ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Переломы нижней челюсти, как указано выше, встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого скелета, что объясняется не только выдвинутым («пограничным») положением ее, но и большими размерами, которые как бы увеличиваются при движении.
Неогнестрельные переломы нижней челюсти, чаще всего «линейные», проходят в «местах слабости»: в области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка (рис. 2). Около 75 % переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.
Обследование пострадавшего с подозрением на перелом нижней челюсти начинают с выяснения жалоб и изучения анамнеза, установления причин и обстоятельств возникновения травмы, что очень важно не только для выяснения характера, но и для последующего принятия экспертного решения, а также при выплате денежных пособий и компенсаций. При занесении анамнестических данных в историю болезни следует обращать особое внимание на то, где, когда и при каких обстоятельствах получена травма, какой характер травмы (бытовая, производственная, получена в результате автотранспортных происшествий и т. д.).
Особенно важно установить время и место происшествия, а также возможных свидетелей. К сожалению, в ряде случаев опросить пострадавшего при поступлении невозможно, так как он находится в состоянии алкогольного опьянения. У таких больных бывает трудно оценить значение симптомов: потеря сознания в момент травмы, ретроградная амнезия, рвота.
При обследовании больных с травмой челюстно-лицевой области следует иметь в виду, что повреждения нижней челюсти нередко сочетаются с повреждениями других областей тела. Это надлежит выявить как в процессе сбора анамнеза, так и при обязательном тщательном осмотре всего тела больного.
Рис. 2. «Места слабости» и частота неогнестрельных переломов нижней челюсти по локализации
При объективном обследовании прежде всего необходимо оценить общее состояние пострадавшего: состояние сознания, сердечно-сосудистой (характер пульса и величина артериального давления) и дыхательной (частота и характер дыхания) систем, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов. Особое внимание следует уделять состоянию центральной нервной системы (степень выраженности общемозговых симптомов!). О том, что переломы нижней челюсти нередко сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой, свидетельствуют данные многих авторов. Частота сотрясений головного мозга при переломах нижней челюсти колеблется в значительных пределах – от 20 до 50 % и более [Бернадский, 1969]. В. Ф Чистякова (1977) придает наибольшее значение трудно диагностируемой, а поэтому нередко просматриваемой легкой степени сотрясения головного мозга. Автор показала, что при невыраженных неврологических симптомах, когда не была клинически диагностирована черепно-мозговая травма, электроэнцефалографические исследования позволили установить повреждение головного мозга у 91 ± 5 % больных. Однако, судя по наблюдениям других авторов [Трошина, Гельман, Фраерман, 1969], изучавших функциональное состояние головного мозга у больных с черепно-лицевой травмой, электроэнцефалографические изменения в виде десинхронизации кривой не обязательно означают наличие повреждений головного мозга. Эти изменения, указывают авторы, могут быть обусловлены болевым синдромом, и ранняя фиксация переломов лицевого скелета, устраняющая в значительной степени болевую периферическую импульсацию, способствует регрессу мозговых нарушений, что подтверждается данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
Что же касается лечебной тактики при сочетанных повреждениях нижней челюсти и головного мозга, то мы отсылаем читателя к разделу «Переломы челюстей, сочетающиеся с повреждениями других областей тела (политравма)».
Приступая к осмотру области повреждения, прежде всего обращают внимание на состояние наружных покровов (изменение окраски кожи за счет ссадин и кровоподтеков, асимметрия лица, отек и припухлость мягких тканей). Неогнестрельные переломы нижней челюсти иногда сопровождаются повреждением мягких тканей, особенно в подбородочной области (до 5 % случаев). Осматривая полость рта (при переломах в пределах зубного ряда, даже при минимальном смещении отломков), можно обнаружить разрыв слизистой оболочки десны, кровоизлияния в области переходной складки. Если при этом имеется смещение отломков, то отмечается также «ступенчатость» зубной дуги: при одиночном переломе поверхности смыкания зубов на малом отломке расположены выше, чем на большом.
Одним из клинических признаков перелома нижней челюсти является ограничение ее активных движений. При опускании челюсти отмечается смещение средней линии подбородка в сторону перелома, что можно определить по несовпадению средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюсти, а при их отсутствии – по положению уздечек верхней и нижней губы. При односторонних переломах мыщелкового отростка и смещении малого отломка с укорочением суставной высоты, при движении челюсти кверху можно отметить двухмоментное смыкание зубов. При этом в первую очередь входят в контакт зубы нижней и верхней челюстей на поврежденной стороне, а затем, при продолжающемся подъеме челюсти, и на поврежденной. Одним из основных признаков переломов нижней челюсти является нарушение прикуса, который следует определить при сомкнутых челюстях.
После осмотра приступают к осторожному ощупыванию поврежденной области, стремясь не причинять излишней боли пострадавшему. Обследование начинают с неповрежденной стороны, передвигая кончики пальцев по нижнему краю тела и заднему краю ветви челюсти. При этом определяют неровность рельефа и места наибольшей болезненности. Затем, расположив пальцы кпереди от козелка, устанавливают наличие головок челюсти в суставных впадинах в покое и их перемещение при движениях челюсти. Одновременно определяют болезненные точки в области мыщелковых отростков. Движение головок можно ощутить при введении кончиков пальцев в наружные слуховые проходы. Болезненные участки в области тела и ветви челюсти можно выявить при помощи известного приема: пальцами правой руки охватывают углы челюстей снизу – при сдавлении появляется болезненность в области перелома. При переломах в области мыщелковых отростков болезненность можно вызвать постукиванием по подбородку при опущенной челюсти. Для выявления перелома тела челюсти ее охватывают пальцами снаружи и со стороны полости рта. Качательными движениями определяют место патологической подвижности.
Признаком интерпозиции мягких тканей в щели перелома челюсти является отсутствие вибрации на втором (меньшем) отломке при воздействии вибрирующего устройства на один (большой) отломок челюсти (симптом А. С. Гука). При отсутствии интерпозиции мягких тканей в щели перелома челюсти вибрационная волна передается с большего на меньший отломок.
Нередко переломы нижней челюсти сопровождаются повреждениями сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале или же в области ментального отверстия. Клиническими проявлениями, помимо кровотечения, будут различные нарушения поверхностной чувствительности кожи лица, слизистой оболочки десны, зубов, наступающие в результате ушиба, растяжения, сдавления или разрыва нижнего альвеолярного нерва. Исследование болевой, тактильной и температурной чувствительности (термография) в области перелома и на протяжении челюсти следует считать обязательным. Проведение, по возможности, электроодонтодиагностики существенно дополнит неврологическое обследование.
Выявление различных степеней повреждения нижнего луночкового нерва(парестезия, анестезия) не только имеет диагностическое значение, но и предопределяет выбор рационального лечения.
Говоря об известных объективных признаках перелома нижней челюсти, таких, как нарушение прикуса, смещение средней линии, патологическая неподвижность, ограничение движений нижней челюсти и т. д., следует остановиться на характере смещения отломков. Знание степени и характера смещения отломков является обязательным условием для правильного выбора метода лечения. Недооценка же их может привести к неудовлетворительным результатам лечения в связи с нарушением биомеханики кости.
Смещение отломков в первую очередь зависит от направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. При травме нарушается непрерывность нижнечелюстной дуги, что приводит к расстройству физиологического равновесия мышц и нарушению согласованности их действия. При полных переломах тела и ветви нижней челюсти «каждый отломок оказывается во власти изолированной группы мышц» (И. Г. Лукомский). Новые, а точнее, патологические условия тяги приводят к тому, что в зависимости от локализации перелома отломки челюсти под воздействием прикрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях. Определенную роль в смещении отломков играет расположение щели перелома по отношению к сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостям.
