Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1. Глава 1. Теоретические основы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение» (Е. М. Тищенко, 2013)

1.1.1. Возникновение и развитие общественного здоровья и здравоохранения

Предпосылки возникновения общественного здоровья и здравоохранения возникли в далеком прошлом и были обусловлены накоплением эмпирических знаний и навыков, необходимых для сохранения здоровья в неблагоприятных условиях окружающей среды. При этом коллективный опыт служил основой практических мер для сохранения жизни конкретного индивидуума.

В глубокой древности зародились первые формы государственного здравоохранения в виде законодательной регламентации врачебной деятельности (свод законов Хаммурапи в Древнем Вавилоне; законы 12 таблиц в Древнем Риме; законы Ману в Древней Индии).

Первые научные трактаты, дошедшие до нас («О воде, воздухе и местностях»), принадлежат перу Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), обобщившего знания и опыт в области общественной медицины и описавшего влияние факторов среды на состояние здоровья. Гиппократ считал главной задачей врача заботу о здоровье здоровых.

Древнеримский врач Гален (131–201 гг.) систематизировал представления античных медиков о факторах, формирующих здоровье, в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания Средневековья. Он утверждал: «Здоровья люди просят у богов, не зная о том, что имеют все средства к этому. Люди будут здоровы, если будут вести правильный образ жизни».

Появление государственного управления здравоохранением связано с введением государственных должностей архиятеров (управленцев) и эдилов (санитарных контролеров) в Древнем Риме, а также созданием органа управления (медицинского приказа) в Древнем Китае.

Процесс накопления новых познаний в области общественного здоровья и здравоохранения был сложным и длительным, и на территории Беларуси в эмпирической форме начался только в IX–XII вв., чему способствовало принятие христианства (988 г.). Так, в сочинении «Слова» епископ Кирилл Туровский с христианских позиций изложил взгляды на природу человека в ее тесной взаимосвязи с внешним миром.

В период раннего Средневековья, сопровождавшегося частыми междоусобными войнами и эпидемиями, в Беларуси возникли первые эмпирические представления о контактной передаче болезней через заразные начала (миазмы), были осуществлены первые санитарные мероприятия по изоляции очагов инфекционных заболеваний и дезинфекции (практика захоронения умерших в отдалении от населенных пунктов; использование бань-парилок), возникла первая общественная система медицинской помощи населению, основанная на милосердии и благотворительности, реализованная в деятельности шпиталей, первый из которых был основан в Заславле в X в. полоцкой княжной Рогнедой.

В этот же период в Западной Европе с развитием городов зародилась так называемая муниципальная медицина (ее функцию выполняли магистраты), были предприняты меры по государственной регламентации и контролю деятельности здравоохранения. Так, в Италии (1140) был издан указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания, а в Германии (1241) был установлен государственный контроль изготовления лекарств и хирургической практики.

В XIII–XVIII вв. на территории Беларуси в условиях частых неурожаев, постоянных войн, приводивших к возникновению многочисленных эпидемий (в Польском Королевстве и Великом Княжестве Литовском до XIV в. зарегистрировано 25 крупных эпидемий, в XIV в. – 18, в XV в. – 26, в XVI в. – 46) и значительному сокращению численности населения, государством впервые был регламентирован порядок организации противоэпидемических мероприятий. Так, в 1536 г. великий князь Жигимонт I издал инструкцию для жителей г. Вильно, в которой властям предписывалось оставлять открытыми только одни городские ворота и установить около них стражу, запрещалось впускать в город лиц, прибывавших из зараженной местности.

В период эпидемий предпринимались и иные меры организационного характера:

• устраивались заставы и запреты на въезд из зараженных мест;

• для прибывших из зараженной местности устанавливался карантин; так, в 1456–1477 гг. городские власти Полоцка при известии об эпидемиях в Риге ставили кордоны и прекращали торговлю с этим городом, отмечая, что так заведено везде («бо то есть во всих землях таков обычай»);

• переносились заседания сеймов;

• устраивались специальные кладбища для погибших от заразных болезней, а в период эпидемий запрещалались ярмарки и созывы съездов священнослужителей;

• прекращалась работа различных служб;

• в случае смерти пациента запрещалось входить в дом в течение четырех недель;

• иногда зараженные кварталы города оцеплялись, а дома после смерти заболевших сжигались (в 1602 г. в Вильно);

• устанавливался санитарный надзор; например, в 1621 г. Могилевский магистрат учредил с этой целью должность наблюдателя за прибывавшими в город («слугу меского»);

• запрещалось принимать пациентов с заразными болезнями в шпитали, которых в XVI–XVIII вв. на территории Беларуси насчитывалось более 350.

В 1571 г. королем Речи Посполитой Жигимонтом Августом была учреждена «медицинская полиция», а в столице государства г. Вильно была создана «медицинская контуберния» (от лат. contubemi – товарищество), осуществлявшая полицейский надзор при эпидемиях. Видоизменением ее несколько позднее стали бичевники, т. е. стража, вооруженная бичами.

К этому же периоду относится и первое упоминание о дисциплине, давшей начало возникновению общественного здоровья и здравоохранения как науки: в 1517 г. и 1527 г. в Лондоне был проведен учет умерших и впервые были опубликованы «бюллетени смертности».

Первым известным уроженцем Беларуси, рассматривавшим в своих сочинениях социально-гигиенические вопросы, является доктор медицины Франциск Скорина. В 1517 г. в предисловии к книге «Судей» он писал, что для облегчения человеческих страданий «посылает Господь Бог пастырей и докторов», а в книге «Юдифь» и в других своих изданиях называл «лекарства душевные и телесные» равноценными. В его текстах затрагиваются и иные социально-гигиенические проблемы здоровья.

В произведениях других белорусских просветителей Сымона Будного, Лаврентия Зизания (XVI в.), Симеона Полоцкого (XVII в.) также были высказаны идеи о познании природы человека и передовые по тому времени взгляды на физический и духовный склад человека, которые находились в русле основных направлений социально-гигиенического поиска европейских ученых-натуралистов.

В 1662 г. Дж. Грауном в Лондоне был опубликован первый научный труд по дисциплине под названием «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности, по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе», в котором рассматривались смертность и рождаемость населения, а также их связь с местом жительства, полом и временем года. В 1676 г. У. Петти было предложено первое название дисциплины – «Политическая арифметика».

В 1754 г. вышло одно из первых произведений по медицинской географии Несвижского врача X. Шульца «Краткое сообщение о болезнях, имеющих повсеместное распространение в Польском Королевстве, но преимущественно в Великом Княжестве Литовском». Уроженка Новогрудка, «доктор медицины и окулистики» С. Русецкая в книге «Авантюры моей жизни» (1760), опираясь на достижения народной медицины, представила учение о физическом воспитании. В 1760 г. смотритель Виленской иезуитской академии Фр. Папроцкий выхлопотал королевский привилей на выпуск первого в Великом Княжестве Литовском периодического газетного издания под названием «Литовский курьер» и приложения к этой газете («Литературные известия»), в которых публиковались материалы о достижениях социально-гигиенической науки.

Реформируя систему государственного управления, сейм Речи Посполитой в 1775 г. образовал Польскую и Литовскую шпитальные комиссии – прообразы современных министерств здравоохранения. Предусматривалось создать воеводские шпитали для заболевших и беременных. Однако Литовская шпитальная комиссия в 1780 г. прекратила свою деятельность, а надзор за шпиталями был передан в ведение медицинских комиссий «доброго порядка». Следует отметить, что подобного рода учреждения в Англии были созданы только в 1796 г. (Манчестерское санитарное бюро).

Начало первым социально-гигиеническим исследованиям в Беларуси было положено открытием в Гродно в 1775–1781 гг. первого высшего учебного заведения на территории Великого Княжества Литовского по подготовке врачей – Гродненской медицинской академии по инициативе государственной Комиссии по образованию и известного политического деятеля-реформа-тора, гродненского старосты графа А. Тизенгауза. Ее организатором и руководителем стал профессор медицины Ж. Эм. Жилибер (1741–1814).

Гродненская медицинская академия размещалась в трехэтажном здании, специально построенном по проекту одного из видных архитекторов XVIII в. Дж. Сакко. В этом же здании размещалась больница на 60 коек. Академия имела единственные в Великом Княжестве Литовском анатомический театр и музей анатомии, кабинет (музей) естественной истории, медицинскую научную библиотеку При ней действовала и аптека, открытая еще в 1687 г. Все это позволяет рассматривать Гродненскую медицинскую академию как первый в истории Беларуси научный проект, реализованный в рамках общественного здоровья и здравоохранения.

В типографии, которую арендовал А. Тизенгауз, в 1776 г. вышел в свет основанный К. Малиновским первый на территории Беларуси «Хозяйственный календарь» (на польском языке), в котором были опубликованы демографические показатели Гродненского воеводства.

Следует также отметить, что в апреле 1792 г. в Гродно начал выходить и первый в Беларуси «Еженедельный медицинский журнал» (на польском языке), в то время как в Санкт-Петербурге первый медицинский журнал начал издаваться только в ноябре 1792 г.

Реализованные во второй половине XVIII в. мероприятия создали определенные предпосылки для становления социально-гигиенической науки и практики на новой методологической основе, получившей дальнейшее развитие после вхождения Беларуси в состав Российской империи (1795).

В соответствии с Законом «Об укреплении губернской администрации на местах» (1775) в восточных губерниях Беларуси, присоединенных к Российской империи еще в 1772 г., была начата деятельность Приказов общественного призрения, т. е. возникла первая форма государственного здравоохранения.

Однако деятельность Приказов общественного призрения в области укрепления «народного здравия» была ограничена: они бесплатно обслуживали только часть городского населения, включая уволенных по болезни солдат, заключенных в тюрьмах, некоторые категории низших чиновников. Для большинства же населения была установлена плата, делавшая для крестьян и несостоятельного городского населения учреждения Приказа фактически недоступными.

Более «организованная» медицинская помощь, оказываемая на договорных началах фельдшерами, имела место для «казенных» крестьян, т. е. находившихся в ведомстве государственных имуществ или уделов. Содержание этих фельдшеров осуществлялось за счет крестьянских пожертвований. На две-три волости приглашался фельдшер. При некоторых фельдшерских пунктах имелись приемные покои на 2–5 коек. В уездах были учреждены должности правительственных уездных лекарей.

В 1797 г. в Беларуси были образованы губернские врачебные управы, на которые были возложены обязанности по медикополицейскому надзору и принятию мер по борьбе с эпидемическими заболеваниями, проведению судебно-медицинской экспертизы, контролю деятельности аптек и младшего медицинского персонала. В этом же году на базе существовавшей Главной Литовской школы была создана Главная Виленская школа, преобразованная в 1803 г. в Виленский университет, функционировавший до 1832 г.

Именно на медицинском факультете Виленского университета в 1804 г. впервые в Беларуси уроженцем г. Гродно доктором философии и медицины Августом Людвиговичем Бекю (1771–1824) было начато чтение лекций по гигиене и медицинской полиции. Ему также принадлежат первые научные труды по организации деятельности больниц и лечению в них («Известия о совершенствовании больниц» и «О надлежащем содержании больниц», 1807 г.).

Значительный вклад в становление социально-гигиенической науки внесли прибывшие в 1804 г. в Вильно из Венского университета отец и сын Франки.

Профессор Иоганн Петер Франк (1745–1821) является автором девятитомного капитального труда «Полная система медицинской полиции» (1799–1819). В этом издании подведен итог эмпирическому, созерцательному периоду развития науки, базирующемуся на житейском опыте, и заложены основы общественного здоровья и здравоохранения как новой научной дисциплины, названной им «медицинской полицией». В предисловии к первому тому И.П. Франк следующим образом определил этот термин: «Медицинская полиция – наука о профилактике, знание, которое ставит своей задачей охранять человека… от вредных результатов совместной, скученной жизни, поддержать его здоровье и отсрочить до возможного более дальних сроков наступление естественного конца жизни». Основной тезис его научного труда – богатство страны в многочисленном здоровом населении.

Доктор медицины (1794) и профессор Виленского университета (1805) Иосиф Франк (1771–1842) впервые в Беларуси приступил к исследованию причин заболеваемости и смертности населения в зависимости от условий жизни и климатических особенностей. Он также стал учредителем Виленского медицинского общества (1805), которое объединило всех столичных медиков и врачей, живших в провинции, и издавало журнал «Памятники Виленского медицинского общества» (на польском языке). Основанные им совместно с А. Бекю первые в Европе Институт вакцинации (1808), а через год и Институт материнства (1809) стали прообразами будущих медицинских научно-исследовательских институтов.

В числе первых в Беларуси научных трудов социально-гигиенической направленности следует отметить монографию «Антропология про физические и моральные особенности человека» доктора философии, медицины и хирургии Ю. Ясинского (вторая половина XVIII в. – 1833 г.) и научный труд «О госпиталях» доктора медицины В.Д. Берберского (1785–1826). Весом вклад в становление социально-гигиенической науки в Беларуси выпускников Виленского университета докторов медицины А. Снядецкого (1768–1838), Ф.А. Рымкевича (1799–1851), Л.С. Севрука (1807–1852), К.И. Грум-Гржимайло (1794–1874), Л.-К.Я. Нагумовича (1792–1853), которые в своих исследованиях указали на тесную связь изучаемых явлений медико-социальной среды и состояния здоровья населения. Их исследования стали основой для последующего успешного развития в Беларуси науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении или, как она была названа в трудах Ж. Рошу (1838, Франция), С. Неймана (1847, Англия), Ж. Герена (1848, Франция), «социальной медицины» и «социальной гигиены».

