Патопсихология. Хрестоматия. Часть 1. Общие вопросы патопсихологии ( Коллектив авторов, 2000)

История экспериментальной патопсихологии связана с развитием психиатрии и неврологии. Когда в конце XIX в. психология стала постепенно утрачивать характер умозрительной науки, в ее исследования проникли методы естествознания.

Экспериментальные методы В. Вундта и его учеников проникают и в область психиатрических клиник (клиника психиатрии Крепелина); в это же время экспериментально-психологические лаборатории открываются и в психиатрических клиниках России – лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885) и лаборатория в клинике С. С. Корсакова (1886).

В 20-е годы нашего столетия появляются работы по медицинской психологии известных зарубежных психиатров: «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая проблемы распада и развития с неприемлемых для нас позиций конституционализма, и «Медицинская психология» П. Жанэ, в которой автор останавливается на проблемах психотерапии.

Развитие отечественной патопсихологии отличалось наличием прочных естественнонаучных традиций. Еще И. М. Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии. В своем письме к М. А. Боковой в 1876 г. он указывал, что приступает к созданию медицинской психологии, которую он называл своей «лебединой песней». Он писал о психологии, что «наука эта, очевидно, становится основой психиатрии, все равно как физиология лежит в основе патологии тела».

Первая клиническая экспериментально-психологическая лаборатория в России была открыта, как мы писали выше, В. М. Бехтеревым в 1885 г. в Казани, которая была потом переведена в Петербург. Такие лаборатории были открыты при психоневрологических клиниках в Харькове, Юрьеве и других городах. Авторами первых экспериментальных исследований, выполняемых в этих лабораториях, являются М. К. Валицкая, В. П. Воротынский, Л. С. Краинский, П. В. Заборский, В. Ф. Чиж и др. Направление работ психологических лабораторий в психиатрических клиниках противостояло идеалистическому руслу психологической науки того времени.

Особенно большое количество экспериментально-психологических исследований было проведено в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии под руководством В. М. Бехтерева. Работы его сотрудников и учеников были посвящены экспериментальному исследованию внимания и умственной работоспособности при разных душевных болезнях.

В. М. Бехтерев подчеркивал, что экспериментальное изучение больных необходимо для дополнения и углубления клинических наблюдений, и совместно с С. Д. Владычко разработал ряд принципиальных указаний и конкретных методических приемов объективно-психологического исследования душевнобольных. Количество методик, применявшихся в школе В. М. Бехтерева для исследования душевнобольных, было очень велико. Наибольшее применение среди них получили словесный ассоциативный эксперимент, методика определения и сравнения понятий, корректурная проба, счетные задачи для учета динамики работоспособности больных и т. п.

В. М. Бехтерев считал обязательным требование, чтобы методы, применяющиеся в клинике, были предварительно испытаны на большом количестве психически здоровых лиц различного образования и возраста. Поэтому почти во всех экспериментальных работах бехтеревской школы исследованию подвергались сравнительно однородные по образованию группы здоровых и душевнобольных. Так, в работах Л. С. Павловской проводилось сравнение свободных ассоциаций, суждений и умозаключений здоровых и страдающих паралитическим слабоумием. Другой ученик В. М. Бехтерева Л. С. Гутман проводил сравнение особенностей ассоциативного процесса устойчивости внимания кривых интеллектуальной работоспособности здоровых и душевнобольных в разных фазах маниакально-меланхолического психоза.

Видную роль в определении направления русской экспериментальной психологии сыграл ученик В. М. Бехтерева А. Ф. Лазурский.

По убеждению А. Ф. Лазурского, психология должна так же, как и естественные науки, все свои выводы основывать на изучении конкретных фактов. Созданная А. Ф. Лазурским психологическая лаборатория в Психоневрологическом институте, основанном В. М. Бехтеревым, превратилась в один из важнейших центров русской научной психологии.

В экспериментально-методической области А. Ф. Лазурский был новатором: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности.

В предисловии к книге А. Ф. Лазурского «Психология общая и экспериментальная» Л. С. Выготский писал, что А. Ф. Лазурский относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической в научную.

А. Ф. Лазурский предложил систему экспериментальных приемов, которые были названы «естественным экспериментом». Метод «естественного эксперимента» занимает как бы промежуточное место между наблюдением и экспериментом. Вначале эти приемы применялись к детям, а потом были перенесены в психиатрическую клинику.

Существенным условием «естественного эксперимента», отличающим его от лабораторного, является то, что испытуемый не должен подозревать, что над ним проводятся опыты. Благодаря этому отпадает преднамеренность ответов, которая мешает определению индивидуальности при условии лабораторного эксперимента.

При естественном эксперименте, как и во всяком эксперименте, можно поставить испытуемого в известные, заранее изученные условия, которые вызовут тот или иной процесс, ту или иную реакцию с его стороны. Вот эта возможность по произволу вызывать психические процессы и направлять их в ту или другую сторону и представляет большой шаг вперед по сравнению с простым наблюдением.

В исследовании методом естественного эксперимента воздействию подвергаются условия, в которых протекает исследуемая деятельность, сама же деятельность испытуемого наблюдается в ее естественном протекании. Например, предварительно устанавливается, в какой игре особенно ярко проявляется та или другая черта характера ребенка. Затем в целях исследования проявления черты у различных детей последние вовлекаются в подобную игру. Во время игры исследователь наблюдал за проявлением именно этой черты характера у детей. Путь исследования шел от простого наблюдения – через выделение характерных сторон и индивидуальных проявлений, через их психологический анализ – к созданию экспериментальной ситуации – экспериментального урока или игры.

