Глава I. Общие положения
Статья 4. Качество товара (работы, услуги)
1. Исполнитель обязан оказать услугу, качество которого соответствует договору.
2. При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан (выполнить работу, оказать услугу соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых работа, услуга такого рода обычно используется.
Комментарий
Как уже отмечалось в комментариях к преамбуле в системе ОМС, потребитель (застрахованный по ОМС) не заключает договор, он вступает в договорные отношения с медицинской организацией согласно условиям типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» как третье лицо, в пользу которого оказывается медицинская помощь, получая статус выгодоприобретателя. Данный договор обладает юридическими признаками договора в пользу третьего лица (ст. 430 Гражданского кодекса РФ) (рисунок 20).
Основное содержание данного договора заключается в том, что медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. Бюджетное учреждение здравоохранения, общество с ограниченной ответственностью, включенное в реестр медицинских организаций, участвующих в программе ОМС, оказывает застрахованному по ОМС медицинскую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее по установленным нормативам, которые формируются не сторонами договора, а Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации9.
Рисунок 20. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
В Законе используется понятие «услуга», в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используется понятие «медицинская помощь».
Как соотнести эти понятия применительно к качеству медицинской услуги?
Начнем с того, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – это гражданско-правовой договор, в котором объект гражданских прав – медицинская услуга10 – обменивается на деньги11. Медицинская помощь не является оборотоспособным объектом гражданских прав12.
В Федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ говорится о том, что сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованному13 включает в себя сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу14.
Таким образом, в системе ОМС производятся, оказываются и оплачиваются медицинские услуги.
Мы знаем, что по Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Понятие медицинская услуга раскрывается через понятие медицинское вмешательств15, в свою очередь медицинское вмешательство – это виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности16.
Номенклатура медицинских услуг закреплена в Приказе Минздрава России №804н от 13.10.2017 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Включает в себя медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение (Раздел «А»), а также медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (Раздел «B»).
Примеры из раздела «А»:
01 – функциональное обследование без использования приспособлений и/или приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками (физикальные исследования, включая сбор жалоб, анамнеза, перкуссию, пальпацию и аускультацию);
…
12 – исследования функции органов или тканей с использованием специальных процедур, приспособлений и методик, не обозначенных в других рубриках, направленных на прямое исследование функции органов или тканей, медикаментозные и физические пробы, исследование оседания эритроцитов, иммунные реакции, в том числе определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза (за исключением уровня факторов свертывающей системы) и другие;
13 – исследования и воздействия на сознание и психическую сферу;
14 – уход за больными или отдельными анатомо-физиологическими элементами организма (ротовая полость, верхние дыхательные пути и другие);
…
16 – оперативное лечение;
….
22 – лечение с помощью лучевого (звукового, светового, ультрафиолетового, лазерного) воздействия.
Как мы видим медицинские услуги – это действия, имеющие отношение к здоровью.
Поскольку в толковании понятия «медицинская помощь» используется термин «комплекс мероприятий», а мероприятия – это действия17, а действие – это неотъемлемая составляющая услуги (смотрите определение услуги в толковании Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 (рисунок 4)), то понятие «медицинская помощь» можно изложить так:
медицинская помощь – это комплекс действий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Таким образом, понятие «медицинская помощь» в рамках отношений по обязательному медицинскому страхованию тождественно понятию «медицинская услуга» (рисунок 21). Соответственно, в данной книге в дальнейшем эти понятия будут использоваться как равнозначные, тем более что суды, исходя из анализа судебной практики, предпринятой мной, придерживаются такого же подхода.
Рисунок 21. Соотношение медицинской помощи и медицинской услуги
Вернемся к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Из данного договора вытекает, что качество медицинской услуги (помощи) должно отвечать требованиям к качеству, установленному для медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (п. 4.3 Приказа Минздрава России от 24.12.2012 №1355н).
Поскольку к качеству медицинской помощи имеет отношение Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в котором есть раздел «Экспертиза качества медицинской помощи», то из п. 20 приказа вытекает, что под качеством медицинской услуги в ОМС подразумеваются характеристики своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, т. е. то определение, которое содержится в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.
«Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Характеристики надлежащего качества медицинской помощи в настоящее время содержатся в Приказе Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Они едины для медицинской помощи, независимо от источника ее финансирования.
Интересна формулировка по части второй статьи четвертой по характеристикам качества с точки зрения цели использования услуги.
Приведем пример для ее уяснения.
Гражданин упал на скользком тротуаре, получил перелом лучевой кости. Для сращивания кости используется наложение гипсовой повязки (лангеты) для иммобилизации верхней конечности. Данная услуга пригодна для восстановления здоровья, т. е. для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Наложение гипсовой повязки должно отвечать обычно предъявляемым требованиям (она не должна сдавливать сосуды).
Массаж простаты при переломе лучевой кости не пригоден для целей сращивания кости. Если подобное все же случится, то услуга будет ненадлежащего качества (рисунок 22).
Рисунок 22. Качество как соответствие услуги целям обращения
Значит для соответствия критериям надлежащего качества медицинские услуги должны отвечать этим целям.
Статья 4. Качество товара (работы, услуги)
3. Если исполнитель при заключении договора был поставлен потребителем в известность о конкретных целях выполнения работы, оказания услуги исполнитель) обязан выполнить работу, оказать услуг пригодную для использования в соответствии с этими целями.
Комментарий
Общие цели оказания медицинских услуг – поддержание и/или восстановление здоровья. Медицинские услуги невозможно использовать для повышения урожайности яблок на садовом участке или для улучшения показателей влажности воздуха в помещении.
Конкретные цели получения медицинской помощи прежде всего определяются жалобами застрахованного – это те ощущения, состояния, которые вызывают его беспокойство, тревогу, а то и панику, снижающие, как правило, качество жизни в процессе текущей жизнедеятельности.
В преамбуле было приведено определение услуги, напомним его.
«Услуга – действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора».
В Гражданском кодексе в ч. 1 ст. 779 содержится следующее: «по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».
Едва ли кто будет отрицать, что «заказ потребителя» и «задание заказчика» сводится к удовлетворению его достаточно простой потребности – чтобы через оказание медицинских услуг (профессиональных медицинских действий) в части лечения, реабилитации имеющиеся тягостные ощущения, состояния, изложенные в жалобах, были если не ликвидированы, то хотя бы уменьшены, что привело бы к улучшению его здоровья, качеству жизни и восстановлению трудоспособности.
С точки зрения профилактики (профилактических услуг) заказ застрахованного заключается в том, чтобы в его нынешнем (здесь и сейчас) состоянии здоровья, качестве жизни и трудоспособности не произошли ухудшения.
В отношении задания заказчика диагностической услуги оно, как правило, формируется не самим застрахованным, а медицинским работником, которому нужна информация о тканях и функциях организма для выработки дальнейшей тактики лечения (реабилитации).
Поэтому с юридической точки зрения важнейшую роль играет графа «жалобы», содержащаяся фактически в любой медицинской документации.
Например, в медицинской карте пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях18 есть графа «жалобы» (рисунок 23).
Рисунок 23. Графа «жалобы» в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
Соответственно, эта графа должна быть заполнена через изложение жалоб (при их наличии).
Они (жалобы) – это отправная точка для дальнейшего оказания медицинской помощи в системе ОМС.
Если медицинская услуга имеет профилактическую направленность, то графа «жалобы» может быть и не заполнена, если застрахованный субъективно ощущает себя «в норме» и не предъявляет жалобы. При этом врачу стоит помнить такое крылатое выражение: «Нет здоровых людей, есть недообследованные».
Статья 4. Качество товара (работы, услуги)
5. Если законами или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к работе, услуге, исполнитель обязан передать выполнить работу, оказать услугу), соответствующую этим требованиям.
Комментарий
Из данной правовой нормы следует, что критерии качества могут устанавливаться не только в Законе, но и в других законах.
Из части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Этот уполномоченный федеральный орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации. В рамках своих полномочий Минздрав России является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения… медицинских экспертиз.
Именно он утвердил критерии качества в Приказе от 10.05.2017 №203н. Несмотря на разновидность способов надлежащего определения качества, закрепленного в Законе, за основу берутся характеристики из данного приказа. Они – эталон надлежащего качества. Это означает, что договорные условия о качестве, определение качества как соответствия услуги целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или конкретным целям обращения застрахованного, не должны быть ниже (хуже) характеристик, закрепленных в данном приказе (рисунок 24).
