Глава 2. Права и свободы с точки зрения негативности и позитивности прав
2.1. Историко-культурная сущность прав
Права и свободы граждан, декларированные Конституцией Российской Федерации, не являются равноценными, они по своей природе достаточно гетерогенны.
Необходимо заметить, что обычно при описании прав используется термин «права и свободы». Разница между этими терминами заключается в том, что право осуществляется по отношению к чему-то, т. е. право на удержание чего-то у себя (право на жизнь, право на неприкосновенность частной жизни и т. д.), тогда как свобода понимается как возможность делать что-то без ограничений (свобода вероисповедания, свобода слова и т. д.). Однако в реальности подобные различия являются, скорее, терминологическими, нежели содержательными. Действительно, свобода вероисповедания означает право удовлетворять свои религиозные потребности так, как человек этого хочет, а свобода слова – право открыто высказываться. Поэтому принципиальных различий между правами и свободами в таком контексте нет.
С другой стороны, не все права являются одинаковыми. W. N. Hohfeld (1923) предложил разделить все типы права на четыре группы, из которых основными являются только два. Первый тип прав можно назвать правами, порождающими обязанности (claim rights). В том случае, если подобные права есть у А, то они порождают у В определенные обязанности. Эти права могут быть негативными (обязанность не делать что-либо) или позитивными (обязанность делать что-то). Примером негативного права можно считать требование А, чтобы В убрался с его земли (но А имеет право на землю, и никто не может мешать ему наслаждаться своей собственностью). Позитивные права исторически формировались как контрактные права, когда В имел обязанности по отношению к А, поскольку А и В заключили между собой контракт. Ряд авторов считают, что позитивные права правами в реальности не являются, поскольку при отсутствии контракта они базируются на нарушении негативных прав другого человека.
Представим себе общество, в котором существует только один индивид – А. У него уже существует ряд прав: право на жизнь, свободу передвижения, слова и т. д. Иными словами, негативные права существуют, поскольку для их существования нет необходимости в наличии другого человека. Негативные права: это свобода от вмешательства других людей и, соответственно, они рождаются вместе с человеком. Основным правом человека, естественно, является право на жизнь. Для того чтобы выжить, человек должен обладать правом распоряжаться плодами своего труда, поскольку, если они будут у него отобраны, он умрет. Соответственно, вторым важнейшим правом является право собственности. Если же теперь предположить наличие позитивного права, то оно будет противоречить праву собственности и мы приходим к конфликту прав, причем простого обоснования для появления позитивного права найти нельзя. Отсюда следует вывод, что позитивное право не может считаться правом [11] и должно занимать подчиненное положение по отношению к негативным правам[12].
Второй тип прав называется привилегиями, которые устанавливают отношения между А и В с точки зрения некоего события Х. А имеет право на Х, но В не имеет никаких обязанностей по отношению к А. В качестве примера можно привести ситуацию, когда А хочет посмотреть на В, а В не имеет обязанности позволять А смотреть на себя и может поставить ширму, которая будет мешать А смотреть на него. Однако В не может выколоть глаза А (то есть не дать ему смотреть). Очень часто именно привилегии, права второго типа, называются свободами (liberty)[13].
Как понятно из этого обсуждения, наиболее важными и легко идентифицируемыми являются негативные права. Именно эти права являются исторически самыми древними, и их защита обычно и обсуждается в тех случаях, когда говорят о правозащитной деятельности. Защита позитивных прав намного сложнее, хотя бы потому, что обеспечение этих прав требует четкого определения возможностей общества по осуществлению права.
Интересно, что первоначально права формулировались как обязанности человека. Одним из самых древних перечней таких обязанностей является список десяти заповедей[14].
– «Да не будет у тебя других богов перед лицем Моим» (20:3);
– «Не делай себе кумира и никакого изображения того, что на небе вверху, и что на земле внизу, и что в воде ниже земли» (20:4);
– «Не произноси имени Господа, Бога твоего, напрасно» (20:7);
– «Помни день субботний, чтобы святить его» (20:8);
– «Почитай отца твоего и мать твою» (20:12);
– «Не убивай» (20:13);
– «Не прелюбодействуй» (20:14);
– «Не кради» (20:15);
– «Не произноси ложного свидетельства на ближнего твоего» (20:16);
– «Не желай дома ближнего твоего; не желай жены ближнего твоего, [ни поля его,] ни раба его, ни рабыни его, ни вола его, ни осла его, [ни всякого скота его,] ничего, что у ближнего твоего» (20:17).
