Глава 1. Теоретико-методологические основы исследования здравоохранения как социально-экономической системы
1.1. Место и роль здравоохранения в социально-экономическом развитии территорий
Первое, что необходимо сделать, приступая к исследованиям в контексте региональной социально-экономической проблематики, это определить, что будет пониматься под регионом. Существует множество определений региона, но можно выделить два принципиально различающихся подхода. Популярным в научной среде стало определение академика А. Г. Гранберга, которое сам автор назвал «абстрактным»: регион – это определённая территория, отличающаяся от других территорий по ряду признаков и обладающая некоторой целостностью, взаимосвязанностью составляющих её элементов [3]. Существенными признаками региона, по А. Г. Гранбергу, являются целостность и специфичность, причём последняя и определяет научный интерес.
Другие авторы конкретизируют понимание региона, называя в качестве его ключевого признака административную определённость границ. Согласно одной из подобных дефиниций, регион – территориальное образование, имеющее чётко очерченные административные границы, в пределах которых воспроизводятся экономические и социальные процессы, направленные на обеспечение жизни населения региона и обусловленные его специфическим положением в системе разделения труда [22]. Следовательно, регион должен обладать своим социально-экономическим портретом, то есть спецификой экономической структуры, чёткостью административных границ и внутренней системой жизнеобеспечения (экономические структуры, социальные службы, инфраструктура др.).
В Основных положениях региональной политики Российской Федерации, утверждённых Президентом страны в 1996 г., содержатся следующие определения региона: регион – часть территории Российской Федерации, обладающая общностью природных, социально-экономических, национально-культурных и иных условий. Регион может совпадать с границами территории субъекта Российской Федерации либо объединять территории нескольких субъектов. В тех случаях, когда регион выступает как субъект права, под ним понимается только субъект Российской Федерации [35].
Соглашаясь с А. Г. Гранбергом в том, что понятие региона может существенно различаться в зависимости от задач исследования, а также в том, что регион является целостной системой, отметим, что в рамках настоящей работы под регионом будет пониматься субъект федерации, поскольку характерный для региональной экономики чёткий прикладной аспект и практическая ориентированность требуют от учёных-регионалистов «приземлённости» результатов исследований, иными словами, они должны адресовать свои выводы региональным властям.
Одной из важных научных проблем, поднятых в настоящей монографии, стала оценка места и роли здравоохранения в целостной системе регионального хозяйства. С позиций классической теории систем любая система представляет собой комплекс элементов, взаимосвязанных между собой с целью достижения определённой цели. Это сложная структура, включающая несколько подсистемных (субсистемных) уровней (подсистемы первого, второго, третьего и т. д. порядков), объединённых в рамках единой системы сложными функциональными связями, и выполняющая свою специфическую функцию, направленную на достижение общей системной цели [68; 81].
Таким образом, регион, будучи подсистемой национальной экономики, также является сложной, открытой и неравновесной системой, поскольку состоит из множества элементов и подсистем, отношения между которыми не отвечают правилам линейности, а цели региона связаны с обеспечением жизни населения за счёт воспроизводства внутренних социально-экономических процессов (рис. 1).
Рис. 1. Социально-экономическая система региона
Признаки детерминации подсистем затрагивают три аспекта: структурный, функциональный, коммуникационный.
Здравоохранение является подсистемой региональной экономики, т. к. удовлетворяет таким классификационным признакам, как:
– Структурный. Подсистема здравоохранения входит в состав системы региона как её сложный структурный компонент.
– Функциональный. Функция подсистемы здравоохранения заключается в ориентации на достижение общих целей системы – вклад в региональный доход и в трудовой потенциал региона, обеспечение жизнедеятельности жителей региона.
– Коммуникационный. Подсистема связана с другими компонентами и подсистемами системы региона финансовыми, административными, информационными и другими связями, она гармонически вписывается в общий структурно-функциональный контекст системы; подсистема действует не только по сугубо «внутренним», специфическим законам, но и по законам, определяющим функционирование системы в целом.
Система может «дробиться» на подструктуры до тех пор, пока каждая вновь выделяемая подсистема удовлетворяет всем приведённым критериям. Например, отдельное лечебно-профилактическое учреждение не может рассматриваться как подсистема региональной экономики, поскольку функционирует в рамках микроуровня и цель его заключается в оказании медицинской помощи приписному населению, а не в увеличении экономического потенциала региона в целом. В данном случае медицинское учреждение (как и кадровый состав) может рассматриваться как компонент, элемент подсистемы здравоохранения, но не как отдельная подсистема региона.
На основе анализа и декомпозиции структуры региональной экономики отметим, что здравоохранение является социально-экономической подсистемой второго порядка, входящей в состав подсистемы первого порядка – системообслуживающего блока региона (существующего наряду с прочими подсистемами первого порядка – системообразующим блоком, инфраструктурой, населением, подсистемой политического управления и экологией) или регионального хозяйственного комплекса в рамках целостной социально-экономической системы региона (рис. 2).
