Понимать риски. Как выбирать правильный курс. Часть I. Психология риска (Герд Гигеренцер, 2014)

Тем не менее многие из нас требуют определенности от наших банкиров, врачей и политических лидеров. Однако ответы, полученные от них, по сути, создают лишь иллюзию определенности – веру в достоверность того, что на самом деле может быть неопределенным. Каждый год мы поддерживаем многомиллиардную индустрию, которая занимается расчетами предсказаний будущего, в большинстве своем ошибочных, в самых разных областях – от поведения рынка до глобальной эпидемии гриппа. Многие снисходительно посматривают на старомодных предсказателей судьбы. Однако когда современные гадалки используют компьютерные алгоритмы вместо карт таро, мы относимся к их предсказаниям серьезно и соглашаемся платить за них. Но самое удивительное – это наша коллективная амнезия. Большинство из нас по-прежнему стремится узнать прогнозы поведения фондового рынка, даже несмотря на то, что они год за годом постоянно оказываются ошибочными.

На протяжении своей истории люди создавали целые системы верований, которые сулили им достоверное знание будущего, например астрология или прорицания. Обратившись к интернету, можно увидеть, что эти системы по-прежнему пользуются большим спросом. Современные технологии добавили новые средства обеспечения кажущейся определенности – от генетических тестов и персонально разрабатываемых лекарств до способов оценки рисков в банковской деятельности.

Слепая вера в тесты

Если генетический тест показывает, что ДНК обвиняемого совпадает с образцом ДНК, обнаруженного на трупе жертвы, является ли это неоспоримым доказательством его виновности? Если результаты теста на ВИЧ-инфицирование беременной женщины оказываются положительными, может ли это служить надежным доказательством того, что она, а возможно, и ее будущий ребенок инфицированы? Если ответить одним словом, то – нет. Чтобы выяснить, насколько действительно распространена иллюзия определенности, я опросил репрезентативную выборку из тысячи взрослых жителей Германии. В ходе бесед один на один им задавался вопрос: «Какие из следующих тестов абсолютно надежны?» Результаты опроса представлены на рис. 2.1.

Рис. 2.1. Результаты опроса, проводимого с целью выявить мнения о том, какой тест обеспечивает абсолютную определенность

Если астролог, составляющий ваш гороскоп, предсказывает, что в возрасте 49 лет вы серьезно заболеете и, возможно, даже умрете, будете ли вы испытывать страх по мере приближения этой даты? Около 4 % граждан Германии будут; они уверены, что гороскоп, составленный профессионалом, абсолютно надежен{17}. Однако нет никаких свидетельств того, что гороскопы оказываются более точными, чем ваш хороший друг, которого просят предсказать ваше будущее. Но когда привлекается технология, иллюзия достоверности усиливается. 44 % опрошенных людей считают, что результаты маммографии заслуживают доверия. Но на самом деле маммограммы не позволяют выявить примерно 10 % случаев заболевания раком груди, и чем моложе обследуемая женщина, тем выше вероятность ошибки, потому что грудь у молодых женщин более плотная.

Наконец, две трети немцев уверены, что результаты ВИЧ-тестирования и снятия отпечатков пальцев абсолютно надежны, и еще больше опрошенных доверяют тестам ДНК. Эти тесты действительно более точны, чем маммограммы, но ни на один из их результатов нельзя полагаться с абсолютной уверенностью. Например, отпечатки пальцев являются уникальными характеристиками индивида, причем даже у монозиготных близнецов, имеющих одинаковые гены. Если отпечатки пальцев подозреваемого совпадают с отпечатками, обнаруженными на месте преступления, то какое жюри присяжных оправдает подозреваемого? Но действительно ли наша система идентификации отпечатков пальцев так уж безошибочна? Отпечатки пальцев считались «гарантированными от ошибки» до 1998 г., когда ФБР направило два отпечатка пальцев с угнанной машины, которые были признаны тождественными отпечаткам пальцев обвиняемого, в лаборатории дактилоскопической экспертизы нескольких штатов. Восемь из 35 лабораторий не подтвердили тождественность одного отпечатка, а еще шесть не подтвердили тождественность обоих отпечатков отпечаткам пальцев обвиняемого{18}. Очевидно, что дактилоскопия – вовсе не такая точная наука, какой многие ее себе представляют.

Непонимание новой технологии – это одно. Но вера в то, что она обеспечивает надежность результатов, – это совсем другое. Для тех из нас, кто страдает иллюзией уверенности, есть простое лекарство. Всегда помните слова Бенджамина Франклина:

«В мире нет ничего заранее определенного, кроме смерти и налогов».

Предоставьте мне подушку безопасности

Как оказалось, человеку необходима определенность, которая побуждает его сохранять свои убеждения, а не оспаривать их. Люди с высокой потребностью в определенности более склонны придерживаться стереотипов и менее склонны запоминать информацию, которая этим стереотипам противоречит{19}. Неопределенность ставит их в тупик, и поэтому они стремятся планировать свою жизнь рационально. Сначала получить диплом и обзавестись машиной, затем заняться карьерой, найти девушку из хорошей семьи и жениться на ней, купить дом и иметь красивых детишек. Но внезапно начинается экономический кризис, теплое местечко попадает под сокращение, супруга заводит роман на стороне, и приходится паковать вещички для переезда в менее дорогое жилище. В нашем нестабильном мире мы не можем запланировать и предусмотреть все заранее. Мы можем преодолеть препятствие, возникшее на нашем жизненном пути, лишь после того, как столкнемся с ним, но не раньше. Само по себе желание все планировать и организовывать может оказаться частью проблемы, а не ее решением. Не случайно у евреев есть такая шутка: «Если хочешь рассмешить Бога, то расскажи ему о своих планах».

Разумеется, иллюзии выполняют свою функцию. Маленьким детям часто помогает преодолеть страх какой-нибудь знакомый предмет или игрушка: он придает им чувство уверенности. Однако для взрослого человека сильная потребность в определенности может оказаться опасной. Она мешает учиться смело смотреть в глаза неопределенностям, которые встречаются в нашей жизни на каждом шагу. Как бы мы ни старались, мы не можем исключить из нашей жизни риски, это сделать намного сложнее, чем, например, обезжирить молоко.

В то же время потребность в иллюзии определенности имеет не только психологический аспект. Те, кто обещают определенность, играют ключевую роль в культивировании этой иллюзии. Они обманным путем заставляют нас думать, что наше будущее предсказуемо до тех пор, пока под рукой находится нужная технология. Однако будущее может реализоваться в виде сплошной череды ужасных событий. Ложную уверенность сеют многие эксперты, причем иногда совершенно бессовестно. «Я уверен, что нашел чашу Грааля», – возвещал финансовый эксперт перед потенциальным клиентом в роскошном цюрихском отеле таким громким голосом, что я был вынужден слушать его против своей воли. После часового рассказа о своем якобы абсолютно надежном способе инвестирования он наконец-то заполучил этого клиента – и его деньги.

Требование определенности – это давнее устремление человека. Жрецы магических культов, ворожеи и авторитетные фигуры, знающие, что правильно, а что неправильно, – вот его главные сторонники.

Подобным образом на протяжении веков многие философы ошибочно искали непреложные факты там, где их нет, приравнивая знание к определенности, а веру – к неопределенности, как отмечал великий философ-прагматик Джон Дьюи{20}. Сегодня современные технологии – от математических методов предсказания курсов акций до медицинских приборов, позволяющих получать трехмерные изображения внутренних органов, – конкурируют с религией и государственной властью, обещая определенность.

Поиски определенности – главное препятствие на пути к осознанию рисков. Хотя есть вещи, которые мы можем знать наверняка, мы также должны понимать, в каких случаях точное знание невозможно. Мы точно знаем, что комета Галлея вернется в 2062 г., но мы редко можем правильно предсказать природные катастрофы и обвалы цен на биржах. «Только дураки, лжецы и шарлатаны предсказывают землетрясения», – говорил Чарльз Рихтер, именем которого названа одна из шкал измерения магнитуды подземных толчков{21}. Подобным образом анализ тысяч прогнозов политических и экономических экспертов показал, что они редко действуют успешнее дилетантов или бросающих дротики в мишень шимпанзе{22}. Но в чем эксперты оказались особенно искусны, так это в изобретении оправданий для своих ошибок («Я был почти что прав»).

Проблема заключается в том, что ложная определенность может приносить огромный вред. Как мы скоро увидим, слепая вера в тесты и финансовые прогнозы способна причинить человеку немало горя. Она не только ставит под угрозу физическое и психическое здоровье, но может также подорвать ваше личное финансовое благополучие и всю экономику в целом. Мы должны научиться сжиться с неопределенностью. Настало время смело взглянуть ей в лицо. Первый шаг на пути к этому заключается в понимании различия между известными и неизвестными рисками.

«Приручение» случайности привело к появлению математической вероятности. Я буду использовать термин известный риск или просто риск применительно к вероятностям, которые можно оценить эмпирически, в противоположность тем неопределенностям, которые невозможно рассчитать{25}. Например, вероятность дождя может быть оценена на основе того, насколько часто мы наблюдаем это событие. Таким же способом оценивается среднее число удачных подач или риск возникновения тромбоза. Первоначально слово «риск» имело отношение не только к опасности или ущербу, но также и к благоприятному или неблагоприятному повороту колеса Фортуны: риск мог означать угрозу или надежду. Я буду придерживаться оригинального значения этого слова. Ведь, в конце концов, без риска было бы мало инноваций. А во многих ситуациях отрицательный результат может считаться положительным, если рассматривать его с противоположной точки зрения. Дождь, о вероятности которого мы говорим, можно рассматривать как опасное событие, потому что сильный ливень способен привести к авариям на дорогах, но он также может оказаться и событием благоприятным, если положит конец засухе и голоду. Риск проиграть все ваше состояние в рулетку представляет угрозу для вас, но несет выгоды владельцам казино.

Три лица вероятности

Один важный факт часто остается без внимания. Понятие вероятности с момента своего появления было многоликим и имеет три характеристики: частоту, проявление на физическом уровне и степень доверия{26}. И все они сохраняются до наших дней.

Частота. Во-первых, вероятность всегда связана с подсчетом. Подсчет количества дождливых дней или количества удачных ударов бейсболиста; деление этих значений на общее число дней или общее число ударов позволяет получить значения вероятности, которые представляют собой относительные частоты. Их историческое происхождение ведет свой отсчет от составлявшихся в XVII веке таблиц смертности, на основании которых страхователи жизни рассчитывали вероятность смерти.

