Глава 2. Проблемное поле, универсальные принципы и моральные ценности биоэтики
2.1. Место и роль биоэтики в системе прикладного этического знания
Сегодня все более утверждается мнение, что XXI в. будет веком гуманизации науки. Система медико-биологических знаний и исследований, объектом которых является человек не исключение. В этой области испытывается особо острая нужда в гуманистическом осмыслении происходящих процессов, и поэтому анализ взаимодействия естественного и гуманитарного знания приобретает первостепенное значение.
Напомним, что биоэтика возникает в 60-е гг. XX в. как ответ на призыв «выковать науку выживания». В. Р. Поттер определил биоэтику как «мост в будущее», имея в виду, что только формирование нового стиля мышления, в котором приоритетными будут ценности выживания, способно обеспечить человечеству сохранение жизни и возможность будущего. Возникла потребность в более адекватной модели взаимоотношений действующих лиц в области биологии и медицины, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях. Ответом на эти требования стало появление не только биоэтики, но и биомедицинской этики, экологической этики, интегрирующих в себе гуманитарное и естественнонаучное знание. Их возникновение, как мы уже говорили, связано с рядом обстоятельств:
• необходимостью и потребностью осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Грандиозные изменения в техническом и технологическом перевооружении медицины, кардинальные сдвиги в медико-клинической практике, успехи генной инженерии, появление новейших биотехнологий, возможности трансплантологии и длительного поддержания жизни умирающего пациента явственно продемонстрировали опасность отношения к человеку только как к объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Стала актуальной необходимость совершенствования и переосмысления этико-гуманистических факторов в профессиональной деятельности медиков и биологов;
• увеличением внимания к правам человека в условиях гуманизации общественной морали. Фундаментальной проблемой современной биомедицины становится защита прав человека при его соприкосновении (вынужденном или добровольном) с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Забота о жизни и здоровье начинает рассматриваться как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга лиц (медиков и биологов), которые ранее считали это своей корпоративной профессиональной привилегией;
• процессом трансформации традиционной этики вообще [104] и медицинской этики в частности.
Биоэтика появляется на фоне действовавшей тысячелетия медицинской этики, а точнее – медицинской деонтологии, давно определившей свою нишу в системе общемедицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, лишь в разделе сфер их влияния, но ситуация осложнилась тем, что в научный оборот вводится понятие – биомедицинская этика, которую сразу же стали отождествлять с био- и медицинской этикой, практически не разграничивая этих понятий. Независимо от появления этих направлений в этике формируется еще одно – экологическая этика, как ответ на грозящую миру экологическую катастрофу и связанную с ней проблему выживания всего живого. Нравственный смысл экологической этики, как считает один из ее основоположников А. Леопольд, – формирование нравственных ценностей и критериев вокруг двух стержней: чувства времени, перешагивающего рубеж одного человеческого поколения и предполагающего заботу о природных условиях существования будущих поколений, и чувства любви и сострадания к природе.
Появление новых отраслей этики оказывается в русле тенденций современной практико-ориентированной прикладной этики и отвечает всем ее требованиям, а возможность разделить их «сферы влияния» позволяет определить их сущность, статус и иерархию.
Экологическая этика (экоэтика) – этика, предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблемы нравственных взаимных отношений в триаде «Человек – Природа – Общество», где все участники рассматриваются как автономные моральные субъекты, и вся Природа включается в круг забот, внимания и взаимности; ценностно-мировоззренческой основой экоэтики выступают отказ от «эгоцентризма» и нравственно-понимающее отношение к природе — живой и неживой.
Биоэтика — практическая этика, возникающая как совокупность моральных норм с различной степенью систематизации, рационализации, композиции и институциональной поддержки; она ориентирована на выработку и установление в практике био- и медицинских исследований нравственно-понимающего отношения к Жизни вообще и любому Живому, на заботу о правах биоса на основе швейцеровского принципа благоговения перед жизнью[16].
Биомедицинская этика (БМЭ) – прикладная этика, основная особенность которой состоит в конкретизации общечеловеческих моральных норм и принципов применительно к определенным ситуациям, для отдельных групп людей, с учетом специфики их деятельности (лечебной или исследовательской); полем деятельности БМЭ является нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов – к человеку, его жизни, здоровью, смерти – как в процессе лечения, так и в ходе проводимых с его участием исследований; это область знания, предметом которой выступают практические моральные проблемы, имеющие пограничный и открытый характер.
Медицинская этика — профессиональная этика, конкретизирующая общие моральные требования применительно к профессии и занимающаяся нормами и правилами профессионального поведения. Ее особенностями являются, во-первых, «санкционирование» конкретной профессии как особой миссии, возведение ее до уровня этических норм; во-вторых, выявление в ней особенностей и ситуаций, в которых иногда требуется отступить от общих моральных повелений, «оправдать» эти отступления, квалифицируя их как «неизбежное зло», и в то же время минимизировать их. Медицинская этика включает традиционные установки медицинской деонтологии, но не сводится к ней, а поднимается на новый уровень осмысления этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций и отношений в системе «врач – больной».
Функциональные различия этих этик состоят в том, что эко-этика становится универсальной этикой человеческой деятельности, выполняя функцию методологического основания других этик. Биоэтика регулирует отношение человека к жизни вообще, ориентируя его на защиту прав всего живого, в то время как биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами – врачом и пациентом.
Между этими видами этик существует сложная взаимосвязь. Так, биоэтика тесно связана с экологической этикой. Экоэтика предполагает новый тип общественного морального сознания – энвайронментальный, синтезирующий глобальное видение мира с подлинно гуманистическими ценностями. Такой подход находит конкретное проявление в двух основных принципах экоэтики – экоцентризме и биоцентризме, объединенных общим предметом изучения – отношения человека и природы, что является общим базисом экоэтики и биоэтики. Выявим их единство, общность, возможное (и необходимое) «сотрудничество». На теоретическом уровне возможность их сотрудничества определяется моральными принципами, ценностями и императивами, одинаково пронизывающими сферы их действия и выступающими регулятивами биоэтики, экоэтики и общественной морали в целом.
Первым общим и, безусловно, главным принципом био- и экоэтики выступает принцип благоговения перед жизнью, сформулированный выдающимся ученым А. Швейцером. Этика благоговения перед жизнью включает любовь, самопожертвование, сострадание и стремление помочь любому живому существу. Поэтому нравственным человек является «только тогда, когда он повинуется внутреннему побуждению помогать любой жизни, которой он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому какой-либо вред», когда он выказывает равное благоговение как по отношению к собственной жизни, так и по отношению к любой другой.
Другим общим принципом био- и экоэтики выступает принцип субъект-субъектных отношений человека и природы. Он вытесняет традиционные отношения, в которых природа и Иное Живое (животное, человеческий эмбрион, неправомочный человек) выступают как объект, и заменяет их принципиально иными, необходимыми для установления равноправного диалога человека и природы. Этико-методологическим основанием данного принципа выступает ориентация на взаимодействие человека с Иным Живым как с иным субъектом, обладающим собственными правами (правом на жизнь, на избавление от страданий и др.). Этот принцип предполагает необходимость учитывать одинаковую уязвимость и человека, и природной среды; требует не допускать превышения их «пределов прочности»; не вступать в противоречие с природными закономерностями; минимизировать «старые» принципы полезности, целесообразности и использования животных, заменяя их новыми гуманистическими принципами самоценности Живого.
