Преамбула
«Настоящий Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав».
Комментарий
Из преамбулы Закона следует область правоотношений, регулируемых Законом, и их стороны.
Одна сторона – исполнитель (медицинская организация), вторая сторона – потребитель (застрахованный) (рисунок 2).
Рисунок 2. Стороны потребительских отношений
Закреплены основополагающие права потребителя на надлежащее качество и безопасность медицинской услуги, информацию об услуге, ее исполнителе, защиту интересов потребителя посредством установленных правовых механизмов (рисунок 3).
Рисунок 3. Основополагающие права потребителя
«Потребитель – гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности».
Комментарий
Потребитель – это физическое лицо, получившее юридический статус застрахованного лица в системе обязательного медицинского страхования (субъекта обязательного медицинского страхования) и находящееся в следующих состояниях (жизненных ситуациях):
– только планирует обратиться за медицинской помощью («что-то у меня спина неделю побаливает в поясничном отделе, пожалуй, пора к врачу»);
– осуществляет действия по записи к врачу для оказания медицинской услуги через сеть Интернет, инфомат, регистратуру;
– находится в состоянии ожидания получения медицинской услуги, например, в коридоре поликлиники, в палате стационара, на месте травмирования;
– непосредственно получает медицинскую услугу (в экстренной, неотложной, плановой форме).
И, конечно же, все жизненные ситуации должны быть связаны с нуждами застрахованного в состоянии здоровья по его поддержанию и/или восстановлению.
Есть ли статус потребителя у гражданина, который записывает для получения медицинских услуг не себя лично, а третьих лиц: родственника, соседей по их просьбе – или вызывает по телефону бригаду скорой медицинской помощи к пострадавшему на производстве ввиду несчастного случая?
Общение с диспетчером станции скорой медицинской помощи обладает признаками намерений вызвать бригаду и в большинстве своем заканчивается действием по оформлению заказа. Поскольку стороной отношений выступает медицинская организация, работающая в системе ОМС, то у обозначенного гражданина тоже появляется юридический статус потребителя.
«Исполнитель – организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору».
Комментарий
Исполнителем выступает медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. К медицинским организациям относятся и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
По данным на декабрь 2017 года в системе ОМС оказывают услуги более 2500 медицинских организаций частной формы собственности1 и более 6200 государственной (муниципальной)2.
«Недостаток услуги – несоответствие медицинской услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».
Комментарий
Недостаток медицинской услуги – это определенный юридический факт, включающий специфический механизм защиты прав потребителя (об этом подробнее к комментариям в статье 29). Законодатель установил его юридические признаки, отсылая к закону (подзаконным нормативным правовым актам, условиям договора, целям использования услуги). Основной элемент недостатка – несоответствие услуги требованиям или целям ее использования (обычного или исходя из индивидуальных предпочтений потребителя).
При этом под услугой понимается действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора. Это определение дал Верховный суд РФ в постановлении Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 №17 (рисунок 4).
Рисунок 4. Схема услуги согласно определению Верховного суда РФ
Другое определение медицинской услуги содержится в ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.
«Медицинская услуга – медицинское вмешательство (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение».
Используя другие понятия этого закона, можно сформулировать, что медицинская услуга – это профессиональные медицинские действия, представляющие собой определенные виды (комплекс) медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение в целях поддержания и/или восстановления здоровья (рисунок 5).
Рисунок 5. Схема медицинской услуги согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ
Если взять определение услуги из Пленума Верховного суда РФ и определение медицинской услуги из Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, то мы имеем устойчивые признаки медицинской услуги как вида услуг вообще (рисунок 6).
Рисунок 6. Схема устойчивых признаков медицинской услуги
Цель использования услуги – поддержание (восстановление) здоровья.
Заказ услуги – формирование задания медицинскому работнику.
Интерес – побудительный мотив, вызванный потребностями в здоровье.
Действия (комплекс действий) – медицинские вмешательства (их комплекс), выполняемые медицинским работником.
Метрические характеристики медицинской услуги были предложены Алексеем Тихомировым3 (таблица 1).
Таблица 1. Метрические характеристики медицинской услуги
Он считает, что ими являются:
момент – хронологический показатель начала или завершения услуги;
эффект – полезное следствие действий, составляющих услугу;
итог – основание, позволяющее считать услугу завершенной.