Рис. 2. Декомпозиция социально-экономической системы региона
Вместе с тем подсистема, как сложная структура, может рассматриваться отдельно от системы, элементом которой является, но она не в состоянии существовать и функционировать вне системы. В этом смысле каждая система имеет три ключевые составляющие: структурные элементы, связи между ними и цели, на достижение которых ориентирована система, причём каждый сложный элемент системы является подсистемой.
Подсистема здравоохранения состоит из элементов (это медицинские учреждения и кадры, органы власти и т. д.), связей и отношений между ними (прежде всего это финансовые взаимодействия и нормативно-правовые акты, регламентирующие эти интеракции), а также целей, ради достижения которых она существует (сохранение и укрепление здоровья граждан, поддержка системной эффективности и пр.) (рис. 3).
Эмерджентное свойство региона как социально-экономической системы, то есть её несводимость к арифметической сумме отдельных элементов, говорит о необходимости системного, комплексного, целостного подхода к оценке эффективности и специфики развития отдельных подсистем, в том числе и подсистемы здравоохранения, неотделимой от всего регионального хозяйственного комплекса.
Рис. 3. Структура подсистемы (системы) здравоохранения
С позиций практического управления требуется реализация межотраслевого подхода к управлению здравоохранением, важность которого настолько неоспорима, что межсекторальное сотрудничество (наряду с ориентированностью на показатели мезоуровня экономической системы, акцентом на укреплении здоровья и профилактике заболеваний, умеренностью в вопросах личности и индивидуальных потребностей) называют родовым признаком общественного здравоохранения как функциональной подсистемы региона в сравнении с медицинской деятельностью (табл. 1) [77].
Таким образом, здравоохранение ориентировано на население территории в целом, а не на отдельного человека; его эффективность достигается путём объединения конструктивных управленческих усилий различных отраслей власти и различных ведомств (и не ограничивается оказанием медицинских услуг). Так, в содержание здравоохранительной деятельности вписывается обеспечение государством общественных благ, таких как безопасность питьевой воды, контроль качества пищевых продуктов, лекарств, производственной безопасности и пр., что шире оказания медицинской помощи по месту жительства [61].
Таблица 1. Различия между общественным здравоохранением и медициной
Эффективное управление системой здравоохранения необходимо реализовывать в русле общего управления системой региона и общей региональной социально-экономической политики, одной из составляющих которой выступает региональная здравоохранительная политика.
Признаем, что в российской науке недостаточно исследованы проблемы здравоохранительной политики, о чём говорит низкий уровень проработанности понятийного аппарата. В русском языке слово «политика» употребляется и в сфере борьбы за политическую власть на каком-либо уровне, и в стратегическом планировании. Отсюда сложность и непрозрачность государственных преобразований, а также часто встречающаяся в политических заявлениях подмена понятий, поэтому требуется основательная ревизии данных терминов. В английском языке указанные понятия терминологически и сущностно разделены. Английское слово «politics» относится к сфере политической игры и борьбы за власть, тогда как слово «policy» охватывает гораздо более широкий спектр понятий – от правоохранительной деятельности до реализации общественных программ с привлечением общественных институтов (в России это называют общественной политикой).
В зарубежной литературе имеется большое количество исследований, посвящённых изучению региональной политики, однако обратной стороной богатого научного опыта является множество разнообразных подходов к интерпретации данной категории (табл. 2).
Таблица 2. Подходы к пониманию здравоохранительной политики
Одни авторы приближают сферу политики к области разработки и принятия решений, то есть управленческой деятельности и деятельности властных структур. Соответственно, политика (policy) в их понимании – это официальные решения, принимаемые законодательной, исполнительной или судебной властью, рассматриваемые другими как директива к действию либо влияющие на действия, поведение или решения других. И здравоохранительная политика определяется в этом же ключе, то есть как комплекс официальных решений, которые приняты правительством и непосредственно относятся к здоровью граждан или могут косвенно повлиять на него [70; 79]. Таким образом, главным свойством политики называется её официальность. Положительным в данном научном подходе видится широкое понимание природы и значения здоровья для общества, несводимость политики по охране здоровья населения к компетенциям здравоохранительных ведомств и медицинских служб, из чего вытекает необходимость межсекторального сотрудничества в решении вопросов здоровья населения.
Описанный подход имеет и ряд недостатков. Во-первых, понимание здравоохранительной политики сужается до совокупности официальных решений, тогда как политика – многоступенчатый процесс, включающий постановку повестки дня, принятие политики, её реализацию и т. д. Во-вторых, авторы этого подхода не придают существенного значения деятельности неправительственных объединений и гражданской позиции (в целом – роли гражданского общества) в реализации социальной политики, однако без их активного участия она не может быть эффективной и нацеленной на нужды человека. Этот нюанс учтён другими исследователями, которые приводят следующее определение общественной политики: система основных компетенций, решений и действий, реализуемых теми, кто непосредственно входит в состав власти или может влиять на её позицию (см. [70]). Соответственно, и политика по охраны здоровья населения должна пониматься как сфера деятельности властных и гражданских институтов.