Особенно тесная взаимосвязь существует между биоэтикой и биомедицинской этикой. Обусловлена она, прежде всего, тем, что сегодня многие исследования и действия специалистов в сферах и биологии, и медицины, затрагивают непосредственные жизненные интересы человека. Поэтому требуется моральная определенность в отношении феноменов жизни и смерти – всего, что входит в проблемное поле и биоэтики, и БМЭ. Вместе с тем смысловым ядром биомедицинской этики, своеобразной призмой, через которую определяется этическое содержание и медицинских манипуляций, и биологических исследований, является медицинская практика. Кроме того, если на уровне БМЭ возможны и даже необходимы взаимоисключающие точки зрения, открытые проблемы, плюрализм мнений и даже отсутствие согласия на нормативном уровне, то биоэтика стремится к определенности и нормативности. При этом, если решение открытых проблем БМЭ осуществляется, как правило, на индивидуальном уровне, путем личного выбора, то их реализация в сфере биоэтики переходит на уровень институционалъной, публичной значимости и должна зависеть от решения не только профессионалов, но и всего общества. Вместе с тем по своим целям, задачам и проблемам, по субъекту деятельности (в обоих случаях им чаще всего является врач или медик-исследователь), а главное – по объекту своей заботы биоэтика и БМЭ настолько близки друг другу, что имеет смысл рассматривать их в едином контексте как комплементарные, взаимодополняющие.
Биоэтика отличается от традиционной медицинской этики, в том числе и деонтологии, поскольку включает в себя круг проблем, выходящих за ее рамки, например, проблемы трансплантации, суицида, психической нормы и патологии. Кроме того, она решает свои вопросы не на узко специальной, корпоративной, а на более широкой научной и социальной основе. Сегодня она становится важнейшей этической составляющей не только медицины и здравоохранения, но и социальной работы, деятельности экологических, научно-исследовательских, образовательных и общественных центров и организаций. Биоэтика расширяет границы корпоративного сознания медиков, биологов, философов, политиков и социологов, позволяет преодолевать узкие рамки обыденности вплоть до осмысления глобальных проблем человечества, становясь мировоззренческим основанием всех видов деятельности людей.
2.2. Биоэтика: особенности, круг проблем
По отношению к биомедицинской и традиционной медицинской этике биоэтика имеет особый статус: она захватывает их круг проблем и простирается дальше. Это обусловлено рядом принципиальных особенностей биоэтики:
• универсальным и глобальным характером;
• нормативностью предписаний;
• публичностью;
• институционалъностъю.
В условиях современной гуманистической парадигмы (исходной концептуальной схемы) именно биоэтика обеспечивает разрешение противоречия между антропоцентризмом [6] «старого» мировоззрения, делавшего человека исключительным центром мироздания, и новым, «не-антропоцентрическим» подходом, заботящимся о Жизни и Живом во всех их проявлениях. Таким образом, биоэтика с одной стороны, становится глобальной биоэтикой (В. Р. Поттер), с другой – основой современной гуманологии (Г. Л. Тульчинский), открывая новую пост-человечность – человечность более высокого уровня, выявляющую способность личности к заботе о жизни и правах всего Живого на до-, не- и недо-человеческом уровне, что выводит человечность за пределы человеческого как биологического вида. Иными словами, биоэтика вырабатывает новые нравственные нормы поведения личности как в человеческих, так и в нечеловеческих ситуациях, ориентирует человека на отказ от собственного антропоэгоизма и учит его проявлять любовь, уважение и ответственность по отношению ко всему природному миру. Именно биоэтические концепции предполагают оптимальное соотношение интересов человечества и всей остальной биосферы Иного Живого, при котором, воздействуя на объекты живой природы, используя их в своих целях, человек обязан учитывать их возможности и интересы. Таким образом, коренное изменение морально-этического отношения к природе в рамках биоэтики состоит в том, что гуманизм человека должен проявляться в отношении к ней в той же мере, как и в межличностных отношениях, и в отношении его к самому себе.
Соотношение интересов человека и всего живого проявляется в стремлении понять Живое, вплоть до взаимопроникновения в его чувствования и переживания. Для такого сочувствия, со-страдания необходимо, чтобы любое Живое, в том числе и не-человеческий субъект, признавалось источником отношений, равным субъекту человеческому. Это, в свою очередь, требует пересмотра проблемы моральных ценностей: ведь в этом случае должна признаваться независимость и внутренняя самоценность природных феноменов «для себя», независимо от их ценности для человека и его потребностей. Поэтому человек не вправе решать с позиции пользы и целесообразности вопрос о ценности или праве на жизнь того или иного Живого (человека, животного или биологического вида). Его долг – заботиться о правах биоса, проявляя широкий человеческий подход, предполагающий пересмотр традиционных этических принципов и формирование новых.
Одним из таких новых подходов, определяющих отношение человека к природе как Иному Живому, является понимание своей сущности как части природы. Этот внутренний фактор единства и взаимодействия человека и природы обусловлен, прежде всего, природной (биологической) сущностью самого человека, что, вероятно, и натолкнуло его в свое время на мысль использовать для изучения собственной природы другие животные системы. Вместе с тем именно это обстоятельство требует от нас признавать приоритетным, естественным правом, определяющим все другие права и моральные ценности, право на жизнь — не только человека, но и других природных систем. Именно оно предупреждает об опасности, общей и для всей природы, и для человека – опасности излишне активного вмешательства человека в природу, такого, например, как достижения генной инженерии по вторжению в природу человека и других живых существ и растений.
Методологическим основанием биоэтики являются общечеловеческие моральные ценности, которые выработаны социумом, составляют базис всей его жизнедеятельности и обретают свою специфику в сфере биологии и медицины, а также фундаментальные положения и принципы глобальной биоэтики и экологической этики, выступающих в этой связке как моральные регулятивы отношений человека и окружающей среды в целом.
Междисциплинарностъ биоэтики проявляется в постоянном расширении ее проблемного поля благодаря включению в него нравственных, философских, правовых компонентов. Биоэтика объединяет самые различные системы ценностей: биологические (физическое существование, здоровье, свобода от боли), социальные (равные права на достойное качество жизни и получение всех видов медицинских услуг), экологические (осознание самоценности природы, ее уникальности), личностные (безопасность, самоуважение) и др.
Особенностью биоэтики является и нормативность, в рамках которой исследуются специфика и «работоспособность» общечеловеческих моральных ценностей в клинической медицине и биомедицинских исследованиях. К особенностям нормативной биоэтики можно отнести:
• экспериментальный характер биоэтики, предполагающий распространение моральных принципов на биомедицинские исследования и их этическую экспертизу – так называемые стандартные операциональные процедуры (СОП);
• деонтологический характер, регулирующий функции и принципы поведения врача во взаимоотношениях по вертикали (в системе «врач – больной») и по горизонтали (в системе «врач – врач»);
• институциональный, связанный с необходимостью решения социальных и профессиональных проблем здравоохранения и ролью биоэтических комитетов как специальных институтов в этом процессе.
