Глава II
Общие характеристики систем здравоохранения стран Европейского союза
1. Основные положения
Несмотря на свое разнообразие, системы здравоохранения стран ЕС имеют множество общих характеристик. Во-первых, во всех странах существует система коллективного финансирования, основанная на принципе солидарности, которую чаще называют системой медицинского страхования. Медицинское страхование играет существенную роль, т. к. покрывает большую часть медицинских расходов в связи с несчастными случаями и болезнями и гарантирует каждому гражданину доступ к весьма широкому ряду медицинских товаров и услуг. В среднем, 75 % расходов на здравоохранение финансируются именно таким путем[84].
Во-вторых, имеет место высокий уровень расходов государства на цели здравоохранения. Значительный объем предлагаемых медицинских товаров и услуг и обеспокоенность каждого человека о состоянии своего здоровья – две основные причины высокого уровня государственных расходов на здравоохранение. Эти расходы растут быстрее, чем валовой внутренний продукт: при повышении ВВП на 10 %, расходы на здравоохранение вырастают на 14 %[85].
Рост расходов на здравоохранение по сравнению с ростом ВВП (1960–2002 годы)
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.
В связи с экономическими и социальными достижениями последних пяти десятилетий, расходы наиболее развитых стран на здравоохранение росли очень быстро, практически вдвое быстрее, чем ВВП. В настоящее время в наиболее развитых государствах-членах Организации экономического сотрудничества и развития расходы на здравоохранение составляют в среднем от 7,5 % до 10 % ВВП. Это означает, что здравоохранение является одним из основных секторов экономики, в частности, потому что оно требует большого числа квалифицированных работников. В Германии около 10 % рабочих мест напрямую или косвенно связаны со здравоохранением. Рост количества рабочих мест за 1995–2000 годы составил 6,8 %, тогда как количество рабочих мест в сфере здравоохранения выросло на 12,6 %[86].
Рост расходов государства в общих расходах на здравоохранение (1960–2002 годы)
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.
В настоящее время сложная проблема встает перед новыми государствами-участниками Европейского союза: им приходится повышать расходы на здравоохранение, чтобы постепенно достигнуть среднеевропейского уровня. Между тем, возникающие финансовые затруднения, а также регулирование государственных финансов Евросоюзом сильно затрудняют достижение данной цели.
Во всех странах Европейского Союза значительную долю в расходах на здравоохранение составляет государственное финансирование, источником которого служат налоги и (или) системы страхования. В бюджете этих государств расходы на здравоохранение занимают второе место после расходов на пенсионное обеспечение. Следует учесть, что в течение двух последних десятилетий происходило постепенное распространение социального обеспечения на все слои населения. В результате этого и происходит повышение государственных расходов на здравоохранение. На данный момент расходы государства в этой сфере составляют в среднем от 70 % до 85 % общей стоимости услуг здравоохранения. Исключением являются лишь Греция и Нидерланды.
Отметим, что, начиная с 80-х годов, государственные расходы не росли в тех же масштабах, как общие расходы на здравоохранение. Это объясняется главным образом мерами, принятыми в нескольких странах, направленными на сокращение роста расходов. Довольно высокий результат был достигнут именно благодаря сокращению государственных расходов. В 90-х годах многие государства-участники добились стабилизации и даже небольшого сокращения государственных расходов на здравоохранение. Так, снижение расходов констатировалось в Италии (– 12,9 %), в Греции (– 9,4 %), а также в Швеции (– 6,8 %) и в Финляндии (– 6,2 %)[87].
2. Уровень здравоохранения и социальное неравенство
Средняя продолжительность жизни населения Европейского Союза постоянно повышается. Она является одной из наиболее высоких в мире. В 2050 году, по оценкам Евростата, она составит 79,7 лет у мужчин и 85,1 лет у женщин. Рост средней продолжительности жизни сопровождается увеличением числа людей с хорошим состоянием здоровья или, по крайней мере, не имеющих инвалидности[88].
Наличие систем здравоохранения – главный фактор хорошего состояния здоровья населения. Однако показатели здоровья населения напрямую не связаны с объемом расходов на здравоохранение. Так, несмотря на высокий уровень расходов на здравоохранение в США, средняя продолжительность жизни в этой стране остается ниже средней продолжительности жизни в странах Европейского Союза (за исключением Португалии).
Состояние здоровья населения сильно зависит от общей структуры системы социальных услуг, условий жизни и социального положения людей. По результатам нескольких исследований была выявлена связь между социальным неравенством, риском заболеваний и смертностью[89]. Так, например, имеется значительная связь между уровнем образования и состоянием здоровья человека. Например, в 1989–1994 годах во Франции смертность низкооплачиваемых рабочих в возрасте от 25 до 64 лет была в три раза выше смертности квалифицированных работников.
Уровень смертности безработных выше во всех социальных группах и еще больше, если человек находится на нижних ступенях социальной лестницы[90]. Такие различия в состоянии здоровья объясняются именно социальным положением, а также культурными и поведенческими различиями, существующими между людьми. Среди других ключевых факторов необходимо назвать уровень доступности медицинских услуг, от которого зависят решения, принимаемые пациентами. Высокая доля расходов на здравоохранение в бюджете малообеспеченных семей и одиноких людей приводит к иным показателям потребления медицинских услуг и даже к полному отказу от некоторых из них. Это, в свою очередь, приводит к развитию тяжелых патологий, требующих большого объема медицинских услуг, в т. ч. с госпитализацией. В силу этого, сроки пребывания в больницах малообеспеченных категорий населения значительно больше, чем у обеспеченного населения.
Проще говоря, социальное благополучие общества, равноправие граждан и поддержание благосостояния являются факторами здоровья населения, которое отражается в таких показателях, как средняя продолжительность жизни, детская смертность и наличие (отсутствие) различных заболеваний[91].
Тем не менее, показатели заболеваний и смертности значительно отличаются даже у стран со сравнимым уровнем доходов населения. Например, такой показатель как средняя выживаемость женщин при родах во Франции и Дании различается в среднем на 4,1 года. С другой стороны, такие страны, как Франция, Норвегия и Нидерланды, имеющие весьма развитые системы здравоохранения и высокую среднюю продолжительность жизни, показывают, тем не менее, довольно высокий уровень материнской смертности. В Венгрии, напротив, несмотря на относительно плохие показатели системы здравоохранения, уровень материнской смертности ниже.
Показатели здоровья населения (1999 год): продолжительность жизни (в годах) – детская и материнская смертность (количество смертей на 1000 родившихся)
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Продолжительность жизни: Греция (1998), Италия (1997).
Женская смертность во время родов: Дания (1996), Испания (1998), Франция (1998), Италия (1998), Швейцария (1998).
Перинатальная смертность: Дания (1996), Ирландия (1998), Италия(1998), Швейцария (1998).
Основные причины смертности значительно различаются, что позволяет подвергнуть критике полученные данные. На статистические данные влияют различные условия жизни, питания, труда, окружающей среды и т. п., а также применяемые способы лечения и предупреждения болезней. Так, от сердечно-сосудистых заболеваний в Португалии умирает в четыре раза больше людей, чем во Франции. От инфаркта миокарда в Ирландии умирает в четыре раза больше людей, чем в Люксембурге. Заболевания дыхательных путей приводят к летальному исходу в Великобритании в четыре раза чаще, чем в Австрии.
Влияние различных факторов на здоровье остается малоизученным. Связь между характеристиками населения (демографический состав, социальная стратификация, культурные факторы), медицинских услуг (структура, финансирование), экономической и политической ситуации требует сравнительного анализа для того, чтобы лучше определить причины различий в состоянии здоровья населения и системах здравоохранения разных стран. Очевидно, что в странах Центральной Европы, недавно присоединившихся к Европейскому Союзу, уровень здоровья населения требует серьезного улучшения. В сравнении с 15 первыми странами, вступившими в ЕС, средняя продолжительность жизни в центрально-европейских странах ниже на 7-10 %.