Curtis P. McLaughlin и Craig McLaughlin в книге «Анализ политики в области охраны здоровья: междисциплинарный подход», не давая конкретной дефиниции здравоохранительной политики, тем не менее определяют её ключевые признаки, выдвигая ряд важнейших аспектов их анализа:
– оценка нынешнего положения дел;
– постановка перспективных задач;
– критическая оценка возможных путей развития;
– соответствие принятых преобразований общему институциональному контексту региона;
– участие граждан и ассоциаций в решении вопросов здоровья и здравоохранения;
– оценка возможностей по расширению воздействия гражданского общества на политические решения в здравоохранении [76].
Таким образом, на основе анализа и критической оценки подходов к пониманию здравоохранительной политики нами выделены существенные признаки региональной здравоохранительной политики:
– широкий спектр её субъектов (помимо органов власти влияние на формирование политики должны оказывать профессиональные ассоциации и гражданские объединения);
– многоступенчатый характер (политика не ограничивается реализацией управленческих решений, а включает несколько последовательных фаз);
– межотраслевой характер (в разработке и реализации политики участвуют не только отрасли и ведомства, непосредственно относящиеся к оказанию медицинской помощи, но и прочие.
На основе выбранных признаков нами было сформулировано рабочее определение региональной здравоохранительной политики: это деятельность правительства и неправительственных общественных организаций, которая имеет целью сохранение и укрепление здоровья населения данного региона, результатом которой выступают официальные решения о практических мерах, прямо (в рамках отрасли здравоохранения) или косвенно (в других отраслях социальной сферы и в национальном и региональном хозяйстве в целом) направленных на поддержание общественного здоровья и реализуемых на основе межотраслевого подхода к управлению.
Региональная здравоохранительная политика – сложный процесс, включающий шесть основных ступеней (фаз) (см. [76]):
1. Постановка повестки дня («Agenda Setting»).
2. Формирование политики («Policy Formulation»).
3. Принятие политики («Policy Adoption»).
4. Реализация политики («Policy Implementation»).
5. Оценка результатов политики («Policy Assessment»).
6. Корректировка политики («Policy Modification»).
Две последние стадии имеют особое значение, поскольку выполняют регулирующую функцию при внесении поправок в прочие ранее проведённые мероприятия (принцип обратной связи) (рис. 4).
Рис. 4. Ключевые стадии региональной здравоохранительной политики и факторы, её детерминирующие (схема по George R. Palmer, Stephanie D. Short)
Принципиальным условием эффективной реализации региональной здравоохранительной политики представляется подчинённость всех перечисленных фаз воздействию усилий гражданских объединений, профсоюзов, гражданского общества в целом, что препятствует волюнтаризму в принятии решений в такой социально значимой сфере, как здравоохранение.
На действенность, прозрачность и эффективность региональной здравоохранительной политики влияют следующие факторы: экономическая обстановка в отдельном регионе и в стране в целом; политическая ситуация и система политических приоритетов; зрелость управленческой системы и налаженность конкретных финансовых механизмов; наличие объективной информации, позволяющей адекватно оценивать ситуацию со здоровьем населения региона и, следовательно, принимать необходимые управленческие решения и оценивать их итоги.
Базовыми факторами здравоохранительной политики, как и региональной социально-экономической политики в целом, являются политический (а также идущие в связке с ним идеологический и социокультурный) и экономический контексты. Примат того или другого в современной науке вызывает споры. С одной стороны, общество, слабо развитое экономически, имеет меньше возможностей выполнять социальные функции по сравнению с обществом, находящимся на более высоком уровне экономического развития и обладающим большим национальным доходом. С другой стороны, то, какую долю своего ВНП общество выделяет на нужды здравоохранения (как и на оборону, потребление и т. д.), есть вопрос политических приоритетов, которые определяются в сфере сознания, идеологии[1] [58].
На региональном уровне (то есть в рамках субъекта федерации) организация управленческих механизмов и наличие объективной информации как факторы ведения политики имеют большее значение, поскольку являются более гибкими и поддающимися регулированию за счёт местных управленческих усилий и рычагов. Об этом отчасти свидетельствует заметная дифференциация субъектов РФ по уровню организации механизмов управления и финансирования. Она сложилась в России в 1990 – 2000-е гг. после принятия закона о местном самоуправлении, в период наибольшей автономии регионов в проведении социально-экономических преобразований [39].
Таким образом, анализ основных научных теорий и концепций, посвящённых роли здравоохранения в экономике региона, показал следующее:
1. В целом, вклад здравоохранения в экономический рост региона характеризуется, во-первых, объёмом оказанных населению медицинских услуг, выраженным в стоимостной форме и обусловливающим рост создаваемого в отрасли регионального дохода, и, во-вторых, формированием производственного потенциала территории, определяющим ключевые параметры региональных трудовых ресурсов.
2. Уровень развития здравоохранения неразрывно связан с социально-экономическим развитием региона и страны в целом, которое, в свою очередь, определяется зрелостью общественного сознания и гражданского общества.
3. Затраты на здравоохранение оправданы экономической целесообразностью, и человек является объектом государственных инвестиций, выражающихся в общественных расходах на нужды отраслей социальной сферы, прежде всего образования и здравоохранения, которые становятся главным источником национального богатства; в этом смысле государственные ассигнования на здравоохранение нельзя понимать исключительно как затраты – они являются инвестициями в человеческий капитал, дающими экономическую отдачу в будущем.