Из десяти этих обязанностей [15] три первых относятся к религиозным обязанностям, три охраняют право на жизнь, на частную собственность и запрещают лжесвидетельствование. Одна заповедь охраняет семейные устои (гарантии отцовства) и последняя («Не желай…») запрещает ряд привилегий для того, чтобы облегчить выполнение предшествующих заповедей. Интересно, что в список заповедей попали права, которые мы назвали бы правом на отдых («Чти день субботний») и правом на социальную защиту («Почитай отца твоего и мать твою…»). При этом право на социальную защиту является единственным позитивным правом [16] в данном списке.
Эти обязанности (и соответствующие им права) затем стали основой для разработки религиозных правовых систем, таких как иудейская правовая система [17] и позднее система исламского закона (шариат). Надо заметить, что иудейская религиозная правовая система как таковая не сохранилась, поскольку государство Израиль стало использовать систему английского общего права, в то время как исламская правовая семья является основой правовых систем ряда стран. Несмотря на то что большинство стран мира в настоящий момент используют светские правовые системы, в них легко можно заметить влияние религиозных систем, прежде всего систем, основанных на Священном Писании (иудаизм, христианство[18], ислам).
Возникает вопрос: а почему именно эти права являются основополагающими? На этот вопрос есть, в принципе, два основных ответа:
1) за этими правами стоит некая высшая ценность;
2) просто так случайно повелось.
В религиозных системах высшая ценность человеческой жизни как основы всех прав человека является следствием уникальности акта Творения. Как отмечает Б. Вайсс, у рабов Бога нет никаких прав, принадлежащих им изначально, кроме тех, что им даровал Бог, единственный, кто обладает прирожденными правами (Вайсс Б. Дж., 2008). Соответственно, если Бог создал человека, вдохнул в него жизнь, то только он имеет право и отобрать эту жизнь. Этим и объясняется требование «Не убивай». Аналогичным образом появляются требования охраны собственности и семьи. Закон мира есть закон Бога, открытый человеку через Священное Писание, поэтому и не нужно искать объяснений, почему требования закона именно таковы. Например, в иудаизме существуют «бессмысленные» законы – шуким, такие как: запрет есть свинину или священникам (коханим) прикасаться к покойникам. Маймонид говорил, что можно предлагать свои интерпретации появления того или иного закона, однако это собственное мнение интерпретатора, а у Бога могла быть масса других причин для установления этого правила (Блех Б., 2007). Иными словами, в религиозных системах закон является производным от «Божественного откровения», а права человека и его обязанности должны быть производными от сформулированных в Писании принципов[19]. Поскольку Господь создавал не «коллектив», а конкретного человека (Адама), то, соответственно, общественные интересы не могут быть выше интересов индивидуальных, коль скоро индивид не нарушает закона Божия. На самом деле даже в случае нарушения требований божественного закона религиозные системы часто не стремятся использовать власть общества и государства для наставления нарушителя «на путь истинный». Например, часто упоминаемое в исламе побивание камнями за прелюбодеяние имеет ряд ограничений, которые делают доказательство преступления крайне сложным[20]. Например, четыре должным образом осведомленных честных свидетеля должны дать показания о том, что собственными глазами наблюдали коитус, при этом ложное обвинение наказывалось поркой, так же как и лжесвидетельствование (Вайсс Б. Дж., 2008). Отсюда следует, что религиозные системы четко становились на сторону индивидуальных прав в споре между индивидуальным правом, общественным благом и общественной моралью. Известно, что в исламе запрет соглядатайства и неприкосновенность жилища имели прерогативу над исполнением долга запрещения осуждаемого (Кук М., 2008). Логика здесь была достаточно простая: Бог видит греховное поведение и сам наказывает виновного. Наказание следовало только тогда, когда человек открыто вел себя непристойно, то есть бросал вызов обществу.
Более того, религиозные монотеистические системы исходят из того, что все люди созданы равными. Иными словами, с правовой точки зрения люди идентичны. Все люди являются потомком одного человека, и, соответственно, они равны. «Создан был изначально один человек, дабы сохранить мир между человеческими существами, чтобы ни один из них не мог сказать другому: „Мой отец выше твоего отца“. Классовые различия теряют смысл, когда мы осознаем, что произошли от одного корня» (Блех Б., 2007).
