Общая и частная медицинская реабилитология: научно-методические и практические основы. Часть I. Общая медицинская реабилитология (Е. В. Силина, 2017)

1.1. Научные и методологические основы реабилитологии

Главная цель настоящей книги – дать хорошо обоснованные алгоритмы и оптимальные практические схемы ведения больных в ходе осуществления реабилитационных мероприятий. Однако в любом руководстве всегда первое место отводится теоретическим основам того или иного направления в науке. Особенно это важно для реабилитологии, которая еще проходит период становления.

В последние годы термин «реабилитация» становится все более употребимым в профессиональной среде. К тому же сейчас это направление широко обсуждается не только среди врачей, которые признают тот факт, что самое главное – это вернуть человека к привычной жизни после перенесенного заболевания и помочь адаптироваться как в семье, так и в социуме. Такая позиция находит отклик и в других слоях общества, и среди самих пациентов.

Несмотря на то что в нашей стране реабилитация уже имеет определенную историю, реабилитология как наука и область практической медицины достаточно молода. Причин здесь много и объективного и субъективного характера. Долгое время, даже среди врачей, бытовало мнение о дополнительности реабилитации по отношению к основному лечению. Сформировалось также в определенных кругах медиков представление о реабилитации как комплексе немедикаментозных мероприятий типа физиотерапии или ЛФК. Лишь в последние годы благодаря инициативе ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения медицинская реабилитация получила научное обоснование и документально регламентированное положение. Особенно важно, что на уровне федерального руководства был принят ряд основополагающих документов (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и др.), которые определили действительное место и значение реабилитации в общей системе оказания медицинской помощи. Ведущие принципы нового подхода – мультидисциплинарность (включая обязательность психологических методов), индивидуализация, социальная встроенность и др. – находят поддержку среди специалистов.

Много внимания здесь отводится вопросам терминологии и исходных понятий и определений. Семантическая сторона достаточно проанализирована и смысл реабилитации хорошо передается закрепившейся вербальной оболочкой – «реабилитация», то есть восстановление способности. (от лат. rehabilitatio – восстановление; re – вновь, habilis – приспособленный). На Западе длительное время фигурировал термин «реадаптация», который близок к «реабилитации» как по внешней форме, так и по внутреннему содержанию. Дело в том, что он вобрал в себя глубокий биологический смысл о приспособлении живого организма к изменяющимся условиям среды и в этом плане усилил теоретические позиции медицинской реабилитации, которой всегда не хватало фундаментальной проработки.

Действительно, учение об адаптации, о компенсаторно-приспособительных реакциях организма как нельзя лучше привлекало интегрированную модель для объяснения сущности происхождения процессов, представляющих собой реакцию на повреждающее воздействие или болезнетворный фактор, и, соответственно, мер врача, направленных на устранение последствий атаки такого возмущающего агента. Здесь специалистам постоянно требуется выход на решение проблем общей патологии, понимание сущности здоровья и болезни, классической нормы и отклонений от нее.

Вполне естественно, что долгие годы в среде медиков-исследователей и организаторов здравоохранения бытовало мнение о реабилитации как о комплексе вспомогательных мероприятий, которые надлежит выполнить, чтобы помочь больному справиться с болезнью. При этом специалистов мало интересовали вопросы внутренних причинных связей, которые обусловливают выживаемость организма и задают рамки профессиональной деятельности врачей. Этому во многом способствовали соответствующие международные документы по реабилитации, выходившие под эгидой ООН начиная с 1950-х годов (1958, 1969) и стран социалистического содружества с 1960-х годов (например, по результатам IX Совещания министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран по вопросам реабилитации, Прага, 1967). Особенно большое значение имела пражская резолюция, которая определила реабилитацию как «…систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой нетрудоспособности…». В 1984 году БМЭ повторила такой же подход к реабилитации. Эта формулировка долгие годы сохранялась в лексиконе отечественных специалистов-медиков и способствовала формированию представления о реабилитации как прерогативе должностных лиц, ответственных за оказание медицинской помощи населению, то есть пациенту отводилась пассивная роль, да и научный аспект практически не обсуждался (за редкими исключениями). Таким образом, реабилитологии предоставлялась как бы вторичная роль – взаимодействие со следствиями, а не причинами того или иного недуга, а имманентная, внутренне присущая значимость понятия отходила на второй план и даже не подлежала обсуждению.

Следует отметить, что указанное определение в общих чертах сохраняется до настоящего времени, однако благодаря нормативным актам федерального уровня последних лет принципиально изменилась концепция реабилитации как мультидисциплинарной проблемы, в центре которой оказался сам больной. Введены в обиход новые понятия: «реабилитационный потенциал», «маршрутизация», «этапность реабилитации», «мультидисциплинарная бригада (команда)», «мониторинг эффективности» и т. д., то есть пациент стал активным действующим лицом, что получило закрепление в официальных документах. Поэтому сейчас все больше говорится о персонифицированном подходе. Это еще не персонализированная медицина в широком смысле, но явный шаг в данном направлении.

Помня об указанной позитивной динамике в сфере формального признания необходимости индивидуализации оказания реабилитационной помощи, нужно остановиться на содержательной сущности фундаментальных изменений организма на всех уровнях его организации: органном, тканевом, клеточном, молекулярном при реализации адаптивной функции реабилитации. В этом контексте реабилитацию можно рассматривать как комплекс специфических и неспецифических реакций организма, направленных на восстановление нарушенных или утраченных функций. При таком ракурсе реабилитология вправе задействовать весь арсенал современных достижений в диагностике и лечении, а следовательно, и профилактике. В этом отношении особенно перспективен подход в рамках персонализированной медицины, или медицины P4, включающей в себя четыре компонента:

– Predictive – предсказательный;

– Personalized – персонализированный;

– Preventive – профилактический;

– Participatory – совместный, в том числе с участием пациента.

Фундаментом такого подхода является внедрение системной биологии в медицинскую практику, что означает установление генетического паспорта индивидуального больного, широкое применение биомаркеров, в том числе панелей генов, тестирование оптимальных схем фармакотерапии, изучение метаболических путей и т. д.

Следует указать на то, что теоретический аспект реабилитации еще недостаточно разработан. Особенно важным представляется определение места и значения реабилитационного процесса в общепатологических реакциях организма. Речь идет не о нахождении терминологических соответствий в теории общей патологии, а об уточнении сущности реабилитации с точки зрения процессов, происходящих в пораженных органах и тканях.

Как уже указывалось, реабилитацию в этом смысле можно определить как процесс внутренних изменений в организме, являющийся реакцией на повреждение и направленный на компенсаторное восстановление нарушенных или утраченных функций. При такой постановке вопроса реабилитацию можно рассматривать как часть учения об адаптации, достаточно хорошо разработанного в медицинском и биологическом планах. Именно механизм адаптации объединяет понятия здоровья и болезни. Следовательно, можно замкнуть треугольник: «здоровье – болезнь – реабилитация».

Реабилитация в качестве функционального термина в контексте адаптации понимается как механизм, с помощью которого ликвидируются или минимизируются нарушения физиологических процессов, вызванные повреждением, что может привести к так называемому выздоровлению или хронизации заболевания. Организм человека в процессе эволюции выработал ряд компенсаторно-приспособительных механизмов на разном уровне, включая молекулярный: образование антител, фагоцитоз, воспаление и т. д. Реабилитационный принцип работает на всех стадиях реализации этих механизмов. Отсюда и провозглашенные многими авторами тезисы о роли реабилитации в первичной и вторичной профилактике болезней.

Морфологической и молекулярно-биологической основой реабилитационного процесса, на наш взгляд, могут служить такие довольно четко разработанные главы общей патологии, как компенсация нарушенных функций и регенерация. Патофизиологи (Н. Н. Сиротинин, А. А. Богомолец, П. Д. Горизонтов) дали объяснение замещения, викарирования функций и т. д. Отечественные патологоанатомы и морфологи (И. Ф. Пожариский, В. Г. Гаршин, Л. Д. Лиознер, Д. С. Саркисов, В. В. Серов и др.) разработали морфологические основы компенсаторных и регенеративных процессов. Конечно, процессами компенсации не исчерпываются адаптационные возможности здорового или больного организма. Однако как реальная модель они могут рассматриваться.

Известно, что компенсаторные процессы осуществляются на системном, органном, тканевом, клеточном и внутриклеточном уровнях. На системном уровне благодаря работам академика П. К. Анохина о функциональных системах механизм срабатывания компенсации основывается на многопараметрической оценке восстановления функции посредством обратной афферентации (по достижению так называемого полезного результата). Это согласуется с классическими (Винер, Эшби) и современными кибернетическими моделями, построенными по принципу обратной связи.

На органном и клеточном уровнях со времени работ патологов XIX века (Вирхов, Рокитанский) до капитальных трудов школ А. И. Абрикосова, И. В. Давыдовского, Н. А. Краевского показаны макро- и микромеханизмы компенсации в виде гипертрофии части органа или отдельного парного органа (в случае утраты одного из них), отмечены явления клеточной гиперплазии и др.

На ультраструктурном уровне восстановительные процессы проявляются в виде так называемой внутриклеточной регенерации (Д. С. Саркисов и его ученики). Она характеризуется гиперплазией ядерных и цитоплазматических ультраструктур (рибосом, ядрышек, митохондрий, эндоплазматической сети). Причем внутриклеточная регенерация может запускаться задолго до манифестации признаков заболевания, в преморбидной стадии (или «предболезни»). Таким образом, компенсаторный механизм в виде внутриклеточной пролиферации органоидов может носить упреждающий, профилактический саморегуляторный характер задолго до клинического диагностирования болезни. Процесс общей гиперплазии ультраструктур идет в неделящихся клетках (например, нейронах), так и происходит за счет клеточного деления. Активация внутриклеточных процессов может быть рассмотрена как своеобразная «стрессорная» реакция, работающая против перехода острой стадии заболевания в хроническую. С возрастом в процессе старения биологические структуры снижают свою активность, в связи с чем риск хронизации заболеваний возрастает.