4. Задачи здравоохранительной политики (или политики в сфере охраны и укрепления общественного здоровья) гораздо шире узкоспециальных задач отрасли здравоохранения, что требует реализации межведомственного подхода к решению вопросов здоровья.
В качестве важнейшего пункта настоящего исследования выступает задача обоснования роли здравоохранения как важного элемента социально-экономической системы региона. Это требует актуализации темы здоровья человека в контексте изучения региональных экономических систем.
Здоровье является ключевой ценностью для человека, что подтверждают социологические исследования: абсолютное большинство респондентов называют здоровье залогом жизненного успеха и ставят его на первое место в личностной иерархии ценностей. Каждый человек нуждается в некотором минимальном запасе здоровья, который позволяет ему чувствовать себя комфортно в обществе и участвовать в экономической деятельности. В экономическом смысле результат его труда имеет первостепенное значение для благополучия региона, в котором он проживает, поэтому необходимость экономического развития территории и важность инвестиций в сохранение здоровья населения не противоречат друг другу, а являются взаимодополняющими императивами.
Изучение здоровья и здравоохранения в региональном контексте возможно при использовании целого ряда подходов и в различных аспектах (политический, экономический, юридический, социальный и др.), однако для адекватного понимания здравоохранения как некоего структурного и функционального компонента регионального хозяйственного комплекса необходимо рассмотреть их взаимосвязи с позиций экономической теории и общенаучной теории систем.
Рассматривая здоровье человека с позиций экономической теории, важно признать понимание медицинской услуги как товара, который может покупаться и продаваться на рынке в соответствии со спросом, хотя у медицинской услуги имеется ряд особенностей, которые выводят её за рамки обычного товара и обусловливают изъяны рынка медицинских услуг: информационную асимметрию между врачом и пациентом, случайность наступления болезни, неэластичность спроса (потребление медицинских услуг слабо реагирует на изменение цен, отсюда риск бесконтрольного роста цен) и др. Вместе с тем медицинские услуги считаются мериторными благами, то есть их потребление стимулируется государством, поскольку спрос населения на медицинскую помощь и профилактические мероприятия (что является результатом здоровьесберегающего поведения людей), как правило, отстаёт от необходимых параметров [61; 72].
Кроме того, необходимо учитывать связь между здоровьем человека и его доходом, которая имеет сложную природу. С одной стороны, доход существенно влияет на уровень здоровья, причём это влияние может носить как прямой характер (через условия жизни), так и косвенный (через высокую социальную самоидентификацию и возможность индивида регулировать своё поведение). С другой стороны, здоровье выступает важнейшим фактором роста производительности труда, причём и на индивидуальном уровне, и в масштабах региона (рис. 5).
Рис. 5. Связь здоровья и дохода человека
Тесная связь здоровья и дохода обусловливает взаимное усиление инвестиций в здравоохранение и экономику.
В 1993 г. Всемирный банк сформулировал принципы, согласно которым ассигнования на здравоохранение имеют строгую научно-практическую обоснованность:
1. Здоровье является основополагающим элементом благосостояния.
2. Затраты на здравоохранение могут быть оправданы чисто экономическими соображениями.
3. Здоровье населения способствует экономическому росту: – сокращаются потери продуктивного времени из-за болезней работников;
– становится возможным использование естественных ресурсов, ранее практически недоступных вследствие заболеваний;
– улучшается посещаемость школ детьми и их обучаемость;
– высвобождаются средства, ранее расходовавшиеся на лечение.
4. Правильная политика в области здравоохранения обусловливает хорошее здоровье.
Здоровье в данном контексте рассматривается как один из существенных факторов экономического развития и снижения бедности, а расходы на сохранение здоровья – как инвестиции, которые принесут экономическую отдачу в будущем. Система здравоохранения играет важную экономическую роль, эффективность здравоохранения влияет на конкурентоспособность экономики, воздействуя на затраты на рабочую силу, а также на гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макро– и мезоэкономическом уровнях (рис. 6).
Роль здравоохранения в региональной экономике целесообразно оценивать и с позиций теории человеческого капитала. Капитал здоровья представляет собой инвестиции в человека, осуществляемые с целью формирования, поддержания и совершенствования его здоровья и работоспособности. Инвестиции в здоровье, его охрана, способствующие сокращению заболеваний и смертности, продлевают трудоспособную жизнь человека, следовательно, и время функционирования человеческого капитала. Состояние здоровья человека – это его естественный капитал, часть которого является наследственной, другая – приобретённой в результате затрат самого человека и общества. В течение жизни происходит износ человеческого капитала. Инвестиции, связанные с охраной здоровья, способны замедлить данный процесс [61].
Рис. 6. Инвестиции и экономическая отдача от здоровья [74]
Согласно модели М. Гроссмана, представителя неоклассической экономической школы, человек желает сохранить своё здоровье (и поэтому потребляет медицинские услуги) не столько потому, что ценит здоровье само по себе, сколько потому, что стремится увеличить его запас (health stock), который им используется как производственный ресурс, со временем амортизирующийся [61; 72]. Таким образом, спрос на медицинские услуги является опосредованным спросом на здоровье, которое выступает товаром длительного пользования, необходимым для «производства» рабочего времени. В свете этого медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями, входящими в состав регионального здравоохранения, рассматриваются как инструмент повышения производительности труда человека и, соответственно, региональной экономики в целом.