3. Принцип солидарности как основа систем здравоохранения
А. Европейская социальная модель здравоохранения
Структура систем здравоохранения в разных странах Европы отличается, однако общей характеристикой для структуры систем здравоохранения во всех странах Европы является то, что все они основываются на основополагающем принципе солидарности. Именно поэтому можно говорить о социальной модели здравоохранения в Европе. Это значит, что здоровье не является предметом обычной коммерческой деятельности, и что доступ к необходимым медицинским услугам является фундаментальным правом, которое гарантируется каждому независимо от его состояния здоровья и финансового положения[92].
С этим основополагающим принципом соотносится и роль государства в обеспечении, организации, развитии и контроле системы здравоохранения. Здесь же необходимо отметить следующую закономерность: большая часть расходов на здравоохранение ложится на плечи небольшого числа граждан. На этом социально-экономическом факте основываются законодательство и действия властей по поддержке обязательного социального страхования, в результате которого и происходит перераспределение расходов. При этом около 80 % общих расходов оплачиваются 20 % населения. Половина расходов на медицинские услуги приходится приблизительно на 5 % населения. Этот процент еще меньше в отношении медицинских услуг, оказываемых стационарным пациентам. Кроме того, на пожилых людей старше 65 лет расходуется в среднем в четыре раза больше средств, чем на другие возрастные группы. В силу того, что расходы на медицинские услуги зависят от нескольких факторов риска, таких как возраст, пол, история болезни, предрасположенность к болезням, общественное положение, в случае если страхование осуществлялось исключительно коммерческими организациями, стоимость страховки определялась бы исключительно величиной рисков. Таким образом, регулирование системы здравоохранения исключительно рыночными отношениями невозможно, т. к. рынок избавился бы от «ненужных» рисков и сохранил бы наименее рискованных клиентов. По этой причине государство вынуждено регламентировать доступ к медицинским услугам и гарантировать его каждому, в т. ч. и тем, кто с рыночной точки зрения представляет повышенный риск. Даже в тех системах, где роль государства в финансировании медицинских услуг традиционно согласовывалась с частным сектором, государство, тем не менее, регулирует данный рынок, запрещая дискриминацию и тем самым гарантируя каждому гражданину возмещение расходов на медицинские услуги.
Внедрение принципа солидарности в структуру систем здравоохранения предполагает коллективное финансирование по способностям каждого гражданина (вертикальный аспект) и предоставлением выплат по его потребностям (горизонтальный аспект). Солидарность выражается в следующих формах:
• объединение всех граждан;
• коллективное финансирование системы;
• всеобщий доступ к услугам.
Такая форма солидарности не предполагает абсолютного равенства граждан в рамках системы социальной защиты. Степень солидарности зависит от:
• прогрессивной шкалы взносов (с наличием (отсутствием) потолка отчислений);
• ограничений отчислений (напр., в Бельгии);
• действия индивидуальных и (или) номинальных вычетов (не связанных с величиной дохода, напр., в Нидерландах);
• исключения некоторых категорий населения из системы обязательного медицинского страхования (напр., в Нидерландах и Германии);
• ограничения на услуги, покрываемые страховкой (напр., в Бельгии оплата услуг гарантируется лишь при «значительной опасности»);
• оплаты части расходов самим пациентом.
Б. Два типа социальной защиты в европейских странах
Исторически системы обязательного социального страхования, действующие в настоящее время, возникли в начале, так называемой, промышленной эры. В большей части стран-основателей Европейского союза обязательное страхование основывалось на взаимном страховании.
Структура и финансирование данных систем в наше время основаны на двух различных структурообразующих категориях: обязательное социальное страхование и, так называемые, национальные системы здравоохранения, которые также называются по именам их основателей – бисмарковская и бевериджская системы.
Системы обязательного медицинского (социального) страхования реализуют защиту категорийного типа. Эти системы финансируются из уплачиваемых страховых взносов. В, так называемых, системах возмещения расходов (Бельгия, Франция, Люксембург) пациентам компенсируются затраты на медицинское обслуживание. В случае дорогостоящих медицинских услуг, в этих странах, как правило, действует принцип третьей стороны, т. е. выплаты за медицинские услуги осуществляются непосредственно учреждению, предоставляющему медицинские услуги (напр., больнице), а не путем возмещения пациенту расходов на лечение.
Эти системы также отличаются свободой пациента в выборе лечебного учреждения. В иных системах – так называемых, системах натурального предоставления услуг (Австрия, Германия, Нидерланды) – доступ к здравоохранению гарантируется непосредственным предоставлением медицинских услуг лечебными учреждениями, заключившими договор с органами социального страхования. В последнем случае пациент может иметь ограниченную свободу выбора, и чаще всего это происходит в тех случаях, когда расходы на лечение частично оплачиваются самим пациентом. В данном случае оплачиваемая пациентом доля расходов достаточно мала (Австрия). В Германии и Нидерландах из системы обязательного страхования исключаются или освобождаются граждане с наиболее высоким уровнем доходов.
Национальные системы здравоохранения обеспечивают социальную защиту всех граждан посредством предоставления государственных медицинских услуг и финансирования, по большей части, за счет налогов, а не страховых взносов. Как правило, пациент получает услуги бесплатно, за исключением некоторых случаев, которые оплачиваются отдельно. В то же время пациент вынужден обращаться в государственные медицинские учреждения либо в те учреждения, которые заключили договор с системой здравоохранения. Подобные системы могут являться как централизованными (Великобритания), так и децентрализованными (Испания). Несмотря на принцип всеобщего доступа в таких системах, в некоторых странах существуют и остатки категорийного медицинского страхования. К ним, в частности, относится система здравоохранения в Дании (свободный выбор поставщика услуг пациентом) и Ирландии (в зависимости от уровня доходов – бесплатные или частично платные медицинские услуги), а также Испании.
Несмотря на существенные различия между двумя моделями социальной защиты, необходимо подчеркнуть, что все системы здравоохранения за последние 20 лет претерпели значительные изменения. Каждая модель вбирала в себя определенные методы организации и финансирования из другой модели. В силу сравнимого характера существующих проблем (рост расходов, изменение демографической ситуации, технический прогресс в сфере здравоохранения и т. п.), некогда различные модели социальной защиты начинают сближаться.
С одной стороны, системы страхования в целях их развития начинают все в большей степени финансироваться из налогов. С другой стороны, национальные системы здравоохранения все больше используют принципы медицинского страхования для повышения качества услуг, регулируя величину оплаты услуг в зависимости от вида деятельности и давая пациенту больше свободы выбора поставщика услуг, позволяя, в частности, прибегать к услугам частных лиц. Общей характеристикой двух моделей являются тенденция к более четкому распределению функций финансирования и предоставления услуг, а также тенденция к заключению договоров между государственными органами и врачами (медицинскими учреждениями).
В. Распространение обязательного социального страхования на все население
Принцип всеобщей защиты, закрепленный в национальных системах здравоохранения, и рост государственного финансирования отразились на системах социального страхования и постепенно привели к тому, что с 60-х годов прошлого века обязательное социальное обеспечение распространилось на все социальные и профессиональные группы населения. Социальное обеспечение постепенно получили, так называемые, независимые работники, не имеющие постоянной зарплаты, предприниматели, ремесленники, представители свободных профессий и работники сельского хозяйства. Впоследствии, в системы обязательного медицинского страхования были включены и другие категории населения, в большинстве случаев не имеющие работы. На данный момент, системы социального страхования охватывают почти все население государств-участников ЕС. Тем не менее, в Германии и Нидерландах довольно большая часть населения все еще исключена из обязательного социального страхования или освобождена от него.