Клинические наблюдения подтверждают существование различных вариантов как прохождения щели перелома, так и смещения отломков. Точка приложения силы, направление ее воздействия, а также интенсивность силы играют основную роль в локализации перелома и формировании направления щели перелома по отношению к дуге нижней челюсти. Имеет значение и смещение отломков под воздействием силы тяжести, особенно тогда, когда в результате двойного перелома образуется отломок, лишенный мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Для уточнения характера перелома, направления и степени смещения отломков, расположения щели перелома, а также соотношения между корнем зуба и щелью перелома необходимо провести рентгенологическое обследование. Прежде всего следует обязательно сделать обзорный снимок нижней челюсти (лобно-назальное предлежание больного к кассете), а для получения рентгенографической картины каждой половины челюсти – два боковых снимка. Для уточнения взаимоотношения зубов, расположенных в зоне перелома, со щелью перелома рентгенологическое обследование должно быть обязательно дополнено внутриротовым снимком.
Иногда для получения рентгеновского изображения височнонижнечелюстного сустава прибегают к укладкам по Шюллеру и Пордесу, а для того, чтобы получить представление о ходе щели перелома в подбородочном отделе, делают внутриротовой снимок: пленку помещают между зубами нижней и верхней челюсти, а тубус аппарата направляют на срединную часть подбородка снизу. Комплексное рентгенологическое обследование позволяет уточнить клинические данные о локализации перелома, направлении и степени смещения отломков (рис. 3).
При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти для получения более точного представления о направлении и степени смещения малого отломка используют послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава – томографию (Н.А.Рабухина). Томографические исследования (как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости) у больных с переломом различных отделов мыщелкового отростка, особенно в области шейки и суставной головки, подтверждают преимущества этого метода при подобных локализациях перелома (рис. 4).
Рис. 3. Отпечаток с рентгенограммы подбородочного отдела нижней челюсти «на прикус». Отчетливо определяется перелом тела челюсти на уровне передних зубов
Рис. 4. Томограмма нижней челюсти при переломе в области шейки справа и головки слева
Рис. 5. Ортопантомограмма нижней челюсти при множественном переломе
Рис. 6. Электрорентгенограмма нижней челюсти при переломе в области основания мыщелкового отростка справа и |34 зубов
Используют также панорамную рентгенографию и, особенно, ортопантомографию нижней челюсти. Преимущество этого метода – возможность быстро получить ценную диагностическую информацию о состоянии зубов и нижней челюсти (при панорамной рентгенографии – особенно в переднем отделе челюсти).
Ортопантомографическое исследование позволяет на одном снимке проследить за изменениями, возникшими в результате перелома нижней челюсти на всем ее протяжении (рис. 5).
В настоящее время широкое распространение получил метод рентгенографии без использования рентгеновской пленки – электрорентгенография. Получаемые при этом изображения нижней челюсти вполне удовлетворяют требованиям диагностики (рис. 6), а простота и возможность быстро получить отпечаток делают этот метод очень перспективным, особенно для военно-полевой челюстно-лицевой хирургии.
На основании клинико-рентгенологических данных составляют ясное представление о направлении и степени смещения отломков, что имеет важное значение для выработки правильного плана лечения.
Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся смещения отломков нижней челюсти при различных видах и локализациях переломов.
При переломах по средней линии (между центральными резцами) без дефекта кости щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, идет почти по вертикали вниз (в сагиттальной плоскости) до нижнего края челюсти. Отломки челюсти находятся в состоянии «уравновешивания» под воздействием расположенных на них мышечных групп. При таком срединном переломе возможно и незначительное смещение отломков, которое может сопровождаться подчас трудноуловимыми нарушениями прикуса. Смещение отломков возникает во фронтальной плоскости, что приводит к нарушению прикуса, который характеризуется так называемым бугорковым контактом – наклоном жевательных зубов в язычную сторону. Это происходит в результате перерыва общей дуги нижней челюсти, когда на каждой ее половине более мощная жевательная мышца превалирует над медиальной крыловидной и как бы «выворачивает» нижний край челюсти кнаружи. В силу такого воздействия по нижнему краю челюсти образуется расхождение отломков, в то время как коронки центральных резцов соприкасаются еще более интимно своими апроксимальными поверхностями. Такое смещение отломков может наблюдаться и при незначительном отклонении щели перелома от средней линии в области нижнего края челюсти в тех случаях, когда тяга правой и левой группы мышц, опускающих нижнюю челюсть, разделенных щелью, примерно равна.
Однако в большинстве случаев, начинаясь между центральными резцами, щель перелома, подходя к нижнему краю, отклоняется от средней линии в ту или иную сторону и заканчивается в области бокового резца, клыка или даже первого малого коренного зуба. В результате того, что на одном из отломков сохраняется прикрепление большинства мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть, отмечается вертикальное смещение большого отломка книзу. Если щель перелома проходит перпендикулярно подбородочному отделу, смещения средней линии может и не быть. Однако чаще линия перелома на наружной компактной пластине не совпадает с линией на язычной поверхности челюсти.
Такое расположение щели перелома встречается в большинстве случаев при переломах в области лунки центрального резца, между центральными и боковыми резцами, в области лунки бокового резца. Щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной, причем линия перелома на внутренней поверхности отстоит дальше от средней линии, чем на наружной поверхности. При прохождении перелома в косой плоскости по отношению к вертикальной оси нижней челюсти отмечается следующая закономерность: чем ближе линия перелома на наружной поверхности кости подходит к средней линии, тем дальше (латеральнее) от нее проходит линия перелома на язычной компактной пластинке.
При таком расположении щели перелома происходит смещение отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости, за счет захождения, «наползания» отломков друг на друга под воздействием сокращения латеральных крыловидных мышц. Средняя линия смещается в сторону перелома, за счет сужения зубной дуги нарушается прикус. Следовательно, характер смещения отломков нижней челюсти зависит от локализации перелома, расположения и распространения щели перелома.
Чем дальше отстоит область повреждения от подбородочного выступа, тем реже встречаются переломы наружной и внутренней компактных пластинок на разных уровнях.
Выделяют следующие основные варианты расположения щели перелома.
1. Щель перелома проходит перпендикулярно продольной оси тела челюсти.
2. Щель перелома, опускаясь вертикально от альвеолярного отростка к нижнему краю челюсти, пересекает под углом продольную ось:
а) линия перелома на наружной компактной пластинке проходит ближе кпереди, чем на язычной поверхности. Щель перелома располагается назад и кнутри;
б) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается кзади от линии на внутренней поверхности челюсти. Щель перелома пересекает тело челюсти от задней поверхности кпереди и внутрь.
3. Щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края нижней челюсти кзади. При таком виде перелома возможны три варианта повреждения наружной и внутренней компактных пластинок:
а) линии перелома на обеих поверхностях идут на одном уровне, параллельно друг другу;
б) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается ближе кпереди, чем на язычной поверхности;
в) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается позади линии, идущей на язычной поверхности.
4. Щель перелома, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области края нижней челюсти кпереди, в этом случае наблюдаются три варианта:
а) линии перелома на обеих компактных пластинках идут на одном уровне, параллельно друг другу;
б) линия перелома на наружной поверхности располагается ближе кпереди, чем на язычной поверхности;
в) линия перелома на наружной компактной пластинке располагается позади линии, на внутренней компактной пластинке.
5. Поверхность излома имеет выраженный неровный рельеф и ломаную линию переломов на компактных пластинках.
В зависимости от расположения щели переломов по отношению к телу челюсти могут наблюдаться различные направления смещения отломков.
Переломы нижней челюсти на боковом участке чаще возникают в месте приложения силы. Степень смещения отломков увеличивается с увеличением расстояния плоскости перелома от средней линии подбородочного отдела нижней челюсти. Чаще всего встречается такое расположение щели перелома, когда она, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области нижнего края челюсти кзади. Линия перелома на наружной компактной пластинке проходит кзади на язычной поверхности. При таком расположении щели перелома смещение отломков, как правило, бывает значительным. Большой отломок в переднем отделе смещается книзу за счет сокращения мышц, опускающих челюсть, и в сторону перелома под воздействием латеральной крыловидной мышцы. Меньший отломок смещается вверх (за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть), кпереди и в язычную сторону. Угол челюсти в результате тяги жевательной мышцы «выворачивается» кнаружи, и отломок в области зубов имеет наклон в язычную сторону. Средняя линия (между центральными резцами) смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса почти на всем протяжении. Очень редко наблюдается смещение малого отломка в щечную сторону. Это возможно лишь тогда, когда линия перелома на наружной компактной пластинке располагается ближе к центру, чем линия на внутренней поверхности челюсти.