Согласно концепции основного и вспомогательного производств, в каждом регионе существует основная промышленность, продукция которой преимущественно вывозится из региона, и вспомогательное производство, продукция которого потребляется преимущественно в пределах региона. Вспомогательное производство, как правило, стандартно и представлено во всех регионах одним и тем же рядом отраслей и служб, хотя уровень их организации и эффективности функционирования могут существенно отличаться от региона к региону. Структура основного производства своей специфичностью определяет место региона в системе разделения труда и может существенно отличаться от структуры производства других регионов.
В Вологодской области основное производство представлено чёрной металлургией и химической промышленностью (обрабатывающие производства составляют 46 % в структуре валовой добавленной стоимости), сельским хозяйством, охотой и лесным хозяйством (7,4 % в структуре валовой добавленной стоимости), вспомогательное производство – сферой торговли, строительства, отраслями социальной сферы (здравоохранение, образование, культура и пр.) и т. д. Вместе с тем наряду с промышленностью и сельским хозяйством здравоохранение также является областью хозяйственной деятельности региона (хотя и имеет социальную специфику, изъяны рынка медицинских услуг), результатом которой выступают конкретные экономические блага – медицинские услуги, неотделимые от процесса труда, поэтому использование термина «отрасль непроизводственной сферы» применительно к здравоохранению некорректно [63].
Таким образом, здравоохранение – неотъемлемая часть региона как социально-экономической системы, поскольку оно функционально встроено в её социально-экономический, политический, информационный контексты. Деятельность здравоохранения вносит существенный вклад в экономическое развитие территории, а недоиспользование его функциональных возможностей и низкая эффективность оборачиваются снижением трудового потенциала региона и в конечном счёте экономическим ущербом для него. Это позволяет рассматривать здравоохранение как региональную социально-экономическую систему.
Структурная и функциональная целостность региона диктует необходимость применения системного подхода к реализации региональной социально-экономической политики (одной из её составляющих выступает региональная здравоохранительная политика). Такой подход может быть осуществлён только на основе межведомственного подхода к управлению, в соответствии с которым проблемы сохранения здоровья населения становятся компетенцией не только медицинских служб.
1.2. Состояние организационно-экономических факторов управления здравоохранением в России
Для адекватного понимания проблем современного российского здравоохранения как управляемой социально-экономической системы важно проанализировать состояние основных факторов, определяющих его эффективность и результаты.
В экономике понятию «фактор» (англ. factor – агент, посредник) приписывают два основных значения. Во-первых, факторами называются главные ресурсы производственной деятельности предприятия и экономики в целом (земля, труд, капитал, предпринимательство), движущая сила экономических, производственных процессов, оказывающая влияние на результат производственной, экономической деятельности. Во-вторых, под фактором в экономике понимают условие, причину, параметр, показатель, оказывающие влияние, воздействие на экономический процесс и результат этого процесса [33; 65].
Существует множество классификаций факторов, оказывающих влияние на развитие, результаты деятельности и эффективность экономических систем, однако в большинстве случаев универсальным является разделение факторов на внешние и внутренние относительно системы, причём действие внешних факторов принимается как объективное условие, данность, практически не поддающееся регулированию со стороны субъекта управления, тогда как внутренними факторами можно управлять [67; 84; 85].
В качестве внешних детерминант управления региональным здравоохранением рассматриваются такие характеристики социально-экономического развития региона (он выступает внешней средой региональной системы здравоохранения), как состояние производства и уровень потребления, масштабы налогооблагаемой базы; внимание региональных органов власти к вопросам здоровья населения и здравоохранения территорий; демографическая обстановка; состояние окружающей среды и климатические условия в регионе и пр. (табл. 3).
Таблица 3. Факторы управления региональной системой здравоохранения
Внутренние факторы, воздействуя на структуру и процесс принятия и реализации управленческих решений, в целом сами регулируются в ходе управления системой, в этом состоит их специфика. Фактически в процессе управления формируется замкнутая цепь факторных воздействий и регулирующих инициатив.
Среди выделенных внутренних факторов управления особое место занимают организационно-экономические, отличающиеся широким спектром воздействия на процесс управления и его результаты. Причём организационно-экономические факторы могут быть условно разделены на две составляющие – организационную, связанную со структурой системы оказания медицинской помощи, отношениями между элементами системы, и экономическую, связанную с затратами на медицинскую помощь, оценкой их эффективности, рациональностью структуры и механизмов распределения, инвестициями и стимулированием работников здравоохранения к эффективной деятельности и т. д.
