Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова. Глава 2. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ ( Коллектив авторов, 2014)

2.1. Хирургическая анатомия мягких тканей головы

Форму головы определяет форма черепа. Различают три формы головы: удлиненная (долихоцефалическая), при которой преобладает переднезадний размер, или длина головы; широкая (брахицефалическая), при которой преобладают поперечные размеры, или ширина головы; средняя (мезоцефалическая). В зависимости от высоты черепа выделяют: высокие (гипсицефалические), низкие (платицефалические) и средние (ортоцефалические) головы.

Область головы делят на два больших отдела – мозговой и лицевой. Скелетную основу мозгового отдела составляет мозговой череп, а лицевого отдела – лицевой череп. На наружной поверхности головы в мозговом отделе различают следующие области: лобную, regio frontalis; теменную, regio parietalis; затылочную, regio occipitalis; височную, regio temporalis; область ушной раковины, regio auricularis, и сосцевидную, regio mastoidea. В лицевом отделе головы выделяют область глазницы, regio orbitalis; подглазничную область, regio infraorbitalis; область носа, regio nasalis; область рта, regio oralis; скуловую область, regio zygomatica; боковую область лица, regio facialis lateralis. Боковая область лица в свою очередь представлена тремя областями: щечной, regio buccalis; околоушно-жевательной, regio parotideomasseterica, и глубокой, regio facialis profunda.

Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значительной толщиной и прочно связана с сухожильным шлемом головы. В лобной области кожа несколько тоньше, чем в затылочной. В височной области кожа тонкая и подвижная, в верхнем отделе она несколько утолщается и становится менее подвижной. На большей части мозгового черепа она покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез. С возрастом, особенно у мужчин, передняя граница роста волос смещается кзади. Также в пожилом и старческом возрасте происходит постепенное истончение кожи и подкожной клетчатки, ухудшается ее питание. Этот факт следует учитывать при операциях. У пациентов старших возрастных групп не следует злоупотреблять диатермокоагуляцией, излишне затягивать кожные швы, так как в послеоперационном периоде может развиться некроз краев раны из-за недостаточного кровоснабжения мягких тканей.

Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области имеет выраженное ячеистое строение (рис. 4). Это связано с наличием плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем. В итоге подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды (в основном – ветви поверхностной височной, затылочной, задней ушной, надблоковой и надглазничной артерий) и нервы (I и II ветвей тройничного, лицевого, I и II пары спинномозговых нервов). Упругая подкожная жировая клетчатка является своеобразным амортизатором, защищающим глубжележащие ткани. Следует отметить, что в раннем детском возрасте подкожная жировая клетчатка более рыхлая, соединительнотканные перемычки в ней не выражены.

Рис. 4. Слои лобно-теменно-затылочной области:

1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – сухожильный шлем; 4 – диплоическая вена; 5 – подапоневротическая клетчатка; 6 – надкостница; 7 – поднадкостничная клетчатка; 8 – пахионовы грануляции; 9 – теменная кость; 10 – средняя менингеальная артерия; 11 – твердая оболочка головного мозга; 12 – паутинная оболочка головного мозга; 13, 16 – подпаутинное пространство; 14 – мягкая оболочка головного мозга; 15 – кора полушарий большого мозга; 17 – серп большого мозга; 18 – мозговые вены; 19 – менингеальные артерия и вены; 20 – эпидуральное пространство; 21 – внутренняя пластинка теменной кости; 22 – губчатое вещество кости; 23 – наружная пластинка теменной кости; 24 – эмиссарная вена; 25 – артериальные и венозные сосуды, располагающиеся в подкожной клетчатке; 26 – соединительнотканные перемычки

Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, является конечной ветвью наружной сонной артерии. Она начинается на уровне шейки нижней челюсти, проходит вертикально вверх в 1 см кпереди от козелка и, многократно разделяясь, ветвится над большей поверхностью мозгового черепа. Эта артерия кровоснабжает кожу и мышцы латеральной области лица, височной, теменной и лобной областей волосистой части головы, ушную раковину и наружный слуховой проход. В лобной области разветвляются надблоковая артерия, a. supratrochlearis, и надглазничная артерия, a. supraorbitalis, – ветви глазной артерии, анастомозирующие между собой и с ветвями a. temporalis superficialis. В затылочной области распределяются ветви затылочной, a. occipitalis, и задней ушной артерий, a. auricularis posterior, которые также отходят от наружной сонной артерии (рис. 5). Все указанные сосуды сопровождают одноименные вены.

Здесь следует лишь отметить, что все сосуды, принимающие участие в кровоснабжении мягких тканей в области мозгового черепа, имеют радиальное направление и сближаются в области темени. Все они залегают над сухожильным шлемом головы и формируют между собой многочисленные анастомозы. Поверхностное расположение артерий и вен, а также достаточно плотная фиксация их стенок к соединительнотканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом при повреждении сосудов обусловливает зияние их просвета и обильное кровотечение.

Рис. 5. Артерии головы:

1 – ветви a. temporalis superficialis; 2 – a. temporalis superficialis; 3 – a. occipitalis; 4 – a. carotis externa; 5 – a. carotis communis; 6 – a. supratrochlearis; 7 – a. supraorbitalis

Как правило, вышеназванные артерии сопровождают и нервы. Лобный нерв, n. frontalis, самый крупный из ветвей глазного нерва, проходит под верхней стенкой глазницы примерно посередине. Он делится на две ветви:

– надглазничный нерв, n. supraorbitalis, выходит из глазницы через надглазничную вырезку, делится на медиальную и латеральную ветви, иннервирует кожу лба;

– надблоковый нерв, n. supratrochlearis, проходит над блоком косой мышцы глазного яблока, иннервирует кожу корня носа, нижней части лба и верхнего века в области медиального угла глаза.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, сопровождает поверхностную височную артерию и отдает следующие ветви:

– нерв наружного слухового прохода, n. meatus acustici externi, идет к коже и хрящу наружного слухового прохода и к капсуле височно-нижнечелюстного сустава;

– передние ушные ветви, rami auriculares anteriores, идут к коже и хрящу ушной раковины;

– ветви барабанной перепонки, rami membranae tympani, идут к барабанной перепонке;

– поверхностные височные ветви, rami temporales superficiales, идут к коже височной области;

– соединительные ветви идут к ушному узлу, ramus communicans cum ganglion oticum.

В височной области в передневерхнем направлении проходят височные ветви лицевого нерва, rami temporales, – к лобному брюшку надчерепной мышцы, к круговой мышце глаза, к верхней и передней ушным мышцам.

Заднюю ушную артерию сопровождает ветвь лицевого нерва – задний ушной нерв, n. auricularis posterior. Он иннервирует заднюю ушную мышцу и затылочное брюшко надчерепной мышцы.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва – большой затылочный нерв, n. occipitalis major, отчасти сопровождает ветви затылочной артерии. Он делится на короткие мышечные ветви, иннервирующие m. longissimus capitis, m. splenius capitis, m. semispinalis capitis. Его длинная ветвь (чувствительная) прободает m. semispinalis capitis et m. trapezius, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области.

Отток лимфы от лобно-теменно-затылочной области осуществляется в поверхностные околоушные, заушные, затылочные лимфатические узлы. В проекции свода черепа лимфатических узлов нет.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, представленный надчерепной мышцей в лобно-теменно-затылочной области и височной мышцей в одноименной области.

Надчерепная мышца, m. epicranius, – широкая, тонкая мимическая мышца, покрывающая почти всю крышу черепа. В свою очередь, она состоит из затылочнолобной мышцы (постоянной) и височно-теменной мышцы (непостоянной).

Затылочно-лобная мышца, m. occipitofrontalis, располагается спереди, сверху и сзади в пределах крыши черепа. Она начинается на границе между основанием и крышей черепа, в теменной области, образует обширное сухожильное растяжение – сухожильный шлем, galea aponeurotica. Последний имеет вид прочной фиброзной пластинки, рыхло соединен с надкостницей и очень прочно – с кожей. В связи с этим при сокращении m. epicranius волосистая часть головы приходит в движение вместе с сухожильным шлемом.

Передний отдел m. occipitofrontalis – лобное брюшко, venter frontalis, тонкое, широкое, занимает одноименную область. Оно начинается от galea aponeurotica (приблизительно на границе волосистой части головы), прикрепляется к коже бровей. Лобное брюшко поднимает брови, образует ряд поперечных складок на лбу.

Затылочное брюшко, venter occipitalis, составляет задний отдел m. occipitofrontalis, занимает латеральную часть regio occipitalis. Это брюшко начинается над linea nuchalis superior и от основания processus mastoideus, направляется вверх и латерально и заканчивается в galea aponeurotica. Затылочное брюшко m. occipitofrontalis оттягивает кожу головы назад, создает опору для лобного брюшка.

Боковой частью надчерепной мышцы является височно-теменная мышца, m. temporoparietalis, непостоянная, рудиментарная. Пучки этой мышцы начинаются на внутренней стороне хряща ушной раковины, веерообразно расходятся и прикрепляются к сухожильному шлему. По бокам сухожильный шлем, отдав отрог к верхней височной линии, истончается в височной области, переходя в височную фасцию.

Височная мышца, m. temporalis, относится к жевательным мышцам. Она имеет веерообразную форму, начинается от всей поверхности planum temporale и от глубокой пластинки одноименной (височной) фасции. Пучки ее сходятся книзу (передние идут вертикально, задние – почти горизонтально) и, проходя под скуловой дугой, прикрепляются к верхушке и медиальной поверхности processus coronoideus mandibulae. Передними пучками височная мышца тянет нижнюю челюсть кверху и прижимает ее к верхней челюсти, задними пучками она тянет нижнюю челюсть назад.

Под мышцами и сухожильным шлемом головы залегает слой рыхлой клетчатки, переходящий в надкостницу. Надкостница, в свою очередь, отделена от кости рыхлой поднадкостничной клетчаткой. Это позволяет довольно легко отделить ее от костных структур во время оперативных вмешательств с помощью распатора. Плотное сращение надкостницы обычно отмечается только в области швов. Общая толщина мягких тканей, покрывающих мозговой череп, как правило, не превышает 1,5 см. При этом они имеют наименьшую толщину в лобной области; в височной области объем мягких тканей увеличивается за счет m. temporalis. Ниже linea nuchalis superior наблюдается значительное прогрессивное увеличение толщины мягких тканей по направлению к большому отверстию за счет подзатылочной группы мышц.

Таким образом, в лобно-теменно-затылочной области можно выделить три слоя клетчатки: подкожный, подапоневротический и поднадкостничный. Клетчатка каждого слоя имеет отличия, определяющие развитие патологических процессов и клиническое проявление некоторых симптомов. Так, например, гематома или гнойник, образующиеся в подкожной клетчатке, имеют локальное распространение в виде выбухания или «шишки», так как их распространение по плоскости ограничено соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем. Аналогичные образования в подапоневротической (подшлемной) клетчатке имеют разлитой характер, свободно перемещаясь (перетекая) по рыхлой клетчатке над поверхностью свода черепа. Такие же поднадкостничные процессы повторяют форму кости, имитируя ее «выпадение», поскольку надкостница плотно приращена к области швов между костями черепа, препятствуя распространению гематомы или гнойника. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки обусловливает возможность образования скальпированных ран в лобно-теменно-затылочной области.

Фасции головы. Поверхностная фасция, fascia capitis superficialis, на голове выражена слабо, она представлена в виде перимизия, покрывающего мимические мышцы.

Собственная фасция головы, fascia capitis propria, имеет 4 части, каждая из которых носит название отдельной фасции.

1. Височная фасция, fascia temporalis, – прочная фиброзная пластинка, покрывающая одноименную мышцу. Эта фасция начинается от надкостницы костей черепа вдоль linea temporalis superior и над скуловой дугой делится на две пластинки – поверхностную и глубокую. Поверхностная пластинка, lamina superficialis, прикрепляется к верхнему краю и к наружной поверхности arcus zygomaticus и processus frontalis скуловой кости. Глубокая пластинка, lamina profunda, заканчивается на верхнем крае и внутренней поверхности скуловой дуги и выражена лучше. В небольшом промежутке, ограниченном этими пластинками, размещается жировая клетчатка и проходят височные ветви лицевого нерва.

2. Фасция жевательной мышцы, fascia masseterica, покрывает m. masseter.

3. Фасция околоушной железы, fascia parotidea, образует капсулу для glandula parotidea, выражена довольно хорошо. Впереди фиксирована на arcus zygomaticus, сзади – на processus mastoideus и хряще ушной раковины, внизу (у угла нижней челюсти) переходит в поверхностную пластинку надподъязычной части собственной фасции шеи.

4. Щечно-глоточная фасция, fascia buccopharyngea, развита сравнительно слабо.

В височной области головы имеются два клетчаточных пространства: межапоневротическое и подапоневротическое височные пространства.

Межапоневротическое височное пространство, spatium interaponeuroticum temporale, ограничено поверхностным и глубоким листками височной фасции и надкостницей скуловой дуги. В этом замкнутом костно-фиброзном пространстве содержится не только жировая клетчатка, но и височные ветви лицевого нерва.

Подапоневротическое височное пространство, spatium subaponeuroticum temporale, находится под глубоким листком височной фасции. Данное пространство также является костно-фиброзным, так как с медиальной стороны оно ограничено надкостницей костей черепа. В нем находится височная мышца, жировая клетчатка, сосуды и нервы, идущие к височной мышце. В этом пространстве располагается глубокая височная артерия, a. temporalis profunda, снабжающая кровью околоушную железу, височную мышцу. Следует отметить, что по ходу височной мышцы подапоневротическое пространство сообщается с глубокими клетчаточными пространствами лица.

2.2. Анатомия мозгового черепа

По расположению кости черепа делят на кости мозгового черепа и кости лицевого черепа (мозговой череп, neurocranium, и лицевой череп, viscerocranium). Кости черепа имеют очень сложную внешнюю форму, поэтому целесообразно принимать во внимание их строение. По строению можно выделить три вида костей черепа:

1 – кости, имеющие в своем составе диплоическое вещество, – диплоические (теменная, затылочная, лобная кости, нижняя челюсть);

2 – кости, содержащие воздушные полости, – воздухоносные, или пневматизированные (височная, клиновидная, решетчатая, лобная кости и верхняя челюсть);

3 – кости, построенные преимущественно из компактного вещества, – компактные (слезная, скуловая, нёбная, носовая кости, нижняя носовая раковина, сошник, подъязычная кость).

В мозговом черепе различают основание, basis cranii, и свод (крышу), calvaria. Крыша черепа гладкая и равномерно закруглена. Спереди она образована лобной костью, os frontale, правой и левой теменными костями, ossa parietalia, чешуйчатой частью височных костей и затылочной костью, os occipitale. Лобная и затылочная кости входят также в состав основания черепа. Кпереди от затылочной кости находится клиновидная кость, os sphenoidale, между клиновидной и лобной костями помещается решетчатая кость, os ethmoidale. Между затылочной и клиновидной костями с обеих сторон входит парная височная кость, os temporale.

Кости крыши черепа развиваются эндесмально, т. е. непосредственно из соединительной ткани. Они имеют общие черты строения. Между двумя пластинками компактного вещества находится губчатое вещество, которое носит специальное название – диплоэ, diploe. В губчатом веществе костей свода черепа проходят диплоические вены, являющиеся источником кровотечения при операциях и травмах (рис. 6).