Помимо общетеоретических аспектов реабилитологии, крайне важно иметь однозначное представление о ее практическом значении, в особенности медико-социальном. Появление реабилитационного подхода в медицине и социологии и само возникновение реабилитологии в качестве научного направления или самостоятельной научной дисциплины связаны с войнами как травматическими эпидемиями XX века. Речь шла вначале о массовом протезировании, возвращении трудоспособности и адаптации к общественным условиям.

Однако вместе с прогрессом медицинских знаний понятие реабилитации стало приобретать расширительное значение. Не только инвалиды войны с утраченными конечностями, но и лица, потерявшие трудоспособность в результате других заболеваний, стали объектом комплексных реабилитационных мероприятий. Главным определяющим фактором при этом были социальные приоритеты. Туберкулез, полиомиелит, вспышки эпидемий, рост сердечно-сосудистых болезней, онкология – все это заставило как медико-социальные службы отдельных государств, так и международные сообщества (ВОЗ и др.) принимать соответствующие адекватные меры. При этом вначале инициатива в накоплении и систематизации научно-практических данных по реабилитологии в большей мере принадлежала англосаксонским и франкоязычным странам, затем это направление получило должное развитие в России.

В России проблеме реабилитации всегда уделялось большое внимание на государственном уровне. В советский период существовала законодательно поддержанная система реабилитации больных и инвалидов. Она имела структуры в амбулаторно-поликлиническом звене (кабинеты восстановительного лечения) и стационарном (реабилитационные отделения, специализированные больницы восстановительного лечения, профильные и многопрофильные центры реабилитации). Ныне предпринимаются шаги с целью совершенствования реабилитационной службы.

Одним из краеугольных камней реабилитологии является научно-методологическая база общей патологии. Требуется еще раз подчеркнуть и непрестанно повторять, и прививать практическим врачам эту мысль. Именно из нее подпитывается теория и методология медицинской реабилитации. Есть в данном контексте непреходящие научные разработки, которые апробированы временем и практикой, а также новые подходы и факты, предоставляемые научно-техническим прогрессом. В первую очередь, следует еще раз подчеркнуть, что это проверенное временем универсальное учение об адаптационном синдроме и не-специфических организменных реакциях Ганса Селье и его базовых ветвях и медико-биологических механизмах. С одной стороны, это диверсифицированные схемы реакций организма: воспаление, иммунитет, регенерация, аллергические реакции, лихорадка, боль, поддержание гомеостаза и т. д. Все это варианты компенсаторно-восстановительных процессов организма, реализующихся на разных уровнях организации, включая клеточный, молекулярный и др. С другой стороны, это обобщенные методологические, функциональные понятия, которые позволяют применить системный принцип, интегрирующий анатомические и физиологические элементы в единое целое. Например, замещение утраченных функций, их викарирование, вовлечение резервных или дублирующих элементов, их перегруппировка и гиперфункция, моделирование и т. д. Это понятия интегрального порядка. Между тем в разных субсистемах и нозологиях существуют свои обобщенные понятия. Например, в неврологии, нейрохирургии и нейробиологии специалистов удовлетворяет понятие нейропластичности, которое хорошо работает, объясняя множественность взаимодействий мозга в норме и патологии (ныне это направление переживает всплеск активности и повышенного внимания). В генетике в рамках постгеномных технологий широко используются понятия геномики, протеомики, метаболомики, биоинформатики, системной биологии и др.

Говоря более конкретно, следует упомянуть о целом наборе механизмов, которые использует организм в патогенезе.

Рассмотрим, например, неврологию. Важные для реабилитологии концептуальные идеи заложены в ряде основополагающих трудов представителей постклассического (если можно так выразиться) периода развития неврологии как раздела медицины, много сделавшего для разработки доктрин восстановительного лечения в целом. Вслед за классиками – В. М. Бехтеревым, А. я. Кожевниковым, Л. О. Даркшевичем и др. – их ученики и представители их школ создали этот фундамент. Здесь необходимо упомянуть ряд имен, среди них Е. К. Сепп, Е. В. Шмидт, Н. В. Коновалов, З. А. Суслина, А. С. Кадыков, Н. К. Боголепов, Е. И. Гусев, А. М. Вейн и др. Одно из направлений нейрореабилитации, как уже указывалось, – это учение о нейропластичности, которое открывает новые возможности в повышении адаптивных способностей организма.

Особенно показателен пример с перестройкой нервных центров в ответ на патологическое воздействие. В этом отношении целесообразно привести основополагающие работы академика П. К. Анохина (имя этого выдающегося ученика И. П. Павлова, его научный вклад должны быть хорошо известны новым поколениям врачей и биологов). Им еще в 1935 году был опубликован труд «Проблемы центра и периферии в физиологии нервной деятельности» [3]. На основании собственных экспериментов и мнений крупных неврологов им было сделано заключение о возможности реорганизации нервных центров под влиянием афферентных входов; при этом сам центр теряет свои специфические характеристики:

1. «Спинномозговые центры не являются специфичными, с раз навсегда зафиксированной функцией, а могут в пределах ограниченного времени изменить ее на диаметрально противоположную» (Анохин П. К., 1935, с. 32).

2. «Мы стоим принципиально на той же позиции [как Бете и др.], то есть принимаем, что теоретически каждый нервный центр может изменять свои специфические свойства, но только мы прибавляем, что для осуществления этого изменения необходимо соблюсти ряд условий, которые были обнаружены нашими экспериментами… Это утверждение основывается на допущении, что всякая нервная клетка и нервный синапс потенциально могут быть изменены в своей характеристике, но для этого нужно, чтобы через данный участок центральной нервной системы проходил нервный импульс новой формы» (Анохин П. К., 1935, с. 56).

Таким образом, еще в то время была заложена теоретическая и методическая база феномена нейропластичности, реорганизации центров мозга, который получил всеобщее признание в конце XX – начале XXI веков и который был разработан досконально в практическом отношении, имея в виду создание многочисленных реабилитационных методов, включая программируемую электростимуляцию, БОС, применение робототехники и т. д. Это ныне создает фундамент нейрореабилитации.

Существенным достижением современной реабилитологии является активное внедрение психологических методов. На первых порах они применялись сравнительно автономно, вне принципа комплексности реабилитационных программ. Однако постепенно методы психологии стали равноправным блоком при осуществлении реабилитационного процесса, хотя медикам еще предстоит научиться говорить с психологами на одном языке в обычной повседневной деятельности, особенно в рамках мультидисциплинарной команды. Эта глава реабилитологии может послужить точкой роста для фундаментальных открытий в данной области.

Имеется ряд других направлений реабилитации, о которых будет говориться в настоящей книге при рассмотрении конкретного материала.

1.2. Основные понятия и принципы медико-социальной реабилитации

Концепция реабилитации, разработанная экспертами ВОЗ, представляет собой систему мероприятий, направленных на быстрое и максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса пациента. Цель этих мероприятий – интеграция пациента в общество с достижением для него максимально возможной социальной и экономической независимости.

Реабилитация – неотъемлемый компонент лечебно-профилактических мероприятий. Однако этот термин широко употребляется для обозначения и других, самых разнообразных аспектов деятельности разных специалистов: практических врачей, социальных работников, представителей гуманитарных профессий (юристы, педагоги, психологи), которые обычно понимают под реабилитацией ракурсы, свойственные их специальностям: восстановление здоровья, трудоспособности, профессионального статуса; обретение гражданских прав; возврат к исходному психическому состоянию и др. Психологи и дефектологи (коррекционные педагоги) иногда употребляют близкий по звучанию, но не значению термин «абилитация» (буквально «предоставление прав»): здесь речь идет о восстановлении здоровья лиц, страдающих с раннего возраста физическим или психическим недугом (чаще всего слабоумием). В последнее время термин «абилитация» адаптирован в нормативно-правовых документах Российской Федерации.

Во Франции, и вообще во франкоязычной литературе, как уже упоминалось, предпочитают использовать термин «реадаптация» (то есть «восстановление приспособляемости») – в данном случае имеется в виду восстановление приспособляемости на измененном болезнью уровне. Эта трактовка неудивительна на родине Клода Бернара – создателя учения о постоянстве внутренней среды организма или гомеостазе (термин У. Кеннона).

Такая многоплановость понятия «реабилитация» делает его, по существу, семантическим термином. Если в практическом плане подобная ситуация более-менее устраивает большинство специалистов (в том числе и медиков), то в вопросах теории эта нестрогость недопустима, и ученым-теоретикам придется рано или поздно дать соответствующие разъяснения или хотя бы установить корреляции в функциональном плане.

По современным представлениям и в согласии с большинством определений, реабилитация – это комплекс медицинских, психологических, социальных, педагогических, профессиональных и юридических мероприятий, направленных на компенсацию или восстановление здоровья, автономности, предупреждение и лечение патологических состояний, приведших к временной или стойкой утрате трудоспособности у лиц с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных или врожденных заболеваний, или травм. Данное определение свидетельствует о важности мультидисциплинарного, комплексного, преемственного подхода к решению этой насущной проблемы на разных этапах оказания медицинской помощи. Поскольку в этом определении во главу угла ставится восстановление трудовых навыков и функций совместно с социальной и экономической независимостью, реабилитация – это важнейшая государственная, социально-экономическая задача, решение которой позволит не только увеличить продолжительность и улучшить качество жизни населения, но и сэкономить бюджет, средства которого могут быть направлены на развитие экономики и благосостояния граждан.

Основные принципы эффективной реабилитации:

– раннее начало;

– непрерывность и преемственность на всех этапах реабилитационного процесса;

– комплексность (мультидисциплинарный подход);

– индивидуализация реабилитационных программ;

– этапность;

– участие в реабилитации пациента и семьи;

– социальная направленность реабилитации;

– составление прогноза.

