ОСНОВЫ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
Микроанатомия и гистология артериальных и венозных сосудов, сведения об их регенерации
По особенностям анатомо-гистологического строения принято различать артерии трех типов: эластического, мышечного и смешанного (мышечно-эластического).
Артерии среднего и мелкого калибра относятся к артериям мышечного типа. Этот тип артерий содержит относительно большое количество гладких мышечных клеток, располагающихся, главным образом, в средней оболочке. Стенка всех артерий (так же, как и вен) состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной (рис. 14).
В состав внутренней оболочки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана.
Подэндотелиальный слой состоит из тонких эластических и коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольное направление. Подэндотелиальный слой лучше развит в артериях среднего калибра, а в мелких артериях фактически отсутствует. Кнаружи от подэндотелиального слоя расположена тесно связанная с ним внутренняя эластическая мембрана. В мелких артериях она очень тонкая и прерывистая.
Рис. 14. Строение артерии мышечного типа мелкого диаметра:
а – общий вид среза сосуда; б – увеличение среза стенки сосуда; в – часть адвента;
1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)
Средняя оболочка артерии состоит из гладких мышечных клеток, расположенных по пологой спирали, между которыми находятся коллагеновые и эластические волокна. Такое расположение мышечных клеток при сокращении обеспечивает уменьшение объема сосуда и проталкивание крови в дистальные отделы. Спиралевидная ориентация гладких миоцитов в стенках артерий мышечного типа конечностей правой стороны зеркально противоположна по направлению к левой. Гладкие мышечные клетки средней оболочки артерий мышечного типа своими сокращениями поддерживают артериальное давление, регулируют приток крови в сосуды микроциркуляторного русла органов.
Эластические волокна, сопровождая мышечные клетки, также располагаются по спирали, которые, с одной стороны, придают сосуду эластичность при растяжении, а с другой – упругость при сдавлении, что обусловливает постоянное зияние просвета артерий и непрерывность тока крови в них.
Не менее важную роль в осуществлении функций сосудистой стенки выполняют коллагеновые волокна, которые образуют коллагеновый каркас для гладких миоцитов. В артериях обнаружен коллаген I, II, IV и V типов.
Ha границе между средней и наружной оболочками располагается наружная эластическая мембрана. Она состоит из продольно идущих толстых, густо переплетающихся эластических волокон, которые иногда приобретают вид сплошной эластической пластинки. Обычно наружная эластическая мембрана бывает тоньше внутренней и не у всех артерий достаточно хорошо выражена.
Наружная оболочка представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой соединительнотканные волокна имеют преимущественно косое и продольное направление. В этой оболочке располагаются нервы и кровеносные сосуды, питающие стенку. В артериях, у которых средняя оболочка достигает значительной толщины, сосуды vasa vasorum обычно проникают вглубь до 2/3 толщины.
По мере уменьшения диаметра артерий и их приближения к артериолам все оболочки артерий истончаются. Во внутренней оболочке резко уменьшается толщина подэндотелиального слоя и внутренней эластической мембраны. Количество мышечных клеток и эластических волокон в средней оболочке также постепенно убывает. В наружной оболочке уменьшается количество эластических волокон, исчезает наружная эластическая мембрана.
Строение вен, так же как и артерий, зависит от гемодинамических условий. В венах эти условия зависят от того, расположены ли они в верхней или нижней части тела, так как строение вен этих двух зон различно. Различают вены мышечного и безмышечного типа.
Вены мышечного типа подразделяются на вены со слабым развитием мышечных элементов и вены с сильным развитием мышечных элементов. К венам со слабым развитием мышечных элементов относятся мелкие, средние и крупные вены верхней части тела (рис. 15).
Подэндотелиальный слой в венах малого и среднего калибра развит относительно слабо. В их мышечной оболочке содержится небольшое количество гладких миоцитов, которые могут формировать отдельные скопления, удаленные друг от друга. Участки вены между такими скоплениями способны резко расширяться, выполняя депонирующую функцию. Средняя оболочка представлена незначительным количеством мышечных элементов, наружная оболочка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью; вены – со средним развитием мышечных элементов (плечевая вена). Внутренняя оболочка состоит из эндотелиального и подэндотелиального слоев и формирует клапаны дубликатуры с большим количеством эластических волокон и продольно расположенными гладкими миоцитами. Внутренняя эластическая мембрана отсутствует, ее заменяет сеть эластических волокон. Для этих вен с сильным развитием мышечных элементов характерно развитие мышечных элементов во всех трех оболочках (нижняя полая и бедренная вены).
Рис. 15. Строение вены мышечного типа:
1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)
Регенерация микрососудистых анастомозов. Повреждение стенок сосудов и их последующее восстановление сопровождается увеличением митотической активности эндотелия и его миграцией в зону анастомоза. На регенерацию и миграцию эндотелия оказывает влияние ряд факторов, механизм действия которых еще мало изучен.
Основным требованием для успешной регенерации микрососудистого анастомоза является точное сопоставление краев пересеченного сосуда. Последующее заживление происходит посредством организации как пристеночного тромба, так и сгустка, расположенного между краями сосуда. Параллельно с этим поверхность тромба эндотелизируется путем пролиферации клеток интимы, поэтому ее минимальное повреждение во время операции – залог успешной регенерации. Средняя оболочка представляет собой наиболее важный компонент стенки для заживления мелких сосудов. Реакция интимы заключается в гиперплазии клеток и образовании эластических волокон, которые формируют внутреннюю эластическую мембрану. В конце первой недели эти гиперпластические клетки мигрируют через щели во внутренней эластической мембране и в последующем образуют нежные эластические волокна. Волокна в последующее время сближаются под эндотелием и в конечном счете формируют новую эластическую мембрану.