Рисунок 24. Независимо от способа формулирования надлежащего качества характеристики медицинской услуги по качеству должны быть не менее установленных Приказом МЗ РФ 203н
Отклонение от них будет признаком ненадлежащего качества и, соответственно, недостатка или существенного недостатка медицинской услуги, поэтому данный приказ требует более пристального рассмотрения.
Но сначала необходимо дать также пояснения о соотношении критериев качества, которые установлены вышеназванным приказом и Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», где в п. 21 говорится, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Как видим, Федеральный фонд ОМС отсылает к «базе» характеристик качества: порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Вместе с тем в Письме ФФОМС от 15.09.2016 №8546/30—5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций» (вместе с «Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)») среди примерного перечня вопросов к эксперту качества медицинской помощи (п. 5.1.2.) имеется и ссылка на оценку исполнения критериев качества медицинской помощи, которые утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года №520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года).
Поскольку приказ 520н был отменен, то руководствоваться экспертам качества медицинской помощи надо приказом 203н.
Кроме того, п. 2 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ четко определяет, что нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам данного закона.
Соответственно, для правоотношений в системе ОМС должны использоваться критерии качества Приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н, так как не может быть качества «омсовского» и иного (платных медицинских услуг) с точки зрения наличия в них минимально необходимой базы качества, установленного данным приказом.
Требует более подробного комментирования Приказ МЗ РФ №203н с точки зрения потребительского законодательства.
Но сначала вспомним, что под качеством медицинской помощи (напомню, что мною были даны пояснения, что медицинская помощь и медицинская услуга – это синонимы) понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Дадим правовую характеристику ее составляющих, тем более что законодатель не посчитал необходимым дать их толкование.
Что такое своевременность оказания медицинской помощи?
С одной стороны, применительно к потребительскому законодательству параметры своевременности должны определяться статьей 27 Закона, которая называется «Сроки выполнения работ (оказания услуг)», комментарии к которым будут даны позднее.
С другой стороны, своевременность оказания медицинской помощи по смыслу законодательства – это временной промежуток с момента установления нуждаемости застрахованного в ее оказании и до момента, когда используемые методы воздействия на человеческий организм через оказание медицинских услуг (медицинских вмешательств) обладают максимальной эффективностью предотвращать развитие заболеваний и патологических состояний.
Пример своевременности оказания медицинской помощи – это так называемый «золотой час» в кардиологии, наиболее эффективное время для восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда.
Конечно же, этот параметр (своевременность) имеет отношение к тем случаям, когда застрахованный находится под наблюдением (лечащего врача) в медицинской организации или поступил в медицинскую организацию для получения медицинской помощи.
Методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи – это способы достижения цели медицинской помощи посредством совокупности действий (медицинских услуг (медицинских вмешательств)) для практического преобразования действительности – здоровья человека ввиду его потребностей, изложенных в жалобах.
Методы медицинской помощи базируются на двух составляющих: консервативном и хирургическом методах.
Консервативные методы: медикаментозный, немедикаментозный (физический, природных лечебных ресурсов и др.).
Хирургический – разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Характеристика правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской услуги определяет ее соответствие потребностям в здоровье застрахованного (целям обращения) (рисунок 25).
Рисунок 25. Характеристика соответствия медицинской услуги потребностям в здоровье
Соответствие может находиться в границах от «не соответствует» до «полностью соответствует», что адекватно границам правильности от «метод выбран неправильно» до «метод выбран правильно» (рисунок 26).
Рисунок 26. Характеристика соответствия выбранного метода
Характеристика «степень достижения запланированного результата» в здоровье представляет собой диапазон значений между «запланированный результат в здоровье отсутствует» и «запланированный результат в здоровье достигнут» (рисунок 27).
Рисунок 27. Характеристика степени достижения запланированного результата
Следует отметить, что результат в здоровье от оказания медицинской услуги – это нелинейная зависимость между действиями и последующими изменениями в здоровье, т. к. объективно имеют место общеизвестные в медицине обстоятельства, с которыми необходимо считаться:
– само состояние здоровье (степень/стадия патологического процесса (травмы));
– реакция организма на медицинскую услугу;
– индивидуальные особенности организма;
– несовершенство самой медицинской услуги (медицинской технологии);
– неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологических процессов, возможностях их прерывания и др.