При изучении клинико-рентгенологической картины переломов отмечено, что чем острее угол между плоскостью перелома и нижним краем челюсти, тем значительнее выражено смещение отломков. Крайне редко наблюдается такой вариант расположения щели переломов, когда она, начинаясь от альвеолярного отростка, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается ближе к средней линии. В таких случаях смещения отломков не происходит или оно минимальное.
При повреждениях бокового участка тела челюсти большинство переломов происходит в области подбородочного отверстия. Чаще всего щель перелома, располагаясь в непосредственной близости от отверстия, «обходит» его.
Переломы нижней челюсти на боковом участке, проходящие через подбородочное отверстие или располагающиеся позади него, при наличии значительного смещения отломков нередко сопровождаются повреждением сосудисто-нервного пучка, что не только вызывает сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины нижней губы, но и сопровождается довольно значительным кровотечением.
При одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда наиболее часто встречаются повреждения в области угла. Такие переломы возникают как следствие непосредственного приложения силы в этой области, хотя в ряде случаев наблюдаются и отраженные переломы на противоположной стороне. В зависимости от интенсивности повреждающего воздействия, направления удара, а также от состояния костной ткани челюсти возможны различные варианты расположения щели перелома и степени смещения отломков.
Большинство переломов проходит через лунку восьмого зуба. В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти – кпереди от места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы или же в области расположения мышечного массива – степень смещения отломков бывает различной. В ряде случаев при поднадкостничных переломах независимо от локализации перелома смещения отломков не отмечается.
При смещении отломков большое значение имеет направление щели перелома. Вертикальное направление щели чаще сопровождается расположением линий перелома на наружной и внутренней компактных пластинках не на одном уровне. В зависимости от того, какая пластинка ломается ближе кпереди, смещение малого отломка бывает различным. При расположении щели перелома косо кнутри и кзади малый отломок перемещается в сторону перелома, подбородочный отдел и боковой участок тела челюсти на стороне повреждения опускаются книзу. При таких видах перелома отмечается косой открытый прикус.
Более выраженное смещение отломков наблюдается в тех случаях, когда при поперечных переломах щель перелома также идет косо, но кнутри и кпереди. В таких случаях малый отломок не «наползает» на большой, а резко смещается внутрь, вверх и кпереди. Разобщение прикуса в области жевательных зубов, расположенных на большом отломке поврежденной стороны, бывает более выраженным.
Гораздо чаще поперечных переломов наблюдаются такие повреждения, при которых щель перелома, начинаясь от лунки третьего большого коренного зуба, проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь книзу и кзади.
В большинстве случаев (чаще при отраженных переломах), в силу того, что не происходит разрыва мышечного футляра, смещение отломков бывает незначительным. При большой интенсивности травматического воздействия одновременно с переломом челюсти происходит разрыв мышц (жевательной и медиальной крыловидной), а малый отросток смещается кнутри, по направлению удара. В таких случаях происходит незначительное смещение отломков в описанных выше направлениях.
Анализ частоты повреждений различных зон при одиночных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда показывает, что чаще всего наблюдаются переломы в области третьего большого коренного зуба, подбородочного отверстия и лунки клыка.
Рис. 7. Варианты соотношения щели перелома и зубов в зоне повреждения нижней челюсти. Объяснение в тексте
На рис. 7 представлены возможные варианты щели перелома и зубов в зоне повреждения:
1 – щель перелома начинается на альвеолярном отростке между зубами, спускается к нижнему краю челюсти, минуя лунки зубов;
2 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, не доходя до верхушки корня, идет вдоль периодонтальной щели и направляется к нижнему краю челюсти;
3 – 4 – щель перелома начинается в области лунки одного зуба, не дойдя до верхушки корня, разрушает лунку второго в области верхушки его корня и направляется к нижнему краю челюсти;
5 – при локализации щели перелома в области двухкорневых зубов может быть нарушена целостность лунки как медиального, так и дистального корня (или обоих одновременно);
6 – щель перелома начинается в области одной из стенок лунки зуба, проходит к верхушке корня и спускается к нижнему краю челюсти.
Учет этих вариантов, устанавливаемых на основании клинических данных, обзорных и внутриротовых рентгенограмм, важен с точки зрения решения судьбы зубов, находящихся в области щели перелома. При этом необходимо, по возможности, использовать и электроодонтодиагностику для суждения о состоянии пульпы зубов, расположенных в щели перелома или вблизи нее.
На первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем — собственно ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти.
Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия – перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка – его основание.
Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара – шейка? Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка. В области основания мыщелкового отростка толщина кости – размеры площади сечения – в наружновнутреннем направлении значительно уступают размерам в переднезаднем направлении. В области же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.
При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линия перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше – на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смещение отломков.
Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который, перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец.
При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне.
Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди как под воздействием латеральной крыловидной мышцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка.
Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как п оперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности.
В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти как при косых переломах, так и при поперечных. При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягиваясь кверху, «скользя» своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подталкивает его к смещению кнутри.
При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвь смещается весь малый отросток, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.
При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки (малый отломок) смещается кпереди и кнутри.
При двойных и множественных переломах как тела, так и ветви нижней челюсти направление и степень смещения отломков также будут зависеть не только от локализации и действия мышц, но и от расположения щели перелома.
Интересно отметить, что при тройных переломах (в области подбородка и шеек мыщелкового отростка) у 2 из 14 наблюдавшихся нами больных было отмечено, что плоскость перелома проходила строго вертикально между центральными резцами. При двойных и множественных переломах мы также наблюдали переломы венечного отростка без повреждения скуловой дуги. Эти два вида переломов мы ни разу не наблюдали при одиночных повреждениях.
Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз.
Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не ясен. Высказывались сомнения в возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сочетания с переломом скуловой дуги или другой области нижней челюсти. А. Э. Рауэр (1947), С. И. Каганович (1964) считают, что возможны, хотя и редко, переломы венечного отростка от разрыва, когда наносится сильный удар по подбородку сверху вниз при сжатых челюстях и напряженной височной мышце.
В иностранной литературе, по свидетельству I. Weiskopf (1967), употребляют термин «riss fractur» – отрывной перелом, хотя все большее число специалистов склоняются к мнению, что такой механизм перелома венечного отростка вряд ли возможен.
Т. В. Чернятина (1963) приводит наблюдение над изолированным переломом венечного отростка, наступившим вследствие удара заводной ручки автомашины по левой щеке при открытом рте. Во время открывания рта венечный отросток сместился книзу и вышел из-под скуловой дуги, вследствие чего и произошел перелом в месте приложения силы без повреждения других костей лицевого скелета.
Когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, происходит смещение отломка вверх, по направлению к височной области. У больных с переломами венечного отростка отмечается ограничение открывания рта до 1 – 1,5 см. Прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она смещается в сторону повреждения. При ощупывании по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.
Многообразие сочетаний переломов нижней челюсти неогнестрельного происхождения по локализации, степени и характеру смещения отломков, взаимоотношения между корнем зуба и щелью перелома создают определенные трудности в разработке всеобъемлющей клинической классификации таких повреждений. Отечественные авторы внесли определенный вклад в решение этой проблемы, и их предложения заслуживают внимания.
В. Ю. Курляндский (1959) утверждает, что универсальной классификацией переломов, которая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя.
Учитывая результаты наших наблюдений и предложения других специалистов использовать для обозначения области перелома формулу соответствующего зуба [Гаврилов, 1958; Федорова, 1960;
Найнене, 1964; Бернадский, 1967, 1973; и др.], в повседневной практике целесообразно пользоваться рабочей (диагностической) классификацией, которая не претендует на всесторонний охват клинических признаков переломов, но может быть определенным руководством к действию.