Вторым центром, в котором развивалась клиническая психология, была психиатрическая клиника С. С. Корсакова в Москве. В этой клинике была организована с 1886 г. вторая в России психологическая лаборатория, которой заведовал А. А. Токарский.

Как и все представители прогрессивных направлений в психиатрии, С. С. Корсаков придерживался того мнения, что знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека; не случайно он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традиций придерживались и последователи С. С. Корсакова – В. П. Сербский, А. Н. Бернштейн и др.

В работах, вышедших из клиники С. С. Корсакова, содержатся положения, вносящие ценный вклад в теорию психологической науки. Работы С. С. Корсакова «К психологии микроцефалии», «Медико-психологические исследования одной формы нарушений памяти», работа сотрудника С. С. Корсакова А. А. Токарского «О глупости» содержат в себе интересный анализ структуры слабоумия, они подводят к мысли о том, что нарушения интеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельных способностей и нужно говорить о сложных формах нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности.

Интерес к экспериментальной психологии проявляется и в том, что ряд заседаний Московского общества психиатров был посвящен ознакомлению с методами психологического исследования.

В 1911 г. вышла книга А. Н. Бернштейна, посвященная описанию методик экспериментально-психологического исследования; в том же году Ф. Г. Рыбаков издал свой «Атлас психологического исследования личности». Таким образом, в канун Великой Октябрьской социалистической революции начала формироваться в России психологическая область знания – экспериментальная патопсихология.

Следует подчеркнуть большое содружество ведущих психиатров и невропатологов того времени с психологами. Многие из них, например С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев, В. П. Сербский, Г. И. Россолимо, А. Н. Бернштейн, В. А. Гиляровский, были сами проводниками передовых идей психологии своего времени и содействовали развитию психологии и в научно-организационном направлении. Они начинали свои лекции с основ психологической науки, были членами психологических научных обществ, редакторами психологических журналов и т. п.

Интересно отметить, что в дальнейшем именно на психоневрологических съездах прозвучали первые доклады советских психологов-материалистов, выступавших за построение марксистской психологии. На II съезде психоневрологов в Ленинграде выступил Л. С. Выготский с докладом «Современная психология и марксизм».

Это содружество определило во многом характер психологических лабораторий и пути их дальнейшего развития. Тесная связь с клинической практикой и тенденция теоретически осмыслить добываемые факты избавляли патопсихологию уже в то время от голого эмпиризма и спекулятивных построений, которые характерны и сейчас для патопсихологии многих зарубежных стран.

Развитие патопсихологии после Великой Октябрьской социалистической революции шло в русле общего развития психологии как науки, строящейся на фундаменте марксистско-ленинской философии. Борьба с идеализмом отразилась и на исследованиях в области патопсихологии. Это проявилось в стремлении анализировать патологические состояния с материалистических позиций, в стремлении развивать и совершенствовать объективные методы исследования.

Большую роль в становлении патопсихологии к а к определенной области знаний сыграли идеи выдающегося советского психолога Л. С. Выготского, которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А. Н. Леонтьевым, А. Р, Лурией, П. Я. Гальпериным, Л. И. Божович, А. В. Запорожцем, а именно: 1) мозг человека располагает иными принципами организации функции, нежели мозг животного;

2) развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения и воспитания и присвоения опыта человечества; 3) поражения одних и тех же зон коры имеют разное значение на разных этапах психического развития. Эти положения во многом определили путь патопсихологических и нейропсихологических исследований. Психические функции являются, по выражению A. Р. Лурия, сформированными по генезу и опосредованными по структуре.

Сам Л. С. Выготский положил своими экспериментальными исследованиями начало изучению распада мышления.

Следует отметить, что Л. С. Выготский использовал данные патопсихологических исследований для построения своей теории о высших психических функциях и в своей принципиальной дискуссии с К. Левиным.

Интенсивные экспериментально-психологические исследования проводились в ленинградском Институте мозга им. В. М. Бехтерева на протяжении нескольких десятилетий под руководством B. Н. Мясищева. Следуя традиции В. М. Бехтерева, В. Н. Мясищев стремился к сочетанию психиатрии и психологии и внедрению объективных методов исследования больных в психиатрические клиники. Были разработаны методики объективной регистрации эмоциональных компонентов психической деятельности человека (в качестве объективного показателя использовалась электрокожная характеристика человека (ЭКХ), регистрируемая с помощью гальванометра).

Ряд работ, выполненных в отделе психологии ленинградского Института мозга, был посвящен анализу строения трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их трудоспособность. На основании этих исследований В. Н. Мясищев выдвинул положение о том, что нарушение трудоспособности следует рассматривать как основное проявление душевной болезни человека и что показатель трудоспособности служит одним из критериев психического состояния больного. Работы ленинградской школы патопсихологов этого периода не утратили до сих пор своего актуального значения как по содержанию, так и по экспериментальным методикам.

В эти же годы был проведен ряд крупных исследований в психологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности, созданного впервые в мире в СССР.

Из этой лаборатории вышли работы, посвященные особенностям интеллектуальной деятельности больных, перенесших травмы головного мозга, характеристике психической деятельности и трудоспособности больных эпилепсией и шизофренией.