В артериях эндотелий начинает покрывать пристеночный тромб со стороны просвета сосуда в сроки от 8 до 12 дней: в венах этот процесс начинается не ранее 4-й недели. По этой причине тромбозы также могут возникать не только в ранние сроки после шва сосуда, но и в течение 2 – 4 недель после оперативного вмешательства.
Подготовительный этап наложения анастомоза
Подготовительный этап при наложении микрососудистого анастомоза является самым ответственным. Это обусловлено тем, что возникающие трудности в большинстве случаев связаны с неудовлетворительным гемостазом, недостаточным выделением концов сосуда. Прежде всего доступ должен обеспечить свободу действий хирургу и хороший обзор торцевых поверхностей сшиваемых сосудов. Для этого нередко требуется расширить рану или сделать дополнительный разрез. Время, затраченное на получение достаточного доступа, нельзя считать потраченным зря, скорее наоборот.
При тренировочных операциях на мелких лабораторных животных после выделения сосуда на него вначале накладывают двойной сосудистый зажим, затем его пересекают посередине с помощью острого лезвия либо специальных микроножниц. Под артериальный сосуд подкладывают желтую, а под венозный – зеленую пластиковую полоску для лучшего контрастирования и улучшения обзора (рис. 16).
Рис. 16. Наложен аппроксиматор на аорту крысы (а); пересечение сосуда, под сосуд подложена желтая полоска (б)(× 22)
Деликатному обращению с тканями в микрососудистой хирургии придается весьма важное значение. Все усилия необходимо направить на то, чтобы избегать грубого захвата концов анастомозируемых сосудов (О’Brien B., 1977). Все манипуляции с сосудами должны осуществляться путем удержания их за периадвентициальную ткань (рис. 17).
Рис. 17. Удержание сосуда за периадвентициальную ткань
Сосуды, подвергающиеся анастомозированию, промывают теплым раствором гепарина, без применения канюли. Ведущий принцип сосудистого шва – соединение сосудов с нормальной стенкой. Это достигается «освежением» их концов до участков, где отсутствуют видимые повреждения, например субадвентициальные кровоизлияния, отслойка интимы или рубцовые изменения (Белоусов А. Е., Ткаченко С. С., 1988). После достаточной по протяженности резекции сосуда из центрального конца появляется устойчивый пульсирующий кровоток. После этого на оба конца сосуда накладывают двойной сосудистый зажим, сближают их с помощью регулируемого сосудистого зажима так, чтобы не было натяжения при наложении анастомоза. Всякий перегиб, чрезмерное натяжение или скручивание сосуда выше линии шва предрасполагает анастомоз к окклюзии (О’Brien В., 1977). Чрезмерно сближать концы сосуда также не рекомендуется, так как это усложняет выполнение микрососудистого шва. Идеальное расстояние между концами перед наложением анастомоза должно быть равно диаметру сшиваемого сосуда (рис. 18).
Рис. 18. Сближение концов сосуда на расстояние (L), равное его диаметру (d); × 22 :
а – внешний вид сосуда до сближения концов; б —внешний вид сосуда после сближения концов
Сосуд перед сшиванием несколько раз промывают теплым раствором гепарина, им же периодически в процессе операции орошают операционное поле каждые 5 – 10 минут, так как при высыхании сосудистая стенка может быть причиной тромбоза.
Далее необходимо подготовить концы сосуда и наложить микроанастомоз. За последние десятилетия появилось много различных методик наложения микрососудистого шва. Постоянно совершенствуются техника, методика и отдельные приемы анастомозирования сосудов.
Классификация видов микрососудистого шва
На рис. 19 представлена классификация видов микрососудистого шва.
По характеру анастомозирования сосудов между собой выделяют три вида. Первый – «конец в конец», когда конец одного сосуда сшивают с концом другого. В данном случае диаметры сосудов должны быть приблизительно равны. При этом сосуд большего диаметра должен переходить в сосуд меньшего диаметра (по направлению тока крови) и не превышать его диаметр более чем в 2 раза. При несоблюдении данного правила возникает турбулентный ток крови, который способствует тромбообразованию в местах завихрения (рис. 20). Анастомоз по типу «конец в конец» является наиболее предпочтительным не только в обычной ангиохирургии, но и в микрохирургии тоже.
Рис. 19. Рабочая классификация видов микрососудистого шва (по: Губочкин Н. Г., Жигало А. В.)
Рис. 20. Схемы анастомозов «конец в конец». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:
а – сосуд большего диаметра переходит в сосуд меньшего диаметра, турбулентные токи крови не возникают; б – сосуд меньшего диаметра переходит в сосуд большего диаметра, возникают турбулентные токи крови
Второй вид анастомозов – «конец в бок». При этом виде анастомоза конец сосуда меньшего диаметра подшивают к боковой стенке сосуда большего диаметра. В данном случае диаметры анастомозируемых сосудов не имеют существенного значения. Важен лишь угол, под которым соединены сосуды. Он должен быть меньше 60° и открыт в сторону тока крови. Анастомоз «конец в бок» показан достаточно редко, например при полном отсечении боковой ветви у стенки основной артерии или при неполном, но достаточно широком ее поперечном разрезе (рис. 21).
Рис. 21. Схемы анастомозов «конец в бок». Маленькими стрелками указаны зоны возникновения турбулентного тока крови:
Конец ознакомительного фрагмента.