Пользуясь формулой соответствующего зуба и условными обозначениями различных отделов ветви, формулируют диагноз в зависимости от полученных клинико-рентгенологических данных с указанием анатомической (топической) локализации перелома.
По условным обозначениям можно судить, в какой области тела челюсти (центральный, боковой отделы, угол) наступил перелом, какие зубы вовлечены в зону повреждения. В щель перелома могут попасть корни не только одного, но и двух (очень редко больше) зубов, поэтому в диагнозе это должно найти свое отражение. При использовании условных обозначений отпадает необходимость при двойных и множественных переломах указывать, односторонние они или двусторонние.
В качестве иллюстрации предлагаемой классификации приводим примеры диагнозов:
– перелом нижней челюсти в области 8 | 5 зубов без смещения отломков;
– оскольчатый перелом нижней челюсти в области|6отсутствующего зуба со смещением отломков;
– перелом нижней челюсти в области4|8 зубов, в области ом со смещением отломков;
– перелом нижней челюсти в области32 | зуба со смещением отломков.
Обычно в диагнозе можно не писать: «линейный перелом», но обязательно надо подчеркнуть наличие оскольчатых переломов.
Наличие зубов в щели перелома, смещение отломков – все это обусловливает выбор того или иного метода лечения. Следует также выделять в особую группу переломы нижней челюсти при отсутствии или малом количестве зубов у лиц пожилого возраста, потому что и клиническая картина таких переломов, и, особенно, лечебные мероприятия, будут в значительной степени отличаться от таковых у больных молодого и среднего возраста.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что вопрос о применении того или иного метода лечения может быть решен только после тщательного и всестороннего анализа результатов клинико-рентгенологического обследования больного, с учетом имеющихся возможностей медицинской службы. Выбор способа закрепления отломков зависит от:
• общего состояния пострадавшего, его возраста, сопутствующих заболеваний или повреждений;
• локализации и количества переломов, расположения щели перелома, степени и направления смещения отломков, взаимоотношения зуба и щели перелома, состояния зуба, находящегося в зоне повреждения, наличия зубов, пригодных для назубного шинирования;
• оснащенности лечебного учреждения инструментарием и материалами, необходимыми для ортопедических и хирургических методов лечения, наличия анестезиологической службы, навыков и опыта челюстно-лицевого хирурга.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти, но и восстановить функцию жевательных мышц, добиться полноценного жевания.
В основу современного лечения переломов кости положены следующие принципы:
1) точное сопоставление отломков;
2) приведение отломков раневыми поверхностями в положение плотного соприкосновения («сколоченности»);
3) прочное скрепление сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период, необходимый для полного сращения перелома;
4) постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.
Соблюдение указанных положений обеспечивает костное сращение в наиболее короткие сроки.
Лечение переломов костей вообще и нижней челюсти в частности начинают с оказания первой медицинской помощи.
После проведения мероприятий, направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока, необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Своевременная иммобилизация повреждений нижней челюсти не только обеспечит безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупредит развитие воспалительных осложнений. Наиболее часто для иммобилизации употребляют стандартную транспортную повязку (рис. 8). Она состоит из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая – спереди, самая длинная – сзади) на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи.
Для прочного укрепления стандартной шапки (повязки) на голове необходимо, чтобы лямки, перекрещиваясь ниже затылочного бугра, были завязаны на лбу. Если на волосистой части головы шапка сидит свободно, то следует подложить комок ваты в специальный карман, расположенный на теменной области. На пращу укладывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выстоять на 0,5 – 1 см за края пращи.
Пращу, наложенную на подбородочный отдел, прикрепляют к головной опорной шапке с помощью резиновых лямок.
Во избежание давления на мягкие ткани височной области под резиновые петли подкладывают ватные валики, которые вводят в специальные карманы, расположенные в боковых отделах лямки опорной головной шапки.
Рис. 8. Стандартная транспортная повязка
В зависимости от количества используемых резиновых лямок подбородочная праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транспортной повязки как давящей возможно лишь в том случае, если нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще большему смещению отломков. Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность оказывать давление в желательном направлении.
При отсутствии стандартной транспортной повязки можно с успехом пользоваться пращой-повязкой З. Н. Померанцевой-Урбанской (рис. 9) или опорной головной повязкой из марли, предложенной К. С. Ядровой (1965). Для ее изготовления берут кусок марли размером 90 × 60 см. Марлю складывают под углом пополам (как обычную косынку). Под верхний слой марли, отступив от линии перегиба на 10 см, а от середины, на 4 см (в обе стороны), помещают два ватных валика (диаметром около 2 – 2,5 см) длиной 8 – 10 см. Для охвата валиков марлю над ними складывают и крупными стежками обшивают их со всех сторон для того, чтобы они не сместились. В таком виде повязку накладывают на голову больного и придерживают на лбу. Сзади на косынке ножницами в вертикальном направлении делают две прорези длиной в 6 – 7 см, которые должны заканчиваться ниже затылочного бугра. Сквозь эти прорези проводят концы повязки и завязывают на лбу. После проверки правильности положения и устойчивости марлевой шапочки на голове приступают к проведению марлевых лямок для удержания резиновых петель. Для этого берут два отрезка марлевой турунды шириной 1 см и длиной 20 см каждая. Сквозь марлю над одним из валиков (отступив от его края на 2 – 3 см) проводят пинцет сверху вниз, захватывают конец турунды и выводят ее кверху. Отступив на 3 – 4 см от места первого проведения турунды, через такой же прокол протягивают кверху второй конец турунды. Два свободных висящих над валиками конца турунды служат «держалками» резиновых колец, к которым подвешивают индивидуальную подбородочную пращу. Для изготовления пращи берут гипсовую лангету в 6 – 8 слоев, моделируют на подбородке, предварительно продев через концы будущей пращи два отрезка резинки длиной в 18 – 20 см. Для резиновой тяги можно использовать дренажную трубку, разрезав ее пополам вдоль и сшив в виде кольца. Подбородочную пращу крепят к опорной шапке при помощи лямок, продетых через резиновые кольца.
Рис. 9. Праща-повязка З. Н. Померанцевой-Урбанской на больном
Рис. 10. Круговая повязка из сетчато-трубчатого бинта через свод черепа и подбородок по В. А. Малышеву – А. К. Иорданишвили у больного подростка с травмой челюстей
При отсутствии стандартной транспортной повязки можно использовать простейший способ иммобилизации нижней челюсти – фиксацию ее подбородочно-теменной бинтовой пращевидной повязкой, гипсовой пращой и др.
Для этих же целей можно использовать повязку из сетчатотрубчатого бинта, наложенную через свод черепа и подбородок (рис. 10). В зависимости от назначения повязки (давящая – при переломах верхней челюсти или переломах нижней челюсти без смещения отломков или поддерживающая – при переломах нижней челюсти со смещением отломков) необходимо использовать одновременно 1 – 4 сетчато-трубчатых бинта, последовательно наложенных один на другой [Малышев, Иорданишвили, 1992]. Предварительно под подбородок укладывают ватно-марлевую подушечку, которая должна выступать за края сетчато-трубчатого бинта на 5 – 10 мм. Стандартная транспортная повязка может быть использована в качестве лечебной повязки при линейных поднадкостничных переломах без смещения отломков до полного заживления перелома.
Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется не менее двух прочно стоящих зуба (и соответственно этим зубам на верхней челюсти имеются антагонисты), а пострадавшему не угрожает кровотечение изо рта или рвота, можно осуществить межчелюстное лигатурное связывание как временную иммобилизацию отломков. Для этого необходимо иметь лигатурную бронзоалюминиевую проволоку диаметром 0,4 – 0,5 мм (в крайнем случае можно использовать медный звонковый провод), зубоврачебный (или анатомический) пинцет и кровоостанавливающий зажим с овальными губками (зажим Пеана). Один из наиболее простых способов межчелюстного связывания – «восьмерка». С помощью пинцета лигатуру вводят в межзубный промежуток двух рядом стоящих зубов по направлению от вестибулярной к язычной стороне. Затем проволоку выводят вновь в преддверие рта (охватывая шейку одного из зубов) через соседний межзубный промежуток. Обойдя вокруг двух подлежащих связыванию зубов с вестибулярной стороны, конец проволоки вводят в межзубный промежуток и выводят наружу рядом с другим концом. Оба конца проволоки захватывают зажимом и, подтягивая, скручивают.