На выявление роли социальной среды в возникновении заболеваний была нацелена и деятельность губернских обществ врачей, первые из которых в Беларуси (Минское и Могилевское) были созданы в 1862 г. Так, например, среди основных задач Минского общества врачей, созданного по инициативе уроженца Речицы выпускника Виленского университета доктора медицины (1823) губернского врачебного инспектора Д.О. Спасовича (1797–1882), были определены борьба с эпидемиями, организация медицинской помощи населению, изучение санитарного состояния города и губернии. Еще в 1867 г. членами общества врачами И.К. Бергом и И.С. Топорниным впервые напрямую было указано на взаимосвязь состояния здоровья населения и социально-экономических условий жизни. Санитарный врач А.Ф. Недзведский (1859–1913) впервые научно обосновал необходимость проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и благоустройства г. Минска. В 1889 г. была издана монография первого санитарного врача г. Минска П.А. Грацианова «Очерк врачебно-санитарной организации русских городов», которая стала одним из первых социально-гигиенических научных трудов в Российской империи, посвященных проблемам улучшения санитарного состояния городских поселений. На протяжении многих лет члены губернских обществ врачей занимались научными социально-гигиеническими исследованиями, собирали статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, устанавливали причины распространения заразных болезней, составили медико-топографические и санитарно-статистические описания городов и местечек белорусских губерний.

Несмотря на неудовлетворительное санитарное состояние большинства населенных пунктов, во второй половине XIX в. медицинские учреждения в Беларуси были весьма малочисленными и оставались в подчинении Приказов общественного призрения. При этом губернским Приказам выделялись из государственной казны только незначительные средства для бесплатного обслуживания населения. Кроме того, существенным недостатком в медицинской помощи являлась ограниченность численности врачебного персонала.

Массовые эпидемии ускорили принятие Государственным Советом Положения об устройстве сельской врачебной медицины (1868), которое применялось в тех губерниях, включая белорусские, где не было введено земское самоуправление (1864). Согласно этому Положению на каждый уезд назначались 1 врач, 3 повивальные бабки и 7–9 фельдшеров. Таким образом, на территорию Беларуси были распространены организационные формы разъездной медицины, возникшей несколько ранее в центральных губерниях Российской империи.

В 1887 г. в белорусских губерниях был увеличен штат сельских врачей и фельдшеров, а также введено обязательное строительство сельских больниц, содержание которых предусматривалось за счет волостей. Устанавливалось, что в каждом уезде должно было быть 2 врача, 10–12 фельдшеров и 3 повивальные бабки. Каждый уезд разделялся на два участка, на территории которых предопределялось строительство больницы и двух приемных покоев на 2–4 койки. Разъездная система врачебной помощи была официально заменена полуразъездной (смешанной). В круг деятельности врача участка входили: лечебная работа в больнице, ежемесячные выезды в сельские приемные покои для наблюдения за работой фельдшеров и контроль деятельности фельдшеров при волостных правлениях. Данная форма организации медицинской помощи получила название волостной.

Проведенная реорганизация заложила основу для существенного улучшения медицинской помощи на селе. Так, например, в 1888 г. в Витебской губернии функционировали уже 29 больниц, в которых работал 81 врач, причем 14 больниц содержались за счет средств крестьян. В 1891 г. в Гродненской губернии функционировали 87 больничных заведений на 812 коек, включая 17 сельских лечебниц на 102 койки и 36 врачебных приемных покоев, в которых работали 129 врачей. В 1895 г. в Минской губернии работали 216 врачей, включая 114 вольнопрактикующих; функционировали 43 больницы на 1281 койку, а также 44 приемных покоя для сельского населения на 88 коек.

Тем не менее к концу XIX в. уровень оказания медицинской помощи все еще не соответствовал существовавшим потребностям населения Беларуси и значительно уступал показателям центральных губерний Российской империи. Так, если в 1892 г. в 12 неземских губерниях, включая белорусские, 1 врач приходился на 8640 квадратных верст и 101 300 душ населения, то в 34 земских губерниях – уже на 1800 квадратных верст и 42 000 душ населения соответственно. И это при широком распространении в Беларуси эпидемических заболеваний, включая туберкулез, сопровождавшихся высокой смертностью как городского, так и сельского населения. Как отмечал на первом съезде врачей Минской губернии врач Н.К. Чарноцкий (1866–1937), «простой народ считает туберкулез совершенно неизлечимым, обращается только за диагнозом… Сельскому врачу невольно приходится наблюдать быстрое вымирание целых крестьянских семей, переползание из дома в дом этой самой смертельной из всех болезней, борьба с которой у нас еще не началась».

Более быстрыми темпами сельская медицина стала развиваться после введения в 1903 г. Положения об управлении земским хозяйством в неземских губерниях, включая Минскую, Могилевскую и Витебскую (в 1911 г. это Положение было распространено на все белорусские губернии). Так, согласно этому документу медицинские учреждения были переданы из Приказа общественного призрения в ведение земских врачебных управ. Местные органы государственного управления впервые законодательно обязывались проявлять заботу о медицинской помощи населению, улучшении санитарных условий, предупреждении и пресечении эпидемий. Открытие сельских врачебных участков сопровождалось в большинстве случаев учреждением при них больниц.

Роль и место земской медицины в Беларуси наиболее отчетливо представлены в принципах, сформулированных в резолюции съезда земской медицины Витебской губернии, 2-Л мая 1917 г.:

• общественная земская врачебно-санитарная помощь должна быть построена на принципах бесплатности и общедоступности;

• осуществление организации врачебно-санитарного дела должно проводиться местными органами самоуправления при непосредственном руководстве коллегиальных врачебно-санитарных органов, построенных на демократических началах с привлечением населения к активному участию в общественной санитарии;

• основной ячейкой общественной земской медицины является врачебный участок, оборудованный и приспособленный для оказания амбулаторной помощи общим и острозаразным больным, обслуживающий территорию не более 315 квадратных верст (радиус 5-10 верст; подлежал уточнению в зависимости от плотности населения);

• принадлежностью каждого врачебного участка должна быть санитарная единица и санитарное попечительство, организованные самим населением, объединенные в участковый санитарный совет под руководством местного участкового врача;

• для коллегиального ведения дела весь участковый медицинский персонал объединяется в уездный врачебно-санитарный совет;

• для объединения деятельности участковых санитарных советов в осуществлении предупредительных мер необходимо иметь санитарного врача, специально знакомого с общественной медициной, а для борьбы с эпидемиями – эпидемический отряд;

• борьба с эпидемиями, как и организация санитарной части уездов, должна всецело лежать на уездных земствах;

• в каждом уезде должен быть эпидемиолог и санитарный врач. Санитарный врач должен заведовать санитарно-статистическим бюро при уездной земской управе;

• при губернской земской управе должно быть учреждено врачебно-санитарное бюро, которое в объединительных целях должно периодически созывать губернский врачебно-санитарный совет; совет мог созывать съезд.

Данные принципы по сути представляли собой программу действий на перспективу. Однако в силу объективных причин, связанных с политическими и военными событиями того времени (Первая мировая война, революции 1917 г.) эта программа не была реализована.

К началу XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению в Российской империи, в том числе и в Беларуси, страховой медицины. Так, 23 июня 1912 г. Государственной Думой был принят Закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев (в Германии обязательное медицинское страхование было введено в 1883 г., в Англии – в 1911 г). Организационную основу страховой медицины составили больничные кассы, которые могли быть территориальными (общими) и профессиональными (при предприятиях). Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и выплат промышленников. Лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным. Больничные кассы обеспечивали рабочих тремя видами пособий: при болезнях и несчастных случаях (от 25 до 75 % заработка), при родах (50-100 %), а также в случае смерти застрахованного (100–150 % месячного заработка). Однако до Февральской революции 1917 г. данная система страхования не была распространена на все отрасли промышленности.

Несмотря на поступательное развитие медицинской науки и здравоохранения, до начала XX в. в медицинских университетах не существовало кафедр, на которых велось бы преподавание общественного здоровья и здравоохранения. Тем не менее усилия в этом направлении постоянно предпринимались: в 1906 г. в Киевском коммерческом институте Ю.А. Корчак-Чепурковский начал читать «Основы социальной гигиены и общественной медицины», а в 1910 г. профессор П.Н. Диатропов ввел курс социальной гигиены на Высших женских курсах в Москве.

Первая кафедра социальной гигиены была создана А. Гротья-ном в 1920 г. в Берлинском университете. Вслед за ней аналогичные кафедры были организованы и в других высших учебных заведениях Европы. Их руководители (А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др.) сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определявших здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, по осуществлению социальной государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены, но и всего дела охраны здоровья населения и организации медицинской помощи.

В СССР становление и развитие социальной гигиены в период после Октябрьской революции (1917) связано с деятельностью Н.А. Семашко (1874–1949) и уроженца г. Гродно З.П. Соловьева (1876–1928).

Н.А. Семашко впервые определил социальную гигиену как область медицины, задачей которой является изучение влияния на здоровье населения социальной среды, а также разработка мероприятий по устранению неблагоприятного влияния этой среды. В своих научных трудах он особо подчеркивал, что «все болезни социальные, ибо все они зависят от тех условий, в которых живет человек». Заслуга Н.А. Семашко состоит также в том, что он впервые доказал историческую обусловленность профилактики, выявил ее движущие силы и разработал целостную стройную систему проведения соответствующих мероприятий.

З.П. Соловьевым были определены организационные принципы развития советского здравоохранения. Так, по его докладу на первом съезде медико-санитарных отделов (1918) было признано необходимым создание единого государственного центрального органа здравоохранения. По предложению Н.А. Семашко съезд принял резолюцию «Об организации советской медицины на местах», в которой подчеркивалась необходимость проведения в жизнь общедоступного и бесплатного лечения, отмечалась решающая роль государства в борьбе с социальными болезнями, антисанитарными условиями, значение широкого санитарного просвещения населения.

В 1920 г. была утверждена организационная модель советского здравоохранения (модель Н.А. Семашко), включавшая три основных принципа:

• единое государственное здравоохранение;

• принцип централизации и единоначалия;

• принцип диспансеризации.

В связи с этим в 1920 г. в соответствии с решением II Всебелорусского съезда Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов был создан Народный комиссариат здравоохранения БССР (первый Комиссариат здравоохранения в составе Временного революционного рабоче-крестьянского правительства БССР был образован в январе 1919 г. (комиссар И.И. Пузырев – бывший народный учитель)).

По инициативе Н.А. Семашко и З.П. Соловьева в медицинских институтах были созданы кафедры социальной гигиены (1922), сыгравшие особую роль в реорганизации медицинского образования, способствовавшие внедрению профилактических начал в здравоохранение, изучению социальных проблем медицины.

В Беларуси первая кафедра социальной гигиены была создана в 1924 г. на медицинском факультете Белорусского государственного университета. Первые лекции по дисциплине были прочитаны профессором Ленинградского медицинского института З.Г. Френкелем. Им же был издан первый учебник по социальной гигиене. В 1925 г. при кафедре был открыт Институт социальной гигиены, музей, библиотека, статистический кабинет, а также клиника профессиональных болезней, преобразованная в 1928 г. в Институт охраны труда, ставший самостоятельным учреждением (директор – М.Я. Гарбель). В 1920 г. в БССР была издана и первая научная справочная литература по дисциплине (С.Р. Дихтяр, Б.Я. Смулевич. «Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии», Б.Я. Смулевич. «Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР»).

В 1920 г. сотрудниками кафедры социальной гигиены были заложены методические основы комплексного изучения состояния здоровья населения Беларуси, организовано изучение распространенности краевой патологии и социально обусловленных заболеваний, жилищно-бытовых условий населения, санитарного благоустройства населенных мест. Широкое распространение получили разнообразные формы участия практических врачей и широких слоев населения в работе учреждений здравоохранения по улучшению условий труда и быта. Основой же здравоохранения в этот период стала профилактика. Так, нарком здравоохранения БССР М.И. Барсуков указывал, что «профилактика – основа здравоохранения».

Важную роль в зарождении и становлении белорусской медицинской терминологии сыграло создание медицинской секции Института белорусской культуры (руководитель – М.И. Барсуков) – предшественника Национальной академии наук.

Для дальнейшего развития системы здравоохранения важное значение имело постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» (1929), в котором указывалась необходимость дальнейшего расширения сети организаций здравоохранения в городах и сельской местности. При этом учеными социал-гигиенистами были разработаны формы и методы работы здравпунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений, обосновано внедрение в их работу диспансерного метода, что позволило перейти от разрозненных и не всегда эффективных мероприятий к плановому проведению лечебно-профилактической работы.

В конце 1920 – начале 1930-х гг. в связи с проведением индустриализации и коллективизации направления социально-гигиенических исследований в БССР претерпели значительные изменения: была расширена тематика исследований, посвященных обоснованию новых форм деятельности организаций здравоохранения и разработке системы показателей оценки их деятельности.