Пластинки компактного вещества имеют различную толщину. Наружная пластинка более толстая. Именно поэтому во время нейрохирургических операций основные усилия хирург прикладывает в начале формирования фрезевых отверстий. После того как наружная пластинка просверлена, диплоэ и внутренняя пластинка резецируются фрезой или бором очень быстро. Рельеф наружной пластинки обусловлен прикреплением мышц, связок и сухожильного шлема. Указанные образования на костях формируют бугры, линии, ямки и т. д. Внутренняя пластинка тонкая (толщиной около 0,5 мм) и достаточно хрупкая, поэтому ранее ее называли стекловидной, lamina vitrea. На внутренней пластинке отпечатывается рельеф прилежащих структур головного мозга. Небольшие углубления, похожие на отпечатки пальцев, – вдавления извилин, или пальцевидные вдавления, impressiones gyrorum seu digitatae, чередуются с мозговыми возвышениями, juga cerebralia; первые соответствуют извилинам мозга, вторые – его бороздам. Ближе к боковым сторонам основания черепа встречаются узкие древовидно разветвляющиеся артериальные борозды, sulci arteriosi, по которым проходят артерии. С ними не надо смешивать широкие, плоские венозные борозды, sulci venosi, выраженные больше в заднем отделе основания. В определенных местах венозные борозды имеют небольшие сквозные отверстия – выпускники, emissaria, через которые венозная кровь отводится наружу. Наконец, на внутренней поверхности черепа (главным образом на крыше, ближе к срединной линии) наблюдаются непостоянные ямочки грануляций, foveolae granulares. Иногда они довольно глубокие, располагаются обыкновенно группами, в них помещаются грануляции паутинной оболочки.

_{Рис. 6. Череп (вид сверху):}

1 – os frontale; 2 – ossa parietalia; 3 – diploe; 4 – диплоические вены; 5, 10 – вставочные кости; 6 – os occipitale; 7 – ламбдовидный шов; 8 – сагиттальный шов; 9 – венечный шов

Затылочная кость, os occipitale, образует задний отдел мозгового черепа, преимущественно его основание, отчасти входит в состав крыши. Она соединяется с теменными, височными и клиновидной костями. Отличительной особенностью затылочной кости является большое отверстие (по старой номенклатуре – большое затылочное отверстие), foramen magnum, которое сообщает полость черепа с позвоночным каналом. У затылочной кости различают 4 части. Спереди от большого отверстия располагается базилярная часть, pars basilaris; по бокам от нее – парные латеральные части, partes laterales; сзади – затылочная чешуя, squama occipitalis, наибольшая по величине.

Базилярная часть (старое название – тело) затылочной кости кпереди и кверху постепенно утолщается и заканчивается шероховатой поверхностью, которая до 18 – 20 лет соединяется с телом клиновидной кости посредством хряща – клиновидно-затылочный синхондроз, synchondrosis sphenooccipitalis. С возрастом происходит синостозирование обеих костей. Причем примерно в 15 % случаев со временем происходит внедрение полости клиновидной пазухи в тело затылочной кости. Верхняя поверхность базилярной части затылочной кости вместе с телом клиновидной кости образует скат, clivus. Ее нижняя поверхность, обращенная кнаружи, неровная и посередине имеет невысокий глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum. Он является местом прикрепления свода глотки. Латеральные шероховатые края тела соединяются хрящом с пирамидами височных костей, образуя постоянный клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa. Если рассматривать архитектонику костной структуры базилярной части затылочной кости, то больший ее объем приходится на губчатое вещество. Из компактной костной ткани построены только тонкие наружная и внутренняя костные пластинки. Тем не менее в 25 % случаев нижний отдел этой структуры представляет собой скопление только компактного костного вещества.

Латеральные части, охватывая спереди и с боков большое отверстие, постепенно переходят в чешую. На нижней их поверхности имеются затылочные мыщелки, condyli occipitales, которые своими выпуклыми эллипсовидными поверхностями сочленяются с верхними суставными ямками атланта. Позади суставных мыщелков располагается ямка, fossa condylaris, на дне которой открывается непостоянный мыщелковый канал, canalis condylaris, относящийся к венозным выпускникам, emissaria. Примерно над серединой condylus occipitalis кость пронизана коротким каналом подъязычного нерва, canalis n. hypoglossi, через который полость черепа покидает одноименный нерв – n. hypoglossus (XII пара черепных нервов). На латеральном крае pars lateralis имеется яремная вырезка, incisura jugularis, образующая вместе с яремной ямкой височной кости яремное отверстие, foramen jugulare. Сзади яремная вырезка ограничена выступающим кверху отростком, processus jugularis. Рядом с ним на внутренней поверхности боковой части проходит широкая борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Над внутренним отверстием канала подъязычного нерва расположен небольших размеров яремный бугорок, tuberculum jugulare, разделяющий яремное отверстие на две части: переднюю (pars nevrorum) – место выхода IX – XI пар черепных нервов, и заднюю (pars venosum) – место формирования внутренней яремной вены.

Затылочная чешуя имеет форму широкой пластинки с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностями. В центре наружной поверхности находится наружный затылочный выступ, protuberantia occipitalis externa. От него по срединной линии до края большого отверстия спускается наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa. От наружного затылочного выступа поперечно в обе стороны идет шероховатая верхняя выйная линия, linea nuchalis superior. Ее можно считать важным анатомическим ориентиром для определения проекции поперечных синусов при доступах к структурам задней черепной ямки. Ниже и параллельно верхней выйной линии находится нижняя выйная линия, linea nuchalis inferior.

На внутренней (мозговой) поверхности чешуи находится крестообразное возвышение, eminentia cruciformis, разграничивающее четыре ямки – две верхние и две нижние. К верхним ямкам прилегают затылочные доли полушарий большого мозга, к нижним – полушария мозжечка. Центр крестообразного возвышения образует небольшой по размерам внутренний затылочный выступ, protuberantia occipitalis interna. Книзу от него располагается внутренний затылочный гребень, crista occipitalis interna, который тянется до большого отверстия. Часто с середины расстояния до большого отверстия внутренний затылочный гребень разделяется на два возвышения, формирующих борозду затылочного синуса, sulcus sinus occipitalis. Вверх от внутреннего затылочного выступа идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, в стороны – борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi. Борозда верхнего сагиттального синуса в большинстве случаев продолжается в борозду правого поперечного синуса. Ламбдовидный край чешуи сильно зазубрен, он соединяется с теменной костью.

Теменная кость, os parietale, – парная, по форме напоминает изогнутую четырехугольную пластинку, которая участвует в образовании крыши черепа. Она имеет четыре края, три из которых зазубрены, четвертый (нижний) – острый. Расположенный вверху сагиттальный край, margo sagittalis, соединяется с таким же краем противоположной кости по срединной линии. Передний край – лобный, margo frontalis, сходится с сагиттальным краем под прямым углом и соединяется с чешуей лобной кости. Затылочный край, margo occipitalis, образует с сагиттальным краем тупой угол, к нему присоединяется чешуя затылочной кости. Чешуйчатый край, margo squamosus, в самом переднем отделе прикрывается большим крылом клиновидной кости, а в средней части – чешуей височной кости. Самый задний отдел чешуйчатого края соединяется с сосцевидной частью височной кости.

У теменной кости также различают четыре угла: лобный, angulus frontalis, – передневерхний; затылочный, angulus occipitalis, – задне-верхний; клиновидный, angulus sphenoidalis, – передненижний; сосцевидный, angulus mastoideus, – задненижний.

На наружной (выпуклой) поверхности находится хорошо выраженное возвышение – теменной бугор, tuber parietale. Параллельно нижнему краю идет шероховатая нижняя височная линия, linea temporalis inferior, а выше нее – верхняя височная линия, linea temporalis superior. Внутренняя поверхность, facies interna, вогнута, на ней отчетливо видны артериальные борозды, отпечатки извилин мозга и ямочки грануляций. Из артериальных борозд особенно рельефно представлена борозда средней менингеальной артерии, sulcus arteriae meningeae mediae. Кроме того, на внутренней поверхности имеются две борозды, соответствующие синусам твердой мозговой оболочки. Одна идет вдоль верхнего края, соединяясь с такой же бороздой на одноименной кости противоположной стороны, – борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Другая расположена в области сосцевидного угла – борозда сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei. Вблизи сагиттального края находится непостоянное теменное отверстие, foramen parietale, играющее роль венозного выпускника.

Лобная кость, os frontale, замыкает полость черепа спереди, входя в его крышу и основание, участвуя в образовании височной ямки, полости носа и глазницы. Она разделяется на лобную чешую, squama frontalis, отходящие от нее почти под прямым углом глазничные части, partes orbitales, и носовую часть, pars nasalis.

Чешуя лобной кости образует выпуклую часть лба, занимает приблизительно треть всей крыши черепа. Внутренняя поверхность ее, обращенная к мозгу, facies interna, сильно вогнута; наружная, facies externa, – выпуклая. Последняя отделена от глазничных частей парным надглазничным краем, margo supraorbitalis, который латерально переходит в скуловой отросток, processus zygomaticus. Ближе к медиальному концу надглазничного края находится небольшая надглазничная вырезка, incisura supraorbitalis (иногда она превращается в надглазничное отверстие, foramen supraorbitale), через которую проходят одноименные сосуды и нервы. Кверху от скулового отростка идет височная линия, linea temporalis, которая ограничивает сверху височную поверхность, facies temporalis. Над медиальной половиной margo supraorbitalis лежит валикообразное возвышение – надбровная дуга, arcus superciliaris, а еще выше – лобный бугор, tuber frontale. Между правой и левой надбровными дугами расположено углубление – переносье (глабелла), glabella. Внутренняя поверхность чешуи внизу постепенно переходит в глазничные части, partes orbitales. По срединной линии внутренней поверхности располагается борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris. Края этой борозды книзу постепенно возвышаются и, соединяясь друг с другом, образуют непарный лобный гребень, crista frontalis. У нижнего конца последнего находится слепое отверстие, foramen caecum, в котором фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кроме того, на внутренней поверхности чешуи имеются артериальные борозды, ямочки грануляций, а ближе к нижнему краю – отпечатки мозговых извилин. Зазубренный край чешуи на большей части своего протяжения соединяется с теменными костями, а внизу – с большим крылом клиновидной кости.

Глазничные части входят в состав верхней стенки глазницы и передней черепной ямки, представляя собой пластинки трапециевидной формы. В направлении к мозговому черепу их средняя часть выпуклая, а боковые – слегка загнуты вниз. Медиальный острый край пластинки идет сагиттально, задний край своими зубцами соединяется с передним краем малых крыльев клиновидной кости. На мозговой поверхности, facies cerebralis, резко выражены вдавления извилин, или пальцевидные вдавления. Глазничная поверхность, facies orbitalis, этой части кости образует верхнюю стенку глазницы. Она гладкая, и только у скулового отростка имеется ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis. Медиально от надглазничной вырезки находится незначительное углубление – блоковая ямка, fovea trochlearis, около которой встречается непостоянное образование в виде костного шипика – блоковая ость, spina trochlearis (место прикрепления промежуточной части сухожилия верхней косой мышцы глазного яблока).

Носовая часть лобной кости в виде подковы окружает решетчатую вырезку, incisura ethmoidalis. Передний ее край неровный, соединяется с носовыми костями и лобными отростками верхних челюстей. По срединной линии носовой части выдается острый шип – носовая ость, spina nasalis, принимающая участие в образовании перегородки носа. Справа и слева от носовой ости находятся отверстия – апертура лобной пазухи, apertura sinus frontalis. Лобная пазуха, sinus frontalis, парная; у взрослого человека она может иметь различную форму и величину (пневматизацию). В сагиттальной плоскости между правой и левой лобными пазухами всегда имеется перегородка лобных пазух, septum sinuum frontalium. Часто правая и левая лобные пазухи несимметричны или отсутствуют вообще.

В заднем отделе носовой части лобной кости имеется ряд углублений, прикрывающих верхние ячейки лабиринта решетчатой кости. Эти углубления получили названия решетчатых ямочек, foveolae ethmoidales.

Решетчатая кость, os ethmoidale, относится к костям мозгового черепа. Она располагается между костями лицевого черепа, поэтому на целом черепе видна плохо. Решетчатая кость имеет форму неправильного куба. По строению состоит исключительно из тонких пластинок компактного вещества, ограничивающих небольшие воздухоносные полости, наличие которых делает кость очень легкой.

Решетчатая кость имеет три части: вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, lamina perpendicularis; горизонтальную продырявленную – решетчатую пластинку, lamina cribrosa, и решетчатые лабиринты, labyrinthi ethmoidales.

Перпендикулярная пластинка составляет часть костной перегородки носа и свободными краями соединяется с носовыми костями, сошником и клиновидным гребнем, а также с хрящевой перегородкой носа.

Решетчатая пластинка имеет четырехугольную форму и располагается в решетчатой вырезке лобной кости. Она входит в состав переднего отдела мозгового черепа и в то же время участвует в образовании крыши полости носа. Над продырявленной пластинкой возвышается петушиный гребень, crista galli. Он кпереди становится выше и толще, заканчивается двумя отростками – крыльями петушиного гребня, alae cristae galli. Последние вместе с лобной костью образуют слепое отверстие, foramen caecum (иногда оно лежит целиком в лобной кости). По бокам от петушиного гребня имеются многочисленные решетчатые отверстия, foramina cribrosa, через которые в полость черепа проникают из полости носа обонятельные нити, fili olfactorii. В клинической литературе область решетчатой пластинки часто называют областью обонятельной (ольфакторной) ямки.

Решетчатый лабиринт – парное образование, состоящее из тонких плоских пластинок, которые, соединяясь между собой, образуют полости различных размеров. Это ячейки решетчатой кости (решетчатые ячейки), cellulae ethmoidales, которые сообщаются с полостью носа. С латеральной стороны лабиринты имеют сплошную тонкую стенку, которая носит название глазничной пластинки, lamina orbitalis. Различают передние, средние и задние решетчатые ячейки, cellulae ethmoidales anteriores, mediae et posteriores. На медиальной поверхности каждого лабиринта имеются две тонкие изогнутые пластинки – верхняя и средняя носовые раковины. Средняя носовая раковина на своем заднем конце имеет изогнутый книзу крючковидный отросток, processus uncinatus, который соединяется с решетчатым отростком нижней носовой раковины. Кзади от крючковидного отростка выступает решетчатый пузырек, bulla ethmoidalis, – одна из самых крупных ячеек решетчатой кости. Впереди решетчатого пузырька находится полулунная расщелина, hiatus semilunaris, которая с прилежащими к ней костями (нижней носовой раковиной и верхней челюстью) образует решетчатую воронку, infundibulum ethmoidale. Посредством этой воронки лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом. Знание анатомии решетчатой кости необходимо в трансназальной хирургии основания черепа.

Височная кость, os temporale, – парная, располагается между затылочной и клиновидными костями, входит как в состав основания, так и в состав крыши черепа, участвует в образовании височно-нижнечелюстного сустава и соединяется со скуловой костью. В ней помещается орган слуха и равновесия (преддверноулитковый орган), через нее проходят важнейшие сосуды и нервы. По своему устройству и происхождению это самая сложная кость. Она состоит из 4 частей: каменистой, pars petrosa; барабанной, pars tympanica; сосцевидной, pars mastoidea, и чешуйчатой, pars squamosa seu squama.

