Практика применения основных патопсихологических методик
Методика пиктограмм
Смысл данной методики заключается в том, что больному предлагается список понятий, на каждое из которых он должен изобразить рисунок, который максимально четко отражал бы суть данного понятия – так, чтобы потом, глядя на свой рисунок, больной сам мог определить, что это было за слово. Таким образом, мы смотрим обоснованность связи данного понятия с его изображением – при проведении данной методики более важным является само объяснение, даваемое больным смысловой нагрузке рисунка, нежели даже сама изображенная пиктограмма как таковая.
Во многих случаях больные оказываются неспособными создать четкую ассоциацию со словом-стимулом, понимая лишь основное его значение, не рассматривая нюансы. Например, на понятие «Победа» или «Подвиг» человек рисует улыбающееся лицо и дает объяснение наподобие «Победил, доволен собой», «Совершил подвиг, радуется», т. е. человек понимает саму эмоциональную окраску слова, представляет, что это является чем-то хорошим, но раскрыть суть самого понятия уже не способен. В подобных случаях пиктограммы зачастую представляют собой набор стерео типных лиц, не отличающихся друг от друга. Например, рисунки больного на понятия «Веселый праздник», «Подвиг», «Победа» и «Счастье» представляют собой улыбающееся лицо, а такие как «Болезнь», «Печаль», «Вражда» – печальное. В подобных случаях важно не перепутать подобную стереотипию, встречающуюся в рисунках эндогенных больных, со стереотипией, характерной для лиц, имеющих органическое заболевание головного мозга. Как уже упоминалось выше, следует обращать особенное внимание не только на то, что изобразил человек, но и на то, как он это объясняет. При органических заболеваниях головного мозга пациент, как правило, представляет себе конкретную жизненную ситуацию на каждое понятие, но ситуация эта слишком сложна и обогащена деталями для того, чтобы он смог изобразить ее на своем рисунке. По этой причине рисунки данной категории больных часто представляют собой набор стереотипных человеческих фигур. Например, на понятие «Вражда» они могут изобразить двух одинаковых людей, стоящих рядом, объясняя это тем, что они «ругаются, враждуют». Эндогенный же больной в таком случае оказывается неспособен описать ситуацию, отражая только ее эмоциональную окраску, о чем было изложено выше. Кроме того, при дифференцировке стереотипий в рисунках при двух вышеизложенных типах нарушений мышления следует обращать внимание на наличие или отсутствие элементов органического графического симптомокомплекса (ОГСК), что может сыграть вспомогательную роль при трактовке пиктограмм.
В одном случае больная шизофренией, выполнившая методику «Исключение лишнего» на высоком уровне, при выполнении пиктограмм продемонстрировала грубые нарушения мышления, изобразив стереотипные рисунки, представляющие собой солнце и тучи. Изображение рисунков данным образом объяснила тем, что «У нее внутри большее ничего нет, только это». На просьбы изобразить рисунки к понятиям, имеющим негативную окраску, давала резкую реакцию отказа: «Как я могу это нарисовать, если у меня внутри этого нет? Я понимаю значение слов, но во мне этого нет, поэтому я и изобразить не могу». Так, на понятие «Разлука» и «Обман» она написала фамилию подруги, с которой прежде поддерживала отношения: «Вот она знает про это, а я нет». Поскольку «У меня внутри природа, детство», на понятие «Веселый праздник» она нарисовала солнце – «Радость – солнышко», как и на понятие «Счастье» и «Справедливость» – «Оно светит всем, нужно нарисовать большое, но большое на листе не поместится».
Достаточно часто встречаются случаи, когда ассоциации эндогенных больных рождаются благодаря созвучию слов, подобные ассоциации иногда относят к «классическим шизофреническим» ответам. Слова не имеют никакой смысловой связи между собой, и больные строят ассоциации, опираясь исключительно на похожие звуки или буквы. Например, одна больная на слово «Развитие» нарисовала шарф, потому что «он развевается», другая на слово «Победа» нарисовала букву «П», третья на «Справедливость» изобразила букву «S» при невозможности обосновать свой ответ: «Не знаю, так захотелось». Другая больная, в силу негативного отношения к процедуре исследования, изображала с помощью букв те понятия, которые являлись для нее сложными и требовали умственной нагрузки – так, на понятие «Любовь» нарисовала букву «Л», «Победа» – «П», «Вражда» – «В».