Проявление на физическом уровне. Во-вторых, вероятность имеет отношение к изготовлению тех или иных предметов. Например, если игральная кость с шестью гранями идеально симметрична, то вероятность выпадения числа шесть равна одной шестой. Вам не нужно ничего подсчитывать. Подобным образом механические игровые автоматы спроектированы таким образом, чтобы возвращать, скажем, 80 % тех жетонов, которые бросают в них игроки. Вероятности, определяемые проявлением на физическом уровне, называются предрасположенностями. Исторически именно игры со случайным исходом способствовали выработке понятия предрасположенности. Такие риски известны, потому что люди не подсчитывают их, а закладывают в конструкцию изделия.

Степень доверия. В-третьих, вероятность имеет отношение к степени доверия. Степень доверия индивида, оценивающего неопределенность ситуации, может основываться на чем угодно, начиная от личного опыта и до личного впечатления. Исторически она ведет свое происхождение от свидетельских показаний в судах и, что еще более интересно, от описаний чудес в иудейской и христианской религиях{27}. И в наши дни показания двух независимых свидетелей ценятся выше, чем показания двух свидетелей, предварительно разговаривавших друг с другом, и точно так же выше ценятся показания свидетеля, незнакомого с обвиняемым, чем показания его брата. Но как количественно оценить эти интуитивные убеждения? Именно этот вопрос повысил важность степени доверия, выражаемой в виде вероятности.

В отличие от известного риска, основанного на измеряемой частоте события или проявления на физическом уровне, степень доверия может быть довольно субъективной и изменчивой. Частота и проявление ограничивают вероятность ситуациями, подразумевающими, соответственно, наличие больших количеств данных или хорошо понятного проявления. Степень доверия, напротив, понятие более широкое, предполагающее, что концепция вероятности может применяться к любой проблеме. Однако при распространении вероятностного подхода на все ситуации возникает неоправданная уверенность в том, что один инструмент – расчет вероятности – оказывается достаточным для того, чтобы иметь дело со всеми типами неопределенности. Как следствие, другие важные инструменты, такие как простые эмпирические правила, остаются невостребованными.

Действительно ли эта многоликость имеет какое-то значение? Не очень большое, когда речь идет об игре в кости, но исключительно важное, когда речь идет о современных технологиях. Риск серьезной аварии на атомной электростанции может быть оценен по-разному: подсчетом количества подобных инцидентов в прошлом, на основе учета особенностей физической конструкции электростанции, с учетом степени доверия к этому проекту экспертов или посредством использования любой комбинации этих подходов. Полученные оценки могут сильно различаться между собой. И если подсчитать количество аварий просто, то предрасположенность данной конструкции электростанции к аварии определить довольно трудно. Все это приводит к широкому разбросу оценок, которые могут зависеть еще и от политических интересов оценщика и его спонсора. Именно поэтому всегда важно спрашивать, как в действительности рассчитывался риск ядерной катастрофы или риск любого другого события.

Правильно предоставить информацию о риске – это искусство

Рассчитать риск и предоставить информацию о нем – совершенно разные вещи. Умение информировать о риске в равной степени важно и для неспециалистов, и для экспертов. Так как этому учат крайне редко, то неправильная интерпретация цифр стала скорее правилом, чем исключением. Каждый из трех типов вероятности – определяемый относительной частотой, проявлением на физическом уровне или степенью доверия – может быть представлен таким образом, что либо совершенно собьет с толку, либо будет вполне понятен. До сих пор нам были известны два средства коммуникации для отслеживания риска:

• использование понятия частоты вместо вероятности отдельного события;

• использование понятия абсолютных, а не относительных рисков.

Эти «мысленные инструменты» относительно легко освоить и применять. Первый помогает нам понять, какова вероятность риска, например, дождя. Как было показано в главе 1, «вероятность дождя завтра равная 30 %» – это просто вероятность одиночного события, а утверждение о том, что «дождь будет идти на протяжении 30 % дней, на которые делается прогноз», – это заявление, которое характеризует частоту события и четко указывает на ссылочный класс (дни, а не регион или время). Второй мысленный инструмент помогает нам понять, как изменяется риск, например, в случае использования новой противозачаточной таблетки. Увеличение риска тромбоза на 100 % представляет собой относительный риск, который пугает многих людей, абсолютное же увеличение риска на одну семитысячную делает фактический риск весьма незначительным.

В этой книге вы найдете много полезных инструментов. Однако я хочу предупредить вас, что никакой инструмент не начинает работать сам по себе – его освоение может потребовать определенной практики. Лорин Уоррик, заместитель декана ветеринарного колледжа при Корнеллском университете, рассказала мне о неудачной попытке использовать хорошо понятное значение частоты события вместо вероятности одиночного события.

Несколько лет назад я делала хирургическую операцию по корректировке положения желудка дойной корове на молочной ферме вблизи города Итака в штате Нью-Йорк. Основываясь на собственном опыте, мы знали, что приблизительно 85 % коров после такой операции восстанавливаются и начинают давать прежние удои. Бен, владелец фермы, спросил, какова вероятность, что у коровы могут возникнуть проблемы после операции. Стараясь дать ответ в терминах, имеющих отношение к его деятельности, я сказала: «Если бы мы провели эту операцию 100 коровам, то я ожидала бы, что от 10 до 15 из них не смогли бы полностью восстановиться в течение нескольких следующих недель». Он задумался на мгновение и сказал: «Это хорошо, потому что у меня всего 35 коров».

В неопределенном мире одного статистического мышления и информирования о рисках оказывается недостаточно. Чтобы принять верные решения, исключительно важно применять определенные правила.

Чудеса по-прежнему случаются

Солнечным январским днем 2009 г. самолет рейса 1549 авиакомпании US Airways принял на борт 150 пассажиров. Через 3 минуты после взлета из нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия пилоты заметили нечто неожиданное. Стая канадских гусей, выстроившись треугольником, неотвратимо приближалась к самолету. На высоте 900 метров пассажиры и экипаж внезапно услышали громкие хлопки. Гуси столкнулись с двигателями самолета. Реактивный двигатель способен «проглатывать» небольших птичек, но не канадских гусей, средний вес которых более 4 килограммов. Если птица оказывается слишком крупной, то двигатель глохнет. Но на этот раз произошло невероятное событие: гуси попали не в один, а сразу в два двигателя, и оба двигателя заглохли. Когда пассажирам стало ясно, что самолет бесшумно летит к земле, на борту стало тихо. Никакой паники, только шепот молитв. Командир лайнера Чесли Саллинбергер доложил службе контроля воздушного движения: «Налетели на стаю птиц. Оба двигателя не работают. Поворачиваем обратно в направлении аэропорта».

Но посадка на территории вблизи аэропорта имела бы катастрофические последствия для пассажиров, экипажа и местных жителей. Командир и второй пилот должны были принять правильное решение. Сможет ли самолет дотянуть до Ла Гуардии, или следует рискнуть и попытаться приводниться в акватории реки Гудзон? Можно было бы ожидать, что пилоты измерят скорость самолета, скорость ветра, высоту и координаты самолета и введут эту информацию в бортовой компьютер. Но вместо этого они воспользовались простым практическим правилом:

Посмотрите на аэродромную вышку. Если вышку нельзя увидеть целиком через лобовое стекло, то вы не сможете через нее перелететь.

Никакой оценки траектории планирующего самолета не требуется. Не нужно впустую тратить время. И при применении этого правила не появятся ошибки, которые могут возникнуть при вычислениях. По словам второго пилота Джеффри Скайлеса: «Требуется не столько математический расчет, сколько визуальная оценка. Когда вы оказываетесь в самолете в подобной ситуации, точка, которой вы не сможете достичь, не будет видна через лобовое стекло, в то время как точку, до которой вы сможете долететь, вы видите через лобовое стекло»{28}. На этот раз точка, которой они хотели достичь, уходила из их поля зрения. Они приняли решение садиться на воду.

Пассажиры, находившиеся в салоне, не знали, что происходит в кабине пилота. Все, что они слышали, – это были слова Саллинбергера: «Говорит командир воздушного судна: всем приготовиться к экстренной посадке». Стюардессы кричали: «Застегните ремни! Не вставайте с мест!» Пассажиры и экипаж позднее вспоминали, что они пытались представить себе, каким будет момент их расставания с жизнью и как будут страдать их дети, мужья и жены. Затем они почувствовали удар, после которого самолет вскоре прекратил движение. Когда были открыты аварийные люки, в них заблестели лучи солнца. Все встали со своих мест и устремились к аварийным выходам. Только одна пассажирка направилась багажному отсеку, чтобы забрать свою ручную кладь, но ее остановили. На крыльях медленно погружавшегося в воду самолета столпились люди в спасательных жилетах, ожидавшие помощи. Вскоре всех пассажиров и членов экипажа приняло на борт аварийно-спасательное судно.

Все это произошло в течение трех минут. Именно столько времени прошло с момента попадания гусей в двигатели и посадкой в акватории реки. В это время пилоты начали просматривать трехстраничный список экстренных действий на случай выхода из строя двух двигателей, предназначенный для использования на высоте девяти километров, а не девятисот метров: повернуть ключ зажигания, перезапустить бортовой компьютер и т. д. Но они не могли закончить его чтение. У них даже не было времени перечитать инструкции по экстренной посадке на воду. Во время эвакуации пассажиров Скайлес оставался в кабине и просматривал инструкции по предотвращению пожара и других аварийных ситуаций. Салленбергер лично проверил, не осталось ли на борту людей, и покинул самолет последним. В этой критической ситуации проявилось сочетание командной работы, строгого следования инструкциям и применения простых эмпирических правил, что и помогло сотворению чуда.

Секрет интуиции: подсознательные практические правила

Применение простых практических правил, или эвристика, дают нам возможность быстро принимать достаточно хорошие решения, не затрачивая много времени на поиск информации. Именно такое правило использовали пилоты, пытаясь определить, сможет ли их самолет дотянуть до ближайшего аэропорта. Пилотов учат пользоваться правилами сознательно. Однако многие используют аналогичные правила интуитивно, то есть бессознательно. Правило является частным случаем эвристического взгляда, который помогает оценивать положение объекта в трехмерном пространстве.

Зафиксируйте взгляд на объекте и корректируйте скорость, с которой вы перемещаетесь, таким образом, чтобы угол, под которым вы смотрите на объект, оставался постоянным.