Услуга длится от момента начала до момента завершения (юридический итог) составляющих ее действий. Ученый указывает, что фактический итог связан с наступлением благоприятного эффекта и (или) с исключением наступления неблагоприятного эффекта предпринятых действий и (или) прогрессирования патологии.
Например, медицинская услуга кесарево сечение (код услуги по приказу Минздрава России от 13.10.2017 №804н – A16.20.005).
Момент начала: разрез на коже и далее послойное вскрытие передней брюшной стенки и стенки матки.
Момент конца: наложение стерильной повязки.
Эффект: рождение плода.
Юридический итог: выполнение медицинских вмешательств: разрез и разведение мягких тканей передней брюшной стенки, разрез на матке, вскрытие плодного пузыря, извлечение плода (ребенка), извлечение плаценты, наложение швов на матку, брюшную стенку, наложение стерильной повязки.
Фактический итог: извлечение плода и последа через разрез на передней брюшной стенке и полости матки.
В части профилактики, лечения, медицинской реабилитации с таким толкованием от Алексея Тихомирова можно согласиться, в части диагностики фактический итог – это информация о тканях (структурах) организма человека и его функциях по идентификации параметров, позволяющих распознать состояние или установить факт наличия либо отсутствия заболеваний.
Как видно из трех определений медицинской услуги, нигде не фигурирует понятие «результат в здоровье». Несомненно то, что медицинская услуга обладает потенциальной способностью («эффектом» в формулировке Алексея Тихомирова) или потребительскими свойствами воздействовать на здоровье как биологический феномен, функционирующий по биологическим законам природы и находящийся во вместилище – организме человека. В этом и состоят цели использования медицинской услуги.
Соответственно, недостаток медицинской услуги:
– неправильно технически выполненное действие по оказанию медицинской услуги, хотя и отвечающее целям обращения (потребностям в здоровье), например, при операции кесарева сечения при нарастании гипоксии внутриутробного плода выполнен горизонтальный разрез передней брюшной стенки над лобком, в то время как были показания для вертикального разреза от пупка до лобка, чтобы как можно быстрей извлечь ребенка, или края ран ушиты, но не послойно (кожа с кожей, подкожная ткань с подобной, апоневроз с апоневрозом и т. д.);
– действие, которое не отвечало целям обращения застрахованного в связи с его состоянием (заболеванием), например, при обострении хронического простатита, – наложение гипсовой повязки на верхнюю конечность, хотя оно и было выполнено технически правильно;
– действие, выполняемое в противоречии c требованиями, предъявляемыми к инфраструктуре (имущественному комплексу юридического лица (ИП) или его части, используемые для осуществления деятельности) при оказании медицинской услуги (требованиям, предъявляемым к медицинской деятельности согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности»);
(Например, органом Роспотребнадзора выдано предписание медицинской организации по выполнению качественного текущего и капитального ремонта, устранению текущих дефектов отделки помещений, но в роддом поступает женщина, которой нужно по экстренным показаниям прервать беременность, и прерывание беременности выполняется.)
– действие, выполненное в противоречии с требованиями надлежащего качества и безопасности (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона);
– несоответствие информации об услуге (исполнителе) установленным требованиям (будет рассмотрено далее в комментариях к соответствующим статьям закона).
Значит, юридически для констатации факта недостатка медицинской услуги должна быть выполнена оценка:
– технологии оказания услуги (процесса осуществляемых действий);
– соответствия услуги потребностям в здоровье;
– соблюдения лицензионных требований при оказании услуги (инфраструктуры услуги);
– соблюдения требований надлежащего качества и безопасности медицинской помощи;
– надлежащего предоставления информации.
Если по вертикальной оси расположить требования, предъявляемые к надлежащей медицинской услуге, а по горизонтальной – их условные численные показатели (объем выполнения требований), где 100% – это полное соответствие требованиям, то получим такую картину (рисунок 7).
Рисунок 7. Услуга надлежащая
Соответственно, недостаток услуги будет характеризоваться тем, что часть требований вообще не выполнена или выполнена, но не в полном объеме (красные двусторонние стрелки показывают недовыполнение требований) (рисунок 8).