Значение этого цикла работ выходит за пределы их узкоэкспертного применения. Анализируя нарушения трудоспособности, сотрудники ЦИЭТИНа уделяли много внимания исследованию разных форм психической активности (В. М. Коган, Э. А. Коробкова).

В годы Великой Отечественной войны патопсихологи включились в восстановительную работу в нейрохирургических госпиталях. Предметом патопсихологических исследований становятся нарушения психической деятельности, вызванные травмами головного мозга, и их восстановление.

Одной из ведущих проблем в области патопсихологии является проблема распада познавательной деятельности. Работа в этой области ведется в разных направлениях: исследуются изменения личностного компонента в структуре расстройств познавательных процессов (лаборатория московского Института психиатрии и лаборатория патопсихологии факультета психологии МГУ), разрабатывается вопрос о связи нарушений познавательных процессов с процессом актуализации знаний (лаборатория Института психиатрии Академии медицинских наук).

Другая линия исследований направлена на психологический анализ наблюдаемых в психиатрической клинике нарушений личности.

Изменяя психическую деятельность человека, болезнь приводит к различным формам патологии личностных особенностей. В психиатрической литературе имеются исключительные по яркости и правдивости описания нарушений личности, характерных для различных заболеваний и состояний. Однако анализ этих нарушений проводится в основном в терминах житейской либо устаревшей эмпирической психологии. Поэтому анализ личностных сдвигов в понятиях современной материалистической психологии является в настоящее время одной из наиболее перспективных задач. Эти исследования нужны не только психологической практике, они полезны и для разрешения теоретических вопросов психологии личности.

Проблема метода в науке не проста. С одной стороны, применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, на которых данная область знаний базируется. С другой стороны, само развитие той или иной области знания зависит в известной мере от применяемых методов исследования. Особенно сложным становится вопрос о выборе методов, когда последние касаются решения практических задач, в том числе и задач клиники. Выбор экспериментальных приемов зависит от той задачи, которую ставит перед ним клиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.).

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т. е. через год-два.

Остановимся на принципах построения патопсихологического эксперимента.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, который основывался на принципах функциональной психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

Принцип количественного измерения врожденных способностей был положен в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклонения от ее «нормального стандарта».

Метод количественного измерения остается до настоящего времени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в области психиатрии. В многочисленных публикациях за последние годы, монографиях и статьях, посвященных экспериментально-психологическому исследованию больных, приводятся методы тестовых исследований вплоть до вычисления IQ.

При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешении клинических задач, особенно психо-коррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же ее процесс, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие его избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания – словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого – не могут быть обнаружены.

Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

Разумеется, что экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка материала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушения опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), они могут быть обусловлены нарушением целенаправленности (например, при поражении лобных отделов мозга и при некоторых формах и вариантах течения шизофрении), они могут быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых заболеваниях мозга, эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т. е. специфическим, для того или иного заболевания или формы его течения; он является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного психологического исследования.

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе» – методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического эксперимента роль «функциональной пробы» могут играть те экспериментальные задачи, которые актуализируют умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Важно подчеркнуть тот момент, что психологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своей статье «Работоспособность и болезни личности». Он указывает, что психологическое явление может быть понято на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результату работы и т. д. Такой подход к психопатологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует «через внутренние условия». Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, инструкцию, содержание задания, что они опосредуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то, что последние рассматриваются психологией как процессы, они, по существу, являются включенными в структуру личности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы прежде всего характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению умственной продукции, но и само может участвовать в построении психопатологического синдрома. Так, при исследовании больных артериосклерозом головного мозга отмечено, что чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводила больных к преувеличенным опосредованным действиям, которые снижали умственную продукцию больных, и к чрезмерным коррекционным приемам, нарушавшим их зрительно-моторную координацию. Иными словами, отношение больного к ситуации, к себе является предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента.

Патопсихологический эксперимент является, по существу, взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто один жест или взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, ситуация патопсихологического эксперимента – это отрезок реальной жизни, именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет, а иногда и охраняет наше общество (например, участие в психолого-психиатрической, судебной, воинской и трудовой экспертизах).

Особое значение приобретают описанные характеристики патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода особенно важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Для того чтобы психологический эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности, он должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Более того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору вмешаться в «стратегию» эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора, может ли он ею воспользоваться.

Необходимо отметить еще раз особенности, которые отличают эксперимент в клинике от эксперимента, направленного на решение вопросов общепсихологического порядка.

Основное отличие заключается в том, что мы не всегда можем предвидеть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения, возбуждения или заторможенности – все это заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу.

При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию, «принимают» задание, между тем как психически больные иногда не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут названы слова, в произношение которых он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы «обходным путем», произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта: например, считает, что экспериментатор действует на него «гипнозом», какими-то «лучами». Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания: он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут более показательны для оценки процесса запоминания. А так как в ситуации эксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такое сопоставление необходимо еще и по другим основаниям. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает: решение задания часто вызывает осознание своего дефекта, поэтому больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания представляют различные возможности для этого. Часто бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий.

Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного. Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Принципы обучающего эксперимента, в котором учитываются реакция больного на подсказки, возможность регламентации подсказок, применимы и при исследовании взрослых психически больных.