Необходимо помнить, что лигатуру нужно проводить с таким расчетом, чтобы один конец проволоки располагался над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй – под ней. Таким же способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты верхней челюсти. После установления отломков в правильном положении (что лучше делать под местным обезболиванием) лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручиваются между собой.
В некоторых случаях при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, при наличии на отломках не менее двух прочно сидящих зубов, возможно межзубное лигатурное связывание. Бронзоалюминиевую проволоку вводят в межзубный промежуток в язычную сторону позади второго зуба на заднем отломке. Затем проволоку выводят в преддверие рта через впереди расположенный межзубный промежуток, а второй ее конец через тот же промежуток проводят по направлению к язычной стороне. Подобным же способом охватывают шейку зуба, расположенного около перелома, а затем также проводят концы проволоки, охватывая поочередно два зуба на переднем отломке, оба конца проволоки должны находиться с вестибулярной стороны. После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают между собой. Необходимым условием для прочного удерживания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает соскальзывание проволоки.
После наложения транспортной иммобилизации пострадавший должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение – стоматологическое отделение стационара.
После всестороннего обследования больного в стационаре вырабатывают план лечения, в первую очередь выбирают метод иммобилизации отломков нижней челюсти. При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шинирующих устройств должен быть решен вопрос, как поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения. Существующие на этот счет разночтения в специальной литературе, отсутствие единой, всеми разделяемой тактики по отношению к зубу – все говорит о том, что эта проблема окончательно еще не разрешена.
Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление зубов в начале лечения не вызывает сомнения. Подлежат удалению:
• раздробленные зубы и корни; зубы, вывихнутые или резко подвижные; корни с гангренозно распавшейся пульпой; депульпированные зубы с наличием периапикальных хронических воспалительных очагов;
• зубы, находящиеся в щели перелома; при выраженных явлениях пародонтоза и пародонтита, а также при обширных повреждениях слизистой оболочки десны и пародонта;
• зуб, вклиненный в щель перелома, когда его дислокация препятствует вправлению отломков;
• зубы, которые поддерживают боли и воспалительные явления, не поддающиеся лечению антибиотиками.
Если судьба зуба в описанных выше ситуациях в основном ясна, то по поводу интактных до травмы зубов имеются разноречивые высказывания. «Зубы, пульпа которых была живой перед травмой (интактные)… могут быть сохранены в линии перелома» [Найнене, 1964]. W. Muller (1964) считает, что при помощи антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, хлорнитрин) возможно значительно расширить показания к сохранению зубов в щели перелома. F. Schroder (1965) также утверждает, что благодаря антибиотикам зубы, расположенные в щели перелома, возможно сохранить. Анализируя опыт клиники челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии в Лодзи A. Alichniewicz и M. Jablonski (1967) приходят к выводу, что оставление зуба в щели не влияет на срастание отломков челюсти и не вызывает осложнений воспалительного характера.
I. Weiskopf (1969) считает, что не только возможно сохранение зуба в щели перелома под защитой антибиотиков, но и сроки заживления перелома при оставлении зуба короче, чем после удаления его. По мнению автора, сгусток крови после удаления зуба быстро инфицируется, распадается, что приводит к краевому оститу фрагментов.
Однако L. Kwart и A. Steliska (1966) на основании анализа осложнений при лечении переломов нижней челюсти у 996 больных отмечают, что возникновению воспалительного процесса у 77 больных способствовало оставление зубов в щели перелома. Авторы приходят к выводу о необходимости раннего удаления зуба. E. Fries (1968), проводя лечение переломов нижней челюсти оперативным путем, после длительных экспериментов и размышлений приходит к такому же выводу.
Следует помнить, что, прежде чем предрешить судьбу зуба, бывшего интактным до травмы, необходимо выяснить следующие обстоятельства:
а) каково соотношение щели перелома и верхушки корня, какова степень обнажения цемента корня;
б) какова степень смещения отломков;
в) каковы сроки наложения лечебной иммобилизации и степень ее надежности.
Только на основе оценки совокупности всех перечисленных факторов в каждом конкретном случае решают вопрос об удалении или возможном оставлении зуба в щели перелома.
Если щель перелома проходит в области верхушки корня и имеется значительное смещение отломков, то, как правило, возникает разрыв сосудисто-нервного пучка, что влечет за собой в ряде случаев «необратимые дистрофические и воспалительные изменения пульпы» [Шаргородский, 1975].
Такие зубы являются потенциально опасными в отношении возникновения травматического остеомиелита и, как правило, подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном протяжении, а с момента травмы до наложения надежной иммобилизации проходит время, достаточное для возникновения воспалительного процесса, такие зубы также подлежат удалению.
Чем быстрее от момента травмы начинают лечение (лечебная иммобилизация, введение антибиотиков), тем больше шансов на сохранение зуба. Оставленные в щели перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем производят регулярную проверку как состояния самого зуба, так и его периапикальных тканей. Проведение электроодонтодиагностики в процессе наблюдения за зубом является очень важным мероприятием.
Анализируя наши клинические наблюдения над больными, мы склоняемся к убеждению, что наибольшую гарантию профилактики травматического остеомиелита дает комплекс мероприятий: возможно раннее (по показаниям) удаление зуба из щели перелома с обязательным (по возможности) ушиванием лунки наглухо, ранняя надежная фиксация отломков, раннее введение антибиотиков. Одним из важных моментов специализированного лечения больных с переломами нижней челюсти является безболезненное вправление и закрепление отломков. Надежное обезболивание при наложении шинирующих устройств не только избавляет больного от излишних страданий, но и приводит к расслаблению рефлекторно сократившихся мышц, что в значительной степени облегчает вправление отломков. Кроме того, многие больные особенно тревожно настроены перед предстоящим вмешательством, возбуждены, испытывают чувство страха, неуверенности, находятся в состоянии психического напряжения. По рекомендации и под контролем анестезиолога следует шире применять транквилизаторы (седуксен, мепробомат, валиум) при шинировании и оперативном лечении переломов [Шведов, 1976, 1977]. Седуксен следует давать за 30 – 40 мин до вмешательства (взрослым 1 – 2 таблетки). Во время наложения назубных шин можно применять нейролептанальгезию в чистом виде (фентанил, дроперидол или таламонал) или же в сочетании с местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. При оперативном закреплении отломков используются как местное, так и общее обезболивание. Выбор анестезии зависит не только от общего состояния больного, но и от локализации и количества переломов, степени смещения отломков, а также от времени, которое предполагается затратить на производство остеосинтеза. В большинстве случаев при свежих переломах тела и ветви челюсти, за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, особенно сопровождающихся вывихом суставной головки, можно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией. Проводниковую анестезию следует чаще проводить у овального отверстия (лучше всего с двух сторон) с таким расчетом, чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. В тех случаях, когда остеосинтез проводят под общим обезболиванием, применяют эндотрахеальный наркоз с мышечной релаксацией, что обеспечивает полную безболезненность оперативного вмешательства и облегчает действие оператора, особенно в труднодоступных областях (мыщелковый отросток). Кроме того, полное расслабление мышц позволяет легче вправить отломки и удерживать их до момента прочного скрепления. Как правило, наркоз проводят с интубацией через нос, что позволяет контролировать правильность сопоставления отломков еще и по смыканию зубных рядов.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Из средств ортопедического лечения наиболее распространенным является метод назубного проволочного шинирования, основы которого, как известно, были заложены С. С. Тигерштедтом еще во время первой мировой войны при лечении раненых с челюстно-лицевыми травмами в полевых условиях.
• Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечением 1,8 мм) бывают гладкими – одночелюстными и с зацепными петлями для челюстного вытяжения и закрепления отломков.
• Гладкие шины (одночелюстные) накладываются в тех случаях, когда щель перелома челюсти располагается в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеются не менее двух-трех прочно сидящих в своих лунках зубов.
• Шины с зацепными петлями применяют при тугоподвижных отломках или при переломах в области угла и ветви челюсти.
Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволока сечением 0,3 – 0,4 мм). Правильное изготовление различных видов шин и уход за ними имеют большое значение для течения заболевания. Шину нужно фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю во избежание его травмирования. Зацепная петля должна быть изогнута под углом 45° к десне, длина ее около 3 мм, что обеспечивает хорошее удерживание на петле резиновых колец. Уменьшение угла с одновременным близким прилеганием зацепной петли к десне может вызвать образование пролежней.
Однако этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен недостатков, поэтому потребовались дальнейшие разработки и усовершенствования. Одним из отрицательных моментов при использовании назубных проволочных шин является фактор времени.
Специалистам хорошо известно, как длителен процесс изгибания шины с зацепными петлями и укрепления ее на зубах. Вследствие этого в послевоенные годы поиски были направлены на изыскания новых, более современных и совершенных приемов и средств, которые позволили бы сократить время, затрачиваемое на применение этой методики, за счет упрощения техники изготовления фиксирующих устройств и повышения их эффективности.
Усовершенствование ортопедических (назубных) способов закрепления отломков нижней челюсти проводили в следующих основных направлениях:
1. Упрощение техники изготовления зацепных петель при межчелюстном закреплении и вытяжении отломков нижней челюсти [Попудренко, 1955; Степанов, 1957].
2. Ускорение процесса закрепления назубных проволочных шин к зубам с помощью быстротвердеющих пластмасс [Аржанцев, 1964, 1975; Клементов, 1965; Sazama, 1952; Schuchard, 1956; Rothe, 1968].
3. Стандартизация назубных шин [Васильев, 1968; Гордашников, 1970; и др.].
Рис. 11. Крючки с резиновыми кольцами П. И. Попудренко
4. Применение новых материалов – капроновой нити, быстротвердеющих пластмасс [Марей, 1958; Корейко, 1959; Егоров и др., 1960; Ильин, 1960; Варшавский, 1960; Фригоф, 1961; Кикалишвили, 1962; и др.].
5. Разработка новых методик назубного шинирования [Баронов, 1967, 1968; Пелипась, 1969; Центило, 1969].
А. И. Степанов (1955) для облегчения назубного шинирования и сокращения времени оказания врачебной помощи предложил стандартные зацепные крючки, которые надеваются на гладкие одночелюстные проволочные шины до привязывания к зубам, что упрощает и облегчает процесс изготовления шины, экономит время на ее изгибание, уменьшает число примерок шины во рту пострадавшего.
П. И. Попудренко (1955) с целью межчелюстного вытяжения и закрепления отломков нижней челюсти предложил использовать гладкие алюминиевые проволочные шины, на которые накладываются специальные крючки с надетыми на них резиновыми кольцами (рис. 11). Если проходила необходимость в межчелюстном вытяжении и закреплении, крючки легко снимались и дальнейшее лечение осуществлялось с помощью гладкой одночелюстной шины, время шинирования было сокращено на 20 – 30 мин.
А. П. Вихров и М. А. Слепченко (1981) предложили оригинальную методику закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур, которые не обводят вокруг шейки зуба. Согласно данной методике, в межзубные промежутки снаружи внутрь вводят лигатурную проволоку, изогнутую в виде петли. Со стороны полости рта через петли проводят полиамидную нить сечением 1 мм, концы которой (длиной около 2 см) выводят позади последнего зуба на вестибулярную поверхность коронок зубов. Назубная шина размещается ниже экватора коронок зубов между двумя концами лигатур, расположенных снаружи. После подтягивания концы лигатурной проволоки, захватывающей полиамидную нить и шину, скручивают. Создается прочное крепление, при котором фиксирующее устройство не соприкасается со слизистой оболочкой десны, сокращается время, затраченное на закрепление шин (рис. 12).
Рис. 12. Способ закрепления назубных металлических шин с помощью проволочных лигатур и полиамидной нити по А. П. Вихрову – М. А. Слепченко
Рис. 13. Крепление назубных проволочных шин быстротвердеющей пластмассой по А. В. Клементову
Следует отметить, что описанные предложения явились существенным вкладом в дело усовершенствования назубного шинирования при лечении переломов нижней челюсти.
Хорошо известно, что надежная фиксация отломков назубными проволочными шинами обеспечивается лишь тогда, когда шина укреплена лигатурами по возможности к каждому зубу. Не менее хорошо известно, насколько длителен, трудоемок и утомителен для больного и врача этот процесс привязывания.
Одним из пионеров внедрения в практику челюстно-лицевой травматологии быстротвердеющих пластмасс был L. Sazama (1952), который для укрепления проволочных шин к зубам начиная с 1948 г. стал применять спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее укрепление проволочной шины он осуществил за счет быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод улучшает, ускоряет и упрощает челюстное шинирование.
А. В. Клементов разработал методику применения быстротвердеющих пластмасс для фиксации назубных проволочных шин. Им предложены три варианта крепления (рис. 13).
При оказании помощи раненым с переломами нижней челюсти при массовом поступлении пострадавших, когда к проведению лечебных мероприятий привлекаются и неспециалисты, необходимо иметь стандартные фиксирующие приспособления, способствующие упрощению методики назубного шинирования (рис. 14).
Рис. 14. Стандартные фиксирующие приспособления при переломах челюстей сверху вниз:
1 – французский образец; 2 – 3 – стандартные проволочные шины; 4 – шина В. С. Васильева; 5 – шина В. Л. Гордашникова
б Рис. 15. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева:
а – общий вид; б – на больном
В. С. Васильев (1967, 1968) разработал стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками, изготовленные из нержавеющей стали (рис. 15, а), для лечения переломов челюстей. Стандартная назубная ленточная шина В. С. Васильева на больном представлена на рис. 15, б. По мнению автора, предложенные шины имеют ряд существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами:
1. Не требуют индивидуального изготовления, что в значительной степени упрощает закрепление отломков.
2. Не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса.
3. Зацепные крючки шины не травмируют слизистую оболочку преддверия полости рта.
4. Удобны в гигиеническом отношении, так как остатки пищи с них легко смываются при ирригации полости рта.
Рис. 16. Непрерывное лигатурное шинирование по способу Obwegeser (1952) в модификации Neuner (1957)
На рис. 16 представлен способ непрерывного лигатурного шинирования.
Металлические конструкции в полости рта используют достаточно широко, но применяемый металл не всегда индифферентен по отношению к слизистой оболочке полости рта, поэтому поиски индифферентных материалов для назубного шинирования вполне правомерны. Некоторые работы последних лет подтверждают это положение. O. Schwind (1968) на основании клинико-экспериментальных исследований пришел к выводу, что все металлы (в том числе и нержавеющая сталь), вводимые в полость рта, могут подвергаться коррозии, если они не обладают достаточной резистентностью. Возникшие токи малого напряжения, помимо патологического воздействия на организм, могут вызывать активирование патогенных возбудителей, имеющихся в полости рта. З. Пенев, И. Тодоров (1970) исследовали величины гальванического тока в слюне при наличии назубных металлических шин (стальных, алюминиевых, алюминиево-стальных) и убедились в том, что при наличии во рту алюминия и его комбинаций образуется сила тока, значительно превышающая допустимую физиологическую норму. Патологические изменения тканей полости рта (подтвержденные клинически и гистологически) значительно выражены. Авторы настоятельно рекомендуют отказаться от применения этих шин.
Во избежание нежелательного патологического воздействия тока на слизистую оболочку полости рта М. А. Aramany (1970) рекомендовал использовать для назубных шин хромокобальтовые сплавы.