Профессиональные бейсболисты тоже применяют это правило, хотя преимущественно бессознательно. Если мяч летит высоко, то игрок, фиксируя на нем взгляд, начинает пробежку и корректирует скорость бега так, чтобы угол, под которым он видит мяч, оставался постоянным{29}. Игроку не нужно рассчитывать параболическую траекторию мяча. Для правильного расчета параболы мозг игрока должен будет оценить начальное расстояние до мяча, скорость мяча и угол, под которым он виден. А это далеко не просто. К тому же в реальной жизни мяч не летит по параболе. Ветер, сопротивление воздуха и вращение мяча влияют на траекторию полета. Сегодня даже самые умные роботы или компьютеры не могут правильно определить точку приземления мяча в течение тех нескольких секунд, когда он находится в воздухе. Эвристический подход дает возможность решить эту задачу, направляя игрока к точке приземления мяча без проведения математических расчетов. Вот почему игроки не знают точно, где упадет мяч, и часто во время своего движения натыкаются на ограждения и стенды.

Каждое известное мне простое практическое правило может быть применено сознательно и бессознательно. Если оно используется бессознательно, то принятое с его помощью суждение называется интуитивным.

Интуитивное суждение, базирующееся на внутреннем чутье:

1) быстро возникает в сознании;

2) не позволяет в полной мере осознать, на чем оно основано;

3) оказывается здравым настолько, что его основе можно предпринимать какие-то действия.

Внутреннее чутье не является ни причудой, ни шестым чувством, ни ясновидением, ни гласом божьим. Это проявление подсознательного. Было бы большой ошибкой считать, что разум – это обязательно осознание и размышление. Большинство отделов нашего мозга отвечают за подсознание, и мы были бы обречены на вымирание без хранящегося в нем огромного опыта. Занимающийся расчетами разум может выполнять работу по оценке известных рисков, но в условиях неопределенности интуиция незаменима. Наше общество часто противится признанию интуиции в качестве формы интеллекта, но при этом охотно принимает логические расчеты как истинные результаты работы нашего разума. Среди ученых также есть те, кто относятся к интуиции с подозрением и считают ее главным источником человеческих ошибок. Кое-кто даже постулирует существование двух когнитивных систем: одна из которых – сознательная, логичная, расчетливая и рациональная, а другая – подсознательная, интуитивная, эвристическая и склонная к ошибкам. При этом каждая система работает по разным принципам{30}. Только что приведенный мною пример противоречит таким воззрениям. Эвристика может оказаться более безопасной и более точной, чем расчет, и та же эвристика может лежать в основе как сознательных, так и бессознательных решений.

Ни одно простое практическое правило, по-видимому, не может решить всех проблем; именно поэтому наш разум и создал специальный «набор инструментов». Точно так же, как для забивания гвоздей лучше всего подходит молоток, а для ввертывания шурупов – отвертка, эти практические правила нужно использовать применительно к обстоятельствам. Для разумного принятия решений необходимо знать, какой инструмент использовать в каждом конкретном случае. Разум – это не нечто абстрактное, наподобие коэффициента IQ, скорее он подобен имеющемуся у плотника неявному знанию об использовании наиболее подходящих инструментов. Вот почему современная наука о разуме изучает «адаптивный набор инструментов», который имеют в своем распоряжении индивиды, организации или культуры, в число которых входят как эволюционные, так и усвоенные правила, которые направляют наши обдуманные и интуитивные решения{31}.

Откуда взялись эти простые практические эмпирические правила? Некоторые из них были известны людям и животным в течение долгого времени. Летучие мыши, собаки и рыбы полагаются на эвристический взгляд для оценки местоположения своих жертв и брачных партнеров. Рыбы догоняют добычу, сохраняя постоянным угол между своей траекторией движения и траекторией движения жертвы. Когда собака гоняется за летающей тарелкой фрисби, она придерживается того же правила, стараясь сохранять во время бега постоянный угол зрения, под которым она смотрит на объект преследования. Мы познакомимся и с другими правилами в следующих главах этой книги.

Простые решения сложных проблем

Применение эвристического взгляда иллюстрирует, как наш разум может находить простые решения сложных проблем. Он и называется эвристическим, потому что выхватывает один или несколько фрагментов из общей картины, именно те, что имеют важное значение, и игнорирует остальные. Эксперты часто собирают меньше сведений, чем новички, дополняя недостающие данные эвристическим подходом к решению проблемы. Например, пилоты US Airways игнорировали весь объем информации, необходимый для расчета траектории планирующего самолета, и полагались только на один конкретный параметр – образ вышки, видимый через лобовое стекло. Таким образом, и это очень важный момент, игнорирование информации может обеспечить принятие лучших, более быстрых и более безопасных решений.

Эвристический подход оказывается успешным, потому что наш мозг прошел долгий путь эволюционного развития. Вот почему на него могут полагаться пилоты, бейсболисты или собаки, в то время как у роботов и компьютеров он имеет ограниченное применение. Роботы не развивали в себе способности удерживать взгляд на движущемся объекте в условиях сильных помех. Вместо того чтобы использовать эту способность подсознания, они должны рассчитывать траектории. То, что просто для человека, не так просто для компьютера, и наоборот – способность человека к дешифрации писем и числовых кодов используется в качестве защиты против веб-роботов, в то время как компьютеры превосходят любого математика в скорости вычисления корня седьмой степени из 17-значного числа.

Возможно, вам покажется, что изучение эвристики должно стать основной задачей во многих сферах человеческой деятельности. Но это не так. Как ни странно, но большинство теорий рационального принятия решений в разных областях – от экономики до философии – по-прежнему основывается на том, что все риски являются известными. Значительная часть научно-технической интеллигенции, специализирующаяся в области социальных наук, направляет свои усилия на совершенствование сложных методов логики и статистики. Но почти никто не занимается эвристическим мышлением, а когда все же обращается к нему, то главным образом для того, чтобы доказать, что эвристический подход приводит к ошибкам, свойственным людям, и несчастьям.

После вероятностной революции нам нужна еще одна революция, которая поможет воспринимать эвристику серьезно и в конце концов предоставит человеку возможность овладеть навыками работы с широким спектром неопределенностей. Американский ученый Герберт Саймон одним из первых провозгласил эту революцию. Придерживаясь этой же точки зрения, я посвятил значительную часть своих исследований разработке математических моделей, которые можно применять для принятия решений в условиях неопределенности. Следующий шаг, который необходимо сделать в этом направлении, заключается в проведении «эвристической революции»{32}. А для этого необходимо понимать, как иметь дело с неопределенным миром с помощью простых практических правил.

Люди, практикующие незащищенный секс со случайными партнерами, рискуют заразиться вирусом иммунодефицита (стать ВИЧ-инфицированными). Тот, кто считает, что ничего подобного с ним не может произойти, подвержен иллюзии нулевого риска. Но существует еще один опасный, хотя и менее известный риск: он возникает, когда люди проходят обыкновенное ВИЧ-тестирование, и называется он риском ложного положительного результата.

Иллюзорная уверенность способна разрушить вашу жизнь

ВИЧ-тестирование широко распространено и не всегда проводится добровольно. Медицинские банки крови тестируют потенциальных доноров, вооруженные силы – новобранцев и гражданский персонал, а управление по делам иммиграции – прибывающих в страну иностранцев. Мужчинам и женщинам, желающим вступить в брак, а также беременным женщинам рекомендуют проходить проверку на ВИЧ-инфекцию. На рекламных щитах, расположенных вдоль американских автострад, счастливые девушки призывают: «Сделай это ради своей матери. Бесплатное ВИЧ-тестирование». При ВИЧ-тестировании выполняется тест ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ). Если тест дает отрицательный результат, то для пациента это оказывается хорошей новостью. При положительном результате проводится еще один тест ELISA, предпочтительно в другой лаборатории. Если положительный результат тестирования подтверждается, назначается более дорогое иммуноблоттинг-исследование. Если и оно дает положительный результат, то пациент обычно признается ВИЧ-инфицированным. Процедуры проверки должны быть разными.

В своей книге «Рассчитанные риски» («Calculated Risks») я немного рассказал о том, что вы должны знать прежде, чем будете проходить ВИЧ-тестирование. Если вы не подвергались риску заражения СПИДом, но результат тестирования оказался положительным, то это не значит, что вы обязательно инфицированы. Здесь может иметь место ложноположительное срабатывание. Оно подобно ложной тревоге. Незараженный человек получает положительный результат тестирования. Как видно из рис. 2.1, даже спустя годы многие люди по-прежнему остаются в неведении о том, что при тестировании можно получить ошибочный положительный результат. Такие ошибки ломают людям жизнь. В первые годы проведения ВИЧ-тестирования 22 донора крови из Флориды были уведомлены о том, что их тест ELISA дал положительный результат. Семеро из них покончили жизнь самоубийством, даже не попытавшись проверить истинность результата тестирования{34}.

Через несколько лет после выхода в свет книги «Рассчитанные риски» доктор Эйлин Монро привела выводы из проведенного мною анализа результатов ВИЧ-тестирования в своей статье. Вскоре после этого она передала мне следующее письмо{35}:

Уважаемая доктор Монро.

Две недели назад я прошла тест на наличие ВИЧ-инфекции. Недавно я вышла замуж и забеременела, а этот тест является теперь стандартной процедурой для беременных женщин. На прошлой неделе они позвонили мне и сказали, что результат моего ВИЧ-тестирования оказался положительным. Я задала вопрос о частоте ошибочных положительных результатов, и доктор ответил, что она составляет 5/100 000. Они дали мне несколько почерпнутых из интернета рекомендаций о том, как жить с ВИЧ-инфекцией, и объяснили, как следует сообщить эту новость мужу и родственникам.

Тот вечер и утро следующего дня были очень тяжелыми, но утром на работе я начала размышлять о случившемся. Я провела кое-какие исследования и установила, что я не прошла стандартную программу тестирования (два теста ELISA, а затем иммуноблоттинг). Я прошла только иммуноблоттинг, но мне сказали, что он дает окончательное подтверждение, и не стали утруждать себя выполнением тестов ELISA. Я перечитала Вашу статью, проанализировала мой безрисковый образ жизни и обрела надежду. В прошлый уик-энд мы с мужем поехали в другую клинику, где прошли 20-минутное экспресс-тестирование, и оба наших результата оказались отрицательными. Ваша статья спасла меня от глубочайшего отчаяния, которое я даже не могу описать словами; она дала мне силы для того, чтобы продолжить изучение этого вопроса и сделать повторное тестирование. Я высоко ценю Вашу статью за ее вклад в области оценки рисков, но я также хотела бы сказать Вам, насколько важное значение она имела лично для меня с чисто человеческой точки зрения.