Зачастую встречаются случаи, когда человек не может объяснить своего рисунка, полностью отказываясь от ответа, но при этом сам рисунок является показательным для диагностики, как и отсутствие способности его объяснения. Подобный феномен носит название «псевдоабстрактных образов» – больной изображает какой-либо абстрактный рисунок, лишенный смысловой нагрузки даже для него самого.
Примеры псевдоабстрактных образов:
Печаль – черный квадрат.
Счастье – пирожное.
Справедливость – два яблока.
Обман – ряд из кружков.
Справедливость – треугольник.
Победа – стрелочка вверх.
При работе с эндогенными больными также встречаются случаи, когда больной не знает, что нарисовать, поэтому рисует «что-нибудь, потому что попросили нарисовать», представляя произвольный образ, отдавая себе отчет в том, что он не имеет никой связи с понятиями, что указывает на недоосмысление сути задания, неспособность подобрать ассоциацию любого рода, нарушения мотивации или реакции негативизма. Например, на понятие «Подвиг» человек рисует круг: «Не знаю, почему круг, просто чтоб что-нибудь нарисовать, не хочу думать», – на понятие «Сомнение» рисует карандаш: «Потому что я не знаю, что нарисовать» (больной выполняет пробу карандашом).
Встречаются случаи, когда при размышлении над данным понятием человек представляет себя ситуацию, адекватную понятию, но в рисунке он отразить эту взаимосвязь не может. Например, на понятие «Подвиг» человек рисует почку, объясняя это тем, что «Отдать ребенку орган – это подвиг». Он изображает суть ситуации, которую представляет, но глядя на его рисунок, нельзя понять, о какой именно ситуации идет речь, путем анализа рисунка посторонним человеком нельзя раскрыть суть понятия, так как вся ситуация, додуманная больным при ассоциации с этим словом, на рисунке не отображена. Другой больной, например, на понятие «Подвиг» рисует огонь, потому что «Спасти из огня – это подвиг». Ситуация, изложенная пациентом, действительно является подвигом, но его рисунок представляет собой только огонь, на нем нет изображений спасенного человека, спасателей, человека, оказавшегося в ситуации пожара, т. е. никаких основных элементов рисунка, по которым можно было бы сделать вывод, что речь идет именно о подвиге, что изображение огня представляет собой именно это слово, а не, например, жар, страсть, гнев и т. п. Точно так же при рассмотрении огня на понятие «Подвиг» в данном случае нельзя понять, имеется ли в виду пожар или, например, Вечный огонь. Сюда же можно отнести пример, когда на понятие «Болезнь» пациентка рисует больницу, но изображенное ею здание не имеет никаких признаков, по которым можно было бы судить, что это именно больница, а не любое другое здание. На понятие «Сомнение» больные часто изображают два предмета: «Две кофточки – какую бы надеть», «Яблоко и груша – что бы съесть», но из рисунка не видно, что имеется в виду не просто изображение двух предметов рядом, а суть выбора между ними.
Еще одна особенность, встречающаяся в рисунках эндогенных больных, – это взаимосвязь изображенных образов: больные стараются вписать все предложенные образы в единую, часто плохо внутренне согласованную систему. Данная система может строиться вокруг какой-либо актуальной доминирующей идеи больного, «построения идеального общества», преследования со стороны спецслужб или чувства обиды по отношению к родственникам или коллегам по работе и т. п., либо пиктографические образы могут представлять собой последовательно разворачивающийся сюжет. При этом важно иметь в виду, что больной будет не в состоянии уйти от выбранного сюжета, даже когда тот потеряет внутреннюю логику и детерминацию. Так, например, при выполнении данной методики одна больная на все понятия рисовала одного и того же человека, данные понятия в этом случае отражали его линию жизни: на понятие «Тяжелая работа» изображен человек, который «делает проект чего-нибудь, например, дома», «Счастье» – «У него получается этот проект», «Развитие» – «Он читает книгу, которая поможет ему в его работе», «Обман» – «Он решил, что эта книга ему не нужна, он не будет ее читать, хотя на самом деле она ему нужна – и в этом обман», «Победа» – «У него получилось построить дом, посадить дерево», «Вражда» – «Он считает, что книга не нужна, а другой человек говорит, что она нужна, и из-за этого они враждуют», «Справедливость» – «Он понял, что книга ему все-таки нужна».