А. Н. Волковец (1990) предложил использовать для лечения переломов нижней челюсти проволочные шины, расположенные по язычной поверхности зубов. Такие шины наиболее целесообразно применять при локализации щелей перелома в области подбородочного отдела нижней челюсти. Основным преимуществом проволочной шины, расположенной по язычной поверхности зубов, является то, что ее жесткость при деформациях превышает жесткость вестибулярной дуги в 2 – 2,5 раза, что обеспечивает более стабильную фиксацию отломков и сокращение сроков появления признаков консолидации отломков.
Для предупреждения возможного разгибания крючков из лигатурной проволоки при бимаксиллярном шинировании язычными проволочными шинами, им необходимо придавать Т-образную форму с наличием опорного и удерживающего плеча.
При частичной адентии «распорку» на язычных проволочных шинах следует изготавливать либо из пластмассы, либо путем формирования шиповидных отростков на проволочной шине с сохранением непрерывности дуги. Наклонная плоскость при переломах мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти для предупреждения его бокового смещения в поврежденную сторону на язычных проволочных шинах формируется на стороне перелома и опирается на язычную поверхность коронок верхних моляров.
Н. И. Иващенко (2000) разработал способ иммобилизации челюстей назубным шинированием, при этом разработанная им шина получила название двойной гладко-петлистой назубной проволочной шины.
Шина изготавливается из нихромовой проволоки толщиной 0,8 – 1,0 мм. Для лигатур используется нихромовая проволока толщиной 0,2 – 0,3 мм. Заготовки шин (рис. 17) могут быть изготовлены заранее в виде основных модификаций заготовок: симметричной, несимметричной и параллельных, при которых обе части изготавливаются из двух раздельных кусков проволоки или одного.
Рис. 17. Основные типы заготовок двойной гладко-петлистой шины по Н. И. Иващенко
Рис. 18. Двойная гладко-петлистая проволочная шина, симметричная; второй вариант – с дополнительными упорными петлями по Н. И. Иващенко
При фиксации шины ее гладкими концами охватывают крайние зубы, включаемые в шину, например вторые моляры. После выведения гладких концов на вестибулярную сторону зубного ряда их укладывают параллельно петлистой части ближе к режущему краю зубов. При наложении симметричной шины гладкие концы скручивают. При наложении несимметричной шины коротким концом захлестывают петлистую часть в области крайнего зуба, гладкую же часть укладывают параллельно петлистой. При наложении параллельных шин соблюдается то же правило; в области крайних зубов введение концов шины в межзубный промежуток не обязательно. Обе части шины фиксируют к зубам лигатурами, при этом, как правило, обе параллельно расположенные части шины фиксируют к каждому зубу одной лигатурой. Благодаря петлевому охвату крайних зубов, наиболее выраженному у симметричной шины, отпадает необходимость фиксации лигатурами к последнему и предпоследнему зубу с каждой стороны. При глубоком прикусе могут быть наложены фрагментарные шины только на боковые отделы нижнего зубного ряда; в таких случаях возможно избежать неудобств, связанных с наличием данной аномалии. На гладкой части шины могут быть сформированы наклонная плоскость, распорочный изгиб; при этом количество зацепных петель на петлистой части шины не уменьшается. При необходимости шина может быть наложена на половину зубного ряда.
Вариантом (рис. 18) является способ, при котором на петлистой части шины изгибают под углом 45° дополнительно упорные петли. Эти петли, упираясь в гладкую часть, предотвращают возможность отгибания зацепных петель под действием межчелюстных тяг [Иващенко, 2000].
Развитие промышленной химии, появление различных рецептов быстротвердеющих пластмасс, с одной стороны, а также стремление к замене металлических конструкций – с другой, послужило толчком к разработке методик внелабораторного изготовления назубных шин из синтетических материалов.
И. Е. Корейко (1956, 1959) разработал несколько видов шин (съемных и несъемных) из быстротвердеющей пластмассы: назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов, назубная пластмассовая повязка типа «машинного» шва, назубные несъемные шины, съемные назубные и наддесневые шины.
По мнению автора, пластмассовые шины не вызывают видимых патологических изменений в тканях, с которыми они соприкасаются, обеспечивают надежную фиксацию отломков и в коррекции не нуждаются.
М. Р. Марей (1958, 1959) сообщил о методике изготовления одно- и двухчелюстных шин из быстротвердеющей пластмассы, которые формируют с помощью алюминиевой формы в виде желобка, изогнутого по рельефу зубной дуги. В качестве зацепных петель автор рекомендует использовать лигатурную бронзоалюминиевую проволоку или же пластмассовые штифтики.
П. М. Егоров, А. И. Маркин, Д. И. Петровский, М. Б. Швырков (1960) предложили способ изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы для скрепления отломков нижней челюсти. При наложении гладкой шины авторы скрепляют капроновой или нейлоновой лигатурой ряд зубов, прикрепляя в то же время к каждому зубу с вестибулярной стороны бусинку из пластмассы (как и И. Е. Корейко) или же из стекла. Для формирования будущей шины используют свинцовую пластинку, изогнутую в виде желобка, в который помещают пластмассовое тесто. Привязанные к зубам бусинки, погружаясь в полимеризующуюся пластмассу, обеспечивают плотное удержание шины на наружной поверхности зубов. В случае необходимости применения межчелюстного вытяжения и фиксации в гладких шинах проделывают бором углубления, в которые вмуровывают пластмассовые штифты, играющие роль зацепных петель.
Р. М. Фригоф (1961) применил быстротвердеющую пластмассу стиракрил для лечения переломов нижней челюсти. При переломах в пределах зубного ряда автор связывал лигатурной проволокой по два стоящих рядом с линией перелома зуба и скреплял отломки с помощью фиксирующих стиракриловых капп. К. А. Мельников (1966) использует предложенную Р. М. Фригофом методику для лечения переломов нижней челюсти у детей.
Представляют интерес предложения К. И. Кикалишвили (1962) – простейшая шина для фиксации отломков челюсти, которая изготавливалась непосредственно в полости рта без предварительного связывания зубов лигатурами, и Л. П. Пикалова (1966) – привязывание к зубам стержня из полиамидной смолы (сечением 2 – 3 мм) с помощью полиамидной нити «машинным» швом с последующим укреплением шины быстротвердеющей пластмассой.
Что настораживает в тех методах, при которых шина укрепляется быстротвердеющей пластмассой за счет вхождения ее в межзубные промежутки? Это, во-первых, то, на что обратил внимание один из первых, применивших этот метод, – L. Sazama: «У них только одно неудобство – их трудно снимать». Во-вторых, ряд авторов (И. Е. Корейко, П. М. Егоров и соавт., и др.) отмечают, что такие шины не нуждаются в коррекции. Вот это-то положение и таит в себе определенную угрозу, ибо при таком способе фиксации при необходимости удаления зуба, исправления положения отломков и т. п. снимают все фиксирующее устройство. Об этом, кстати, упоминает один из авторов (Р. М. Фригоф), говоря о том, что у 7 больных стиракриловые каппы были сняты из-за необходимости удаления зуба, стоящего в линии перелома, и в дальнейшем отломки были фиксированы обычной гладкой стальной шиной.
А. И. Баронов (1968, 1975) разработал новый способ непрерывного лигатурного шинирования при лечении переломов нижней челюсти, который применяют в клинике с 1962 г. и следует более широко использовать в практике. Автор предлагает четыре варианта:
• полное лигатурное шинирование на весь зубной ряд;
• частичное лигатурное шинирование в комбинации с гладкой алюминиевой проволочной шиной;
• лигатурное шинирование в комбинации со стальной проволочной шиной.
В качестве основного материала используют отожженную бронзоалюминиевую проволоку. Проводимые через межзубные промежутки петли сдвоенной лигатурной проволочки скручивают между собой у шейки каждого второго зуба, образуя зацепные петли, на которые по мере надобности надевают резиновые кольца для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации. В этой методике подкупает скорость наложения шинирующего устройства – 8 – 20 мин.