27 ноября 1938 г. Совнарком БССР утвердил новое Положение о Народном комиссариате здравоохранения, в котором закреплялась общедоступность бесплатной медицинской помощи для всех трудящихся. В Положении также подчеркивалось, что мероприятия по улучшению медицинской помощи населению Наркомздрав проводит через областные отделы здравоохранения, в связи с чем в облисполкомах были созданы отделы здравоохранения.

Однако система оказания медицинской помощи отставала от возраставших требований. С целью улучшения медико-санитарного обслуживания сельского населения СНК СССР принял Постановление «Об укреплении сельского врачебного участка» (1938), которым утверждалось создание в БССР 455 сельских врачебных участков и предполагалось открытие дополнительно к существовавшей сети за счет местных бюджетов 275 фельдшерских и акушерских пунктов. На сельский врачебный участок было возложено не только обслуживание населения закрепленной за ним территории, но и организационное объединение всех медицинских учреждений, входящих в его состав и работающих под единым руководством врача, заведующего участком. Сельская больница, врачебная амбулатория, акушерские и фельдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, а также постоянные и сезонные ясли включались с состав врачебного участка.

Выраженное смещение направлений как научных исследований, так и практической деятельности со сферы общественного здоровья и профилактики к проблемам организации медицинской помощи отразилось в изменении названия кафедр: в 1941 г. они были переименованы в кафедры организации здравоохранения.

С началом Великой Отечественной войны основное внимание специалистов по социальной гигиене было сосредоточено на вопросах научного обоснования медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. Итогом этой работы стало создание системы этапного лечения раненых и заболевших, что позволило вернуть в строй сотни тысяч солдат и офицеров действующей армии.

В 1945 г. после возобновления работы Института усовершенствования врачей в г. Минске был открыт курс «Организация здравоохранения», который в 1947 г. был преобразован в одноименную кафедру, возглавляемую в 1951–1953 гг. министром здравоохранения БССР И.А. Инсаровым, внесшим значительный вклад в развитие теории и практики общественного здоровья и здравоохранения в Беларуси. Так, под его руководством после окончания Великой Отечественной войны была восстановлена система здравоохранения, заново создана лечебно-профилактическая сеть, организована противоэпидемическая работа, ликвидированы очаги инфекционных заболеваний. В 1947 г. было начато объединение амбулаторий и поликлиник с больницами, что привело к укреплению районных больниц как центров специализированной медицинской помощи сельскому населению. Кроме того, была значительно повышена роль областных больниц. В 1950 г. было принято новое Положение о сельской участковой больнице, в котором определялись ее задачи и функции, особо отмечалась необходимость осуществлять диспансерное наблюдение за состоянием здоровья отдельных групп населения, проводить наблюдение за санитарным состоянием населенных мест. Это Положение легло в дальнейшем в основу мероприятий местных органов здравоохранения по развертыванию сети сельских участковых больниц и организации их деятельности.

В первые послевоенные годы сотрудниками кафедр организации здравоохранения большое внимание было уделено изучению медико-социальных последствий войны. В частности, этой проблеме была посвящена кандидатская диссертация Д.П. Беляцкого «Влияние немецкой оккупации на заболеваемость сыпным тифом населения БССР» (1948), руководившего в 1945–1978 гг. кафедрой организации здравоохранения Минского государственного медицинского университета. Им же была разработана схема взаимосвязи социальных проблем медицины с практикой здравоохранения, которые рассматривались в пяти аспектах: распространенность заболевания в стране; экономический ущерб, нанесенный обществу; социальный генез заболевания; медико-социальные аспекты профилактики; современные формы и методы медицинской помощи.

Как содержание дисциплины, так и преподавание предмета в 1950-1960-е гг. неоднократно претерпевали существенные изменения, которые были обусловлены возраставшими требованиями к теоретической и практической подготовке врачей, повышению качества медицинской помощи населению. Так, в 1966 г. кафедры организации здравоохранения были переименованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения, а задачи, поставленные перед ними после принятия Постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) и «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968), потребовали повышения роли научных исследований, посвященных теоретическим проблемам здравоохранения. Причем особое внимание было уделено научному обоснованию роли центральных районных больниц (далее – ЦРБ) и реорганизации бесперспективных сельских участковых больниц во врачебные амбулатории.

Увеличение мощности больниц создало условия для комплексного и квалифицированного лечения пациентов и при этом обеспечило более рациональное использование коечного фонда. В основу дальнейшего развития сети больничных учреждений была положена организация узкоспециализированных центров, что вызвало необходимость медицинского районирования обслуживаемых территорий, формирование единой системы медицинской помощи городскому и сельскому населению по принципу функциональных комплексов. Однако результаты проведенных научных исследований показали, что характер расселения сельских жителей, специфика условий их труда и быта обусловливают ряд особенностей организации здравоохранения на селе и прежде всего ее этапность.

В 1969 г. были приняты Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, явившиеся единым нормативным актом, регламентирующим деятельность учреждений здравоохранения, ставшие юридической базой для дальнейшего развития системы здравоохранения. В 1970 г. в БССР был принят Закон «О здравоохранении», который с учетом региональных особенностей конкретизировал задачи местных органов здравоохранения в области охраны здоровья населения.

В Конституции СССР (1977) было впервые закреплено право на охрану здоровья и указано, что в стране создана, действует и развивается государственная система здравоохранения, которая включала проведение широких социально-экономических и медицинских мероприятий по улучшению здоровья населения, оздоровлению окружающей среды, предупреждению заболеваний, обеспечению здоровых условий труда и быта, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни.

Принятые ЦК КПСС и Советом Министров СССР Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 г. (1987) стали продолжением развития законодательства об охране здоровья населения. При этом главной задачей было провозглашено повышение качества медицинской помощи. С этой целью предполагалось осуществить коренную перестройку деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Во второй половине XX – начале XXI в. белорусские ученые внесли значительный вклад в развитие общественного здоровья и совершенствования системы здравоохранения: были разработаны основы научного планирования в здравоохранении, обоснована потребность населения в разных видах медицинской помощи, изучены причины возникновения и распространения различных неинфекционных заболеваний, исследовано состояние здоровья различных социальных и возрастно-половых групп населения. Среди важнейших достижений – комплекс работ по охране здоровья детей, снижению заболеваемости и младенческой смертности в БССР (К.Н. Анищенко, И.Н. Усов, А.К. Устинович, Р.Э. Мазо – Государственная премия БССР в области науки), изучение социально-гигиенических аспектов болезней органов дыхания и кровообращения у детей (М.К. Зубрицкий), разработка теории и методов медицинской географии и внедрение их в практику народного хозяйства (С.И. Белов – Государственная премия СССР в области науки и техники), создание системы медицинской реабилитации (Э.А. Вальчук), разработка «Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 гг.» (В.С. Глушанко), создание медико-организационной модели охраны репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями половых органов (И.А. Наумов) и т. д. Важным направлением научных исследований является также историко-медицинское, ориентированное на обеспечение преемственности в деятельности здравоохранения (Г.Р. Крючок, Д.П. Беляцкий, М.В. Денисова, Э.А. Вальчук, Е.М. Тищенко и др.).

Достигнутые результаты позволили как врачам, так и организаторам здравоохранения всех уровней получить необходимый объем теоретических знаний по проблемам общественного здоровья, что нашло отражение в значительном совершенствовании организации оказания медицинской помощи и улучшении качественных показателей здоровья населения. В связи с этим в 2001 г. в Беларуси кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а наука получила статус теоретической основы здравоохранения.

1.1.2. Воздействие социальных условий, факторов внешней среды и образа жизни на здоровье

Согласно определению ВОЗ (1948 г.), данному в преамбуле ее Устава, здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.

Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении», здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний.

Эксперты ВОЗ считают, что «здоровье не является целью жизни, но это важнейший ресурс для повседневной жизнедеятельности, позитивная жизненная концепция, акцентирующая социальные, психические и физические возможности человека».

В медико-санитарной статистике при оценке здоровья выделяют следующие уровни:

• индивидуальное здоровье;

• групповое здоровье;

• общественное здоровье.

Индивидуальное здоровье — это здоровье отдельного человека, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Нарушения в состоянии здоровья человека оценивает врач по отклонениям в физическом развитии, наличию острых или хронических заболеваний и т. д.

Групповое здоровье — здоровье малых социальных, этнических групп. Это может быть семья, коллектив, сообщество.

Общественное здоровье — это интегрированный уровень общественного прогресса, характеризующий общество в целом с позиций здоровья населения, социального, культурного и экономического благополучия. По мнению экспертов ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как «ресурс национальной безопасности».

Противоположным здоровью является понятие болезни.

По определению ВОЗ, болезнь – это общее или частичное ограничение жизнедеятельности организма, обусловленное срывом адаптогенных механизмов под воздействием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся стеснением свободы деятельности.

Несколько иным понятие является заболевание.

Заболевание — это расстройство здоровья человека, нарушение нормальной жизнедеятельности его организма, в том числе в результате травм, ранений, увечий, контузий, врожденных дефектов и неотложных состояний (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

Факторами, обеспечивающими физическое благополучие индивидуума, являются рациональное питание, режим труда и отдыха, двигательной активности, отказ от вредных привычек и т. д.

В отличие от достаточно известных факторов, обеспечивающих физическое благополучие, значение некоторых из основополагающих составляющих духовного и социального благополучия до настоящего времени недооценено. Это относится в первую очередь к религии и культуре.

Религия, являясь древнейшим атрибутом человеческого общества, позволяет обеспечить самую важную точку опоры для пациента в его борьбе с болезнью.

Большинство религий мира имеют общие основания: вера в воскрешение и справедливость, посыл терпимости, защита от изоляции с возможностью реализации своих потребностей, молитва. Эти положения несут в себе высокий психогигиенический и психотерапевтический потенциал.

Следует отметить, что позитивные эффекты религиозной веры в отношении здоровья проявляются на различных психосоциальных уровнях и в разнообразных формах:

• в собственно духовно-религиозной сфере (пожертвования, стремление к безгрешности поступков, отмаливание грехов, паломничество);

• в сфере самосознания (рост самоуважения, укрепление самообладания, повышение оценки собственных возможностей, жизненная уверенность);

• в коммуникативной сфере (формирование или укрепление толерантности в общении, активность в процессе внутриобщинной взаимоподдержки, установка на добрососедские взаимоотношения, отзывчивость);

• в социальной сфере (позитивные семейные установки, старательное исполнение родительских обязанностей, гражданская добропорядочность);

• в когнитивной сфере (уяснение жизненных целей и смысла человеческого существования, смирение с конечностью земной жизни, рациональное отношение к превратностям судьбы);

• в поведенческой сфере (установка на здоровый образ жизни с исключением употребления наркотических веществ, азартных игр, беспорядочных половых отношений).

Важнейшим фактором, определяющим духовное и социальное благополучие, является первое и древнейшее производное религии – культура.

Культура – это сумма знаний, нравственных начал и поведение человека в обществе, а также отношение к самому себе.

Культура, как и здоровье, слагается из ряда составляющих:

• нравственной, или духовной: духовная культура – нравственное здоровье;

• психической: культура психологических отношений – психическое здоровье;

• физической: физическая культура – физическое здоровье.

Физическая культура — часть общей культуры общества, одна из сфер деятельности, направленная на укрепление здоровья, функционального состояния, наращивание резервов организма, развитие двигательных способностей человека и использование их в соответствии с потребностями личности.

Среди иных факторов, обеспечивающих духовное и социальное благополучие в формировании здоровья, следует отметить важную роль семьи и умение жить в гармонии с собой и окружающими.

Иными значимыми социальными факторами в поддержании нормального состояния здоровья также являются достаточный образовательный уровень, характер воспитания и т. д.

Состояние здоровья отдельно взятого человека – явление в значительной степени случайное. Поэтому важно выявление факторов риска для ухудшения состояния здоровья индивидуума и причин болезней.

Факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.