Не удивительно поэтому, что перенявшие религиозную основу светские системы эволюционировали в сторону все большего невмешательства общества в личную жизнь и примата индивидуальных прав над общественными интересами. Коль скоро человек не мешает другим, не нарушает их негативных прав, то это его личное дело, как он себя ведет, и общество не вправе мешать ему[21].
Тут, правда, появляется одно осложнение. Что означает «не нарушает прав других людей»? Больной туберкулезом, который гуляет по улице, нарушает права других людей на жизнь или нет? Больной сифилисом муж, совершающий половой акт с женой, нарушает ее право на жизнь или нет? На самом деле эти случаи принципиально не отличаются от ситуации с неосторожным управлением повозкой: человек должен вести себя осторожно, чтобы не навредить другому человеку, но не делает этого. Если же человек специально расхаживает по улице и кашляет на других (зная, что заразен), то он совершает такое же действие, как тот, кто подсыпает яд в колодец. Общество может вмешаться для защиты прав и свобод граждан, но чаще всего будет это делать не ex ante[22], а ex post[23], когда уже вред был нанесен, так сказать, для восстановления справедливости.
В теории эти события не являются принципиально отличными от тех, с которыми люди сталкиваются в немедицинской сфере, однако болезни всегда были окружены покровом таинственности, ведь до XIX в. люди не понимали, что является их причиной. Поэтому отношение к больным заразными заболеваниями принципиально отличалось от отношения к другим людям, которые наносят вред по неосторожности или умыслу. В результате этих факторов законы в области общественного здоровья принципиально отличались от законов в немедицинских областях с более частым использованием, например, изгнания или ограничения свободы передвижения[24]. Из более современных примеров можно вспомнить, что существует уголовная ответственность за заражение венерическими заболеваниями, но отсутствует ответственность за заражение инфекциями, передающимися воздушно-капельным или орально-фекальным путем. К слову, нет и не было в Уголовном кодексе статьи о поставлении под угрозу заражения дизентерией (если больной, например, не моет руки), но для венерических заболеваний такая статья существовала[25]. Поскольку в данном случае внутренняя логика у таких различий отсутствует, это означает, что закон формировался на основании иных процессов – «замораживания случайностей»[26]. Эту точку зрения четко выразил Ф. Ницше: «Права обыкновенно основываются на обычае, обычаи – на заключенном когда-то соглашении. Когда-то обе стороны были довольны результатами сделки, но по лени формально ее не возобновляли и продолжали так жить, как будто договор все возобновлялся, когда же время окутало своим мраком начало происхождения, людям показалось, что это состояние священно, непоколебимо и что каждое последующее поколение обязано строить на нем дальнейшее благосостояние. Обычай, таким образом, превратился в принуждение, хотя он уже не приносил той пользы, ради которой был заключен данный договор. Во все времена слабые видят в этом свою твердую опору; они всегда стремятся увековечить однажды заключенный договор или оказанную им милость» (Ницше Ф., 2008).
Вторая точка зрения на формирование списка прав и свобод заключается в том, что они не являются естественными, а просто отражают историю человечества и то, что было людям выгодно в прошедшие исторические эпохи (эксклюзивный позитивизм). Однако если встать на эту позицию, то общечеловеческих ценностей не существует и, соответственно, не существует общих прав и свобод. Этот релятивизм позволяет поднять вопрос о том, что в таком случае является основой для формирования списка прав, свобод и обязанностей? Наиболее простым и разумным кажется предположение о том, что основой становится достижение наибольшего блага для всех (утилитаризм). Утилитаризм является естественным для специалистов общественного здравоохранения, и поэтому он кажется им наиболее разумной основой для построения общей системы, включая систему обеспечения здоровья населения.