В связи с изложенным предлагаю извлечение из Решения Звенигородского городского суда Московской области от 18.07.2017 по делу N 2—326/2017~М-288/2017 (приложение 9).
Оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, медицинским показаниям, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности, иных, не подающихся точному прогнозированию и учету обстоятельств.
Подобная формулировка почти один в один фигурирует и в решении Углегорского городского суда Сахалинской области от 23.06.2017 по делу №2—5/2017 (2—491/2016;) ~М-443/2016 (приложение 10), как говорится, почувствуйте разницу.
При этом суд отмечает, что оказание медицинской помощи является специфическим видом деятельности, проведение медицинских мероприятий, даже при условии их точного соответствия установленным нормам и правилам, не может гарантировать полного выздоровления или иного ожидаемого пациентом результата, поскольку действенность оказанной медицинской помощи зависит не только от выбранной тактики лечения и действий медицинского персонала, но и от индивидуальных особенностей организма, условий жизнедеятельности организма, сознательности пациента, выполнения всех рекомендаций.
Перед оказанием медицинской услуги осуществляется прогнозирование ее воздействия на человеческий организм, так как согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации… о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Предполагаемые результаты оказания медицинской услуги – это возможные изменения в организме человека как ее последствия. Более подробные комментарии к этому понятию будут даны к статье 10.
А теперь посмотрим, как эти критерии (своевременность, правильность, степень достижения запланированного результата) взаимодействуют с Приказом Минздрава России №203н и с Законом.
В приказе закреплено, что критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).
Критерии качества по группам заболеваний (состояний) установлены для следующих заболеваний и состояний (согласно кодам по МКБ-10):
– при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях;
– новообразованиях;
– болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;
– болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;
– специализированной медицинской помощи взрослым при психических расстройствах и расстройствах поведения;
– болезнях нервной системы;
– болезнях глаза и его придаточного аппарата;
– болезнях уха и сосцевидного отростка;
– болезнях системы кровообращения;
– болезнях органов дыхания;
– заболеваниях органов пищеварения, в том числе болезней полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования);
– болезнях кожи и подкожной клетчатки;
– болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани;
– болезнях мочеполовой системы;
– беременности, родах и послеродовом периоде;
– отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;
– при симптомах, признаках и отклонениях от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в других рубриках;
– при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин.
Возьмем критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35) (п. 3.6.6 названного приказа (таблица 2)).
3.6.6. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при рассеянном склерозе (код по МКБ-10: G35)
Таблица 2. Оценки качества при рассеянном склерозе
В данных критериях нет характеристик своевременности, степени достижения запланированного результата.
Значит, надлежащее качество определяется наличием необходимых действий, при этом изначально предполагается, что сами действия (медицинские услуги) – консультация врача-офтальмолога, терапия лекарственными препаратами – выполнены надлежащим образом.
Как быть, если критерии качества по пунктам 1—2, 4 выполнены, а по п. 3 не выполнены? Можно ли дать оценку качества медицинской помощи как «не совсем качественной», «частично некачественной», «частично качественной» и… с использованием прочих синонимов?
Поскольку надлежащее качество медицинской помощи имеет место при одновременном наличии всех критериев качества, то отсутствие хотя бы одного из них подразумевает недостаток медицинской услуги, т. е. имеют место услуги с ненадлежащим качеством (нарушается право потребителя на надлежащее качество). А вот меры ответственности за данное нарушение будут зависеть от избранного способа защиты гражданских прав, доли невыполненных критериев, установленных судом обстоятельств, усмотрения суда.
Приведу примеры критериев качества с использованием степени достижения запланированного результата.
3.18.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при закрытой травме глаза и глазницы (таблица 3).