Особый статус биоэтики также определяется открытым, пограничным характером ее проблем. С одной стороны, это их нерешенность (или принципиальная нерешаемость), особенно, когда речь идет о праве человека на жизнь или смерть: каждый раз, в рамках биомедицинской этики эти проблемы требуют от медиков – врачей и исследователей – частных, ситуативных решений и, соответственно, индивидуального морального выбора и личной ответственности. С другой стороны, они создают определенный прецедент, позволяющий биоэтике, несмотря на ситуативность, сохранять свою универсальность и глобальность.
Определение проблемного поля биоэтики позволяет очертить его контуры и выявить три круга проблем, которые, переплетаясь и дополняя друг друга, определяют содержание биоэтики. Основными проблемными кругами являются:
• модификация традиционных моральных принципов и ценностей в профессиональной деятельности медицинских работников и биологов – нормативно-этический круг;
• нравственные коллизии в конкретных ситуациях – казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных – ситуативный круг;
• «новые» межличностные отношения в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере современной медицины – деонтологический круг.
Первый круг проблем биоэтики – нормативно-этический — связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в медицинской деятельности или биологических исследованиях на теоретическом и практическом уровнях общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора. Выделяются два этических аспекта первого круга проблем:
• отсутствие однозначной экспликации сущности и критериев жизни и смерти человека как высших базовых ценностей – до сегодняшнего дня нет единства в их понимании, что трагически сказывается на судьбах людей, ждущих, например, пересадки донорских органов от умерших людей. Постижение этой задачи даст возможность определиться в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и праве на достойную смерть, что, в свою очередь, выступает необходимым основанием практической деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Особенно актуальной является проблема границы жизни и смерти. Сегодня огромное количество философских, юридических, медицинских работ посвящается так называемому праву человека на смерть, связанному с «пограничными ситуациями» его жизни;
• активное включение в клиническую и исследовательскую практики таких высших общечеловеческих моральных ценностей, как добро и зло, страдание и сострадание, долг и совесть, честь и достоинство, свобода и ответственность. С одной стороны, у современных медиков, особенно молодых, эти ценности стали терять свой престиж и значимость, с другой – преломленные сквозь призму профессиональной деятельности, эти ценности обретают особую специфику, что зачастую приводит к кардинальному рассогласованию их восприятия и оценки между «обычными» людьми (пациентами) и профессиональными медиками. Мы сталкиваемся с феноменом, который не привычен для мышления «естественника», но является атрибутом морально-этических суждений – субъективность и относительность. Особенно наглядно это видно на примерах добра и зла, проявляющих в сфере медицины свою нерасторжимую связь; страдания и сострадания, демонстрирующих иногда неизбежность и даже полезность первого и сомнительное значение и опасность второго; свободы, дающей медику и биологу-исследователю право на риск, а поэтому и на ошибку, но и налагающей на них высокую ответственность.
Большинство проблем, связанных с особенностями проявления высших моральных ценностей в медицине, носят открытый характер, поскольку они ставят исследователя и пациента перед выбором, который не является однозначным и простым и может быть одинаково мучительным для обеих сторон. Вместе с тем наличие и необходимость выбора порождает и определенное противоречие: вариативность выбора входит в конфликт с требованиями нормативной регуляции, которая, напротив, предполагает однозначность решения, особенно если речь идет о правовой регуляции.
Второй круг проблем биоэтики – ситуативный — связан со спецификой, развитием и современными достижениями медицины, которые проявляются каждый раз в конкретных, неповторимых случаях и сказываются на человеческой судьбе. Одной из особенностей биоэтики является ее сконцентрированность преимущественно на анализе отдельных случаев – медицинских казусов [50], затрагивающих жизнь и здоровье человека, и призвана выявить и проанализировать моральные стороны конкретных ситуаций. Многочисленность и вариативность подобных ситуаций и порождает так называемые открытые вопросы. К их числу относятся:
• проблема эвтаназии, ставшая столь актуальной в результате небывалых достижений медицины по продлению жизни человека и зачастую его страданий;
• проблемы трансплантации и связанные с ними проблемы реанимирования;
• нравственно-правовые проблемы искусственного оплодотворения и прерывания беременности, установления критериев нормы и патологии человеческого зародыша;
• проблема предвидения и предотвращения негативных последствий медико-биологических, особенно генетических, исследований и экспериментов на человеке; определение меры ответственности исследователя и степени риска испытуемого.
Решение этих и других ситуативных проблем биомедицины во многом зависят от этической компетентности и этической позиции специалиста – гуманистической или авторитарной. Поэтому сегодня биоэтика рассматривается не только как новая отрасль теоретического и прикладного знания, но и как учебная дисциплина, овладение которой необходимо профессионалу.
К третьему – деонтологическому [38] кругу проблем биоэтики относится определение современного характера отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины. Вторгаясь в область медицинской деонтологии, а точнее, включая ее в себя, биоэтика и биомедицинская этика вырабатывают рекомендации по моральному регулированию человеческих отношений как в системе «врач – больной», так и в медицинском коллективе. Решение практических задач в этом направлении во многом зависит от моделей отношений между медиками-профессионалами и их пациентами. Актуальными являются традиционная патерналистская и новая, автономная модели. Тенденцией современной деонтологии выступает переход от патерналистской модели к признанию автономности личности пациента или участника биомедицинских исследований.
2.3. Универсальные этические принципы и нормы биоэтики
Требования практической медицины и биологии с одной стороны и социально-гуманистические ожидания общества с другой, вызывают необходимость рассмотрения универсальных этических принципов, на базе которых биоэтикой вырабатываются конкретные моральные нормы поведения врача и медика-исследователя. В условиях развития генной инженерии и новых биомедицинских технологий они должны быть положены в основу системы обеспечения здоровья народонаселения. Международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении, о чем свидетельствуют этические принципы биомедицинских исследований, разработанные Нюрнбергским кодексом (1947), Хельсинкской декларацией (1964), Международной Конвенцией Совета Европы «О правах человека в биомедицине» (1997), Всеобщей Декларацией ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005) и др. В число основных этичесих принципов включаются такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности.
В медицинском научном сообществе также разрабатываются и обсуждаются принципы биоэтики, которые можно признать универсальными: уважение автономии личности (ее права на самоопределение) и стремление к обеспечению блага пациента, базирующиеся на фундаментальных демократических ценностях – солидарности, соучастии, сострадании, идее коммуникалистских интересов (Б. Дженнингс). «Классические» принципы биоэтики, предложенные американскими учеными Т. Бичампом и Дж. Чилдресом — так называемые «джорджтаунские мантры» – также включают в себя уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). В основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа (или «принципы Кемпа» – по имени координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих входят все те же принципы: автономия, достоинство, целостность и уязвимость человеческой личности.