Рисунок 8. Услуга с недостатком
Недостатки законодатель разделяет на производственные, рецептурные, конструктивные (ч. 1 ст. 14 Закона). Комментарии к их признакам будут даны в соответствующей статье.
«Существенный недостаток услуги – неустранимый недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его устранения, или другие подобные недостатки».
Комментарий
Прежде всего по смыслу законодательства существенный недостаток медицинской услуги – это тот же недостаток, но отягощенный более значимыми отклонениям (рисунок 9) (т. е. существенными) от установленных требований в части того, какой услуга должна быть и как она была оказана:
– между необходимой техникой действий (процессом оказания) и их выполнением;
– между фактическими целями обращения из-за потребностей в здоровье ввиду состояния (заболевания) и теми целями, которые недостоверно определил медицинский работник и организовал оказание медицинских услуг не в соответствии с фактическим диагнозом (состоянием);
– между установленными (необходимыми) лицензионными требованиями и имеющимися (выполненными, реализованными) на момент оказания услуги;
– между установленными требованиями надлежащего качества и безопасности и имеющимися (выполненными, реализованными) на момент оказания услуги;
– между необходимой и достоверной информацией и фактически предоставленной.
Рисунок 9. Существенный недостаток медицинской услуги
В то же время законодатель установил свои юридические признаки существенного недостатка услуги, а значит, и существенного недостатка медицинской услуги. Графически они представлены на рисунке 10.
Рисунок 10. Виды и признаки существенного недостатка услуги
Признаки несоответствия (значимого отклонения):
– неустранимость (невозможно в принципе привести услугу к надлежащим параметрам);
– несоразмерные расходы (требуется значимое количество материальных ресурсов, чтобы услуга «обросла» надлежащими параметрами);
– несоразмерные затраты времени (требуется значимое количество времени, чтобы услуга стала обладать надлежащими параметрами);
– неоднократность проявления отклонений в услуге даже после действий по приведению услуги в надлежащий вид.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что все признаки существенного недостатка услуги, изложенные в Законе, имеют отношение к самому действию, но не к признаку цели использования услуги (обычного использования или сообразно конкретно сообщенной потребителем цели).
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 №17 дало более конкретные юридические признаки существенного недостатка4.
«Неустранимый недостаток услуги – недостаток, который не может быть устранен посредством проведения мероприятий по его устранению с целью приведения услуги в соответствие с обязательными требованиями, предусмотренными законом или в установленном им порядке, приводящий к невозможности или недопустимости использования данного услуг в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, или в целях, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».
Комментарий
Общие цели использования медицинской услуги обозначены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ. Прежде всего они заключаются в поддержании и (или) восстановлении здоровья посредством профилактики, диагностики и лечения заболеваний, медицинской реабилитации (рисунок 11).
Рисунок 11. Общие цели использования медицинской услуги
Конкретные цели использования медицинской услуги, вытекающие из профилактики, диагностики, лечения заболеваний, медицинской реабилитации также закреплены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ:
– формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития;
– определение диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;
– устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;
– полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальная интеграция в общество.
Если надлежащую услугу принять как на 100% соответствующую установленным требованиям, то услуга с неустранимым недостатком по смыслу будет не дотягивать до этого значения, образуя определенную разницу (дельту) между установленными требованиями и фактически реализованными, при этом устранить разницу в силу определенных причин объективно невозможно, вследствие чего возникает запрет на ее использование сообразно установленным целям.
Вот такая сложная юридическая конструкция (рисунок 12).
Рисунок 12. Схема неустранимого недостатка услуги
Как мы видим в разъяснении Верховного суда РФ, появляются две категории: «невозможность» и «недопустимость».
Категория «недопустимость» применительно к медицинской услуге означает, что ее оказание (выполнение действия со значимыми отклонениями от требований) несет в себе последствия, изначально находящиеся в противоречии с охраняемым нематериальным благом – здоровьем застрахованного, поэтому и существует запрет на эти действия как однозначно вредообразующие, посягающие на личность гражданина.
Признаки недопустимости (запрещенности) содержатся в составах преступлений, так как под преступлением понимается общественно опасное деяние, запрещенное под угрозой уголовного наказания5.