Согласно экспертной классификации ВОЗ, существует ряд факторов, определяющих состояние индивидуального здоровья:

• показатели, характеризующие уровень физического развития (вес, рост, индекс массы тела, окружность головы и груди, развитие основных двигательных качеств);

• показатели функционального состояния организма (функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем, системы кровообращения и иных систем организма, физическая подготовленность, сон);

• показатели, характеризующие уровень нервно-психического развития (память, внимание, мышление, уровень интеллекта, успеваемость, объем знаний);

• показатели, характеризующие уровень личностного развития (образ «Я» – самооценка, самоотношение, самопринятие, ролевая идентификация, коммуникативная компетентность, простраивание будущего, самореализация, креативность, коппинг-ресурсы, жизненные ценности, жизненные навыки);

• показатели, характеризующие устойчивость, сопротивляемость (стрессоустойчивость, частота острых заболеваний, отражающая состояние иммунитета, силовая выносливость, работоспособность, умственная работоспособность, психологические защитные механизмы);

• наличие заболеваний (аллергические, хронические заболевания, врожденные пороки и уродства, последствия травм, психосоматические реакции и состояния, функциональные отклонения в состоянии здоровья);

• биологические факторы, влияющие на здоровье (наследственность, патология в родах, беременность, роды и кормление грудью);

• поведение как показатель здоровья и фактор риска нарушений здоровья (сексуальное поведение, двигательная активность, аддитивное поведение, обращение за медицинскими услугами, увлечения, хобби);

• режим (режим дня, питания, отдыха, труда, двигательной активности, нагрузки, закаливание);

• факторы окружающей природной среды (климатические условия, антропогенные и техногенные воздействия, риск природных катаклизмов и т. д.);

• факторы социальной среды (декларируемая политика государства по охране и укреплению здоровья населения, средства массовой информации, доступность и качество медицинских услуг, социальная поддержка в случае утраты трудоспособности, развитость сферы досуга, традиции, социальные нормы поведения в области здоровья, состояние сферы бытовых услуг – транспорт, магазины и т. д.);

• факторы семейной среды (тип и состав семьи, взаимоотношения, материальное положение, семейные традиции, наличие инвалидов и/или лиц с наличием хронических заболеваний в семье);

• факторы профессиональной среды (педагогические воздействия, гигиенические условия труда, психологический микроклимат в коллективе, интерес к учебе/работе, достижения, перспектива карьерного роста, уровень образования, сфера деятельности).

Важным элементом является также культура здоровья – осознанное и методически грамотное применение в повседневной жизни принципов всестороннего оздоровления, активной стабилизации и укрепления здоровья как физического, так и психического, нравственного и социального.

Эксперты ВОЗ в 1980-х гг. определили ориентировочное соотношение различных факторов, влияющих на здоровье современного человека (формула здоровья), выделив в качестве основных четыре производные. Это соотношение применительно к нашей стране распределяется следующим образом: генетические факторы – 15–20 %; состояние окружающей среды – 20–25 %; медицинское обеспечение – 10–15 %; условия и образ жизни людей – 50–55 % (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Формула здоровья

Из формулы здоровья могут быть сделаны следующие выводы: здоровье формируется при активном взаимодействии биологических и социальных факторов;

• проблема улучшения здоровья имеет государственный комплексный характер;

• основу улучшения здоровья составляет здоровый образ жизни.

В настоящее время представлены убедительные доказательства социальной обусловленности здоровья. Этот тезис приобрел ведущее значение в деятельности ВОЗ.

Так, экспертами ВОЗ установлено, что болезнь человека приводит к нарушению не только физиологических, соматических, но и психологических, социальных, трудовых, морально-нравственных и других функций, т. е. к нарушению всего спектра жизни.

Существует ряд концепций понятия «здоровье», из которых наибольший интерес представляют концепция баланса здоровья и адаптационная концепция здоровья.

Концепцию баланса здоровья предложил Noack (1993), чтобы описать то динамическое равновесие, которое поддерживается, несмотря на внешние проблемы (результат факторов среды или поведения). В ней различают два ключевых измерения здоровья: баланс и потенциал здоровья.

По определению ВОЗ, потенциал здоровья – это наилучшее состояние здоровья, которого конкретный человек может достигнуть независимо от имеющихся у него нарушений здоровья.

Потенциал здоровья – это способность взаимодействия с окружающей средой для поддержания или восстановления равновесия, основанная на понятии нормы.

Норма – понятие статистическое, основанное на вероятностной структуре показателей, характерной для популяции. Норма – это зона физиологических изменений, при которой статистические колебания биохимических, психологических, физиологических и других параметров свидетельствуют о сохранности морфофункционального статуса организма, о высоком уровне компенсаторных возможностей, обеспечивающих необходимый уровень адаптации и работоспособности.

Баланс здоровья – это выражение моментального состояния равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.

Ресурс здоровья – это сумма доступных средств для улучшения потенциала здоровья.

Укрепление здоровья – это охватывающий все виды медицинской деятельности процесс предоставления индивидууму и обществу возможности улучшить свое здоровье путем воздействия на факторы, влияющие на его состояние.

Однако потенциал здоровья неизвестен до внешнего воздействия. Только воздействие определяет возможности организма. Данную ситуацию рассматривает адаптационная концепция здоровья.

Адаптация — это составная часть приспособительных реакций биологической системы на изменение условий среды существования.

Способность к адаптации – одно из свойств и условий развития здорового человека.

Резервы адаптационных возможностей в организме всегда выше, чем их реализация. С этих позиций здоровье следует рассматривать как понятие динамическое, характеризующееся индивидуальными, возрастными и производственными аспектами.

Возрастной аспект определяется характерными для каждого этапа возрастного развития человека специфическими особенностями биологической и социальной адаптации. Для каждого возрастного этапа должны существовать свои критерии здоровья, свойственные этому возрасту, его морфофункциональной организации и социальной роли.

Важным понятием является количество здоровья – сумма резервных мощностей основных функциональных систем организма, которая определяется по коэффициенту резерва, т. е. по отношению максимального значения функции к ее нормальному уровню.

Например, в покое объем крови, перекачиваемой сердцем за 1 мин, равен 4 л, а максимальный объем при интенсивной работе составляет 20 л. Таким образом, коэффициент резерва может быть рассчитан как 20: 4 = 5.

Уровнями организации здоровья (структурно-функциональные уровни) являются:

• молекулярный, или уровень ДНК, – при повреждении ДНК радионуклидами, свободными радикалами, токсическими веществами возникают наследственные, онкологические и другие болезни;

• клеточный, или тканевой, – определяет состояние жизнедеятельности клеток – деление, биосинтез, защитные свойства, от которых зависят активность обменных процессов, иммунитет и пр.;

• органный – формируются функциональные возможности органов и систем, которые определяют резервы здоровья;

• организменный – определяет состояние процессов жизнедеятельности в организме, регуляторные механизмы;

• популяционный: на данном уровне оценивается состояние здоровья групп населения.

Несмотря на различие в подходах, общим в концепциях индивидуального здоровья является невозможность определить его статистическими показателями – заболеваемостью, смертностью, средней продолжительностью предстоящей жизни, характерными для популяционных форм здоровья населения.

1.1.3. Общественное здоровье и здравоохранение как наука о закономерностях общественного здоровья

Здоровье населения – это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, духовное, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей.

Сведения о состоянии здоровья населения можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др.

При оценке группового здоровья наряду с индивидуальными оценками прибегают к медико-статистическим и демографическим показателям и критериям, т. е. оценкам здоровья населения.

Эксперты ВОЗ предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения состояния здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой разные регионы. По результатам оценки здоровья можно формировать заключение о его уровне. Например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т. д. Уровень здоровья отражает степень адаптированности общности людей к определенным социальным условиям жизни.

Таким образом, общественное здоровье является важнейшим интегрированным показателем развития общества. Его нельзя сводить к совокупности, сумме здоровья отдельных людей. Это иной уровень здоровья, который можно рассматривать как социологический.

Общественное здоровье отражает интегральное комплексное здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Оно является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма и его потенциала, имеющего экономическое выражение. Без него не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей. ВВП создается обществом. Будет справедливо считать, что общественное здоровье является его составной частью.

Для оценки общественного здоровья используются четыре группы взаимосвязанных статистических показателей:

• демографические показатели;

• показатели заболеваемости;

• показатели первичной инвалидности;

• показатели физического развития.

Экспертами ВОЗ сформулированы требования к интегральным показателям оценки здоровья населения (индекс здоровья населения), необходимые в качестве критерия для сравнения состояния здоровья больших совокупностей населения и оценки эффективности соответствующих мероприятий, проводимых органами здравоохранения.

Интегральный показатель (далее – ИП) оценки общественного здоровья должен удовлетворять следующим требованиям:

• доступность данных – должна существовать возможность для определения ИП без «сложных специальных исследований»;

• полнота охвата – ИП должен быть получен из данных, охватывающих все население, для которого он предназначена;

• качество – национальные или территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким образом, чтобы на ИП оказывалось значительное влияние;

• универсальность – ИП по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень здоровья;

• вычислимость – ИП должен рассчитываться как можно более простым способом, расчет не должен быть дорогостоящим;

• приемлемость и интерпретируемость – должны существовать приемлемые методы для расчета ИП и его интерпретации;

• воспроизводимость – при использовании ИП здоровья разными специалистами в разных условиях и в различное время результаты должны быть идентичными;

• специфичность – ИП должен отражать изменения только в тех явлениях, выражением которых он служит;

• чувствительность – ИП здоровья должен быть чувствительным к изменениям соответствующих явлений;

• валидность – ИП должен быть истинным выражением фактов, мерой которых он является;

• репрезентативность – ИП должен быть представительным при отражении изменений в здоровье отдельных возрастно-половых и других контингентов населения, выделенных для целей изучения;

• иерархичность – ИП должен конструироваться по единому принципу для разных иерархических уровней, выделяемых в изучаемой совокупности населения для учитываемых заболеваний, их стадий и последствий;

• целевая состоятельность – ИП должен адекватно отражать цели сохранения и развития (улучшения) здоровья и стимулировать общество к поиску наиболее эффективных путей достижения этих целей.

Таким образом, критерии общественного здоровья — это унифицированные количественные измерители, применяемые для оценки уровня общественного здоровья и изменений его во времени.

Главным стратегическим элементом развития общества, позволяющим сохранять и укреплять здоровье населения, является человеческий капитал, т. е. совокупность знаний, умений, навыков, использующихся для удовлетворения многообразных потребностей как отдельного индивидуума, так и общества в целом.

Общество представляет собой динамическую систему, в которой развитие человеческого капитала, смену поколений необходимо рассматривать в виде потока в социальном пространстве (рис. 1.2), на пути которого формируются три основных компонента этого пространства: социально-трудовой, социально-культурный и социально-экологический.

Рис. 1.2. Поток поколений в социальном пространстве

В современных условиях человеческий капитал подвергается интенсивному использованию, что ведет к снижению качества жизни, значительным издержкам в виде повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни поколений. Поэтому укрепление здоровья населения как функции общества имеет прямое отношение к стратегии и социальной политике государства. Это понятие позволяет полно и всесторонне вскрыть социальную обусловленность здоровья, разработать действенные меры профилактики заболеваний, основываясь на показателях, рекомендуемых экспертами ВОЗ для оценки состояния здоровья населения:

• отчисление ВВП на здравоохранение;

• доступность первичной медико-санитарной помощи;

• охват населения медицинской помощью;

• уровень иммунизации населения;

• степень обследования беременных квалифицированным персоналом;

• состояние питания, в том числе питания детей;

• уровень смертности детей, уровень младенческой смертности;

• гигиеническая грамотность населения;

• процентная доля родившихся с массой тела менее 2500 г.;

• численность населения, которое пользуется безопасным водоснабжением;

• ожидаемая продолжительность предстоящей жизни.

Постоянный научный поиск привел к появлению в последние годы и иных показателей, ориентированных на оценку факторов, положительно влияющих на поддержание потенциала здоровья (баланс здоровья, процентная доля людей, ведущих здоровый образ жизни, и др.).

Многие из этих показателей характеризуют понятие качества жизни как категорию, с помощью которой можно охарактеризовать существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека.

Согласно определению ВОЗ, качество жизни – это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются. Из этого определения следует, что сущность качества жизни имеет социально-психологическую природу и заключается в оценке индивидом собственной удовлетворенности различными аспектами своей жизни в социуме относительно тех своих психологических особенностей, которые связаны с уровнем запросов.

Качество жизни – это категория, включающая сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющее достичь физического, духовного и социального благополучия и самореализации.

Основные характеристики понятия качества жизни следующие:

• многомерность;

• изменяемость во времени;

• участие пациента в оценке своего состояния.

Выделяют следующие области, в которых применяется исследование качества жизни:

• популяционные исследования и мониторинг здоровья населения (профилактическая медицина);

• оценка эффективности программ и реформ в здравоохранении;

• клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и новых методов лечения;

• клиническая практика: в медицинских программах качество жизни чаще всего используют как критерий оценки эффективности лечения, показателя эффективности реабилитационных программ и ориентира в разработке подходов к паллиативной терапии;

• фармакоэкономика и экономика здравоохранения.

Качество жизни нетождественно уровню жизни, включая и наиболее изощренные виды его определения, например, жизненные стандарты (living standarts), поскольку различные экономические показатели дохода выступают только одним из многих (как правило, не менее пяти) критериев качества жизни. Показательным с этой точки зрения является ситуация в СССР в 1960 – 1970 гг., когда качество жизни населения в целом было не ниже качества жизни населения ведущих западных стран, при том что уровень жизни в СССР был примерно в 2 раза ниже.

Выделяют три основные сферы человеческой жизнедеятельности для проведения оценки качества жизни:

• физическая сфера, отражающая такие факторы, как боль, способность к движению, выполнение повседневных задач и т. д.;

• духовная сфера, отражающая чувственное восприятие, счастье, самоуважение, тревогу и т. д.;

• социальная сфера, которая отражает взаимодействие с другими людьми в социальной сфере, дружбу, степень одиночества и т. д.

Государственная работа по определению и реализации заданного качества жизни ведется через законодательное введение стандартов (индексов) качества жизни, которые обычно включают три блока комплексных индикаторов.

Первый блок характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, продолжительности жизни, естественного воспроизводства.