Эти укрупненные составные части процесса реабилитации могут быть развернуты в виде более мелких элементов – системы конкретных мероприятий, выстроенных в определенной последовательности и согласованных по исполнителям. К ним относятся: нарастающая интенсивность и оптимальная длительность с учетом функциональных возможностей, соматического состояния, а также индивидуальных и когнитивных особенностей пациента; объективный систематический контроль (ранняя, всесторонняя, совместная оценка различными специалистами с учетом особенности поражения различных функциональных систем); адекватное, дифференцированное применение программ, соответствующих не только определенной форме и этапу заболевания, но и психосоциальному статусу пациента; формулирование краткосрочного и долгосрочного прогноза восстановления нарушенных функций с патогенетическим обоснованием целесообразности применения различных форм и методов реабилитации.

Некоторые авторы добавляют и другие принципы к вышеуказанному перечню, например, определение реабилитационного потенциала, систему мониторинга (контроль) эффективности реабилитации и др.

Начало реабилитации

Эффективность функционального восстановления прямо коррелирует с ранним началом комплексной реабилитации, что, в свою очередь, предопределяет снижение инвалидизации. Поэтому медицинская реабилитация должна начинаться сразу же после восстановления жизнеобеспечивающих функций, при целесообразности и необходимости в палатах интенсивной терапии, не позднее 24–48 часов с момента развития инсульта, травмы или другого острого критического состояния, после проведения операций в специализированном стационаре, в том числе эндопротезирования.

Структура реабилитации

Структура реабилитации многокомпонентна и включает в себя профилактику, лечение, адаптацию к жизни и труду и др.

Сейчас принято различать медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Конечная цель медицинской реабилитации – ликвидация или уменьшение проявлений основного заболевания, то есть достижение выздоровления или улучшения состояния с уменьшением проявлений заболевания до такой степени, при которой пациент будет ощущать себя здоровым либо способным комфортно вести привычный для себя образ жизни. К важным аспектам медицинской реабилитации относятся ранняя диагностика, своевременная госпитализация, применение различных патогенетически обоснованных методов и средств реабилитации, профилактика осложнений и повторных инвалидизирующих событий.

Психологическая реабилитация – это система мероприятий психотерапии и психологической коррекции, оказывающая своевременную профилактику и лечение психических и/или психологических нарушений для формирования у пациента сознательного и активного участия в реабилитационном процессе.

Социальная реабилитация – это совокупность мероприятий, осуществляемых государственными, частными, общественными организациями, направленных на защиту социальных прав граждан. Социальная реабилитация представляет собой процесс взаимодействия личности и общества, который включает в себя, с одной стороны, способ передачи индивиду социального опыта, механизм включения его в систему общественных отношений, а с другой – динамику приобретения этих социальных навыков.

Профессиональная реабилитация – восстановление профессионального статуса человека, обеспечение возможности получить или сохранить подходящую работу и тем самым способствовать достижению им материальной независимости и возможности самообеспечения. Важнейшим аспектом в данной связи является педагогическая реабилитация.

Объем, интенсивность и временные затраты для каждой составляющей реабилитации определяются спецификой заболевания, особенностями течения, тяжестью последствий, степенью и длительностью инвалидности, личностными качествами пациента, степенью его психологической и социальной дезадаптации. Поэтому реабилитация – это структура с интегративным соучастием медицинских, психологических, педагогических и социальных кадров.

В настоящее время разработана и действует Международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps, 1980 – ICIDH), согласно которой существует три основных класса последствий заболеваний и травм, определяемые на следующих уровнях:

– организменном (висцеральные, метаболические, двигательные, зрительные, речевые/языковые, слуховые/вестибулярные, уродующие, умственные и другие психические нарушения структур и функций организма);

– индивидуальном (ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения способности адекватного социального поведения и общения, совершения движений и владения телом, самообслуживания, а также овладения специальными навыками и умениями);

– личностном (социальная несостоятельность вследствие неспособности к физической независимости и мобильности, к занятиям повседневной и профессиональной деятельностью, получению образования, экономической состоятельности и интеграции в общество).

Предмет реабилитации Реабилитация показана всем нуждающимся, но прежде всего реабилитировать надо тех, кто хочет и может восстановиться. Важно помнить, что во многом эффективность реабилитации зависит от мотивации пациента и от активности включения в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах реабилитации.

1.3. Повреждение, инвалидность и увечье

Определение степени, в которой жизнь человека воздействует на состояние здоровья, представляет собой сложную задачу. Врачи, в частности реабилитологи, часто обременены проблемой объяснения базовых понятий.

В поисках определения повреждения, инвалидности (нарушения навыков) или увечья (социальной недостаточности) можно встретиться с отсутствием универсальных стандартных определений какого-либо из этих понятий. Кроме того, эти термины часто используются как взаимозаменяемые, когда на самом деле они не являются синонимами. Основные термины и определения были даны в Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), опубликованной ВОЗ в 1980 году. Современные определения опубликованы ВОЗ в 2001 году в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [33]. Также существуют определения и критерии, однозначно сформулированные в конкретном государстве. Различные государственные органы и организации разрабатывают вариации каждого определения или критериев для контингента населения, с которым они работают. В результате определения могут отличаться в разных государствах и даже в пределах каждого государства. Различные определения и критерии также не могут применяться универсально. В зависимости от целей, которые должны быть достигнуты, определения и критерии одной организации применимы в том случае, в котором критерии другой организации могут быть неэффективными. Учитывая различия в определениях различных организаций, один и тот же человек может считаться инвалидом, согласно критериям одной из организаций, и не быть инвалидом, согласно критериям другой. Особое внимание стоит уделить Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, потому что этот документ отражает попытку создать международную универсальную стандартизированную систему определения повреждения, инвалидности и увечий с использованием новых терминов и понятий. Подчеркнем, что обычные термины «повреждение, инвалидность и увечье» и их соответствующие определения продолжают оставаться эталоном на сегодняшний день.

Повреждение (impairment)

Согласно определению ВОЗ, повреждение – это утрата либо нарушение анатомических, физиологических или психических структур и/или функций организма.

Повреждениями могут являться травматическая потеря конечности, ограниченный диапазон движений в локтевом суставе, вторичный по отношению к перелому локтевого отростка, кардиомиопатии, рассеянный склероз, развитие посттравматического стресса и др.

Особенное внимание следует уделить повреждениям, приводящим к нарушениям повседневной деятельности. Существуют также дополнительные определения, характеризующие данные нарушения: функциональная потеря и анатомическая потеря, которые определяются следующим образом:

– Функциональная потеря – снижение способности части тела или системы выполнять задачу нормальным или обычным способом по сравнению с известными возможностями всей популяции или предварительного анамнеза конкретного человека.

– Анатомическая потеря – любое измеримое уменьшение нормальной анатомической целостности по сравнению с известными возможностями остальных членов сообщества или предварительно известной истории человека.

Международная классификация рассматривает повреждения не как патологию, лежащую в основе данных нарушений, а как проявление этой патологии. Согласно МКФ, повреждением является отклонение биомедицинского статуса организма и его функций от определенных общепринятых стандартов, и определение его составляющих осуществляется прежде всего квалифицированными специалистами, оценивающими физическое и психическое функционирование в соответствии с этими стандартами. Повреждения разделяются на временные или постоянные, регрессивные или статические, прерывистые или непрерывные, легкие или тяжелые, а также изменяющиеся с течением времени. Кроме того, вводятся понятия «структура тела», «функция тела», которые дифференцируются на категории.

Инвалидность (disability)

Различные учреждения и организации используют собственные определения инвалидности или отклонения строения/функции для предоставления базы доказательств с целью помощи человеку, который больше не может конкурировать за рабочее место или у которого утрачена способность функционировать в своей среде из-за состояния здоровья. Тем не менее на степень инвалидности влияет несколько факторов, и она не прямо пропорционально зависит от степени увечья или отклонения структуры/ функции организма. Существуют следующие определения, используемые различными учреждениями и организациями:

1. Согласно определению ВОЗ, инвалидность – это ограничение или утрата активности (в результате дефекта/повреждения), создающее трудности в выполнении или завершении деятельности в объеме или в пределах, которые считаются нормальными для данного человека.

2. Существует различие между истинной инвалидностью, определяемой как несоответствие между текущей функциональной способностью и нормальными возможностями, и значительной инвалидностью, определяемой как несоответствие между текущей функциональной способностью и тем, что человек должен или хочет делать. Эти определения указывают на то, что инвалидность основана на физической или психической способности человека удовлетворить функциональные требования или достичь определенных целей при наличии той или иной патологии. Эти термины применимы, когда есть описание того, какую деятельность человек с инвалидностью не в состоянии осуществлять в результате заболевания или травмы.

3. Американская медицинская ассоциация определяет инвалидность как нарушение способности индивидуума удовлетворять личные, социальные, профессиональные требования либо законодательные или нормативные требования. В этой связи, согласно закону об инвалидности (США), физические или психические нарушения, существенно ограничивающие один или более из основных видов активности индивидуума, называют инвалидностью.

В то же время Американское управление социального обеспечения трактует инвалидность как неспособность участвовать в какой-либо существенной, приносящей доход деятельности, по причине каких-либо медицинских физических или психических нарушений, которые могут привести к смерти или которые длятся (либо могут продлиться) в течение непрерывного периода, но не менее 12 месяцев.

В России принят Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (№ 181-ФЗ с изменениями на 29 июня 2015 г.), по которому инвалидом является лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. Ограничение жизнедеятельности – это полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью. В зависимости от степени расстройства функций организма и ограничения жизнедеятельности лицам, признанным инвалидами, устанавливается группа инвалидности, а лицам в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид». Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ), исходя из комплексной оценки его здоровья и степени ограничения его жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утвержденными Министерством труда и социальной защиты РФ и Минздравом России.

Медико-социальная экспертиза – это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Одним из критериев при установлении инвалидности является наличие выраженных ограничений жизнедеятельности.

В Российской Федерации выделяют три группы инвалидности. Рассмотрим кратко критерии, на основании которых пациенту присваивается та или иная степень утраты трудоспособности (группа инвалидности).

Первая группа инвалидности устанавливается пациентам, которые не могут себя обслужить и нуждаются в постоянной посторонней помощи, уходе или надзоре. Критерием для определения первой группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, значительно выраженным, расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания. Таким образом, первая группа инвалидности устанавливается лицам, которые нуждаются в постоянном уходе, и в случаях недоступности осуществления какого-либо вида трудовой деятельности.

