Введение
Психотерапия – система лечебного воздействия на психику, а через психику – на весь организм и поведение больного.
Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т. п. В этом случае психотерапия тесно связана с психогигиеной и психопрофилактикой.
Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или фармакологическими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет (Свядощ, 1969). Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.
Психотерапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли свое целебное свойство в руках других врачей.
Психотерапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредованно: с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидения, кино, печатного слова, музыки, картин…
В принципе, могут быть созданы психотерапевтические автоматы или технические устройства, которые будут вводить нужную информацию непосредственно в мозг, минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладают живое слово и непосредственное общение врача с больным.
Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время нет. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.
Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания.
Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии (Дюбуа). Представление о неврозе как о расстройстве, обусловленном «застреванием» в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило психоанализ (Фрейд).
Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Например, метод рациональной психотерапии может использоваться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения применяется в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ используется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т. д.
Одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз используется и с целью внушения, и с целью катарсиса.
Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода – различные методики и приемы.
В настоящее время наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления: 1) психоаналитическое; 2) бихевиористское; 3) экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).
В отечественной психотерапии традиционно преобладают следующие основные направления: суггестивное (внушение в гипнозе и др.), реконструктивное (личностно-ориентиро-ванное) и условно-рефлекторное.
Существует множество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И.З. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже с некоторыми сокращениями.
1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-когнитивные и игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).
2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К.К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия на фоне электросна и др.).
3. Психотерапия при стрессе, вызванном: а) психическим путем – испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; б) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; в) физическими агентами (прижигание термокаутером); г) «нападением врасплох», посредством эфирной маски по А.М. Свядощу, усиленным гиперпноэ по И.З. Вельвовскому и И.М. Гуревичу.
Из всего многообразия методов психотерапии в Республике Беларусь, как и в других странах СНГ, сейчас наиболее распространены следующие:
1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоциональнострессовая психотерапия, наркопсихотерапия); 2) самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона); 3) рациональная психотерапия; 4) групповая психотерапия; 5) поведенческая психотерапия; 6) семейная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, трансакционный анализ, гештальт-терапия и др.
Каждый из этих методов включает десятки, а то и сотни методик, которые, по меткому выражению Ц. Шкоды, не столько отличаются оригинальностью, сколько являются «мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вклад в историю психотерапии».
Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая – косвенная); этиопатогенетическому принципу (каузальная – симптоматическая); цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая), и т. д.
Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotzka, 1986): 1) при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия; 2) при вегетативных нарушениях – аутогенная тренировка; 3) при жизненных трудностях – «разговорная» терапия; 4) при фобиях – поведенческая терапия; 5) при характерологических нарушениях – гештальт-терапия, психодрама; 6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, – семейная психотерапия; 7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения – глубинно-психологические методы.
Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии и невропатологии, в недрах которых зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т. д.
Происходит экспансия психотерапии во «внеклиническую» сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). Довольно широко используются отдельные методы психотерапии (эмоционально-психологическая разгрузка, психорегуляция, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов различных экспедиций. Более того, многие методы психического воздействия давно применяются в религиозных культах, в политике и экономике (реклама) и т. д.
Сейчас психотерапия находится на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, философии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область знаний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаментальные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.
Психотерапия располагает большим набором лечебных методик, применяемых в различных областях медицины. Это важный инструмент лечения. Однако совокупность методик еще нельзя назвать психотерапией, так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их насчитывается более 3000), необходимо научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, необходимо знать теоретические основы психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.
Отечественная психотерапия с момента своего зарождения развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы «выбросили на помойку» все, что так или иначе несло в себе «идеалистическое» начало, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т. д. В итоге в одних аспектах психотерапии, например в гипнологии, мы продвинулись дальше зарубежных психотерапевтов, а в других, особенно в области недирективных методов, несомненно отстали.
Было бы неверно думать, что две трети психотерапевтов Канады или Америки заблуждаются, а мы безоговорочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретической базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных психотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.
