Глава 3. Жизнь без предела
Может быть, одним из самых важных признаков развития цивилизации является постепенное изменение отношения врачей к факту момента смерти. Смерть в общественном сознании всегда была мгновенным событием. Точечность и неизменность смерти была как-бы залогом мировоззренческой точки сборки при отсутствии символа смерти.
Вечный символ жизни это акт оплодотворения. Все знают, что жизнь проявляется не сразу. У всех живых организмов присутствует продолженное скрытое, но известное время появление на свет. И природа жизни полна изменений. Жизнь подчиненное явление и все ее составляющие меняются сами и подвластны воли человека, более того, ее можно даже самостоятельно прервать. Но смерть приходит внезапно из ниоткуда и уходит в никуда мгновенно. Смерть то, что нельзя приручить. Ею нельзя управлять, ее нельзя понять. У смерти нет времени. Так было всегда до 20 века. Вначале ученые поставили вопрос о значении времени как функции существования. Абсолютное время Ньютоновской механики дополнилось относительностью этой категории в квантовой физике. С этого началась радикальная смена одежды человеческой цивилизации, и вместе с этим радикально менялся инструментарий определения смерти. Вдруг, в середине 20 века смерть из простого, ясного, недвусмысленного понятия превратилась в действие продолженное и условно обратимое.
Еще в конце 19 веке в Германии существовали склепы, в которых к руке умершего привязывали шнурок от звонка. Европейские врачи использовали для определения смерти такие специфические способы, как вскрытие височной артерии, или проба Бушу – стальная игла, вколотая в тело, у живого человека через полчаса теряет блеск; или внутривенное введение раствора флюоресцина которое даёт быстрое окрашивание кожи у живого человека в желтоватый цвет, а склер – в зеленоватый.
460 г. до н. э. Гиппократ (Hippocrates) II Великий описал критерий смерти так: «лицо больного… будет таково: нос острый… виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твердая, натянутая и сухая… если глаза боятся света и против воли наполняются слезами, если они постоянно двигаются, или сильно выдаются, или, наоборот, сильно западают; если зрачок их грязный и без блеска… если по закрытии век выступает часть белка… если сморщится веко, или посинеет, или побледнеет, а также губа или нос… и цвет всего лица зеленый, черный, или бледный, или свинцовый… то все эти признаки следует считать дурными и гибельными… Смертельный также признак – губы распущенные, висящие, холодные и побелевшие».
1812 г. французский физиолог П. Легаллуа высказывает гипотезу о том, что смерть – это не мгновенный страшный миг, когда душа покидает тело, а растянутый во времени процесс.
1915 г. Первый шаг в сторону современного определения новых критериев смерти. Известный в то время чикагский хирург, который открыто практиковал эвтаназию, объяснял свою практику принципиально отличающимся от привычного критерием смерти человека – неврологическим, т.е. необратимыми нарушениями в мозге.
1936 г. В СССР по инициативе В. А. Неговского была организована лаборатория «Восстановление жизненных процессов при явлениях, сходных со смертью», из которой впоследствии развился первый в мире институт общей реаниматологии. Впервые в истории науки между жизнью и мгновением смерти были выделены особые пограничные, т.е. терминальные состояния: тяжелый шок, запредельная кома, коллапс, предагональное состояние, терминальная пауза, агония и клиническая смерть. Вслед за клинической смертью, согласно теории Неговского, через небольшой интервал времени наступает необратимая биологическая, или истинная смерть. Таким образом, впервые была выделена клиническая смерть, как этап на пути к биологической и радикально оспорена необратимость природного конца жизни. Реаниматология доказала, что смерть – процесс, доступный врачебному вмешательству и, значит, процесс, который можно останавливать и возвращать человека к жизни.
1957 г. Президиум Международного Конгресса анестезиологов, обеспокоенный тем, что «развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти», обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию Х11 с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека. Папа Пий Х11 ответил, что «уточнять определение смерти – дело не церкви, а врачей».