Вторая группа инвалидности устанавливается при выраженных нарушениях функций организма, не вызывающих полной беспомощности. К этой группе относятся лица, у которых наступает постоянная или длительная полная нетрудоспособность, но которые не нуждаются в постоянном уходе, а также лица, у которых в момент освидетельствования нарушения функций не столь тяжелы, но тем не менее им на длительный период противопоказаны все виды труда, так как под влиянием трудовой деятельности возможно ухудшение течения заболевания. Критерием для установления второй группы инвалидности служит социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойким, выраженным расстройством функций организма, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетания. Вторая группа инвалидности устанавливается лицам, которым противопоказаны все виды труда, а также лицам, которым доступен труд в специально созданных условиях (работа на дому, специально оборудованные рабочие места на производстве).

Третья группа инвалидности устанавливается пациентам, перенесшим то или иное заболевание при условии значительного снижения трудоспособности, в следующих случаях: 1) когда по состоянию здоровья необходим перевод на другую работу по другой профессии, более низкой квалификации; 2) необходимы значительные изменения условий работы по своей профессии, приводящие к значительному сокращению объема производственной деятельности; 3) значительно ограничены возможности трудоустройства вследствие выраженных функциональных нарушений у лиц с низкой квалификацией или ранее не работавших. Критерием для установления третьей группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи, вследствие нарушения здоровья со стойкими, незначительно или умеренно выраженными расстройствами функций организма, обусловленными заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности или их сочетания. Неярко выраженное ограничение способности к общению и к обучению также может быть основанием для установления III группы инвалидности, преимущественно при сочетании с ограничением одной или нескольких других категорий жизнедеятельности.

Увечье или социальная недостаточность (handicap)

ВОЗ определяет увечье как препятствие усилиям человека, направленным на выполнение роли, являющейся нормальной для этого человека, возникшее в результате повреждения или инвалидности. Препятствие может быть увеличено или уменьшено для того, чтобы позволить либо воспрепятствовать участию индивида в его жизненной ситуации.

Международная классификация предполагает оценку человека в целом, учитывая его жизненный опыт, в контексте уникальной социальной и физической среды человека, потому что два человека одного и того же возраста и пола с одинаковыми заболеваниями могут быть поражены в различной степени. В попытке достичь точности понятий в Международной классификации термин «увечье» заменен на «социальную недостаточность». Целесообразно рассмотреть физическую, психологическую, социальную и политическую среду индивида в качестве потенциальных барьеров, отграничивающих человека с заболеванием от участия в том, в чем он нуждается или что хочет делать, то есть участие в жизненной ситуации или жизненный опыт.

Термин «инвалидность» принципиально отличается от термина «увечье», так как определяет, имеет ли человек уменьшение или изменение способности выполнять физические или психические задачи (ограничение активности), имея медицинское заболевание. ВОЗ не оценивает увечье отдельно от инвалидности. Международная классификация считает инвалидность общим термином, который обозначает негативные аспекты взаимодействия между индивидуумом (с определенным состоянием здоровья) и контекстной для данного индивидуума окружающей средой и личными факторами. На самом деле целью МКФ является разработка термина, который определяет инвалидность однозначно с использованием трех факторов (доменов):

– структура и функции организма (нарушения);

– индивидуум (активность);

– контекстные факторы (социальное участие).

Таким образом, повреждение, инвалидность и увечье по-прежнему остаются первичными терминами, используемыми в медицинской и юридической областях, несмотря на присутствующую путаницу определений. ВОЗ предлагает новые термины, определения и алгоритмы для работы в качестве универсального, международного стандарта, опубликованного в МКФ. Хотя цели ВОЗ еще не были достигнуты, врачи должны быть знакомы с новыми условиями и определениями, а также иметь общие представления и понимание существующих условий и определений и области их применения (более подробно положения МКФ будут представлены в главе 2 «Реабилитационная диагностика и оценка эффективности реабилитации»).

1.4. Цели и задачи реабилитации

Цели реабилитации В начале пребывания в стационаре, в отделении реабилитации каждый специалист мультидисциплинарной команды оценивает пациента. Устанавливаются цели реабилитации (как долгосрочные, так и краткосрочные).

Основная цель состоит в максимизации функционального потенциала после травмы или болезни, то есть улучшение способности пациента функционировать, а также профилактика осложнений и повторных жизнеугрожающих событий. При реабилитации больных с любой нозологической формой патологии целями реабилитации являются:

– компенсация нарушенных функций;

– увеличение функциональных резервов организма;

– увеличение адаптационных возможностей организма;

– профилактика рецидивов заболевания;

– восстановление трудоспособности;

– улучшение качества жизни.

Конкретными целями могут быть, например: увеличение объема движения в коленном суставе, обучение пересаживанию с кровати на стул, обучение завязывать шнурки, пользоваться реабилитационным оборудованием и многое другое.

В постановке целей реабилитации участвуют не только специалисты, но и пациент совместно с членами его семьи. Важно опросить пациента о его целях, которые могут значительно отличаться от медико-социальных целей.

Каждый член команды должен установить реалистичные для пациента цели. Кроме того, цели должны быть специфичными и определяемыми во времени. Например, при вертикализации пациента, цель – пациент сможет самостоятельно встать на ноги и удержаться в вертикальном положении в течение как минимум 5 мин, что может быть достигнуто через две недели работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады; либо цель – обучение пациента самостоятельно питаться, пользуясь ложкой и тарелкой, не испытывая при этом каких-либо дискомфортных ощущений спустя семь дней комплексной реабилитации.

Команда должна собираться по крайней мере один раз в неделю для оценки целей, которые были поставлены, препятствий на пути достижения текущих целей, а также эффективности реабилитации и изменений, внесение которых в план лечения может потребоваться в будущем.

Задачи реабилитации

Поскольку основной целью работы реабилитационной бригады является оказание лечебно-диагностической, реабилитационной, психологической, педагогической и консультативной помощи пациентам, нуждающимся в оказании помощи по медицинской реабилитации, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи решаются следующие задачи:

1. Проведение комплексной диагностики состояния пациента с анализом медицинской документации и лабораторно-инструментальных данных для определения реабилитационного диагноза и потенциала с учетом патологии, статуса, двигательной активности, оценки ограничивающих факторов, уровня социально-бытовой адаптации и мотивации пациента, а также для формирования целей и разработки индивидуальной дифференцированной программы реабилитации.

Пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, имеющим перспективы восстановления функций (положительный реабилитационный потенциал), подтвержденный результатами обследования, проводится оказание помощи по медицинской реабилитации в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания, целью которой является улучшение двигательной, функциональной активности, качества жизни, социально-бытовой адаптации и интеграции.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Важно отметить, что для полноценной диагностики состояния больного и выбора актуальной цели проведения реабилитационных мероприятий необходимо обеспечение возможности проведения комплексного лабораторного и инструментального обследования методами лучевой, нейровизуализационной (Кт/МРт), ультразвуковой диагностики, функционального обследования нейрофизиологическими и биомеханическими методами. В связи с этим целесообразно проведение периодического планового реабилитационного лечения в специализированных центрах, обладающих вышеперечисленными возможностями, или в реабилитационных центрах при многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях с соответствующей диагностической базой.

2. Проведение индивидуальной и дифференцированной реабилитации с использованием индивидуального комплексного подхода, качественных средств ухода, наиболее эффективных методов диагностики и лечения для достижения максимальной эффективности и социально-бытовой интеграции.

3. Проведение этапов индивидуальной комплексной медицинской реабилитации, включающей в себя дозированное применение фармакологических, а также естественных и искусственно созданных лечебных физических факторов; средств и методов лечебной физической культуры и массажа, элементов спорта, мануальной терапии, рефлексотерапии, методов психологической и нейропсихологической коррекции, методов коррекции речи и глотания, эрготерапии, трудотерапии, а также других методов медикаментозной и немедикаментозной терапии, направленных на коррекцию двигательных и функциональных нарушений, спастичности, болевого синдрома, соматических нарушений, в том числе урологических, трофических и других нарушений, а также на улучшение качества жизни пациента.

4. Проведение семейного консультирования, санитарно-гигиенического обучения пациентов и их родственников.

5. Проведение психологической реабилитации, направленной на улучшение качества жизни, коррекцию эмоциональных, мотивационных и других нарушений с применением современных методов и тренингов.

6. Проведение профессиональной реабилитации, включающей в себя профессиональное консультирование, профориентацию, профессиональную переподготовку и помощь в использовании полученных навыков в дальнейшей жизни и трудоустройстве для достижения экономической независимости.

7. Разработка и внедрение в клиническую практику мероприятий (современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации), направленных на повышение качества оказания медицинской помощи.

Поставленные цели и задачи реабилитации не могут быть решены только одним специалистом ни с точки зрения объема знаний и умений, ни с точки зрения трудовых затрат. Для этого требуется коллектив разных специалистов. Именно поэтому в реабилитологии появился термин мультидисциплинарной бригады (или команды).

1.5. Мультидисциплинарная реабилитационная бригада

Уникальность реабилитации по сравнению с другими медицинскими отраслями состоит в том, что при реабилитации именно команда (бригада) специалистов и членов семьи должна лечить пациента с целью улучшения его функционального состояния, уменьшения боли и степени инвалидности, улучшения качества жизни.

Количество специалистов, участвующих в ранней и продолженной медицинской реабилитации, может быть различным. Обычно команда состоит из реабилитолога, физиотерапевта, врача (инструктора) по лечебной физкультуре (ЛФК), терапевта, эрготерапевта (специалиста по социальной и бытовой реабилитации), массажиста, рефлексотерапевта, специально подготовленной медсестры, социального работника, диетолога, психиатра, психолога, логопеда и представителя любой другой дисциплины, которая занимается заболеванием, имеющимся у пациента. Но первое лицо – это реабилитолог: лечащий врач, который является координатором и экспертом работы всей бригады. Специальность лечащего врача, а также профиль отделения, в котором пребывает пациент на госпитальном этапе реабилитации, зависят от нозологии. Так, координатором мультидисциплинарной бригады, реабилитирующей пациента с инсультом, должен быть невролог, с инфарктом миокарда – кардиолог, а при эндопротезировании – травматолог-ортопед. Но это не означает, что только лечащий врач знает особенности патогенеза заболевания реабилитируемого. Все участники реабилитационной бригады должны знать и понимать течение не только основного заболевания, но и коморбидных заболеваний и патологических состояний.