Важнейшими организационно-экономическими факторами управления региональной системой здравоохранения являются следующие: структурная организация региональной системы здравоохранения (системная целостность и преемственность уровней оказания медицинской помощи); особенности финансирования (размеры и структура государственных ассигнований на нужды здравоохранения, механизмы распределения финансовых средств между территориями); практика оценки эффективности здравоохранения (наличие доступной и достоверной информации, разработанность методологической базы экономического анализа, организация системы мониторинга эффективности затрат); вертикальные связи – связи с другими уровнями управления (федеральным, муниципальным и учрежденческим) и горизонтальные – связи с другими отраслями и ведомствами в решении проблем здоровья населения и здравоохранения территории (рис. 7).
Анализ структурной организации здравоохранения. Сложившаяся к 2000-м гг. российская модель отечественного здравоохранения представляла собой сочетание институциональных принципов советской системы здравоохранения, модели Н. А. Семашко (ориентация на стационарное лечение и сметное финансирование) с новыми реформаторскими элементами, внедрёнными в её структуру в период постсоциалистического развития страны (страховое финансирование, конкретизация гарантий по оказанию медицинской помощи при планировании расходов программы госгарантий и пр.).
Рис. 7. Содержание основных организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения
В России, как и во многих странах Восточной Европы и постсоветского пространства, система здравоохранения обладает обширной сетью специализированных (психиатрических, туберкулезных, онкологических, дерматологических, венерологических, глазных и др.) больниц государственного, регионального и окружного уровней. Кроме того, важным отличием здравоохранения России в отличие от других стран мира является организационное выделение медицинской помощи детям, которая предоставляется в специальных детских больницах [64; 71].
Материальная база современного российского здравоохранения была сформирована преимущественно во второй половине XX в. В тот период здравоохранение понималось как отрасль «непроизводственной сферы», потребляющей часть дохода, производимого реальным сектором экономики, но не вносящей вклада в объём национального продукта, что заложило основу остаточного принципа финансирования медицинских служб и вместе с тем определило затратный способ расходования лимита ресурсов. Подход к здравоохранению как к непроизводящей отрасли обусловил отсутствие принципов экономической целесообразности и эффективности в данной сфере. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения и осуществлялось по сметному принципу, а её развитие носило экстенсивный характер: строились новые стационарные мощности, расширялся контингент медицинского персонала (на фоне дефицита финансирования). Ориентация на формальные ориентиры препятствовала достижению истинных целей здравоохранения – сохранению здоровья и снижению смертности населения [63].
В постсоветский период в России и других республиках бывшего СССР произошли такие деструктивные процессы, как закрытие больниц, сокращение числа больничных коек и т. д. (рис. 8).
Причиной тому послужили не принятые правительствами этих стран целенаправленные решения[2], как в 1960 – 1970-е гг. в Европе, США и Канаде, а обстоятельства непреодолимой силы – трансформационные процессы и, в случае Грузии и Таджикистана, военные потрясения [71].
Сократился также приём больных (число госпитализаций в расчёте на 100 человек населения в странах бывшего СССР снизилось с 23 в 1985 г. до 15,4 в 1998 г.), однако сроки стационарного лечения больных были (в советский период и первое десятилетие постсоветского периода) и всё ещё остаются (2000-е годы) значительно более продолжительными, чем в других странах Европы (см. [71]).
Рис. 8. Количество больниц на 100 000 чел. населения в некоторых бывших советских республиках до и после распада СССР
Сокращение численности стационарных медицинских учреждений в России продолжилось и в 2000-е гг., хотя экономическая ситуация в этот период была более благополучной. В 2000–2008 гг. закрылось много больниц практически во всех регионах. Исключением стали Калужская область, Кабардино-Балкарская Республика и г. Москва, в которых имело место незначительное увеличение количества больничных учреждений – на 7, 7 и 12 % соответственно, а также Республика Адыгея и Еврейская автономная область, в которых данный показатель не изменился. Наиболее масштабное закрытие больниц произошло в Чукотском автономном округе (к 2008 г. число больниц сократилось на 97 %), Республике Саха (Якутия) (82 %), Республике Башкортостан (61 %), Воронежской (60 %) и Вологодской (59 %) областях.
Говоря о необходимости сокращения в современной России ёмкости больниц (количество коек в больнице), многие отечественные исследователи склонны апеллировать к западноевропейскому и североамериканскому опыту и прибегать к межрегиональным сравнениям. Действительно, согласно статистическим данным ВОЗ, базовые показатели здравоохранения: количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации – в России значительно выше таковых в развитых странах. В то же время подобные сопоставления нельзя принимать безоговорочно, не учитывая различий между социально-культурными контекстами разных стран. Так, больницы в условиях советской экономики выполняли несколько иные функции, чем в передовых европейских государствах, имея более широкую социальную роль, чтобы частично компенсировать отсутствие эффективной системы социального обеспечения и развитого потребительского рынка. Это не перестало быть актуальным и в трансформационный период, когда качество жизни россиян резко ухудшилось.