Идея утилитаризма заключается в том, что можно измерить уровень счастья (полезность), к которому приводит то или иное действие. Соответственно, правомочными будут те действия, которые увеличивают суммарную полезность в обществе, а те, что приводят к ее снижению, не являются правомочными. Итак, первая проблема, которая возникает в этом случае, – это оценка полезности. Классический утилитаризм предполагает, что полезность можно измерить в абсолютных значениях (принцип кардинализма[27]). Однако L. Robbins в 1932 г. сделал предположение, что это невозможно, что можно использовать только относительные величины («я чувствую себя лучше сегодня, чем вчера»), но не абсолютные. Как он отмечал, «ценность – это отношение, а не показатель» (Robbins L., 1984). В результате стало невозможным выполнять «арифметику полезности» и по классическому утилитаризму был нанесен серьезный удар. Пытаясь оправиться от него, Вильфредо Парето, экономист и социолог, ставший одним из идеологов итальянского фашизма, сформулировал принцип «эффективность по Парето», согласно которому закон или решение является эффективным в том случае, если оно приведет к улучшению состояния хотя бы одного из членов общества, но не ухудшит состояние других членов общества (Парето-улучшение). В том случае, если любые дальнейшие изменения будут приводить к ухудшению состояния кого-либо, это означает, что достигнуто состояние оптимума. Принцип Парето, однако, может привести к состоянию, когда оптимальным признается крайне неравное распределение прав, если их нельзя перераспределить, не затронув интересы нынешних правообладателей. Такой принцип приводит к крайне неравноправному обществу, где все права сосредоточены в руках немногих, кому можно все, и есть большое количество лиц, которым нельзя ничего. Строго говоря, система рабства может являться Парето-оптимальной, поскольку освобождение рабов приведет к тому, что хозяевам придется самим выполнять тяжелую работу, а это ухудшит их положение.
В попытке улучшить критерий Парето был выработан другой подход, который принято называть критерием Калдора – Хикса (Kaldor N., 1939; Hicks J., 1939). В рамках этого подхода состояние А считается предпочтительным по сравнению с состоянием В, если те, кто получает выгоду от перехода к состоянию А, могут компенсировать убытки тем, кто их понес от этого перехода, и все равно останутся в выигрыше. Поскольку измерить размер компенсации сложно, то критерий был переформулирован в критерий максимизации богатства, согласно которому право принадлежит той стороне, которая готова заплатить за него больше (предполагается, что тогда средства перейдут тем, кто отказывается от своего права, проиграв на аукционе[28]).
Большинство утилитаристских теорий предполагает возможность отъема прав у одной группы людей во имя другой группы, то есть во имя большего блага. Следуя логике, это означает, что вполне правомочно убить одного человека, для того чтобы спасти десять других людей. Такое поведение, как отмечает Ричард Докинз (1993), присуще животным: «Вероятно, нам легче понять поведение королевских пингвинов в Антарктике: в одной заметке сообщалось, что они стояли на краю воды, не решаясь нырнуть, так как опасались пасть жертвой тюленей. Если бы хоть один из них рискнул нырнуть, остальные узнали бы, есть поблизости тюлень или нет. Никто, естественно, не хочет выступать в роли морской свинки, и поэтому они выжидают, а иногда даже пытаются столкнуть друг друга в воду».
Действительно, это как раз пример утилитаризма в действии. Если все пингвины прыгнут в воду, многие погибнут. Если не прыгнет никто, то они погибнут от голода. Поэтому надо, чтобы прыгнул один. Поскольку никто прыгать не хочет, то надо спихнуть кого-то. Все во имя общественного блага!
Наблюдение за животным миром, а также идеи эволюции и выживания сильнейшего [29] привели к появлению социал-дарвинизма. Поскольку человеческое общество более не считалось застывшим, а рассматривалось как постоянно развивающееся и находящееся на пути создания лучшего человека, то отъем прав у одних мог быть вполне обоснован. При этом надо было только выбрать группу, из которой будут развиваться более «качественные» люди, и автоматически выделить группу, права которой можно было игнорировать. Такой привилегированной группой могли стать либо трудящиеся, либо лица определенной национальности, либо граждане определенной страны. Результатом становилась коммунистическая, национал-социалистическая или фашистская идеология. Несмотря на кажущиеся различия, у них всех в основе лежала одна и та же идея – примат общественного блага над индивидуальным. Однажды вступив на эту дорогу, логическое развитие приводит к признанию одних людей имеющими больше прав, чем другие, тех, кто вкладывает больше в достижение «общественного блага» в сравнении с «паразитами и тунеядцами», чем бы этот «паразитизм» ни объяснялся[30]. Говоря словами Джорджа Оруэлла, «…все животные равны, но некоторые животные равнее других» (Orwell G., 1946).