Франция и Бельгия приняли законы, устраняющие пробелы в данной области: в соответствии с ними, в системы социального страхования были включены те категории населения, на которых обязательное социальное обеспечение ранее не распространялось. С 1 января 1998 г. любое лицо, находящееся на территории Бельгии на законных основаниях в течение достаточно большого времени и которое не может пользоваться социальным обеспечением в рамках какой-либо системы социальной защиты (бельгийской или иностранной), включается в общую систему обязательного медицинского страхования. Такие лица освобождаются от уплаты взносов, если их доходы не превышают официального прожиточного минимума. Во Франции с 1 января 2000 г. «всеобщее медицинское обеспечение» распространяется в общем порядке медицинского страхования на всех лиц, которые длительно и регулярно находятся на территории Франции и которые не имеют права на получение медицинских услуг в рамках иной системы медицинского страхования.
Рост населения (в процентах), на которое распространяется государственное медицинское обеспечение
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2004.
Распространение обязательного социального обеспечения, тем не менее, не исключает существования иных моделей социального обеспечения (напр., для работников, не имеющих постоянной заработной платы в Бельгии), в рамках которых предлагается менее полное медицинское обеспечение или отдельные правила возмещения расходов на медицинские услуги. Следовательно, принцип универсальности в том виде, в котором он определен в докладе Бевериджа[93], реализован не полностью. Кроме того, из принципа обязательного медицинского обеспечения в некоторых странах сделаны изъятия. В таких странах существуют критерии включения или исключения определенных групп населения, позволяющие регулировать медицинское обеспечение в соответствии с потребностями и финансовыми возможностями застрахованных.
Г. Связь частного и государственного медицинского страхования
С момента создания и реформирования систем обязательного медицинского обеспечения, частное медицинское страхование добровольного типа играет в странах Европейского союза лишь второстепенную роль. Степень распространения обязательного страхования и его структура в значительной степени определяют спрос на частное медицинское страхование и различные его формы. В силу этого, схема частного медицинского страхования в разных странах отличается. Как правило, добровольное страхование развивается в тех сферах, где обязательное медицинское страхование не действует (в отношении определенных групп лиц или определенных медицинских услуг).
Как правило, выделяются три типа частного добровольного медицинского страхования[94]:
1) медицинское обеспечение для лиц, на которых не распространяется обязательное страхование;
2) альтернативное или дополнительное обеспечение, предназначенное для покрытия расходов на медицинские услуги, предоставляемые частными лицами вне рамок обязательного страхования (т. е. если частные лица или предоставляемые ими услуги не покрываются соглашениями с организациями обязательного страхования);
3) дополнительное обеспечение расходов на медицинские услуги, которые не покрываются или частично покрываются обязательным страхованием.
Добровольное медицинское страхование замещающего типа предлагается, в основном, в Германии и Нидерландах, где значительная часть населения исключена из системы обязательного медицинского страхования или освобождена от нее. В Германии население, располагающее доходом выше определенного уровня, работники свободных профессий и государственные служащие имеют право выбирать между обязательным (государственным) и добровольным (частным) медицинским страхованием. При выборе добровольного страхования и отказе от государственной системы страхования они не имеют права возврата в государственную систему страхования[95]. В Нидерландах лица с высоким уровнем дохода, а также работники свободных профессий исключены из системы обязательного страхования, которая распространяется на них лишь частично (т. е. покрываются лишь некоторые услуги)[96]. Таким образом, они вынуждены приобретать частную медицинскую страховку. Лица старше 65 лет, застрахованные в частной организации, чьи доходы становятся ниже определенного порога, имеют право присоединиться к государственной системе страхования. В Испании только государственные служащие имеют право выхода из системы обязательного медицинского страхования с оформлением частной страховки (MUFACE, MEGEJU и ISFAS), которая частично оплачивается работодателем (т. е. государством)[97]. В Бельгии работники свободных профессий обязаны застраховаться лишь от «серьезных рисков», т. е. в основном от случаев, требующих госпитализации. От «малых рисков» они застрахованы в рамках общей системы социального обеспечения. Такие работники также имеют право выбрать частное страхование замещающего типа[98].
Добровольное медицинское страхование альтернативного типа (или дополнительного типа) обычно выбирают с целью получения медицинских услуг частного сектора, которые в таком случае являются альтернативой государственным медицинским услугам. Спрос на такое страхование объясняется, в частности, стремлением к более быстрому обслуживанию (в связи с очередями при получении государственных медицинских услуг), более высоким качеством частных медицинских услуг, хорошие условия в больнице (личные палаты и т. п.) или же стремлением к свободе выбора поставщика медицинских услуг. Этот тип добровольного медицинского страхования обеспечивает двойную защиту и распространен в тех странах, где обязательное государственное страхование распространяется на все категории населения[99]. В целом, данный вид страхования пригоден и для тех систем социального страхования, где медицинские услуги оказываются учреждениями, заключившими договор со страховой организацией[100].
Добровольное медицинское страхование дополнительного типа – особый вид систем обязательного страхования, при которых пациент сам оплачивает определенную долю расходов на медицинские услуги. Так, в Дании граждане имеют право свободно выбрать врача (ко «второй группе» обязательного страхования относится около 3 % населения). Они не обязаны состоять на учете у одного врача-терапевта (так называемого, лечащего врача), который связан договором с органами социального страхования, и не обязаны консультироваться у него в первую очередь, чтобы затем иметь возможность проконсультироваться у врача-специалиста. Тем не менее, такая свобода влечет за собой дополнительные затраты. В Ирландии население с низким доходом (к «категории 1» относится приблизительно 32 % населения) имеет медицинскую карту, дающую право на ряд бесплатных государственных медицинских услуг, в то время как граждане с более высоким доходом («категория 2») обязаны оплачивать определенную часть затрат, а иногда и полную стоимость некоторых медицинских услуг, предоставляемых государственными учреждениями (напр., лечение зубов).
4. Проблемы в сфере здравоохранения и необходимость проведения реформ
Реформы в различных европейских странах, проводившиеся с начала 80-х гг., были в основном направлены на сдерживание увеличения расходов в условиях замедления экономического роста, сокращения государственных активов и производственных затрат, а также роста безработицы. Все это препятствовало финансированию здравоохранения, и в тот период реформы были направлены на сокращение расходов на здравоохранение, в частности, сокращение именно государственных расходов в этой области. Поэтому принятые меры затрагивали главным образом соотношение предложения и спроса на медицинские услуги[101] и не учитывали некоторые тенденции, влияющие на состояние здоровья населения, и в конечном счете, приводящие к новым потребностям в организации здравоохранения: развитие новых дорогостоящих методов лечения, высокую цену новейших лекарственных средств, старение населения, ожирение, борьбу с курением и т. п.
А. Старение населения Европы
Основная демографическая проблема современности представляет комбинацию следующих факторов: падение среднего количества детей в семье и, соответственно, рождаемости; постепенное повышение средней продолжительности жизни, причем число людей в преклонном возрасте неизменно растет частично в силу того, что это, так называемое, поколение бэби-бума. В пирамиде возрастов наблюдается рост количества людей старше 65 лет, что проявляется, в частности, в увеличении данного возрастного слоя населения в процентном отношении. Так, его доля повысится с 16,1 % в 2000 году до 27,5 % в 2050 году. В возрастной группе старше 80 лет изменения будут еще более значительными: с 3,6 % в 2000 г. оду до 10 % в 2050 году.
Старение населения в Европейском Союзе
1. Население старше 65 лет.
2. Население старше 85 лет.