Искренне ваша

Эйми Д.
Беркли, Калифорния

Прочитав это письмо, я понял, что все усилия, затраченные на написание «Рассчитанных рисков», были не напрасны. Давайте еще раз обратимся к поднятому в книге вопросу. Что на самом деле означает положительный результат тестирования? Предположим, что ее доктор был прав, и показатель возможной ошибки действительно равен 5/100 000 (рис. 2.5, слева). Допустим, 100 тыс. женщин прошли тестирование на ВИЧ-инфекцию. Статистика показывает, что примерно 10 из них действительно оказываются инфицированными (что обусловлено распространенностью заболевания) и что тест выявляет этих больных с высокой надежностью{36}. Из большинства неинфицированных женщин еще пять, как утверждает доктор, у которого наблюдалась Эйми, будут иметь положительный результат тестирования. То есть к 10 правильным результатам тестирования добавляется пять неправильных. У пяти из 99 990 неинфицированных женщин СПИД будет ошибочно обнаружен – что и будет соответствовать числу ложноположительных результатов. Таким образом, мы ожидаем, что 15 женщин получат положительный результат, но только 10 из них будут на самом деле инфицированы. В результате шансы на то, что Эйми действительно инфицирована, составят два к одному, что далеко от абсолютной достоверности. Только в том случае, если бы Эйми находилась в группе риска, ее шансы выглядели бы неважно.

Рис. 2.5. Зависимость вероятности ситуации, когда пациент, получивший положительный результат ВИЧ-тестирования, действительно инфицирован, от распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов

Отсюда следует вывод: если вы не попадаете в группу риска, то не паникуйте. Задумайтесь о том, что означают числа, и пройдите второе, независимое тестирование. Как вы видели, смысл положительного результата ВИЧ-тестирования во многом зависит от распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов. У самых лучших известных тестов показатель ложноположительного срабатывания меньше, чем тот, что называл Эйми ее врач: примерно 1 случай на 250 тыс. Если распространенность заболевания, как и прежде, составляет 1 случай на 10 тыс. человек (или 25 на 250 тыс.), то можно ожидать, что один ложноположительный результат будет приходиться на каждые 25 верных положительных результатов (рис. 2.5, справа). Из 249 975 неинфицированных женщин ошибочный результат тестирования получит, вероятно, только одна. Другими словами, мы можем ожидать, что из каждых 26 женщин, получивших положительный результат тестирования, действительно неинфицированной может оказаться только одна. Разумеется, эти числа зависят от выбора региона, групп риска и качества тестов.

Таким образом, вероятность, что человек, получивший положительный результат тестирования, действительно инфицирован, составляет примерно 96 %. Это много, но все равно не обеспечивает полную определенность. Из моральных соображений консультанты по ВИЧ-инфицированию просто обязаны разъяснять своим пациентам, каким в действительности является риск инфицирования с учетом распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов, которые дает используемый тест. Однако большинство опрошенных мною консультантов по ВИЧ-инфицированию путались в вероятностных оценках и заявляли клиентам, не входящим в группу риска, что правильность результатов теста гарантирована на 100 %{37}.

В приведенных выше примерах тестирование выявило всех инфицированных, но так бывает не всегда. Мировой рекорд здесь, по-видимому, принадлежит одному американскому строителю, который 30 раз подряд получал отрицательный результат, хотя на самом деле был ВИЧ-инфицирован.

Проблема осложняется тем, что многие официальные учреждения – и это касается не только Калифорнии – намеренно создают иллюзию определенности.

Например, если вы живете в Чикаго и обратитесь за консультацией на сайт Департамента здравоохранения штата Иллинойс, то вы прочитаете на одной из его страниц следующее: «Положительный результат тестирования означает, что в вашей крови были обнаружены антитела к ВИЧ. Из этого следует, что вы ВИЧ-инфицированы. Вы инфицированы на всю жизнь и можете передавать инфекцию другим»{38}.

Это утверждение порождает ложную определенность. Врачи, посоветовавшие Эйми сообщить мужу и родственникам неприятную новость, по-видимому, оказались во власти такой же иллюзии. Никаких если, никаких но, никаких упоминаний о вероятности ложноположительных результатов. Беременные женщины, как и все остальные, заслуживают, чтобы получать более подробные сведения. Не каждый способен повести себя так, как Эйми. Люди, получившие ошибочный диагноз, начинают проходить ненужный им курс лечения, теряют работу, крышу над головой, здоровье, детей и друзей. Некоторые из них кончают жизнь самоубийством, другие пускаются во все тяжкие, включая и незащищенный секс с другими ВИЧ-инфицированными людьми, поскольку полагают, что теперь им уже все равно{39}.

Далеко не всегда легко установить, насколько неопределенна та ситуация, в которой мы оказались. Давайте начнем с истории, рассказанной писателем Нассимом Талебом{40}. Представьте, что вы – индюк. В первый день вашей жизни к вам пришел человек. Вы испугались, так как думали, что он убьет вас, но человек был добр и накормил вас. На следующий день вы снова увидели, что этот человек направляется к вам. Покормит ли он вас сегодня? Используя теорию вероятности, вы можете рассчитать вероятность такого события. Правило, разработанное великим математиком Пьером Симоном Лапласом, дает ответ на этот вопрос:

Вероятность того, что какое-то событие произойдет снова, если оно также происходило до этого n раз, = (n + 1)/(n + 2).

Здесь n – это число дней, в течение которых фермер давал вам корм. Таким образом, по прошествии первого дня вероятность того, что крестьянин покормит вас и на следующий день, равна 2:3; после второго дня она становится равной 3:4 и т. д. То есть она с каждым днем все больше и больше увеличивается. В то же время вероятность альтернативного варианта (он вас убьет) становится все меньше и меньше. На сотый день вы можете быть почти абсолютно уверены в том, что крестьянин придет покормить вас – во всяком случае, вы можете так полагать. Но вы не знаете, что на следующий день приходится День благодарения. Именно тогда, когда вероятность оказаться накормленным становится выше, чем когда-либо прежде, вас обрекают на убой.

Индюк не знал о Дне благодарения. Если бы он знал все возможные риски, то уточнение вероятностей было бы рациональным. Но индюк упустил из виду важную информацию.

В то время как многие консультанты по ВИЧ-инфицированию ошибочно пребывают в полной уверенности в правильности результатов, индюк, по крайней мере, пытался рассчитать вероятность развития событий. Однако ошибочное представление о том, что риск может быть рассчитан, не что иное, как еще одна иллюзия определенности (см. рис. 2.4). Давайте называть ее иллюзией индюка, хотя она, вероятно, чаще возникает у людей, чем у индюков.

Невезение или иллюзорная определенность?

Между неожиданным бедствием, свалившимся на индюка, и неспособностью экспертов предвидеть финансовые кризисы можно увидеть определенное сходство. В обоих случаях используются модели, которые работают лишь в краткосрочной перспективе и не способны предвидеть катастрофы, которые надвигаются издалека. Как и в случае с индюком, оценки рисков на рынке жилья США основывались на исторических данных и на моделях, подобных по своей сути правилу следования. Так как цены на жилье продолжали расти, то всем казалось, что риск становится меньше. Уверенность в стабильности достигла своего максимума именно перед началом кризиса. Еще в марте 2008 г. секретарь казначейства США Генри Паулсон утверждал: «Наши финансовые учреждения, наши банки и инвестиционные банки прочны. Наши рынки капитала устойчивы. Они эффективны. Они легко приспосабливаются к существующим условиям»{41}. Вскоре после этого вся экономика оказалась в глубоком кризисе. В моделях риска, оказавших влияние на уверенность Паулсона в стабильности финансовой системы, не учитывался и не предвиделся истинный масштаб финансового пузыря, подобно тому как индюк не предвидел наступления Дня благодарения.

Единственное отличие состояло в том, что банки не погибли, а были спасены за счет налогоплательщиков. Предоставляя ложное ощущение определенности, модели, учитывающие известный риск, могут скорее стимулировать, чем предотвращать катастрофу.

Например, Дэвид Виниар, финансовый директор Goldman Sachs, сообщил, что их модели риска были совершенно не готовы к неожиданным «событиям 25 сигма», продолжавшимся несколько дней кряду, что привело к огромным убыткам.

Насколько маловероятно, что произойдет «событие 25 сигма»? В соответствии с используемой методикой расчета рисков (так называемой модели стоимости, подверженной риску[5]) ожидается, что событие 3 сигма может происходить в течение одного дня раз в два года, событие 5 сигма могло бы происходить всего один раз с момента завершения последнего ледникового периода, событие 7 или 8 сигма – один раз с момента Большого взрыва, а событие 25 сигма не укладывается в рамки ни одной существующей модели. Однако такое невообразимое событие случалось не один, а несколько раз. Было оно результатом невезения или нашего плохого расчета рисков? Невезение представляется маловероятным. Проблема заключается в ненадлежащих методиках оценки риска, которые ошибочно допускают известные риски в мире неопределенности. Так как эти расчеты дают точные числовые значения неопределенного риска, то они порождают иллюзорную определенность{42}.

Банки иногда критикуют за то, что они действуют, как казино. Если бы это было действительно так! Как отмечал Мервин Кинг, бывший управляющий Банком Англии, если бы они действовали таким образом, то по крайней мере можно было бы рассчитать риск. Но инвестиционные банки работают в реальном, постоянно меняющемся и неопределенном мире.

В этом мире нельзя доверять всем подряд, в нем часто возникают сюрпризы, а попытки точно рассчитать риски могут иметь катастрофические последствия. Именно использование финансовых теорий, разработанных для мира известных рисков, считается одной из причин финансовых кризисов. Как отмечал Джозеф Стиглиц, имея в виду кризис 2008 г.: «Было просто неверно полагать, что мир с почти что идеальной информацией подобен миру с действительно идеальной информацией»{43}.

Гештальт-психологи и их последователи для демонстрации работы нашего восприятия используют зрительные иллюзии. Когда мы смотрим вокруг, мы думаем, что воспринимаем внешний мир. Но это не так. Наш мозг – это не зеркало. Той информации, что к нему поступает, недостаточно, чтобы зеркально отражать мир. Например, мир трехмерен, но его изображение на сетчатке глаза всего лишь двумерно.

В результате мы не можем непосредственно воспринимать расстояния и поэтому должны делать догадки, основанные на неопределенных подсказках, которые дают нам освещение, тени и перспектива. Великий философ Герман ван Гельмгольц назвал эти догадки «бессознательными умозаключениями». Без этих умных догадок мы действовали бы менее удачно. Но наш разум позволяет нам не ограничиваться имеющейся информацией и принимать на себя риски.