Например, запрещено: ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, приведшее к смерти застрахованного (ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ), причинение тяжкого вреда (ч. 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ), оказание медицинских услуг с нарушением требований безопасности (ст. 238 Уголовного кодекса РФ) и др.
Категория «невозможность» не обладает признаками вредообразующего (запрещенного) действия, это действие, отклоняющееся от обычных требований в силу разных причин (обстоятельств), недоступно для выполнения здесь и сейчас, в то время как при устранении этих причин оно отвечает целям поддержания (или) восстановления здоровья.
Например, в медицинской организации закончились лекарственные препараты, используемые в анестезиологическом пособии. Проводить гинекологическую операцию невозможно. Или имеются лекарственные препараты определенной серии, в отношении которых на сайте Росздравнадзора появилась информация об их контрафактности (недоброкачественности). Запасы лекарственных препаратов можно восполнить, а контрафактные изъять и заменить их на доброкачественные.
Признак существенности недостатка услуги по критерию неустранимости обладает сразу двумя условиями: невозможно устранить недостаток, что вызывает невозможность (недопустимость) использования услуги.
Если одного из условий нет, то нет и существенного недостатка услуги.
Медицинская услуга как надлежащее действие в большинстве своем осуществляется (рисунок 13):
– с помощью медицинских изделий;
– с помощью лекарственных препаратов;
– медицинским персоналом;
– в соответствующих санитарно-эпидемиологических условиях (влажность, температура, наличие воды и прочие составляющие санэпидрежима (спецодежда и др.));
– в оборудованных помещениях.
Рисунок 13. Составляющие медицинской услуги
Признак неустранимости как критерий существенного недостатка медицинской услуги возникает только в том случае, если вообще нельзя привести в рамки обязательных требований элементы медицинской услуги, присутствующие при ее выполнении:
– медицинский персонал (в части наличия среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием));
– медицинские изделия (лекарственные препараты), обладающие характеристиками доброкачественных, а не фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных;
– санитарно-эпидемиологические условия, вследствие чего медицинскую услугу невозможно оказать физически или возможность действий (оказания услуги) есть, но они недопустимы (запрещены).
На момент получения лицензии на медицинскую деятельность медицинская услуга всегда отвечает установленным требованиям, так как в противном случае лицензия не была бы выдана лицензирующим органом.
Значит, привести ее (медицинскую услугу) в порядок (соответствие установленным требованиям) потенциально всегда возможно, даже если имели место какие-то исключительные обстоятельства, например, из-за взрыва небесного тела над Челябинском вылетели стекла (стеклопакеты), сорвались двери с петель, повредили приборы (медицинские изделия), участвующие в гемодиализе или следящие за параметрами человеческого организма (рисунок 14).
Рисунок 14. Схема по приведению в соответствие с установленными требованиями составляющих медицинской услуги
«Недостаток услуги, который не может быть устранен без несоразмерных расходов, – недостаток, расходы на устранение, которого приближены к стоимости или превышают стоимость самой услуги либо выгоду, которая могла бы быть получена потребителем от ее использования».
Комментарий
Первый юридический признак несоразмерности расходов достаточно прост: равенство их цене услуги в тарифном соглашении или превышение. Т.е. сравниваются сопоставимые параметры – цена.
Второй признак носит менее определенный характер.
Нужно соотнести величину расходов на устранение недостатков услуги с выгодой от использования медицинской услуги – потенциально возможными благоприятными для застрахованного изменениями в здоровье в части его восстановления или поддержания или получения информации о состоянии здоровья.
Значит, нужна оценка динамики изменений в состоянии здоровья застрахованного в следующих обстоятельствах:
1. Что может произойти со здоровьем, если услуга не будет оказана (его параметры не изменятся, ухудшатся)?
2. Что может произойти со здоровьем, если услуга будет оказана (его параметры улучшатся, информация о тканях и функциях организма будет получена)?
Возникает риторический вопрос: как соотнести человеческую жизнь, которая может не оборваться при оказании услуги, и величину расходов, чтобы услуга была оказана (появился шанс на спасение)? Человеческая жизнь бесценна для самого ее обладателя и его родственников (друзей).
Для чего важно понятие существенного недостатка медицинской услуги?