Каменистая часть имеет форму трехсторонней пирамиды, поэтому ее также называют пирамидой, pyramis. Основание пирамиды сращено с сосцевидной частью и чешуей, а вершина обращена вперед и медиально. В пирамиде различают три поверхности и три края. В полость черепа обращены передняя и задняя поверхности, а наружу – нижняя поверхность. Из трех краев (передний, задний и верхний) только последний обращен в полость черепа.

Передняя поверхность пирамиды отделена от чешуи чешуйчато-каменистой щелью, fissura petrosquamosa. У ее вершины имеется вдавление узла тройничного нерва (тройничное вдавление), impressio trigeminalis. Кзади и латерально от этого углубления находятся два маленьких отверстия – расщелина канала большого каменистого нерва и расщелина канала малого каменистого нерва, hiatus canalis n. petrosi majoris et hiatus canalis n. petrosi minoris. Через эти отверстия в полость черепа выходят одноименные нервы. Посередине передней поверхности имеется дугообразное возвышение, eminentia arcuata, соответствующее находящемуся внутри пирамиды переднему полукружному каналу лабиринта. Часть передней поверхности между eminentia arcuata и fissura petrosquamosa называется крышей барабанной полости, tegmen tympani. Передняя поверхность от задней поверхности пирамиды отделена верхним краем, по которому проходит незначительная борозда верхнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi superioris.

На задней поверхности пирамиды расположено довольно большое внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее в короткий внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus. В него входит лицевой нерв, n. facialis (VII пара), а выходит преддверно-улитковый нерв, n. vestibulocochlearis (VIII пара). Следует отметить, что при невриномах VIII пары черепных нервов, распространяющихся из внутреннего слухового отверстия в боковую цистену моста, его стенки истончаются. После удаления интрамеатальной части опухоли может развиться назальная ликворея за счет сообщения с воздушными полостями височной кости. Выше и латеральнее от porus acusticus internus находится небольшое углубление – поддуговая ямка, fossa subarcuata. В нее заходит отросток твердой мозговой оболочки. Латеральнее и ниже этого углубления видна маленькая щель – апертура канальца преддверия, apertura canaliculi vestibuli. Она является наружным отверстием водопровода преддверия, по которому эндолимфа оттекает от внутреннего уха (из utriculus, sacculus et ducti semicirculares) в эндолимфатический мешок, расположенный на задней поверхности пирамиды в расщеплении твердой мозговой оболочки. Вдоль заднего края, ближе к вершине пирамиды, проходит борозда нижнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi inferioris. У латерального конца последней расположено углубление – апертура канальца улитки, apertura canaliculi cochleae. Она является наружным отверстием канальца улитки, canaliculus cochleae, по которому перилимфа оттекает от внутреннего уха в субарахноидальное пространство.

На шероховатой нижней поверхности пирамиды, ближе к основанию, расположена значительных размеров яремная ямка, fossa jugularis. Впереди нее находится наружная апертура сонного канала, apertura externa canalis carotici, имеющая округлую форму, большие размеры и ведущая в сонный канал, canalis caroticus, в котором проходит внутренняя сонная артерия.

В гребешке, отделяющем наружную апертуру сонного канала от яремной ямки, имеется малозаметная каменистая ямочка, fossula petrosa. На ее дне открывается нижняя апертура барабанного канальца, apertura inferior canaliculi tympanici. Латеральнее от нее находится мышечно-трубный канал, canalis musculotubarius. Ближе к верхушке пирамиды расположена внутренняя апертура сонного канала, apertura interna canalis carotici. Кзади и латерально от fossa jugularis имеется шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum.

Барабанная часть представляет собой изогнутую пластинку, которая тесно соединена с другими частями височной кости и образует стенку костной части наружного слухового прохода. Она ограничивает спереди, снизу и сзади наружное слуховое отверстие, porus acusticus externus, и наружный слуховой проход, meatus acusticus externus. Последний ведет в барабанную полость. Pars tympanica отделена от pars mastoidea посредством барабанно-сосцевидной щели, fissura tympanomastoidea, а от чешуи – барабанно-чешуйчатой щелью, fissura tympanosquamosa. В барабанночешуйчатую щель вклинивается край крыши барабанной полости, tegmen tympani, в связи с чем fissura tympanosquamosa почти на всем протяжении разделяется на каменисто-чешуйчатую щель, fissura petrosquamosa, и каменисто-барабанную, fissura petrotympanica. Через последнюю из барабанной полости выходит ветвь лицевого нерва – барабанная струна, chorda tympani.

Сосцевидная часть занимает большую часть наружной поверхности височной кости, располагаясь сзади от наружного слухового прохода. Ее основу составляет сосцевидный отросток, processus mastoideus. От чешуи сосцевидная часть отделяется вырезкой, куда заходит сосцевидный угол теменной кости. Сзади от pars mastoidea находится чешуя затылочной кости. Наружная поверхность сосцевидного отростка шероховатая, что обусловлено прикреплением мышц. Медиально от processus mastoideus видна глубокая сосцевидная вырезка, incisura mastoidea. Между нею и краем сосцевидной части располагается борозда затылочной артерии, sulcus arteriae occipitalis. На задней поверхности сосцевидного отростка нередко встречается сосцевидное отверстие, foramen mastoideum. Оно, как правило, открывается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei, и выполняет функцию венозного выпускника, emissaria. На распилах сосцевидного отростка можно увидеть полости – сосцевидные ячейки, cellulae mastoideae. Кпереди ячейки теряют разделяющие их костные перегородки, в результате чего образуется полость значительных размеров – сосцевидная пещера, antrum mastoideum, которая сообщается с барабанной полостью.

Чешуя височной кости – полукруглая вертикальная пластинка, которая почти целиком входит в состав крыши черепа и является одним из самых тонких ее отделов. Формирование фрезевого отверстия в проекции чешуи височной кости следует выполнять с минимальным усилием, так как именно в этой области существует наибольшая опасность «провала» фрезы в полость черепа. Свободный край чешуи острый, он прикрывает соответствующие края теменной кости и большого крыла клиновидной кости. Внизу чешуя соединяется с пирамидой и сосцевидной частью, а также с краем барабанной части. В чешуе выделяют две поверхности: внутреннюю – мозговую, facies cerebralis, и наружную – височную, facies temporalis. На мозговой поверхности видны отпечатки мозговых извилин и артериальные бороздки. Височная поверхность, наоборот, гладкая, участвует в образовании височной ямки. Внизу от нее отходит скуловой отросток, processus zygomaticus, который направляется кверху и кпереди, соединяясь со скуловой костью. Ниже места отхождения скулового отростка, между его ножками, находится нижнечелюстная ямка, fossa mandibularis, которая служит для сочленения с нижней челюстью. Впереди ямки имеется небольшое возвышение – суставной бугорок, tuberculum articulare.

Пирамида височной кости пронизана каналами, которые являются вместилищами, главным образом, для сосудов и нервов. Основные сведения о каналах височной кости и их содержимом представлены в табл. 1.

Клиновидная кость, os sphenoidale, лежит посередине основания черепа, соединяется со всеми его костями и принимает участие в образовании большей части полостей и ямок черепа. Она имеет сложную форму, состоит из тела, corpus, и трех пар отростков: книзу направлен парный крыловидный отросток, processus pterygoideus, в стороны отходят малые и большие крылья, alae minores et majores. Малые крылья отделяются от больших верхней глазничной щелью, fissura orbitalis superior, через которую проходят из полости черепа в глазницу III, IV и VI пары черепных нервов и первая ветвь V пары, а также верхняя глазная вена.

Тело клиновидной кости имеет неправильную форму, напоминающую куб. В нем различают шесть сторон. Задняя поверхность соединяется с передней поверхностью тела затылочной кости. Верхняя поверхность обращена в полость черепа, по форме напоминает седло, отсюда она получила название турецкого седла, sella turcica. В центре его находится углубление – гипофизарная ямка, fossa hypophysialis. В ямке помещается придаток мозга – гипофиз. Сзади гипофизарная ямка ограничена высоким гребнем – спинкой турецкого седла, dorsum sellae, а спереди – бугорком седла, tuberculum sellae. Спинка седла справа и слева заканчивается небольшим задним наклоненным отростком, processus clinoideus posterior.

Таблица 1

Каналы височной кости и их содержимое

Впереди бугорка в поперечном направлении располагается предперекрестная борозда, sulcus prechiasmaticus, соответствующая локализации перекреста зрительных нервов. Боковые поверхности тела почти целиком заняты отходящими от них большими и малыми крыльями. У основания спинки седла располагается ограниченная с латеральной стороны острым гребешком сонная борозда, sulcus caroticus, в которой проходит внутренняя сонная артерия.

Передняя поверхность тела обращена в полость носа. На ней по срединной линии расположен клиновидный гребень, crista sphenoidalis, который на нижней поверхности тела кости переходит в киль, rostrum sphenoidale. По бокам от гребня располагаются клиновидные раковины, conchae sphenoidales. Они ограничивают своим верхним краем парное отверстие – апертуру клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis, которая ведет в пазуху клиновидной кости, sinus sphenoidalis.

Малое крыло отходит от тела двумя корнями, между которыми заключен зрительный канал, canalis opticus. Верхняя поверхность крыла обращена в полость черепа, нижняя – в глазницу. Передний зубчатый край соединяется с лобной костью, задний – гладкий – свободно выступает в полость черепа, являясь границей между передней и задней черепными ямками. В медиальном направлении задний край заканчивается передним наклоненным отростком, processus clinoideus anterior.

Большое крыло начинается от боковой поверхности тела широким основанием, в котором находятся три отверстия: круглое, foramen rotundum, овальное, foramen ovale, и остистое, foramen spinosum. Через два первых отверстия из полости черепа выходят соответственно вторая и третья ветви тройничного нерва (n. trigeminus), а через остистое отверстие проходит средняя менингеальная (оболочечная) артерия.

Большое крыло имеет пять поверхностей. Мозговая поверхность, facies cerebralis, вогнута и обращена в полость черепа. На ней видны отпечатки мозга в виде пальцевидных вдавлений, которые чередуются с мозговыми возвышениями. Глазничная поверхность, facies orbitalis, в виде четырехугольной гладкой площадки обращена вперед и медиально, входит в состав латеральной стенки глазницы. Височная поверхность, facies temporalis, обширная, стоит почти вертикально и участвует в образовании височной ямки. Внизу она отделена подвисочным гребнем, crista infratemporalis, от подвисочной поверхности, facies infratemporalis, которая располагается почти горизонтально и составляет одну из стенок подвисочной ямки. Верхнечелюстная поверхность, facies maxillaris, направлена в сторону бугра верхней челюсти.

Задний край большого крыла (чешуйчатый, margo squamosus) соединяется с чешуей височной кости. Передний край значительно короче предыдущего, отделяет височную поверхность от глазничной, соединяется со скуловой костью и носит название скуловой, margo zygomaticus. Передняя часть верхнего края соединяется с лобной костью, а задняя – с теменной костью. Соответственно этим частям в нем выделяют лобный и теменной края, margo frontalis et margo parietalis.

Крыловидные отростки отходят от тела вертикально книзу в месте начала больших крыльев. В своем основании каждый отросток пронизан горизонтально идущим крыловидным каналом, canalis pterygoideus. Крыловидный отросток состоит из двух пластинок: медиальной и латеральной, lamina medialis et lamina lateralis. Спереди пластинки сращены, а кзади расходятся и ограничивают крыловидную ямку, fossa pterygoidea. В нижнем отделе между пластинками находится крыловидная вырезка, incisura pterygoidea, в которой расположен пирамидальный отросток нёбной кости. Медиальная пластинка заканчивается внизу отростком, загнутым в виде крючка, hamulus pterygoideus, через который перебрасывается сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску. По переднему краю крыловидного отростка вниз идет борозда, sulcus palatinus major. Медиальная поверхность крыловидного отростка обращена в полость носа, латеральная – в подвисочную ямку.

Клиновидная пазуха – парная полость, локализующаяся в теле клиновидной кости. Передняя ее стенка проходит, как правило, во фронтальной плоскости. С обеих сторон различают носовую и решетчатую части передней стенки. Носовая часть граничит с перегородкой носа и является задне-верхней стенкой носовой полости. В этой части с обеих сторон от клиновидного клюва расположены соустья пазухи, соединяющие ее с носоглоткой. Решетчатая часть передней стенки прикрыта задними клетками решетчатого лабиринта. Необходимо отметить, что при срединных транссептально-транссфеноидальных доступах трепанация передней стенки возможна только в пределах границ ее носовой части. При этом ширина носовой и решетчатой частей значительно варьирует – от 2 до 12 мм и от 10 до 18 мм соответственно. Соотношение между носовой и решетчатой частями составляет 5: 2.

Размеры и конфигурация межпазушной перегородки чрезвычайно вариабельны. Так как перегородка имеет изгибы и отклоняется в ту или иную сторону, асимметрия пазух наблюдается в большинстве случаев. Кроме того, часто встречаются внутрипазушные добавочные перегородки, шипы и гребни, которые могут затруднить ориентацию хирурга при осуществлении доступа ко дну турецкого седла.

Верхняя стенка основной пазухи граничит с целой системой образований. Кроме гипофиза и лобных долей в непосредственной близости от верхней стенки находятся перекрест зрительных нервов, тракты обонятельных нервов, кавернозные сегменты внутренних сонных артерий, образующих здесь изгиб. Верхняя стенка, представляющая собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограничена спереди решетчатой пластинкой и сзади клиновидным выступом. Передняя часть стенки располагается практически в одной плоскости с решетчатой пластинкой, реже – проходит на несколько миллиметров выше уровня пластинки. В задней трети верхняя стенка постепенно переходит в заднюю стенку пазухи. В этом месте, как правило, определяются контуры кривизны турецкого седла, а более латерально – выпуклости, располагающиеся большей частью в области боковой стенки пазухи. Из них два верхних образования соответствуют ходу каналов зрительных нервов, а два нижних – пещеристой части внутренней сонной артерии. Толщина верхней стенки в среднем составляет 2 – 3 мм. Эндоскопическая анатомия клиновидной пазухи детально изучена А. В. Полежаевым (1999) и представлена на рис. 7.

Боковая стенка в большинстве случаев представлена тонкой костной пластинкой толщиной 1 – 2 мм, покрытой с латеральной стороны твердой мозговой оболочкой, в дупликатуре которой находится пещеристый синус. Боковая стенка выходит за пределы полости черепа в глазницу и формирует участок медиальной стенки орбиты, где сверху граничит с предлежащим здесь зрительным нервом; канал зрительного нерва образует выпуклость в клиновидную пазуху. Являясь медиальным краем верхней глазничной щели, боковая стенка граничит со всеми сосудами и нервами, которые здесь проходят. Кроме того, в этой зоне берут свое начало ряд мышц глазницы: верхняя, медиальная, нижняя прямые и косая. Топография боковой стенки представляет большой клинический интерес, поскольку она имеет незначительную толщину (1 – 2 мм) и находится в тесной близости со множеством нервно-сосудистых образований.