Пациент и члены его семьи должны рассматриваться как неотъемлемая часть команды и должны быть включены в обсуждение оказываемой помощи. Обычно чрезвычайно полезной является встреча с семьей пациента перед выпиской для рассмотрения плана реабилитации, поскольку в большинстве случаев реабилитация должна быть продолжена после выписки из стационара.

Реабилитационная команда должна представлять собой хорошо сформированный коллектив во главе с реабилитологом. Реабилитолог несет ответственность за диагностику, профилактику, лечение, обучение семьи, координацию команды, уменьшение интенсивности болевого синдрома и предупреждение заболеваемости и инвалидности.

Поскольку реабилитолог является лидером команды и должен иметь навыки управления для координации всех дисциплин и лечебных мероприятий, он всегда должен помнить, что самым важным членом команды является пациент.

Существует много областей специализации среди реабилитологов. Некоторые специалисты сосредотачиваются на амбулаторном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как боли в спине, боль в шее или хронический болевой синдром. Другие специализируются на интервенционной терапии боли, электродиагностических обследованиях или производственной травме. Некоторые специалисты по реабилитации могут работать в экстренных стационарных реабилитационных центрах при подострой патологии или в домах престарелых. По мере старения населения, улучшения качества и возможностей медицинской помощи все больше инвалидов живет дольше, поэтому необходимость в специалистах-реабилитологах растет и актуализируется.

Членами мультидисциплинарной реабилитационной бригады совместно определяются все аспекты ведения больного:

– диагностика состояния пациента и степени нарушенных функций и постановка диагноза;

– оценка реабилитационной способности с учетом состояния, уровня мотивации пациента и анализа проблем каждого из них;

– составление плана реабилитационных мероприятий;

– разработка и согласование реабилитационных целей (краткосрочных и долгосрочных);

– формирование реабилитационного прогноза, возможности достижения поставленных целей;

– оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике.

Кроме того, важен контроль над эффективностью работы всех участников мультидисциплинарной бригады, включая членов семьи пациента.

Для четкой согласованности и координированности действий всех специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады в условиях стационара необходимо проведение совместных обходов не менее одного раза в неделю с последующим обсуждением каждого конкретного случая.

1.6. Этапы реабилитации

Как правило, после постановки диагноза и стабилизации состояния пациента, купирования острого процесса начинается реализация комплекса реабилитационных мероприятий. Список заболеваний, при которых пациент нуждается в реабилитации, включает в себя инфаркт миокарда, инсульт, травму, ожоги, ампутацию, повреждение спинного мозга и множество других.

Основным законодательным документом, регламентирующим порядок оказания реабилитационной помощи, является приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 № 27276) (см. приложения). Согласно данному приказу медицинская реабилитация включает в себя:

– оценку/диагностику;

– формирование цели и программы реабилитации;

– комплексное применение лечебных факторов, лекарственной и немедикаментозной терапии и других методов, включая средства реабилитации;

– оценку эффективности и прогноз.

Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

1) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

2) в санаторно-курортном учреждении;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).

В соответствии со статьей 40 (пункты медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (с изменениями и дополнениями), санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ). Таким образом, санаторно-курортному лечению законодательно отводится особая роль в реабилитации.

При этом санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2) восстановление и/или компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

При реализации программы реабилитации особое внимание должно уделяться этапности и индивидуальному подходу: от комплексного лечения в остром периоде заболевания до подготовки больного к выписке домой и обеспечения поддержки в дальнейшем. Для этого реабилитационная медицинская помощь оказывается в различных лечебно-профилактических учреждениях: амбулатории, стационаре, дневном стационаре, реабилитационном центре, стационаре на дому, санаторно-курортных учреждениях. Поскольку основная часть пациентов, нуждающихся в ранней комплексной реабилитации, является тяжелыми и зависимыми больными, представляется актуальной проблема развития патронажных служб и специализированного обучения среднего медицинского персонала, от профессиональной компетенции которого во многом зависит исход заболевания или травмы.

В приказе Минздрава России № 1705н от 29.12.2012 г. указано, что медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа (табл. 1).

При хронических заболеваниях этапов реабилитации три:

– первый – в круглосуточном стационаре;

– второй – в реабилитационном центре или стационаре одного дня при поликлинике, дневном стационаре;

– третий – в санатории или амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Все указанные этапы последовательны и непрерывны.

Цели каждого аспекта реабилитации различаются в зависимости от этапа (табл. 2).

К ограничениям проведения реабилитации в условиях амбулатории относятся:

1) выраженные нарушения чувствительности, особенно проприоцептивной;

2) неадекватная оценка пациентом его двигательного дефицита;

3) болевой синдром;

4) наличие трофических нарушений;

5) наличие сформировавшихся контрактур;

6) нарушение функции тазовых органов;

7) депрессия;

8) отсутствие мотивации к реабилитационным мероприятиям;

9) низкая толерантность к физическим нагрузкам;

10) низкий социальный уровень семьи больного.

Если определены четыре и более из перечисленных факторов, то рекомендуется проведение реабилитации в стационаре.

Основные задачи реабилитации в стационарных условиях:

1) обеспечение эффективной работы всех систем и органов;

2) восстановление правильной пусковой афферентации и рефлекторной деятельности;

3) интенсификация процессов восстановления и/или компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма пациента.

Таблица 1. Этапы и место проведения медицинской реабилитации

Таблица 2. Цели физической реабилитации в зависимости от этапа

4) компенсаторное формирование новых функциональных связей;

5) торможение нефизиологических движений и патологических позных установок;

6) коррекция нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;

7) коррекция нарушения функции мочеиспускания и дефекации;

8) психологическая коррекция и социальная адаптация;

9) профилактика осложнений;

10) ранняя психолого-социальная коррекция;

11) динамический контроль над процессами восстановления.

Для стандартизации и унификации подходов к диагностике, лечению и реабилитации в нашей стране разработан национальный стандарт по реабилитации, основной целью которого является добиться того, чтобы на территории всего государства люди могли гарантированно получать хотя бы минимальную, но профессиональную реабилитационную помощь в течение установленного срока, включая средства реабилитации. Стандарты будут внедрены по всем нозологическим направлениям.

Однако нельзя ограничиваться реабилитацией в лечебно-профилактических учреждениях. Домашняя реабилитация очень важна и занимает гораздо больше времени, а потому при правильном ее проведении может производить большой эффект. Во время проведения восстановительного лечения пациент должен многому обучиться и в последующем иметь доходчивые инструкции для эффективной домашней реабилитации. Инструкции для пациента должны включать в себя ресурсы, учебные материалы и домашнюю программу реабилитации. Можно выделить следующие компоненты инструктирования пациентов:

– ресурсы;

– общественные службы и группы поддержки, связанные с диагнозом пациента;

– консультационные услуги по мере необходимости;

– интернет-сайты, списки веб-ресурсов для врачей, семей и больных с сосудистой и лимфатической патологией;

– участие членов семьи в уходе;

– учебные материалы;

– методические материалы, мультимедийные средства;

– стратегии самоконтроля;

– уход за кожными дефектами; методы профилактики, лечения рубцов;

– компрессионное белье или бандаж, как носить и ухаживать;

– упражнения;

– информация о технических устройствах;

– информация о профилактике осложнений и рецидивов.

1.7. Особенности истории болезни пациента проходящего медицинскую реабилитацию

Реабилитационная история болезни отличается от терапевтической или хирургической из-за повышенного внимания к функциональному состоянию, социальной поддержке и целям. Хотя все компоненты традиционной истории болезни должны присутствовать, основное внимание должно быть уделено элементам реабилитации, которые принципиально отличаются от типичных медицинских.

Причина госпитализации История болезни должна включать в себя причину помещения пациента в то или иное реабилитационное отделение, при этом она может не содержать медицинский диагноз. Например, у пациента был перелом шейки бедра, причиной госпитализации является нарушение подвижности.

Психосоциальная и функциональная история Важно провести оценку предыдущего функционального состояния пациента и барьеры, с которыми пациент может столкнуться, когда он возвращается домой. Должна быть получена следующая информация:

– ситуация дома (с кем живет пациент, могут ли члены семьи помогать ему, каков статус здоровья членов семьи пациента);

– домашняя среда (пациент проживает в частном или в многоэтажном доме, наличие лифта, пандуса, наличие лестницы внутри дома и количество лестниц при входе в дом);

– предыдущий функциональный статус (использовал ли пациент трость или ходунки до поступления в отделение, имеет ли пациент дополнительное высокое сиденье для унитаза дома, есть ли дома стиральная машина);

– история работы (кем работает или работал пациент, намерен ли он вернуться на работу, ограничивает ли рабочая среда мобильность пациента).

Диагностика

Необходимо детально оценить функциональное состояние систем органов, а также расспросить пациента о болевом синдроме, в том числе оценить качество, продолжительность, характеристики, отягчающие и облегчающие факторы.

Так как пациенты, как правило, были госпитализированы до поступления в отделение реабилитации, нужно учитывать результаты всех проведенных ранее обследований.

Физический осмотр

При оценке состояния пациента прежде всего должен быть сделан вывод о том, что пациенту необходимо проведение реабилитационных процедур в связи с его текущим функциональным состоянием.

Особое внимание должно быть уделено целостности и состоянию кожных покровов пациента. Должно быть проведено тщательное обследование, в том числе оценка когнитивных функций (понимания, выражения, социального взаимодействия, решения проблем и памяти). Речь больного должна быть исследована на плавность и понимание.