1959 г. Французы Моллар и Гулон описали состояние запредельной комы «coma depasse», которая впоследствии стало называться «смертью мозга». Биологическая смерть наступает только через некоторое время после смерти мозга. В этом странном состоянии жизнь можно поддерживать искусственным путем в течение длительного времени. Но в настоящее время медицине не известны случаи восстановления пациента с диагнозом «смерть мозга».
1968 г. В публичном отчете специального комитета Гарвардской медицинской школы было предложено, параллельно традиционному критерию, использовать новый – «смерть всего мозга» (whole brain death) и, таким образом, предоставить врачам законное право использовать органы пациента в трансплантологии. При этом «смерть мозга» и «биологическая смерть» являются равноправными критериями одного и того же события – смерти. В обоих случаях, перед нами мертвый человек, но с различными характеристиками. Отныне в мировой прессе можно встретить такое странное заявления, как «пациент с диагнозом смерть мозга умер через три месяца».
1981 г. В отчете президентской комиссии «Определение смерти» впервые прозвучало то, что впоследствии станет единым критерием констатации смерти -Uniform Determination of Death Act (UDDA). Сегодня все 50 штатов, следуют UDDA в констатации, как биологической смерти человека, так и в констатации смерти мозга.
2012 г. Правительство Российской Федерации постановляет:
…Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)…
Вот какой большой путь прошла медицина от Гиппократа до современных врачей. От маски Гиппократа до «смерти мозга». От описания внешних признаков до применения сложнейших медицинских приборов.
От 460 г. до н.э. до 21 века.
Но, ведь, этот путь продолжается – вероятно, впереди много парадоксальных открытий!
Ведущие реаниматологи признают, что проблема точного определения смерти до конца не изучена. Последние научные открытия показали, что при правильном проведении реанимации клетки головного мозга не отмирают даже через 5 минут после остановки сердца, как это ранее считалось.
Посмертные исследования тканей животных показали, что многие гены продолжают работать до 48 часов после смерти. У человека некоторые гены проявляют активность спустя 12 часов после констатации смерти. Что это значит? Время смерти отодвигается? Эти феномены еще до конца не исследованы.
17 марта 2012 г. четвертьфинальный матч Кубка Англии по футболу между «Тоттенхэмом» и «Болтоном» был остановлен на 42 минуте.
Полузащитник «Болтона» Фабрис Муамба неожиданно упал на газон. Медицинская бригада, около десяти минут пыталась вернуть Муамба в сознание при помощи дефибриллятора. Однако сделать этого врачи не смогли, даже с помощью дифибрилятора; более того – в какой-то момент у Фабриса Муамба остановилось дыхание. Сразу после этого Муамба был экстренно госпитализирован в лондонский кардиологический центр «Чест хоспитал».
В общей сложности сердце Муамбы не билось 78 минут. Его вернули к жизни. Удивительно, что после этого он очень быстро восстановился и вскоре снова вышел на поле. «Фактически все это время он был мертв» – сказал кардиолог Джонатан Тобин. Этот случай свидетельствует о том, что уже сегодня при использовании специальных манипуляций и наличии необходимого оборудования человеческий мозг способен жить еще несколько часов после зафиксированной смерти.
Сейчас официальным показанием смерти признается критерий «смерть коры головного мозга». Перенос ударения в констатации смерти со всего мозга на функционирование коры головного мозга, кажется, подводит черту под вековыми представлениями, спорами о сущности человеческой смерти. Анатомическим субстратом сознания, по-крайней мере в представлении нынешней медицины, является кора головного мозга, точнее неокортекс – именно благодаря коре, мы и являемся людьми, т.е. обладаем сознанием, способны мыслить, общаться, ставить себе задачи, и, значит, смерть коры может служить надежным основанием для констатации смерти человека как сознательного существа.
Значение нового критерия смерти человека имеет и практическое значение. «Смерть коры головного мозга» – открывает большие возможности для решения проблемы острейшего дефицита органов для трансплантации.