Рис. 7. Осмотр полости клиновидной пазухи (Полежаев А. В., 1999):

1 – выпуклость дна турецкого седла; 2 – выпуклости внутренних сонных артерий; 3 – площадка клиновидной кости; 4 – выпуклость каналов зрительных нервов; 5 – впадина блюменбахова ската

Задняя стенка обычно представлена массивным губчатым костным веществом, которое отделяет клиновидную пазуху от задней черепной ямки. Нижняя стенка передней своей частью формирует заднюю часть крыши полости носа и служит верхней границей хоан.

Особенности строения клиновидной пазухи отражены в значительном количестве классификаций. Одна из первых предложена В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесселевичем (1935). Авторы различают преселлярную форму (пазуха не заходит за бугорок седла), селлярную (пазуха доходит до спинки седла) и постселлярную (пазуха достигает границы с затылочной костью или распространяется на ее базилярную часть). C. A. Hamberger в 1961 г. предложил аналогичную классификацию (рис. 8).

Рис. 8. Варианты пневматизации клиновидной пазухи (по: Hamberger C. A. [et al.], 1961):

I – раковинный; II – преселлярный; III – селлярный

При соединении костей мозгового и лицевого черепа формируется ряд анатомических образований, которые отсутствуют на отдельно взятых костях (рис. 9, 10, 11). Кости черепа соединяются между собой преимущественно с помощью непрерывных соединений: синдесмозов и в меньшей степени – синхондрозов. Прерывным соединением является только височно-нижнечелюстной сустав (если не считать соединений слуховых косточек).

У взрослого человека синдесмозы черепа представлены швами. Швами соединяются кости крыши мозгового черепа, а также кости лица. Между костями крыши существуют зубчатые и чешуйчатые швы. Зубчатый шов, sutura serrata, имеется между теменными костями (сагиттальный шов); между теменными костями и лобной (венечный шов); между теменными и затылочной (ламбдовидный шов). С помощью чешуйчатого шва, sutura squamosa, соединяется чешуя височной кости с теменной костью и большим крылом клиновидной кости. Кости лицевого черепа соединяются посредством плоских гармонических швов, sutura plana. Конкретные названия швов складываются из названий соединяющихся костей, например: лобно-скуловой шов, sutura frontozygomatica; лобно-решетчатый шов, sutura frontoethmoidalis, и др.

Рис. 9. Череп (вид сбоку):

1 – sutura coronalis; 2 – os frontale; 3 – linea temporalis; 4 – ala major ossis sphenoidalis; 5 – os zygomaticum; 6 – processus zygomaticus ossis temporalis; 7 – processus styloideus; 8 – porus acusticus externus; 9 – processus mastoideus; 10 – foramen mastoideum; 11 – os occipitale; 12 – sutura lambdoidea; 13 – linea temporalis superior; 14 – os parietale; 15 – pars squamosa ossis temporalis

Со временем швы подвергаются синостозированию. При этом процесс начинается со швов мозгового черепа (иногда – в 20-летнем возрасте). У брахицефалов, как правило, раньше закрывается сагиттальный шов, у долихоцефалов – венечный. Последним синостозируется чешуйчатый шов. В большинстве случаев синостозирование швов завершается к 45 годам. В редких случаях закрывания швов не происходит даже в старческом возрасте, как у И. Канта, прожившего 80 лет. Напротив, ранний синостоз костей черепа приводит к развитию тяжелого поражения – краниостеноза, что требует выполнения реконструктивных вмешательств.

Между лобной и теменными костями имеется фронтально расположенный венечный шов, sutura coronalis, а между теменными и затылочной костью – ламбдовидный шов, sutura lambdoidea, по форме похожий на греческую букву «ламбда». На стыке теменных костей образуется сагиттальный шов, sutura sagittalis. Он соединяется с венечным швом под прямым углом, а с ламбдовидным – под тупым. Слева и справа от сагиттального шва расположен парный чешуйчатый шов, sutura squamosa, образованный снизу большим крылом клиновидной кости, чешуей и сосцевидной частью височной кости, а сверху – чешуей лобной кости и теменной костью.

Рис. 10. Череп (вид снизу):

1 – lamina horizontalis ossis palatini; 2 – fossa infratemporalis; 3 – os zygomaticum; 4 – fossa pterygoidea; 5 – foramen ovale; 6 – fossa mandibularis; 7 – processus styloideus; 8 – porus acusticus externus; 9 – processus mastoideus; 10 – pars lateralis ossis occipitalis; 11 – incisura mastoidea; 12 – condylus occipitalis; 13 – foramen magnum; 14 – protuberantia occipitalis externa; 15 – pars basilaris ossis occipitalis; 16 – foramen jugulare; 17 – apertura externa canalis carotici; 18 – foramen lacerum; 19 – fissura petrotympanica; 20 – lamina lateralis processus pterygoidei; 21 – vomer; 22 – ala major ossis sphenoidalis; 23 – choana

Хрящевые соединения – синхондрозы, характерны для костей основания черепа. Они представлены волокнистым хрящом. У детей отчетливо выражен временный синхондроз между телом клиновидной кости и базилярной частью затылочной кости – synchondrosis sphenooccipitalis. Также имеются постоянные синхондрозы между пирамидой височной кости и базилярной частью затылочной кости – synchondrosis petrooccipitalis; между большим крылом клиновидной кости и пирамидой височной кости – synchondrosis sphenopetrosa; и хрящ, закрывающий рваное отверстие. Обычно с возрастом у человека наблюдается замещение хряща костной тканью.

Рис. 11. Внутренняя поверхность основания черепа:

1 – foramen caecum; 2 – crista galli; 3 – fossa cranii anterior (pars orbitalis ossis frontalis); 4 – sulcus prechiasmaticus; 5 – canalis opticus; 6 – fossa hypophysialis; 7 – fossa cranii media (ala major ossis sphenoidalis); 8 – foramen rotundum; 9 – foramen ovale; 10 – os parietale; 11 – foramen lacerum; 12 – porus acusticus internus; 13 – foramen jugulare; 14 – canalis nervi hypoglossi; 15 – foramen magnum; 16 – fossa cranii posterior; 17 – crista occipitalis interna; 18 – sulcus sinus sigmoidei; 19 – clivus; 20 – apertura interna canalis carotici; 21 – foramen spinosum; 22 – synchondrosis sphenooccipitalis; 23 – sulcus caroticus; 24 – dorsum sellae; 25 – ala minor ossis sphenoidalis; 26 – lamina cribrosa

В мозговом черепе принято отделять свод (крышу), calvaria, от основания, basis cranii, условной границей. Она начинается сзади от protuberantia occipitalis externa, идет по linea nuchalis superior до основания processus mastoideus, продолжается по верхнему краю porus acusticus externus, вдоль начала processus zygomaticus височной кости и по crista infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Затем она поднимается вдоль соединения большого крыла клиновидной кости со скуловой костью до скулового отростка лобной кости и по верхнеглазничному краю достигает носолобного шва. Проведенная граница позволяет более точно определить, какие кости полностью или частично входят в состав свода черепа.

Наружная поверхность крыши черепа гладкая, лишь в отдельных ее местах имеются шероховатые линии, разграничивающие ее поверхность на три части: среднюю (непарную) и две боковые (парные). Границей между ними является начинающаяся от скулового отростка лобной кости шероховатая линия. Она дугообразно идет по лобной кости, образуя linea temporalis, которая на теменной кости продолжается в linea temporalis inferior.

Боковой отдел свода черепа постепенно переходит в височную ямку, fossa temporalis, которая от основания черепа отделена скуловым отростком височной кости и подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости. Ее строение будет рассмотрено в соответствующем подразделе.

Внутренняя поверхность крыши вогнута. Вдоль ее срединной линии идет борозда верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris, которая впереди заканчивается лобным гребнем, crista frontalis. Артериальные борозды, sulci arteriosi, особенно хорошо выражены в боковых отделах крыши, а вдоль сагиттального шва лучше видны ямочки грануляций и пальцевидные вдавления. Четкой границы между крышей и основанием черепа на внутренней поверхности нет. Лишь сзади она проходит по борозде поперечного синуса, sulcus sinus transversi, и внутреннему затылочному выступу, protuberantia occipitalis interna.

Большое значение при проведении краниотомии имеет знание толщины костей черепа в различных отделах. Наиболее тонкая часть свода черепа – чешуя височной кости (в ней практически отсутствует диплоическое вещество) и затылочной кости в области мозжечковой ямки. На этих участках толщина кости колеблется от 0,5 до 3 мм. Наиболее толстый слой кости встречается в области теменных бугров (как правило, не менее 0,5 – 1 см). Кроме того, в редких случаях толщина костей может увеличиваться до 2 – 3 см.

В целом можно отметить следующие особенности костей свода черепа:

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.

2. «Трехслойность» костей, состоящих из наружной и внутренней – стекловидной пластинок компактного вещества, между которыми находится губчатое вещество. По прочности внутренняя пластинка компактного вещества не уступает наружной – при воздействии механической силы по направлению вовнутрь наружная пластинка в большей степени подвержена сжатию, а внутренняя – растяжению, поэтому при меньшем радиусе кривизны внутренняя пластинка ломается в первую очередь.

3. Наличие участков повышенной прочности – контрфорсов (уплотнений костного вещества). Передняя и задняя зоны уплотнений расположены вдоль срединной линии и проходят через лобную, теменную и затылочную кости. Переднебоковые зоны контрфорсов направлены от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку. Заднебоковые зоны контрфорсов ориентированы от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и к основанию сосцевидных отростков.

В черепе различают наружное основание, basis cranii externa, и внутреннее основание, basis cranii interna. Через многочисленные отверстия в основании черепа проходят сосуды и нервы, основные сведения о которых представлены в табл. 2.

Внутреннее основание черепа в значительной степени соответствует рельефу базальной поверхности головного мозга. В нем различают переднюю, среднюю и заднюю черепные ямки.

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, сзади отграничена от средней черепной ямки задним краем малых крыльев клиновидной кости и бугорком седла, tuberculum sellae. В ней лежат лобные доли полушарий головного мозга. Ямка образована глазничными частями лобной кости, с хорошо выраженными пальцевидными вдавлениями, решетчатой пластинкой решетчатой кости, а также верхней поверхностью передней трети тела и малыми крыльями клиновидной кости. Посередине решетчатой пластинки возвышается петушиный гребень, crista galli, впереди которого располагаются слепое отверстие, foramen caecum, и лобный гребень, crista frontalis, – места фиксации твердой мозговой оболочки (falx cerebri). Через отверстия в lamina cribrosa проходят обонятельные нити. Решетчатая пластинка достаточно тонкая, форма ее изменчива. Она является дном так называемой ольфакторной ямки, в которой расположены обонятельные луковицы. Длина пластинки составляет от 13 до 27 мм, ширина в задней части – 4 – 14 мм, в передней – 2 – 12 мм. Выделяют три варианта положения решетчатой пластинки по отношению к крыше решетчатого лабиринта: при высоком положении решетчатая пластинка лежит ниже крыши лабиринта на 1 – 3 мм (15 %); при среднем положении эта глубина составляет 4 – 7 мм (70 %); при низком положении глубина увеличивается до 8 – 15 мм (15 %).

Таблица 2

Отверстия наружного основания черепа и их содержимое

Передняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, в котором проходят зрительный нерв и глазная артерия. В некоторых случаях a. ophthalmica проходит в отдельном костном канале. К зрительному каналу (костному) прикрепляется серповидная складка твердой мозговой оболочки, образующая перепончатую часть canalis opticus, длина которой составляет около 3 мм. Отверстия зрительных каналов соединяются поперечно расположенной предперекрестной бороздой, sulcus prechiasmaticus. Кроме того, передняя черепная ямка имеет сообщение с глазницей через переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius. Сведения о содержимом сообщений передней черепной ямки приведены в табл. 3. Необходимо отметить, что глазная артерия при входе в канал располагается ниже и медиальнее зрительного нерва, а при выходе канала в глазницу – ниже и латеральнее нерва.

Таблица 3

Отверстия передней черепной ямки и их содержимое

На латеральной поверхности тела клиновидной кости хорошо выражена сонная борозда, sulcus caroticus, вокруг которой твердая мозговая оболочка образует пещеристый синус. Вблизи верхушки пирамиды височной кости видно рваное отверстие, закрытое хрящом. Между большим и малым крыльями клиновидной кости, а также ее телом находится верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, через которую в полость глазницы проходят нервы: глазодвигательный, блоковый, глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий. Позади и чуть ниже верхней глазничной щели располагается круглое отверстие, foramen rotundum, через которое проходит верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва).

Овальное отверстие, находящееся рядом с предыдущим, содержит нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва). Остистое отверстие у заднего края большого крыла клиновидной кости служит для прохождения в череп средней менингеальной артерии. В некоторых случаях в пределах средней черепной ямки может находиться несимметричное венозное отверстие, foramen venosum, которое расположено кзади от круглого отверстия и медиальнее остистого отверстия. В нем проходит эмиссарная вена, соединяющая пещеристый синус с крыловидным венозным сплетением.

На передней поверхности пирамиды височной кости у самой верхушки находится тройничное вдавление, позади и латеральнее которого располагаются расщелины каналов большого и малого каменистых нервов, а также их борозды, дугообразное возвышение и крыша барабанной полости. Дугообразное возвышение соответствует переднему полукружному каналу лабиринта. Оно является ориентиром для экстрадурального подхода к внутреннему слуховому отверстию со стороны средней черепной ямки. При этом расстояние от места трепанации над корнем скулового отростка височной кости до дугообразного возвышения составляет 18 – 28 мм.

Сведения об отверстиях средней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 4.

Таблица 4

Отверстия средней черепной ямки и их содержимое

Примечание: содержимое рваного, овального и остистого отверстий – см. табл. 2.

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, имеет большую глубину по сравнению со средней и особенно с передней черепными ямками. Основу ее составляет затылочная кость. Кроме того, в состав задней черепной ямки входят задние поверхности пирамид и сосцевидные части височных костей, задняя часть тела клиновидной кости, сосцевидный угол теменной кости.

В центре ямки находится большое отверстие, кпереди от которого располагается скат, clivus, образованный сращением затылочной и клиновидной костей. На скате лежат продолговатый мозг и мост, базилярная артерия и ее ветви, а также базилярное венозное сплетение. От заднего края большого отверстия к крестообразному возвышению, eminentia cruciformis, поднимается внутренний затылочный гребень. Отходящая вправо и влево от крестообразного возвышения борозда поперечного синуса, sulcus sinus transversi, продолжается в борозду сигмовидного синуса, sulcus sinus sigmoidei, которая располагается на внутренней поверхности сосцевидного угла теменной кости и сосцевидной части височной кости. Борозда сигмовидного синуса доходит до яремной вырезки на боковой части затылочной кости и заканчивается в области яремного отверстия. Со стороны задней черепной ямки в foramen jugulare можно выделить три части: каменистую (переднемедиальную) – подходит борозда нижнего каменистого синуса, сигмовидную (заднелатеральную) – подходит борозда сигмовидного синуса, и невральную (внутрияремную), где проходят IX – XI пары черепных нервов. Каменистая и невральная части разделены посредством processus intrajugularis затылочной и височной костей.