Второй блок отражает удовлетворенность населения индивидуальными условиями жизни (достаток, жилище, питание, работа и др.), а также социальную удовлетворенность положением дел в государстве (справедливость власти, доступность образования и здравоохранения, безопасность существования, экологическое благополучие). Для их оценки используются социологические опросы представительных выборок из населения. Объективным индикатором крайней неудовлетворенности служит уровень самоубийств.

Третий блок оценивает духовное состояние общества. Уровень духовности определяется по характеру, спектру и числу творческих инициатив, инновационных проектов, а также по частоте нарушений христианских (общечеловеческих) нравственных заповедей: «не убий», «не укради», «почитай отца и мать своих», «не сотвори себе кумира» и др.

Исследование качества жизни – общепринятый, высокоинформативный, надежный, чувствительный и экономичный метод оценки благополучия как на индивидуальном, так и на популяционном уровне, дающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.

Методология исследования качества жизни открыла принципиально новый этап в жизни общества XXI в., предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих квинтэссенцию благополучия человека. Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы людей, популяции позволяет дать достоверную оценку качества жизни общества в его различных срезах и динамике, определяя эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополучия и улучшение качества жизни населения.

Существует большое число инструментов для оценки качества жизни, которые можно разделить на две большие группы: общие и специальные.

Общие инструменты позволяют описать общее состояние здоровья и могут быть применены как при различных заболеваниях, так и у здоровых людей. Однако они часто не позволяют выявить изменения, характерные для определенного заболевания. В этом случае более информативными являются специальные тесты.

Общие тесты применяют для оценки качества жизни как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях. С их помощью проводят исследование качества жизни в здоровой популяции в сравнении с особенностями, которые имеются при различных заболеваниях. Некоторые общие тесты позволяют описать общее состояние здоровья в виде профилей (международная программа SF-36, МНР-Ноттингемский профиль здоровья, SIP-профиль), которые в настоящее время наиболее часто используются в клинических исследованиях во всем мире. Другие позволяют определить конкретную цифровую характеристику или индекс (индекс здоровья Rosser, индекс благополучия, Euro-QoL) и используются для проведения фармакоэкономических расчетов.

Специальные инструменты являются наиболее чувствительными для конкретного заболевания, так как содержат специфические для них компоненты. С помощью специальных тестов оцениваются какой-нибудь компонент качества жизни (физическое или психическое состояние), или качество жизни при конкретном заболевании, или определенные виды лечения. Такие инструменты, как индексы и шкалы, дают возможность быстро определить конкретное цифровое значение показателя качества жизни. Однако степень значимости данных, полученных в результате использования этих двух групп инструментов, уступает объективности результатов, полученных с помощью специальных тестов, представляющих собой перечень конкретных вопросов, на которые пациент должен в короткий промежуток времени дать конкретный ответ. Как правило, вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности пациента.

Наиболее распространенными способами изучения качества жизни являются опросники. Достоверная оценка качества жизни возможна только в том случае, если опросник выбран правильно, проведена адекватная обработка результатов и сделан правильный анализ и интерпретация результатов.

Качество жизни дополнительно характеризуют следующие показатели:

• Индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) или, в другом переводе, индекс человеческого развития (ИЧР, human development index – HD1), применяемый ООН с 1990 г., который определяется как среднее арифметическое из показателя ВВП на душу населения, рассчитанный с учетом паритета покупательной способности национальной валюты, уровня образования населения и ожидаемой средней продолжительности предстоящей жизни.

Индекс развития человеческого потенциала (Human development index)

Критерии расчета индекса:

• долголетие на основе здорового образа жизни;

• знания, измеряемые уровнем грамотности;

• достойный уровень жизни, оцениваемый валовым региональным продуктом на душу населения

Рейтинг ООН 2010 г:

1. Новегия – 0,963

10. США – 0,944

11. Япония – 0.943

13. Финляндия – 0,941

16. Франция – 0,938

48. Латвия – 0,836

62. Россия – 0,795

63. Бразилия – 0,792

78. Украина – 0,766

80. Казахстан – 0,761

85. Китай – 0,755

109. Киргизия – 0,702

127. Индия – 0,602

159. Руанда – 0,450

Индекс развития человеческого потенциала Республика Беларусь – 0,79

• Индекс DALY – общее число лет жизни, скорректированных на болезнь. Он позволяет учитывать одновременно случаи преждевременной смерти и последствия болезней и травм. Единицей измерения потерь здоровья является время, выраженное в годах утраченной здоровой жизни. Применение показателя может обеспечить обоснование приоритетных проблем формирования здоровья.

В правовом отношении качество жизни является реализацией права на достойную жизнь и свободное развитие человека.

Практическое значение категории качества жизни состоит прежде всего в способности конкретно задаваемой для данной личности или общности нормы выступать формой предоставления и обеспечения достоинства и свободы людей. Задаваемые в качестве необходимых, должных характеристики качества жизни для конкретной личности или общности определяют для них желаемый образ будущего и носят проектный характер, что и позволяет использовать их в качестве универсального управленческого инструмента.

Качество жизни носит интенсивный характер, поскольку характеризует субъектность населения, т. е. фактическую дееспособность различных общностей и каждой отдельной личности. Из этого следует, что качество жизни ни при каких обстоятельствах не может быть сведено к потребностям и социально-экономическим благам: дееспособность есть не следствие благ, а их причина или безотносительное к ним основание. При этом применение категории качества жизни носит не менее объективный характер, чем иные категории, которые характеризуют социально-культурное и экономическое благополучие, например уровень жизни.

Таким образом, качество жизни характеризуется реализацией заданных как нормы устойчивых состояний личности и общности, т. е. устойчивых элементов самодеятельного населения.

Качество жизни является главной целевой функцией современных постиндустриальных промышленных систем. Именно через интегральные показатели качества жизни промышленное развитие организует социальное строительство, включая использование ресурсов здоровья населения.

Ресурсы здоровья населения определяются рекреационными возможностями территории, вложениями в развитие учреждений отдыха и оздоровления, физкультуры и спорта, здравоохранения, средств массовой информации для формирования здорового образа жизни и т. д.

Таким образом, укрепление здоровья населения следует понимать не только как результат мероприятий по повышению уровня здоровья жителей, но и как процесс формирования и развития жизненного, трудового и репродуктивного потенциала населения с адекватным потреблением человеческого капитала и стремлением создания оптимальных условий жизнеобеспечения (среда, экономика, социальные условия) с соответствующей оценкой эффективности осуществляемых мероприятий (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Основные этапы планирования стратегии оздоровления населения

Проблемы качества здоровья населения глубоко волнуют международную научную общественность.

В 1948 г. ООН приняла Всеобщую декларацию прав человека, в которой определила, что «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, медицинский уход и социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи».

Спустя тридцать восемь лет была принята Оттавская хартия дальнейшего улучшения здоровья. В ней подчеркнуто, что «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и важнейшим критерием качества жизни. В целях дальнейшего улучшения здоровья методически нужно концентрировать усилия в пяти направлениях: общественной политике, физической и социальных средах, непосредственных условиях местной среды, совершенствовании персональных умений избирать здоровый образ жизни и медицинском обслуживании».

Здоровье составляет основу целей развития тысячелетия, определенных в Декларации тысячелетия, принятой 18.09.2000 г. на Генеральной Ассамблее ООН. Здоровье признано центральным элементом глобальной повестки дня, посвященной сокращению масштабов нищеты, а также важным мерилом человеческого благосостояния. Охрана здоровья присутствует в трех из восьми целей развития тысячелетия и вносит существенный вклад в достижение всех остальных целей. Это свидетельствует о мировом признании здоровья как одного из основополагающих компонентов развития общества.

В настоящее время мировое сообщество выдвигает новые задачи:

• устойчивое развитие общества в гармонии с природой;

• формирование гуманистической парадигмы;

• защита и обеспечение прав человека и народов во всем мире;

• достижение в XXI в. «Здоровья для всех».

Политика достижения здоровья представляет собой перспективное видение этой проблемы. В ней изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия XXI в. В соответствии с ними сформулированы задачи, которые, с одной стороны, определяют конкретные цели, а с другой – условия для достижения и поддержания как можно более высокого уровня здоровья. Таким образом, «Здоровье для всех» – это не отдельная разовая задача. Это идеология, научное обоснование тех практических действии, которые должны и могут привести к последовательному улучшению состояния здоровья людей.

Задача «Здоровье для всех» подтверждена 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения, которая положила соответствующий доклад в основу для разработки будущей политики ВОЗ и отдельных государств. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» Ассамблея торжественно подтвердила приверженность принципу, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность.

Декларация подтвердила взаимозависимость всех стран, общин, семей и отдельных лиц в их деятельности по достижению здоровья в рамках десяти главных целей стратегии «Здоровье для всех в XXI в.»:

• усиление справедливости в отношении здоровья;

• улучшение возможностей для выживания и повышения качества жизни;

• обращение вспять глобальных тенденций в отношении пяти основных пандемий (инфекционных болезней, неинфекционных заболеваний, травматизма и насилия, алкоголизма и наркоманий, табакокурения);

• полная или частичная ликвидация определенных болезней (полиомиелит и др.);

• улучшение доступа к водоснабжению, санитарии, пищевым продуктам и жилью;

• содействие здоровому образу жизни и противодействие нездоровому образу жизни;

• улучшение доступа к комплексной качественной медико-санитарной помощи;

• поддержка научных исследований в области здравоохранения;

• внедрение глобальных и национальных систем медицинской информации и эпидемиологического надзора;

• разработка, осуществление и мониторинг политики достижения «Здоровья для всех» в странах-участницах.

В конечном итоге, идея и стратегия «Здоровье для всех» еще раз подтвердили неотъемлемое право человека на здоровье, ответственность человека и всего общества за реальное обеспечение этого права, системное развитие здравоохранения в общенациональном плане и в ведомственном плане, развитие сотрудничества в формировании глобальной системы здравоохранения на основе профилактики, а также мониторинг продвижения к этой перспективной цели.

Откликом на запросы XXI в. является принятие новой Европейской стратегии по достижению «Здоровья для всех» – «Здоровье-21». В этом документе нашли отражение вопросы, связанные с глобальными ценностями, задачами и стратегиями «Здоровья для всех», актуальные проблемы здравоохранения в регионе, а также происходящие в нем политические и социально-экономические перемены и предоставляемые при этом возможности.

Сформулированные в документе задачи можно разбить на несколько системных групп.

A. Принципы и подходы:

1) солидарность государств-членов в интересах здравоохранения;

2) равноправие различных групп внутри стран в охране здоровья.

Б. Направленность на все население и основные опасности:

3) здоровое начало жизни;

4) здоровье молодежи;

5) сохранение здоровья в пожилом возрасте;

6) улучшение психического здоровья;

7) сокращение распространенности инфекционных заболеваний;

8) сокращение распространенности неинфекционных заболеваний;

9) сокращение травматизма в результате актов насилия и несчастных случаев.

B. Профилактика и здоровый образ жизни:

10) здоровая и безопасная физическая среда;

11) более здоровый образ жизни;

12) уменьшение ущерба, причиняемого алкоголем, вызывающими зависимость средствами и табаком;

13) условия здоровой среды;

14) много секторальные обязательства в отношении здоровья.

Г. Изменение ориентации – направленность на конечный результат:

15) интеграция (интегрированный сектор) здравоохранения;

16) вопросы руководства и обеспечение качества медико-санитарной помощи.

Д. Ресурсы:

17) финансирование служб здравоохранения и выделение ресурсов;

18) развитие кадровых ресурсов здравоохранения;

19) научные исследования и информация по вопросам здравоохранения;

20) мобилизация партнеров в интересах здравоохранения;

21) политика и стратегии по достижению «Здоровья для всех».

Ключевая цель политики «Здоровье-21» в Европейском регионе заключается в полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья».

В основе политики «Здоровье для всех» лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой:

• признание здоровья важнейшим правом человека;

• справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран и групп населения внутри стран в этих вопросах;

• участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней всех слоев и секторов общества.

1.1.4. Роль дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» в системе медицинского образования, практической деятельности врача и органов управления здравоохранением

В настоящее время общественное здоровье и здравоохранение принято рассматривать как науку, учебную дисциплину (предмет преподавания) и практическую деятельность.

Как медицинская наука «Общественное здоровье и здравоохранение» изучает закономерности общественного здоровья, воздействие социальных условий и факторов внешней среды на состояние здоровья населения с целью разработки стратегии и тактики здравоохранения, совершенствования медицинской помощи населению.

Области исследований науки:

• история здравоохранения;

• теоретические проблемы здравоохранения;

• разработка методов изучения и оценки состояния здоровья населения и тенденций его изменения;

• исследования условий и образа жизни населения, воздействия социальных факторов и факторов внешней среды на состояние здоровья населения;

• изучение демографических процессов и физического развития населения, структуры заболеваемости, экспертизы инвалидности, теоретических проблем охраны здоровья населения и здравоохранения;

• изучение потребности населения в медицинской помощи и разработка научных проблем экономики, планирования и финансирования здравоохранения;

• исследование организации и качества медицинской помощи (далее – КМП) населению;

• исследование медико-социальных и этических аспектов деятельности медицинских работников;

• разработка теоретических, методических и организационных аспектов обязательного и добровольного медицинского страхования населения;

• исследование проблем управления здравоохранением, разработка автоматизированных систем управления и компьютерных технологий управления организациями здравоохранения (далее – ОЗ), службами и здравоохранением в целом;

• изучение состояния здравоохранения за рубежом, деятельности ВОЗ и других международных медицинских и общественных организаций.