Посмотрите на шахматную доску, представленную слева на рис. 3.2. Она состоит из черных и белых квадратов. Так, квадрат, помеченный буквой А, выглядит черным, а квадрат, помеченный буквой В, – белым. Однако в действительности квадраты А и В закрашены одним и тем же оттенком серого. В это трудно поверить, потому что наши глаза видят их окрашенными в два разных цвета. Наш мозг не просто оценивает свет, отраженный от каждого квадрата, он использует соседние квадраты для того, чтобы делать умные выводы. Чтобы убедиться в моей правоте, взгляните на шахматную доску в правой части рисунка, где два квадрата соединены двумя вертикальными полосками одного и того же оттенка серого. Это позволит вам понять, что оба квадрата окрашены в одинаковый цвет. Другой способ убедиться в этом – взять лист бумаги и проделать в нем два отверстия так, чтобы через них вы могли видеть только квадраты А и В. Даже если мы знаем реальную картину, иллюзия все равно остается.

Рис. 3.2. Иллюзия восприятия цвета клеток шахматной доски Приводится с разрешения Эдварда Аделсона

Какая невероятная ошибка! Но задумайтесь на минутку. Если бы наш мозг не совершал такую «ошибку», то мы видели бы много разных оттенков серого, а не шахматную доску с черными и белыми квадратами. Но вместо того, чтобы просто оценить свет, отраженный от каждого квадрата, независимо от всех остальных, наш мозг использует контекстную информацию, чтобы мы могли сделать вывод о том, что мы видим. Тень, отбрасываемая предметом в правой части доски, делает поверхность тусклой, так что белый квадрат в этой тени может отражать еще меньше света, чем черный, целиком находящийся на свету. Зрительные иллюзии – это не грубые ошибки, а побочные продукты умной системы.

Иллюзия восприятия цвета шахматной доски показывает, что интеллект – это не просто способность точно воспроизводить каждую степень силы света, отражаемого от каждого квадрата, или каждый массив информации в целом. Это способность делать обоснованные догадки. Зрительные иллюзии помогают нам понять, как работает наш мозг:

• Наш мозг располагает неполной информацией об окружающем мире.

• Интеллект дает возможность не ограничиваться имеющейся информацией и принимать обоснованные решения о том, что происходит вокруг нас.

• Идя на риск, каждая умная система совершает «полезные» ошибки.

Возможно, вам доводилось читать научно-популярные книги о процессе познания, в которых приводятся длинные перечни ошибок, совершаемых людьми вопреки здравому смыслу. Обычно в таких книгах проводятся прямые аналогии между зрительными и когнитивными иллюзиями. Аргументация сводится к тому, что если наша система восприятия информации уже подвержена систематическим ошибкам, то чего можно ожидать от нашей способности рассуждать и осмысливать. Вот почему образование населения обречено на неудачу, а патерналистские стратегии, побуждающие людей совершать «правильные» поступки, являются единственной жизнеспособной альтернативой. Но в этом умозаключении упускается из виду суть возможностей человеческого интеллекта.

Зрительная система не способна точно измерять силу света, да ей и не нужно это делать. Ее назначение не в этом. Она должна обладать способностью выходить за рамки полученной ею информации и выстраивать предположения о том, что происходит в окружающем нас мире.

Совершение подобных «ошибок» отнюдь не недостаток, в противном случае мы не узнавали бы объекты, существующие вокруг нас. Если система не совершает ошибок, то ее нельзя назвать умной. Зрительные иллюзии фактически демонстрируют скорее успехи, чем неудачи нашей способности к познанию.

Полезные ошибки

Теперь мы знаем: если человек испытывает зрительную иллюзию, то он совершает полезную ошибку. Полезными называются те ошибки, которые нужно делать. Такие ошибки часто совершают дети. Допустим, вы разговариваете с трехлетним ребенком, который говорит «я сидю» вместо «я сижу». Он еще не знает, какие глаголы правильные, а какие неправильные. Так как неправильные глаголы встречаются реже, то ребенок совершенно разумно изначально предполагает, что у используемого им глагола есть правильная форма. И он употребляет ее до тех пор, пока не убедится в обратном. И такие ошибки – полезные, или функциональные, потому что если ребенок выберет более безопасный путь и станет использовать только те глаголы, которые ему уже известны, то он будет учиться говорить более медленными темпами. Учитесь на ошибках, или вы потерпите неудачу в учении.

Серендипность[6], то есть открытие чего-то такого, чего не собирались обнаруживать, часто оказывается продуктом ошибки. Христофор Колумб хотел найти морской путь в Индию. Он верил, что сможет доплыть до Индии на корабле, потому что допустил ошибку. Он сильно недооценил диаметр земного шара. Другие знали, что он ошибается, и критиковали его план. Они были правы. Но благодаря своей ошибке Колумб открыл нечто другое – Америку. И точно так же некоторые мои открытия тоже никогда не планировались, например открытие эффекта «меньше – значит больше». Вот его история.

Для одного эксперимента нам потребовались два списка вопросов: простых и сложных. Так как участниками эксперимента были немцы, то мы решили подготовить вопросы о населении городов Германии (которые, как мы полагали, окажутся легкими) и о населении городов США (их мы считали трудными). Мы выбрали по 75 крупнейших городов в каждой стране. Наши вопросы звучали, например, так:

«Численность населения какого из городов больше – Детройта или Милуоки?»

«Численность населения какого из городов больше: Билефельда или Ганновера?»

Нас поразили полученные результаты. Ответы немцев на вопросы о городах Германии, о которых они знали много, отнюдь не были более правильными, Более того, они даже немного лучше отвечали на вопросы о городах США, о которых они знали гораздо меньше. Мы совершили ошибку, решив, что знать больше – это значит всегда делать более правильные заключения. Эксперимент оказался неудачным. Но эта ошибка привела нас к открытию чего-то нового, что мы назвали эвристикой узнавания{48}.

Если вы узнаете название одного города, но не знаете название другого, то население города, название которого вы знаете, больше.

Многие немцы никогда не слышали о Милуоки и поэтому делали правильный вывод о том, что население Детройта больше. Однако, поскольку они знали о существовании и Билефельда, и Ганновера, то это простое практическое правило в данном случае не срабатывало. Американец, который никогда не слышал о Билефельде, правильно решит, что население Ганновера больше, но немец окажется здесь в затруднительной ситуации. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании: только 60 % американцев правильно указывали, что Детройт больше Милуоки, в то время как немцы верно отвечали на этот вопрос в 90 % случаев. Эвристика узнавания берет верх над мудростью полуневежества.

Это простое практическое правило работает не всегда, а только лишь в тех случаях, когда более крупные объекты действительно оказываются более узнаваемыми. Полезные ошибки помогают нам учиться и делать открытия. Система, которая не делает ошибок, будет меньше обучаться и еще меньше открывать что-то новое.

Вредные ошибки

Преподаватели часто размышляют о том, как можно было бы развить умственные способности молодого поколения, чтобы они в идеале не делали никаких ошибок. Подобные воззрения – не что иное, как пример вредной ошибки. Если людям запретят делать ошибки, то исчезнут интеллект, креативность и инновации. Но это не означает, что каждая ошибка полезна. Распространение СПИДа в Африке были слишком недооценено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в компьютерные модели которой было заложено предположение о том, что вероятность инфицирования повышается с ростом числа половых контактов независимо от числа сексуальных партнеров. Но при десяти контактах с одним партнером вероятность заражения оказывается намного ниже, чем при разовых контактах с десятью разными партнерами{49}. Постоянными источниками вредных ошибок являются иллюзия нулевого риска и иллюзия индюка. Например, банки продолжают использовать модели, подобные модели стоимости, подверженной риску, которые предполагают, что риски известны и могут быть точно оценены, даже несмотря на то, что эта иллюзия определенности во многом способствовала финансовому кризису.

Грубые просчеты, подобные этим, не только вызывают недоумение, но и могут иметь катастрофические последствия. Вредные ошибки – это ошибки, не являющиеся функциональными, те, которые следует не допускать каждому из нас.

Профессии, компании и группы лиц имеют свои культуры ошибок. На одном краю спектра находятся негативные культуры ошибок. Люди в таких культурах боятся совершать любые ошибки, независимо от того, полезные они или вредные, и, если ошибка все же случается, они делают все, чтобы ее скрыть. В таких культурах имеется мало шансов на то, что человек будет учиться на ошибках и открывать новые возможности. На другом краю спектра находятся позитивные культуры ошибок, которые не скрывают допущенные ошибки, поощряют полезные ошибки и учатся на вредных ошибках, чтобы создавать более безопасную среду.

Давайте сравним две профессии, культура ошибок в которых различается: коммерческую авиацию и медицину. Культура ошибок пилотов Lufthansa и других международных авиакомпаний становится все более позитивной и способствует дальнейшему повышению безопасности пассажиров. Вместо того чтобы создавать иллюзию определенности, Lufthansa открыто показывает, каков риск крушения ее авиалайнеров: один случай на 10 миллионов полетов. Для достижения этой крайне низкой частоты авиакатастроф применяют несколько простых правил обеспечения безопасности рейсов. Например, запас топлива, который берет с собой каждый самолет, определяется следующим образом:

Минимальный запас топлива складывается из:

1) количества топлива, необходимого для достижения пункта назначения;

2) дополнительного запаса (5 % от основного запаса, определяемого в п. 1. на случай ошибок в расчете основного запаса из-за ошибок прогнозирования силы и направления ветра и т. п.;

3) резерва на случай, если возникнет необходимость совершить несколько дополнительных кругов над целевым аэродромом или уйти на запасной аэродром;

4) резерва топлива на 30 минут полета над запасным аэродромом;

5) резерва топлива на экстренный случай, его запас определяется самим экипажем с учетом возможных непредвиденных обстоятельств, например резкого ухудшения погоды.

Создание дополнительных резервов топлива на самолете стоит Lufthansa денег, потому что перевозка дополнительного веса требует большего расхода топлива. При дальних перелетах около 30 % топлива расходуется на транспортировку самого топлива.

Меры безопасности – это только один аспект культуры ошибок, другим является информирование о реальных ошибках. О серьезных ошибках сообщают те, кто их совершил, а затем подробное описание этих ошибок делается группой специалистов, которые впоследствии беседуют с пилотами и информируют о случившемся общественность. Это дает пилотам возможность учиться на чужих ошибках. Хотя безопасность полетов уже достаточно высока, авиакомпании прикладывают дальнейшие усилия по снижению числа инцидентов, в частности в рамках действующей в США программы «Системное мышление». Все участники этой программы – пилоты, механики, авиадиспетчеры, производители, авиаперевозчики и регуляторы – совместно обсуждают ошибки и учатся тому, как сделать полеты еще более безопасными.