Медиальнее яремного отверстия находится отверстие канала подъязычного нерва, canalis nervi hypoglossi, через который выходит одноименный нерв. С каждой стороны на задней поверхности пирамид в заднюю черепную ямку открывается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, ведущее во внутренний слуховой проход, в глубине которого берет начало канал лицевого нерва. Из внутреннего слухового отверстия в заднюю черепную ямку выходит преддверноулитковый нерв, входит – лицевой. В глубине внутренний слуховой проход разделен двумя гребнями (вертикальным и горизонтальным) на четыре отверстия. Через передневерхнее отверстие входит лицевой нерв. Выходят – слуховая порция (передненижнее отверстие), верхняя и нижняя вестибулярные порции (задние верхнее и нижнее отверстия) вестибулокохлеарного нерва.

Над porus acusticus internus находится поддуговая ямка, fossa subarcuata, к которой фиксирован отросток твердой мозговой оболочки. Кзади от porus acusticus internus на расстоянии 10 мм располагается apertura aqueductus vestibuli, через которую из лабиринта выходит ductus endolymphaticus. Сведения о сообщениях задней черепной ямки и их содержимом представлены в табл. 5.

Таблица 5

Отверстия задней черепной ямки и их содержимое

Примечание: содержимое большого, яремного и сосцевидного отверстий, мыщелкового канала и канала подъязычного нерва – см. табл. 2.

Височная ямка, fossa temporalis, располагается на боковой поверхности мозгового черепа. Эта поверхность черепа в пределах fossa temporalis носит название височная плоскость, planum temporale. Височная ямка имеет медиальную, переднюю и латеральную стенки. Медиальная стенка образована теменной, лобной костями, чешуей височной кости и большим крылом клиновидной кости. Передняя стенка представлена височной поверхностью скуловой кости. Латеральная стенка образована скуловой дугой.

Книзу височная ямка переходит в подвисочную ямку. Границей между ними является подвисочный гребень, crista infratemporalis. В височной ямке располагаются:

– височная мышца, m. temporalis;

– поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, и некоторые ее ветви (rr. auriculares anteriores, a. zygomaticoorbitalis, a. temporalis media);

– глубокая височная артерия, a. temporalis profunda (ветвь a. maxillaris);

– поверхностная височная вена, v. temporalis superficialis (приток v. retromandibularis);

– поверхностные средние и глубокие височные вены, vv. temporales superficiales mediae et profundae (притоки v. retromandibularis);

– ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis;

– глубокие височные нервы, nn. temporales profundi (ветви n. mandibularis из n. trigeminus);

– ветви околоушного сплетения лицевого нерва, plexus parotideus nervi facialis.

В нейрохирургической практике для выполнения доступов к тем или иным образованиям полости черепа необходимо опираться на стандартные точки. Эти точки легко определимы на наружной поверхности черепа. Принятая в краниометрии система обозначения наиболее важных точек на черепе дает возможность резко сократить описание опирающихся на них размеров, добиться их унификации. Приводим описание наиболее важных с практической точки зрения краниометрических точек (рис. 12).

Рис. 12. Стандартные краниометрические точки:

1 – назион, nasion; 2 – глабелла, glabella; 3 – сфенион, sphenion; 4 – стефанион, stephanion; 5 – брегма, bregma; 6 – ламбда, lambda; 7 – астерион, asterion; 8 – инион, inion; 9 – аурикулярная точка, auriculare; 10 – порион, porion; 11 – мастоидальная точка, mastoidale

Астерион, asterion, – точка соединения теменной, височной и затылочной костей. Располагается на пересечении ламбдовидного, затылочнососцевидного и теменно-сосцевидного швов. Точка расположена над местом перехода поперечного синуса в сигмовидный. Данная точка является «ключевой» при выполнении ретросигмовидного доступа.

Аурикулярная точка, auriculare, располагается на корне скулового отростка височной кости в месте пересечения его с перпендикуляром, проводимым из середины наружного слухового прохода.

Базион, basion, – самая нижняя точка переднего края большого отверстия в срединной плоскости.

Брегма, bregma, – точка соединения лобной кости и обеих теменных костей. Располагается на пересечении венечного и сагиттального швов. Если они делают в этом месте резкий изгиб или здесь имеется шовная косточка, точка определяется на пересечении линий, продолжающих общее направление швов.

Глабелла, glabella, – наиболее передняя точка лобной кости в срединной плоскости.

Зигион, zygion, – наиболее выступающая в латеральном направлении точка на скуловой дуге. Почти всегда располагается на скуловом отростке височной кости.

Инион, inion, располагается на пересечении срединной плоскости с верхней выйной линией, несколько выше наиболее выступающей точки наружного затылочного выступа.

Ламбда, lambda, – точка соединения затылочной кости и обеих теменных костей. Лежит на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов.

Мастоидальная точка, mastoidale, лежит на вершине сосцевидного отростка.

Назион, nasion, находится на пересечении срединной плоскости с носо-лобным швом.

Опистион, opistion, лежит на пересечении срединной плоскости с задним краем большого отверстия.

Порион, porion, располагается на верхнем крае наружного слухового прохода. Стефанион, stephanion, – точка пересечения верхней височной линии с венечным швом.

Супраорбитальная точка, supraorbitale, расположена на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей верхние края глазниц.

Сфенион, sphenion, – точка пересечения клиновидно-теменного, клиновиднолобного и венечного швов.

Сфенобазион, sphenobasion, – точка пересечения срединной плоскости с линией сращения затылочной и клиновидной костей.

Эурион, euryon, – наиболее удаленная от срединной плоскости точка на боковой поверхности черепа. Может располагаться как на теменной, так и на височной кости.

Кроме стандартных краниометрических точек, нейрохирурги особо выделяют «ключевую точку», располагающуюся на 1 см кверху от лобно-скулового шва и 0,5 см кзади от височной линии, – один из основных ориентиров при выполнении птерионального доступа.

Также в клинической терминологии часто используется такое понятие, как pterion. Эта область располагается в месте соединения клиновидной, лобной, височной и теменной костей.

2.3. Описательная анатомия головного мозга

Головной мозг, encephalon, является высшим отделом ЦНС. В нем выделяют ствол головного мозга, truncus encephali, мозжечок, cerebellum, и большой мозг, cerebrum.

Ствол головного мозга (рис. 13, 14) – это филогенетически древняя часть, в которой располагаются структуры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые центры слуха, зрения, обоняния и тактильной чувствительности. В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, мост и средний мозг. С ними анатомически и функционально связаны 10 пар черепных нервов – с III по XII. I пара черепных нервов – обонятельные нервы, ассоциирована с конечным мозгом, II пара черепных нервов – зрительный нерв – с промежуточным.

Мозжечок является интеграционным центром ромбовидного мозга. Он обеспечивает координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, равновесия.

Промежуточный мозг, развившийся из заднего отдела переднего мозгового пузыря, функционально и морфологически связан с органом зрения. В нем формируются коммуникационные центры всех видов чувствительности и интеграционный центр вегетативных функций. Конечный мозг, также развившийся из переднего мозгового пузыря, составляет новый мозг. Это филогенетически новейшее образование, в котором находятся высшие интеграционные центры. Они осуществляют сознательный анализ поступившей информации и ответные произвольные движения.

Продолговатый мозг, medulla oblongata (bulbus, myelencephalon), является непосредственным продолжением спинного мозга. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием вверх. Его средняя длина у мужчин составляет 29 мм, у женщин несколько меньше – 27 мм. Ширина продолговатого мозга в месте перехода в мост 17 – 18 мм, толщина на границе со спинным мозгом 10 мм, а на границе с мостом – 14 мм. Средняя масса около 6 г. Своей вентральной поверхностью продолговатый мозг прилегает к нижней части ската затылочной кости и к зубу II шейного позвонка. Чтобы понять строение продолговатого мозга, необходимо вспомнить, что по развитию в онтогенезе он представляет собой сегмент нервной трубки. Однако в процессе органогенеза боковые стенки первоначальной нервной трубки становятся значительно толще, а дорсальная стенка истончается и сохраняется лишь в виде тонкой пластинки. Она представляет собой эпендимальный эпителий, к которому прилегает снаружи сосудистая оболочка IV желудочка.

Продолговатый мозг имеет вентральную, дорсальную и боковые поверхности.

На вентральной поверхности продолговатого мозга располагается передняя срединная щель, которая является непосредственным продолжением такой же щели спинного мозга.

По обе стороны от щели располагаются два продольных валика. Это пирамиды, pyramides, образованные нервными волокнами нисходящего направления. На границе продолговатого мозга со спинным мозгом большая часть волокон каждой пирамиды переходит на противоположную сторону, в результате чего образуется перекрест пирамид, decussatio pyramidum. По перекресту пирамид определяется нижняя граница продолговатого мозга. По нашим данным, независимо от формы черепа в 90 % случаев эта граница проецируется на переднюю дугу первого шейного позвонка. Латеральнее пирамид находится передняя латеральная борозда, которая является продолжением одноименной борозды спинного мозга. Эта борозда хорошо различима в верхней части органа, где из нее выходят корешки XII пары – подъязычного нерва. В нижней части борозда прерывается поперечно идущими передними наружными дугообразными волокнами, fibrae arcuatae externae anteriores.

Рис. 13. Ствол головного мозга (вид спереди):

1 – fissura longitudinalis cerebri; 2 – gyrus subcallosus; 3 – chiasma opticum; 4 – infundibulum; 5 – tuber cinereum; 6 – corpus mamilare; 7 – fossa interpeduncularis; 8 – tractus opticus; 9 – n. trochlearis; 10 – ganglion trigeminale; 11 – radix motoria n. trigemini; 12 – radix sensoria n. trigemini; 13 – n. facialis; 14 – n. vestibulocochlearis; 15 – n. glossopharyngeus; 16 – n. vagus; 17 – n. accessorius; 18 – n. hypoglossus; 19 – radix anterior n. cervicalis; 20 – fissura mediana anterior; 21 – funiculus lateralis; 22 – medulla spinalis; 23 – sulcus anterolateralis; 24 – funiculus anterior; 25 – decussatio pyramidum; 26 – fibrae arcuatae externae; 27 – oliva; 28 – pyramis medullae oblongatae; 29 – pedunculus cerebellaris inferior; 30 – n. abducens; 31 – pedunculus cerebellaris medius; 32 – sulcus basilaris; 33 – n. oculomotorius; 34 – sulcus n. oculomotorii; 35 – substantia perforata posterior; 36 – pedunculus cerebri; 37 – tractus opticus; 38 – uncus; 39 – substantia perforata anterior; 40 – tractus olfactorius; 41 – gyrus rectus

Рис. 14. Ствол головного мозга (вид сзади, мозжечок удален):

1 – glandula pinealis; 2 – colliculus superior; 3 – colliculus inferior; 4 – n. trochlearis; 5 – pedunculus cerebellaris superior; 6 – colliculus facialis; 7 – pedunculus cerebellaris inferior; 8 – striae medullares ventriculi quarti; 9 – trigonum n. hypoglossi; 10 – sulcus medianus; 11 – tuberculum gracile; 12 – tuberculum cuneatum; 13 – fasciculus cuneatus; 14 – fasciculus gracilis; 15 – sulcus medianus posterior; 16 – trigonum n. vagi; 17 – area vestibulocochlearis; 18 – pedunculus cerebellaris medius; 19 – trigonum lemnisci; 20 – thalamus

Из верхней части передней латеральной борозды выступает овальной формы возвышение, называемое оливой. Олива, oliva, имеет длину около 16 мм и ширину 6 мм. Ее верхний конец находится вблизи моста. Латеральнее оливы располагается задняя латеральная борозда продолговатого мозга, которая не соответствует задней латеральной борозде спинного мозга. Из этой борозды выходят краниальные корешки XI пары – добавочного нерва, корешки X пары – блуждающего нерва и IX пары – языкоглоточного нерва.

Дорсальная поверхность продолговатого мозга образует нижний отдел дна четвертого желудочка (ромбовидной ямки). Она имеет различное строение в нижней и верхней частях. По сторонам от срединной борозды в нижней части располагаются правый и левый задние канатики. Примерно на середине длины продолговатого мозга они расходятся латерально и вверх, а затем продолжаются в виде толстых валиков, называемых нижними мозжечковыми ножками, pedunculi cerebellares inferiores. Эти валики погружаются в вещество мозжечка. Между правой и левой нижними мозжечковыми ножками образуется площадка треугольной формы, которая представляет собой нижнюю половину ромбовидной ямки. В месте отхождения задних канатиков от срединной линии имеются небольшие утолщения, называемые тонким и клиновидным бугорками, tuberculum gracile et tuberculum cuneatum.

Мост, pons, представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, постепенно суживающегося в латеральном направлении. Его средняя длина составляет 27 мм у мужчин и 25 мм у женщин, ширина 36 мм, толщина 23 мм, масса 16 – 18 г. У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дорсальную поверхность, обращенную к мозжечку. На вентральной поверхности по срединной линии имеется неглубокая базилярная борозда, sulcus basilaris, в которой располагается одноименная артерия. Следует отметить, что во многих случаях, особенно у пациентов старших возрастных групп, ход базилярной артерии отклоняется от средней линии и не проецируется на вышеназванную борозду. По сторонам от базилярной борозды видны небольшие возвышения, обусловленные проходящими в толще моста пучками корково-спинномозговых трактов. На поверхности этих возвышений определяется отчетливая поперечная исчерченность. Она образована нервными волокнами, направляющимися в средние мозжечковые ножки. Условной латеральной границей моста считают продольную линию, проходящую через место выхода корешков тройничного нерва, n. trigeminus. Этот нерв является самым крупным среди всех черепных нервов. Диаметр его ствола достигает 5 – 6 мм.

Кроме корешков тройничного нерва, из вещества моста выходят также корешки отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов. Отводящий нерв (VI пара черепных нервов), n. abducens, имеет один корешок, который располагается в горизонтальной борозде на границе между мостом и пирамидой продолговатого мозга. Лицевой нерв (VII пара черепных нервов), n. facialis, и преддверноулитковый нерв (VIII пара черепных нервов), n. vestibulocochlearis, выходят в мостомозжечковом углу. Дорсальная поверхность моста обращена в полость IV желудочка и формирует верхний треугольник ромбовидной ямки.

С латеральных сторон верхняя половина ромбовидной ямки ограничена верхними мозжечковыми ножками, pedunculi cerebellares superiores. Ее основание образуют мозговые полоски IV желудочка, striae medullares ventriculi quarti. По средней линии проходит срединная борозда, sulcus medianus. По бокам от срединной борозды видно парное медиальное возвышение, eminentia medialis, ограниченное латерально пограничной бороздой, sulcus limitans. Выше мозговых полосок IV желудочка на медиальном возвышении находится бугорок лицевого нерва, colliculus facialis, образованный двигательными волокнами лицевого нерва, которые дугообразно огибают ядро отводящего нерва.

Средний мозг, mesencephalon, развивается из среднего мозгового пузыря. В функциональном отношении он является подкорковым двигательным центром экстрапирамидной системы и отвечает за безусловно-рефлекторную регуляцию тонуса мышц и безусловно-рефлекторные движения. По сравнению с другими отделами ЦНС средний мозг имеет небольшие размеры. Его вентральную поверхность представляют ножки мозга, pedunculi cerebri, и расположенное между ними заднее продырявленное вещество, substantia perforata posterior. Дорсальную поверхность образует крыша среднего мозга, tectum mesencephali, полостью является водопровод среднего мозга, aqueductus mesencephali (сильвиев водопровод).