Таким образом, особенностями решения современных биоэтических проблем являются плюралистичность и неоднозначность подходов, среди которых можно выделить следующие:
• принципалистский подход [77] ориентирующий медика на рефлексию по поводу высших моральных ценностей и биоэтических принципов, обеспечивающих Благо пациента;
• казуистический подход [49] связанный не только с «вечными» этическими проблемами, но и с конкретными ситуациями, вызываемыми бурным развитием биотехнологий, генной инженерии и т. п. и вариативностью ситуаций в современной медицине; базируется на безоговорочном признании Автономии пациента;
• институционально-организационный, основанный на междисциплинарном подходе, соответствующий постмодернистской эпохе «управляемой этики», более всего «озабоченный» соблюдением принципа справедливости.
Один из ведущих специалистов России в области биоэтики Б. Г. Юдин считает, что именно приоритет этих подходов определяет общие черты различия дальнейших путей развития биоэтики в Европе и Америке. Несмотря на то что принципализм как подход к решению проблем возник в США, сегодня он более распространен в Западной Европе. В Северной Америке в настоящее время активно разрабатывается более приземленный – казуистический подход, нацеленный на выработку конкретных правил и рекомендаций по принятию решений в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований, а также на их институционально-организационное обеспечение. Это нашло свое воплощение в пристальном внимании и в Европе, и в Америке к организации и деятельности биоэтических комитетов. Особенностью отечественной биоэтики является интегративный поход, требующий объединения в деятельности врача и исследователя всех этих подходов и отвечающий духовным традициям восточноевропейских культур и велениям времени.
Универсальные этические принципы могут быть условно подразделены на субъектные и объектные. Основой принципов так называемого субъект-субъектного ряда выступает симметрия — равенство и независимость партнеров, активная роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования, иными словами – признание автономности, независимости личности. Поэтому основные универсальные принципы этого ряда – принципы автономии и уважения достоинства личности, в свою очередь, предполагающие соблюдение таких принципов, как информированность пациента, добровольность принятия им решения и конфиденциальность [55] в отношениях врача и пациента. (Последние могут нести в себе и разное содержание, отражающее специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей.)
Автономия личности — принцип, основанный на единстве прав врача и пациента, предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу, принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится, прежде всего, к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни.
Достоинство — в широком этическом контексте – самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, поскольку он человек. Достоинство проявляется в самоуважении, внутренней уверенности личности в собственной ценности, сопротивлении попыткам посягнуть на ее индивидуальность и независимость. Все люди независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. В биоэтике этот принцип охватывает даже более широкий круг, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием осознания и чувства своего достоинства (их может и не быть), но и с такими ситуациям, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он не способен к автономным действиям, когда речь идет не о человеческой личности, а о человеческом существовании. Это, например, ситуации вегетативного существования, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др. Принципы автономии и уважения достоинства личности тесно связаны с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.
Информированное согласие — принцип, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риске, связанном с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желание врача, это его обязанность; соответственно получение информации становится правом пациента. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, предполагающий соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу добровольного выбора.
Добровольность — еще один принцип биоэтики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, что предполагает самостоятельное принятие ею решения или согласия на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости любого рода. В свою очередь, добровольность и отсутствие зависимости приводят к требованию и ожиданию взаимного доверия между врачом и пациентом, проявляющегося в принципе конфиденциальности и строгом соблюдении врачебной тайны, которые традиционно относятся к области медицинской деонтологии, но приобретают сегодня новое звучание.
Принципы автономии личности, информированного согласия, добровольности – это принципы субъект-субъектного порядка, предполагающие равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. По мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, между ними и профессионалами-медиками особую роль начинают играть принципы субъект-объектного ряда, предполагающие заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, попадающим в зависимость от них. Особое место в этой связке занимают принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтиками. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.
Целостность — принцип биоэтики, который обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификацию, и поэтому не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она связана с «жизненной историей» индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Иными словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеющие благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушения требует разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида, к проблеме использования органов, тканей в процессе их трансплантации и т. п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа, каждой отдельной жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое значение, чем только биоэтическое. Она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. В определенной мере весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и конечность – оптимистически расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Во-вторых, понимание уязвимости (более узкое) относится к отдельным человеческим группам и популяциям (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т. п.). В этом смысле данный принцип становится основой особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Для своей реализации он требует соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость — принцип, в основе которого лежит представление о равноправии, уравнивающем права каждого человека на единые стартовые возможности и дающем каждому одинаковые шансы на достойную жизнь. Справедливость предполагает реализацию социальной программы, в соответствии с которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получению биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Однако равноправие отнюдь не то же самое, что равенство. Люди равны в своих правах, но не равны в своих возможностях, способностях, интересах, потребностях. Поэтому в биоэтике специальная роль отводится защите прав наиболее уязвимых слоев населения. Кроме того, согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес.
В последнее время все более обсуждаемым в биоэтике становится принцип предосторожности, регулирующий принятие решений и осуществление исследовательской и клинической деятельности, когда последствия ее неопределены и вызывают опасения в силу непредсказуемости или неблагоприятного развития ситуации. Принцип предосторожности основывается на требовании «не навреди» и чувстве ответственности тех, кто принимает решения, делает прогнозы и осуществляет медицинскую деятельность. Он обусловлен высокой степенью риска в медицине и предполагает необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, чтобы избежать или уменьшить морально неприемлемый ущерб. Под ним понимается то, что может угрожать жизни или здоровью людей, или являться серьезным и практически невосполнимым, или наноситься без должного внимания к правам тех, кому причиняется. Принцип предосторожности включает также внутреннюю защиту врача от самого себя – собственных безнравственных поступков, и от произвола других (например, администрации или обвинений со стороны родственников больного).
С одной стороны, сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует их концептуальное единство и, следовательно, работоспособность в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и некоторое различие. Американская модель ориентирована в основном на индивидуальное взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более социологизированный характер. В европейской биоэтике фундаментальные моральные принципы рассматриваются как нормы защиты личности в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности. В Беларуси концепция биоэтики строится на универсальных принципах, но крен делается в сторону их социологизации. Подтверждение тому – принципы конфиденциальности и секретности в области клинической медицины и биомедицинских исследований.
2.4. Специфика высших моральных ценностей в биоэтике
2.4.1. Категории «добро» и «зло»
Добро и зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека; это универсальная этическая характеристика всякой человеческой деятельности и отношений. Добро есть все, что направлено на созидание, сохранение и укрепление блага; зло — уничтожение, разрушение блага. Особое значение эти категории приобретают в медицине, от которой зависит не только сохранение, но и качество жизни людей. Врачи, медицинские сестры, фармацевтические работники уже в силу своей профессии нацелены на добро. Не случайно все профессиональные медицинские кодексы и клятвы, определяющие идеалы, мотивы и действия врача, содержат в себе нормы добра. Эти нормы сами по себе есть добро и нацелены на добро. Казалось бы, их соблюдение автоматически решает проблему добра и зла. Однако нравственные коллизии медицины здесь только начинаются.
Как утверждал Сократ, никто сознательно зла не творит: его совершают по неведению. Но если нарушил основную заповедь медицины «не навреди» и сотворил зло, не желая того, не специально, а по неведению, – оправдывается ли такое зло? И какое это неведение? Неведение самой медицины (которая действительно сегодня еще многого не знает и не умеет) или собственное невежество врача?