Источник: Eurostat, population structure indicators (1960–1990), baseline scenario projection (2000–2050)
В связи с таким развитием демографической ситуации, речь должна идти не только о сокращении роста расходов на здравоохранение, вызванного старением населения, но и о реформировании принципов финансирования, изменении видов медицинских услуг и об изучении того, какие конкретные виды и системы предоставления услуг будут необходимы в будущем. Иначе говоря, рост численности пожилого населения вызывает не только проблемы финансирования пенсионной системы. Сектор здравоохранения вынужден проводить реформы и увеличивать доходы, поскольку расходы будут неизбежно расти.
Действительно, период слабого воздействия демографической ситуации на показатели здравоохранения в послевоенный период (1950–1995 годы) закончился. «Несмотря на ожидаемое увеличение средней продолжительности жизни людей при хорошем состоянии здоровья (отсутствие или слабая необходимость в медицинских услугах), расходы на здравоохранение будут повышаться из-за хронических форм болезней и большого числа нетрудоспособных лиц»[102]. Одним из факторов повышения расходов может служить рост количества заболеваний диабетом. В настоящее время в Бельгии, например, общая сумма расходов на услуги, связанные с этой болезнью (диабет I и II типа) уже достигает 10–15 % общих расходов на здравоохранение. За период с 2000 по 2010 год число больных диабетом II типа (так называемый, диабет пожилых) увеличился на 20 %. Соответственно, растут и расходы на лечение данной болезни.
По прогнозам Комитета экономической политики Европейского союза, доля государственных расходов стран ЕС на здравоохранение и, в частности, доля расходов на долгосрочный уход за больными (долгосрочные медицинские услуги) в 2000–2050 годах повысится на 1,7 процентных пункта и составит около 4 % ВВП[103].
Такой значительный рост предполагает не только необходимость увеличения числа специалистов и других работников медицинского сектора, а также числа специализированных учреждений для лечения таких болезней, но и определение порядка финансирования, и возможно, введение особого страхования людей от потери трудоспособности и от хронических болезней. В отличие от Нидерландов, где уже действует социальное страхование от хронических болезней (AWBZ), на настоящий момент только Германия и Люксембург внедрили подобную специальную систему социального страхования[104]. Бельгия ввела систему частичной оплаты медицинского ухода за нетрудоспособными лицами только во фламандской части страны, сумев, таким образом, учесть изменение демографической ситуации.
Б. Успехи медицины
Спектр предлагаемых услуг в области здравоохранения постоянно расширяется. Данная отрасль, мотивированная исключительно экономическим ростом и получением прибыли, в значительно мере способствует созданию новых потребностей. Асимметричность информации или прямая дезинформация пациента ставит его в зависимое положение по отношению к медицинским учреждениям и поставщикам медицинской продукции.
Медицинская отрасль непрерывно развивается. Появление новых технологий и методов лечения способствует росту средней продолжительности жизни и улучшению качества жизни. Нельзя не согласиться с Д. Польтоном, который на основе анализа существующих тенденций пришел к выводу о том, что в будущем нас ожидают нововведения, главным образом, именно в области лечения хронических болезней[105].
К сожалению, внедряемые новые технологии зачастую имеют более высокую стоимость в сравнении с уже существующими методами лечения, хотя разница в цене не всегда пропорциональна лечебному эффекту новой технологии. Кроме того, нововведения зачастую используются нерационально. Поэтому заслуживают одобрения возникшие в последнее время тенденции, нацеленные на оценку нововведений и их соответствия доказательной медицине (evidence-based medicine)[106].
Распространение просвещения, а также рекламы ведет к тому, что пациенты все больше находятся в курсе новых технологий в сфере здравоохранения и все чаще требуют применения новейших методов лечения, даже тогда, когда они им не так уж необходимы. Они стремятся попасть на прием к известным специалистам, настаивают на проверке результатов осмотра другим специалистом и настойчиво требуют проводить повторные обследования. Поставщики медицинских услуг и специалисты, разумеется, соглашаются на повторные обследования, чтобы угодить «клиенту» (пациенту), т. к. доход от их деятельности, как правило, связан с интенсивностью спроса.
Согласно исследованиям, проведенным в США, рост расходов на здравоохранение обуславливается на 32 % увеличением объема и частоты получения медицинских услуг, и лишь на 17 % – ростом цен на медицинские услуги[107]. В числе других факторов роста расходов – старение населения (9 %) и общая инфляция (42 %), которые, в конечном счете, не оказывают решающего влияния.
5. Определение вектора дальнейшего развития здравоохранения
На основе выявления четких тенденций систем здравоохранения многих европейских стран, стали высказываться тревожные прогнозы относительно будущего. Так, большинство граждан Европейского союза считает, что рост расходов на медицинские услуги приведет к тому, что качество медицинских услуг в их странах будет ухудшаться, появилась идея создания «европейской социальной модели здравоохранения»[108]. Одна из выявленных проблем – это забота о пожилом населении, которого становится все больше при растущей продолжительности жизни. В связи с этим, Комиссия опубликовала Сообщение о развитии систем по уходу за пожилыми людьми. В данном Сообщении определены три долгосрочные цели[109]:
1) обеспечить всеобщий доступ к качественным услугам. Пожилым людям необходим долгосрочный уход, что является основным фактором изменений как в структуре финансирования, так и в самих услугах и их спектре;
2) повысить прозрачность и качество систем здравоохранения, в частности, путем анализа методов лечения, медицинской продукции и структуры медицинских услуг;
3) в контексте политики повышения финансового благосостояния государств необходимо продолжать реформы, нацеленные на постепенное сокращение расходов на здравоохранение и гарантированное финансирование услуг здравоохранения.
Общей чертой всех проектов реформ систем здравоохранения стран Европейского союза является то, что они нацелены, в основном, именно на регулирование расходов экономическими, а не административными мерами. Несмотря на различия в способах организации и финансирования систем здравоохранения, большая часть предлагаемых структурных реформ основана на введении рыночных механизмов в целях стимулирования определенных действий и целей участников рынка.
Другая цель реформ – ввести или восстановить финансовую ответственность участников рынка путем принятия таких мер, как перспективный бюджет, улучшение конкуренции и частичная оплата расходов. В странах, где медицинские услуги оказываются негосударственными учреждениями, реформы затрагивают как объем, так и цены на медицинские услуги.
А. Ограничение государственного финансирования
Государства, столкнувшиеся с необходимостью стабилизировать уровень государственных расходов на здравоохранение, первоначально принимали достаточно простые меры. На уровне общего финансирования, в странах с развитой системой социального страхования вводились принципы рационального бюджетного управления с наличием общего и отраслевых бюджетов и установленным нормированным ростом расходов.
В плане финансового регулирования медицинских услуг в дополнение к принципам бюджетов был введен принцип ограниченного дотирования. Таким образом, во Франции, так называемое, «всеобщее дотирование больниц» было предусмотрено как для государственных, так и для частных учреждений, относящихся к сектору государственного здравоохранения.
В Люксембурге финансирование больниц было переведено на бюджетную систему с 1995 года. В Бельгии были приняты сравнимые меры к сокращению срока пребывания пациентов в больницах и финансированию услуг в санаториях и домах для престарелых, в результате чего вместо оплаты отдельных медицинских услуг стали выделяться общие суммы на такие области, как клиническая биология, рентгенология, медицинские услуги на дому[110] и т. п.
Некоторые страны стали внедрять механизмы сокращенного возмещения расходов в тех случаях, когда суммы превышают определенные значения. Тем не менее, в большинстве случаев эти штрафные механизмы не действовали, т. к. превышение расходов было настолько велико, что сокращенное возмещение расходов могло бы привести к полному параличу медицинской деятельности. В Нидерландах полное израсходование установленного бюджета в некоторых больницах повлекло приостановку оказания медицинских услуг.