В большинстве случаев (57 %) граница среднего мозга и промежуточного мозга проецируется в плоскости вырезки намета мозжечка. В 37 % вырезка намета приходится на границу верхней и средней третей среднего мозга, и лишь в 6 % проекция вырезки намета приходится на середину его длины.

Ножки мозга с вентральной стороны имеют вид двух толстых уплощенных валиков, которые появляются из-под верхнего края моста. Отсюда они направляются вверх и в стороны под углом 70 – 80° и погружаются в вещество промежуточного мозга. Длина ножки мозга в среднем составляет 14 мм. Такой же размер одна ножка имеет в ширину. Переднезадний размер ножки мозга составляет 13 мм. Передней границей ножек мозга является зрительный тракт, tractus opticus, который относится к промежуточному мозгу. Ножки мозга имеют белый цвет и волокнистую структуру, обусловленную продольным расположением нервных волокон. У ножек мозга различают основание и покрышку.

По медиальному краю основания ножек мозга проходит борозда глазодвигательного нерва, sulcus nervi oculomotorii, из которой одним корешком выходит III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius. Вдоль латерального края ножки мозга идет латеральная борозда среднего мозга, sulcus lateralis mesencephali, которая является продолжением борозды ромбовидного мозга, разделяющей верхнюю и среднюю мозжечковые ножки.

С вентральной стороны между двумя ножками мозга находится углубление, которое называется межножковой ямкой, fossa interpeduncularis. Она является более узкой у верхнего края моста, расширяется кпереди и заканчивается вблизи двух сосцевидных тел, corpora mamillaria, относящихся к промежуточному мозгу. Поверхноcть межножковой ямки имеет сероватую окраску и испещрена отверстиями, через которые проходят многочисленные перфорантные артерии – ветви базилярной и задних мозговых артерий. Данный участок мозга называют задним продырявленным веществом, substantia perforata posterior.

На дорсальной поверхности среднего мозга, представленной пластинкой крыши (пластинкой четверохолмия), lamina tecti (lamina quadrigemina), находятся четыре округлых возвышения – два верхних холмика, colliculi superiores, и два нижних холмика, colliculi inferiores. Холмики разделены бороздами, перекрещивающимися под прямым углом. Нижние холмики имеют меньший размер, чем верхние.

От каждого холмика с латеральной стороны отходят ручки холмиков, brachia colliculi. Они направляются вперед к промежуточному мозгу. Ручки верхних холмиков, более узкие и длинные, заканчиваются в латеральных коленчатых телах. Ручки нижних холмиков, более толстые и короткие, заканчиваются в медиальных коленчатых телах.

Кзади от нижних холмиков по срединной линии находится уздечка верхнего мозгового паруса, frenulum veli medullaris superioris, имеющая треугольную форму. По бокам от уздечки верхнего мозгового паруса с каждой стороны выходит по одному корешку IV пары черепных нервов. Блоковый нерв, n. trochlearis, IV пара черепных нервов, – самый тонкий из всех черепных нервов и единственный, выходящий из вещества мозга на дорсальной его поверхности. Нерв огибает ножки мозга и направляется на их вентральную поверхность.

На латеральной поверхности среднего мозга в промежутке между латеральной бороздой среднего мозга и ручками нижних холмиков выделяется участок треугольной формы – треугольник латеральной петли, trigonum lemnisci lateralis. Третьей стороной треугольника является латеральный край верхней мозжечковой ножки. В проекции треугольника в толще ножек мозга проходят нервные волокна, составляющие латеральную, медиальную, тройничную и спинномозговую петли. Таким образом, в этом месте на небольшом участке вблизи поверхности мозга сконцентрированы практически все пути общей чувствительности (проводящие импульсы в промежуточный мозг) и слуховой путь.

Полостью среднего мозга является водопровод среднего мозга (водопровод мозга, сильвиев водопровод), aqueductus mesencephali. Он представляет собой остаток полости среднего мозгового пузыря, ориентирован вдоль оси мозга, соединяет III и IV желудочки. Его длина составляет около 15 мм, средний диаметр 1 – 2 мм. В средней части водопровода мозга имеется небольшое расширение.

Отверстие, посредством которого водопровод начинается из III желудочка, располагается под задней спайкой мозга. Отверстие, посредством которого водопровод открывается в IV желудочек, находится под верхним мозговым парусом в верхнем углу желудочка.

Мозжечок, cerebellum, развивается из дорсальной стенки заднего мозга и является самой крупной после полушарий большого мозга частью головного мозга (рис. 15). В функциональном отношении мозжечок является интеграционным центром ромбовидного мозга – центром статокинетических и вестибулярных функций. Он имеет ромбовидную форму с преобладанием поперечного размера. Его ширина в среднем равняется 10 см, длина по срединной линии 3 – 4 см, толщина 4 – 5 см.

Рис. 15. Мозжечок:

а – вид сверху: 1 – incisura cerebelli anterior; 2 – folia cerebelli; 3 – fissura horizontalis; 4 – incisura cerebelli posterior; 5 – fissurae cerebelli; 6 – vermis;

б – вид спереди: 1 – vermis; 2 – pedunculus cerebellaris superior; 3 – pedunculus cerebellaris medius; 4 – flocculus; 5 – pedunculus flocculi; 6 – nodulus; 7 – incisura cerebelli posterior; 8 – fissura horizontalis; 9 – tela choroidea ventriculi IV; 10 – velum medullare superius

В мозжечке выделяют среднюю часть – червь, vermis cerebelli, и две боковые объемные части – полушария, hemispheria cerebelli. Исходя из развития мозжечка в филогенезе, следует выделить небольшое образование, прилегающее с вентральной стороны к полушарию, – клочок, flocculus. В черве и полушариях мозжечка различают две поверхности: верхнюю и нижнюю.

Верхняя поверхность мозжечка обращена вверх и назад. Она выпуклая и посередине имеет продольное возвышение, называемое верхним червем, vermis superior. Червь с латеральных сторон переходит в полушария. Нижняя поверхность мозжечка направлена вниз и вперед. Она прилежит к затылочной кости. На нижней поверхности мозжечка имеется продольное углубление, называемое долинкой, vallecula cerebelli. В этом углублении находится нижний червь, vermis inferior, отделенный от каждого полушария бороздой.

Поверхность мозжечка исчерчена большим количеством параллельных поперечных борозд, которые имеют различную глубину. Мелкие борозды разделяют поверхность мозжечка на пластиночки, lamellae (извилины, gyri). Более глубокие борозды разделяют группы пластиночек на пластины, laminae, которые получили название листки мозжечка, folia cerebelli. Наконец, самые глубокие борозды разделяют поверхность мозжечка на дольки, lobuli. Борозды мозжечка, не прерываясь, переходят от червя на полушария. Клочок также имеет пластинки, но дольки в нем не выделяют.

Среди борозд, разделяющих дольки мозжечка, самой глубокой (до 2 см) является горизонтальная щель, fissura horizontalis. Она проходит по всей окружности мозжечка и разделяет верхнюю и нижнюю поверхности полушарий.

В черве различают восемь долек, по четыре дольки в верхнем и нижнем черве. Самая передняя долька верхнего червя – это язычок, lingula. Язычок образован несколькими пластинками. Следующей является центральная долька, lobulus centralis, которая соответствует верхней, наиболее выступающей части червя. Кзади от центральной дольки располагается вершина, culmen, за которой следует скат, declive. Самой задней долькой верхнего червя является листок червя, folium vermis, который ограничивает сверху горизонтальную борозду.

В нижнем черве, ниже листка червя, находится бугор, tuber. Кпереди от него располагается пирамида, pyramis, выступающая на дне долинки мозжечка. Далее кпереди лежит наиболее узкая часть нижнего червя – язычок, uvula, которая как бы сжата прилегающими частями полушарий. Наконец, самой передней долькой нижнего червя является узелок, nodulus.

В каждом полушарии долькам червя соответствуют дольки полушарий. На верхней поверхности полушария определяются передняя четырехугольная долька, lobulus quadrangularis anterior, простая долька, lobulus simplex, верхняя полулунная долька, lobulus semilunaris superior.

На нижней поверхности полушария по направлению сзади наперед располагаются нижняя полулунная долька, lobulus semilunaris inferior, тонкая долька, lobulus gracilis, двубрюшная долька, lobulus biventer, и миндалина мозжечка, tonsilla cerebelli.

Клочок, flocсulus, представляет собой небольшую группу пластинок мозжечка, прилегающих к его средней ножке.

Посредством трех пар ножек мозжечок соединен с различными отделами головного мозга. Верхние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares superiores, связывают его со средним мозгом, средние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares medii, – с мостом, а нижние мозжечковые ножки, pedunculi cerebellares inferiores, – с продолговатым мозгом. Верхние и нижние мозжечковые ножки доступны обозрению с дорсальной поверхности ствола мозга, а средние – с его вентральной поверхности.

Промежуточный мозг, diencephalon, развивается из каудальной части переднего мозгового пузыря, prosencephalon. В процессе онтогенеза он претерпевает существенные изменения. В нем истончаются вентральная и дорсальная стенки и значительно утолщаются боковые стенки. Полость этого сегмента нервной трубки значительно расширяется, приобретает форму щели, расположенной в срединной плоскости, – III желудочек.

Следует обратить внимание на то, что дорсальная (верхняя) стенка III желудочка представлена только эпендимальным эпителием. Сверху над эпендимальным эпителием располагается отросток сосудистой оболочки мозга, которая разграничивает промежуточный мозг и структуры конечного мозга (свод и мозолистое тело). Боковые части промежуточного мозга с латеральной стороны непосредственно сращены со структурами конечного мозга.

На латеральной стенке полости эмбриональной нервной трубки имеется пограничная борозда, sulcus limitans, которой у взрослого человека соответствует гипоталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Она располагается на боковой стенке III желудочка и является границей между вентральной и дорсальной частями промежуточного мозга.

Дорсальная часть боковой стенки промежуточного мозга развивается из крыловидной пластинки и называется таламическим мозгом, thalamencephalon. Вентральная часть боковой стенки промежуточного мозга, находящаяся ниже подталамической борозды, развивается из основной пластинки и носит название гипоталамуса, hypothalamus.

Таким образом, в состав промежуточного мозга входят таламический мозг и подталамическая область. Полостью его является III желудочек. В функциональном отношении промежуточный мозг сформировался как коммуникационный центр всех видов чувствительности (таламический мозг) и интеграционный центр вегетативных функций (гипоталамус).

В таламическом мозге выделяют три части:

а) собственно таламус, или зрительный бугор, thalamus;

б) надталамическую область, или эпиталамус, epithalamus;

в) заталамическую область, или метаталамус, metathalamus.

Таламус имеет яйцевидную форму. Его длина составляет около 25 мм, ширина 16 мм, высота 20 мм. Медиальная и дорсальная поверхности таламуса свободны, вентральная и латеральная поверхности сращены со структурами конечного мозга. Передний его конец заострен и называется передним бугорком таламуса, tuberculum anterius thalami. Задний конец утолщен и называется подушкой таламуса, pulvinar thalami. Дорсальная поверхность таламуса покрыта тонким слоем белого вещества. Латерально на этой поверхности находится узкая концевая полоска, stria terminalis, синеватого цвета, которая разделяет зрительный бугор и хвостатое ядро, nucleus caudatus, относящееся к конечному мозгу.

По медиальному краю дорсальной поверхности таламуса проходит белый гребешок, называемый мозговой полоской таламуса, stria medullaris thalami, которая сзади ограничивает небольшую треугольную площадку – треугольник поводка, trigonum habenulare, относящуюся к надталамической области. Большая часть дорсальной поверхности таламуса покрыта сосудистой основой, tela choroidea, над которой располагается свод, fornix, относящийся к конечному мозгу.

Медиальная поверхность таламуса обращена в полость III желудочка. Ее нижней границей является гипоталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Между медиальными поверхностями зрительных бугров находится тяж – межталамическое сращение, adhesio interthalamica. Он образуется вторично в результате сближения таламусов и состоит из серого вещества.

Эпиталамус располагается кзади от таламуса и является как бы его продолжением. К нему относятся: шишковидное тело (шишковидная железа), corpus pineale (glandula pinealis); поводки, habenulae; спайка поводков, commissura habenularum, и треугольники поводков, trigonum habenulae.

Шишковидное тело напоминает по форме сдавленную сосновую шишку. Длина его достигает 9 мм, ширина и высота – 5 – 6 мм. Располагается оно в борозде между верхними холмиками среднего мозга. Шишковидное тело является железой внутренней секреции.

В основании эпифиза имеется шишковидное углубление, recessus pinealis. Оно представляет собой полость, являющуюся продолжением кзади III желудочка. Снизу эпифиз ограничен задней спайкой, commissura posterior, сверху от эпифиза находится спайка поводков, commissura habenularum. Поводковая спайка с каждой стороны продолжается в поводок, habenulа, представляющий собой как бы ножку эпифиза. Поводки частично продолжаются в мозговые полоски таламуса, striae medullares thalami, основная часть их волокон заканчивается в треугольнике поводка, trigonum habenulae.

Метаталамус представлен медиальными и латеральными коленчатыми телами, corpora geniculata mediales et laterales. Коленчатые тела между собой разделены широкой бороздой. Медиальное коленчатое тело, corpus geniculatum mediale, имеет форму небольшого возвышения (7 – 5 мм), расположенного вентральнее подушки таламуса. Вместе с нижними холмиками среднего мозга медиальные коленчатые тела являются подкорковыми центрами слуха.

Латеральное коленчатое тело, corpus geniculatum laterale, представляет собой возвышение удлиненной формы (12 – 5 мм), которым заканчивается зрительный тракт. Оно располагается на нижнелатеральной поверхности подушки зрительного бугра кпереди от медиального коленчатого тела. Латеральные коленчатые тела вместе с верхними холмиками и подушкой зрительного бугра являются подкорковыми центрами зрения.

Гипоталамус является продолжением покрышки ножек мозга. Он образует нижнюю стенку III желудочка. На вентральной поверхности гипоталамуса в направлении сзади вперед располагаются: сосцевидные тела, серый бугор, воронка гипофиза, зрительный перекрест, терминальная пластинка.

Сосцевидные тела, corpora mamillaria, – образования сферической формы, диаметром 5 – 6 мм, белого цвета. Вместе с передними ядрами таламуса они являются подкорковыми центрами обоняния.

Серый бугор, tuber cinereum, находится кпереди от сосцевидных тел. С латеральной стороны он ограничен зрительными трактами, спереди – зрительным перекрестом. Серый бугор представляет собой возвышение, состоящее из серого вещества. В направлении книзу и кпереди он продолжается в воронку, infundibulum. Последняя посредством тонкой ножки связана с гипофизом.

Гипофиз, hypophysis (glandula pituitaria), имеет яйцевидную форму. Его поперечный размер составляет 12 – 15 мм, переднезадний – 10 мм, вертикальный – 5 – 7 мм, масса у взрослого человека – 0,7 г. Гипофиз состоит из двух долей – задней и передней, окруженных общей соединительнотканной оболочкой. Задняя доля, нейрогипофиз, neurohypophysis, меньшего размера, посредством ножки связана с воронкой. Спереди нейрогипофиз дугообразно окружен передней долей, аденогипофизом, adenohypophysis. Между передней и задней долями имеется небольших размеров промежуточная часть передней доли, отделенная от последней узкой щелью.