Ничего подобного не наблюдается в больницах. Культура фиксирования и осмысления ошибок в медицине во множестве учреждений не слишком высока, система составления подробных отчетов о критических случаях налажена далеко не везде. Опасаясь возможных судебных тяжб, больницы проводят преимущественно оборонительную политику, при которой врачи рассматривают пациентов как потенциальных истцов, а допущенные в лечении ошибки часто скрывают. Национальные системы отчетности и организации обучения на ошибках, подобные созданным в авиации, встречаются крайне редко. В результате безопасность пациентов больниц – в отличие от безопасности авиапассажиров – представляет собой серьезную проблему.

По оценкам Института медицины, от 44 до 98 тыс. пациентов американских больниц ежегодно погибают в результате медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить{50}. Обратите внимание: это только документально зафиксированные несчастные случаи. А теперь давайте перейдем от сухих цифр статистики и посмотрим, как складывались судьбы некоторых конкретных людей.

Восьмилетний Бен Колб умер во время хирургической операции из-за ошибочного применения одного медицинского препарата вместо другого. 19-летняя Джасмин Грант пришла в лабораторию со своим первым ребенком, где ей по ошибке сделали эпидуральную анестезию. Через 20 минут с ней случился эпилептический припадок, который она не пережила. Медицинский обозреватель Boston Globe Бетси Лехман умерла от передозировки во время сеанса химиотерапии. Диабетику Уилли Кингу ампутировали не ту ногу{51}. Такие ошибки случаются даже в лучших американских больницах, а их число год от года растет. ВОЗ сообщала, что здоровью почти каждого 10 пациента причиняется вред при прохождении лечения в самых передовых в технологическом отношении больницах{52}. Но мало кому известно о медицинских ошибках за пределами больниц, где людям преимущественно и оказывается медицинская помощь.

Негативная культура ошибок приводит к увеличению числа случаев причинения вреда здоровью пациентов, снижению безопасности и слабо выраженному интересу к эффективным мерам ее повышения. В завершение я приведу слова начальника отдела управления рисками одной международной авиакомпании: «Если бы у нас была такая же культура безопасности, как в больницах, то у нас разбивалось по два самолета в день».

На заре авиации пилоты летали на самолетах, которые не были так оснащены техническими средствами, как в наши дни. Чек-листы стали использоваться в ВВС США только после того, как выяснилось, что бомбардировщик В‑17 – слишком большой самолет и не может управляться только одним человеком. В 2009 г., когда сразу после взлета из аэропорта Ла Гуардия у самолета US Airways рейс 1549 заглохли оба двигателя, пилоты выполнили все предусмотренные чек-листами действия в такой аварийной ситуации, включая и попытку повторного запуска двигателей. Бортпроводники, опять же в соответствии с чек-листами, строго следили за правильной подготовкой пассажиров к аварийной посадке. Подобные чек-листы – простой и недорогой инструмент повышения безопасности.

В медицине наблюдается другая картина. Ежегодно некорректное использование центральных венозных катетеров вызывает приблизительно 80 тыс. случаев инфицирования кровотока, и в результате около 28 тыс. человек умирает в реанимационных отделениях американских больниц. А те пациенты, которым удается выжить, проводят в реанимации в среднем дополнительно еще одну неделю. Общие затраты на лечение подобных инфекций оцениваются в 2,3 млрд долларов в год. Что может спасти этих людей? Более совершенные лекарства для лечения инфекций, более совершенные технологии? Ответ таков: совершенствование культуры ошибок.

В 2001 г. Питер Проновост из больницы имени Джона Хопкинса составил простой чек-лист для врачей реанимационных отделений, чтобы проверить, способен ли комплекс этих мер снизить распространение инфекции{53}. Вот как выглядят пять последовательных шагов, призванных предотвратить попадание опасных бактерий в организм пациента:

1) вымыть руки с мылом;

2) обработать кожу пациента хлоргексидиновым антисептиком;

3) накрыть пациента стерильной простыней;

4) носить стерильную маску, шапочку, фартук и перчатки;

5) наложить стерильный материал поверх катетера после введения катетера в вену.

В этом списке каждая из защитных мер была хорошо известна, в нем не содержалось ничего нового. Проновост попросил медсестер, работающих в его отделении интенсивной терапии, понаблюдать, выполняют ли врачи эти 5 правил. Медсестры сообщили, что при установке катетера более чем трети всех пациентов одно или несколько из этих правил не соблюдались. Показатель инфекционного заражения кровотока в больнице составлял на тот момент 11 %.

Проновост убедил администрацию больницы разрешить медсестрам останавливать врачей, если те пропускали какую-либо из предписанных пяти мер. Это революционное новшество нарушило иерархическую структуру, в которой средний медицинский персонал (преимущественно женщины) прежде не имел права давать указания врачам-хирургам (преимущественно мужчинам). Через год, на протяжении которого строго соблюдались эти инструкции, показатель инфекционного заражения кровотока у пациентов больницы снизился с 11 % до 0 (!). А в течение следующих 15 месяцев было отмечено всего 2 случая такого заражения. Только в одной этой больнице список инструкций предотвратил 43 случая заражения, 8 смертей и сэкономил 2 млн долларов.

Чтобы показать, что эффект от использования карты контрольных проверок не ограничивается его больницей, Проновост убедил более сотни отделений интенсивной терапии в штате Мичиган принять участие в масштабном совместном исследовании. Важно отметить, что в каждом из них разрабатывался собственный перечень действий, наиболее соответствующий его культуре. Участвовавшие в исследовании отделения интенсивной терапии сообщали, что ранее у них наблюдалось суммарно 695 случаев инфекционного заражения кровотока из-за использования катетеров. Всего 3 месяца спустя после начала использования чек-листов в большинстве отделений показатель инфицирования пациентов упал до нуля. Остальные отделения интенсивной терапии также сумели значительно снизить этот показатель за те полтора года, в течение которых проводилось исследование{54}. Эта масштабная программа по спасению человеческих жизней была реализована без использования дорогих технологий и без увеличения численности персонала больниц.

Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно{55}.

Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:

Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.

Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.

Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.

Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку{56}. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.

Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.

Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.

Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.

Используйте второе наилучшее

Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.

Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:

Оборонительная позиция при принятии решений заключается в следующем: человек или группа людей оценивают вариант А как наилучший в данной ситуации, но выбирают более плохой вариант В, чтобы защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо.

Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:

Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.

Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.

Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.

Кто-то должен быть виноват

Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код[8]. Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:

«Вы ушиблись?»

«Да, я повредил лодыжку. Но все будет хорошо. Благодарю вас».

«Давайте подадим в суд на владельца корабля. Если мы проиграем, вы не будете платить ничего. Если мы выиграем, то разделим размер компенсации пополам».

Питер растерялся.

«Вы не можете проиграть это дело», – настаивал адвокат, взывая к здравому смыслу Питера.

«Но это была моя вина», – неуверенно пробормотал Питер.

«Почему бы не предоставить решить это судье?» – продолжал адвокат, демонстрируя железную логику.

«Это действительно была моя вина, а не чья-то еще».

В конце концов Питер отказался от этой безопасной для него сделки. Он чувствовал в ней какой-то изъян.

Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.

Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии[9] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 %{58}. В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям{59}. Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.

В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии{60}.

Теперь мы можем дать следующее определение:

Оборонительная медицинская практика: врач назначает клинически не обоснованные исследования или лечение, которые могут даже нанести вред здоровью пациента, опасаясь возможных судебных преследований.

Многие врачи боятся адвокатов, а у некоторых они вызывают сильное раздражение. Наверное, поэтому врачи любят анекдоты про представителей этой профессии. Вот один такой анекдот, который рассказал мне знакомый хирург:

Вопрос: Что произойдет, если попытаться засыпать песком глотки двух адвокатов?

Ответ: На это не хватит песка.

93 % врачей занимают оборонительную медицинскую позицию

Риск судебных преследований представителей таких шести медицинских специальностей, как врачи скорой помощи, радиологи, акушеры-гинекологи, хирурги общей практики, хирурги-ортопеды и нейрохирурги, довольно высок. В Пенсильвании на вопрос об использовании ими оборонительной медицинской практики, который был задан 824 врачам, 93 % (!) опрошенных ответили утвердительно{61}. Так как далеко не каждый признается в этом даже себе, то этот показатель может быть ниже фактического. Что же конкретно делают врачи, чтобы защитить себя от пациентов?

4 излюбленных метода и данные о числе врачей, которые к ним прибегают, приведены ниже:

Наиболее часто необоснованно назначают такие процедуры, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и рентгеновское обследование. Почти две трети врачей скорой помощи сообщили, что необоснованно назначали такие процедуры, так же поступала и половина хирургов обшей практики, хирургов-ортопедов и нейрохирургов и одна треть опрошенных радиологов.

Отметьте, что, в отличие от МРТ, ненужная КТ оказывается не просто пустой тратой денег. Доза радиационного облучения, необходимая для получения снимков КТ, примерно в сто раз выше, чем при флюорографическом и маммографическом обследованиях, а возможно, и еще больше{62}. Насколько больше? В зависимости от типа устройства и обследуемого органа реальная доза радиации, необходимая для получения скана КТ, составляет от 30 мЗв для взрослых до 15 мЗв для новорожденных. Радиационное воздействие КТ, необходимое для получения нескольких сканов, оказывается таким же, какое получили выжившие после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки люди, которые находились на расстоянии полутора-трех километров от эпицентра взрыва (около 40 мЗв; разброс составлял от 5 мЗв до 100 мЗв){63}. Как следствие, по различным оценкам, примерно 29 тыс. случаев заболевания раком происходит в результате более чем 70 млн исследований методом КТ, ежегодно проводимых в США среди взрослых и детей{64}. Дети более уязвимы к воздействию радиации, чем взрослые. Ткань мозга у них растет, их клетки делятся быстро, а их ДНК легче повреждается. Каждый год приблизительно один миллион американских детей проходит обследование методом КТ без всякой необходимости{65}.

Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.

В нашей системе здравоохранения цели врачей и пациентов различаются. В этом нельзя винить только врачей, ведь именно пациенты подают против врачей иски и таким образом способствуют сохранению негативной культуры ошибок в медицине. Вместо того чтобы жаловаться, нам нужно брать на себя больше ответственности за свое здоровье и здоровье наших детей.

Распишитесь здесь!

Когда моей дочери было шесть лет, мы жили в Чикаго в районе Гайд-парка. Как-то раз мы впервые повели ее к зубному врачу. Давайте назовем его доктор Натиск. У дочери ничего не болело, единственная цель этого визита состояла в том, чтобы приучить ее к необходимости регулярно проходить осмотры у стоматолога. В таких случаях FDA[10] рекомендует проходить тщательное клиническое обследование и избегать рентгенографии. «Не следует проходить радиографическое исследование с целью выявления заболеваний до клинического обследования»{66}. Когда мы вошли в стоматологический кабинет, мы увидели там чуть ли не небольшое технологическое производство: пациенты сидели рядом друг с другом, а доктор Натиск сновал вокруг них. Когда моя дочь наконец уселась в кресло, которое оказалось слишком высоким для нее, на нее обратила внимание улыбчивая медсестра.