Несколько отличный метод лечения переломов нижней челюсти с помощью назубных шин из быстротвердеющей пластмассы предложил В. К. Пелипась (1969). Капроновой нитью к отдельным зубам привязываются стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укладывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прикрепленных к зубам крючков.
Многие практические предложения направлены на ускорение процесса шинирования, на усовершенствование имеющихся конструкций. М. П. Барчуков (1965) для облегчения привязывания проволочных шин рекомендует предварительно проводить лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной (нёбной) стороны, и отгибать концы проволоки – один вверх, другой вниз. После того как шина будет уложена на зубной ряд, концы лигатур скручивают между собой.
Помимо назубных и внеротовых конструкций для постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти можно использовать различные лабораторно изготовленные шины: паяную фиксирующую шину, разборную паяную шину, стабильную наклонную плоскость, назубодесневую шину Вебера, пелоты, аппараты А. А. Лимберга, А. Я. Катца, М. М. Ванкевич, капповый аппарат В. Ю. Курляндского, разборную паяную шину З. Я. Шур и др.
Заканчивая краткий обзор современных методов ортопедического лечения переломов нижней челюсти, следует отметить, что отечественные специалисты внесли значительный вклад в развитие травматологии челюстно-лицевой области. Облегчился и упростился процесс изготовления и наложения назубных конструкций, значительно сократилось время, затрачиваемое на шинирование, повысилась надежность фиксации отломков.
Однако далеко не во всех случаях и не при всех ситуациях возможно обойтись одними ортопедическими мероприятиями. Вследствие этого большую роль в современной травматологии призваны сыграть оперативные методы лечения переломов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В настоящее время в клинической практике, в особенности при лечении переломов нижней челюсти, наибольшее распространение имеет метод двучелюстной иммобилизации, осуществляемой в течение всего периода заживления перелома.
Этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен некоторых недостатков и в настоящее время не может полностью удовлетворять специалистов по ряду причин.
Во-первых, длительное закрепление челюсти в позиции центральной окклюзии, не являющейся естественным положением нижней челюсти в покое, приводит к продолжительному обездвиживанию в височно-нижнечелюстных суставах, что в свою очередь влечет за собой дистрофические изменения в головке челюсти [Корзон, 1978].
Во-вторых, врезультате длительной гипокинезии при таком способе лечения после снятия фиксирующего устройства у многих больных наблюдается выраженная контрактура жевательных мышц, медленно восстанавливается функция жевания в период реабилитации. Длительная гиподинамия нервно-мышечного аппарата вызывает значительное снижение биоэлектрической активности околочелюстной мускулатуры [Юсубов и др., 1976; Власов, 1979], приводит к выраженным нарушениям в системе кровотока в зоне повреждения [Тургунов, Гофуров, 1981], что влечет за собой замедление процесса консолидации.
В-третьих, продолжительная иммобилизация очень затрудняет прием пищи, приводит к вынужденному частичному голоданию и, как следствие этого, к значительному истощению организма [Руденко, 1970]. Кроме того, почти полное исключение «ротового пищеварения» не может не отразиться на деятельности всего желудочно-кишечного тракта.
В-четвертых, в полевых условиях при массовом поступлении раненых с переломами челюстей двучелюстная назубная фиксация в значительной степени затруднит организацию кормления и ухода.
Описанные выше способы фиксации отломков наряду с положительными качествами имеют и существенные недостатки, хорошо известные специалистам.
В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулировал Л. И. Крупко (1967):
– точное сопоставление отломков;
– приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности);
– прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.
Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в ближайшие сроки.
Наиболее полно отвечает современным требованиям, предъявляемым к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков — остеосинтез,лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам.
Под остеосинтезом подразумевают хирургический (оперативный) метод лечения переломов, направленный на прочное соединение отломков кости при помощи различных материалов.
Показаниями для остеосинтеза являются свежие, застарелые, неправильно сросшиеся линейные или оскольчатые переломы нижней челюсти с любой локализацией, с дефектом или без дефекта костной ткани: переломы в пределах зубного ряда при недостаточном числе устойчивых зубов на обеих челюстях, переломы в пределах зубного ряда с образованием большого беззубого отломка, переломы в пределах зубного ряда со значительным смещением отломков и невозможностью их репозиции другим путем, переломы за зубным рядом со смещением отломков, патологические переломы, крупно- и мелко- оскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти; дефекты ветви и тела нижней челюсти с сохранением мыщелкового отростка; остеопластика нижней челюсти; реконструктивные операции при деформациях нижней челюсти [Швырков и др., 1999].
В настоящее время остеосинтез получил широкое распространение в челюстно-лицевой травматологии, особенно при лечении переломов нижней челюсти. Положение упрочилось благодаря разрешению ряда проблем: изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой нержавеющей стали, титан, тантал, синтетические нити, биокерамика и др.), применению антибиотиков, усовершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.
Ю. И. Бернадский (1973) делит оперативные методы лечения переломов нижней челюсти на аппаратурные и неаппаратурные. В.А.Дунаевский и соавт. (1973) провели обзор литературы по использованию остеосинтеза в лечении переломов нижней челюсти, подробно изложили общепринятые и собственные методики операций. Авторы различают прямой и непрямой остеосинтез. К первому относят внутрикостный остеосинтез (штифты, стержни, спицы, винты), накостный (клей, круговые лигатуры, полумуфты и желобки), внутрикостно-накостный (костный шов, накостные пластинки, костный шов вместе с накостными спицами, внутрикостно-накостные шины), механический остеосинтез П-образными скобами, костно-сшивающими аппаратами, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, ультразвуковой. Методы непрямого остеосинтеза — внутрикостные (спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией и без нее), накостные – подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством и без него. Ю. Галмош (1975) описывает методы остеосинтеза нижней челюсти: костным швом из проволоки, скелетную фиксацию с помощью фиксирующих аппаратов, пластинками «Лена», металлическими штифтами, химический, компрессионный, ультразвуком, подкожные методы фиксации к различным участкам черепа и др.
Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области угла и тела нередко пользуются различными скобами, которые накладывают после предварительного просверливания отверстий [Кадочников, 1960; Клементов, 1964; Яновский, 1977].
Определенный интерес вызывает предложение нового типа «компрессионных пластин» [Лазаревич и др., 1988].
Для того, чтобы избежать избытка имплантируемого металла, а также обеспечить надежность фиксации, на каждом конце пластина снабжена двумя зубьями, обращенными к поверхности кости, и одним отверстием под шуруп. Подобная конструкция создает «треугольник фиксации» на каждом конце пластины, обеспечивающий надежное закрепление отломков.
Остеосинтез при переломах нижней челюсти следует применять в тех случаях, когда в силу общих или местных причин нельзя обойтись ортопедическими методами.
Метод оперативного закрепления отломков, т. е. остеосинтез, не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если же в момент проведения оперативного вмешательства по тем или иным причинам не удается добиться прочного скрепления отломков, то хирург обязан дополнить иммобилизацию ортопедическими мероприятиями. В ряде случаев ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.
Если в процессе обследования больного принято решение об оперативном вмешательстве, то зубы, находящиеся в щели перелома и подлежащие удалению, следует по возможности удалять до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного процесса), с ушиванием слизистой оболочки над лункой. Это будет способствовать отграничению костной раны от содержимого полости рта, даст возможность превратить открытый перелом в закрытый. Если же не позволяют обстоятельства, то зуб удаляют в начале оперативного остеосинтеза.
Остеосинтез проволочным швом может использоваться в области тела, угла и подбородочного отдела челюсти, как дополнение к межчелюстной фиксации. Использовать проволочный шов в качестве единственного способа фиксации целесообразно при переломе беззубых челюстей или с небольшим количеством зубов, – наиболее целесообразно применять этот метод при переломах в области угла челюсти, при удалении нижнего восьмого зуба из щели перелома [Чеботарев, 1999].
Конец ознакомительного фрагмента.