Что означает библейское, общечеловеческое «не убий» в медицине, когда, несмотря на действия врача или даже в их результате наступает смерть больного? Это убийство? И если да, то всегда ли убийство – зло? А если это помощь больному в прекращении его страданий? Но имеет ли врач юридическое и моральное право на подобную «помощь»?
Или другая традиционная медико-морально-религиозная проблема – аборт. Это убийство? Это нарушение заповеди «не убий»? И как решить здесь проблему добра и зла, особенно если речь идет о плоде с заранее известными аномалиями развития?
Как видим, проблема добра и зла в биоэтике нацеливает на неоднозначные решения в конкретных ситуациях, которые осложняются тем обстоятельством, что в реальной жизни нет абсолютного добра и абсолютного зла. Каждое действие врача может в той или иной степени нести в себе и то, и другое. Задача врача суметь выявить эту степень и минимизировать зло, максимально творя добро.
2.4.2. Категории «страдание» и «сострадание»
Медицинская профессия не может вырабатывать особую душевную стойкость и невосприимчивость к чужой боли и страданию. У врачей, какими бы мужественными они ни казались, есть предел – предел выдержки и терпения, определяемый его отношением к страданию и способностью к состраданию. Страдание и сострадание – это конкретное проявление добра и зла в медицине, взаимодополняющие друг друга этические категории. Страдание — эмоциональное состояние человека, порожденное трудностями, превышающими его физические, душевные и духовные возможности; физическая или нравственная мука, боль. Страдание рассматривается в этике как школа жизни: учит правде и справедливости; очищает душу, успокаивая совесть; облагораживает человека, являясь источником нравственных ценностей; закаляет волю, выдержку, настойчивость. Страдание может быть связано с личными установками человека, вызвано воспоминаниями или предвидением условий, при которых оно возникало или должно возникнуть. Но какими бы ни были причины страдания, очевидно: «Всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, которые меняют подчас гармонию личности, а также характер отношения к самому себе, ко всему окружающему» (Г. И. Россалимо). Страдание вызывает ситуацию, в которой человек чувствует себя одиноким, потерпевшим поражение. Будучи не в состоянии преодолеть трудности самостоятельно, страдающий человек, тем более нездоровый, нуждается в поддержке.
Больной, обращаясь к врачу, видит в нем, прежде всего, человека, способного помочь ему освободиться от страдания. Врач не может смириться со страданиями больного, привыкнуть к ним – в этом и состоит основное предназначение врача. Он должен знать, каковы причины страдания, как оно проявляется и как помочь пациенту преодолеть его. Однако страдание – это еще показатель и симптом болезни, поэтому врач должен быть осторожен в стремлении облегчить страдания больного. Существует корреляция между страданием и болью: боль испытывает тело, а страдание – личность; боль не обязательно влечет за собой страдание; страдание человек может испытывать и без боли; боль сопровождается страданием, когда она невыносима, не прекращается, внушает страх или отвращение; боль преодолима, если она имеет смысл; испытывает страдание не только тот, кто испытывает боль, но и сопереживающие ему. Поэтому, стремясь облегчить страдания больного, врач не должен делать это самоцелью, добиваясь облегчения любой ценой (например, ценой образования впоследствии у больного наркотической зависимости).
Нравственный ориентир врачу в отношении к страданию больного дает сострадание, помогая ему находить «золотую середину», проявлять необходимую гибкость, облегчая или сохраняя страдание. Для врача это элемент его профессионализма. Сострадание — жалость, сочувствие, вызываемые несчастьем, горем, страданием другого человека, соединенное с желанием помочь ему. Co-страдание как способность страдать вместе с другим, сочувствовать, сопереживать, соболезновать ему – неотъемлемое качество врача, в основе которого лежит высокоразвитая эмоционально-чувственная сторона личности. Однако существует точка зрения, что сострадание «мешает» врачу: препятствует моментальному принятию решения, заставляет его колебаться, терять драгоценное время в экстремальных ситуациях, отвлекает на эмоциональные переживания вместо того, чтобы сконцентрировать все силы на рационально-рассудочном анализе хода болезни, стратегии и тактики ее преодоления, поисках оптимальной методики лечения.
Моральная ценность сострадания определяется степенью его действенности. Формами проявления сострадания выступают: поддержка другого словом и делом, благотворительность, умение прощать. Вместе с тем существует, как писал С. Цвейг, «сострадание малодушное и сентиментальное… нетерпение сердца, спешащего поскорее избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья; это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий ближнего… Врачу должно быть свойственно сострадание истинное, которое требует действий, а не сантиментов, знает, чего хочет, и полно решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах».
Действенной формой сострадания больному со стороны медицинских работников выступает милосердие — общечеловеческая ценность, проявление человеческого в человеке, «сердолюбие, готовность делать добро всякому, любовь на деле» (Вл. Даль). В медицинской практике это наиболее «практическая» форма сострадания больному, «сострадание действием». Вместе с тем всякое действие при определенных условиях может привести к противоположным результатам. Если, проявляя милосердие, постоянно освобождать больного от преодоления трудностей, то, войдя в роль страдальца, он не захочет из нее выходить. Ему понравится, что за ним ухаживают, проявляют внимание. Больной становится капризным и пассивным, не принимает активного участия в лечении, не включает внутренние резервы своего организма, не ориентирует себя на преодоление болезни. В медицинской практике, где врачи, медсестры, фармацевтические работники часто имеют дело с инвалидами, тяжелобольными, немощными, стариками, роль милосердия особенно велика. Например, понятие милосердия легло в основу названия одной из медицинских профессий – «сестра милосердия». В истории медицины можно найти немало примеров, когда врачи были зачинателями добрых дел, проявляя тем самым любовь к людям, верность принципам гуманизма и милосердия. Не случайно на могильном камне замечательного русского врача-гуманиста XIX в. Ф. И. Гааза[17] был начертан девиз его жизни: «Спешите делать добро».
Огромную роль играет и эмпатия, проявляющаяся в сочувствии, сопереживании больному со стороны медицинских работников. Эмпатия – это способность эмоционально отзываться на переживания другого, в чем особенно нуждаются больные. Внимательно выслушивая больного, сочувствуя ему, врач, сестра дают ему возможность высказаться и тем самым облегчить его душевное состояние. Наиболее высокий уровень эмпатии, требующий большой самоотдачи – соучастие, умение «взять боль пациента на себя» и помочь ему действием.
2.4.3. Свобода и моральная ответственность
Отношением к добру и злу определяется мера свободы в деятельности врача. Свобода — философско-этическое понятие, выражающее способность человека к моральному самоопределению, моральной автономии, интеллектуально-нравственному волеизъявлению; поведение, которое зависит от собственных действий, сознания и воли индивида. Нравственная свобода предполагает превращение моральных требований во внутренние потребности, убеждения человека. Индивид свободен, если он способен сознательно принимать решения, учитывать последствия собственного поведения и управлять им. В деятельности врача свобода проявляется в его умении: делать осознанный моральный выбор действий и поступков, в том числе применять (или открывать) новые научные методы, научные знания в медицине; давать своим действиям и поступкам нравственную оценку, предвидеть их последствия, осуществлять разумный контроль над своим поведением, чувствами, страстями, желаниями. В биоэтике понятие свобода конкретизируется через такие понятия, как «свобода принятия решения», «свобода действий», «свобода выбора» и выступает в тесной взаимосвязи с нравственно-правовой ответственностью субъекта, принимающего решение в конкретной биомедицинской ситуации.
