ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА. ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) – это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за медицинской помощью или сотрудников больницы вследствие работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице. Инкубационный период инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, может длиться в пределах 30 дней после выписки из стационара, а гепатита В – до 6 мес.
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла на заре цивилизации и была связана прежде всего с бесконечными войнами. Раненых помещали в одно место (в постройки, палатки, на открытой местности), где проводились необходимые мероприятия. В таких условиях раненые, которым проводили какие-либо процедуры, как правило, заражались различными инфекциями, вызывавшими гнойные осложнения. Это и были первые внутрибольничные инфекции. В 1866 г., подводя итоги работы военных медиков в Крымскую войну, Н. И. Пирогов отметил, что борьба с такими осложнениями, которая велась в условиях боевых действий, чаще всего была безуспешной.
В борьбе с ВБИ многое было сделано в последней четверти XIX в. и первой четверти ХХ в. Создание индивидуальных боксов в стационарах обеспечивало изоляцию больных с воздушно-капельными инфекциями. Дезинфекционные мероприятия в отношении выделений больных при кишечных инфекциях, борьба со вшивостью при паразитарных тифах и ряд других мер привели к положительным результатам.
Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями. Начиная с 1980-х гг. основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики ВБИ на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами. Прогресс в области медицинских технологий и высокие затраты на борьбу с ВБИ потребовали внедрения современных технологий повышения качества медицинской помощи. Начиная примерно с 90-х гг. прошлого столетия стали активно проводиться исследования, направленные на изучение экономических аспектов проблемы ВБИ.
Современные научные факты, приводимые в работах зарубежных и отечественных исследователей, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5 – 12 % больных, поступающих в лечебные учреждения. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в ЛПУ. С ними связано 44 – 98 тыс. смертей в год в США (экономический ущерб – 17 – 19 млн долларов в год); более 5 тыс. смертей в Великобритании (экономический ущерб – более 1 млн фунтов стерлингов в год).
По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако, по расчетным данным, эта цифра в 40 – 50 раз выше. Согласно данным выборочных исследований, в Российской Федерации экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно, составляет 5 млрд рублей. ВБИ переносят до 8 % пациентов, то есть около 2 – 2,5 млн человек в год. Таким образом, актуальность проблемы ВБИ определяется их широкой распространенностью в медицинских учреждениях различного профиля и значительным ущербом, наносимым этими заболеваниями здоровью населения. Наряду с дополнительной заболеваемостью ВБИ увеличивают продолжительность лечения, приводят к возрастанию расходов на госпитализацию, вызывают долговременные физические и психические осложнения; частичную или полную потерю работоспособности, а также приводят к гибели пациентов.
Из общего числа зарегистрированных ВБИ более трети (43 %) приходится на родовспомогательные учреждения; 28 % – на стационары хирургического профиля; 16 % – на терапевтические стационары. Доля зарегистрированных ВБИ в детских стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях составляет соответственно 12 % и 1 % (рис. 16).
Рис. 16. Распределение случаев зарегистрированных ВБИ по профилям стационаров, %
Госпитальный штамм – это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, то есть приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара, а именно вирулентность, устойчивость к неблагоприятным внешним факторам, также специфичным для данного стационара, и способность вызывать групповые внутрибольничные случаи заболеваний.
Наибольшее распространение получили следующие ВБИ:
– инфекции мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты);
– гнойно-септические инфекции (сепсис, пневмонии, гнойничковые поражения кожи, нагноение послеоперационных ран);
– кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, гепатит А);
– гемоконтактные инфекции (гепатиты В и С, ВИЧ).
Эпидемический процесс – это процесс распространения инфекционных заболеваний (эпидемическая цепочка). Он состоит из трех звеньев (рис. 17): источник инфекции; механизм передачи, пути реализации и факторы передачи возбудителей; восприимчивость организма человека к данной инфекции.
Рис. 17. Эпидемическая цепочка распространения инфекционных заболеваний
Эпидемический очаг – это определенное место, в котором присутствуют все три элемента, необходимые для развития эпидемического процесса.
Источниками ВБИ могут быть следующие группы людей:
– пациенты;
– медицинский персонал, студенты медицинских учреждений;
– родственники и другие посетители;
– работники пищеблоков;
– технический персонал.
Все микроорганизмы делятся на патогенные (способные вызывать заболевания), непатогенные (неспособные вызывать заболевания) и условно-патогенные (способные вызывать заболевания только при определенных условиях).
По типу возбудителя ВБИ подразделяются на бактериальные (около 90 % всех ВБИ), вирусные, грибковые, вызванные простейшими, и др.
Механизмы, пути и факторы передачи различных инфекций представлены в табл. 2.
Например, при фекально-оральном механизме передачи возможны алиментарный, водный и контактно-бытовой пути, а передаваться инфекция может с пищей, водой, через предметы обихода и грязные руки.
Таблица 2
Механизмы, пути и факторы передачи инфекции
Восприимчивость организма человека к инфекционным и неинфекционным заболеваниям зависит от иммунитета, который, в свою очередь, имеет специфические и неспецифические защитные факторы (рис. 18).