Задачи науки следующие:

• оценка и изучение здоровья населения, динамики его развития;

• оценка и изучение факторов, влияющих на здоровье населения;

• разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности;

• теоретическое обоснование принципов развития, оценка качества и эффективности здравоохранения;

• решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения;

• правовое регулирование здравоохранения;

• формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.

Предмет изучения науки включает:

• здоровье населения;

• факторы, влияющие на здоровье населения;

• медико-социальные проблемы;

• организацию здравоохранения и меры медико-организационного характера по укреплению и формированию здоровья населения.

Методы, используемые наукой:

• исторический;

• статистический;

• экономический;

• социологический;

• организационного эксперимента;

• планирования;

• моделирования;

• экспертных оценок;

• системный подход.

Как предмет преподавания «Общественное здоровье и здравоохранение» способствует повышению качества подготовки будущих врачей, формирует у них способность обеспечить высокий уровень качества медицинской помощи.

Структура предмета включает следующие разделы:

• теоретические проблемы здравоохранения;

• здоровье населения и методы его изучения;

• медицинская статистика;

• организация медицинской помощи населению;

• экономика, планирование, финансирование и управление здравоохранением (маркетинг, менеджмент, право).

Как практическая деятельность «Общественное здоровье и здравоохранение» на основе научного изучения состояния здоровья населения и влияния на него медико-социальных факторов обеспечивает разработку политики государства в области здравоохранения, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи.

В отличие от клинических дисциплин «Общественное здоровье и здравоохранение» рассматривает вопросы распространенности заболеваний среди населения и организации медицинской помощи при разных видах патологии.

От специальности «Гигиена» «Общественное здоровье и здравоохранение» отличается тем, что исследования в этой области касаются изучения влияния факторов окружающей среды и производственной деятельности на здоровье и работоспособность не отдельного человека, а населения в целом. «Общественное здоровье и здравоохранение» не разрабатывает конкретные нормативы, требования и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление населенных мест, условий жизни и деятельности людей, а вырабатывает стратегию и тактику здравоохранения в определенных социально-экономических условиях.

В отличие от «Эпидемиологии» «Общественное здоровье и здравоохранение» не изучает вопросы возникновения, распространения и прекращения эпидемического процесса во взаимосвязи с его биологическими, природными и социальными детерминантами.

1.2.1. Здравоохранение как система мероприятий по сохранению и укреплению здоровья населения

Согласно определению ВОЗ, система здравоохранения охватывает все организации, институты и ресурсы, предназначенные для выполнения действий, основной целью которых является улучшение здоровья.

Основные функции системы здравоохранения:

• предоставление услуг;

• формирование ресурсов;

• финансирование;

• руководство.

Экспертами ВОЗ определены четыре категории обобщенных показателей, которые характеризуют состояние здравоохранения в стране:

1) показатели, относящиеся к политике в области здравоохранения;

2) социальные и экономические показатели;

3) показатели обеспеченности медико-социальной помощью;

4) показатели состояния здоровья населения.

В Программе действий ВОЗ по укреплению систем здравоохранения под названием «Программа действий: дело каждого» определены шесть структурных элементов систем здравоохранения:

1) предоставление услуг. Надлежащими службами здравоохранения являются такие службы, которые осуществляют эффективные, безопасные и качественные медико-санитарные мероприятия личного и неличного характера тем, кто в них нуждается, там и тогда, где и когда они необходимы, при минимальных расходах ресурсов;

2) работники здравоохранения. Работники здравоохранения, надлежащим образом выполняющие свои обязанности, – это работники, которые способны быстро реагировать и действовать справедливо и эффективно с целью достижения наилучших результатов в отношении здоровья с учетом имеющихся ресурсов и обстоятельств (т. е. имеется достаточное число работников, которые справедливо распределены; они компетентны, способны быстро реагировать и продуктивно действовать);

3) информационная система здравоохранения. Надлежащим образом функционирующая информационная система здравоохранения – это система, обеспечивающая получение, анализ, распространение и использование надежной и своевременной информации о детерминантах здоровья, результатах функционирования системы здравоохранения и состоянии здоровья;

4) лекарственные средства, вакцины и технологии. Надлежащим образом функционирующая система здравоохранения обеспечивает справедливый доступ к основным лекарственным средствам, вакцинам и технологиям гарантированного качества, безопасности, действенности и эффективности по стоимости и их научно обоснованное и эффективное использование;

5) финансирование систем здравоохранения. Надлежащая система финансирования здравоохранения мобилизует достаточные финансовые средства для здравоохранения с тем, чтобы люди могли пользоваться необходимыми услугами и были защищены от финансовых катастроф или обнищания, связанных с оплатой этих услуг. Такая система обеспечивает факторы, стимулирующие эффективность действий поставщиков услуг и пользователей;

6) лидерство и управление. Под лидерством и управлением подразумевается обеспечение рамок стратегической политики в сочетании с эффективным контролем, созданием коалиций, регулированием, внимательным отношением к системному проектированию и отчетностью.

1.2.2. Системы здравоохранения

Несмотря на многообразие конкретных форм организации системы охраны здоровья населения, специфику экономических отношений в этой сфере жизнедеятельности общества, выделяют ряд параметров, отражающих общность развития, присущую разным странам. К числу таких параметров, выражающих основные черты системы здравоохранения, ее главные экономические характеристики, можно отнести:

• отношения собственности;

• способы финансирования (получения ресурсов);

• механизмы стимулирования медицинских работников (производителей) населения (потребителей);

• формы и методы контроля объема и качества медицинской помощи.

Специалисты ВОЗ определили системы и виды здравоохранения по уровню управления:

• централизованные (03 подчиняются местным органам здравоохранения);

• частичной децентрализации (03 и местные органы здравоохранения не подчиняются центральным органам);

• децентрализованные (указания центральных и местных органов здравоохранения не обязательны для ОЗ, функционируют на основе устава).

Экспертами ВОЗ предложена классификация, по которой различаются три первичных типа систем здравоохранения:

• государственная (система Бевериджа);

• система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка);

• негосударственная, рыночная, или частная, система здравоохранения.

По степени государственного участия в финансировании и регламентации деятельности выделяют следующие модели здравоохранения:

• модель здравоохранения без государственного регулирования;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан;

• модель здравоохранения с государственным регулированием программ обязательного медицинского страхования для большинства граждан;

• монопольная государственная модель здравоохранения;

• модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга по степени участия государства в финансировании здравоохранения, формам собственности производителей медицинских услуг, степени охвата населения программами государственной поддержки и, наконец, источниками финансирования здравоохранения.

Условно две первые модели можно отнести к негосударственным (частным) типам, а последние три – к государственным типам организации здравоохранения.

В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Количество и качество выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере здравоохранения определяется сложной системой экономических, политических, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.

Для первых двух моделей характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она была представлена здравоохранением США (до начала реформ президента Б. Обамы), где основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare». Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Третью модель определяют как социально-страховую, или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверхгарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера О. Бисмарка (1883–1889), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – это капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов, вероятность «поломки» которого следует минимизировать. И главная роль медицинского страхования именно в этом.

Помимо страхования риска потери здоровья как такового, система государственного медицинского страхования обеспечивает перераспределение доходов путем оплаты медицинских услуг через страховые фонды. Это позволяет добиться смягчения остроты социальных проблем, связанных с риском потери трудоспособности малоимущих слоев населения.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60 % средств, поступающих в организации здравоохранения, – средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), из них 25 % – страхование членов семей работников; 10 % – средства добровольного медицинского страхования (далее – ДМС), 15 % – государственные средства за счет налогообложения, 15 % – личные средства граждан.

В свою очередь фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование составляет 13 % по отношению к фонду оплаты труда. Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5 %.

В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов служит «очко». Количество «очков» отражает сложность услуги. Сумма «очков» для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования.

Четвертая и пятая модели характеризуются исключительной или значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из государственного бюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением определенного набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель характерна для Ирландии, Дании, Португалии, Италии, Греции и Испании.

Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании, функционирующий с 1948 г. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за заболевшего. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направляемых на его поддержание. На этом рынке гораздо легче соотнести приоритеты здоровья нации с другими приоритетами национальной экономики. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, планово-распределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. В итоге оплачивается здоровье, поэтому врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет роль государства в системе охраны здоровья, а также формирование цен на рынке медицинских услуг и оплату труда медицинского персонала (табл. 1.1).

Таблица 1.1.

Характеристика моделей здравоохранения

В любой стране складывается определенное сочетание государственного и частного секторов здравоохранения (public/ private mix), которое характеризуется отнюдь не только соотношением бесплатной и платной медицинской помощи.

Государственный и частный секторы здравоохранения могут формироваться по двум признакам: по источнику финансирования и по доминирующей форме собственности ОЗ при оказании медицинской помощи.

Государственное финансирование может не совпадать с государственным оказанием медицинской помощи, а частное финансирование – с частным оказанием медицинской помощи. Поэтому существуют государственный и частный секторы в финансировании и в оказании медицинской помощи. При этом развитие частного здравоохранения не предполагает автоматического перехода на платное оказание медицинской помощи.

Частная система здравоохранения помимо отношений собственности отличается от государственной и муниципальной систем отсутствием внутри нее административной подчиненности. Организации здравоохранения частной системы не управляются напрямую никаким органом государственной власти.

Выделяют две наиболее общие группы субъектов частной системы здравоохранения:

• ОЗ, представленные разными организационно-правовыми формами;

• частнопрактикующие врачи и лица со средним медицинским образованием.

В большинстве стран первичная медицинская помощь (далее – ПМП) осуществляется в системе частной амбулаторно-кабинетной практики, где ведется прием пациентов врачом (группой врачей). Существует также система оказания медицинской помощи по принципу семейного врача или врача общей практики (далее – ВОП). Основными многопрофильными специализированными медицинскими ОЗ являются больницы разного уровня в соответствии с радиусом обслуживания и численностью населения, объединенные с учреждениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

1.2.3. Организационные принципы государственной системы здравоохранения Республики Беларусь

Согласно ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», здравоохранение – это отрасль деятельности государства, целью которой являются организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения.

Понятие охрана здоровья населения не идентично термину «здравоохранение» и определяется как совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, экологических, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья настоящего и будущих поколений людей (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан.

Законодательное регулирование вопросов здравоохранения является одним из приоритетных направлений государственной политики Республики Беларусь.

Законодательство Республики Беларусь о здравоохранении представлено системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль белорусского законодательства, являющуюся комплексным образованием – об этом свидетельствуют особенности предмета регулирования в здравоохранении.

Предмет нормативных правовых актов данной отрасли – отношения в области оказания медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами, санитарно-эпидемического благополучия населения.

Правовыми основами законодательства Республики Беларусь о здравоохранении являются:

• соответствующие положения Конституции Республики Беларусь от 15.03.1994 г. (с изменениями и дополнениями, принятыми на Республиканском референдуме от 24.11.1996 г.);

• Законы Республики Беларусь:

♦ «О здравоохранении» от 18.06.1999 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О демографической безопасности» от 04.01.2002 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О правах ребенка» от 19.11.1993 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» от 07.01.2012 г.;

♦ «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» от 23.07.2008 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О трансплантации органов и тканей человека» от 04.03.1997 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О донорстве крови и ее компонентов» от 30.11.2010 г.;

♦ «Об оказании психиатрической помощи» от 07.01.2012 г.;

♦ «О лекарственных средствах» от 20.07.2006 г. (с изменениями и дополнениями);

• Директивы, Декреты, Указы и другие нормативные акты Президента Республики Беларусь;

• Национальная программа демографической безопасности на 2011–2015 гг.;

• постановления Совета Министров Республики Беларусь;

• постановления, приказы, инструкции и положения Министерства здравоохранения Республики Беларусь;

• международные договоры Республики Беларусь.

В стране также принят ряд законов, которые обеспечивают социальную защиту граждан и регламентируют деятельность здравоохранения:

♦ «О государственных социальных льготах, правах и гарантиях для отдельных категорий граждан» от 14.06.2007 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О гарантиях по социальной защите детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» от 21.12.2005 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов для жизни и здоровья человека» от 29.06.2003 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах» от 22.05.2002 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О социальном обслуживании» от 22.05.2000 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О государственных минимальных социальных стандартах» от 11.11.1999 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «Об основах государственного социального страхования» от 31.01.1995 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О правах ребенка» от 09.11.1993 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О государственных пособиях семьям, воспитывающим детей» от 30.10.1992 г. (с изменениями и дополнениями);

♦ «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь» от 11.11.1991 г. (с изменениями и дополнениями).