Формой проявления свободы врача выступает в медицине моральный выбор, требующий от него решительности, заставляя переходить от размышлений и сомнений к действиям. При рассмотрении отношения «цель – средства» в медицине часто упускаются из вида, во-первых, неоднозначность зависимости в системе «лечебное воздействие – терапевтический эффект», во-вторых, нравственные аспекты этого отношения. Так, утверждение «все, ведущее к здоровью, не должно отвергаться медициной», не содержит в себе ошибки, но не содержит и истины, потому что надо еще убедиться, что некий конкретный фактор воздействия действительно лечит болезни и укрепляет здоровье. Широко распространено другое упрощенное представление: «все, что способствует здоровью, должно применяться в медицине». Отсюда всего лишь шаг к суждению: «Цель оправдывает средства», которое, будь оно принято в медицине, станет прикрывать любое невежество, в том числе знахарство и шарлатанство.
Давая клятву нести людям добро, врач практически уже сделал свой выбор. С одной стороны, в соответствии с собственным мировоззрением он сам определяет свои дальнейшие действия: «в любое время помогать каждому больному, независимо от его социального происхождения, вероисповедания и национальности». С другой – в соответствии с нравственными требованиями общества, он будет действовать более ответственно. Сегодня категория свободы претерпевает переосмысление – в направлении от свободы потребительской («свободы от») к свободе созидательной («свободе для себя»). Современные биомедицинские исследования и манипуляции позволяют человеку в определенной мере достичь «свободы от». Он освобождается от природных форм зависимости от внешнего мира, может удовлетворять свои растущие потребности: увеличивать активный период жизни, освобождаться от ранее неизлечимых болезней, изменять внешность, пол, осуществлять личный выбор – иметь или не иметь детей и т. д. Но, отделяясь от природного естества и возвышаясь над миром, человек порою попадает во все большую зависимость от современных технических средств. Вместе с тем только в своей органической целостности, творении самого себя человек приближается к свободе созидательной – «свободе для себя».
Во многих медико-этических кодексах XX в. особо подчеркивается, что врач в своих решениях должен иметь профессиональную независимость и свободу. Свобода врача обеспечена гуманистическими принципами, которым подчиняется его деятельность; ограничена уровнем развития медицины и знаний врача, техническим оснащением, наличием лекарственных средств, а также внешними обстоятельствами: экономическими возможностями общества, политическим режимом, социальным или национальным неравенством, уровнем культуры населения. Кроме того, свобода врача ограничена вероятностным характером научного знания в медицине: конкретные научные истины содержат в себе момент относительности, что приводит к необходимости делать трудный моральный выбор. При этом свобода действий врача неразрывно связана с правами на это действие. Действия врача регламентированы и ограничены клятвой Гиппократа, устаревшими методиками, инструкциями, приказами, распоряжениями от Минздрава до главврача своей больницы.
Вместе с тем быть свободным, самостоятельным – значит быть ответственным. Объективная логика такова, что автономия, суверенность личности врача, его нравственная свобода уравновешиваются ответственностью, которая проявляется как обратная сторона свободно принятого решения, как естественное следствие свободы выбора.
Моральная ответственность — это умение, способность и готовность думать о последствиях своих действий и нести ответ за них. Для врача она определяется соблюдением основополагающих принципов медицинской этики, прежде всего, принципа «не навреди». Виды ответственности определяются тем, перед кем (чем) и за что врач несет ответственность. Выделяются:
• ответственность врача перед самим собой – делая выбор, он «выбирает себя», свою жизнь, свое место в профессии и потому несет за них ответственность;
• ответственность врача как профессионала за жизнь и здоровье пациентов, за свои конкретные действия и поступки: здесь моральная ответственность может совпадать с правовой и административной ответственностью, в частности, если речь идет о врачебной ошибке или риске (дифференциация понятий «несчастный случай» или «врачебная ошибка» для юридических органов самостоятельного значения не имеет);
• ответственность человека перед миром и человечеством, требующая особой самовключенности человека в систему естественных и социальных связей, их осознания (например, при проведении исследований по созданию новых биотехнологий).
Мера моральной ответственности зависит:
• от степени самостоятельности совершаемого действия, (однако наличие принуждения не снимает ответственности с человека);
• значимости совершаемого деяния для судеб других людей;
• масштабов принимаемых решений (идет ли речь о судьбе отдельного человека или о судьбах человеческого генофонда);
• влиятельности, авторитета, общественного положения или должности личности, принимающей решение.
При этом свобода и ответственность находятся в прямой зависимости: чем шире пространство свободы, тем больше ответственность врача, связанная с соблюдением им основных моральных принципов.
2.4.4. Право на риск и ошибку
Врач не только имеет право на свободу, он «обречен» на свободу действий. Проявляется это, в частности, в праве на риск, который присутствует в деятельности врача практически постоянно. Обусловлено это тем, что природа заболевания по своему содержанию всегда богаче знаний медицины о ней. Врачебный риск — это необходимость принятия решения и совершения осознанного ответственного выбора в экстремальных лечебных ситуациях.
Риск может быть:
• оперативным — связанным с профессиональными навыками и опытностью либо неопытностью врача (в этом случае он отражает уровень знаний и возможностей медицины);
• этическим, отражающим область межличностных отношений врача с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей;
• рассчитанным — в случае, когда методы диагностического или лечебного воздействия тщательно проанализированы и врач выбирает тот метод, который связан с меньшим риском и большей эффективностью медицинского вмешательства.
«Этический риск» сводится к минимуму, если пациент предельно объективно информирован о действительном и возможном риске операции для его жизни и если сокращен до минимума «оперативный риск», т. е. операции такого рода проводятся на уровне высших достижений клинической медицины. Понятие риска близко, но не тождественно понятию «опасность», которое характеризует объективную жизненную ситуацию саму по себе; понятие риска отражает субъективное отношение врача к опасной жизненной ситуации.
Оценка риска в клинической практике и отношение к нему врача – важнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине. В случаях, когда психическое, соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача могут принимать «произвольный», случайный характер, и возможность риска увеличивается. Поэтому выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания. Традиционно проблема риска наиболее тесно связана с хирургией: «оперативный риск», который, к сожалению, сопровождается определенным процентом смертности, существует при любой хирургической операции. Сегодня имеется тенденция распространения хирургических методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались терапевтическими. Такая тенденция, связанная с одновременным возрастанием риска при операциях, даже получила название хирургической агрессии. И теперь нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое вмешательство, имеется и в терапевтических областях, представители которых еще не привыкли к соответствующей бдительности. Так, большую тревогу вызывает рост осложнений медикаментозного лечения – ятрогений [113]. Новые вопросы возникают и в связи с высоким риском некоторых современных диагностических методик исследования. Поэтому, отступая в некоторых случаях от буквы заповеди «не навреди», биоэтика подтверждает значение ее духа и противостоит повышенной рискованности методов врачевания на современном этапе. Как конкретно-деонтологическое указание норма «не навреди» «санкционирует» риск диагностического или лечебного воздействия только в том случае, когда он хорошо рассчитан – «рассчитанный риск», и врач выбирает тот из двух конкурирующих методов, который связан с меньшим риском, или вообще отказывается от вмешательства. Что касается таких «агрессивных» методов лечения, как применение иммунодепрессантов в трансплантологии, химиотерапии и лучевой терапии в онкологии, тетурама в наркологии, то с этической точки зрения риск от их последствий не является неожиданным и поэтому тоже может считаться «рассчитанным».