Рис. 18. Факторы иммунитета
Таким образом, эпидемическая цепочка включает в себя: микроорганизм, окружающую среду и макроорганизм (человека). Целью мероприятий, направленных на профилактику ВБИ, является разрыв этих связей, т. е. создание таких условий внешней среды, которые способны уничтожать патогенную и условно-патогенную микрофлору. Следует также учитывать факторы, способствующие развитию ВБИ. К этим факторам относятся:
– формирование и селекция госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих высокой патогенностью и множественной лекарственной устойчивостью;
– нерациональное проведение антимикробной терапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью;
– значительная частота носительства патогенной микрофлоры среди медицинского персонала (достигает 40 %);
– создание крупных больничных комплексов со своей специфической экологией (скученностью в стационарах и поликлиниках, особенностями основного контингента, относительной замкнутостью помещений);
– нарушение правил асептики и антисептики, отклонения от санитарно-гигиенических норм для стационаров и поликлиник. Немаловажное значение для развития инфекций имеют также следующие предрасполагающие факторы:
– возраст пациентов (дети и старики);
– нарушенный иммунологический статус (ВИЧ-инфекция);
– хронические заболевания (сахарный диабет, онкология, хроническая почечная недостаточность);
– недостаточное питание (алиментарное истощение);
– лечебно-диагностические процедуры (дренаж, катетеры);
– хирургические вмешательства;
– нарушения целостности кожи (ожоги, пролежни, раны);
– изменение нормальной микрофлоры человека (прием антибиотиков);
– неблагоприятная окружающая среда (ультрафиолетовое облучение, пестициды).
Для предотвращения ВБИ важное значение имеет соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, проведение организационных и санитарно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения и ликвидацию инфекционных заболеваний среди пациентов и профессионального заражения медицинского персонала.
Организация должного санитарно-противоэпидемического режима обеспечивается рядом нормативно-методических документов.
За невыполнение требований отраслевого стандарта (ОСТа) медперсонал может быть привлечен к уголовной ответственности.
Для предупреждения ВБИ важное значение имеет соблюдение правил асептики и антисептики.
Асептика – комплекс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану во время операций, диагностических исследований, лечебных манипуляций.
Составляющие асептики:
– организационные мероприятия в зонах особого режима (операционные, реанимационные, процедурные и перевязочные кабинеты);
– физические факторы: уборка, проветривание, кварцевание;
– химические препараты-дезинфектанты.
Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заражения ран и лечение инфицированных ран путем воздействия на патогенные микроорганизмы.
Механический метод антисептики включает:
– первичную хирургическую обработку ран;
– иссечение краев ран;
– промывание ран растворами антисептиков.
Физические методы антисептики:
– высушивание раны гигроскопичным перевязочным материалом;
– дренирование полостей;
– УФО.
Биологические методы антисептики:
– введение антибиотиков;
– введение бактериофагов;
– введение вакцин;
– введение сывороток;
– введение ферментов;
– введение иммуноглобулинов.
Химический метод антисептики предполагает использование следующих веществ:
– фурацилина (l: 5000);
– перекиси водорода (3 % раствор);
– спиртового раствора йода;
– спиртового раствора бриллиантовой зелени;
– риванола.
Профилактика ВБИ включает дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию.
Проведение вышеперечисленных мероприятий зависит от категорий риска переноса ВБИ. В случае низкой степени риска (контакт с интактной кожей; предметами ухода, контактирующими с интактной кожей; помещения и предметы обстановки, не контактирующие с пациентом – стены, потолок, полы, мебель) используется только такой способ деконтаминации, как дезинфекция.
При средней степени риска (контакт со слизистыми и поврежденной кожей; оборудование, контактирующее со слизистыми и поврежденной кожей; биологический материал) используются все способы деконтаминации (дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация).
Все способы деконтаминации применяются и при высокой степени риска (стерильные полости, стерильные ткани, кровь и сосудистая система).
Соблюдение правил асептики и антисептики является важным условием профилактики ВБИ.
В 1843 г. Оливер Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов «лихорадкой» через немытые руки, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что очищение рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение ВБИ. Именно открытия Земмельвейса положили начало современным представлениям о мерах профилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Выделяют три уровня деконтаминации рук: социальный, гигиенический и хирургический. Социальный уровень мытья рук используется в обиходе. Хирургический – в хирургии (перед операциями). Гигиеническая обработка рук используется медицинскими работниками с целью обеспечения инфекционной безопасности пациента и медперсонала. Мытье рук осуществляется в определенном порядке, указанном на рис. 19, с двукратным намыливанием. Продолжительность каждого действия – не менее 10 с.
Рис. 19. Последовательность гигиенической обработки рук
После мытья кожу рук можно обработать кожным антисептиком (химическим веществом, обладающим антимикробным действием и предназначенным для деконтаминации рук).
Большое значение в профилактике ВБИ имеет применение индивидуальных средств защиты (халатов, медицинских костюмов, колпаков, беретов, масок, очков, щитков, бахил, передников и т. д.). Особое место среди этих средств профилактики ВБИ занимают перчатки. Использование перчаток снижает риск профессионального заражения при контакте с пациентами и их биологическим материалом, а также при контаминации рук персонала транзиторными возбудителями с последующей их передачей пациентам. В большинстве случаев с этой целью используются одноразовые чистые перчатки. Стерильные перчатки применяются при манипуляциях, связанных с доступом к стерильным участкам организма (полостям, сосудам, мочеполовой системе, трахеобронхиальному древу и пр.), когда существует опасность инфицирования больного.