Но, сложность в том, что для абсолютной бесспорной диагностики «смерти мозга» недостаточно клинического исследования, так как ни один из клинических признаков не отражает со 100% точностью «смерть мозга». При ряде состояний внешняя клиника вообще может имитировать «смерть мозга».
К ним относятся выраженная гипотермия (температура сердца ниже 28°С), острые отравления, в том числе лекарственные, а также острые метаболические энцефалопатии, связанные с нарушением функционирования какого-либо органа, лекарственные интоксикации, дифференциация с которыми постоянно проводится в условиях клинического установления диагноза «смерть мозга».
Таким образом, в диагностике клинических критериев «смерти мозга» существует множество проблем. Зачастую их трактовки недостаточны, чтобы с полной уверенностью установить это состояние.
В течение нескольких секунд у человека происходит потеря сознания при нехватке кислорода. Спустя 3 минуты начинается необратимый процесс поражения мозга. Скорость гибели мозга зависит от возраста человека и температуры окружающей среды.
Но, в мире млекопитающих есть другие примеры. Зверек похожий на мышь – голый землекоп (Heterocephalus glaber), живет на востоке Африки. Мозг этого животного прекрасно себя чувствует без кислорода более 30 минут. Физиологи исследовали работу вех систем организма землекопа при недостатке кислорода. Выяснилось, что угнетенные недостатком кислорода нейроны способны полностью восстановить свою функцию после более чем получасового кислородного голодания. Это в шесть раз превосходит аналогичный период для обычных мышей, имеющих те же размеры. Механизм этот у голого землекопа сейчас активно изучают физиологи многих стран.
У человеческого мозга в начале жизни тоже есть похожая способность адаптироваться к нехватке кислорода. Во время родов мозг младенца способен некоторое время не получать кислород. Потом, у большинства людей эта способность пропадает. Но спортсмены – фридайверы погружаются на глубины до ста метров и задерживают дыхание до восьми минут.
Хорошо известный случай из практики:
9 апреля 1993 года Триша Маршалл (Trisha Marshall), 28-летняя мать четверых детей, ворвалась в один из домов недалеко от Сан-Франциско и, угрожая ножом хозяину, 60-летнему инвалиду, потребовала денег. Пожилой мужчина, уже знакомый с грабителями не понаслышке, выхватил ружье, выстрелил ей в голову и вызвал полицию.
На следующий день врачи констатировали «смерть мозга» Триши Маршалл, а полиция заявила, что погибшая, к тому же, находилась под следствием. А, главное, убитая женщина находилась уже на 17 неделе беременности. Однако, ее родители и бойфренд, который заявил, что он – отец будущего ребенка, потребовали от врачей невозможного – приложить все усилия и спасти плод.
Три с половиной месяца сердце Триши Маршалл продолжало биться, а грудная клетка – вдыхать и выдыхать воздух. Три с половиной месяца медицинский персонал ухаживал за мертвым телом и, наконец, с помощью кесаревого сечения ребенок появился на свет. Он был здоров. После трех с половиной недель в палате интенсивной терапии для новорожденных, Дариус Маршалл отправился домой вместе с бабушкой и дедушкой. А мертвое тело его матери отключили от аппаратов искусственной поддержки.
Случай рождения ребенка спустя четыре месяца после смерти матери назвали чудом современной медицины. Сейчас это уже не признается чудом. Просто работа специалистов.
Мы видим жизнь тела без мозга. Мы также знаем и жизнь мозга без тела. Еще в 1858 г. французский физиолог Ш. Броун-Секар провел опыт по оживлению головы собаки. Он пропускал через кровеносные сосуды головы собаки насыщенную кислородом кровь. Результат эксперимента повергли самого экспериментатора в шок: голова задвигала глазами, у нее задергались мускулы. Признаки оживления сохранялись пятнадцать минут. А в 1887 г. физиологи И. Павлов и Н. Чистович впервые оживили изолированное сердце собаки. В 1954 основоположник мировой трансплантологии Владимир Демихов разработал и осуществил способ пересадки головы вместе с передними конечностями от щенка на шею взрослой собаки. Демихов начал заниматься этой труднейшей проблемой, когда она многим казалась фантастической, а некоторым – дьявольской. Правда, природа, вроде бы, указывала на то, что пересадка возможна. Садоводы, как известно, давно практикуют прививки растениям.