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Дело в том, что само психологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой «экспертизы». Поэтому психологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного.

Очень важен вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, больной обнаруживает плохую память: это можно интерпретировать как результат сосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационной активности, как это наблюдается у больных шизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.

Важно не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора. Поэтому нередко анализ оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.

Психологов, работающих с больными, часто упрекают в том, что их методики не всегда стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского: «Чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании и попытки получить результаты наших исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т. е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных, нет научного исследования».

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении практических задач клиники, таких, как трудовая или судебная экспертиза, как решение, в какой школе должен учиться данный ребенок с аномальным развитием, исследование психолога должно носить индивидуальный характер.

Резюмируя, можно сказать, что предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, психологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом «классификации предметов», пиктограммы, сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы «на совмещение», «отыскивание чисел» и др.) – с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т. е. атрофических процессах. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

Беседа психолога с больным. Мы уже говорили о том, что психологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют «направленной», «клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», в данном случае – с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть – это беседа в узком смысле этого слова, когда экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никаких экспериментов, т. е. беседа осуществляется до экспериментальной работы с больным и после эксперимента.

Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента. Эксперимент, как мы отмечали, всегда предполагает общение с больным. Оно может быть вербальным, т. е. экспериментатор что-то говорит испытуемому, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и в невербальном плане: своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает. Экспериментатор может пожать плечами или нахмурить брови, удивленно посмотреть, улыбнуться, т. е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего, беседа не может быть проведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи. Задача ставится большей частью лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого-то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, этот больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной? В этих случаях он ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т. е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от поставленной задачи. Это первое. Но нередки случаи, когда врач (если это еще не опытный врач) не ставит перед психологом конкретную задачу. Порой врач просит психолога посмотреть именно этого «очень сложного больного». Задача не поставлена, и психологу в этом случае следует особенно тщательно изучить историю болезни, чтобы понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо уметь читать историю болезни, иметь необходимые знания в области клиники. Поэтому студентам, которые специализируются по медицинской психологии, читают курсы лекций по психиатрии, неврологии, клинической психотерапии.

Прочтя историю болезни, психолог решает, для чего нужно «проводить эксперимент», «узкую беседу». Следует подчеркнуть, что прежде всего в ней не должны повторяться вопросы врача, т. е. не следует задавать такие вопросы, которые ставил врач и которые уже отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, он есть в истории болезни. Если же в данной истории болезни этого нет, то следует вместе с лечащим врачом собрать анамнез.

Не следует начинать свою беседу с больным с вопросов: бывает ли у него бред, есть ли галлюцинации? Если во время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с ним поговорить.

Второе. Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивен, и это известно из истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, надо начинать разговор издалека, например, спросить: как он себя сегодня чувствует? Не трудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотите проверить его память?

И если больной или больная отвечают: «Мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется», тогда можно спросить, как бы продолжая их мысль: «А что, вы всегда ничего не делаете? А как вы проводите время? Что вы делаете?» И тогда больной понемногу начнет раскрываться перед вами. Не следует спрашивать его, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать только «окольным» путем. Но самое главное, надо знать и всегда помнить, для чего послан к психологу данный больной-испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком д л я исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе психолог должен учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т. е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания (сведения опять-таки из истории болезни, а не от больного). Другое дело, когда перед психологом стоит какая-нибудь научная задача и он должен в рамках этой научной проблематики беседовать с родителями больного, сослуживцами, когда это возможно. Но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы психологов. Очень часто больной понимает, что то исследование, которое будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к смене лекарств, к вопросу о выписке. И, конечно, больному обязательно надо постараться внушить, что проводимая с ним работа – это очень серьезное и важное дело. Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его пребывания в клинике, что ему это не повредит, т. е. всячески показать в беседе, что то, о чем будет идти речь, важно для его судьбы.

Иногда больной приходит к психологу очень хмурый, недовольный. И тогда надо спросить примерно так: «Как вы себя сегодня чувствуете? Что-то вы бледны немного, не болит ли у вас голова?» И больной может вам в ответ рассказать, что дело не в том, что болит голова, а в том, что у него плохое настроение. Здесь-то и может произойти завязка разговора. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, его самоконтроля, для понимания его критичности.

Например, из истории болезни выяснилось, что этот больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или был известным актером, а сейчас общается (это отмечено в истории болезни) только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: «Почему вы общаетесь с этими алкоголиками?» А следует спросить совсем иначе: «Вас не тяготит пребывание в больнице? Как вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они вас не беспокоят?» Здесь интересен ответ. Иногда больной отвечает: «Нет, что вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей» (и называет вам имена слабоумных алкоголиков). И вы не удивляетесь: «Ну, а почему вам именно с ними интересно общаться?» В зависимости от его ответа должен быть поставлен и ваш вопрос. Иногда вы можете спросить у него: «Скажите, пожалуйста, больной N, как вам кажется, он интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?» И вы увидите, что он ответит. В этом ответе явно выступит критичность по отношению к больным, которая в определенной степени характеризует состояние этого больного в данном аспекте.