Таблица 3. Оценки качества при закрытой травме глаза и глазницы
Мы видим, что по пунктам 7 и 8 предусматриваются результаты в тканях организма в виде эпителизации и расширения русла сосудов. Причем по пунктам 1—6 надлежащее качество определяется выполнением действий. Т. е. имеет место комплексный подход к оценке качества оказанной медицинской помощи: по действиям, по своевременности, по степени достижения запланированного результата. Причем результаты должны быть однозначными: эпителизация поверхности, купирование ишемии.
Критерий своевременности используется по пункту 1.
Отсутствие заболеваний и состояний в приказе – основание пользоваться критериями качества по условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях или стационарных условиях (условиях дневного стационара).
Поскольку критериев качества много:
для амбулаторных условий тринадцать, а вместе с подкритериями семнадцать, для стационарных условий (условий дневного стационара) семнадцать, а с подкритериями двадцать три (рисунок 28), то полное их соблюдение представляется весьма проблематичным.
Рисунок 28. Схема оценки критериев качества медицинской помощи
Тем не менее критерии установлены, и они являются эталоном для определения признаков качественной или некачественной медицинской услуги, а соответственно, недостатка или существенного недостатка медицинской услуги.
Например, в истории родов отсутствует информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (п/п. «а» п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н), предварительный диагноз врачом отделения патологии «беременность» установлен позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию (п/п. «в» п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. №203н).
Как и с недостатками (существенным недостатком) медицинской услуги, необходимо проанализировать определение судами признаков ненадлежащего качества медицинской услуги (помощи) на основе правоприменительной практики 2017 года.
Извлечение из решения Дзержинского районного суда города Волгограда от 01.11.2017 по делу N 2—13612/2017 (приложение 11).
Согласно разъяснениям, содержащимся в Письме ФОМС N от ДД. ММ. ГГГГ «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения (раздел II).
Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).
Суд почему-то для обоснования признаков некачественного оказания медицинской помощи в ОМС ссылается не на Закон, Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ, Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ, а на письмо ФФОМС от 05.05.1998 №1993/36.1-и «О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», которые письмом ФФОМС от 26.04.2012 №3021/80—1/и признаны подлежащими применению в части, не противоречащей действующему законодательству.
Тем не менее признаки некачественной медицинской помощи все же просматриваются: несвоевременность, неправильность.
Для возложения на медицинское учреждение ответственности истцу необходимо доказать факты некачественного оказания медицинских услуг, то есть неоказание, несвоевременное или некачественное оказание необходимой пациенту медицинской помощи, неправильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании, что повлекло причинение потребителю вреда здоровью, морального вреда.
Как мы видим, суд признает медицинскую помощь некачественной, если есть несоответствие ее части признаков, которые содержатся в определении, данном в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ, и имеет место причинение потребителю вреда здоровью, морального вреда.
Извлечение из апелляционного определения Владимирского областного суда от 04.10.2017 по делу №33—3416/2017 (приложение 12).
Ненадлежащее качество медицинской услуги может выражаться в допущении ошибок при диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи, взимании платы или требовании оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, в грубом, бестактном отношении персонала медицинского учреждения и т. д.
Если с признаками ненадлежащего качества как ошибки в диагностике и лечении, непредоставлении бесплатной лекарственной помощи можно согласиться, то взимание платы или требования оплатить медицинские услуги, которые должны быть предоставлены бесплатно, грубое, бестактное отношение персонала медицинского учреждения и т. д. к ненадлежащему качеству медицинской помощи отношения не имеют, а лишь свидетельствуют о нарушении прав застрахованного.
Извлечение из решения Якутского городского суда Республики Саха (Якутия) от 13.09.2017 по делу N 2—4136/2017~М-2795/2017 (приложение 13).
Согласно ст. 2 Федерального закона N 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Исполнитель несет ответственность тогда, когда он не выполнил (ненадлежащим образом выполнил) свои обязанности, а именно: не провел в полном объеме необходимую диагностику, неправильно выбрал метод лечения, несвоевременно провел лечение. Для определения необходимого объема диагностики, правильности избранного метода лечения, обстоятельств, при которых оно должно быть проведено, приняты стандарты оказания медицинских услуг.
Согласно ст. 37 указанного федерального закона стандарт медицинской помощи – это документ, в котором содержатся показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания.
Следовательно, услуга должна быть признана некачественной в случае, если врач нарушил стандарты ее оказания.