Следует подчеркнуть, что неравноценность содержания основополагающих категорий (больничная койка, средний медицинский персонал, больница) заметно ограничивает возможности интерпретации статистических данных. Например, понятие «больничная койка» – интегративное, объединяющее такие характеристики, как уровень технического оснащения и квалификации специалистов, стандартизация и т. д. (см. [71]). Однако эти различия не учитываются при межрегиональных сравнениях, количественно сопоставляются качественно разнородные понятия, и поэтому соотношение показателей количества коек приводит к искусственному «улучшению» ситуации в бедных странах. Очевидно, что по уровню расходов, квалификации медицинского персонала и другим показателям страны ЕС или США существенно опережают страны СНГ и Восточной Европы. Следовательно, доведение ключевых показателей медицинских служб в России до европейского «стандарта» должно сопровождаться повышением качественных параметров здравоохранения.
В период с 2000 по 2008 г. в большинстве регионов РФ сокращались не только стационарные, но и амбулаторно-поликлинические учреждения, что противоречит декларируемым принципам приоритетности первичного звена в оказании медицинской помощи и профилактической ориентированности здравоохранения.
Особенно заметной данная тенденция стала в таких субъектах РФ, как: Республика Саха (Якутия), где количество амбулаторных учреждений снизилось на 78 %, Ставропольский край – 64 %, Пензенская область – 63 %, Республика Бурятия – 61 %, Чувашская Республика – 59 % и т. д. Только в Белгородской области число амбулаторно-поликлинических учреждений осталось неизменным; в 12 регионах произошло его увеличение (например, Кабардино-Балкарская Республика – на 24,5 %, Сахалинская область – 22 %, Республика Ингушетия – 21 %, Санкт-Петербург – 19 %, Владимирская область – 18 %).
Несмотря на масштабную реструктуризацию стационарной помощи, в отечественном здравоохранении сохраняются глубокие структурные диспропорции, а развитие стационарозамещающих технологий как компенсаторного механизма отстаёт от деструктивных процессов сокращения коечных фондов. Складывается заметная дифференциация регионов по показателям внедрения в практику здравоохранения малозатратных форм медицинской помощи. Так, в 2009 г. показатели обеспеченности населения местами в дневных стационарах варьировались от 26,7 места на 10 тыс. человек населения в Новгородской области до 0,3 – в Республике Ингушетии при среднероссийском – 14,9, причём небольшие значения данного показателя были характерны и для регионов с высоким уровнем социально-экономического развития (например, Москва – 4,6). Это свидетельствует о неравномерности принятия управленческих инициатив в различных регионах и о слабой нормативно-методической обеспеченности данного процесса на федеральном уровне.
Анализ финансирования здравоохранения. Размеры государственных ассигнований на нужды здравоохранения и уровень заработной платы медицинских работников в России остаются недостаточными. Сравнение с другими странами по доле расходов на здравоохранение в структуре ВВП ставит Россию в один ряд с переходными экономиками (например, страны СНГ – в среднем 5,3 % ВВП), при этом она существенно уступает странам – членам ЕС, в которых квота на нужды здравоохранения составляет 8 – 10 % от ВВП (рис. 9).
Базовый норматив общественных расходов на здравоохранение, сравнение с которым стоит признать методически корректным, – это рекомендованные ВОЗ 5 % от ВВП страны (включая и частные платежи населения). Затраты на здравоохранение в Российской Федерации составляют около 6 % ВВП, то есть формально удовлетворяют установленному базовому нормативу. Однако относительно этого вопроса нет единогласия среди экспертов, в частности, по причине разнообразия применяемых к оценкам подходов. По мнению одних экспертов, что существующих средств недостаточно даже для обеспечения минимального государственного стандарта, другие утверждают, что обязательный минимум достигнут и эти средства необходимо более эффективно осваивать. Однако российское здравоохранение испытывает недостаток средств, о чём свидетельствует невыполнение в большинстве субъектов РФ программ государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. В 2005 г. уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (отношение размеров финансирования программ к рассчитанной величине их стоимости) достигал 100 % и более только в семи субъектах РФ (Сахалинская, Ярославская области, Ненецкий автономный округ, Свердловская, Липецкая области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа)[3].
Рис. 9. Общие затраты на здравоохранение в ряде стран мира в 1998 и 2007 гг., % от ВВП (оценка ВОЗ) [26]
Несмотря на то что доля бюджетных расходов на здравоохранение в двухтысячные годы увеличилась почти в два раза, в 2010 г. она составила лишь 4 % (табл. 4).
Таблица 4. Общие расходы бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру [60; 54; 56]
Увеличение расходов было во многом обусловлено реализацией национального проекта «Здоровье», ориентированного на усиление социальной направленности бюджетной политики. В итоге государственный бюджет 2006 г. был назван бюджетом развития, а вложения в сферу образования и здравоохранения были определены во всех бюджетных документах как одно из важнейших направлений госрасходов – в 2006 г. бюджетные расходы на здравоохранение и физическую культуру возросли до 3,5 %. В 2006 г. началась реализация принятых обязательств.
Несмотря на критику со стороны экспертного сообщества содержания и режима проведения мероприятий в рамках нацпроекта «Здоровье», он, по сути, стал одним из политических шагов в сфере признания прав человека на достойную жизнь как первоочередной ценности. Однако финансирование данного нацпроекта составляет 5 % от всего массива финансового обеспечения отрасли, остальные 95 % расходуются преимущественно нецелевым образом. Более того, даже при освоении средств национального проекта на уровне субъектов РФ допускаются серьезные нарушения: так, в 2008 г. в Вологодской области, по данным Территориального фонда Обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в общей структуре нецелевых затрат на долю национального проекта «Здоровье» пришлось более 60 %.