«Так, детка, сейчас мы сделаем отличный рентгеновский снимок твоих зубов».

«Простите, но вы нас неправильно поняли, – вмешался я. – У нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нам просто нужно пройти первичный осмотр».

«Мы делаем рентгеновский снимок всем, чтобы врач мог увидеть, что у вас внутри», – сказала она мне с улыбкой, но твердым голосом.

«Послушайте, но у нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нет никаких оснований проходить рентгеновское обследование».

Улыбка на ее лице застыла. Я почувствовал, что в воздухе запахло грозой.

«Она обязана пройти рентгеновское обследование. Если вы думаете иначе, то вы должны объяснить это врачу».

«Рад буду попытаться это сделать», – ответил я.

Она резко встала и быстро куда-то вышла. Вскоре она вернулась с доктором Натиском.

«Нет никакой причины бояться, – вежливо уверял он меня. – Мы просто сделаем рентгеновский снимок. Мне он нужен для того, чтобы выяснить, все ли в порядке с зубами вашей дочери».

«Понимаю. Но у нее ничего не болит. Я просто хочу, чтобы вы провели визуальный осмотр. Маленькой девочке совершенно не нужно проходить рентгеновское обследование при каждом посещении зубного врача».

«Задумайтесь на минутку, – сказал он. – Если с корнями ее зубов что-то не в порядке, я не смогу увидеть это невооруженным глазом. Я могу что-то не заметить. Вы ведь этого не хотите, верно?»

Я почувствовал, что давление на меня усиливается. Поэтому я спросил: «Не могли бы вы рассказать мне о потенциальном вреде рентгеновского обследования полости рта для детей? Например, об угрозе возникновения рака щитовидной железы и рака мозга».

Он посмотрел на меня невидящим взглядом.

«Может быть, вы укажете мне источники, их которых я мог бы получить интересующую меня информацию?»

Доктор Натиск не ответил и на этот вопрос. «Вы должны взять на себя ответственность за свое решение», – сказал он ледяным голосом.

«Я готов это сделать».

Он провел меня в свой личный кабинет и вручил отпечатанный бланк заявления. «Распишитесь здесь!»

Было видно, что доктор Натиск сильно разозлился, когда я попросил его предоставить данные, которые должны были быть ему известны. А у меня вызвал негодование человек, который направляет детей на рентгеновское обследование, независимо от наличия или отсутствия у них проблем с зубами, не думая о последствиях своих действий. Однако мне следовало бы взглянуть на ситуацию иначе. Что произошло в действительности, так это то, что доктор Натиск заставил меня подписать документ, защищающий его самого от меня. Культура судебных преследований врачей родителями детей вынудила его поступить именно таким образом.

Спрашивайте ваших врачей, что они выбрали бы для себя, а не что они рекомендуют вам

Пациенты могут внести свой вклад в улучшение здравоохранения, требуя от врачей фактов. Пациенты также могут способствовать этому улучшению, отказываясь подавать судебные иски по незначительным поводам, так, как это сделал Питер. Кроме этого, существует простое практическое правило, которое лично я считаю очень полезным. К восьмидесяти годам моя мать стала плохо видеть правым глазом. В то время для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения рекламировался метод лечения, названный фотодинамической терапией. Я прочитал несколько отчетов об исследованиях и нашел, что их выводы были весьма неоднозначными: такое лечение могло помочь, но могло и навредить.

Я нашел специалиста, который занимался лечением с помощью фотодинамической терапии, и объяснил ему состояние моей матери.

«Что бы вы мне порекомендовали?» – спросил я.

«Если вы спрашиваете меня, то я думаю, что вашей матери следует попробовать этот метод лечения», – ответил он.

В этот момент я понял, что задал неправильный вопрос.

«У меня только одна мать, – сказал я. – Если бы она была вашей матерью, то как бы вы поступили?»

«Я не стал бы торопиться применять этот метод, я посоветовал бы ей подождать», – признался он.

Я рассказал об этой беседе моей матери, и она отказалась от лечения. Почему же врач дал один ответ, когда я спросил, что он рекомендует, и совершенно другой, когда я спросил, как бы он поступил, если бы речь шла о его матери? Врач знал, что его мать не подаст на него в суд, а я могу это сделать. Задавая вопрос о его матери, я изменил угол зрения, под которым он смотрел на данную ситуацию. Вот это и есть то простое практическое правило, которое часто оказывается полезным:

Не спрашивайте ваших врачей, что они вам рекомендуют, а спрашивайте их, что бы они сделали, если бы речь шла об их матери, брате или ребенке.

Но у истории моей матери есть продолжение, которое хотя и не имеет отношения к оборонительной медицинской практике, но иллюстрирует слабое понимание врачами важности медицинских доказательств. Через несколько лет моя мать начала терять зрение на левый глаз, причем по той же самой причине. На этот раз она решила, что должна воспользоваться своим последним шансом, и я не стал с ней спорить. Найдя специалиста по фотодинамической терапии в городе, где жила моя мать, я связался с ним по телефону. Вот как протекал наш разговор:

«Вам нужно понять, что лечение не приводит к полному исцелению, все, что оно может, – это остановить дальнейшее развитие слепоты. И вам нужно понять, что успех лечения никому не гарантирован и что развитие слепоты можно остановить с вероятностью 50 %», – объяснил мне этот специалист.

«Мы воспользуемся шансом», – подтвердил я.

«Возможно, вам придется повторить лечение неоднократно, если оно не поможет с первого раза».

«А цифра 50 % относится к первому курсу лечения или к 4–5 последующим курсам?»

«К первому, и то же самое можно сказать о втором. Снова 50 %».

«Но это хорошая новость, потому что она означает, что после пяти курсов успешный результат почти гарантирован – более чем у 90 % пациентов развитие слепоты будет остановлено, потому что…»

«Нет, нет, – прервал меня врач. – После любого числа курсов лечения вероятность все равно составляет 50 %».

«Но тогда вторая и последующая попытки не добавят ничего, не так ли?»

На другом конце провода последовала долгая пауза. Я почти что слышал, как шевелит мозгами мой собеседник.

«М-да. – Похоже, он также осознал проблему. – Мне нужно время, чтобы перечитать статью в медицинском журнале».

Я также провел собственное исследование. Врач говорил о вероятности одиночного события: в 50 % случаев развитие слепоты останавливается. Как мы видели в главе 1, такие цифры часто вводят нас в заблуждение, потому что ссылочный класс не уточняется. Речь здесь может идти сразу и о всех пациентах, которые пройдут лечение единожды, и о нескольких, которые пройдут его несколько раз. В данном случае цифра 50 % относилась к пациентам, проходившим лечение неоднократно. Далее, вероятность остановки развития слепоты в 50 % не содержит исчерпывающей информации сама по себе. Ее нужно сравнивать с вероятностью развития слепоты при отсутствии любых усилий по исправлению ситуации. В статье сообщалось, что у 38 % населения процесс ухудшения зрения прекращается без всякого лечения{67}. Это означает, что не 50 %, а всего лишь 12 % получают пользу от фотодинамической терапии. Затем я выяснил, что остановка развития слепоты не означает реального прекращения этого процесса: она лишь определяется как снижение остроты зрения не более чем на три линии. Многие из тех пациентов, которые получили «выгоды» от лечения согласно данным этого исследования, в действительности столкнулись с дальнейшим снижением остроты зрения. Кроме того, были возможны различные негативные побочные эффекты лечения: некоторые пациенты сообщали о нарушениях зрения и ослаблении зрения после прохождения лечения. Наконец, что также немаловажно, в разделе, посвященном конфликту интересов, я обнаружил, что исследование финансировалось той же компанией, которая производила дорогое лекарство, используемое при лечении этим методом, и что некоторые авторы были сотрудниками или платными консультантами этой компании.

Вторая часть этой истории показывает, о чем всегда должен спрашивать пациент:

• В чем выгоды от лечения?

– 50 % чего? (числа тех, кто лечился однажды? или пять раз?)

– Насколько значительными были «успехи» у тех, кто не проходил лечение?

– Что конкретно вы имеете в виду, когда говорите об «успехе»?

• Какими могут быть негативные эффекты лечения?

• Кто финансировал исследование?

Я решил не рассказывать матери о неготовности врача ответить на мои вопросы. История закончилась тем, что вскоре я доставил ее на первый сеанс лечения в клинику, где врач был со мной исключительно вежлив и где я рассказал ему, о чем узнал из статьи. Моя мать очень надеялась, что лечение ей поможет. Но ей не повезло. Вскоре после прохождения первого курса лечения она ослепла. В своем отчете врач классифицировал лечение моей матери как «успешное».

Многие европейцы охотно собирают в лесу грибы и потребляют их в пищу. При виде такого безрассудства американцы только качают головами. Количество винтовок и пистолетов, имеющееся на руках у жителей США превышает количество граждан этой страны; европейцы пришли бы в ужас от мысли, что их сосед по дому может, опьянев, взяться за ружье и отправиться на поиски приключений. Почему люди боятся совершенно разных вещей? Удивительно, но под этими культурными различиями заложена общая психология, не базирующаяся на непосредственном личном опыте. Безусловно, было бы неразумно проверять каждый гриб, каждую змею или каждого паука, выясняя, какие из них являются ядовитыми. Наша психика защищает нас от совершения смертельно опасных ошибок в таком неопределенном мире. Как гласит пословица, только дурак учится на своих ошибках, умный учится на ошибках других.

В основе этих мудрых слов лежит подсознательный принцип социального подражания страха:

Бойся всего, чего боится твоя социальная группа.

Этот простой принцип защищает нас, когда приобретение личного опыта может оказаться смертельно опасным. В то же время он может заставить нас опасаться того, чего бояться не надо. Однако такой страх часто бывает менее опасен, чем совершение другой ошибки – игнорирования смертельной опасности. Лучше дважды ошибочно поддаться ложным сигналам тревоги, чем один раз погибнуть.

Странные для нас страхи, которым подвержены представители других культур, стали темой леденящих душу историй, рассказанных путешественниками. Но культуры больше не изолированы друг от друга, как это было до наступления эры всеобщей мобильности. Различия же всегда не абсолютны, они характеризуются только средними тенденциями, при этом огромные различия могут иметься внутри одной культуры. И к историям, которые приведены далее, следует относиться с учетом этой оговорки.