Поскольку идея «жертв во имя общественного блага» казалась многим морально неприемлемой, ряд авторов попытались модифицировать концепцию прав и суммарной полезности так, чтобы не допускать явных противоречий с существующей ситуацией. R. Dworkin (1984) выдвинул концепцию «права как туза», когда он постулировал существование прав, которые могут перевесить любую суммарную полезность. Такими правами являются негативные права, и по Dworkin лучше иметь большее снижение полезности от того, что мы не будем действовать, нежели меньшее – но от того, что мы активно заставляем людей страдать (таким образом предполагалось не учитывать внешние предпочтения с неравными весами). J. Thomson предложила механизм, объясняющий, почему нельзя нарушать некоторые права, даже если нет внешних предпочтений. Согласно ее точке зрения, необходимо рассматривать не суммарные предпочтения, а делать попарные сравнения. Лишь в том случае, когда нарушение права для правообладателя не приводит к значительно худшей судьбе, чем у того, кто от этого нарушения права выигрывает, нарушение права возможно (Kamm F., 2004). Таким образом, современное утилитаристское мышление, по крайней мере в области юриспруденции, сближается с традиционными правовыми системами (религиозными и системами естественного права[31]) в том, что существует набор негативных прав, которые не могут быть нарушены во имя общественного блага, и что для определения приемлемости лишения человека определенных прав необходимо проводить попарное сравнение положительного эффекта от нарушения прав с негативными последствиями для правообладателя. Последний подход очень часто используется в экономике права, в области анализа наиболее адекватных стратегий в области законодательства, направленного на предотвращение непредумышленных инцидентов, к которым относится большинство случаев неадекватного врачевания.
Для Российской Федерации ситуация осложняется тем, что в течение длительного периода времени в стране существовала правовая система, которая базировалась на примате общественного блага. Поскольку существующая в настоящий момент правовая система вобрала в себя многочисленные положения правовой системы Советского Союза, то иногда между старыми и новыми компонентами возникают противоречия и многие люди, которые начинали работу в здравоохранении в рамках советской правовой системы, не до конца осознали те изменения, которые произошли в течение последних двух десятилетий. Это можно наблюдать и по реакции ряда врачей на новые требования по расследованию случаев заражения венерическими заболеваниями, принудительного лечения или сохранения врачебной тайны.
2.2. Законное ограничение больных в правах
Российское законодательство очерчивает круг ситуаций, когда иным образом не пораженный в правах гражданин [32] может быть подвергнут принудительному освидетельствованию, изоляции или лечению. Основанием для рассмотрения вопроса о возможности оказания медицинской помощи без согласия граждан является возможность причинения вреда другим лицам ввиду состояния человека. При этом возможны две ситуации. Первая – когда вред наносится в результате измененного состояния психики человека, а вторая – когда вред причинен в результате заражения одного человека другим. Иными словами, две области медицины могут быть связаны с законным ограничением человека в правах[33]:
– психиатрия;
– инфекционные болезни[34].
При этом если человек совершил общественно опасное деяние и предполагается, что причиной этого было его психическое состояние (то есть действия не были осознанными), то к такому человеку могут применяться принудительные меры медицинского характера, которые, соответственно, относятся к области психиатрии.
Если человек страдает тяжелым психическим заболеванием, то ему может оказываться помощь без его согласия, хотя здесь, скорее всего, идет речь о действиях во имя самого пациента, поскольку он не осознает тяжесть своего состояния, является недееспособным (решение о необходимости такой помощи принимает суд).
В том случае, если человек страдает заболеваниями, опасными для окружающих, поражение в правах является необходимым для защиты других людей, то есть для обеспечения общественного блага.
Поскольку основная идея принудительных мер медицинского характера – замена наказания лечением (при защите невменяемостью), то они не направлены на обеспечение общественного блага. Аналогичным образом, причиной использования недобровольных мер при тяжелых психических заболеваниях является благо самого человека. Таким образом, только обязательное лечение, связанное с инфекционными заболеваниями, имеет в своей основе конфликт между индивидуальными правами и общественным благом, поэтому далее будет обращаться внимание в первую очередь на правовые аспекты борьбы именно с этими болезнями.
