Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
В настоящее время возникло общее взаимопонимание относительно того, что следует понимать под термином «пневмония». Окончательно ушло в прошлое разделение пневмонии на острую и хроническую. Те заболевания, которые в нашей стране раньше называли «хронической пневмонией», получили новое обобщающее название «хронические неспецифические заболевания легких» (XH3Л). Перечень болезней, входящих в это понятие периодически меняется, однако ни в каком контексте «пневмония» в XH3Л не входит и рассматривается ныне исключительно как острое заболевание нижних дыхательных путей.
Вторым важным обстоятельством представляется то, что пневмонии стали рассматриваться исключительно как острые инфекционные заболевания, что исключило, имевшее место ранее, причисление к пневмониям заболеваний легких, вызванных физическими (например, лучевой пневмонит), химическими (аспирация агрессивных жидкостей, «бензиновая пневмония» и т.д.) факторами, а также имеющие аллергический (синдром Леффлера, эозинофильная пневмония) или сосудистый генез (инфаркт-пневмония).
И наконец, согласно Международной классификации болезней (МКБ) девятого и десятого пересмотра, пневмонии, вызываемые высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, туляремия, брюшной тиф и др.), рассматриваются в рамках соответствующего инфекционного заболевания и исключены из рубрики собственно пневмоний как нозологической формы.
В действующих ныне Стандартах РФ пневмония определяется как инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы.
В литературе встречается аналогичный вариант, но с уточнением патогенетического механизма: инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией паренхимы воспалительными клетками и экссудацией в ответ на внедрение микроорганизмов в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта [Новиков Ю. К., 1999].
Есть и определение, отражающее основные клинические признаки пневмонии, – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании, выраженным в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией [Синопальников А. И., Страчунский Л. С., 2000].
Авторами специально приводится несколько современных определений пневмонии, чтобы показать сложность и многосторонность данной проблемы.
Нам же наиболее приемлемой представляется следующая трактовка: пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация. Полиэтиологичность пневмоний создает определенные трудности для создания многофакторной классификации заболевания. Скорее всего ни одна из предлагаемых ныне классификаций не отвечает в полной мере современным требованиям, касающимся диагностики и лечения пневмоний.
Длительное время клиницисты использовали классификацию, предложенную Н. С. Молчановым и утвержденную в 1962 г. на XV Всесоюзном съезде терапевтов. Деление пневмоний по этиологическому признаку (бактериальные, вирусные, обусловленные химическими и физическими факторами), по клинико-морфологическому признаку (крупозная, очаговая, интерстициальная) и по характеру течения (остротекущая, затяжная) – соответствовало взглядам того времени о нозологической форме и вполне удовлетворяло практических врачей. Уточнение и дополнение этой классификации было сделано в 1978 г. О. В. Коровиной, которая предложила расширить представления об этиологии, а также учитывать первичность и вторичность возникновения заболевания. Эта классификация оказалась настолько удачной, что, претерпев незначительные модификации, не потеряла актуальности и по сей день [Коровина О. В., 1998]. Она широко используется практическими врачами, так как позволяет наиболее полно сформулировать диагноз. Авторы также считают крайне целесообразным сохранить эту классификацию в повседневной врачебной практике. Приводимая ниже классификация содержит некоторые, на наш взгляд, необходимые редакционные изменения.
I. По этиологии: бактериальные; вирусные; микоплазменные; хламидийные; риккетсиозные; грибковые; паразитарные; смешанные.
II. По клинико-морфологическим признакам:
• крупозная(лобарная);
• очаговая (бронхопневмония);
• интерстициальная.
III. По патогенезу:
• первичная;
• вторичная.
IV. По локализации:
• правое или левое легкое;
• двустороннее поражение;
• доля, сегмент.
V. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения, определяющих степень тяжести:
• без функциональных нарушений (легкое течение);
• с функциональными нарушениями (средней тяжести, тяжелое течение).
VI. По наличию осложнений:
• легочные (отек легкого, плеврит, деструкция);
• нелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром и др.).
Вместе с тем в нашей стране, как и во всем мире, в настоящее время используется рубрификация пневмоний с учетом этиологии и патогенеза заболевания. В основе ее лежит принцип разделения пневмоний в зависимости от условий, в которых развилось заболевание (внебольничные и госпитальные), механизма попадания в дыхательные пути инфекционного агента (аспирационные) и состояния организма (пневмонии при тяжелых нарушениях иммунитета). Каждый из этих вариантов имеет характерную, свойственную в большей степени одному из них, группу возбудителей. Практическая ценность данной рубрификации состоит в том, что при используемом ныне эмпирическом подходе к антибактериальной терапии инициальное лечение антибиотиками можно начинать, опираясь на анамнестические сведения в зависимости от чувствительности микробов каждой из четырех групп. Постепенно эта классификация стала меняться. Так, например, все реже упоминается группа аспирационных пневмоний, вызываемых неклостридиальными облигатными анаэробами (Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum и др.). Это связано, во-первых, с относительной редкостью выделения этих возбудителей, а во-вторых, с тем фактом, что практически любая аспирационная пневмония обязательно связана с анаэробной и грамотрицательной микрофлорой. Далее, многие считают необходимым выделить из группы внебольничых пневмоний, которая является самой значимой (80 – 90 %), группу атипичных воспалений легких (микоплазма, хламидии и легионелла), объединяемых сходными эпидемиологическими характеристиками и общими подходами к антибиотикотерапии.
Таким образом, действующий в России Стандарт предписывает различать внебольничные, госпитальные и пневмонии у лиц с иммунодефицитами. Однако, по всей видимости, в ближайшее время предстоит внедрение международных рекомендаций по классификации пневмоний.
Согласно консенсусу между Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом, предлагается более прагматичная классификация [Чучалин А. Г., 2000]:
1. Внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии.
2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.
3. Атипичные пневмонии.
4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Действующая ныне Международная классификация болезней (МКБ) десятого пересмотра (1992) предусматривает регламентацию состояний, относящихся к пневмонии, как нозологической форме. Данный документ необходим при составлении статистических отчетов (см. Приложение 1).
В заключение можно привести несколько примеров формулировки диагноза:
• Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле справа (VI сегмент), легкое течение.
• Внебольничная (пневмококковая) пневмония нижней доли слева, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II ст.
• Нозокомиальная (стафилококковая) пневмония в верхней доле справа и в нижней доле слева с множественными очагами деструкции, тяжелое течение. Инфекционно-токсическая почка. Острая дыхательная недостаточность III ст.
Коровина О. В. Пневмония/ В кн.: Заболевания органов дыхания// Библиотека врача общей практики. Т. 2. Под общ. ред. Г. Б. Федосеева/ Под ред. М. М. Ильковича, – СПб.: Нордмед-Издат, 1998. – С. 349 – 383.
Новиков Ю. К. Внебольничные пневмонии// Русский мед. журн. – Т. 7 – № 17. – 1999. – С. 825.
Синопальников А. И., Страчуиский Л. С. Пневмония/ В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б.Белоусова, С. Н.Козлова. – М., 2000, – 190 с.
Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с Неспецифическими заболеваниями легких/ Приказ МЗ РФ от 09.10.1998. № 300/ (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» № 1/99 г.). – М.: ГРАНТЪ, 1999, – 40 с.
Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии// Русский мед. журн. – Т. 8, – № 17. – 2000. – С. 727 – 730.