В Республике Беларусь утверждены ряд государственных программ, на основе которых организована деятельность органов управления и организаций здравоохранения:

• Государственная программа «Туберкулез» на 2010–2014 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 08.01.2010 г. № 11);

• Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 09.02.2011 г. № 63);

• Государственная программа «Кардиология» на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04.03.2011 г. № 268);

• Государственная программа профилактики ВИЧ-инфекции на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 04.03.2011 г. № 269);

• Государственная программа национальных действий по предупреждению и преодолению пьянства и алкоголизма на 2011–2015 гг. (утверждена Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 11.01. 2011 г. № 27).

Кроме перечисленных нормативных актов, деятельность здравоохранения постоянно соприкасается со многими отраслями права:

• гражданское законодательство (регулирует имущественные и личные неимущественные отношения);

• трудовое законодательство (регулирует общественные отношения, связанные с трудовой деятельностью граждан);

• законодательство о браке и семье (определяет юридические основы семейно-брачных отношений);

• природоохранительное законодательство (закрепляет нормы природопользования и экологической безопасности);

• административное законодательство (регулирует отношения в процессе исполнительно-распорядительной деятельности органов государственной власти и управления);

• уголовное законодательство (регулирует отношения по защите граждан от преступных посягательств на их права).

Государственную политику в области здравоохранения определяет Президент Республики Беларусь.

Совет Министров Республики Беларусь в области здравоохранения обеспечивает:

• проведение единой государственной политики;

• развитие международного сотрудничества;

• разработку и реализацию государственных программ.

Местные исполнительные и распорядительные органы областного и базового уровней в области здравоохранения в пределах своей компетенции:

• разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий по обеспечению граждан Республики Беларусь доступным медицинским обслуживанием;

• обеспечивают финансирование подчиненных им государственных ОЗ и государственных организаций, обеспечивающих функционирование здравоохранения;

• организуют оказание ОЗ медицинской помощи пациентам, проживающим на соответствующей территории, а также координируют и контролируют их деятельность.

Здравоохранение Республики Беларусь включает:

• государственную систему здравоохранения;

• негосударственные ОЗ;

• другие организации, которые наряду с основной деятельностью также осуществляют медицинскую и/или фармацевтическую деятельность;

• индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую и/или фармацевтическую деятельность.

Основой системы здравоохранения Республики Беларусь является государственное здравоохранение.

Государственная система здравоохранения состоит:

• из Министерства здравоохранения Республики Беларусь и подчиненных ему государственных ОЗ;

• управлений здравоохранения (далее – УЗО) областных исполнительных комитетов и Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета;

• органов управления здравоохранением других республиканских органов государственного управления и подчиненных им государственных ОЗ;

• органов управления здравоохранением государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, и подчиненных им государственных ОЗ;

• государственных ОЗ, подчиненных местным исполнительным и распорядительным органам;

• государственных учреждений, обеспечивающих получение медицинского (фармацевтического) образования и/или повышение квалификации и переподготовку медицинских (фармацевтических) работников;

• государственных медицинских (фармацевтических) научных организаций;

• государственных организаций, обеспечивающих функционирование здравоохранения (медицинских информационно-аналитических центров, ремонтно-технических организаций, транспортных организаций и др.).

Виды действующих в стране ОЗ перечислены в номенклатуре, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

В соответствии с Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28.10. 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения Республики Беларусь и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11.08.2011 г. № 360» непосредственное руководство здравоохранением в стране осуществляет Министерство здравоохранения Республики Беларусь, основными задачами деятельности которого являются:

• проведение единой государственной политики в области здравоохранения;

• организация оказания медицинской помощи населению страны;

• организация обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения;

• организация лекарственного обеспечения населения;

• организация проведения научных исследований, внедрения достижений науки и техники в медицинскую практику;

• осуществление координации деятельности других республиканских органов государственного управления и иных государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов, юридических и физических лиц в области здравоохранения и/или контроля за такой деятельностью;

• проведение государственной политики в сфере оказания психологической помощи, за исключением государственной политики в сфере оказания психологической помощи в системе образования;

• обеспечение выполнения показателей прогноза социально-экономического развития Республики Беларусь;

• привлечение инвестиций, в том числе иностранных, в сферу здравоохранения и промышленного производства лекарственных средств;

• осуществление координации деятельности по организации и обеспечению производства, структуры и номенклатуры лекарственных средств, а также по повышению их качества и конкурентоспособности, развитию экспортного потенциала отечественной фармацевтической промышленности;

• проведение государственной политики по защите экономических интересов отечественных производителей лекарственных средств на внешнем и внутреннем рынках и государственной поддержке их экспорта.

В систему Министерства здравоохранения Республики Беларусь входят:

• УЗО областных исполнительных комитетов и Комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета;

• областные центры гигиены и эпидемиологии (далее – ЦГиЭ) и общественного здоровья, Минский городской ЦГиЭ, городские, районные, зональные и районные в городах ЦГиЭ;

• государственные организации, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь.

Министерства здравоохранения возглавляет Министр здравоохранения, назначаемый на должность и освобождаемый от должности Президентом Республики Беларусь.

В Министерстве здравоохранения образуется коллегия в составе Министра (председатель коллегии) и его заместителей по должности. По решению Совета Министров в ее состав могут входить и другие руководящие работники центрального аппарата Министерства здравоохранения и подчиненных организаций.

1.2.4. Обеспечение прав граждан на доступное медицинское обслуживание

Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Иными словами, доступность медицинской помощи – это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания.

Доступность медицинской помощи обусловлена рядом объективных факторов:

• сбалансированностью необходимых объемов медицинской помощи населению с возможностями государства;

• наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

• наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий;

• возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и ОЗ;

• имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи;

• уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

В Конституции Республики Беларусь ст. 45 посвящена праву граждан на охрану здоровья и доступную медицинскую помощь: «Гражданам Республики Беларусь гарантируется право на охрану здоровья, включая бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения. Государство создает условия доступного для всех граждан медицинского обслуживания».

В ст. 3 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» определены основные принципы государственной политики в области охраны здоровья населения:

• создание условий для сохранения, укрепления и восстановления здоровья населения;

• обеспечение доступности медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения;

• приоритетность мер профилактической направленности – приоритетность развития;

• ПМП;

• приоритетность медицинского обслуживания, в том числе лекарственного обеспечения несовершеннолетних, женщин во время беременности, родов и в восстановительный период после родов, инвалидов и ветеранов;

• обеспечение санитарно-эпидемического благополучия населения и его будущих поколений;

• формирование ответственного отношения населения к сохранению, укреплению и восстановлению собственного здоровья и здоровья окружающих;

• ответственность республиканских органов государственного управления, иных государственных организаций, подчиненных Совету Министров Республики Беларусь, местных исполнительных и распорядительных органов и других организаций за состояние здоровья населения;

• ответственность нанимателей за состояние здоровья работников.

В широком понимании здравоохранение призвано:

• обеспечить меры, способствующие предупреждению, распознаванию и лечению болезней, максимальному продлению активной творческой жизни человека;

• создать все способствующие укреплению общественного здоровья условия окружающей среды человека, в том числе и благоприятную среду для его непосредственной жизнедеятельности – образа и условий жизни, уровня образования и культуры.

Право граждан на доступное медицинское обслуживание обеспечивается:

• предоставлением бесплатной медицинской помощи на основании государственных минимальных социальных стандартов в области здравоохранения в государственных ОЗ;

• предоставлением медицинской помощи в государственных ОЗ, негосударственных ОЗ и у индивидуальных предпринимателей за счет собственных средств, средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь;

• доступностью лекарственных средств;

• осуществлением мер по санитарно-эпидемическому благополучию населения (ст. 4 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

1.2.5. Права и обязанности медицинских работников и пациентов

Доступность медицинской помощи обеспечивается при активном взаимодействии медицинских работников и пациентов.

Медицинский работник – это физическое лицо, имеющее высшее или среднее специальное медицинское образование, подтвержденное документом об образовании установленного образца, и в установленном законодательством Республики Беларусь порядке занимающееся деятельностью, связанной с организацией и оказанием медицинской помощи, обеспечением санитарно-эпидемического благополучия населения, проведением медицинской экспертизы (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

Медицинские работники при осуществлении своих должностных обязанностей имеют право:

• на обеспечение условий труда в соответствии с требованиями законодательства Республики Беларусь о труде;

• защиту профессиональной чести и достоинства;

• присвоение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем профессиональных знаний и практических навыков;

• повышение квалификации и переподготовку за счет средств республиканского и/или местных бюджетов, а также за счет средств нанимателей и иных источников, не запрещенных законодательством;

• страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью пациента, не связанной с небрежным или халатным выполнением ими своих должностных обязанностей;

• создание медицинских общественных объединений.

Медицинские работники обязаны:

• квалифицированно выполнять свои должностные обязанности;

• хранить врачебную тайну;

• уважительно и гуманно относиться к пациентам, соблюдать их права;

• соблюдать принципы медицинской этики и деонтологии;

• повышать уровень профессиональных знаний.

Медицинские работники обязаны также оказывать скорую

неотложную медицинскую помощь (далее – СНМП) в пределах своих возможностей нуждающимся в ней лицам вне ОЗ.

Пациент — это физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью, находящееся под медицинским наблюдением либо получающее медицинскую помощь (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).

В соответствии со ст. 42 Закона «О здравоохранении» пациент (а также его родители) имеет определенные обязанности:

• должен заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его сохранению, укреплению и восстановлению;

• уважительно относиться к работникам здравоохранения и другим пациентам;

• выполнять рекомендации медицинских работников, необходимые для реализации избранной тактики лечения, сотрудничать с медицинскими работниками при оказании медицинской помощи;

• сообщать медицинским работникам о наличии у него заболеваний, представляющих опасность для здоровья населения, вируса иммунодефицита человека, а также соблюдать меры предосторожности при контактах с другими лицами;

• информировать медицинских работников о ранее выявленных медицинских противопоказаниях к применению лекарственных средств, наследственных и перенесенных заболеваниях, обращениях за медицинской помощью, а также об изменениях в состоянии здоровья;

• соблюдать правила внутреннего распорядка для пациентов, бережно относиться к имуществу ОЗ.

Пациент при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях должен быть ознакомлен с правилами внутреннего распорядка. Факт ознакомления с правилами внутреннего распорядка для пациентов подтверждается его подписью (или его родителей) и вносится в медицинскую документацию.

1.2.6. Медицинская этика и деонтология, врачебная тайна

Обеспечение доступности медицинской помощи возможно лишь при обязательном соблюдении принципов врачебной этики и медицинской деонтологии.

«Salus aegroti suprema lex» («Благо больного – высший закон») – это основной принцип, которым должны руководствоваться врачи в своей деятельности, основанный на нормах и правилах медицинской этики и деонтологии.

Медицинская этика и деонтология – совокупность принципов, норм и правил поведения медицинских (фармацевтических) работников при выполнении ими должностных обязанностей.

Биомедицинская этика – этико-прикладная дисциплина, предметом которой выступает нравственное отношение общества в целом и профессионалов (медиков и биологов) к человеку, его жизни, здоровью, смерти и которая ставит перед собой задачу сделать их охрану приоритетным правом каждого.

Круг основных проблем биомедицинской этики включает:

• установление статуса и роли моральных ценностей в профессиональной деятельности медиков и биологов;

• разрешение нравственных коллизий в конкретных ситуациях, возникающих в процессе биомедицинских исследований и лечения пациентов;

• этическая регуляция межличностных отношений в системе вертикальных и горизонтальных связей в сфере медицины.

В основе же многочисленных медицинских присяг, которые сегодня принимают врачи в разных странах мира, лежит Клятва Гиппократа, известная уже около 2400 лет:

«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатком и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла: точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.

Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении (а также и без лечения) я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.

Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Основные положения медицинской этики, заложенные еще в «Клятве Гиппократа», гласят:

• «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо пациента, приносить ему пользу;

• человеческая жизнь есть безусловная ценность;

• врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков;

• врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.

Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, принятой Генеральной Ассамблеей ООН (1948).

Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (1949) был принят Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация) следующего содержания:

«Вступая в члены медицинского сообщества:

я торжественно обязуюсь посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности;

я буду отдавать моим учителям дань уважения и благодарности, которую они заслуживают;

я буду исполнять мой профессиональный долг по совести и с достоинством;

здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением;

я буду уважать доверенные мне секреты, даже после смерти моего пациента;

я буду поддерживать всеми моими силами честь и благородные традиции медицинского сообщества;

мои коллеги станут моими братьями и сестрами;

я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической или национальной клановости, партийно-политической идеологии, расовой принадлежности, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом;

я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности;

я принимаю на себя эти обязательства торжественно, свободно и честно».

Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, Великобритания, 1949 г.) был также принят Международный кодекс медицинской этики, который гласит:

«Общие обязанности врачей:

врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты;

врач не должен позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента;

врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации;

врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане.

С нормами медицинской этики не совместимы:

♦ самореклама, если она специально не разрешена законами страны и этическим кодексом национальной медицинской ассоциации;

♦ выплата врачом комиссионных за направление к нему пациента либо получение платы или иного вознаграждения из любого источника за направление пациента в определенное лечебное учреждение, к определенному специалисту или назначение определенного вида лечения без достаточных медицинских оснований;

• врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну;

• врач должен лишь в интересах пациента в процессе оказания медицинской помощи осуществлять вмешательства, способные ухудшить его физическое или психическое состояние;

• врач должен быть крайне осторожен, давая информацию об открытиях, новых технологиях и методах лечения через непрофессиональные каналы;

• врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.