Б. Рационализация медицинских услуг
Регулирование расходов в сфере здравоохранения – часть стратегии рационализации, которая, в конечном счете, должна привести к оптимальному соотношению расходов и удовлетворения потребностей[111]. Поэтому политика стран-участниц в сфере здравоохранения направлена на рациональное потребление медицинских услуг с целью достижения наилучшего качества услуг при наименьших затратах.
Тем не менее, значительная разнородность методов лечения является серьезным препятствием на пути к рационализации здравоохранения. Сравнительные исследования по отдельным медицинским услугам, потреблению лекарственных препаратов или услуг в связи с тем или иным заболеванием показывают достаточно серьезные различия между странами и даже внутри отдельных стран. Так, например, отметим, что количество операций по вживлению кардиостимуляторов в пересчете на один миллион жителей Бельгии в два раза больше, чем в Дании и в три раза больше, чем в Великобритании[112]. Другой пример – Франция потребляет в пять раз больше амбулаторных услуг на душу населения, чем Дания[113]. Наконец, недавнее исследование операций по гистерэктомии выявило значительные различия между странами и между отдельными регионами Бельгии в части применяемых методов проведения операции (брюшное или вагинальное хирургическое вмешательство, лапароскопия)[114].
Средняя продолжительность пребывания в больнице (в днях) (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Такое разнообразие частично объясняется разным развитием систем здравоохранения и различиями в привычках населения, избирающего те или иные методы лечения. Так, можно констатировать, что ортопеды и урологи, располагающие собственным оборудованием для рентгенологии, делают в четыре раза больше рентгенснимков, чем их коллеги, которые вынуждены отправлять пациента на рентген к другому врачу[115].
Различия в методах лечения приводят к возникновению вопроса не только об экономической эффективности услуг и их финансирования, но также и о качестве услуг. Излишние медицинские услуги, как и неэффективное лечение, представляют риски для пациента. Существует несколько способов стимулирования, так называемой, доказательной медицины (evidence-based mеdicme) и обеспечения прозрачности принятых врачебных решений. Основной способ состоит в выработке идеальной схемы оказания услуг, которая содержит методы диагностики и лечения с доказанной эффективностью, в сравнении с фактически применяемыми методами. Национальное агентство аккредитации и оценки здоровья во Франции (ANAES) в 1993 году установило обязательные схемы оказания медицинских услуг (RMO), в которых перечисляются некорректные действия и услуги. В Великобритании в 1999 году был создан Национальный клинический институт (NICE), который занимается оценкой эффективности новых медицинских технологий (лекарственных средств, приборов, методов лечения), а также их корректного применения. В Германии также предусматриваются паритетные соглашения, в которых определяются общие процедуры лечения. Помимо таких процедур и этих национальных агентств, существует международная сеть Cochrane collaboration с отделениями (группы Cochrane) в каждой стране. Их цель состоит в систематическом изучении результатов медицинской деятельности на основе доказательной медицины.
Также имеются и другие области сравнения и даже контроля различной медицинской деятельности, а именно:
• введение стандартов поведения врача в части прописывания лекарственных средств и медицинских услуг, а также использования определенных методов;
• экспертная оценка (peer review);
• одобрение или аккредитация медицинских учреждений в зависимости от результатов их деятельности.
Так, контроль и повышение качества медицинских услуг прописаны в немецком социальном законодательстве как один из базовых принципов обязательного медицинского страхования. Система аккредитации врачей, внедренная в Бельгии в 1995 году, повышает качество услуг, а также позволяет контролировать объем таких услуг. Врачи, которые берут на себя обязательство выполнять установленные процедуры, а также проходить обязательное повышение квалификации и участвовать в местных группах экспертной оценки (peer review), могут рассчитывать на более высокие гонорары и ежегодное продление аккредитации.
Для сохранения высокого качества услуг при бюджетном подходе выпускаются спецификации по конкретным болезням. В нескольких странах (Бельгия, Ирландия, Словакия, и т. д.) дотирование больниц основано на степени тяжести болезни и сложности медицинских услуг (case mix). В Нидерландах с 2003 года деятельность больниц также финансируется в зависимости от сложности медицинских услуг, предоставляемых той или иной больницей. В результате реформы здравоохранения в Германии (2000 год) была введена система финансирования на базе групп диагнозов. Цель данной системы заключается в сокращении сроков пребывания в больнице до действительно необходимого времени.
Некоторые системы здравоохранения также сталкиваются с проблемой отсутствия координации и сотрудничества между поставщиками медицинских услуг различного уровня. Фрагментация услуг и их финансирования часто приводит к оказанию излишних диагностических и лечебных услуг. Поэтому все более востребована координация услуг по времени и обмен информацией между поставщиками медицинских услуг. В Германии были запущены программы управляемого лечения (disease management), к которым могут прибегнуть пациенты с некоторыми видами хронических болезней. Такие программы предлагают комплекс медицинских услуг, нацеленных на сокращение строгого разделения между амбулаторным и стационарным лечением. Пациенты, принимающие участие в этих программах, имеют доступ к более качественным услугам. Кроме того, данные программы приводят к сокращению расходов.
В связи с этим необходимо отметить несколько реформ, которые нацелены на усиление роли постоянного врача-терапевта (лечащего врача), закрепленного за определенным пациентом. В некоторых национальных системах здравоохранения (напр., во Франции), закреплена роль постоянного врача как единственного лица, уполномоченного направлять своего пациента к определенному специалисту или в определенную больницу. В Бельгии те пациенты, которые заводят медицинскую карту (DMG) у своего постоянного врача, могут рассчитывать на сокращение своей доли расходов, а постоянный врач, в свою очередь, получает ежегодную плату за ведение таких карт.
В. Сокращение перечня и объемов медицинских услуг
Одним из общепринятых методов контроля над расходами и их сокращения является регулирование предложения медицинских услуг путем реализации национальных программ нормирования и планирования.
Во многих странах деятельность свободно практикующих врачей-специалистов ограничивается различными способами.
Один из основных способов – ограничение числа студентов или уже работающих врачей-специалистов той или иной специальности. Во Франции установлен лимит числа учащихся на медицинских факультетах, что начало приносить результаты уже с 1997 года. На данный момент считается, что штат медицинских работников во Франции остается избыточным, а распределение врачей по специальностям и местам проживания остается несбалансированным (в деревнях – нехватка врачей, в городах и на юге страны – избыток врачей всех специальностей). Бельгия в 1997 году также ввела ограничение числа врачей-специалистов и дантистов. В Бельгии была создана комиссия по планированию предложения медицинских услуг, целью которой является утверждение квот в зависимости от спроса населения на медицинские услуги. Так, с 2002 года количество новых врачей, имеющих право оказывать медицинские услуги, было сокращено до 600 специалистов в год.
Практикующие врачи – плотность на 1000 человек (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Говоря о медицинских услугах, оказываемых в больницах, необходимо отметить, что в большей части европейских стран количество койко-мест было сокращено. Исключение составляет лишь Германия, где после объединения с Восточной Германией количество койко-мест выросло в связи с увеличением населения. В Центральной Европе вместимость больниц пока остается достаточно большой.
Количество койко-мест на 1000 человек (1970–2000 годы)
Цифрами 1 и 2 отмечены данные за предыдущие годы.
Источник: Eco-Sante, O.C.D.E., 2002.
Во Франции квоты, установленные согласно, так называемым, лечебным картам, были заложены в основу планирования загрузки больниц и региональных схем организации здравоохранения, что позволило осуществить сокращение длительности краткосрочного пребывания в больницах. Кроме того, были приняты меры по сдерживанию объемов установки сложного медицинского оборудования, которые регулируются путем процедуры предварительного одобрения.