2.3. Оказание медицинской помощи без согласия граждан
В Российской Федерации действуют принципы примата индивидуальных прав над общественным благом. Ограничение прав возможно только федеральным законом, а принудительное освидетельствование и лечение гражданина ограничивает сразу несколько его прав. Поэтому оказание медицинской помощи без согласия граждан подробно описано в федеральных законах, начиная с Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Ст. 20 (ч. 9–10) этого закона гласит:
«9. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:
1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);
2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
10. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
1) в случаях, указанных в п. 1 и 2 ч. 9 настоящей статьи, – консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
2) в отношении лиц, указанных в п. 3 и 4 ч. 9 настоящей статьи, – судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда».
Термином «медицинское вмешательство» обозначают все виды медицинских обследований и (или) манипуляций. Ранее для подобной ситуации существовал термин «оказание медицинской помощи без согласия граждан или законных представителей», под которым понималось медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция больного. Медицинское вмешательство без согласия граждан допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния. Данная часть является широкой, поскольку термин «заболевания, представляющие опасность для окружающих» является крайне неопределенным. Так, например, является ли грипп заболеванием, представляющим опасность для окружающих? Очевидно, да. Аналогичным образом можно сказать и про любое другое заразное заболевание человека. Более того, при ряде заболеваний, например эпилепсии, у человека может возникнуть судорожный припадок, во время которого он может нанести вред окружающим. Тогда это заболевание тоже можно рассматривать как представляющее опасность для окружающих. Поскольку понятие опасности также не раскрыто, то это оставляет достаточно широкий простор для толкования. Но поскольку действует примат индивидуальных прав, то в реальности сфера действия данного положения сокращается до тех ситуаций, когда основания и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются действующим российским законодательством.
Если медицинское вмешательство необходимо для устранения угрозы жизни человека по экстренным показаниям и если его состояние не позволяет выразить свою волю, а также если отсутствуют законные представители в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, решение принимается консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, – непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица.
Ситуация с заразными заболеваниями регламентируется санитарным законодательством. В соответствии с положением ст. 1 Федерального закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» под санитарно-противоэпидемическими (профилактическими) мероприятиями понимаются организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. Вместе с тем в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится только о противоэпидемических мероприятиях, то есть ситуация ограничивается угрозой возникновения и распространения инфекционных заболеваний.
Законодатель четко указал пределы компетентности системы здравоохранения в области принятия решений об оказании помощи без согласия граждан. Врач (консилиум) могут принять решение только о медицинском освидетельствовании или наблюдении, а вот решение о принудительной госпитализации может принять только суд. При этом пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.
Согласно анализируемой статье, освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими заболеваниями, регламентируются Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Поскольку эта тема была подробно освещена в другом пособии (Леонтьев О. В., Крюкова А. А., Случевская С. Ф. [и др.], 2008), то сейчас детально на этой проблеме мы останавливаться не будем, однако отметим, что Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в ст. 4 устанавливает, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица (ст. 4 ч. 1) или с его письменного согласия, а в ч. 4 ст. 11 указывает случаи, когда лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (страдающему наркоманией до 16 лет), а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия его законных представителей. Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования себя в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео– или киносъемки.
Как уже говорилось выше, ст. 11 Закона Российской Федерации № 3185-I предписывает, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия. Лечение может проводиться и без согласия лица, но только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере его психического расстройства, о целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
Ст. 13 этого же закона раскрывает основания применения принудительных мер медицинского характера. Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации. Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.
2.4. Принудительные меры медицинского характера
В ст. 20 (ч. 11) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Здесь стоит обратить внимание на то, что эти меры применяются в отношении только этих лиц, иными словами, сам факт заболевания, каким бы опасным оно ни было, не является основанием для применения принудительных мер медицинского характера. Таким образом, принудительные меры медицинского характера – это предусмотренные уголовным законом виды принудительного лечения, применяемые судом к лицам, страдающим психическими расстройствами и совершившим общественно опасное деяние или преступление, предусмотренное «Особенной частью» Уголовного кодекса (УК), в случаях, когда эти расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. Принудительные меры медицинского характера не являются наказанием, но имеют с ним сходство, потому что это меры государственного принуждения, назначаемые судом и обеспечиваемые принудительной силой государственных органов. Различие их в том, что наказание применяется к виновным в совершении преступления, а принудительные меры медицинского характера – к лицам, страдающим психическими расстройствами и представляющим общественную опасность в силу своего состояния и совершения ими общественно опасного деяния (или преступления).