У больного надо спросить: читает ли он, что читает, приносят ли ему из дома книги, какие? Здесь можно завязать разговор о том, почему он любит такого-то автора? Или можно завязать с ним разговор о театре. Здесь выяснится, сниженным ли стало его представление. Или, наоборот, в профессиональном плане он остался на высоте, хотя в отделении общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда из истории болезни можно видеть очень непонятную даже для врача картину. Приведу в пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, живописи. Но в то же время его поведение отличалось отсутствием самоконтроля, что выражалось в аморальных поступках. И тогда именно беседа навела на мысль о том, что поставленный диагноз не верен. Предполагалось, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. Но беседа психолога позволила врачу предположить, что в данном случае – диагноз «шизофрения», что впоследствии и подтвердилось данными исследования его познавательной деятельности. Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудость его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Но самое главное, и беседа, и эксперимент должны содержать элементы деонтологии. Например, если больной плохо решает задачи (допустим, что беседа происходит в конце эксперимента), то вы должны с ним побеседовать и ободрить, сказав, что «вы сделали такие-то и такие-то ошибки. Но в общем их у вас было не очень много» или что больной «плохо решал задачу, но все-таки довел ее до конца, использовав подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей». Элементы психотерапевтического отношения всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование.

Когда проводить беседу с больным: в начале лечения ли в конце? Нет рецептов. С соматическими больными легче разговаривать после операции. А вот с психически больными и до и после лечения. Если психологу необходимо помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента; если же больной послан с целью экспертизы, то надо проводить беседу и до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы исчезает во время эксперимента, и вы можете потом в беседе учесть это.

Случается, что больной старается получить перевод на инвалидность, и здесь проявляется момент диссимуляции. Так, не решив задачу, говорит: «Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать». Здесь вы как экспериментатор сохраняете молчание, не уговариваете продолжать решение и потом, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачу. Больной вдруг увлекается и прекрасно ее решает. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите примерно так: «Вот видите, было действительно трудно, это правильно, у вас немного снижен объем памяти, но это не так уж плохо. Ведь сложную задачу, которую большинство плохо решало, вы решили, значит, вы молодец.

Вам, вероятно, надо собраться, немножко полечиться, и, конечно, врачи помогут вам в этом». Такая беседа тоже носит в данном случае не психотерапевтический, а коррекционный характер, она изменяет установку больного.

В беседе – и это главное – необходимо убедить больного в том, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом: своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, он содействует своему излечению.

Перейдем ко второй части беседы – беседы во время эксперимента, или общению с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является до некоторой степени «экспертизой», и не только для больного человека. Даже если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуются восприятие, скорость реакции, нюанс «экспертизы» существует. Здоровый человек тоже не знает, какие цели у экспериментатора. Справился он с задачей или не справился? Вот этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского – Сахарова или Дункера и больной открыл вам неправильную фигурку, можно ему сказать: «Нет, это не совсем так. Сравните открытую фигурку с образцом». И вы должны записать (это касается и здорового человека), что ответил больной на ваше замечание, на вашу подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимания на то, что вы ему говорите. Тогда его можно остановить: «Видите, я вам подсказал, почему вы не обратили на это никакого внимания? Ведь я об этом не зря сказал, это очень интересно!» И здесь очень важен ответ больного– один скажет: «простите, я был невнимателен», а другой ответит: «а я хочу по-своему решать», и все это необходимо зафиксировать. Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят показать себя особенно ярко. Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются больные-психопаты, которые очень бурно реагируют на то, что вы в эксперименте подаете ему игрушки: «Что за кубики вы мне даете? Это все ерунда! Разве это может что-нибудь показать?» Вы отвечаете: «Нет, это не игрушки». И здесь психолог должен дать убедительный ответ о серьезности и важности задач, решаемых с помощью данного инструментария, и т. д. Иногда необходимо снизить чрезмерную самоуверенность больного. Это можно сделать с помощью мимики, жестов. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от конкретной дифференциально-диагностической задачи относительно данного испытуемого. Здесь возможны варианты: и подбадривание, и похвала, и, наоборот, критика.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе исследования. Затем все это сопоставляется, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые уже есть в истории болезни, и с теми данными, которые получены с помощью эксперимента. Именно комплексный характер исследования поможет изменить или установить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Наблюдение. Выше мы говорили, что экспериментальное патопсихологическое исследование включает и наблюдение за больным, его поведением, мимикой. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Следует обратить внимание на то, как больной реагирует на замечания экспериментатора, на неудачное или удачное выполнение задания, доволен ли он своим успехом или относится к нему равнодушно. Особенно важно отметить, критически ли он относится к допускаемым ошибкам, контролирует ли он свои действия.

Наблюдение в патопсихологическом исследовании является не отдельным, а дополняющим экспериментальным приемом; оно включено в структуру самого эксперимента. Экспериментатор и испытуемый являются связанными общением в ситуации эксперимента как реального пласта жизни. Поэтому и наблюдение, и беседа включены в эту реальную структуру.

Подобно тому как не может быть стандартного построения исследования, стереотипного набора методик, не может быть и стандарта в составлении заключений. Каждое заключение составляется психологом с учетом поставленного клиникой перед психологом вопроса. «Оно не может быть понято и не должно рассматриваться вне этого клинического вопроса, вне истории болезни и задачи исследования».

Могут быть даны некоторые рекомендации относительно общей схемы подобных заключений, содержание же их не поддается строгой унификации.