Это один из критериев определения денежного выражения причиненного морального вреда (комментарии будут даны к статье 15 Закона), т. к. существенный недостаток медицинской услуги в большем объеме посягает на права потребителя, чем просто недостаток.
Можно предположить, что каждой величине расходов по устранению недостатков отвечает определенный уровень выгоды и имеется какое-то оптимальное соотношение (равновесная точка, при уходе из которой увеличение расходов не дает такую же динамику в здоровье. Выход за пределы равновесного состояния – признак несоразмерных расходов. На рисунке 15 переход из точки А (равновесное состояние) в точку Б.
Рисунок 15. Соотношение выгоды и затрат на устранение недостатков
На рисунке прирост расходов на устранение недостатков превышает потенциальные выгоды в состоянии здоровья.
Второй способ установления существенного недостатка представляется весьма трудозатратным. Несомненно, более простой – первый способ сравнения с тарифом.
«Недостаток услуги, выявленный неоднократно, – различные недостатки, выявленные более одного раза, каждый из которых в отдельности делает услугу не соответствующую обязательным требованиям, предусмотренным законом или в установленном им порядке, либо условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий – обычно предъявляемым требованиям) и приводит к невозможности или недопустимости использования данной услуги в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, или в целях, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении договора».
Комментарий
Понятия «невозможность» и «недопустимость» были рассмотрены выше. Поскольку требований к медицинской услуге достаточно много, то несоблюдение одного из них, например, несоблюдение лицензионного требования по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (предположим, 24 января 2018 года при оказании медицинской услуги в первом случае) и порядков оказания медицинской помощи (во втором случае 29 января 2018-го), приводит к признаку неоднократности недостатка как признаку существенного недостатка услуги. Каждый их этих признаков для соответствия критерию неоднократности должен иметь место не менее одного раза.
Например, оказание медицинских услуг по профилю акушерство и гинекология в отсутствии медицинских изделий (стандарта оснащения) согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 №572н: отсутствие (нерабочее состояние) монитора прикроватного в отделении анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии), насоса инфузионного в течение нескольких дней подряд позволит констатировать существенный недостаток медицинской услуги по критерию неоднократности.
Если посмотреть административную практику судов по ст. 14.16 и 19.207 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, то из-за длительного невыполнения лицензионных требований медицинские услуги могут оказываться с существенными недостатками.
Извлечение из постановления Октябрьского районного суда города Пензы от 14.11.2017 по делу №5—1563/20178 (приложение 1).
Совокупностью указанных доказательств судом достоверно установлено, что в нарушение лицензии на медицинскую деятельность от 28.02.2017 г. N при осуществлении первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях по урологии, оториноларингологии, а также в диагностических отделениях, в отделениях хирургических методов лечения N 3, 4, отделении гематологии ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» не соблюдаются Порядки оказания медицинской помощи населению по профилям «урология», «оториноларингология», «онкология», «гематология», утвержденные приказами Минздрава России, соответственно, от 12.11.2012 г. Nн, от 12.11.2012 г. Nн, от 15.11.2012 г. Nн, от 15.11.2012 г. Nн, а также порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, чем нарушены требования подпунктов «а, б» п. 5 Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 г. N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)». Кроме того, совокупностью указанных доказательств судом достоверно установлено, что ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» 25 сентября 2017 г. в нарушение требований п. п. «д» п. 4 того же Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 г., допущено отсутствие работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием), заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, а именно: с акушером-гинекологом, оториноларингологом, хирургом (рисунок 16).
Рисунок 16. Признаки существенного недостатка медицинской услуги по критерию неоднократности
«Недостаток услуги, который не может быть устранен без несоразмерной затраты времени, – недостаток, на устранение которого затрачивается время, превышающее установленный соглашением сторон в письменной форме и ограниченный сорока пятью днями срок устранения недостатка, а если такой срок соглашением сторон не определен, – время, превышающее минимальный срок, объективно необходимый для устранения данного недостатка обычно применяемым способом».
Комментарий
Признаки несоразмерности затрат времени:
– превышение договорного срока устранения недостатков, но не более сорока пяти дней;
– превышение минимального срока, объективно необходимого для устранения данного недостатка обычно применяемым способом (рисунок 17).