Проблема риска тесно связана с проблемой новаторства в медицине, когда риск особенно трудно рассчитать. Дерзание, предпочтение большего риска во имя большего блага – без этого не может быть научного творчества и прогресса. Однако врачу-новатору каждый его смелый шаг, связанный с первым применением принципиально нового средства лечения, дается нелегко и сопровождается мучительными раздумьями в таких ситуациях, которые никто не может облегчить или взять на себя. Это подлинное моральное одиночество. Драматизм, присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея. Не случайно после неудачи одной из новаторских операций и смерти пациентки на операционном столе герой повести известного хирурга Н. М. Амосова говорит себе: «В последний раз, больше не буду. Пусть умирают без меня».
Вместе с тем право врача на риск часто порождает так называемые врачебные ошибки и ставит вопрос о праве на ошибку и степени ответственности за нее. В биоэтике определение врачебной ошибки и моральной ответственности врача имеет ряд подходов:
• причина врачебной ошибки может заключаться в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики или же в резко возросшей активности современных методов лечения и диагностики, а также в прогрессирующей специализации медицины, поэтому врачебная ошибка не всегда зависит от личности врача;
• необходимо четко дифференцировать незнание и невежество: невежество врача должно вести к его дисквалификации, незнание может быть результатом добросовестного заблуждения;
• причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача – это может быть и несчастный случай;
• если в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу объективных или субъективных обстоятельств – стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии, то в юридическо-правовом отношении акцент обычно делается на виновность врача и, следовательно, его ответственность.
Анализ и изучение врачебных ошибок, их регистрация и систематизация должны быть основанием для развития научно-медицинской мысли.
С точки зрения биоэтики, врач всегда должен быть честным перед самим собой и признавать свои профессиональные ошибки. Этическая норма врача – быть непримиримым к профессиональным ошибкам. Поэтому, во-первых, как уже отмечалось, биоэтика требует каждый раз давать оценку собственной врачебной ошибке: даже если она не влечет за собой уголовной ответственности, врач не освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение к профессиональным ошибкам коллег должно быть прямым и нелицеприятным. Причем такое принципиальное отношение в одних случаях должно играть роль обвинения, исполняя справедливую карающую функцию. В других – небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль защиты: ведь иногда врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации.
Понятию «врачебная ошибка» по своему содержанию близко понятие «несчастный случай». В клиническом смысле они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания; в морально-этическом и то, и другое – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Поэтому наличие в медицинской практике врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать права врача на ошибку. Подобное право могло бы порождать профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно неправильные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др. Тезис о «праве врача на ошибку» несостоятелен и с логической, и с мировоззренческой точки зрения. С точки зрения логики нельзя сущее выдавать за должное: профессиональные ошибки врачей случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не «по праву». С точки зрения мировоззренческой, если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей, поэтому с позиции биоэтики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым.
2.4.5. Особенности долга в медицинской этике
Первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жизни людей. Требования врачебной морали всегда носили явно выраженный категорически-императивный характер. Поэтому иногда всю медицинскую этику обозначают термином «медицинская деонтология», подчеркивая тем самым значение профессионального врачебного долга – теснейшего переплетения обязанностей врача по отношению к больному, коллегам и обществу в целом.
Врачебный долг заключается в выполнении врачом всех требований, связанных с его работой и достижением главной цели – успеха в лечебной деятельности и оздоровлении больного, в независимости от условий и времени оказания медицинской помощи, от состояния врача и его отношения к личности больного. Врач должен всегда оказать медицинскую помощь, индивидуально и вдумчиво подходить к каждому больному, быть внимательным и заботливым, проявлять при этом максимум творческой активности.
Исполнение врачебного долга связано с рядом этических проблем:
• врачу необходимо выяснить, в чем конкретно заключается его долг как врача и человека; в случае расхождения попытаться их совместить, руководствуясь не только моральным кодексом, но и собственной совестью;
• профессиональный врачебный долг категорически запрещает проведение научно необоснованных экспериментов на живых людях (в том числе над заключенными, безнадежно больными, умственно неполноценными) даже с их согласия;
• новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства могут применяться врачом по отношению к больному лишь при соблюдении основных принципов биоэтики; их несоблюдение при апробации, испытании нового медицинского метода или средства, не связанного с излечением больного, или несущего в себе слишком большой риск, делает эксперимент неправомерным и безнравственным;
• долг врача – приходить на помощь прежде всего тем, кто в ней нуждается в первую очередь, независимо от его социального происхождения; предпочтение собственного интереса или желание избежать беспокойства и риска – это нарушение морально-этического долга врача, независимо от причины такой поступок признается аморальным и непростителен для врача.
Высшим проявлением профессионального долга врача является соблюдение принципа гуманизма, добросовестное выполнение своих обязанностей по отношению к больному. Прямое нарушение профессионального долга — черствое, формальное отношение врача к больному человеку, поскольку вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Академик В. М. Бехтерев подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это не врач. Врач призван психотерапевтическими методами – словом ободрения, утешения, успокоения, чутким отношением – тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.
2.4.6. Понятия чести и достоинства в биоэтике
Понятия чести и достоинства определяются в биоэтике, прежде всего, следованием общечеловеческим моральным ценностям, порядочностью, культурой и интеллигентностью врача, и уже потом – его профессионализмом и мерой заслуженного им почета и уважения.
Честь – наряду с достоинством – этические оценочные категории, которые отражают моральную ценность личности и представляют собой общественную и индивидуальную оценку нравственных качеств и поступков человека. Честь выступает необходимым условием выполнения врачом своего профессионального долга. Как моральный феномен она есть внешнее общественное признание поступков человека, его заслуг, проявляющееся в почитании, авторитете, славе. Поэтому чувство чести, внутренне присущее врачу как личности, связано со стремлением добиться высокой оценки со стороны окружающих, похвалы, известности. Профессиональная честь воздается врачу в соответствии с оценкой, которую получают его качества как человека и как представителя медицинской профессии, выполняющего свой долг.
Вместе с тем поддержание чести и достоинства врача во многом зависит не только от него самого, но и от условий, которые предоставляет ему государство (оснащение современным оборудованием, фармацевтическими средствами, обеспечение рабочего места, повышение квалификации, достойное материальное вознаграждение). Безнравственно, если труд врача не оценивается в обществе соответствующим образом, если врач не может выписать журналы, купить книги и т. д. Кроме экономических факторов, в поддержании и защите чести врача большую роль играют факторы социальные и юридические.