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это ограничение продиктовано целым рядом причин. Прежде всего, психолог не должен выходить за рамки своей профессиональной компетенции, подменять лечащего врача, вмешиваться в тактику его работы с больным. Соблазнительное желание дополнить, расширить собственно клинические данные может быть тактично реализовано в ходе исследования. Но вносить эти сведения в психологическое заключение нет необходимости. И о них надо сообщить лечащему врачу в личной беседе с ним.

Следующую часть заключения составляет описание того, как работал больной в ситуации психологического исследования: понимал ли смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, проявлял ли интерес к успеху своей работы, мог ли критически оценить качество своих достижений. Все эти данные могут быть описаны как подробно, так и кратко; в любом случае они составляют важную часть заключения, позволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить результатами исследования с помощью проектных методов или материалами специально организованной направленной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания центрального нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследования. Требуется показать также, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т. е. следует вести описание не по методикам исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения описываются сохранные стороны психической деятельности больного. Последнее необходимо для решения вопросов трудоустройства больного, а также рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений выписками из протоколов исследования. Такие примеры приводить нужно, но только в краткой формулировке; следует приводить лишь наиболее яркие выписки из протокола, не вызывающие сомнений в квалификации нарушения. При обилии примеров или их недостаточной яркости можно исказить или затушевать основную мысль заключения, сделать его расплывчатым по содержанию, а в ряде случаев ввести в заблуждение лечащего врача.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем несколько примеров заключений, чтобы показать зависимость их содержания от конкретной клинической задачи[4].

1. Больной Л., 38 лет, инженер-конструктор, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина для обследования и лечения. Предполагаемый диагноз: шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной охотно рассказывает о себе. Многословен. Жалоб не высказывает. Отмечает лишь, что «память слабовата».

Понимает цель исследования. С готовностью приступает к работе. Критикует содержание предлагаемых заданий, отмечает «ошибки» в построении методик. Приступая к работе, заранее уверен в правильности своих решений. После похвалы экспериментатора прекращает работу и начинает подробно рассказывать о своих способностях, о своем «выдающемся» уме и т. д. Отрицательную оценку экспериментатора игнорирует (при этом отсутствует самолюбивая эмоциональная реакция на неуспех).

Быстро и легко усваивает инструкции. В ряде случаев приступает к работе, не дослушав инструкцию до конца. Способен самостоятельно избрать правильный способ работы. Быстро переключается на новый вид работы в новых условиях. Общий темп работы достаточно высок.

Уровень доступных обобщений и абстрагирования вполне соответствует полученному образованию. Легко оперирует обобщающими категориями. Тем не менее допускает значительное количество ошибочных решений, имеющих полиморфную структуру. Это, прежде всего, ошибки суждений, связанных с нарушением целенаправленности мыслительной деятельности, а также нарушения операционального звена мыслительной деятельности (по типу искажения процесса обобщений, тенденции к использованию латентных признаков). Последнее тесно связано с нарушением критичности и мотивации деятельности, вследствие чего больной действует в соответствии со своими парадоксальными искаженными мотивами и установками. Например, сравнивая понятия «луна» и «волк» (и отдавая себе отчет в том, что это несравнимые понятия), отмечает, что они различаются по подчинению»: «Луна делает то, что солнце прикажет, а волк – то, что сам захочет». Считает также сравнимыми понятия «очки» и «деньги». Отмечает при этом: «Деньги есть эквивалент труда, и очки есть материальная ценность. Чтобы иметь и то и другое, надо поработать. Понятия сравнимы, так как выручают человека. А различие между ними в том, что очки у нас есть постоянно, а деньги все время меняются – то их больше, то меньше».

Эмоциональные и мотивационные нарушения деятельности влекут за собой трудности в выборе решения из нескольких возможных вариантов. При этом он прибегает к многословным резонерским рассуждениям. Например, при выполнении пиктограммы для запоминания понятия «счастье» рисует столб и мяч: «Любил я очень яблоки есть. Счастлив был, когда вдоволь их ел. Яблоко надо рисовать, в них есть витамины, они укрепляют здоровье, а чем человек здоровее, тем он счастливее… Или лучше, конечно, другое – игра в мяч… Кто выиграл, тот и счастлив, хотя это тоже как-то мелковато. Можно, конечно, вспомнить и получение диплома, но мне лично диплом счастья не принес… Самое, конечно, счастье было бы избавиться от болезни, но если я нарисую человека, то как изобразить, что у него припадок… Счастье было бы, если бы жила моя мама, я бы и болезней не знал никаких… Нет у меня счастья… Оставлю счастье как выигрыш в какой-нибудь игре, оставлю мяч».

В ходе длительного исследования больной не устает.

Таким образом, на фоне грубой некритичности и эмоциональной неадекватности больного выявляются выраженные нарушения мыслительной деятельности (динамические – нарушения целенаправленности, операциональные – искажение процесса обобщения, мотивационные – разноплановость суждения, резонерство).

Окончательный клинический диагноз: шизофрения.

2. Больной А., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок.

Вместе с тем обращают на себя внимание некоторая обстоятельность суждений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пиктограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения».

3. Больной Т., 16 лет, ученик 9 класса, направлен в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет предложенные задания без должного интереса. Не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.

Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мыслительные операции. Уровень обобщения достаточно высок.

Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы «перестает думать» (сидит молча, прекратив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.

Наблюдаются также нечеткие расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).

Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонности к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.

Таким образом, при исследовании выявляются редко возникающие, слабо выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).