Рисунок 17. Признаки несоразмерности затрат времени
Для чего важно понятие существенного недостатка медицинской услуги?
Это один из критериев определения денежного выражения причиненного морального вреда (комментарии будут даны к статье 15 Закона), т. к. существенный недостаток медицинской услуги в большем объеме посягает на права потребителя, чем просто недостаток.
Напомню рисунок про отличия услуги от услуги с недостатком (существенным недостатком) (рисунок 18).
Рисунок 18. Отличия услуги от услуги с недостатком (существенным недостатком)
Кроме того, при наличии существенного недостатка медицинской услуги работают несколько иные правовые механизмы защиты прав потребителей, чем при констатации ее недостатка, о чем будут даны комментарии к статье 29 Закона.
Поскольку мною использовалась правоприменительная практика 2017 года, то представляет безусловный интерес, как суды (по каким юридическим признакам) выявляют недостаток или существенный недостаток услуги.
Извлечение из решения Советского районного суда города Омска от 28.02.2017 по делу N 2—249/2017 (2—5889/2016;) ~М-5795/2016 (приложение 2).
Потерпевший (являющийся потребителем медицинской услуги) в силу положений ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» представляет доказательства, подтверждающие факт наличия недостатка услуги (повреждения здоровья), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Как видим, позиция суда очень своеобразная. Под недостатком медицинской услуги судом понимается факт повреждения здоровья, хотя подобное толкование не вытекает из Закона. Подобная позиция фигурирует и в решении Ингодинского районного суда города Читы от 18.05.2017 по делу №2—12/2017 (2—1886/2016;) ~М-1858/2016 (приложение 3), причем один в один.
Согласно ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель медицинской услуги представляет доказательства, подтверждающие факт наличия недостатка услуги (повреждения здоровья), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Можно предположить, что судья Ингодинского районного суда города Читы позаимствовал формулировки у судьи из Советского районного суда города Омска, благо доступ к судебным постановлениям есть как в информационно-правовых системах, так и в сети Интернет.
Извлечение из апелляционного определения Верховного суда Республики Саха (Якутия) от 13.02.2017 по делу N 33—582/2017 (приложение 4).
Недостаток медицинских услуг характеризуется совокупностью качества всего процесса лечения, начиная с диагностики, самого процесса лечения и заканчивая конечным его результатом; недостаточность одного из указанных составляющих при наличии положительного результата лечения, не может повлечь за собой наступление ответственности медицинской организации.
Данное судебное постановление суда апелляционной инстанции не ссылается на Закон, но оперирует понятием недостатка медицинской услуги. Из толкования судом нормы материального права следует, что наличие положительного результата лечения в виде благоприятных изменений в состоянии здоровья при наличии недостатка обследования и лечения может считаться недостатком медицинской услуги, однако он не влечет юридическую ответственность медицинской организации.
Извлечение из решения Белгородского районного суда Белгородской области от 17.11.2017 по делу N 2—919/2017 (приложение 5).
…поскольку одним из недостатков лечения является нарушение процедуры реабилитационного лечения, которое в период нахождения истицы на стационарном лечении была проведена не в полном объеме, а именно не назначалось и не проводилось физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
Из этого суждения следует, что признак недостатка определяется как несоответствие действий (медицинских услуг) состоянию здоровья (лечение проведено не в полном объеме), что вытекает из определения недостатка услуги согласно Закону.
Извлечение из решения Октябрьского районного суда города Тамбова от 03.08.2017 по делу N 2—140/2017 (2—4381/2016;) ~М-4258/16 (приложение 6).
Потребитель медицинской услуги в силу положений ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» представляет доказательства, подтверждающие факт наличия недостатка услуги (повреждения здоровья), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
…
Указанные в заключении экспертизы недостатки при оказании медицинской помощи истцу объективно не образуют правовых оснований для взыскания компенсации морального вреда, поскольку в причинно-следственной связи с предоставлением ответчиками медицинских услуг не находятся, и не подтверждают, что ненадлежащие медицинские услуги нанесли вред здоровью <данные изъяты>
В этой связи вышеприведенные в заключении судебно-медицинской экспертизы дефекты оказания медицинской помощи, в данном случае, не могут рассматриваться как недостатки оказания медицинской помощи в правовом смысле, поскольку таковыми в нормативных актах не поименованы, что не позволяет судить о достаточности установленных дефектов для возмещения истице морального вреда как потребителю медицинских услуг в отсутствии каких-либо отрицательных последствий для здоровья <данные изъяты>.