По мнению исследователей, в настоящее время планирование предложения медицинских услуг как единственный способ регулирования отрасли уже представляется непригодным, и на уровне отдельных больниц он либо дополняется, либо заменяется на такие системы финансирования, в которых меньше учитывается емкость больниц и больше учитываются результаты и качество их деятельности[116], что позволяет, в частности, отказаться от некоторых дорогостоящих мероприятий (напр., стимулируется госпитализация в дневное, а не в ночное время). Что касается медицинских специалистов, во Франции квоты были пересмотрены в сторону увеличения, что позволило учесть некоторые социальные тенденции (увеличение числа женщин-специалистов, сокращение рабочего времени, увеличение спроса на услуги и т. д.), что, в частности, привело к сокращению производительности их труда.
Г. Контроль над ценами
Сокращение производительности труда не приводит непосредственно к ограничению расходов каждого производителя, поскольку есть прямая связь между производительностью труда, с одной стороны, и ценами на товары и услуги, с другой, а также с масштабом деятельности. Государственное регулирование цен на медицинские услуги и препараты может осуществляться посредством установления пошлин, определяемых в соглашениях с поставщиками услуг и препаратов. Сектор производства медикаментов и медицинской аппаратуры не находится под непосредственным государственным контролем, что вызывает ряд проблем во всех странах, управляющих государственными системами здравоохранения. Кроме того, регулирование цен приводит к нежелательным результатам, т. к. стимулирует производителя увеличивать объем предложения (количество) продукции: низкие цены влекут за собой увеличение объемов потребления. Это также приводит к перестроению структуры услуг в сторону наиболее прибыльных сфер здравоохранения, а также новых дорогостоящих медикаментов.
Д. Перенос бремени расходов на пациентов
В некоторых из предлагаемых и осуществленных реформ реализуется перенос ответственности за принятие решений к пациенту в целях более рационального использования услуг и, в частности, для ограничения объема потребляемых медицинских услуг. Практически во всех системах здравоохранения предпринимались попытки увеличить долю участия пациентов в расходах, в частности, путем введения оплаты определенной части расходов на лечение, расширения числа услуг, частично оплачиваемых пациентом, взимания дополнительных сумм с пациента и т. д.
Даже в государственных системах здравоохранения, где традиционно не предусматривалось участие пациента в расходах на медицинские услуги, были введены определенные доплаты. Доля, оплачиваемая пациентом, в основном повышалась именно в части оплаты медикаментов. Так, несмотря на то, что в 2000 году испанское правительство отменило бесплатное предоставление прописанных лекарств пенсионерам, для других категорий населения осталась в силе схема частичной оплаты их стоимости (в Испании пациент оплачивает приблизительно 40 % расходов на фармацевтику). В некоторых странах, таких как Бельгия, Германия, Швейцария, были разработаны иные схемы. В Швейцарии применяется система франшиз: застрахованный имеет право выбрать более дорогостоящую льготу в обмен на сокращение доли компенсируемых расходов на услуги. В частности, расходы в полном объеме возмещаются тем застрахованным лицам, которые не пользовались медицинскими услугами в течение одного года. В результате реформы, проведенной в Нидерландах, введена обязательная оплата пациентом части расходов на услуги, а также иные меры материального характера.
Тем не менее, перекладывание на пациента расходов на медицинские услуги в целях экономии имеет и свои пределы. Действительно, система обязательного социального страхования была создана для того, чтобы позволить пациентам пользоваться медицинскими услугами независимо от уровня их доходов. Для реализации данной задачи систем государственного здравоохранения подобное повышение стоимости услуг для пациента зачастую сопровождается выборочными мерами обратного характера, когда финансово и физически неблагополучные граждане исключаются из-под действия новых правил[117].
6. Новое распределение ролей в системе здравоохранения
Во всех европейских странах государство играет одну из центральных ролей в реализации реформ системы здравоохранения и ее финансирования. Но не вполне решен вопрос о том, какая из государственных структур сможет обеспечить наилучшее и наиболее эффективное управление системой здравоохранения и, в частности, справиться с проблемами финансирования.
В связи с осознанием сложности и инертности централизованного управления системой здравоохранения, в некоторых странах часть полномочий была передана на более низкие уровни. Такая децентрализация проявляется в различных формах.
А. Регионализация
В странах с, так называемыми, национальными системами здравоохранения децентрализация или даже регионализация является одним из ключевых элементов реформ. Несколько стран децентрализовали свои системы, передав полномочия по принятию стратегических решений региональным и местным властям. Если не считать скандинавские страны, можно сказать, что наиболее успешно данная реформа была реализована в Италии и Испании.
В Испании обязанности по управлению бюджетом системы здравоохранения были целиком перенесены на семнадцать автономных областей. Если в целом социальное обеспечение предоставляется на равных условиях всем гражданам Испании, отдельные области имеют право выбрать стратегию развития и устанавливать порядок предоставления медицинских услуг. Так, в Каталонии была введена система аккредитации больниц.
В Италии регионализация ограничивается исключительно делегированием полномочий, необходимых для выполнения общенациональной стратегии здравоохранения на местах. В результате реформы, проведенной в 1992 году, расширились полномочия регионов по регулированию и контролю медицинских учреждений.
Реформы 2001–2006 годов в Греции направлены на децентрализацию, в результате которой семнадцати регионам передаются полномочия по планированию, контролю и предоставлению медицинских услуг в рамках своих региональных систем.
Тенденция к регионализации наблюдается также в некоторых странах с системой обязательного социального страхования. Франция, которая отличается сильной централизацией в области принятия решений, ввела несколько мер по расширению полномочий регионов, создав региональные союзы касс медицинского страхования (URCAM) и региональные агентства по госпитализации (ARH). Кроме того, распределение субсидий в сфере здравоохранения на региональном уровне позволяет сократить неравенства, существующие между регионами.
Выделение средств региональным организациям из государственного бюджета, главным образом, осуществляется на базе количества населения, хотя учитываются и другие показатели. В частности, учитывается плотность населения, различные показатели доходов населения и уровень развития инфраструктуры, что позволяет более справедливо распределить средства.
Б. Развитие конкуренции между участниками системы здравоохранения
Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения[118]. При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену[119]. Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).
Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения[120].
Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения[121]. Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.
Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.
В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно[122]. Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц. В Нидерландах в 2002 году сумма таких выплат составляла 10–20 евро. В Германии право застрахованного на свободный выбор, введенное в 1996 году, напрямую влияет на сумму взноса, взимаемого кассами медицинского страхования. Сумма взноса устанавливается в зависимости от уровня доходов лица и от степени опасности болезни.
Для обеспечения добросовестной конкуренции между кассами медицинского страхования и исключения дискриминации клиентов (застрахованных лиц) в целях экономии бюджета, необходимо регулирование конкуренции, которое, в первую очередь, заключается в том, чтобы разница в рисках различных застрахованных лиц была учтена в общем бюджете.
Для этого в Германии была создана система компенсации рисков (Risikostrukturausgleich) для устранения структурных различий между кассами медицинского страхования (по доходу, возрасту, полу, численности членов семьи, статусу инвалидности). Начиная с 2007 года, в данной системе компенсации в качестве критериев используются только причины заболеваний и патологий (а также факторы риска).
Из-за невозможности сокращения объема затрат на некоторые болезни (хронические), некоторые страны высказались против конкуренции в данном секторе. В Нидерландах универсальная страховка AWBZ, которая отдельно покрывает такие риски (хронические и сложные заболевания), исключена из нормативного финансирования страховых агентств. В Германии система компенсации с 2002 года учитывает расходы на лечение сложных заболеваний, которые превышают определенный порог. При превышении этого порога действует частичная компенсация (Risikopooling), распределяемая между страховыми кассами.