Должна быть выполнена исчерпывающая оценка диапазона и силы движений пациента во всех четырех конечностях. Рекомендуется использование следующей шкалы для оценки силы мышц. Например:

0 – нет движений в конечности;

1 – нефункциональное движение в мышцах (неспособность движения в суставе);

2 – движения в суставе возможны только при устранении влияния силы тяжести;

3 – полный диапазон движений в суставе, осуществляемый против гравитации, но не против сопротивления; 4 – способность движений в суставе против силы тяжести и частично против сопротивления;

5 – полный объем движений в суставе против сопротивления.

Для цифровой оценки силы мышц кистей рук целесообразно использовать динамометрию.

Так как многие пациенты имеют высокий риск тромбоза глубоких вен, следует измерять обхват бедра (15 см над верхним краем надколенника) и обхват голени (15 см над медиальной лодыжкой) с двух сторон. Значительная разница в измерениях может указывать на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, тромбоз может развиться во время лечения, так что последующие измерения чрезвычайно полезны.

Обязательно следует отметить, есть ли у пациента повышенный мышечный тонус (спастичность) или снижение тонуса. Это важно для формирования программы реабилитации.

Необходимо уделить внимание вопросу контроля болевого синдрома, поскольку он принципиально влияет на качество жизни.

Функциональная оценка пациента, нуждающегося в реабилитации, должна быть комплексной. Она должна включать в себя оценку мобильности пациента в постели, способности двигаться на спине, садиться, вставать, маневрировать в инвалидной коляске и передвигаться, в том числе на определенное расстояние. Необходимо отметить использование любых вспомогательных устройств и количество необходимой помощи.

Цели

Цели реабилитации должны включать в себя оценку личных целей пациента, поэтому до составления плана реабилитации необходимо обсудить с пациентом его личные цели. Кроме того, должны быть перечислены как долгосрочные, так и краткосрочные цели. Это направляет команду реабилитации на достижение общей цели в течение конкретных реалистичных сроков.

Хотя цели проводимого лечения могут быть скорректированы при изменении состояния пациента, должна быть проведена оценка, основанная на предыдущем функциональном состоянии, целях пациента и реалистичном прогнозе для данного пациента, по мнению реабилитолога.

Точная продолжительность пребывания пациента в отделении реабилитации также нуждается в оценке, что дает возможность команде реабилитации достигать поставленных целей в определенные сроки.

План лечения

Важно разработать план лечения в зависимости от физического состояния пациента, а также предусмотреть потенциальные осложнения, которые можно предотвратить. Например, нуждающиеся в реабилитации пациенты с длительной иммобилизацией подвержены риску тромбоза глубоких вен, поэтому профилактика тромбоза должна быть включена в план лечения.

Для построения программы реабилитации, а также для оценки эффективности проводимых восстановительных мероприятий необходимо своевременно проводить адекватную реабилитационную диагностику, включающую в себя оценку физикальными и инструментальными методами. Нами будут представлены основные шкалы, применяющиеся в практике для исследования степени повреждений, нарушения двигательной функции, когнитивного и психоэмоционального статуса, уровня активности и социальной дезадаптации. Опишем также и Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), предлагаемую ВОЗ для унификации характеристики нуждающихся в реабилитации пациентов, которая, однако, ввиду сложной многокомпонентной структуры так и не вошла в повседневную клиническую практику.

2.1. Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья

Классификация МКФ (ВОЗ, 2001) значительно отличается от МКН (1988). МКФ организована по иерархической схеме и имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих: часть 1 – функционирование и ограничения жизнедеятельности; часть 2 – контекстные факторы. Каждая составляющая, во-первых, может быть представлена позитивными и негативными терминами; во-вторых, состоит из различных предметных областей (доменов), а каждая из них, в свою очередь, – из категорий. Последние являются единицами классификации. Все показатели МКФ регистрируются посредством соответствующего кода категории, при этом термины в составляющих данной классификации не повторяются (табл. 3).

Таблица 3. Показатели МКФ

Ниже приводится терминология основных составляющих МКФ:

– Функции организма – это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

– Структуры организма – анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

– Нарушения – проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

– Активность – выполнение задачи или действия пациента.

– Участие – вовлечение пациента в жизненную ситуацию.

– Ограничение активности – трудности в осуществлении активности, которые может испытывать пациент.

– Ограничение возможности участия – проблемы, которые может испытывать пациент при вовлечении в жизненные ситуации.

– Факторы окружающей среды – создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

Для каждой составляющей МКФ имеются свои определители. Например, чтобы полноценно заполнить информационную панель «активность и участие», необходимо заполнить 18 пунктов (табл. 4).

Таблица 4. Активность и участие: информационная панель

Для определения выраженности тех или иных нарушений каждый показатель МКФ кодируется следующим образом.

В МКФ различают следующие основные кодируемые составляющие:

b – функции организма;

s – структуры организма;

d – активность и участие;

e – факторы окружающей среды.

Правила кодирования в МКФ для составляющих различаются. Например, пациент перенес инсульт и имеет умеренный правосторонний гемипарез. Для кодирования функций организма необходимо указать только степень нарушения. Код в данном случае будет выглядеть следующим образом:

b7302.2,

где b7302 означает наличие нарушений в силе мышц одной стороны тела, а индекс 2 – демонстрирует умеренную степень этих нарушений, которые на 25–49 % отличаются от нормального функционирования.

При кодировании структур организма ситуация осложняется в связи с необходимостью кодирования, помимо выраженности нарушений (1-й уровень), еще характер (2-й уровень) и локализацию (3-й уровень) этих нарушений (табл. 5).

Таблица 5. Градация определений для кодирования структур организма

Поэтому у пациента с умеренным гемипарезом правых конечностей код нарушения структур организма будет выглядеть следующим образом:

s730Х.2.2.1. – для руки

s750Х.2.2.1. – для ноги

Ниже приведены требования МКФ, предъявляемые для идеального и минимального набора данных для исследований здоровья и информационных систем (табл. 6).

Таблица 6. Требования МКФ, предъявляемые к идеальному и минимальному набору данных для информационных систем и исследований здоровья

Примечание: * для минимального набора данных.

Здесь изложены лишь основополагающие аспекты МКФ. Для более подробного знакомства читатель может обратиться к ссылке [33], представленной в списке литературы, и прочесть 342 страницы, посвященные этой важной, но сложной для практического использования классификации. Именно из-за громоздкой и обширной иерархической структуры МКФ пока применяется лишь в незначительном числе научных исследований. В повседневной же практике врачу гораздо удобнее применять более простые, хорошо зарекомендовавшие себя валидные шкалы.

2.2. Оценка уровня сознания

Для оценки уровня и степени нарушенного сознания чаще всего применяют шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale). Шкала Глазго имеет диапазон баллов от 3 (минимальное количество баллов, означающее наиболее тяжелую степень комы и смерть мозга) до 15 (максимальное количество баллов, означающее нормальный уровень сознания).

При использовании этой шкалы у пациентов с инсультом или черепно-мозговой травмой, имеющих односторонние парезы, необходимо помнить следующее: 1) двигательная активность должна оцениваться в непораженной руке и ноге, а не на стороне паретичных конечностей; 2) оценка проводится по наилучшему ответу или результату; 3) следует тщательно оценивать каждый пункт, а не общий балл, так как очаговая симптоматика, и особенно тотальная афазия, уменьшают общую сумму баллов непропорционально степени бодрствования. Установка низкого балла при нормальном уровне сознания является грубой ошибкой (табл. 7, 8).

Таблица 7. Шкала комы Глазго

Таблица 8. Соответствие суммы баллов по шкале комы Глазго традиционным терминам нарушения сознания

Гораздо более сложная шкала восстановления из комы (Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R) недавно была пересмотрена (Seel R. T. et al., 2010; http://www.tbims.org/combi/crs/CRS%20Syllabus.pdf) [143], и теперь она состоит из 23 пунктов и шести субшкал (слух, зрение, моторика, речь, коммуникации, возбуждение). В основном эту шкалу применяют у пациентов с черепно-мозговой травмой. Оценка проводится в баллах, от 0 до 23. Данные могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных состояний сознания (вегетативное состояние, состояние с минимальным уровнем сознания, кома), определения прогноза и планирования лечения.

Другая шкала оценки уровня сознания и когнитивных функций (Медицинский центр «Ранчо Лос-Амигос», Rancho Los Amigos, Levels of Cognitive Functioning) часто используется на Западе для изучения когнитивного и поведенческого восстановления у лиц с черепно-мозговой травмой, когда они находятся в состоянии выхода из нарушенного сознания, в том числе из комы. Шкала не позволяет диагностировать конкретный когнитивный дефицит, но полезна для определения общего когнитивного и/или поведенческого статуса и для планирования лечения. Восемь категорий описывают типичные когнитивные и поведенческие изменения при восстановлении после травмы головного мозга. Восстановление пациентов может остановиться на любом уровне (табл. 9).

Таблица 9. Шкала уровней сознания и когнитивных функций (Медицинский центр «Ранчо Лос-Амигос»)

2.3. Оценка двигательных функций

Исследование двигательных функций включает в себя:

– линейные измерения (длины конечностей, объем мышечной массы);

– оценку амплитуды пассивных и активных движений;

– исследование тонуса мышц;

– оценку силы мышц или парезов;

– оценку устойчивости и ходьбы.

Измерение линейных размеров

Оценка длины правых и левых конечностей выявляет асимметрию, исследование окружности в отдельных сегментах конечностей дает возможность определить объем мышечной массы и степень гипотрофии. С помощью сантиметровой ленты целесообразно проводить измерения в средней трети бедра, верхней трети голени, в середине плеча и предплечья. Полученные данные, во-первых, позволяют судить об атрофии и ее симметричности, а во-вторых, об уровне физических возможностей, что необходимо учитывать при формировании краткосрочных и отдаленных целей реабилитации и при формировании восстановительных программ. Предлагается протокол для динамического обследования объема мышечной массы.

Для оценки мышечной атрофии применим метод импеданса – исследование суммарного электрического сопротивления мышц конечностей, итоговый результат выражается в процентах.