Другая больная при рисовании пиктограмм поначалу предоставляла не связанные между собой образы, обозначив эту взаимосвязь по мере усложнения задания. На понятие «Болезнь» она изобразила человека, лежащего на кровати, после чего обозначила взаимосвязь этого рисунка с некоторыми последующими: на понятие «Развитие» нарисовала людей – «Человек после болезни, сначала он лежит, потом встает, идет. Только что лежал, а теперь может бегать-прыгать – в этом развитие», при рассмотрении понятия «Разлука» указала на данные два рисунка, подразумевая то, что она лежит в больнице и находится в разлуке с детьми. На понятие «Обман» так же указала на тех же нарисованных людей, говоря, что это ее дети, которые «ее обманывают», говоря «мама, все будет хорошо, мы погуляем», «а на самом деле воспитывают маму, и получается то, что яйца учат курицу». Взаимосвязь данных рисунков пациентка обозначила стрелками, у которых поставила номера понятий.
«Феномен прозрачности» является еще одной особенностью, указывающей на наличие эндогенного заболевания. Некоторые пациенты при возникающем желании нарисовать новый рисунок вместо предыдущего не зачеркивают первый образ, а рисуют второй поверх первого. То есть в данном случает мы имеем дело с феноменом, который в рамках общей психологии относится к дискретности мыслительного процесса: каждая следующая задача воспринимается отдельно от предыдущей, а выполненное задание полностью теряет свою значимость после исполнения. Подобный феномен обычно нужно рассматривать как проявление склонности к смысловым соскальзываниям мыслительного процесса. Например, на понятие «Болезнь» одна больная нарисовала лицо человека, имеющего печальное выражение. На вопрос о том, каким образом рисунок отражает именно болезнь, а не другое негативное обстоятельство, заштриховала человеку нос – «красный». Далее на понятие «Печаль» также изобразила грустное лицо, после чего решила исправить предыдущий рисунок, чтобы они не были одинаковыми, и на «Болезнь» нарисовала машину «скорой помощи», но изобразила новый рисунок не рядом с предыдущим, а поверх него.
Другая больная на понятие «Справедливость» изобразила рукопожатие, после чего изобразила такое же рукопожатие на понятие «Дружба». При указании на то, что изображения двух разных понятий в ее рисунках являются одинаковыми, на понятие «Справедливость» поверх прошлого рисунка, не зачеркивая его, изобразила весы.
Рассматривая пиктограммы эндогенных больных, требуется уделять особое внимание не только тому, какой именно рисунок изобразил больной, но и как именно он его интерпретирует. Нередки случаи, когда испытуемый изображает образ внешне адекватный данному понятию, но при этом дает неадекватную интерпретацию, в ходе рассуждений демонстрируя выраженную непоследовательность суждений, резонерство. Так, например, одна больная на понятие «Развитие» изобразила спираль, что является распространенным образом в выборке нормы, но при просьбе объяснить свой рисунок начала рассуждать о том, что «Спираль идет вверх, это символ мудрости. Это солнечный поток, идет по спирали к небу. Человек тянется вверх, к Богу, солнцу, счастью, это развитие».
Последующее воспроизведение понятий по изображенным фигурам зависит от выраженности расстройств мышления больного: чем более выражено нарушение построения логических связей, чем длиннее нить рассуждений больного, тем меньше вероятность того, что впоследствии он сможет вспомнить, какую именно мысль отражает данный рисунок. Важным элементом расстройств мышления эндогенных больных является снижение произвольности психических процессов. В силу непоследовательности мыслительной деятельности больной зачастую не может отслеживать нить собственных рассуждений и, как следствие, демонстрирует сниженную способность к концентрации внимания.