На фоне децентрализации системы управления и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы сложилась широкая дифференциация субъектов РФ по уровню финансирования здравоохранения. В первых пяти наиболее обеспеченных регионах (Ханты-Мансийский, Ненецкий, Эвенкийский автономные округа, Москва и Сахалинская область) показатель финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) в 2006 году более чем в семь раз таковой в пяти наименее обеспеченных регионах (республики Северного Кавказа и Ставропольский край) (см. [39]). Среди регионов Северо-Западного федерального округа в 2006 г. этот показатель был наибольшим в Мурманской области – 97 % (соответственно дефицит составил 3 %), тогда как в других макрорегионах имелись примеры полного выполнения и перевыполнения госгарантий (в Сахалинской области – 120 %; Ярославской области – 110 %; в Ненецком автономном округе, Липецкой и Свердловской областях – 100 % при среднем по всем субъектам РФ – 81 %) (рис. 10).
Рис. 10. Уровень финансовой обеспеченности территориальной Программы государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (2006 г.) [39]
Другим важным показателем финансирования здравоохранения является размер оплаты труда врачей и медицинских сестер. В развитых странах мира доход медицинских работников несущественно уступает доходам населения в целом по всем видам экономической деятельности, а в Канаде и США несколько превышает данный показатель (рис. 11). Ситуация в России характеризуется существенно большим, чем в развитых и ряде постсоциалистических экономик мира, отставанием здравоохранения от прочих отраслей по уровню оплаты труда работников. Несмотря на то, что в течение десяти лет устойчивого экономического роста произошло увеличение денежных доходов работников, занятых в сфере здравоохранения, размер их заработка до сих пор остается значительно ниже показателя оплаты труда по другим отраслям российской экономики (в 1998 г. этот показатель составил 68 %, а в 2008 г. – 76 %).
Рис. 11. Отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг к уровню средней по экономике в целом в некоторых странах мира, РФ и Вологодской области, в %
Источник: рассчитано по данным LABORSTA Internet. – URL: http://laborsta.ilo.org/STP/guest
Таким образом, реформы, проходившие в России в конце XX, не привели к существенным положительным результатам в деле повышения экономической эффективности отрасли. Эксперты утверждают, что состояние российской системы здравоохранения на сегодняшний день характеризуется как системный кризис, а формула его неэффективности сводится к затратному способу расходования ограниченного количества ресурсов [86].
Начиная с 1990-х гг., после принятия закона о местном самоуправлении и произошедшей децентрализации государственной системы управления здравоохранением, регионы России начали проводить собственную независимую политику совершенствования организации отрасли. Федеральным фондом ОМС были разработаны и предложены для использования «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан» (Приказ Минздрава РФ № 147, 1993 г.).
Однако рекомендованные подходы не отменяли смету расходов, но лишь предлагали использовать новые методы оплаты медицинской помощи как дополнительные. Поэтому местные органы власти реформировали систему здравоохранения, руководствуясь более собственными предпочтениями и интересами, чем рекомендациями центральных властей, не всегда ориентируясь на объективную целесообразность или не имея для этого объективных возможностей.
В результате этого между регионами РФ сформировались заметные различия в организации общественного финансирования и управления здравоохранением, в разных субъектах РФ появилось множество схем распределения финансовых средств в региональных системах здравоохранения. Так, в 2006 г. оплата амбулаторной помощи в системе ОМС 88 % субъектов РФ проводилась исходя из количества посещений, 36 % – из количества законченных случаев лечения, в 25 % регионов использовался способ оплаты за отдельные услуги, в 8 % – смета расходов, только в 3 % субъектах применялся метод оплаты медицинских услуг по балльной шкале [39]. Перечисленные методы оплаты медицинской помощи отличаются чрезвычайной затратностью и не удовлетворяют принципам экономической эффективности и социальной справедливости, что будет показано в настоящей работе на примере Вологодской области. Тот факт, что в ряде субъектов РФ продолжает существовать принцип оплаты медицинских услуг по смете расходов, само по себе противоречит концепции страховой медицины.
Между тем мировой и российский опыт, накопленный в сфере финансирования здравоохранения, предлагает передовые методы оплаты медицинской помощи, в частности капитацию, чаще называемую в экономической практике подушевым финансированием. Его суть состоит в предварительном согласовании объёмов медицинской помощи и средств на её оплату между поставщиком и финансирующей стороной (которой могут выступать как страховые медицинские организации – СМО, так и территориальные фонды обязательного медицинского страхования – ТФ ОМС), что стимулирует медицинские учреждения к более рациональному использованию имеющихся в их распоряжении ресурсов, основанному на планировании и ориентации на малозатратные формы оказания медицинской помощи, а также способствует развитию профилактической деятельности. В 2006 г. метод оплаты согласно подушевому принципу (на одного прикрепившегося) использовался лишь в 14 % субъектов РФ.
Конец ознакомительного фрагмента.