Рождественские свечи

Если вам довелось побывать в каком-нибудь немецком городе накануне Рождества, вы, вероятно, имели возможность насладиться особым ароматом свечей, зажженных на рождественской елке, и видеть их теплый свет, отражающийся в радостных глазах детей. Легенда гласит, что Мартин Лютер, вдохновленный в сочельник видом звездного неба, первым решил украсить рождественскую елку горящими свечами. Немцы едва ли могут представить что-то более традиционное и мирное, чем восковые свечи, освещающие ветви установленных в их домах елей.

Североамериканцы же, напротив, могут закатить истерику и запаниковать при виде той же самой картины – они сразу представляют, как елка и остальной дом гибнут в пламени огня. Я помню, как мой отец, когда мы жили в Чикаго, рассказывал мне, насколько опасны восковые свечи и как безответственно ведут себя в Европе родители на Рождество. Позднее он с гордостью показал свой рождественский подарок, который приготовил мне, своему 16-летнему сыну. Под елку, освещавшуюся электрическими лампочками, он положил новую легкую винтовку – 7-миллиметровый винчестер «Койот».

Но различия в культурах имеют под собой определенные основания. Дома в Германии почти всегда возводятся из камня, а в США их часто строят из дерева, и поэтому использование в них открытого огня может приводить к более серьезным последствиям. Однако реальный ущерб от такого украшения елок относительно невелик. Около десяти немцев ежегодно погибает в рождественские праздники в пожарах, вызванных неосторожным использованием свечей, и примерно такое же число американцев гибнет в результате неосторожного обращения с электрическими елочными гирляндами. В том числе дети, проглотившие лампочки, и взрослые, пораженные электротоком или получившие смертельные ожоги{69}. Общее в обеих культурах – убежденность в том, что их собственная традиция заслуживает безусловного соблюдения.

Погребенные заживо

Представьте, что вы живете в XIX веке. Вы не слишком богаты, но и не бедны, так что вам не нужно постоянно беспокоиться о пище, одежде и крыше над головой. И что было бы для вас самым страшным кошмаром? Оказаться погребенным заживо. И этого боялись бы и ваши друзья. В то время такой страх не был безосновательным. Описанные в леденящем кровь рассказе Эдгара Алана По «Преждевременное погребение» похороны живых людей были не только плодом литературных фантазий, они основывались на реальных событиях. До появления электрокардиографов и электроэнцефалографов парализованных или находящихся в состоянии транса людей нередко ошибочно принимали за умерших.

В XVII веке Франсуазу Добиньи, трехлетнюю французскую девочку, находившуюся на борту корабля, признали умершей и зашили в мешок перед тем, как сбросить в море. Неожиданно кошка Франсуазы, сумевшая каким-то образом забраться в мешок, начала громко мяукать. Когда кошку извлекли из мешка, выяснилось, что девочка жива. Позднее она стала второй женой короля Людовика XIV и умерла в возрасте восьмидесяти трех лет{70}. В следующем веке на городском кладбище Орлеана слуга недавно умершей женщины вскрыл ее гроб, чтобы украсть кольцо своей хозяйки. Так как кольцо никак не слезало с пальца, то он решил отрезать палец целиком. Сильная боль вернула женщину к жизни. Испуганный вор убежал, а она самостоятельно вернулась домой и впоследствии пережила своего мужа.

Фактически до начала 1900-х гг. случаи преждевременных похорон происходили чуть ли не каждую неделю. Ужасные истории о глубоких царапинах, оставленных на внутренней стороне крышек гробов ногтями заживо погребенных людей, леденили кровь. Перед смертью Джордж Вашингтон попросил «перенести его тело в склеп не ранее чем через два дня после того, как его признают умершим»{71}. Последние слова Фридерика Шопена звучали так: «Земля душит… Поклянитесь, что заставите их похоронить меня, не засыпав меня землей, чтобы я не оказался погребенным заживо». Сметливые изобретатели разглядели здесь новые коммерческие возможности и начали создавать «безопасные» гробы, снабженные трубками для доступа воздуха и шнурами, присоединенными к колокольчикам, чтобы оживший мертвец мог подать о себе сигнал.

В наши дни, если исключить шахтеров и подводников, страх оказаться заживо погребенным тревожит людей не так сильно. Однако успехи в пересадке органов вновь привлекли внимание к этой проблеме, хотя и под другим углом зрения. Некоторые люди боятся становиться донорами внутренних органов, потому что органы берутся у донора, которого объявляют умершим, но тело которого сохраняет признаки жизни. Один хирург-офтальмолог рассказал мне историю о том, как он стоял в очереди за врачами других специальностей у дверей операционной, надеясь получить глаза молодого человека, лежавшего на операционном столе. С согласия его родственников его внутренние органы могли быть пересажены другим людям. Но когда молодой человек пришел в себя, очередь у дверей операционной мгновенно исчезла. Не стоит говорить, что этот хирург так и не получил его глаза.

Как и страх перед пожарами от горящих рождественских свечей, страх перед возможностью оказаться погребенным заживо также имеет рациональную основу, но помимо этого он передается благодаря социальному подражанию. А социальное восприятие страха происходит даже тогда, когда для этого нет никаких рациональных причин.

Злые духи и несчастливые номера

Представьте, что вы живете на одной из узких улочек полусредневекового-полусовременного квартала Низамутдин, расположенного в сердце старого Дели. Что, скорее всего, будет внушать вам страх? Злые духи и предзнаменования – именно их, так же как и все ваши соседи, вы будете бояться. На улицах этого квартала вы можете встретить группы мужчин, читающих священные тексты и наблюдающих за ритуальным жертвоприношением баранов, а за стенами домов услышать крики женщин, изгоняющих джиннов. Как объясняла одна из таких женщин, 20-летняя преподавательница Корана{72}:

«Когда вы выходите на улицу, вы никогда не знаете, какой злой дух, шайтан, поджидает вас. Вы не хотите, чтобы он коснулся вас и завладел вами. Вот почему на вас должна быть надета паранджа».

Подобно многим другим проявлениям суеверий, страх перед злыми духами усваивается благодаря социальному подражанию. Злые духи присутствуют или, скорее, присутствовали повсеместно. Как объяснял один владелец лавки, когда появилось электрическое освещение, большинство духов перебралось куда-то в другое место.

Но и образованные люди, проживающие на западе, также не свободны от суеверий. В одном из опросов, проведенном в 2008 г., треть американцев признались, что верят в существование привидений{73}. 40 % британцев верят в привидения, живущие в домах, подобные описанным Чарлзом Диккенсом или Стивеном Кингом. Кроме этого, немалое количество образованных граждан опасается некоторых чисел – тех же самых, которых боятся другие люди. В салонах самолетов американских авиакомпаний я ни разу не видел кресел под номером 13. То же самое я могу сказать про самолеты Air France и KLM. Число 13 сулит неудачу, и эти авиакомпании утверждают, что большинство пассажиров не желает сидеть в 13-м ряду. В самолетах Lufthansa нет рядов кресел ни под номером 13, ни под номером 17, так как это число считается несчастливым в Италии. То же самое относится и к отелям. Иногда в западных отелях отсутствует 13-й этаж. А в Азии во многих отелях нет четвертого этажа: число 4 считается несчастливым в китайской культуре, так как его произношение созвучно слову «смерть». В Гонконге в некоторых небоскребах нет этажей, в номерах которых присутствует четверка, таких как 4, 14, 24, 34 и все этажи с 40-го по 49-й. Вот почему гонконгские лифты самые быстрые в мире: они быстрее всех достигают пятидесятого этажа.

Генетически модифицированные продукты

Во многих случаях мы опасаемся употреблять те или иные продукты питания, основываясь не на личном негативном опыте, а на информации, полученной нами через социальную среду. Перед выпеканием вкусные баварские крендели претцели быстро окунают в водный раствор щелока (гидроксида натрия). FDA накладывает ограничения на эту процедуру, потому что щелок – вредное вещество. Однако именно этот процесс обеспечивает претцелям неповторимый вкус и хрустящую корочку. Во Франции сырое молоко и сыры из сырого молока считаются эталонами высококачественных молочных продуктов, некоторые лучшие итальянские сыры также приготавливаются из свежего молока. Сыры, изготовленные из пастеризованного молока, приверженцы местной традиционной кухни считают оскорблением хорошего вкуса. Но FDA, напротив, предостерегает от потребления непастеризованного молока и мягких сыров, а в Канаде продажа непастеризованного молока вообще запрещена.

Казалось, что можно сделать вывод, что европейцы более склонны к риску в выборе продуктов питания, а североамериканцы предпочитают вести себя более осторожно. Но когда речь заходит о генетически модифицированных продуктах, то стороны меняются ролями. Европейцы, как и японцы, стараются избегать потребления генетически модифицированных продуктов, в то время как американцы поглощают их во все больших количествах. Европейцы видят в генетически модифицированных продуктах этически недопустимую рискованную борьбу с природой, угрозу утраты традиционных вкусовых качеств потребляемой ими пищи и риск для здоровья населения. Эти страхи не всегда основываются на фактах. В ходе репрезентативного опроса, проведенного во всех странах, входящих в ЕС, выясня́лось, как оценивают их жители справедливость следующего утверждения:

Обыкновенные помидоры не содержат генов, генетически модифицированные помидоры их содержат.

Оказалось, что с этим утверждением:

согласны 36 % опрошенных;

не согласны 41 %;

не знают правильного ответа 23 %.

Таким образом, только 41 % респондентов понимал, что обыкновенные помидоры также имеют гены, в то время как остальные были уверены, что природа создала помидоры без генов, или просто ничего не знали об этом{74}. Представления большинства людей о механизмах воспроизводства овощных культур остаются загадкой. Отчасти страх перед генетически модифицированными продуктами основывается именно на отсутствии у людей элементарных знаний в области биологии.

Радиация

Большинство немцев боится радиации независимо от того, что является ее источником – атомные электростанции, мобильные телефоны или рентгеновские аппараты. Очень похоже и отношение к радиации у жителей Австрии, в то время как французы и американцы опасаются ее в меньшей степени. В 1972 г. в Австрии появилась первая атомная электростанция, построенная на берегу Дуная к северо-западу от Вены. Ее строительство обошлось стране в 1 млрд евро и продолжалось шесть лет. Когда строительство было завершено, австрийцы провели референдум о том, вводить ли ее в эксплуатацию или нет. С незначительным перевесом (50,5 % от числа проголосовавших) победили противники атомной энергетики, причем наибольшую активность проявили молодые австрийки со средним и высшим образованием.

Конец ознакомительного фрагмента.