Опыт этот, на первый взгляд странный, ставился с целью проверить: возможно, ли будет для спасения заболевшего человека на время «подключить» его к кровеносной системе здорового человека. Демихов стал приживлять половину одной собаки к целому, неповреждённому туловищу другой. Так появились странные двухголовые собаки. С тех пор прошло много лет и вероятно в ближайшем будущем мы станем свидетелями нового чуда – пересадки головы и туловища у человека.
Со «смертью мозга» связан один пока не объяснимый феномен.
В 2009 год в реанимационном отделении снимали энцефалограммы – картины электрической активности мозга – у пациентов, которые умирали от рака или последствий сердечного приступа. Спасти этих людей было уже не реально. Они в итоге скончались. Но после смерти у всех несчастных мозг словно бы взрывался. В нем возникали невероятно мощные всплески электрических импульсов – при жизни таких не было. Медики выявили, что мозг умирающих людей обладает повышенной электрической активностью. Возможно, околосмертный опыт, сопровождаемый, в том числе и «светом в конце тоннеля», о котором рассказывают люди, вернувшиеся с того света, может объясняться подъемом электрической энергии, которая образуется, когда мозгу не хватает кислорода. «Возникнув в одной части мозга, он затем лавинообразно распространяется по всей его области, и это может вызывать необычные ощущения», – говорит руководитель экспериментов доктор Лакхмир Чавла (Lakhmir Chawla. По его словам, он наблюдал рост электрической активности в мозгу не менее пятидесяти раз, когда его пациенты находились при смерти. У человека мозг «вспыхивает» через две-три минуты после остановки сердца и прекращения тока крови к мозгу. Активность продолжается примерно три минуты. Ученые назвали обнаруженные аномалии «волнами смерти».
Природа этого явления пока неизвестна. Появился новый вопрос. Можно ли этот эффект считать критерием смерти? Как все – таки определить, мёртв организм или ещё жив? Определить точное время становится всё труднее. Грань между жизнью и смертью размывается всё тоньше и «виноваты» в этом современные технологии. По мнению Ланса Беккера (Lance Becker) реаниматолога из Пенсильванского Университета (University of Pennsylvania in Philadelphia): «Волна смерти», возможно, сигнализирует о том, что нейроны прекратили работу, но не «сломались окончательно и бесповоротно. Всплеск активности свидетельствует об отчаянной попытке мозга восстановить работу сердца».
Следовательно, воскрешение возможно и за этим «порогом».
Исследователи – неврологи выясняют, какой же отрезок времени мозг на самом деле может жить? Точных данных пока нет, так как исследования идут в полном разгаре, но кое-что уже удалось выяснить. После прохождения в мозгу «волны смерти», и, как следствие, полного прекращения рефлексии, нервные клетки мозга ещё остаются живы достаточно продолжительный срок. Конечно, жизнь отдельных клеток мозга не может являться доказательством жизни всего мозга, но это указывает на то, что всё-таки подобное возможно в принципе. К тому же, из практической медицины мы знаем примеры возвращения к жизни, казалось, безнадежно умерших людей. И одним из примеров является случай Фабриса Муамба. Профессор Лэнс Беккер, после ряда экспериментов над клетками головного мозга при кислородном голодании заявил: «Если раньше мы думали, что есть жизнь, потом некоторая граница, а за ней – смерть, то теперь мы знаем, что между ними есть определенное пространство». Он использовал структурный анализ высокого разрешения клеток сердца и нейронов мозга, временно лишенных притока крови. Оказалось, что нет никаких морфологических признаков того, что клетки мозга и сердца умирают через пять или шесть минут после остановки сердца, популяции клеток выдерживают состояние остановки кровообращения до получаса без негативных структурных последствий. Почему на практике для человека реанимация становится невозможной уже через несколько минут состояния клинической смерти. Оказалось, что клетки не умирают от кислородного голодания, (парадокс!) они быстро гибнут в момент возобновления кровообращения при внезапном поступлении кислорода, при реанимационных манипуляциях. Внутри клеток ответственными за их самоуничтожение оказались митохондрии. Пока мы не знаем, почему резкое прекращение доступа кислорода к клеткам, и последующая его быстрая подача приводит к самоуничтожению клеток головного мозга, убивая человека. Но эта информация ставит под сомнение эффективность современных методов реанимации. А современные методы констатации смерти мозга вызывают много новых вопросов.