Данное заключение было использовано клиницистом для постановки диагноза «шизофрения».

4. Больной А., 28 лет, по специальности техник. Диагноз: органическое поражение ЦНС неясного генеза (?), опухоль мозга (?).

Больной вял, пассивен на протяжении всего исследования. Речь монотонная, голос немодулирован. Задаваемые вопросы понимает медленно, с трудом. Ответы не всегда в плане поставленного вопроса. Жалобы носят расплывчатый характер: «Что-то происходит столовой, а вот что… это… как-то…»

Инструкции к заданиям понимает с большим трудом, более сложные инструкции вообще недоступны больному. Усвоение правил работы возможно только при искусственном расчленении действия на более простые операции.

Интеллектуальные возможности больного резко снижены. Ему недоступно большинство предложенных заданий. Суждения носят конкретно-ситуационный характер. Процесс опосредования недоступен вследствие грубого снижения операций обобщения и абстрагирования, а также из-за нарушения целенаправленности мышления. Отмечаются инертные «застревания» больного на отдельных действиях, трудности переключения на новые действия.

При проведении локальных проб: а) затруднено повторение ритмических структур, как звуковых, так и графических; затруднения в начертании букв при письме; нарушение слитности букв при письме; б) выявляются нарушения конструктивной деятельности; отношений «под», «над»; почти полная потеря способности к воспроизведению фигур по образцу; затруднения при ориентировании в схеме числа, при выполнении простых счетных операций; в) выявились грубые нарушения зрительно-моторной координации (больше слева); г) наблюдается снижение памяти. Непосредственное воспроизведение материала – 6, 6, 5, 7 слов из 10. Отсроченное воспроизведение подменяется множественными контаминациями.

Нарушена ориентировка во времени, частично – в пространстве.

Наблюдается резкая истощаемость больного, носящая пароксизмальный, так называемый пульсирующий характер. Степень утомления столь велика, что можно говорить о колебаниях тонуса сознания. (Во время выполнения задания больной может задремать.)

Особо следует отметить значительное снижение критичности больного как к своему состоянию, так и к результатам исследования в целом.

Таким образом, исследование выявило грубое снижение интеллектуальных возможностей больного, резкое снижение активности и критичности, грубые комплексные нарушения памяти в сочетании с выраженными колебаниями тонуса сознания. Кроме того, отмечается целый комплекс нарушений психических функций.

Больной после целого ряда клинических исследований (с учетом патопсихологических исследований) был переведен в Институт нейрохирургии с диагнозом «опухоль мозга».

5. Больная Б., 39 лет, поступила в больницу им. П. Б. Ганнушкина для прохождения трудовой экспертизы.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больная охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки.

Инструкции усваивает. Однако если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 минут и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает в памяти заданный способ работы.

Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.

Выявляется снижение памяти. Кривая запоминаемости – 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час – всего 2 слова.

Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции. Объем внимания сужен, отмечается колебание внимания.

Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспособности.

6. Больной Н., 25 лет, студент, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина на обследование. Предположительный диагноз: шизофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не высказывает. На вопросы отвечает расплывчато. В ходе исследования наблюдается иногда неадекватная улыбка, иногда – неадекватный ситуации смех. Стационирование в больницу называет недоразумением, ошибкой. Себя считает психически здоровым. При обследовании самооценки все показатели резко завышены, что свидетельствует о нарушении критичности. Например, относит себя к числу почти самых здоровых людей. Считает, что абсолютно здоровым человеком ему мешают быть «зрение… очки мешают заниматься подводным плаванием, их приходится часто снимать, а также родимое пятно на теле». Больной оценивает себя также достаточно высоко по шкале «счастье», сопровождая свою оценку следующим резонерским высказыванием: «Самые счастливые люди, которые ясно разобрались в себе, ясно понимают себя и согласно познанию себя совершают поступки, т. е. действия этих людей не противоречат, действия их осознанны, т. е. они познали себя, и это они делают… Самые несчастливые люди – люди, которые никогда не знают, что и делать, часто совершают и действуют по указке других людей, т. е. нерешительные, расплывчатые, раздвоенные, растроенные».

Больной некритичен к своим суждениям, действиям. Так, он «принципиально» не согласен с замечаниями экспериментатора, спорит, стремясь доказать свою правоту.

Формально больному доступны сложные мыслительные операции, однако обнаруживаются искажения операциональной стороны мышления, выражающиеся чаще всего в повышенной актуализации маловероятных свойств предметов. Так, при выполнении задания «исключение предметов» больной предлагает сразу несколько вариантов решения, не может выбрать из них наиболее правильный. Например, предлагаются карточки с изображением пилы, топора, коловорота и шурупа. Исключению в данном случае подлежит шуруп, так как все остальные предметы – орудия труда. Больной же исключает пилу, поскольку «остальные предметы, которыми может пользоваться только один человек, а пилой обязательно два» или «потому что пила – это режущий инструмент, а остальные предметы входят в поверхность». Предлагает также исключить топор, так как «остальные предметы, которыми совершают длительные, постепенные, непрерывные операции, а топором можно совершить только одноразовое действие».

Обращают на себя внимание расплывчатость и разноплановость суждений, резонерство. Таким образом, на первый план при исследовании выступают грубые нарушения критичности в сочетании с выраженными нарушениями мышления (по типу соскальзывания, разноплановости суждений, резонерства).