И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт обязан быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция к выделению так называемых диагностических (рентгенология, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Трудно представить себе кардиолога, не знающего ЭКГ, но еще труднее – врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного психиатра проводить психофармакотерапию. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должен владеть методами психотерапевтического лечения. Идеально, когда психотерапией занимается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболевания, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз, четко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который «вписывается» в комплексное лечение данного заболевания.
Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе – да. Тем не менее влияние личности психотерапевта на эффективность лечения несомненно. Речь идет не о каких-то сверхъестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, конечно, артистичность.
Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта – знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами – необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоятельствами.
Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, находится на стыке различных областей знаний: медицины, психологии, социологии, философии, а это требует от специалиста широкого кругозора и глубоких знаний.
Во-вторых, психотерапия – это специфический метод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача умения, терпения и трудолюбия при их освоении и проведении.
В-третьих, психотерапия – специальность, требующая постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.
Психотерапия, степень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, его обычаями, условиями труда и т. д. Там, где этот уровень высокий, психотерапия развивается быстро и воспринимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ритуалы окружаются ореолом мистицизма.
Культурный уровень общества и особенности быта накладывают отпечаток и на психотерапевтические методы и приемы. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом, суфизмом, у нас просто не будут «работать».
Хотелось бы предупредить начинающих психотерапевтов о ряде психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапевтическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются.
Психотерапия зиждется на методах лечения, освоение которых требует длительного времени. Овладеть ими за 3–4 месяца невозможно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе легкость и эффективность, отличающую опытного специалиста. Психотерапевт, выражаясь образно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысл и успех его работы.
Не следует обещать чуда и своим пациентам. «Торговцы надеждой» никогда не приносили пользы ни психотерапии, ни больным.
Долгие годы, по крайней мере в период 1930-1980-х гг., мы воспринимали отечественную психотерапию как различные варианты гипносуггестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз – это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упущенное. Настала пора заново знакомиться с психоанализом, недирективной психотерапией, разговорной психотерапией, гештальт-терапией, осваивать трансакционный анализ, такие термины, как сопротивление, трансфер, рабочий альянс, психоаналитическая ситуация, или такие понятия, как коллективное бессознательное, архетипы, анима и анимус и т. п. Порой новая информация (психологи это знают) воспринимается с трудом и лишь потом, при выработке необходимых знаний и ассоциаций, усвоении лексики приходят понимание и удовлетворение. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с выводами.
Вероятно, следует согласиться с мнением Б.Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.
Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. Позитивное отношение больного к лечению является непременным условием. Поэтому психотерапию не назначают, как пилюли или физиопроцедуры, – о ее целесообразности договариваются.
Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения «врач – больной» зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не дозволено другому. Пожилой опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочито грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать теплое отношение к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никогда не прощает равнодушия.
Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность. Уверенность в своих силах и в успехе лечения – это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамотности, – совсем другое. Врач, «знающий все» и «умеющий лечить все», так же опасен для больного, как и врач равнодушный.
От психотерапевта требуются высокая культура, порядочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.
Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правильной, свободной от вульгарных оборотов, непонятных пациенту терминов.
Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но и внимательно и терпеливо слушать. Выслушать больного неврозом – значит уже облегчить его состояние.
На общение врача с пациентом накладывает отпечаток и характер заболевания. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволены резкость и строгость, то психостеники или сенситивы всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело переносят грубость и неделикатность.
К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических преобразований врачу очень трудно сохранить свою духовность, которая «поднимает больных с постели», но это еще больше повышает степень его требовательности к себе.
В нашей стране на подготовку врача уходит 7800 ч, из них 97 % – на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 % – на психологию, этику и деонтологию. Иными словами, налицо «ветеринарный» подход к подготовке врача. Это средневековое мышление идет от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галена, Авиценны, назвав их «великими шарлатанами», учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. «Не верьте им, – восклицал Парацельс перед изумленными студентами, – ибо болезнь – сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем». Так начались поиски «сорняка», которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, органах, тканях и почти ничего – о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследования привела к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной… Не менее 50 % тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматическими жалобами (по поводу заболеваний внутренних органов), по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.
Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но и, причем в еще большей мере, психологию больного человека.
Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая основа болезни. Диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции» или «последствия травмы мозга» всегда более приемлем для больного, чем «невроз», «невротическое развитие» и т. п. Менее терпимо он относится к диагнозу «истерический невроз» и уж совсем негативно – к таким диагнозам, как «психопатия», «алкоголизм» или «шизофрения».
Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами к психиатру идут неохотно; в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учреждения.
Пациент всегда ждет от психотерапевта чуда. Авторитет врача, или, как говорил А.А. Портнов, «ореол, которым окружено его имя», несомненно является важным фактором, влияющим на эффективность психотерапевтического лечения. Но этим фактором нужно пользоваться умело.
В погоне за легким и быстрым успехом психотерапевт может незаметно скатиться до уровня знахаря или эстрадного артиста. Таких психотерапевтов, которые с легкостью обещают вылечить СПИД, рак, болезнь Литтла или лучевую болезнь, еще Проспер Мериме называл «торговцами надеждой».
Такая постановка вопроса совсем не означает, что психотерапевт не должен участвовать в лечении тяжелых органических и психических заболеваний. Психотерапевтически можно снять невротическое наслоение, нарушение сна у больного раком, эмоциональное напряжение у перенесшего инфаркт миокарда, чувство неполноценности у больного церебральным параличом и т. п., но обещать полное излечение подобных заболеваний только психотерапевтическим путем по меньшей мере жестоко.
В связи с этим вспоминаются слова Э.Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Слова эти, произнесенные более чем полвека тому назад, не потеряли своей актуальности и в наши дни.
Главное в работе психотерапевта – не изготовление для больного «психических протезов», а стремление раскрыть перед ним его резервные, скрытые возможности. В этом отношении можно согласиться с английским психотерапевтом М. Shepard (1971), считающим, что настало время выработать законоположение, в котором следует четко определить, что психотерапией могут заниматься лишь врачи, прошедшие соответствующую подготовку и готовые придерживаться надлежащего этического кодекса. Можно добавить, что такое законоположение нужно не только для Англии, но и, в не меньшей степени, для нашей страны.
В заключение хотелось бы поделиться с начинающими психотерапевтами результатами нашего многолетнего опыта, сформулированного в виде основных правил психотерапии.
Психотерапия может быть только клинической. Врач, практикующий психотерапию, прежде всего должен правильно поставить диагноз и оценить динамику заболевания, которое он лечит.
• Психотерапия в комплексном подходе к лечению заболевания должна быть исключительно предметом выбора, как и любой другой метод лечения.
• Ни один из существующих методов психотерапии не имеет преимущества перед другими, если последние применяются своевременно и с учетом механизма, клиники и динамики заболевания. Нет «хороших» или «плохих» методов психотерапии. Есть хорошие или плохие психотерапевты.
• Психотерапия не терпит косности. В зависимости от динамики заболевания отдельные методы ее могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими, сменять, дополнять или усиливать друг друга.
• Психотерапия неэффективна, а иногда и вредна без обратной связи с больным, без учета имеющихся показаний или противопоказаний к тому или иному методу лечения.
• Психотерапия, даже в групповых ее вариантах, должна быть индивидуализированной, личностно и социально ориентированной.
• Любой, даже самый опытный, психотерапевт должен знать не только технику применяемых им психотерапевтических методов, но и, что более существенно, теоретическую базу, на которой эти методы основаны. Иначе, работая «вслепую», он в лучшем случае станет ремесленником, в худшем – шарлатаном.
• Психотерапия, так же как и любой другой раздел клинической медицины, должна держаться на трех «китах»: клинике, знаниях (теории) и профессионализме.