Уголовный кодекс Российской Федерации в ряде статей предусматривает возможность применения к лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, принудительных мер медицинского характера. Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых преступлений.
Раздел VI «Освобождение от уголовной ответственности» Уголовного кодекса Российской Федерации в целом посвящен принудительным мерам медицинского характера. Ст. 97 перечисляет основания для применения принудительных мер медицинского характера к лицам:
– совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, в состоянии невменяемости;
– у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
– совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
– совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости.
Указанным лицам принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц[35]. В отношении лиц, указанных в ч. 1 ст. 97 и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.
Принудительные меры медицинского характера не выражают от имени государства и суда отрицательной оценки общественно опасного деяния лиц, к которым они применяются; эти меры лишены карательного характера и не влекут судимости. Лица, к которым применены такие меры, не могут быть амнистированы или помилованы. Принудительные меры не преследуют цели восстановления социальной справедливости и исправления указанных лиц, а направлены на излечение или улучшение их психического состояния, а также на предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК (ст. 98). Кроме того, они могут назначаться постановлением суда, и суд не устанавливает их продолжительность, так как нельзя определенно установить срок излечения или улучшения состояния здоровья лица с психическими расстройствами. Принудительными эти меры признаются ввиду того, что лечение проводится без согласия лица, страдающего психическим расстройством, либо без согласия его законных представителей. Кроме того, эти меры влекут определенные ограничения правового статуса лица (в частности, ограничение свободы).
В литературе часто подчеркивается двойственная природа (два критерия) принудительных мер медицинского характера. К юридическому критерию относят основания, цели, виды, порядок назначения, продления, изменения, прекращения этих мер судом в рамках уголовного (ст. 97–104 УК), уголовно-процессуального (ст. 433–446 УПК РФ), уголовно-исполнительного (ст. 18 УИК РФ) законодательства. К медицинскому критерию – само содержание этих мер, определяемое врачами-психиатрами (диагноз, рекомендации по проведению лечения и т. д.).
В ст. 99 Уголовного кодекса Российской Федерации перечислены следующие виды принудительных мер медицинского характера:
– амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
– принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
– принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
– принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании либо в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительные меры медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.
В ст. 100–104 Уголовного кодекса Российской Федерации раскрыты особенности применения принудительных мер медицинского характера.
Производство о применении принудительных мер медицинского характера осуществляется в отношении двух категорий субъектов:
– лиц, совершивших запрещенное уголовным законом деяние в состоянии невменяемости;
– лиц, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение наказания или его исполнение.
Действие этих норм Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации не распространяется на лиц, нуждающихся в лечении от алкоголизма или наркомании, а также лиц, нуждающихся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости. Ст. 434 установлено, что помимо прочего при производстве предварительного следствия (которое в данном случае является обязательным) доказыванию подлежат:
– наличие у лица психических расстройств в прошлом;
– степень и характер психического заболевания в момент совершения деяния и производства по уголовному делу, а также связь между психическим расстройством и опасностью для него или других лиц либо возможность причинения им иного существенного вреда.
Согласно ст. 443 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, если будет доказано, что лицу невозможно назначить наказание или невозможно исполнение наказания, суд выносит постановление об освобождении этого лица от уголовной ответственности и о применении к нему принудительных мер медицинского характера. Однако в применении принудительных мер медицинского характера может быть отказано, если лицо не представляет опасности либо им совершено деяние небольшой тяжести. В этом случае в течение 5 суток копия постановления суда направляется в орган здравоохранения для решения вопроса о лечении или направлении лица, нуждающегося в психиатрической помощи, в психиатрический стационар.
Ст. 445 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации регламентирует прекращение, изменение и продление применения принудительных мер медицинского характера. Эти вопросы рассматриваются судом, вынесшим постановление об их применении, или судом по месту применения конкретной меры. Суд прекращает или изменяет применение принудительной меры медицинского характера в случае такого психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. При наличии оснований суд продлевает принудительное лечение.
В Уголовно-исполнительном кодексе Российской Федерации (УИК РФ) определены особенности применения к осужденным мер медицинского характера. Ст. 18 УИК РФ гласит, что: «К осужденным к ограничению свободы, аресту, лишению свободы, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, учреждениями, исполняющими указанные виды наказаний, по решению суда применяются принудительные меры медицинского характера».
Конец ознакомительного фрагмента.