Больной выписан с диагнозом «шизофрения».

7. Больной С, 49 лет, заместитель начальника отдела НИИ. Поступил с подозрением на эпилепсию.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб на умственную работоспособность не высказывает. Беседует охотно. Часто подчеркивает, что «здоров и почти ничем серьезным не болел». Заметна склонность показать себя с лучшей стороны. В речи встречаются слова с уменьшительными суффиксами. Инструкции выслушивает очень внимательно. Выполняет задания старательно. Допущенные ошибки, даже самые незначительные, старается скрыть (когда в чем-то неуверен, начинает говорить тихим голосом или старается незаметно вообще уйти от выполнения трудного для него задания; часто свой неуспех пытается оправдать тем, что он впервые столкнулся с работой такого рода).

Инструкции к заданиям усваивает. Суждения последовательные, логика суждений не нарушена.

Вместе с тем следует отметить выраженное нарушение операциональной стороны мышления. Оперирование общими признаками предметов затруднено и заменяется установлением конкретно-ситуационных связей между предметами. Умение абстрагироваться от конкретных деталей нарушено. (Например, операция классификации предметов, в основе которой лежат выделение обобщенного свойства предмета, отвлечение от множества других его конкретных свойств, вызывает затруднение. Больной часто прибегает к ситуационному принципу образования групп. Создает большое количество мелких групп на основании довольно конкретной предметной связи. Так, объединяет в одну группу посуду и весы – «это все предметы для приготовления пищи… весы тоже к кухне подходят… они способствуют лучшему приготовлению пищи… в поваренной книге предусматривается состав в граммах… нужно что-то развесить, например, для приготовления торта надо знать все в граммах».)

Отмеченные нарушения мышления ярко и четко выступают при применении метода, который направлен на исследование процесса опосредования (метод пиктограмм). В созданных образцах-ассоциациях отсутствовала условность, много излишних конкретных деталей как в суждениях, так и в рисунках. Например, для запоминания слова «сомнение» больной придумывает следующий образ и ведет такое рассуждение: «Я раскрываю утреннюю газету, быстро просматриваю вторую страницу, но предварительно я написал свою заметку и жду, что ее напечатают в этом номере, так как в предыдущем не было… быстро пробежал одну страницу – заметки нет, у меня возникают сомнения – будет ли в этом номере напечатана моя статья… открываю следующую страницу, допустим, это газета «Неделя», опять нет, несколько страниц просмотрел, у меня возникает волнение – напечатают или нет; в конце концов я открываю предпоследнюю страницу и нахожу свою корреспонденцию, сомнение мое исчезает».

При запоминании слова «справедливость» у больного возникает образ со следующими пояснениями: «Показан мальчик пяти лет, у него была в руках конфета, у него выхватил конфету мальчик десяти лет и пытался убежать, но здесь взрослый, увидев эту сцену, успел схватить мальчика десяти лет за руку, подвести к мальчику пяти лет, и тот возвращает ему конфету. Совершать такие поступки несправедливо по отношению к малышам… взрослый им напоминает, что надо быть справедливыми».

Описанный характер нарушений мышления можно квалифицировать как снижение уровня обобщений.

Следует отметить выраженную утомляемость больного при умеренной интеллектуальной нагрузке (сам больной тщательно пытается скрыть утомляемость). Отмечаются грубые колебания внимания, которые иногда граничат с колебаниями тонуса сознания. Примером может служить отсчитывание из 200 по 13 —…187…175…83…70…157…144…123…126…48…135…138…39…123…126…48…135…

Процесс запоминания и воспроизведения грубо не изменен. Отмечается лишь некоторая слабость воспроизведения.

Таким образом, в момент исследования выявились нарушения мышления:

а) снижение уровня обобщений (наличие конкретно-ситуационных и обстоятельных суждений);

б) выраженные обстоятельность, тугоподвижность и детализация ассоциаций.

Отмечаются также заметная утомляемость и ярко выраженные колебания внимания, граничащие с колебаниями тонуса сознания.

8. Больной С, 20 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П. Б. Ганнушкина на обследование.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования спокоен, вежлив. Охотно рассказывает о своих жалобах («память неважная, рассеянный»). Подробно описывает «состояния», которые отмечались во время службы в армии. Старается подчеркнуть свою несостоятельность при усвоении материала, обращает внимание экспериментатора на «плохой сон», на «трудности засыпания».

Во время выполнения экспериментальной работы отмечается намеренная медлительность больного. Долго обдумывает предлагаемые инструкции к заданиям, медленно включается в работу, как бы обдумывая план действий. Однако после длительного периода «размышления» выполняет работу правильно, без видимых затруднений, в соответствии с заданной инструкцией. Обнаруживает сохранность мыслительных операций, доступность обобщения и абстрагирования (лишь испытывает затруднения при опосредовании отвлеченных понятий). Суждения последовательны, целенаправленность мышления сохранна. Ассоциации в пиктограмме адекватны, эмоционально окрашены, в меру абстрактны, без излишней детализации и обстоятельности. О достоверности результатов проверки мнестических процессов судить не представляется возможным из-за стремления больного к преувеличению своей несостоятельности в умственной работе. Повышенной утомляемости, нарушений внимания во время исследования выявить не удается.

Приведенные заключения наглядно показывают, насколько разнообразными могут быть их содержание и форма.