Подвижность может быть нормальной, ограниченной, увеличенной и патологической. Определяется это путем анализа движения по трем взаимно перпендикулярным плоскостям:

– сагиттальная, разделяющая тело на правую и левую половины – наклоны налево и направо;

– фронтальная, разделяющая переднюю и заднюю половины;

– горизонтальная, параллельная поверхности земли и разделяющая тело на верхнюю и нижнюю части (табл. 10).

В соответствии с плоскостями разделяют три оси вращения: 1) фронтальная образуется при пересечении фронтальной и горизонтальной плоскостей; 2) сагиттальная – при пересечении сагиттальной и горизонтальной; 3) вертикальная ось, пересекающая фронтальную и сагиттальную плоскости (табл. 11).

Таблица 10. Движения по плоскостям

Таблица 11. Движение по осям

Шейный отдел позвоночника является самым подвижным. В норме его подвижность определяется следующим образом (табл. 12).

Важно помнить, что исследовать шейный отдел позвоночника надо с осторожностью, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, поскольку у этих людей нередко имеется атеросклеротическое поражение и/или патологическая извитость питающих мозг сосудов (сонная артерия, позвоночная артерия). Чрезмерные старания пациента или врача могут привести к активации мышечного спазма, что, в частности, может нарушить кровоснабжение сонной артерии и, соответственно, ствола головного мозга, в котором расположены жизненно важные сосудодвигательный, дыхательный и другие центры; то есть это может усугубить состояние пациента и привести к нежелательным последствиям.

При исследовании подвижности позвоночника в грудном и поясничном отделах необходимо оценить главным образом его сгибание (флексия) и разгибание (экстензия). Для этого проводится измерение максимального наклона туловища вперед с разогнутыми ногами в коленных суставах и вытянутыми руками. Расстояние от кончиков пальцев до пола измеряется в сантиметрах, в норме оно равняется нулю. Разгибание позвоночника можно оценить при установке пациента спиной к стене (стопы на ширине плеч, пятки прижаты к стене). В норме затылок должен касаться стены, при нарушениях экстензии измеряют расстояние от затылка до стены в сантиметрах.

Результаты исследования амплитуды движений позвоночника и суставов выражаются в градусах.

Для детальной топографической оценки позвоночника, тазового, плечевого пояса и нижних конечностей используют инструментальные методы, например компьютеризированный комплекс для пространственной регистрации взаиморасположения остистых отростков позвоночника и других костных выступов тела «3D-Сканер». Благодаря оптическим датчикам сканера имеется возможность точной регистрации любых частей тела при проведении исследования в различных функциональных положениях (стоя, сидя, лежа; сгибание, ротация и др.), что особенно актуально при тяжелых нарушениях опорно-двигательного аппарата. Результат исследования посредством компьютерной обработки представляется как в графическом, так и в табличном виде с указанием цифровых величин, характеризующих отклонения отделов позвоночника, углы и их взаиморасположения с тазовым и плечевым поясом.

Таблица 12. Исследование подвижности шейного отдела позвоночника

Исследование мышечного тонуса

Оценку тонуса мышц можно провести с помощью 5-балльной шкалы оценки тонуса мышц Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 13) или шкалы оценки мышечной спастичности Эшворта (Ashworth Scale of Muscle Spasticity) в модификации Р.В. Боханона и М.Б. Смита (Bohannon R. W. and Smith M. B., 1987) (табл. 14).

Таблица 13. Шкала оценки тонуса мышц НЦ Неврологии РАМН

Таблица 14. Модифицированная шкала спастичности Эшворта

Оценка силы мышц и парезов

Определение мышечной силы и парезов является основополагающим при различных реабилитационных мероприятиях. Мануальное тестирование позволяет определить состояние сухожильно-мышечного и костно-суставного аппарата.

Для оценки мышечной силы часто применяется шкала Совета медицинских исследований – MRC (Medical Research Council Scale; van der Ploeg R. et al., 1984) (табл. 15), 6-балльная шкала оценки мышечной силы (Peak L. M. and Braddom R., 1996) (табл. 16). Для оценки неврологической недостаточности у пациентов с инсультом часто используют шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 17) и шкалу NIH – NINDS (National Institutes of Health – National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (табл. 18), в которой чем выше балл, тем хуже клинико-неврологическое состояние больного. Отсутствие изменений в неврологическом статусе оценивается как 0 баллов. По градации NIH инсульт делится на легкий (0–11 баллов), средний (12–21 балл), тяжелый (22–31 балл) и крайне тяжелый (32 и более баллов).

Таблица 15. Шкала MRC

Таблица 16. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

Таблица 17. Шкала Нц Неврологии РАМН для оценки неврологической недостаточности (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982)

Таблица 18. Шкала NIH – NINDS для оценки инсульта

Для пациентов, перенесших травму позвоночника и спинного мозга, в клинике часто применяют шкалу тяжести повреждения ASIA (American Spinal Injury Association), разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы (табл. 19).

Таблица 19. Шкала тяжести повреждения спинного мозга (ASIA)

Для инструментальной оценки мышечной силы кистей целесообразно использовать динамометрию. Метод широко распространен в эрготерапии и позволяет точно судить об эффективности восстановительных медико-социальных мероприятий.

Оценка устойчивости и ходьбы

Оценка устойчивости вертикальной позы при разной площади опоры (ноги на ширине плеч, стопы сведены) можно провести с помощью теста Р.В. Боханона (Bohannon R. W., 1989) (табл. 20).

Таблица 20. Оценка поддержания баланса при вертикализации по R. W. Bohannon

Существует множество различных методик исследования походки и способности ходить. Ходьбу оценивают качественно (цикличность движений при ходьбе, одно- и двусторонняя поддержка, специальные приспособления и др.) и количественно (расстояние, скорость). Цикл походки делится на фазу опоры и фазу шага. Реабилитолог визуально анализирует характер походки, обращая внимание на асимметрию и отклонения от нормы. Исходя из этих наблюдений, реабилитолог может сделать вывод о том, какие нарушения могут быть причиной отклонений. Затем разрабатываются конкретные мероприятия, необходимые для устранения возможных причин отклонения походки.

Для оценки походки применяют индекс Хаузера, тест функциональных категорий ходьбы (Holden M., 1984; Collen F., 1990; Белова А. Н., 2002) (табл. 21), шкалу Нц Неврологии РАМН (Столярова Л. Г., Кадыков А. С., ткачева Г. Р. и соавт., 1982) (табл. 22).

Функциональные категории ходьбы – это 6-ступенчатая оценка ходьбы, где 5 – уровень, который означает отсутствие симптомов болезни и качественную походку, а 0 – уровень, который демонстрирует иммобилизацию, когда пациент прикован к кровати или к инвалидной коляске и не может с ее помощью самостоятельно перемещаться.

Для оценки степени контроля над сохранением равновесия и риска падений пациента используют тест «Встань и иди» (табл. 23). Порядок выполнения и инструктаж этого теста следующие:

1. Сесть на прочный стул с ровной спинкой и высоким сидением на расстоянии 3 м от стены, лицом к стене.

2. Встать со стула и ровно постоять 30 с.

3. Пройти по направлению к стене и развернуться около нее.

4. Пройти обратно к стулу.

5. Развернуться.

6. Сесть на стул.

Для оценки качества ходьбы применяют 10-метровый тест челночной ходьбы и 6-минутный прогулочный тест, оба теста весьма полезны для демонстрации итоговых изменений способностей пациента после реабилитационного лечения в сравнении с фоновым уровнем.

Десятиметровый тест челночной ходьбы является измерением функциональной производительности с использованием записанного звукового сигнала, задающего постепенно увеличивающуюся скорость ходьбы по ровной 10-метровой траектории. Две точки назначения размещаются в 10 м друг от друга. Пациента просят достигать каждого из пунктов назначения за постепенно уменьшающееся время, соответствующее все чаще и чаще звучащему звуковому сигналу. Тест часто используют у пациентов с патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Тест 6-минутной прогулочной ходьбы является нагрузочным тестом, при котором пациента просят идти как можно дальше в течение 6 мин. Пациенту разрешается остановиться и отдохнуть во время проведения испытания. Регистрируется общее расстояние.

Таблица 21. Тест функциональных категорий ходьбы (M. Holden, 1984; F. Collen, 1990; А. Н. Белова, 2002)

Таблица 22. Шкала ходьбы Нц Неврологии РАМН для оценки походки

Таблица 23. Оценка результатов теста «Встань и иди»

2.4. Оценка функционального статуса и социальной адаптации

Анализ функционального статуса, в том числе исхода у перенесших инсульт пациентов, оценивают по функциональным шкалам, включающим в себя измерения зависимости в повседневной жизни и активности. Одним из часто используемых является индекс социальной адаптации Бартеля и модифицированная шкала Рэнкина. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость в использовании вспомогательных приспособлений и многое другое.

Индекс Бартеля представляет собой вариант психометрической шкалы качества жизни (шкала GAF, рекомендованная к использованию МКБ-10) и основан на оценке десяти функций, колеблющихся по степени их выполняемости больными от полностью независимо выполняемых до полностью зависимых от посторонней помощи. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов (табл. 24).

Результат оценивают следующим образом. Суммарный результирующий балл от 0 до 45 соответствует тяжелой инвалидизации и неудовлетворительному функциональному исходу (в том числе 0–20 баллов соответствует полной зависимости больного, нуждающегося в постоянном постороннем уходе); от 50 до 75 баллов – умеренной инвалидизации (зависимости) или «относительно удовлетворительному» функциональному исходу; от 80 до 95 баллов – умеренному ограничению неврологических функций, умеренной зависимости или хорошему функциональному восстановлению; 100 баллов (максимальный балл по шкале Бартеля) соответствует независимости в повседневной деятельности.