Нидерландам, где впервые была реализована реформа, ориентированная на внедрение рыночных механизмов, не удалось достигнуть основной цели – объединения двойной страховой системы (государственной и частной) в единую систему, основанную на конкуренции и позволяющую в то же время осуществлять регулирование доступа к медицинским услугам. На сегодняшний день в Нидерландах высказываются в пользу универсального медицинского страхования с частным сектором, который управляется частными страховыми организациями, в т. ч. и коммерческими, которые обязаны застраховать любое лицо (в т. ч. и больного хроническими заболеваниями)[123]. Такое базовое страхование будет финансироваться договорными взносами, сумму которых самостоятельно определяет каждая страховая организация, не дискриминируя застрахованных лиц по возрасту или состоянию здоровья. Система предусматривает, что расходы на детей (младше 18 лет) несет государство. Для того чтобы страховой взнос не был для клиентов чересчур большим, создается система субсидий и обязательных льгот. Также предусмотрена возможность заключения коллективных договоров в рамках такого базового страхования.
Успех мер по созданию конкуренции между участниками рынка зависит от инструментов и свободы действия, имеющихся у них для проведения структурных преобразований схемы расходов. Любые попытки ввести дифференцированное обеспечение предполагают дерегуляцию со стороны страховщиков и чаще всего наталкиваются на политическое желание не нарушать принцип равенства между застрахованными лицами. Нидерланды наиболее либерально отнеслись к созданию таких инструментов. В этой стране договор с поставщиком услуг является одним из ключевых элементов, позволяющих страховым компаниям одновременно играть роль управляющего поставщика и покупателя медицинских услуг[124].
Несмотря на то, что введение конкуренции в сфере здравоохранения, как правило, шло медленно и в некоторых странах даже еще не закончилось, оно, тем не менее, оказало влияние на системы здравоохранения. В частности, это проявляется в том, что все чаще наблюдается тенденция к объединению (слиянию), причем как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховщиков.
В. Приватизация
Необходимо отличать реформы в целях внедрения конкуренции в секторе здравоохранения от реформ в целях приватизации систем здравоохранения. Сделать это довольно непросто. Существуют два решающих критерия: степень регулирования и уровень вмешательства государства в определение общественно полезных целей и в финансирование системы.
Как со стороны поставщиков медицинских услуг, так и со стороны финансирующих их организаций в каждой стране обязательно существуют различные общественные и некоммерческие организации, но их количество и их функции в разных странах отличаются. В некоторых странах частный (коммерческий) сектор также значительно способствует развитию систем здравоохранения и способов их финансирования.
Существование частного страхования замещающего типа в Нидерландах и в Германии вызывает частые дискуссии о роли, которую должно играть государство в обеспечении доступности медицинских услуг[125].
Национальные системы здравоохранения страдают от нехватки предложения, и пациентам приходится подолгу ожидать консультации у врача (в связи с очередями), что также вызвало потребность в частном секторе и либерализации сферы больничного обслуживания. Национальная служба здравоохранения Великобритании заключила договор с частным сектором на обслуживание пациентов в частных больницах за счет государства[126]. В рамках отношений государства с частным сектором прошли переговоры на тему расширения и модернизации инфраструктуры Национальной службы здравоохранения. Во Франции сектор частных больниц начинает играть все более значительную роль в системе здравоохранения. На частные больницы приходится 30 % койко-мест, 65 % хирургических операций и 40 % родов. Частные медицинские учреждения теперь жалуются на недобросовестную конкуренцию со стороны государственных медицинских учреждений, которые получают более щедрое финансирование. По результатам исследований, в Германии к 2015 году произойдет сильный рост числа частных медицинских учреждений (которых на данный момент по-прежнему мало), и причиной тому, в частности, станет приватизация и закрытие государственных больниц.
Тем не менее, не следует рассматривать возможность удовлетворения всего спроса в системе здравоохранения лишь услугами из частного сектора. В силу того что поставщики услуг часто работают одновременно в сфере государственного и частного здравоохранения, мы можем с уверенностью утверждать, что со временем доля оказываемых ими услуг в рамках государственных программ будет сокращаться[127]. Так, в Италии врачам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения, разрешено заниматься частной практикой, но лишь под контролем государственных органов. Британское правительство также ограничило частную практику врачей, которые работают в государственном здравоохранении и поступили на работу лишь недавно.
7. Обеспечение гарантированного доступа к медицинским услугам
Политика сокращения расходов на здравоохранение, и в первую очередь, государственных приводит к тому, что все чаще оплачивать медицинские услуги приходится самим пациентам, что соответствует либеральному духу политики ЕС. Введение частичной оплаты услуг пациентом, оплата новых методов лечения и новых медикаментов, а также сокращение медицинского обеспечения – все это увеличивает финансовое бремя, возлагаемое на пациента. Во Франции доля расходов на амбулаторные услуги, оплачиваемых из системы обязательного медицинского страхования, за период с 1980 по 1997 год снизилась с 67 % до 58 %. В национальных системах здравоохранения сокращение государственного финансирования привело к ухудшению качества услуг, а также затруднило доступ к медицине в связи с большими очередями пациентов к врачам. В конечном счете, это привело к тому, что те пациенты, которые имели такую возможность, были вынуждены обратиться к частному сектору.
В связи с подобными тенденциями возникает вопрос о том, выполняет ли система обязательного медицинского страхования свою первичную функцию, т. е. гарантирует ли она каждому человеку доступ к необходимым медицинским услугам независимо от его финансовых возможностей и состояния здоровья[128]. В нескольких проектах реформ этот важный вопрос был учтен с расчетом на то, чтобы система здравоохранения оставалась доступной для граждан с любым финансовым положением и состоянием здоровья. В Германии в 1999 году был принят закон о повышении солидарной ответственности, снизивший финансовое бремя, лежащее на пациентах.
А. Введение ограниченного набора товаров и услуг
Несмотря на такие меры, как повышение эффективности распределения средств, для реализации политики экономии остается открытым вопрос о выборе и утверждении списка приоритетных услуг, доступ к которым должен быть гарантирован каждому. Следовательно, для того чтобы гарантировать доступ к основным и эффективным медицинским услугам, необходимо исключать менее эффективные или второстепенные услуги. Даже если список основных услуг не создан в явной форме, государство осуществляет регулирование посредством увеличения финансового участия пациентов в затратах на неосновные услуги либо исключает новые методы лечения или медикаменты из обязательного медицинского обеспечения.
Этот принцип был реализован в ходе реформ в некоторых странах, в соответствии с чем была определена «корзина» медицинских товаров и услуг – так называемый, «базовый пакет». Логично предположить, что существует конкуренция по содержанию и количеству медицинских услуг, покрываемых страховкой, а потому существует риск того, что, в частности, страхование станет недоступным для больных хроническими болезнями. В связи с этим при определении набора услуг, покрываемых страховкой, обычно предусматриваются гарантии доступности услуг для таких лиц.
Б. Льготы для малообеспеченных и хронически больных пациентов
Чтобы свести к минимуму негативные последствия политики сокращения государственного покрытия расходов на медицинские услуги и соответственного увеличения расходов пациента, действие мер, вытекающих из этой политики, не распространяется на некоторые категории населения. В начале 90-х годов были выявлены многочисленные финансовые проблемы, связанные с гарантией доступа к услугам. В основном были определены слои населения, не пользующиеся социальным страхованием и те, кто страдает от хронических заболеваний[129]. Кроме того, к данным категориям лиц были причислены социально незащищенные граждане, например, испытывающие финансовые затруднения (безработица, задолженность), граждане с тяжелыми семейными обстоятельствами (развод, неполная семья и т. д.) и осужденные. Чтобы не допустить возникновения социальной напряженности, некоторые страны ЕС попытались реформировать свои системы здравоохранения[130].