Суд поступает достаточно оригинально. По его усмотрению, признаки некачественной медицинской помощи определяются невыполнением стандартов медицинской помощи, что лишь частично входит в критерии надлежащего качества по параметру правильности.
Во всех приведенных примерах суды руководствуются Законом как нормой материального права, но нигде нет ссылок на критерии качества, установленные данным Законом, как и нет отсылок к Приказу Минздрава 203Н и действующему до него.
Почему? Ответ мне представляется один: суды не владеют сутью правоотношений, регулирующих вопросы качества медицинской услуги. Проще говоря, не знают надлежащим образом нормы материального права, которыми должны руководствоваться при вынесении законного и обоснованного судебного решения19. Но это дело наживное, я надеюсь, что эта книга попадет не только в медицинские организации, но и на стол к судьям.
Статья 7. Право потребителя на безопасность товара (работы, услуги)
1. Потребитель имеет право на то, чтобы услуга при обычных условиях ее использования была безопасна для жизни, здоровья потребителя …, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.
3. Если для безопасности использования услуги необходимо соблюдать специальные правила (далее – правила), исполнитель обязан указать эти правила в сопроводительной документации на услугу, или иным способом, а продавец (исполнитель) обязан довести эти правила до сведения потребителя.
5. Если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования услуги она причиняет или может причинить вред жизни, здоровью и имуществу потребителя исполнитель обязан незамедлительно приостановить его реализацию до устранения причин вреда.
Если причины вреда устранить невозможно, изготовитель (исполнитель) обязан снять такой товар (работу, услугу) с производства.
Комментарий
Понятие «безопасность услуги» законодательно не установлено. Есть понятие «безопасность продукции», под которой Федеральный закон от 27.12.2002 №184-ФЗ «О техническом регулировании» (далее – Федеральный закон от 27.12.2002 №184-ФЗ) понимает состояние, при котором отсутствует недопустимый риск, связанный с причинением вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений.
К продукции20 законодатель относит результат деятельности, представленный в материально-вещественной форме и предназначенный для дальнейшего использования в хозяйственных и иных целях.
Услуга, с одной стороны, нематериальна, не обладает вещественной формой. Ее, образно говоря, невозможно складировать, создавая запас. Она существует только в процессе оказания и одновременного потребления.
Но чтобы она была оказана, необходимы материальные ресурсы (об этом говорилось ранее), кроме того, медицинская услуга используется в целях удовлетворения потребностей в здоровье человека.
Поскольку законодательно установлено, что в случае отсутствия норм права, регулирующих спорное отношение, суд применяет нормы права, регулирующие сходные отношения (аналогия закона)21 то, используя определение из Федерального закона от 27.12.2002 №184-ФЗ под безопасностью медицинской услуги следует понимать состояние осуществления медицинской деятельности по оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, при котором отсутствует недопустимый риск, связанный с причинением вреда жизни или здоровью застрахованных, их имуществу (рисунки 29—30).
По своему правовому содержанию это определение не противоречит определению из Приказа Минздрава РФ от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» в котором под безопасностью также понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.
Рисунок 29. Схема критериев безопасности медицинской помощи: допустимый риск
В чем отличие некачественной медицинской услуги от небезопасной?
Рисунок 30. Схема критериев безопасности медицинской помощи: недопустимый риск
В тех последствиях, которые они несут для застрахованного.
Небезопасная медицинская услуга причиняет вред жизни, здоровью, имуществу застрахованного (рисунок 31).
Рисунок 31. Область посягательств небезопасной медицинской помощи
Некачественная медицинская услуга как действие, выполненное с отклонениями от надлежащих характеристик своевременности, правильности выбранного метода лечения, профилактики, диагностики, степени достижения запланированного результата, не причиняет вреда вышеназванным нематериальным благам, имуществу застрахованного, но посягает на права потребителя (рисунок 32).
Рисунок 32. Последствия оказания небезопасной, некачественной медицинской помощи
Как уже было отмечено раньше в комментариях к преамбуле, безопасность медицинской услуги имеет две составляющие: безопасность последствий воздействия услуги на организм застрахованного и безопасность осуществления самих действий.