Агентство передовых оборонных исследовательских проектов (DARPA), выделило Техасскому институту доклинических исследований (TIPS) грант на разработку методики, которая бы позволила продлить период, в течение которого раненого и потерявшего много крови бойца можно спасти. В качестве одного из вариантов решения задачи рассматривается возможность временного прекращения жизненных функций и погружение солдат в состояние анабиоза. Еще в 2005 году удалось ввести в состояние холодового анабиоза и затем оживить переохлажденных обезьян, когда они уже не дышали и сердце не билось. Ученые из калифорнийской исследовательской компании «Биотайм» оживили предварительно замороженных в эксперименте бабуинов. Они изобрели плазму криопротектор под названием «хекстент». При введении внутривенно препарат смешивался с кровью приматов, в процессе постепенного их охлаждения до -2 °С. У обезьян прекратилось дыхание и сердцебиение, в этом состоянии бабуины находились 55 минут. После отогрева и реанимации бабуины смогли вернуться к жизни без всяких негативных последствий.
Хирурги Сэмюэль Тишерман (Samuel A. Tisherman) и Питер Ри (Peter Rhee) из Университета штата Аризона уже разработали метод, позволяющий спасти пациентов с травмами несовместимыми с жизнью путем временного погружения их в состояние анабиоза. Ставится цель затормозить процесс умирания, чтобы можно было применить новейшие биомедицинские технологии для спасения человека.
Американская Комиссия по контролю лекарств и продуктов (FDA) одобрила первые в истории клинические эксперименты по введению человека в состояние анабиоза.
«После наших экспериментов для меня, понятие „смерть“ изменилось, – сказал Питер Ри (Peter Rhee). – Каждый раз, когда у человека отсутствуют признаки жизни, нет сердцебиения, нет мозговой активности, я официально признаю людей умершими. Я подписываю соответствующие бумаги, зная в душе, что на самом деле они не мертвы. Теоретически я могу, прямо здесь и сейчас, ввести их в анабиоз и спасти их жизнь. Но мне приходится застегивать молнию мешка для трупов. Это очень тяжело – знать, что существует метод спасения, но не мочь его применить».
Благодаря использованию замороженного биоматериала рождаются тысячи людей, этим уже никого не удивишь. Но, насколько эффективно использовать метод холодового анабиоза для людей пока точно никто не знает.
Итак, в современной науке смерть представляет собой процесс с достаточно размытыми параметрами. По большому счету определяет границу жизни и смерти медицина условно, руководствуясь сиюминутным критерием смерти. Благодаря достижениям науки человеческий организм расширяет прежние биологические рамки, а, значит, сам по себе факт смерти не более чем непонятная нам пока условность.
Возможно, медицина будущего в определение критерия смерти введет новые понятия из теории информации.
Южно-африканский антрополог Лайелл Уотсон писал: «Становится ясно: смерть не окончательный факт, а скорее функция отношения „врач-пациент“. Или вообще любого отношения. Создается впечатление, что наше мнение о жизни и смерти зависит не столько от реальных фактов, сколько от того, как кто-то воспринимает кого-то».
Современный врач все более напоминает слепого механика в автомастерской.