Что касается рисунков больных, имеющих органическое заболевание головного мозга, то можно отметить, что изображенные ими пиктограммы обычно представляют собой набор стереотипных образов, где выраженность стереотипии зависит от тяжести заболевания. В отличие от больных шизофренией сложность выполнения задания для такого рода больных заключается в том, что в силу конкретности мышления они оказываются не способны представить себе абстрактный образ, оперируя исключительно представлениями об определенных жизненных ситуациях, соответствующих данным понятиям. По этой причине они зачастую испытывают существенные затруднения при выполнении данного задания: на каждое понятие больному требуется придумать и представить себе ситуацию, которую бы было возможно изобразить на листе бумаги. По причине столкновения с такого рода сложностями больные зачастую отказываются от ответов либо, прежде чем приступить к рисованию, обдумывают свои рисунки достаточно продолжительное время, но в конечном итоге изображения разных понятий оказываются похожими друг на друга, представляя из себя набор одинаковых стереотипных человеческих фигур. Например, на понятие «Счастье» больной рисует человека, который «улыбается, счастлив», на понятие «Победа» – такого же вида фигуру – человека, который «победил, радуется», на понятие «Дружба» – двух людей, расположенных рядом, которые «дружат». Данная стереотипия впоследствии создает проблему для больного при воспроизведении понятий по собственным рисункам. При выраженных нарушениях мышления по типу конкретизации признаки органического поражения головного мозга также видны в рисунках – линии фигур искривлены, наблюдаются признаки элементов органического графического симптомокомплекса (наличие двойных, несовпадающих, пересекающих линий), изображенные образы предельно просты, инфантильны, с тенденцией к уменьшению в процессе рисования, что также делает рисунки больного неразборчивыми, еще более затрудняя последующее воспроизведение. Не следует также забывать о том, что при наличии органического повреждения головного мозга так же страдает и память. Соответственно, воспроизведение понятий для такого рода больных становится практически невыполнимой задачей.
В качестве примера яркой демонстрации грубых нарушений мышления при выполнении методики «Пиктограмм», характерных для шизофрении, можно рассмотреть следующий случай.
Больная Л., 45 лет, диагноз «Шизофрения параноидная. Непрерывный тип течения. Парафренный синдром» (см. Приложения).
Рисунки представляют собой стереотипные линии: при просьбе нарисовать рисунок, внешне отличный от предыдущих, говорит, что не может, так как «может представлять» данные понятия «только таким образом». На эмоционально положительные понятия, такие как «Веселый праздник», «Вкусный ужин», «Счастье», «Любовь», «Победа», «Подвиг», «Справедливость» и «Дружба», рисует волнистые линии, объясняя это тем, что это «повышенное настроение», «возвышенное». На вопрос о том, почему данные линии имеют множество «подъемов», а не один, отвечает, что «это неважно, сколько их». При акцентировании внимания на том, что рисунки получаются одинаковыми, несмотря на то что данные понятия имеют разные значения, говорит, что «по-другому не может их сопоставить», «это приятное – параболы, гиперболы». На понятие «Развитие» также рисует волнистую линию. При просьбе объяснить рисунок говорит, что нарисовала «под этот знак», указывает на линию, говорит, что «все начинается и продолжается». На вопрос психолога о том, о развитии чего, например, идет речь, что «развивается», отвечает «все, как, собственно, и вы». На понятия «Болезнь», «Печаль», «Обман» рисует прямые линии, потому что это «негатив, негодование, нет повышения». На понятие «Обман» рисует также прямую линию, говорит, что «это где чего нет». На понятие «Тяжелая работа» рисует линию с одним «подъемом», говорит, что это «негатив, но есть повышение, не все же тяжело работать». На понятие «Разлука» рисует четыре вертикальные черты, находящиеся на расстоянии друг от друга, пустые промежутки между ними подчеркивает линиями в процессе объяснения, говорит, что это «время». На понятие «Вражда» рисует две линии на расстоянии друг от друга, объясняет, что это «негатив, разрыв, негодование, настроение такое». На понятие «Сомнение» рисует линию с маленькими изгибами, говорит, что так представляет себе сомнение, «мало ли в чем сомневаемся». Через час на просьбу вспомнить, какое слово отражает каждый из рисунков, отвечает «это все огорчение, влюбленность, с этим связано». Данная стереотипия характерна для рисунков эндогенных больных, изображенные образы не способны обеспечить должной продуктивности запоминания.
Конец ознакомительного фрагмента.