Фактически любым медицинским вмешательствам сопутствует риск. Не зря же в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ говорится о том, что при оформлении информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство предоставляется медицинским работником в доступной форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске.
Риск метода медицинской помощи – вероятность наступления неблагоприятных последствий для пациента при использовании выбранного метода медицинской помощи в части причинения вреда жизни, здоровью, имуществу застрахованного.
Численное значение иска находится в следующих пределах:
0 (0%) <РИСК <1 (100%).
(0%) – риск метода медицинской помощи отсутствует.
(100%) – неблагоприятный исход будет иметь место.
Несмотря на то что в статье 7 говорится о необходимости установления требований, которые должны обеспечивать безопасность услуги для жизни и здоровья потребителя с закреплением в законе или в установленном им порядке, до сих пор такого нормативного правового акта нет.
Однако можно считать наличие его аналога – Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности». Почему? Потому что оказание медицинской услуги застрахованному с полным соблюдением лицензионных требований по смыслу законодательства соответствует состоянию допустимого риска.
Несоблюдение медицинской организацией лицензионных требований по пункту 4 и подпунктам «а», «б» и «в (1)» пункта 5 данного постановления законодательно позволяет говорить о наличии недопустимого риска как имеющего в себе потенциальную способность повлечь за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью застрахованных граждан.
Оперативное вмешательство требует подготовки застрахованного (соблюдения специальных правил по смыслу рассматриваемой статьи), например, при плановом кесаревом сечении накануне ужин должен быть легким, проводится очистительная клизма, бреют лобок; в день операции с утра нельзя принимать пищу и воду, непосредственно перед началом операции в мочевой пузырь вводится катетер.
Значит, исходя из требований этой правовой нормы, медицинская организация обязана довести эти требования до застрахованного.
Если потребитель соблюдает правила использования услуги, но на момент оказания медицинская услуга не отвечает установленным требованиям по безопасности (и причиняет вред или даже может причинить вред застрахованному), обязанность медицинской организации – приостановить оказание услуги до момента приведения ее в соответствие с требованиями.
С толкованием судами понятий недостатка медицинской услуги (помощи), некачественной медицинской услуги можно найти достаточно много примеров, а с недостатком безопасности подобное за 2017 год оказалось проблематично, поэтому использовалась и судебная практика 2016 года.
Извлечение из решения Южноуральского городского суда Челябинской области от 10.05.2017 по делу N 2—26/2017 (2—1074/2016;) ~М-1001/2016 (приложение 14).
Судом по настоящему делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, из выводов которой следует, что дежурный хирург ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» поставил Г. ДД. ММ. ГГГГ правильный диагноз, но при оказании помощи больной с флегмоной челюстно-лицевой области были допущены недостатки, а именно:
1. Недооценена тяжесть состояния, учитывая, что заболевание развивалось не один день, и Г. находилась дома и за медицинской помощью не обращалась, несмотря на ухудшение состояния;
2. Не решен вопрос о привлечении специалиста – челюстно-лицевого хирурга, являющегося штатным сотрудником ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» к лечению пациентки, или необходимости вызова по линии санитарной авиации другого специалиста;
3. Не решен вопрос о возможной транспортировки Г. в ЧОКБ N на санитарном транспорте в сопровождении медицинского работника для оказания специализированной помощи. Указанные недостатки снизили эффективность медицинской помощи и косвенно способствовали беспрепятственному развитию гнойного воспалительного процесса.
При обращении Г. в ГБУЗ «Городская больница г. Южноуральск» имели место нарушения требований к безопасности медицинских услуг, которые выразились в недооценке тяжести заболевания челюстно-лицевой области (флегмоны дна полости рта).
Суд соглашается с тем, что имели место недостатки медицинской помощи, но посчитал, что недооценка тяжести заболевания создавала состояние недопустимого риска при оказании медицинской услуги, т. е. нарушалось право застрахованного на безопасность медицинской услуги.
Извлечение из апелляционного определения суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 14.11.2017 по делу N 33—8410/2017 (приложение 15).
Ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи определяется наличием недостатка медицинской услуги, в том числе и непроведением необходимых обследований и проб, нарушением безопасности медицинской услуги, наличием конкретного дефекта оказания медицинской помощи.
Конец ознакомительного фрагмента.