Глава 4
ДИАГНОСТИКА
1. Оценка первичной клинической симптоматики, выделение основных синдромов и проведение синдромальиой дифференциальной диагностики.
Синдром интоксикации общевоспалительных изменений : общая слабость, недомогание, астенизация, головная боль, боли в мышцах и суставах, озноб, повышение температуры тела, одышка, тахикардия, ослабление сердечных тонов, тенденция к падению артериального давления. Синдром необходимо дифференцировать с инфекционными заболеваниями, первичной манифестацией которых является общая интоксикация (тифы, ангины и так далее). Основным отл-ичием является отсутствие, как правило, синдрома поражения дыхательных путей и плевры, а также синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани.
Параллельно с общими проявлениями интоксикации, определяемыми анамнестически, следует оценить лабораторные показатели, объективно подтверждающие наличие острого воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, обычно со «сдвигом формулы влево», увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка и т.д.). Эти признаки неспецифичны для пневмонии и характерны для многих инфекционных (за исключением вирусных) процессов. Однако наличие данного синдрома позволяет дифференцировать пневмонию от целого ряда заболеваний легких неинфекционного генеза.
Синдром поражения дыхательных путей (синдром бронхи та): продуктивный, как правило, кашель, при аускультации – изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное), локальные сухие хрипы, влажные мелко- и (или) среднепузырчатые, крепитация. Необходимо дифференцировать также с острыми респираторными заболеваниями (кашель при них обычно сухой, так называемый ларинготрахеальный), с обострением хронического бронхита (начало не столь внезапное, длительный анамнез, рассеянность хрипов, менее выражена интоксикация, нет синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани), с застойными явлениями в легких (симметричные, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких).
Мокрота при кашле обычно слизисто-гнойная, при крупозной пневмонии – может быть бурого оттенка. Геморрагическая мокрота более характерна для тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), рака, туберкулеза, легочных деструкции.
Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: физикальный синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, изменение голосового дрожания и бронхофонии), рентгенологическое «затенение» участка легких.
Необходимо дифференцировать с отеком легкого, с плевральным выпотом (учесть особенности рентгенологической картины, в клинических проявлениях может преобладать одышка), с опухолевым процессом (необходимо дальнейшее инструментальное и лабораторное обследование).
Наличие хотя бы двух синдромов позволяет установить предварительный диагноз пневмонии. Присоединение же дополнительных синдромов существенно подтверждает диагноз.
Синдром раздражения плевры (болевой синдром): боли в области грудной клетки, возникающие и/или усиливающиеся при дыхании. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры. Распространенность болей и их интенсивность зависят от площади отложения фибрина на плевре в ранней стадии воспаления. При крупозной пневмонии с захватом больших участков диафрагмальной плевры боли могут имитировать картину «острого живота». Следует помнить, что боли в грудной клетке, связанные с дыханием, могут отмечаться при ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе, межреберной невралгии и других заболеваниях. При пневмонии плевральные боли сохраняются обычно недолго и исчезают (уменьшаются) при появлении в плевральной полости определенного, большего чем в норме, количества жидкости. Это является по сути другим синдромом.
Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии. Даже при отсутствии отчетливых изменений в легочной паренхиме этот синдром требует в первую очередь исключения пневмонии, а также ТЭЛА. Накопление больших количеств плевральной жидкости расценивается уже как парапневмонический плеврит. В таких случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с застойной сердечной недостаточностью, полисерозитом, злокачественными новообразованиями.
Синдром ателектаза связан с закупоркой бронха, дренирующего пораженный сегмент. На ранних этапах развития пневмонии синдром ателектаза встречается редко (за исключением муковисцидоза), и первоочередная дифференцировка в такой ситуации необходима с опухолями бронхов, инородными телами и с ТЭЛА.
2 . Определение основного патогенетического механизма. Оценка преморбидного фона (заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, системы крови, травмы, ранения, отравления и т.д.). При благоприятном преморбидном фоне (т. е. при отсутствии заболеваний или других факторов, способных спровоцировать развитие пневмонии) правомерен диагноз первичной пневмонии. В эту группу обычно относятся также пневмонии, развившиеся на фоне респираторного заболевания и при неосложненном хроническом бронхите.
Если же преморбидный фон является неблагоприятным, то пневмонии считаются вторичными. К ним относятся инфаркт-пневмония, гипостатические, застойные пневмонии (недостаточность кровообращения, травмы, ранения), аспирационные (коматозное состояние, наркоз при ургентных оперативных вмешательствах и т.д.), пневмонии при болезнях крови, при опухолевых процессах в легких. 3. Этиологическое уточнение диагноза. Установление доминирующего этиологического агента (возбудителя) пневмонии: бактериоскопия мазка мокроты, посев мокроты, промывных вод бронхов, серологические исследования. Необходимо дифференцировать (на этом и последующем этапах) с инфильтративной формой туберкулеза легких, имеющей характерный анамнез (выясняются контакты) и особенности рентгенологической картины (преимущественное поражение верхних долей, округлая или овальная форма инфильтрата, четкие контуры, «дорожка» к корню, возможно обнаружение петрификатов). Характерны также экссудативные плевриты, а в мокроте и промывных водах могут определяться микобактерии туберкулеза.
Наличие туберкулеза, а также выявление респираторного микоза, цитомегаловирусной инфекции, пнёвмоцистоза требуют обязательного исследования на ВИЧ-инфекцию.
4 . Оформление окончательного диагноза. На основании данных рентгенологического исследования и оценки клинических проявлений устанавливается диагноз крупозной (долевой) пневмонии или очаговой (дольковой) бронхопневмонии.
По выраженности интоксикации и ее длительности, объему поражения легочной ткани, степени нарушений функции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии.
5 . Корректировка окончательного диагноза в процессе лечения. Если основные клинические и рентгенологические признаки пневмонии не проходят в течение 4 недель, то есть основания говорить о затяжном течении.
Затяжные пневмонии следует дифференцировать со злокачественными новообразованиями, обтурацией бронха, дренирующего пораженный сегмент, инородными телами или бронхолитами (бронхоскопия, КТ).
Если прогрессирует интоксикация, увеличивается количество мокроты, изменяются ее запах и консистенция, следует исключить абсцедирование. При наличии специальных показаний необходимо проводить дифференцирование с казеозной туберкулезной пневмонией.
Суммируя критерии диагноза пневмонии, следует всегда помнить, что существует понятие «золотого стандарта», который складывается из пяти признаков [Чучалин А. Г., 2000]:
• острое начало заболевания с лихорадкой;
• появление кашля, гнойной мокроты;
• укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легкого;
• лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным сдвигом;
• при рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.
Взяв же за основу действующий в Российской Федерации Стандарт диагностики и лечения больных с пневмониями, можно рекомендовать следующие диагностические мероприятия:
• клинический анализ крови;
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов);
• бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму;
• посев мокроты с количественным определением, КОЕ/мл, и чувствительности к антибиотикам.
Дополнительное обследование:
• рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на наличие опухоли, ТЭЛА, абсцедирования);
• микробиологическое исследование крови, плевральной жидкости, мочи и, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, грибковую суперинфекцию, СПИД;
• серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у пожилых людей;
• биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета;
• цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом;
• бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии;
• ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит;
• изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. № 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.). – М.: ГРАНТЪ, 1999, – 40 с.
Чучаяин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн. – Т. 8, – № 17. – 2000, – С. 727.