Суд считает, что понятие недостаток медицинской услуги по своему правовому содержанию адекватен понятию «повреждение здоровья». Если вреда здоровью не было, значит не было и недостатка медицинской помощи даже несмотря на то, что дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи установлены заключением судебно-медицинской экспертизы.
Извлечение из решения Княжпогостского районного суда Республики Коми от 02.02.2017 по делу N 2—16/2017 (2—1032/2016;) ~М-959/2016 (приложение 7).
Оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу о том, что медицинская помощь малолетнему ФИО1 в ГБУЗ РК «Княжпогостская ЦРБ» была оказана не в полном объеме. Основными недостатками медицинской помощи являются: недооценка тяжести состояния ребенка при поступлении; не проведение осмотра врачом инфекционистом в течение трех часов с момента поступления в инфекционное отделение; отсутствие контроля состояния ребенка и выполнения врачебных назначений в течение около 7 часов; не сообщение средним медицинским персоналом врачу о невозможности проведения медицинских манипуляций по введению назначенной инфузионной терапии в полном объеме, которые привели к ухудшению состояния здоровья ребенка в период 21—22 августа 2016 г., как факторы, способствовавшие нарастанию обезвоживания.
Мы имеем признаки недостатка медицинской помощи по критерию несоответствия услуги цели получения застрахованного и сформированного задания.
Извлечение из апелляционного определения Московского областного суда от 01.11.2017 по делу N 33—33454/2017 (приложение №8).
В обоснование требований указала, что после родов ее новорожденная дочь в тяжелом состоянии переведена в перинатальный центр г. Мытищи, где ей установлена глубокая венозная линия, при попытке удаления катетера 28 апреля 2015 года он углубился на глубину 4,5 см, был сделан рентген, но обнаружить катетер не удалось. Ребенок был срочно переведен в ДКБ N 13 им. Н. Ф. Филатова в отделение реанимации и интенсивной терапии, где ей 29.04.2015 г. была выполнена ангиография, а 30.04.2015 г. проведена операция по удалению инородного тела. Согласно протоколу операции, катетер длиной примерно 8—9 см был извлечен из легочной артерии. В результате халатного отношения врачей Мытищинской городской больницы к исполнению своих обязанностей ее новорожденная дочь перенесла под наркозом две операции по удалению катетера. Введение наркоза и проведение операций еще больше усугубили тяжелое состояние ребенка, родившегося недоношенным.
….
Разрешая спор и удовлетворяя исковые требования, суд, руководствуясь приведенными выше нормами права, пришел к верному выводу, что самопроизвольный отрыв силиконового катетера-трубки и углубление его в тело ребенка свидетельствует о некачественном оказании медицинской помощи и является существенным недостатком медицинской услуги, который при несвоевременном обнаружении мог привести к фатальным последствиям для ребенка истицы.
Признак существенного недостатка может быть здесь применим по критерию несоразмерности расходов или затрат времени, хотя напрямую на эти признаки суд не указывает, просто констатируя существенный недостаток услуги.
«Безопасность услуги – безопасность услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя, а также безопасность процесса оказания услуги».
Комментарий
Цель использования медицинской услуги – профилактика, лечение, диагностика, реабилитация. Объект воздействия – здоровье (организм застрахованного), значит, безопасность медицинской услуги имеет две составляющие: безопасность последствий воздействия услуги на организм застрахованного и собственно безопасность осуществления самих действий (рисунок 19).
Рисунок 19. Составляющие безопасности медицинской услуги
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ в статье 90 обязывает медицинские организации осуществлять внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, подобное является и одним из лицензионных требований согласно Постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности».
А безопасность медицинской услуги – это одна из составляющих прав застрахованного (потребителя), значит, в свою очередь соблюдение данного требования – обязанность медицинской организации.
Более детальный комментарий к понятию «безопасность медицинской услуги» будет к статье 7.