Передняя доля гипофиза развивается из эпителия дорсальной стенки ротовой бухты в виде пальцевидного выроста (карман Ратке). Это эктодермальное выпячивание растет в сторону дна будущего III желудочка. Навстречу ему от нижней поверхности второго мозгового пузыря (будущее дно III желудочка) образуется отросток, из которого развиваются серый бугор, воронка и задняя доля гипофиза.

Кпереди от серого бугра находится зрительный перекрест, chiasma opticum, который представляет собой четырехугольную пластинку. Своей верхней поверхностью он сращен с дном III желудочка. К передним углам зрительного перекреста подходят зрительные нервы, от задних углов отходят зрительные тракты.

Зрительные тракты, tractus opticus, имеют вид белых тяжей, сращенных с веществом мозга. Они идут латерально и назад, огибают ножки мозга и заканчиваются в латеральных коленчатых телах.

Кпереди от зрительного перекреста находится терминальная пластинка, lamina terminalis, которая располагается во фронтальной плоскости и является продолжением вентрального конца мозолистого тела. Она заканчивается у основания колена мозолистого тела.

Желудочковая поверхность гипоталамуса по срединной плоскости имеет два углубления. Переднее находится между зрительным перекрестом и терминальной пластинкой – супраоптическое углубление, recessus supraopticus. Второе углубление соответствует воронке – углубление воронки, recessus infundibuli.

Конечный мозг, telencephalon, является производным переднего мозгового пузыря и представлен двумя полушариями большого мозга, hemispheria cerebrales. В каждом полушарии выделяют:

1) плащ, pallium, формирующийся из дорсальной стенки мозгового пузыря;

2) базальные ядра, nuclei basales, развивающиеся из его вентрального отдела.

Внутри каждого полушария имеется полость – боковой желудочек, ventriculus lateralis.

Наружным слоем плаща является кора большого мозга, cortex cerebri, под которой располагается белое вещество, составляющее большую по объему часть полушария. В функциональном отношении конечный мозг содержит высшие интеграционные центры, отвечающие за сознательную чувствительность, произвольные движения, мыслительную способность и память.

Базальные ядра, nuclei basales, представляют собой группу ядер, расположенных в основании каждого полушария. Вся группа базальных ядер составляет массу серого вещества, имеющего в целом овоидную форму.

В состав базальных ядер входят: хвостатое ядро, nucleus caudatus; чечевицеобразное ядро, nucleus lentiformis; ограда, claustrum, и миндалевидное тело, corpus amygdaloideum.

Хвостатое ядро имеет форму запятой, расположенной в сагиттальной плоскости, с продольно ориентированной длинной осью. Оно располагается латеральнее и выше таламуса. Передний конец хвостатого ядра – головка, caput, имеет утолщение. Постепенно уменьшаясь в объеме, головка ядра продолжается в тело, corpus, свободная поверхность которого выступает в полость бокового желудочка. Тело хвостатого ядра, постепенно истончаясь и загибаясь вниз, продолжается в хвост, cauda. Хвостатое ядро своим изгибом охватывает волокна белого вещества, частично продолжающегося из ножек мозга. Размер хвостатого ядра в сагиттальном направлении достигает 6 – 7 см. Наибольшая ширина в области головки равняется 20 мм, а в области хвоста составляет примерно 3 мм.

Латеральнее хвостатого ядра и зрительного бугра находится хорошо выраженная полоска белого вещества – внутренняя капсула, capsula interna, ширина которой составляет 5 – 7 мм. Внутренняя капсула отделяет хвостатое ядро от чечевицеобразного ядра. Чечевицеобразное ядро, nucleus lentiformis, со всех сторон окружено белым веществом и во всех плоскостях имеет клиновидную форму. В нем выделяют две части – латеральную и медиальную. Латеральная часть, большая по размеру, называется скорлупой, putamen; медиальная часть – бледный шар, globus pallidus.

Скорлупа, putamen, как и хвостатое ядро, имеет cepo-poзовую окраску. Бледный шар, globus pallidus, на свежем препарате отличается по желтоватому цвету. Тонкая пластинка белого вещества – мозговая пластинка, lamina medullaris, отделяет скорлупу от бледного шара.

Ограда, сlaustrum, располагается латеральнее скорлупы и отделяется от нее слоем белого вещества, представляющим наружную капсулу, capsula externa. Еще более латерально находится полоска белого вещества – самая наружная капсула, capsula extrema, отделяющая ограду от коры островка. Ограда на горизонтальном срезе полушария имеет вид тонкой полоски серого вещества (в среднем 1 – 2 мм). Ее наружная поверхность имеет зубчатые контуры, соответствующие извилинам коры островка. По направлению кверху и книзу ограда истончается и сближается с миндалевидным телом. В объемном изображении она имеет вид диска, расположенного в сагиттальной плоскости.

Миндалевидное тело, corpus amygdaloideum, пo форме и размерам (около 10 мм) напоминает косточку миндаля. Оно расположено в толще белого вещества полюса височной доли. Миндалевидное тело своей верхней поверхностью выступает в виде возвышения в переднем отделе нижнего poгa бокового желудочка. Тонкими пластинками белого вещества оно подразделяется на ряд вторичных ядер.

Кора полушарий большого мозга представляет собой слой серого вещества, толщина которого в различных отделах неодинакова и в среднем составляет 2 – 3 мм. У взрослого человека благодаря окончательному формированию борозд площадь полушарий большого мозга составляет в среднем 1550 см². Поверхность коры имеет сложный рельеф, характеризующийся многочисленными бороздами, sulci cerebri, и расположенными между ними возвышениями – извилинами, gyri cerebri. Извилины между собой различаются по форме и величине. Существует выраженная индивидуальная изменчивость рельефа коры полушарий, однако одноименные борозды и извилины у различных людей принципиально сходны и локализуются в определенных местах.

Основоположником исследований клеточного состава коры полушарий большого мозга, особенностей структуры и распределения нервных клеток (цитоархитектоника коры) является профессор Киевского университета В. А. Бец. В дальнейшем в коре большого мозга Корбиниан Бродман выделил 52 поля, обозначив каждое из них определенной цифрой. Такая же нумерация полей сохранена в цитоархитектонической карте, составленной Институтом мозга России, но на ней ряд полей подразделяется на зоны, обозначенные буквами латинского алфавита.

В каждом полушарии большого мозга различают верхнелатеральную, медиальную и нижнюю поверхности. Верхнелатеральная поверхность полушарий наиболее обширная, имеет выпуклую форму, обращена вверх и латерально. Она граничит с медиальной поверхностью четко выраженным краем. Плоская медиальная поверхность обращена к продольной щели мозга, fissura longitudinalis cerebri, в средней части соединена мозолистым телом с такой же поверхностью другого полушария. Нижняя поверхность в переднем отделе уплощена, а в заднем – вогнута. Три основные борозды делят каждое полушарие на четыре доли, lobi cerebri.

1. Латеральная (боковая) борозда, sulcus lateralis, начинается на нижней поверхности полушария в виде латеральной (сильвиевой) ямки большого мозга, fossa lateralis cerebri (Sylvii), идет по латеральной стороне вверх и назад. Она является передневерхней границей височной доли, lobus temporalis, и отделяет лобную и теменную доли от височной.

2. Центральная борозда, sulcus centralis (Rolandi), проходит по верхнелатеральной поверхности полушария, начинаясь от его верхнего края. Обычно она переходит на его медиальную сторону и нижней частью немного не достигает боковой борозды. Центральная борозда разделяет верхнюю часть полушария на передний отдел, включающий лобную долю, lobus frontalis, и задний, включающий теменную долю, lobus parietalis, и затылочную долю, lobus occipitalis. Характерной особенностью центральной борозды является ее непрерывность на всем протяжении.

3. Теменно-затылочная борозда, sulcus parietooccipitalis, находится в задней части головного мозга на медиальной поверхности полушария, незначительно продолжаясь на верхнелатеральную поверхность. Эта борозда является границей между теменной и затылочной долями.

Кроме основных четырех долей, различают еще островок, insula (Reilli), который также называют островковой долей, lobus insularis. Он залегает в глубине латеральной борозды и виден лишь при раздвигании извилин, ограничивающих эту борозду.

Борозды и извилины верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга (рис. 16). Лобная доля, lobus frontalis. На верхнелатеральной поверхности кпереди от центральной борозды проходят верхняя предцентральная борозда и нижняя предцентральная борозда. Чаще они сливаются в одну предцентральную борозду, sulcus precentralis. От этой борозды берут начало, направляясь вперед, две лобные борозды: верхняя, sulcus frontalis superior, и нижняя, sulcus frontalis inferior.

Этими бороздами описываемая поверхность лобной доли делится на извилины. Кпереди от центральной борозды находится предцентральная извилина, gyrus precentralis. На остальной площади выделяются три лобные извилины:

– верхняя лобная извилина, gyrus frontalis superior, которая располагается выше sulcus frontalis superior по верхнему краю полушария;

– средняя лобная извилина, gyrus frontalis medius, которая лежит между верхней и нижней лобными бороздами;

– нижняя лобная извилина, gyrus frontalis inferior, находится между sulcus frontalis inferior и sulcus lateralis.

Теменная доля, lobus parietalis. На верхнелатеральной поверхности параллельно центральной борозде идет постцентральная борозда, sulcus postcentralis. От нее начинается в сагиттальном направлении длинная внутритеменная борозда, sulcus intraparietalis. Этими двумя бороздами поверхность теменной доли разделяется на три участка. Между центральной и постцентральной бороздами расположена постцентральная извилина, gyrus postcentralis. Кверху она продолжается на медиальную поверхность полушария. Участок коры, расположенный выше sulcus intraparietalis, называется верхней теменной долькой, lobulus parietalis superior. Нижележащий участок – нижняя теменная долька, lobulus parietalis inferior. В ней находятся две очень важные извилины: надкраевая, gyrus supramarginalis, окружающая задний конец sulcus lateralis, и угловая, gyrus angularis, замыкающая конец sulcus temporalis superior.

Рис. 16. Рельеф верхнелатеральной поверхности полушарий большого мозга:

1 – sulcus precentralis; 2 – sulcus centralis; 3 – sulcus postcentralis; 4 – sulcus intraparietalis; 5 – sulcus parietooccipitalis; 6 – gyri occipitales superiores; 7 – sulcus occipitalis transversus; 8 – gyri occipitales laterales; 9 – sulcus temporalis inferior; 10 – sulcus temporalis superior; 11 – fossa lateralis cerebri (Sylvii); 12 – sulcus frontalis inferior; 13 – sulcus frontalis superior

Затылочная доля, lobus occipitalis, – наименьшая из всех долей. На верхнелатеральной поверхности ее борозды весьма варьируют. Здесь выделяют полулунную борозду, sulcus lunatus, поперечную затылочную борозду, sulcus occipitalis transversus, а также предзатылочную вырезку, incisura preoccipitalis, отграничивающую снизу эту долю от височной. Условно на верхнелатеральной поверхности можно выделить верхние и латеральные затылочные извилины, gyri occipitales superiores et laterales.

Височная доля, lobus temporalis. На верхнелатеральной поверхности в переднезаднем направлении проходит верхняя височная борозда, sulcus temporalis superior, которая своим задним концом простирается в область теменной доли. Нижняя височная борозда, sulcus temporalis inferior, лучше видна со стороны нижней поверхности.

Рис. 17. Рельеф медиальной поверхности полушарий большого мозга:

1 – sulcus corporis callosi; 2 – sulcus cinguli; 3 – sulcus paracentralis; 4 – ramus marginalis; 5 – sulcus parietooccipitalis; 6 – sulcus subparietalis; 7 – sulcus calcarinus; 8 – polus occipitalis; 9 – sulcus hippocampalis; 10 – sulcus collateralis; 11 – sulcus rhinalis

На верхнелатеральной поверхности височной доли находятся верхняя височная извилина, gyrus temporalis superior, и средняя височная извилина, gyrus temporalis medius. Они отделены друг от друга верхней височной бороздой. Вдоль нижнего края полушария идет нижняя височная извилина, gyrus temporalis inferior, ограниченная нижней височной бороздой.

У лобной, височной и затылочной долей выделяют наиболее выступающие одноименные полюсы (polus frontalis, polus temporalis, polus occipitalis).

Островок, insula (Reilii), хорошо виден только при разведении лобной/теменной и височной долей, ограничивающих борозду sulcus lateralis (Sylvii), на дне которой он находится. Островок имеет некоторое сходство с конусом, основание которого окружено глубокой круговой бороздой островка, sulcus circularis insulae. Его поверхность разделена посредством центральной борозды островка, sulcus centralis insulae, на переднюю и заднюю доли. Задняя доля состоит обычно только из одной длинной извилины островка, gyrus longus insulae, передняя содержит несколько коротких извилин островка, gyri breves insulae.

Борозды и извилины медиальной поверхности полушарий большого мозга (рис. 17). Все доли полушарий большого мозга имеют продолжение на медиальной поверхности. Основной бороздой здесь является борозда мозолистого тела, sulcus corporis callosi, которая окружает мозолистое тело с его выпуклой стороны. Приблизительно посередине между sulcus corporis callosi и верхним краем полушария располагается поясная борозда, sulcus cinguli. Она поворачивает к верхнему краю полушария своим задним концом – краевой ветвью, ramus marginalis, и немного заходит на дорсолатеральную поверхность, кзади от центральной борозды. Перед краевой ветвью, примерно над серединой мозолистого тела, поясная извилина отдает кверху парацентральную борозду, sulcus paracentralis. Непосредственным продолжением поясной борозды является подтеменная борозда, sulcus subparietalis. Ниже заднего конца мозолистого тела начинаются общим стволом две борозды, расходящиеся к краю полушария: уже описанная теменно-затылочная, sulcus parietooccipitalis, и шпорная борозда, sulcus calcarinus. Вблизи затылочного полюса на нижней поверхности полушария начинается коллатеральная борозда, sulcus collateralis, направляющаяся кпереди. Ее продолжением в передней части височной доли является обонятельная борозда, sulcus rhinalis. Латеральнее коллатеральной борозды располагается затылочно-височная борозда, sulcus occipitotemporalis.

Часть медиальной поверхности, лежащая выше поясной извилины, относится к лобной доле – это простирающаяся сюда верхняя лобная извилина. Сзади она доходит до уровня проекции верхнего конца центральной борозды. В пределах теменной доли располагается парацентральная долька, lobulus paracentralis, которая внизу достигает подтеменной борозды, sulcus subparietalis. Парацентральная долька связывает на медиальной поверхности теменную долю с лобной (точнее, gyrus postcentralis с gyrus precentralis). Между pars marginalis sulci cinguli – спереди, sulcus parietooccipitalis – сзади и sulcus subparietalis – снизу лежит предклинье, precuneus. Между sulcus parietooccipitalis и sulcus calcarinus (уже в затылочной доле) расположен клин, cuneus. На медиальной поверхности той же доли находится язычная извилина, gyrus lingualis, лежащая между sulcus calcarinus и sulcus collateralis. Ниже последней располагается медиальная затылочно-височная извилина, gyrus occipitotemporalis medialis.