Достоинство играет в биоэтике особую роль, выступая одним из ее универсальных принципов. Руководствуясь им, врач обязан уважительно относиться и к достоинству каждого пациента, независимо от его положения, личностных качеств, состояния здоровья. Святость жизни и ценность личности – главное, что лежит в основе уважения достоинства любого пациента. Совершенно недопустимо унижать достоинство пациента, ибо, унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоинство.
Кроме того, в медицине следует иметь в виду сложное взаимодействие достоинства человека с болью и страданиями. Существуют две противоположные точки зрения влияния боли и страдания на человеческое достоинство. Первая – сильные боль и страдание лишают человека достоинства; именно поэтому иногда смерть предпочтительнее жизни в непереносимых физических или душевных мучениях. Вторая – как человек ведет себя перед лицом страданий, так проявляется его сущность; поэтому желание жить вопреки боли и страданию не умаляет, а упрочивает человеческое достоинство.
Сегодня уважение человеческого достоинства связано и с новыми подходами к проблеме умирания, в частности, к проблеме «умирания с достоинством». Человек все чаще уходит из жизни не дома, не в кругу родных и близких, а в больнице, где процесс умирания жестко регламентируется персоналом клиники и представлениями, общепринятыми в медицинской практике. Будучи до этого свободным в выборе того, как ему следует распорядиться своей жизнью, в ее финальной стадии он оказывается несвободным, а иногда и полностью лишенным права голоса, вынужденным принимать тот стиль поведения, который считается обязательным в общественном мнении. Вместе с тем умирание с достоинством должно включать в себя и уважение личной уникальности человека, его мировоззренческих, этических, религиозных или атеистических взглядов и убеждений, его национальной принадлежности. Поэтому попытки решить проблему умирания с достоинством предпринимаются сегодня с двух противоположных сторон: внедрения хосписного движения и отстаивания права на эвтаназию.
Вопросы для самопроверки
1. Какие социокультурные обстоятельства привели к появлению биоэтики, экологической и биомедицинской этики?
2. Каким образом распределяются сферы влияния и иерархия биоэтики, экологической, биомедицинской и медицинской этик? Какие общие принципы объединяют их, и в чем состоит их различие?
3. Какова сущность биоэтики и в чем ее основные особенности?
4. Что составляет содержание концептуальной модели биоэтики?
5. Определите проблемное поле биоэтики.
6. Что входит в нормативно-этический круг проблем биоэтики?
7. Что составляет содержание ситуативного круга проблем биоэтики?
8. В чем состоит новизна деонтологического круга проблем биоэтики?
9. Какие принципы и нормы биоэтики считаются универсальными? Какие подходы выстраиваются на их основе?
10. Каковы сущность и содержание биоэтических принципов субъект-субъектного ряда: принципов автономии и уважения достоинства личности, принципов информированного согласия и добровольности?
11. Каковы сущность и содержание биоэтических принципов субъект-субъектного ряда: принципов целостности, уязвимости и справедливости?
12. Какова специфика высших моральных ценностей в биоэтике? В чем состоит специфика добра и зла?
13. Каково соотношение вреда и пользы, приносимых страданием и состраданием?
14. В чем состоит проявление свободы и ответственности в медицинской деятельности? Имеет ли врач право на риск и ошибку?
15. Каковы особенности долга, чести и достоинства в биомедицинской этике?
Литература
Биомедицинская этика / под ред. В. И. Покровского, Ю. М. Лопухина. М., 2002.
Биомедицинская этика / под ред. Т. В. Мишаткиной, С. Д. Денисова, Я. С. Яскевич. Минск, 2003.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы / под ред. Б. Г. Юдина. М., 1998.
Введение в биоэтику / под ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М., 1999.
Вековшинина, С. В. Биоэтика: начала и основания / С. В. Вековшинина, В. Л. Кулиниченко. М., 1997.
Геращенко, Л. И. Медицинские аспекты проблемы прав человека / Л. И. Геращенко. СПб., 1996.
Гнездилов, А. В. Путь на Голгофу. Очерки работы психотерапевта в хосписе / А. В. Гнездилов. СПб., 1995. Жизнь как ценность. М., 2000.
Зильбер, А. П. Трактат об эвтаназии / А. П. Зильбер. Петрозаводск, 1998.
Коновалова, Л. В. Прикладная этика. Выпуск 1: Биоэтика и экоэтика / Л. В. Коновалова. М., 1998.
Кюблер-Росс, Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. София, 2001.
Марков, Б. В. Мертвое и живое / Б. В. Марков. СПб., 1998.
Международные этические правила для биомедицинских исследований // Материалы семинара 25–26 мая 1999 г. СПб., 2001.
Мишаткина, Т. В. Биоэтика и биомедицинская этика: статус, содержание, проблемы / Т. В. Мишаткина // Практическая философия, 2006. № 3. С. 59–81.
Мишаткина, Т. В. Три круга этики / Т. В. Мишаткина // Человек. 2006. № 3. С. 89–98.
Орлов, А. Н. Право на жизнь. Эвтаназия и дети-уроды / А. Н. Орлов // Медицинский вестник. 2001. № 1. Основы биоэтики / под ред. А. Н. Орлова. Красноярск, 1997.
Павлова, Т. Н. Биоэтика в высшей школе / Т. Н. Павлова. М., 1998.
Поттер, В. Р. Биоэтика. Мост в будущее / В. Р. Поттер. Киев, 2002.
Православие и проблемы биоэтики. М., 2000.
Проблемы биоэтики / отв. ред. Б. Г. Юдин. М., 1993.
Пулмэн, Д. Достоинство человека, боль и страдание / Д. Пулмэн // Человек. 2001. № 3.
Рязанцев, С. Танатология: учение о смерти / С. Рязанцев. СПб., 1994.
Сгречча, Э. Биоэтика / Э. Сгречча. В. Тамбоне. М., 2002.
Требования биоэтики. Медицина между надеждой и опасениями. Киев, 1999.
Уиклер, Д. На грани жизни и смерти. Краткий очерк современной биоэтики в США / Д. Уиклер [и др.]. М., 1989.
Философия биологии: вчера, сегодня, завтра. М., 1996.
Философия биомедицинских исследований: этос науки начала третьего тысячелетия. М., 2004.
Харакас, С. Православие и биоэтика / С. Харакас // Человек. 1994. № 2.
Шамов, И. А. Биоэтика / И. А. Шамов. М., 2002.
Швейцер, А. Благоговение перед жизнью / А. Швейцер. М., 1992.
Этика биомедицинских исследований. М., 1989.
Этика психиатрии: сборник статей / под ред. С. Блох, П. Чодофф. Киев, 1998.
Этические и правовые проблемы клинических испытаний и экспериментов на человеке и животных. М., 1994.
Этическая экспертиза биомедицинских исследований. Практические рекомендации / под общ. ред. Ю. Б. Белоусова. М., 2005.
Яровинский, М. Я. Лекционный курс по медицинской этике (Биоэтика): в 2 ч. / М. Я. Яровинский. М., 1999. Ч. 1, М., 2000. Ч. 2.