Ухудшение социального положения некоторых категорий населения потребовало введения льгот для наименее обеспеченных социальных категорий. Несколько проектов реформ позволили улучшить социальную защищенность некоторых групп путем предоставления бесплатных медицинских услуг. Благодаря им, также улучшилась координация между службами социальной помощи и медицинскими службами. В Германии 30 % населения, в различной степени, освобождено от расходов на лечение в связи с их трудным социально-экономическим положением. В Ирландии амбулаторные и больничные услуги бесплатны для застрахованных лиц, имеющих малый доход и включенных в особую категорию социальной защиты (категория I). Кроме того, с 2001 года каждый пожилой человек старше 70 лет автоматически включается в данную категорию.
В силу того, что лицам, которым необходим большой объем медицинских услуг, трудно оплачивать их даже частично, была введена особая форма страхования для хронических больных. Во Франции уже несколько десятков лет некоторые категории лиц, пользующиеся социальным страхованием и страдающие от определенных заболеваний, освобождены от частичной оплаты расходов на лечение. В Бельгии с конца 1994 г. система социальных льгот освобождает людей с низкими доходами (а также инвалидов, пенсионеров, безработных, сирот, вдов) от частичной оплаты расходов на лечение. Остальные граждане частично оплачивают предоставляемые им медицинские услуги. Те, кто не входит в данную категорию социальных льготников, имеют право получить налоговый вычет на сумму расходов на лечение в той части, которая превышает максимальную сумму страхового возмещения для граждан с соответствующим уровнем доходов. С 2002 года к этим механизмам была добавлена система «Оплачиваемого максимума» (Maximum a facturer, MAP). Граждане, чьи доходы ниже 12 400 евро в год, освобождаются от уплаты любых расходов на лечение до конца календарного года, как только выплаченная ими сумма в счет оплаты медицинских услуг достигнет 446 евро.
Тем не менее, система льгот не освобождает пациентов от уплаты дополнительных гонораров поставщикам медицинских услуг, а также от расходов на лекарственные средства, стоимость которых не возмещается. В Швейцарии установлен потолок расходов пациента (600 швейцарских франков для взрослых и 300 швейцарских франков для детей), который не зависит от уровня доходов.
Однако нельзя не учитывать, что указанные льготы косвенно создают дополнительные расходы для других категорий пациентов. Действительно, поставщики медицинских услуг перекладывают часть расходов на эти меры социальной защиты на плечи тех пациентов, которые не пользуются таким льготами. Последние, в свою очередь, вынуждены приобретать дополнительные или альтернативные страховки от частных страховых компаний, что стимулирует спрос на страховые продукты. Как следствие, «расширение страхового рынка отражается на расходах государства на систему здравоохранения, т. к. стоимость медицинского обслуживания растет по инициативе поставщиков услуг, т. к. они стараются извлечь максимальную прибыль из своей деятельности, что возможно благодаря пациентам с частной страховкой»[131].
Во Франции в течение двух последних десятилетий происходил рост личного участия пациентов в затратах на медицинские услуги, что привело к введению т. н. универсального медицинского обеспечения (Couverture M dicale Universelle (CMU)). Цель данной меры состоит в распределении уплачиваемой пациентом части расходов на лечение и на некоторые дополнительные услуги и средства (в частности, на оптику и стоматологию), которые они не в состоянии оплатить самостоятельно из-за низкого дохода. Такое дополнительное обеспечение позволяет получать медицинские услуги гражданам с малыми доходами (6 миллионов человек). Оно финансируется отдельными государственными организациями.
В. Регулирование рынка частного страхования
Европейские страны имеют развитые системы здравоохранения, обеспечивающие доступ к большому количеству медицинских услуг, поэтому регулирование сектора частного медицинского страхования не считалось приоритетной или вообще необходимой задачей. Кроме того, данный сектор, главным образом, управлялся некоммерческими организациями, что исключало злоупотребления с их стороны.
Только в области замещающего медицинского страхования законодатели посчитали нужным гарантировать доступ к медицинскому обслуживанию для каждого потенциально застрахованного лица. В качестве примера можно назвать Германию и Нидерланды, где государственное медицинское страхование не распространяется соответственно на 8 % и 26 % населения. В этих странах частные страховые организации обязаны предлагать «стандартные страховые продукты» и стандартные страховые взносы, содержание которых установлено законом. В Нидерландах лица, пользующиеся услугами частных страховых компаний, платят два «налога солидарности»: один из них компенсирует расходы непропорционально большого числа пенсионеров, застрахованных государством (налог MOOZ), а другой компенсирует расходы свыше порога, предусмотренного стандартным страховым продуктом (налог WTZ). В Германии в частном медицинском страховании также реализуются принципы солидарности, которые, в первую очередь, обеспечивают интересы пожилых лиц. Кроме того, страховые компании в принципе не могут ни расторгать контракты, ни увеличивать взносы по признаку возраста застрахованного лица[132].
Возникает необходимость регулирования и других форм частной деятельности в сфере здравоохранения. Политика сокращения государственных расходов привела к необходимости расширения системы дополнительного страхования, которое дает возможность покрывать растущую стоимость услуг либо обеспечить доступ к частному сектору медицинских услуг. Во Франции уменьшение доли расходов на медицинские услуги, покрываемой государством, привело к росту дополнительного страхования в частном секторе, доля которого выросла с 69 % в 1980 году до 85 % в 1999 году. За период с 1991 года по 1999 год объем возмещения расходов частными страховыми компаниями вырос в среднем на 4,5 %, в то время как объем выплат по обязательному государственному страхованию, а также объем оказанных медицинских услуг выросли всего на 2 %. Таким образом, участие частных страховых компаний в финансировании расходов на медицинские услуги выросло с 6,1 % до 7,3 %[133].
В нескольких странах были приняты меры по стимулированию страхования в частных компаниях. В Ирландии правительство стимулирует частное дополнительное страхование, предоставляя налоговый вычет по налогу на доходы. В результате, 45 % ирландцев пользуются услугами частного страхования. Все организации медицинского страхования по закону обязаны соблюдать три основных принципа: солидарность риска (система недискриминационных взносов), запрет отказа в заключении договора страхования с любым лицом и пожизненное обеспечение страховки. Для обеспечения реализации данных принципов был создан компенсационный фонд (фонд пропорциональных рисков), задачей которого является компенсация потенциальных рисков[134].
Коммерческим и некоммерческим организациям традиционно отводились отдельные сегменты рынка. Тем не менее, необходимость увеличения дли альтернативного и дополнительного страхования в совокупности с процессом европейской интеграции привели к изменению данной стратегии, что не обошлось без конфликтов. В Бельгии главная страховая организация (ANMC) в начале 2000 года ввела новую дополнительную страховую услугу по госпитализации, которая основана на солидарности между всеми застрахованными лицами и гарантирует полное покрытие расходов пациентов. Крупнейшие частные страховые компании обвинили организацию, предоставляющую эту услугу, в недобросовестной конкуренции и злоупотреблении доминирующим положением, в частности, в связи с взаимосвязью между частным и обязательным медицинским страхованием. Арбитражный суд Бельгии постановил, что услуга, предложенная частными страховыми компаниями, действительно носила некоммерческий характер и вполне соответствовала их задачам, установленным законом: предоставлять дополнительные услуги в области здравоохранения и управлять системой обязательного медицинского страхования в целях обеспечения доступа застрахованных лиц к медицинскому обслуживанию.
Конец ознакомительного фрагмента.