В пределах височной доли на медиальной поверхности полушарий непосредственно под ножками мозга находится парагиппокампальная извилина, gyrus parahippocampalis, которая спереди заканчивается крючком, uncus. От ножек мозга парагиппокампальная извилина и крючок отделены гиппокампальной бороздой, sulcus hippocampalis. Ниже парагиппокампальной извилины лежит латеральная затылочно-височная извилина, gyrus occipitotemporalis lateralis. Названные извилины разделены сзади коллатеральной бороздой, sulcus collateralis, спереди – обонятельной бороздой, sulcus rhinalis.

По самому нижнему краю медиальной поверхности височной доли проходит нижняя височная извилина, gyrus temporalis inferior, которая отделена затылочновисочной бороздой, sulcus occipitotemporalis, от латеральной затылочно-височной извилины.

Извилины, кольцевидно окаймляющие мозолистое тело и ножки мозга, простирающиеся из лобной доли в височную, в целом составляют лимбическую долю, lobus limbicus. Она состоит из двух частей: поясной извилины, gyrus cinguli, и парагиппокампальной извилины, gyrus parahippocampalis, связанных друг с другом перешейком, isthmus gyri cinguli, который начинается позади валика мозолистого тела. Поясная извилина лежит между бороздой мозолистого тела, с одной стороны, поясной бороздой и подтеменной бороздой – с другой. Парагиппокампальную извилину, как уже отмечалось, ограничивают сверху гиппокампальная борозда, sulcus hippocampalis, снизу – передний конец коллатеральной и обонятельной борозд.

Рельеф нижней поверхности полушарий (рис. 18). На нижней (базальной) поверхности лобной доли находится обонятельная борозда, sulcus olfactorius, идущая параллельно продольной щели мозга. В борозде проходит обонятельный тракт. Более латерально от обонятельной борозды лобной доли находятся глазничные борозды, sulci orbitales. Между этими бороздами расположены извилины изменчивой формы: прямая извилина, gyrus rectus, которую ограничивают sulcus olfactorius и fissura longitudinalis cerebri, и глазничные извилины, gyri orbitales, лежащие латерально от обонятельной борозды.

В пределах височной и затылочной долей нет четкой границы между медиальной и нижней поверхностями. Они постепенно переходят друг в друга. В связи с этим борозды и извилины, расположенные на медиальной поверхности полушарий в нижних отделах затылочной и височной долей, видны и на нижней поверхности полушарий. В частности, в пределах затылочной доли находится медиальная затылочно-височная извилина. В пределах височной доли лежат парагиппокампальная, латеральная затылочно-височная и нижняя височная извилины. Последовательность расположения названных извилин рассматривалась в латеральном направлении. Борозды, разделяющие эти извилины, названы ранее.

Рис. 18. Рельеф нижней поверхности полушарий большого мозга:

1 – sulci orbitales; 2 – sulcus olfactorius

Приведенное описание борозд и извилин коры головного мозга является схематичным, так как довольно часто встречаются индивидуальные варианты их архитектоники.

Проекционные и ассоциативные центры коры полушарий большого мозга. Физиологическую дозволенность оперативных вмешательств на головном мозге в большинстве случаев определяет локализация в коре больших полушарий нервных центров. Проекционные центры – это участки коры полушарий большого мозга, представляющие собой корковое представительство анализатора и имеющие непосредственную морфофункциональную связь через афферентные или эфферентные нервные пути с нейронами подкорковых центров. Ассоциативные центры – это участки коры полушарий большого мозга, не имеющие непосредственной связи с подкорковыми образованиями, а связанные временной двусторонней связью с проекционными центрами. Ассоциативные центры играют первостепенную роль в осуществлении высшей нервной деятельности. В рамках данного издания мы не будем подробно останавливаться на детальном описании каждого из центров, а приведем лишь их расположение в коре больших полушарий.

Проекционный центр общей чувствительности (тактильной, болевой, температурной и сознательной проприоцептивной) также называют кожным анализатором общей чувствительности. Он локализуется в коре постцентральной извилины.

Проекционный центр двигательных функций (кинестетический центр), или двигательный анализатор, располагается в двигательной области коры, включающей в себя предцентральную извилину и парацентральную дольку.

Проекционный центр слуха, или ядро слухового анализатора, располагается в средней трети верхней височной извилины, преимущественно на поверхности извилины, обращенной к островку.

Проекционный центр зрения, или ядро зрительного анализатора, локализуется на медиальной поверхности затылочной доли, по краям шпорной борозды.

Проекционный центр обоняния, или ядро обонятельного анализатора, располагается на медиальной поверхности височной доли, в коре парагиппокампальной извилины и в крючке (лимбическая область).

Проекционный центр вкуса, или ядро вкусового анализатора, располагается там же, где и проекционный центр обоняния, т. е. в лимбической области мозга.

Проекционный центр чувствительности от внутренних органов, или анализатор висцероцепции, располагается в нижней трети постцентральной и предцентральной извилин.

Проекционный центр вестибулярных функций, вестибулярный анализатор, несомненно, имеет свое представительство в коре полушарий большого мозга, однако сведения о его локализации неоднозначны. Принято считать, что проекционный центр вестибулярных функций располагается на латеральной поверхности височной доли, в области средней и нижней височных извилин.

Ассоциативный центр стереогнозии, или ядро кожного анализатора узнавания предметов на ощупь, располагается в верхней теменной дольке.

Ассоциативный центр схемы тела располагается в теменной доле, в области внутритеменной борозды.

Ассоциативный центр праксии, или анализатор целенаправленных привычных движений, располагается в нижней теменной дольке, в коре надкраевой извилины, у правшей – в левом полушарии большого мозга, у левшей – в правом. Ассоциативный центр зрения, или анализатор зрительной памяти, располагается на верхнелатеральной поверхности затылочной доли, у правшей – в левом полушарии, у левшей – в правом.

Ассоциативный центр слуха, или акустический центр речи, также называют центром Вернике (по фамилии немецкого невролога и психиатра Карла Вернике, впервые описавшего в 1874 г. симптоматику поражения задней трети верхней височной извилины, в пределах которой на доминантном полушарии располагается данный центр).

Ассоциативный двигательный центр речи (речедвигательный), или центр артикуляции речи, носит название центра Брока (по фамилии Поля Брока, французского анатома и хирурга, который в 1861 г. впервые продемонстрировал на заседании Парижского антропологического общества мозг больного, у которого при жизни имелась моторная афазия, с очагом поражения в области задней трети нижней лобной извилины). Центр располагается на доминантном полушарии.

Ассоциативный оптический центр речи, или зрительный анализатор письменной речи (центр лексии), находится в угловой извилине нижней теменной дольки доминантного полушария. Впервые данный центр описал в 1891 г. Жюль Дежерин.

Ассоциативный центр письменных знаков, или двигательный анализатор письменных знаков (центр графии), располагается в заднем отделе средней лобной извилины доминантного полушария, рядом с предцентральной извилиной.

Ассоциативный центр сочетанного поворота головы и глаз, или кортикальный центр взора, располагается в средней лобной извилине, кпереди от двигательного анализатора письменных знаков (центра графии).

Белое вещество полушарий большого мозга. Белое вещество составляет по объему большую часть полушарий большого мозга. Оно представлено многочисленными волокнами, которые могут быть разделены на две основные группы: проекционные и ассоциативные. Проекционные волокна представлены пучками (трактами), осуществляющими связи проекционных центров коры полушарий большого мозга с нижележащими отделами ЦНС (базальными ганглиями, ядрами ствола головного мозга или ядрами спинного мозга). Ассоциативные волокна соединяют различные участки коры в пределах одного полушария большого мозга или одноименные участки коры противоположных полушарий. Остановимся только на описании проекционных волокон, поражение которых вызывает грубые неврологические расстройства.

Внутренняя капсула, capsula interna, на горизонтальных разрезах полушарий представляется полоской белого вещества, отделяющей чечевицеобразное ядро от хвостатого ядра и таламуса. В этой структуре проходят проекционные волокна. Макроскопически в ней выделяют переднюю ножку, crus anterius, колено внутренней капсулы, genu capsulae internae, и заднюю ножку, crus posterius.

В переднезаднем направлении переднюю ножку внутренней капсулы последовательно составляют: корково-стриарный путь, идущий от коры лобной доли к базальным ядрам; лобно-мостовой путь, идущий от коры лобной доли к собственным ядрам моста. Кроме того, в составе передней ножки проходит некоторое количество волокон от ядер таламуса. Колено внутренней капсулы занимают корковоядерные волокна. Заднюю ножку образуют волокна корково-спинномозгового, таламо-коркового, затылочно-височно-мостового путей, слуховая и зрительная лучистости.

Кроме внутренней капсулы, проекционные волокна проходят в составе свода, fornix. Эти волокна обеспечивают связь подкорковых центров обоняния (сосцевидных тел) с корой полушарий большого мозга в области парагиппокампальной извилины.

2.4. Анатомия ликворосодержащих пространств и оболочек головного мозга

IV желудочек, ventriculus quartus, является полостью ромбовидного мозга. Он представляет собой продолжение центрального канала спинного мозга. Дно IV желудочка образует ромбовидная ямка, fossa rhomboidea, имеющая действительно форму ромба, ограниченного верхними и нижними мозжечковыми ножками. В ней выделяют две половины: нижнюю (каудальную) и верхнюю (ростральную), разграниченные мозговыми полосками, striae medullares. Нижняя половина ромбовидной ямки является дорсальной поверхностью продолговатого мозга, верхняя – дорсальной поверхностью моста.

По срединной линии ромбовидной ямки проходит срединная борозда, sulcus medianus, по обе стороны от которой имеется медиальное возвышение, eminentia medialis, имеющее продольную форму. Латерально оно разделено пограничной бороздой, sulcus limitans, которая имеет большое значение, так как служит примерной границей между проекциями двигательных и чувствительных ядер черепных нервов. Двигательные ядра проецируются медиальнее, чувствительные ядра – латеральнее. Медиальное возвышение в нижнем углу ромбовидной ямки называют треугольником подъязычного нерва, trigonum n. hypoglossi. Выше мозговых полосок медиальное возвышение образует заметное утолщение, называемое лицевым бугорком, colliculus facialis.

Крыша IV желудочка имеет две части, различающиеся по развитию и строению. В области продолговатого мозга дорсальная стенка нервной трубки атрофируется и остается в виде эпендимального эпителия. К наружной поверхности эпителиальной пластинки, lamina epitelialis, прилегает дупликатура сосудистой основы IV желудочка, tela choroidea ventriculi quarti. Между узелком червя, ножкой клочка и клочком натянут нижний мозговой парус, velum medullare inferius. Таким образом, задняя часть крыши IV желудочка представлена нижним мозговым парусом и мягкой мозговой оболочкой, которая сращена со свободным краем нижнего мозгового паруса, с нижними ножками мозжечка и задними канатиками спинного мозга.

Рис. 19. Желудочки головного мозга:

1 – foramina interventricularia (проекция); 2 – передний рог бокового желудочка; 3 – нижний рог бокового желудочка; 4 – ventriculus tertius; 5 – aqueductus mesencephali; 6 – ventriculus quartus; 7 – задний рог бокового желудочка; 8 – центральный канал спинного мозга; 9 – apertura mediana (отверстие Мажанди); 10 – apertura lateralis (отверстие Люшка)

Передняя часть крыши IV желудочка образована пластинкой белого вещества – верхним мозговым парусом, velum medullare superius, который натянут между верхними ножками мозжечка.

Полость IV желудочка внизу сообщается с центральным каналом спинного мозга, вверху – с водопроводом среднего мозга. Кроме того, в области латеральных углов ромбовидной ямки в сосудистой основе IV желудочка имеется сообщение с подпаутинным межоболочечным пространством через парное отверстие, которое называется боковой апертурой, apertura lateralis (отверстие Люшка). Еще одно непарное отверстие имеется в области нижнего угла ромбовидной ямки – срединная апертура, apertura mediana (отверстие Мажанди). Через указанные отверстия спинномозговая жидкость поступает из IV желудочка в подпаутинное межоболочечное пространство головного мозга.

III желудочек, ventriculus tertius, является полостью промежуточного мозга. Он представляет собой сагиттальную щель, расположенную в срединной плоскости. Его ширина 4 – 5 мм, длина в верхнем отделе около 25 мм, максимальная высота также 25 мм. Сзади III желудочек продолжается и переходит в водопровод мозга. Через межжелудочковые отверстия, foramina interventricularia (Мonroi), которые находятся в передней части боковых стенок III желудочка, производится сообщение с боковыми желудочками.

Латеральная стенка III желудочка образована поверхностями зрительных бугров и собственно подталамической областью. Их разделяет подталамическая борозда, sulcus hypothalamicus. Большую часть дна III желудочка составляют образования, относящиеся к гипоталамусу, а именно: серый бугор, дорсальная поверхность зрительного перекреста и вещество мозга между сосцевидными телами. Кзади от сосцевидных тел находятся ножки мозга с расположенным между ними задним продырявленным веществом. На дне III желудочка имеются углубления: recessus supraopticus и recessus infundibuli. В качестве задней стенки III желудочка отмечают заднюю спайку мозга, которая находится над входом в водопровод среднего мозга. Выше задней спайки находится основание эпифиза, в которое внедряется небольшое шишковидное углубление – recessus pinealis. Дорсальная (верхняя) стенка нервной трубки сохранилась лишь в виде эпендимальной пластинки. Латеральными краями эта пластинка фиксирована к мозговым полоскам, которые расположены на границе между медиальной и верхней поверхностью зрительных бугров. Снаружи эпендимальная пластинка покрыта сосудистой основой III желудочка, tela choroidea ventriculi III. Эпендимальная пластинка и сосудистая основа между собой прочно сращены.

Передняя стенка III желудочка в верхней части образована столбами свода, columna fornicis, которые имеют вид белых валиков, расположенных один возле другого. Книзу они расходятся. Кпереди от столбов находится передняя спайка, commissura anterior. На поперечном разрезе спайка имеет округлую форму. Диаметр ее около 4 мм, ориентация – горизонтальная. Ниже передней спайки натянута терминальная пластинка, lamina terminalis, которая достигает дна желудочка.

Кзади от столба свода, между ним и передним бугорком таламуса с каждой стороны, находится межжелудочковое отверстие, foramen interventriculare (Monroi). Задневерхний сектор межжелудочковых отверстий занят сосудистым сплетением, которое из III желудочка продолжается в боковые желудочки. Сзади межжелудочковые отверстия ограничены слиянием вен прозрачной перегородки и таламостриарной.

Боковые желудочки, ventriculi laterales, являются полостями полушарий большого мозга. Они представляют собой симметричные щели в толще белого вещества, содержащие спинномозговую жидкость. У них выделяют четыре части, соответствующие каждой доле полушарий:

1) центральную часть, pars centralis, – в теменной доле;

2) передний рог, cornu anterius, – в лобной доле;

3) задний рог, сornu posterius, – в затылочной доле;

4) нижний рог, cornu inferius, – в височной доле.

Центральная часть имеет вид горизонтальной щели. Верхнюю стенку (крышу) центральной части образует мозолистое тело. На дне располагаются: тело хвостатого ядра, частично дорсальная поверхность таламуса и задняя ножка свода.

Конец ознакомительного фрагмента.