Обязанности врача по отношению к больному:

• врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни;

• врач должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей;

• врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента;

• врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое.

Обязанности врачей по отношению друг к другу:

• врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;

• врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;

• врач должен соблюдать принципы «Женевской Декларации», одобренной Всемирной Медицинской Ассоциацией.

Примером законодательного закрепления нравственных обязательств является Клятва врача Республики Беларусь:

«Клянусь в любое время помогать каждому пациенту, независимо от его социального происхождения, вероисповедания и национальности, всегда хранить врачебную тайну, постоянно совершенствовать свои медицинские знания и врачебное искусство, содействовать своим трудом развитию медицинской науки и практики, обращаться, если этого требуют интересы пациента, за советом к своим коллегам и самому никогда не отказывать им в совете и помощи, беречь и развивать благородные традиции отечественной медицины, всегда помнить о высоком призвании врача, об ответственности перед белорусским народом и государством. Верность этой клятве обещаю пронести через всю свою жизнь».

Деонтологические принципы по отношению к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).

Возрастание роли этики и деонтологии в работе врача-педиатра тесно связано с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Использование принципов деонтологии является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины. Крупнейший патолог XX в. И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни».

Врач-педиатр – это особая профессия, суть которой состоит не только в профилактике, диагностике, лечении заболеваний у детей, но и прежде всего в осуществлении контроля за физическим развитием ребенка, предупреждении и раннем выявлении отклонений от нормы. Кроме того, педиатр должен обладать или развивать в себе особые личностные качества.

Врачу-педиатру следует знать, что в соответствии со ст. 41 Закона «О здравоохранении» пациент (его родители) имеет права:

• на получение медицинской помощи;

• выбор лечащего врача и ОЗ;

• участие в выборе методов оказания медицинской помощи;

• пребывание в ОЗ в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям и позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства;

• уважительное и гуманное отношение со стороны работников здравоохранения;

• получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья, применяемых методах оказания медицинской помощи, а также о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, непосредственно участвующих в оказании ему медицинской помощи;

• выбор лиц, которым может быть сообщена информация о состоянии его здоровья;

• отказ от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, за исключением случаев, предусмотренных законодательством;

• облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, всеми методами оказания медицинской помощи с учетом лечебно-диагностических возможностей ОЗ;

• реализацию иных прав в соответствии с законодательством.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях пациент также имеет право на допуск к нему священнослужителя, а также на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, если это не нарушает правил внутреннего распорядка для пациентов, санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. Причем предоставление пациенту этих прав не может осуществляться в ущерб здоровью других пациентов и нарушать их права и свободы.

Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические проблемы. Одна из важнейших среди них – осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить и настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием.

Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру:

• деятельность врача-педиатра основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями;

• принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей;

• требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни.

С морально-этической позиции особенно важен анализ ситуаций в следующих случаях:

• мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери – серьезное заболевание или смерть;

• мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);

• мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.

В связи с тем что врач-педиатр в своей работе контактирует с детьми, родителями и родственниками заболевшего ребенка, важны следующие формы отношений с ними:

• контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием;

• доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие;

• убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет;

• подавление страха у ребенка и его близких – одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы – отвлечение, шутка и др;

• соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях;

• проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей;

• твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка;

• внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности;

• контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов;

• общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. Различие таких представлений зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта. Поэтому крайне важно предотвратить психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его излишней молчаливости.

Следует помнить, что в соответствии со ст. 44 Закона «О здравоохранении» необходимым условием оказания медицинской помощи является наличие предварительного согласия родителей несовершеннолетнего пациента, ознакомленных с целью медицинского вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.

Согласие на простое медицинское вмешательство дается родителями несовершеннолетнего пациента. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинской документации. Следует учитывать, что несовершеннолетние в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет имеют право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство.

Отзыв согласия на простое медицинское вмешательство осуществляется лицами, давшими его. Отметка об отзыве согласия на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинской документации.

Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия родителей несовершеннолетнего пациента. Согласие вносится в медицинскую документацию и подписывается родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.

В случае, если сложное медицинское вмешательство должно быть выполнено срочно (неотложно), а родители несовершеннолетнего пациента отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение принимается врачебным консилиумом, а при невозможности его проведения – лечащим врачом с оформлением записи в медицинской документации. Лечащий врач (врачебный консилиум), принявший решение и осуществивший неотложное сложное медицинское вмешательство, при первой возможности должен уведомить об этом руководителя ОЗ, а также родителей несовершеннолетнего пациента.

Согласие на сложное медицинское вмешательство может быть отозвано родителями несовершеннолетнего пациента, за исключением случаев, когда медицинское вмешательство уже началось и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни или здоровья пациента. Отзыв согласия на сложное медицинское вмешательство и информация о невозможности удовлетворения отзыва с указанием причин оформляются записью в медицинской документации и подписываются родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.

В соответствии со ст. 45 Закона «О здравоохранении» пациент либо родители несовершеннолетнего пациента имеют право отказаться от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства. При отказе от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, пациенту либо родителям несовершеннолетнего пациента лечащим врачом в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. Отказ от оказания медицинской помощи, в том числе медицинского вмешательства, оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом либо родителями несовершеннолетнего пациента и лечащим врачом.

Информация о состоянии здоровья пациента должна излагаться лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения.

По просьбе несовершеннолетнего либо в целях осознанного выполнения им медицинских предписаний по согласованию с его законным представителем лечащим врачом несовершеннолетнему должна предоставляться информация о состоянии его здоровья и выбранных методах оказания медицинской помощи в доступной для его возраста форме с учетом психофизиологической зрелости и эмоционального состояния пациента.

Важным аспектом взаимодействия пациентов и медицинских работников является сохранение последними врачебной тайны.

В соответствии со ст. 46 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении» врачебную тайну составляет информация о факте обращения пациента за медицинской помощью и состоянии его здоровья, сведения о наличии заболевания, диагнозе, возможных методах оказания медицинской помощи, рисках, связанных с медицинским вмешательством, а также возможных альтернативах предлагаемого медицинского вмешательства, иные сведения, в том числе личного характера, полученные при оказании пациенту медицинской помощи, а в случае смерти – и информация о результатах патологоанатомического исследования.

Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека, однако необходимо отметить, что, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить тайну, с другой – он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными.

Предоставление информации, составляющей врачебную тайну, без согласия пациента или родителей несовершеннолетнего пациента допускается в следующих случаях:

• по запросу Министерства здравоохранения Республики Беларусь, УЗО областных исполнительных комитетов и Комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета в целях организации оказания медицинской помощи пациенту, осуществления в пределах их компетенции контроля за правильностью ее оказания или при угрозе распространения инфекционных заболеваний, а также при осуществлении государственного санитарного надзора;

• по запросу ОЗ в целях организации оказания медицинской помощи пациенту или при угрозе распространения инфекционных заболеваний;

• по письменному запросу органов уголовного преследования и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

• по запросу органов внутренних дел о явке (неявке) лица, обязанного возмещать расходы, затраченные государством на содержание детей, находящихся на государственном обеспечении, в государственную организацию здравоохранения для прохождения медицинского осмотра, а также о прохождении (непрохождении) этим лицом медицинского осмотра.

При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью причинен в результате насильственных действий, информация, составляющая врачебную тайну, сообщается в правоохранительные органы в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими работниками распространяется также на лиц, которым в установленном законодательством порядке стали известны сведения, составляющие врачебную тайну.

Организации здравоохранения обязаны обеспечить хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны.

1.2.7. Основные направления совершенствования деятельности здравоохранения Республики Беларусь в современных условиях

В модели устойчивого социально-экономического развития Республики Беларусь центральное место занимает человек как личность, потребитель и производитель благ и услуг, генератор новых идей и главный субъект их реализации.

Важнейшим условием развития человеческого потенциала являются стабильность общества, эффективная социальная политика государства, призванная создать необходимые условия, обеспечивающие достойную жизнь и свободное развитие человека.

Социальная стабильность развития общества обеспечивается проведением эффективной социальной политики государства, критериями которой являются:

• реализация приоритетов социальной политики как одного из важнейших условий устойчивого развития общества;

• гарантии прав на свободу человека и на свободную реализацию трудового и интеллектуального потенциала с тем, чтобы трудоспособный гражданин смог обеспечить себе и своей семье материальное благополучие;

• дифференциация социальной политики в отношении различных слоев населения; адресная социальная защита малообеспеченных слоев населения;

• взаимная солидарная ответственность всех субъектов (государство, предприниматели, профсоюзы, население) за результаты социального развития;

• права и гарантии, ориентированные на укрепление семьи – основной ячейки общества; на духовное, культурное, нравственное развитие граждан и прежде всего молодежи; бережное отношение к историческому наследию предков и на преемственность поколений, сохранение самобытности национальных традиций.

Главной целью социальной политики в долгосрочной перспективе является обеспечение устойчивого роста уровня и качества жизни населения и создание условий для развития человеческого потенциала. При этом государство должно предоставить каждому трудоспособному человеку условия, позволяющие ему собственным трудом и предприимчивостью обеспечить свое благосостояние и благосостояние своей семьи и полностью выполнить социальные обязательства перед инвалидами, многодетными семьями, нетрудоспособными и малообеспеченными слоями населения и др.

Для реализации главной цели основными направлениями социальной политики являются:

• создание условий и возможностей всем трудоспособным гражданам зарабатывать средства для удовлетворения своих потребностей;

• обеспечение рациональной занятости населения на основе сохранения рабочих мест на жизненно важных и перспективных предприятиях, создания новых рабочих мест, в том числе в частном секторе экономики;

• создание гибкой системы подготовки и переподготовки кадров;

• обеспечение роста реальных денежных доходов населения;

• последовательное повышение уровня оплаты труда как основного источника денежных доходов населения и важнейшего стимула трудовой активности работников наемного труда;

• формирование среднего класса как фактора стабилизации общества на основе значительного роста денежных доходов населения и снижения уровня малообеспеченности;

• повышение уровня пенсионного обеспечения;

• снижение уровня малообеспеченности населения;

• повышение социальной защиты нуждающихся на основе усиления адресности оказания помощи, рационализации системы льгот, улучшения социального обслуживания и др.

Основной целью в отрасли здравоохранения, поставленной в Комплексной программе развития сферы услуг в Республике Беларусь на 2011–2015 гг., разработанной в соответствии с поручением Совета Министров Республики Беларусь от 03.01.2011 № 11/225-3115, является создание современной инфраструктуры рынка медицинских услуг, повышение качества медицинской помощи.

Программой предусмотрено, что основными направлениями развития здравоохранения в этот период будут являться:

• обеспечение граждан доступной и качественной медицинской помощью на всех уровнях ее оказания с использованием новых современных методов диагностики и лечения;

• внедрение новых эффективных методов профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации;

• обеспечение эффективными, безопасными и качественными лекарственными средствами;

• информатизация системы здравоохранения и создание единой системы мониторинга здоровья населения.

Для достижения поставленной цели будут задействованы следующие механизмы реализации:

• разработка единых стандартов оказания медицинской помощи и нормативов оснащенности медицинских учреждений различных типов;

• расширение перечня платных медицинских услуг на основе внедрения высокотехнологичных видов медицинской помощи, выполняемых с использованием сложных и уникальных медицинских технологий, разработка порядка расчета тарифов на платные медицинские услуги;

• укомплектование медицинскими кадрами первичного звена, повышение уровня укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом до 100 %;

• открытие хосписов и хосписных отделений с учетом числа пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной помощи;

• оснащение организаций ПМП современным медицинским и лабораторным оборудованием, развитие передвижных форм лечебно-диагностической и консультативной помощи на селе, расширение коек сестринского ухода;

• внедрение методик консультаций с использованием средств телемедицины, развитие общей врачебной практики и института семейного врача;

• расширение сотрудничества с туристическими организациями по вопросам реализации и продвижения платных медицинских услуг;

• организация международного обмена научно-медицинской информацией по актуальным проблемам здравоохранения, проведение международных научно-практических симпозиумов, форумов, конференций, съездов, тренингов;

• расширение участия ОЗ в выставочных мероприятиях за рубежом;

• проведение совместных международных научных исследований в области медицины и внедрение в практику их результатов.

Стратегической целью в области улучшения состояния здоровья является создание государственного механизма поддержки здорового образа жизни, формирование высокого спроса на личное здоровье, создание предпосылок для его удовлетворения.

Особое внимание уделяется охране репродуктивного здоровья граждан, созданию службы планирования семьи, улучшению ранней диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы.

Стратегической целью развития здравоохранения является создание эффективной системы здравоохранения, укрепление ее потенциала для обеспечения каждого гражданина доступной и качественной медико-санитарной помощью (рис. 1.4).

Для реализации этой цели обеспечивается:

• четкое определение уровня государственных гарантий в области здравоохранения на основе государственных минимальных социальных стандартов;

Конец ознакомительного фрагмента.