Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ
Присущие пневмониям лихорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходными с целым рядом инфекционных болезней. Иногда первичным признаком является инфильтрация легочной ткани, предполагающим в дальнейшем дифференциальную диагностику не только с какой-либо неинфекционной патологией, но и с различными инфекционными болезнями, сопровождающимися указанными рентгенологическими изменениями. Современные взгляды на природу пневмоний отделяют пневмонию, как нозологическую форму, занимающую определенную позицию в Международной классификации болезней (МКБ) от других инфекционных и неинфекционных заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Тем не менее, в повседневной клинической практике для проведения дифференциальной диагностики следует рассматривать все состояния, сопровождающиеся симптомами пневмонии. По этой причине в данной главе приводится более широкое понимание термина «пневмония».
Варианты развития пневмонии:
1. Самостоятельное заболевание.
2. Одно из проявлений другого инфекционного заболевания (пневмоническая форма).
3. Осложнение инфекционных и неинфекционных болезней (вторичные пневмонии).
Подразделение всех пневмоний на три группы носит, естественно, условный характер. Так, если взять первую группу, где перечислены пневмонии как самостоятельные заболевания (т. е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. Как уже указывалось, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк. Однако пневмония – лишь одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо широко распространенного здорового носительства пневмококков могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30 % всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди разнообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.
Выделение второй группы обусловлено тем, что при некоторых нозологических формах одним из клинических вариантов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний первой группы эти поражения легких (специфические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.). Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание. Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Например, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюшного тифа и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюшным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной наслоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (антибиотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (легочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).
В третью группу выделены пневмонии, протекающие как осложнения. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторичная инфекция), за исключением сепсиса, при котором поражение легких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обусловленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба. Пневмонии как осложнения наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может принимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для наслоения вторичной инфекции. К этой группе следует отнести и пневмонии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкрозные; инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной артерии; гипостатические и ателектатические пневмонии при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности кровообращения; ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносуппрессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других заболеваниях).
Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синцитиапьным вирусом (в 25 % случаев), реже при гриппе (до 10 %), относительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2 – 5 %), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пневмонии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний второй группы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занимает пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганизмы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхогенно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, осложняющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основного заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно, не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторного тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).
При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений) нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на которое наслоилась пневмония. Это очень важно для назначения адекватной терапии. Следующим этапом будет выявление этиологического агента, которым вызвана пневмония. На основании клинической симптоматики установить этиологию осложнения обычно не удается. Наиболее точные данные дает бактериологическое исследование, причем целесообразно определить не только вид возбудителя, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в первой группе пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого микроорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмококковой пневмонии.
В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция, т. е. условнопатогенный микроорганизм, полученный от другого человека (больного или здорового носителя). В связи с этим для предупреждения осложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом) необходима тщательная индивидуальная изоляция этого больного от других больных, а медицинский персонал должен входить в помещение, где госпитализирован больной, только в респираторах.
Пневмонии, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных, можно отнести как к первой группе, так ко второй и к третьей. Объясняется это тем, что пневмоцистные, криптоспороидозные и цитомегаповирусные пневмонии принято рассматривать как самостоятельные (первичные) пневмонии. Однако развиваются они обычно у ВИЧ-инфицированных больных и по праву считаются маркерами СПИДа. Такие заболевания, как аспергиллез, актиномикоз и другие грибковые заболевания, протекают, как пневмоническая форма инфекционного заболевания, но они опять-таки чаще развиваются у иммуноскомпрометированных лиц, в том числе и при СПИДе. Что же касается пневмоний-осложнений, то ВИЧ-инфекция, как уже упоминалось, является одним из самых грозных иммунодепрессивных факторов и на определенных стадиях является причиной самых разнообразных вторичных бактериальных пневмоний, которые относятся к третьей группе.
ПНЕВМОНИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• Пневмококковая.
• Стрептококковая.
• Стафилококковая.
• Грамотрицательные (гемофильная палочка, синегнойная палочка, легионеллы и др.).
• Микоплазменная.
• Хламидийные.
• Пневмоцистоз.
• Гистоплазмоз.
• Криптоспороидоз.
• Цитомегаловирусная.
Пневмококковая пневмония
Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония).
Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, потрясающим ознобом с быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного в начале заболевания представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечно-сосудистая недостаточность. Крупозная пневмония чаще, чем очаговая, осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом.
Диагноз крупозной пневмонии, Как правило, не вызывает трудностей. Однако молниеносное начало заболевания, кровохарканье, одышка, резкие боли в грудной клетке обусловливают необходимость дифференцирования крупозной пневмонии с инфарктом легкого (инфаркт-пневмония вследствие тромбоэмболии или тромбоза ветвей легочной артерии). Следует помнить, что при инфаркт-пневмонии обычно отсутствуют лихорадка и признаки интоксикации в начале заболевания, а также имеется основное заболевание, осложняющееся эмболией легочных сосудов (тромбофлебит нижних конечностей, бактериальный эндокардит, пороки сердца, сыпной тиф, болезнь Брилла и др.).
Рентгенологическая картина при инфаркте легкого имеет весьма характерный вид, существенно отличающийся от такового при крупозной пневмонии. Наиболее ценными диагностическими исследованиями являются пульмоангиография и перфузионная сцинтиграфия легких.
Нередко при крупозной пневмонии, локализованной в нижних отделах легкого, в процесс вовлекается диафрагмальная плевра, при этом больные испытывают боли, иррадиирующие в брюшную полость, которые могут симулировать картину острого живота.
На высоте интоксикации при крупозной пневмонии могут возникать нарушения сознания, у алкоголиков – делириозное состояние. Раннее назначение эффективной антибиотикотерапии приводит к значительному улучшению общего состояния через 3 – 5 дней, но у ослабленных, пожилых лиц, алкоголиков выраженная клиническая картина крупозной пневмонии сохраняется дольше. У этих же лиц чаще наблюдаются осложнения (абсцедирование, гнойный плеврит, перикардит). Летальность у вышеуказанного контингента больных гораздо выше, чем средняя летальность при крупозной пневмонии (3 – 5 %).
Вместе с тем следует отметить, что в настоящее время наблюдается уменьшение частоты заболевания крупозными пневмониями и преобладание очаговых форм воспаления легких.
Очаговая (бронхопневмония) возникает обычно на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1 – 2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием небольших очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика гораздо менее выражена. Температура тела редко достигает 40 °C, лихорадка весьма непродолжительна. Более всего больных беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, избыточная потливость, одышка при умеренных физических нагрузках. Кашель обычно сухой или с небольшим количеством слизистой, слизисто-гнойной мокроты. Боли в грудной клетке встречаются менее чем в половине случаев и ограничиваются небольшим участком в проекции пораженного сегмента. При осмотре отмечается бледность кожных покровов больного. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплён из-за малых размеров участка инфильтрации. На фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация и шум трения плевры. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Протекают очаговые пневмонии, как правило, в легкой или среднетяжелой форме, однако чаще отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.
Конец ознакомительного фрагмента.