Шкала Рэнкина включает в себя шесть градаций и пять степеней инвалидизации. Ноль баллов характеризует отсутствие признаков инвалидности, больной в состоянии выполнять без посторонней помощи все действия по уходу за собой. Первая степень (1 балл) предполагает незначительную утрату трудоспо-

Таблица 24. Индекс (показатель) социальной адаптации Бартеля

собности; при этом, несмотря на симптоматику, пациент способен выполнять обычные повседневные действия и ухаживать за собой без посторонней помощи. Вторая степень (2 балла) – легкая нетрудоспособность, пациент нуждается в некоторой посторонней помощи при выполнении повседневных действий, но он способен выполнять некоторые процедуры без посторонней помощи и может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тростью. Третья степень (3 балла) предполагает наличие умеренных признаков инвалидности, умеренную нетрудоспособность, пациенту требуется некоторая помощь, но ходить он может самостоятельно или при минимальной помощи, или с помощью приспособлений либо трости. Четвертая степень (4 балла) – выраженные признаки инвалидности, стойкая нетрудоспособность, пациент не способен ходить без посторонней помощи, а также не способен самостоятельно выполнять гигиенические процедуры. Пятая степень (5 баллов) – сильно выраженные признаки инвалидности, выраженная нетрудоспособность, больной прикован к постели, страдает недержанием и нуждается в постоянном уходе и наблюдении (табл. 25).

Таблица 25. Модифицированная шкала Рэнкина Балл

По аналогичной схеме оценивается Оксфордская шкала социальной дезадаптации и другие подобные шкалы (табл. 26).

Таблица 26. Оксфордская шкала социальной дезадаптации

В последние годы универсальным и быстрым с исследовательской точки зрения становится индекс мобильности Ривермид, а также шкала активности в повседневной жизни Ривермид (S. Whiting, N. Lincoln, 1980; D. Wade, 1992). В первом случае устанавливается лишь уровень мобильности, оцениваемый от 1 (минимальный уровень) до 15 баллов (максимальный уровень, включающий в себя возможность бега без ощущений дискомфорта) (табл. 27).

Начисление баллов по шкале активности в повседневной жизни Ривермид зависит от применения посторонней помощи:

– 1 – зависим от посторонней помощи (самостоятельное выполнение действия невозможно или небезопасно);

– 2 – требуется присмотр (вербальная помощь, минимальная физическая помощь);

– 3 – независимость (возможно применение вспомогательных устройств).

Таблица 27. Индекс мобильности Ривермид

Также указывается наличие (1) или отсутствие (0) использования вспомогательных приспособлений при повседневных действиях (табл. 28).

Таблица 28. Шкала активности в повседневной жизни Ривермид

По аналогичной схеме построена шкала уровней компенсации нарушенных функций, включающая семь групп вопросов (табл. 29).

Таблица 29. Шкала уровней компенсации (УК)

Для более подробной оценки повседневной бытовой активности и социально-ролевых ограничений целесообразно использовать шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure), где каждая из функций оценивается в баллах – от одного до семи. Суммарная оценка – от 18 до 126 баллов. Чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни (табл. 30).

Шкала функциональной независимости является широко используемым методом измерения функциональной независимости, активности в повседневной жизни, познания и общения (Stineman M. G. et al., 1996) [154]. Она предназначена для измерения уровня инвалидности и полезна для мониторинга динамики состояния пациента с оценкой эффективности проводимого комплексного лечения.

Таблица 30. Шкала функциональной независимости (FIM)

В качестве дополнения к шкале функциональной независимости FIM была разработана шкала функциональной оценки (Functional Assessment Measure; Hall K. M., 1997), которая включает в себя важные для оценки состояния лиц с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) или инсультом функциональные показатели, не отраженные в шкале функциональной независимости. Эти дополнительные показатели включают навыки коммуникации, чтение, письмо, безопасность, трудоустройство и корректировку ограничений. Шкала функциональной независимости в сочетании со шкалой функциональной оценки является достоверным и надежным показателем инвалидности после ЧМТ. Кроме измерения объема физической помощи, необходимой для выполнения функциональных задач, реабилитолог должен также проанализировать, как пациент выполняет задание. Тщательный анализ движения по шкале функциональной независимости и шкале функциональной оценки может помочь реабилитологу в определении двигательной дисфункции и других нарушений, которые лежат в основе конкретных ограничений деятельности.

Высоко информативными также являются характеристика состояния функций по функциональным классам – ФК (Стасевич т. А.) (табл. 31), шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни IADL (The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale; Lawton M. P., Brody E. M., 1969) [120] и другие шкалы (табл. 32).

Таблица 31. Характеристика состояния функций по функциональным классам (по Стасевич)

Таблица 32. Шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни (IADL)

Для пациентов с артритом используется сокращенная шкала оценки влияния артрита (Meenan R. et al.) (табл. 33).

Таблица 33. Шкала оценки влияния артрита

Инструкция. Ответьте на каждый из следующих вопросов, посвященных Вашему здоровью в течение последнего месяца. Поставьте значок Х в соответствующую графу.

2.5. Оценка когнитивного статуса

Для быстрой диагностики памяти и внимания можно использовать тест «10 слов» в сочетании с исследованием теста «Серийный счет». Врач повторяет 5 раз десять не связанных друг с другом слов (мяч, крик, сон, тень, игра, свет, флаг, мост, топор, сосна), пациент их повторяет (непосредственное запоминание). Затем просит пациента провести серийный отсчет, от 100 вычесть величину «семь» 5 раз (правильные ответы – 93, 86, 79, 72, 65), затем просит вспомнить, какие слова учили (отсроченное запоминание). Количество повторенных слов – количество баллов.

Вместо серийного счета можно использовать тест рисования часов. Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делают его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики когнитивного статуса. Больному дают лист бумаги и карандаш или ручку. Врач дает инструкцию: «Нарисуйте круглые часы с цифрами на циферблате, чтобы стрелки показывали без пятнадцати два». Результат данного теста оценивается по 10-балльной шкале, где 10 баллов демонстрирует безукоризненное выполнение теста, а 1 балл – невозможность исполнения задания. Представим подробную интерпретацию теста рисования часов:

Существует множество интерпретаций тестов «10 слов», «Серийный счет» и других быстрых методик, которые не дают полноценной картины мнестических функций пациента.

Для исследования различных аспектов когнитивного статуса, прямо коррелирующего с результатом реабилитации, можно использовать шкалу оценки интеллектуально-мнестических функций MMSE (Mini Mental Scale Examination; Folstein M., 1975) [92] (табл. 34) или Монреальскую шкалу когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) (табл. 35).

Результат выполнения тестов получается путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально можно набрать 30 баллов, что соответствует высокому когнитивному статусу. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. По данным разных исследований, результаты оценки имеют следующую интерпретацию: 28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – тяжелая деменция.

Эти шкалы относятся к кратким и обладают высокой специфичностью. Ложноположительная диагностика деменции отмечается в 8 % случаев и обычно обусловлена депрессией или поведенческими нарушениями. Результат этих тестов зависит от уровня образования, что также надо учитывать. Кроме того, выполнение теста с возрастом ухудшается. В частности, относительно здоровым лицам старческого возраста трудно справиться с заданиями на память и концентрацию, поэтому для них нормой является результат в 25–30 баллов. Краткость тестов MMSE и MоCA не позволяет исключить наличие негрубых когнитивных расстройств (для этого целесообразно дополнительно использовать более точные нейропсихологические тесты); при этом для скрининговой диагностики при различных патологиях они хорошо себя зарекомендовали.

Таблица 34. Шкала оценки интеллектуально-мнестических функций

Таблица 35. Монреальская шкала когнитивной оценки

В процессе реабилитации важно оценить степень внимания пациента, которая определяет глубину вовлеченности пациента в восстановительный процесс и результативность его обучения. Для оценки внимания можно использовать хорошо зарекомендовавшую себя пробу Мюнстерберга. Это буквенный текст, где нужно как можно быстрее подчеркнуть скрытые в нем слова (табл. 36).

Таблица 36. Проба Мюнстерберга (шкала оценки внимания)

Результат оценивается по следующим составляющим:

– количество правильно выделенных слов, включая общее количество выделенных слов и количество ошибочных слов;

– количество пропущенных слов;

– потраченное на выполнение теста время;

– интегральный итоговый результат.

Итоговый результат пробы Мюнстерберга оценивается по формуле:

(Количество выделенных слов – Количество ошибочно выделенных слов) ÷ (Количество выделенных слов + Количество пропущенных слов) + Время (коэф.).

Потраченное на выполнение теста время оценивается по цифровому коэффициенту. В норме эту пробу выполняют за 2 мин, или 120 с (+2). При удлинении времени коэффициент уменьшается: 122–209 с (+1), 210–389 с (0), 390–472 с (–1), 473–560 с (–2), 561 – 649 с (–3), 650–739 с (–4), 740–825 с (–5); если пациент затратил более 825 с (13 мин 45 с), то коэффициент поправки на время составляет – 6.

2.6. Оценка психоэмоционального статуса

В восстановительном периоде велик риск развития эмоциональных расстройств, существенно нарушающих активность пациента при проведении реабилитации. Поскольку депрессивные и тревожные состояния противодействуют процессу реабилитации, следует своевременно диагностировать и корригировать эти состояния.

Хорошо зарекомендовала себя шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), которая разработана на основе клинических наблюдений, давших возможность выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. Она предложена А. Т. Беком в 1961 году [81]. Опросник включает в себя 21 категорию симптомов, каждая из которых состоит из нескольких утверждений, соответствующих степени тяжести специфических проявлений депрессии. Каждому пункту шкалы присвоены значения от 0 (симптом отсутствует или выражен минимально) до 3 (максимальная выраженность симптома). Оценка результатов происходит при подсчете суммарного балла шкалы Бека. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается пропорционально улучшению состояния (табл. 37).

Диагноз депрессии выставляется при общем балле выше 15. Менее 10 баллов означает отсутствие депрессивных тенденций и хорошее эмоциональное состояние испытуемого. Результат от 10 до 15 баллов свидетельствует о легком уровне депрессии ситуативного или невротического генеза (субдепрессия); 16–19 – умеренной депрессии; 20–29 – выраженной депрессии средней тяжести; 30 и более баллов – говорит о тяжелой депрессии.

Пациента просят внимательно прочитать каждую группу утверждений и выбрать один ответ, который лучше всего соответствует тому, как пациент чувствовал себя в течение последней недели, включая сегодняшний день.

Шкала самооценки уровня тревожности Спилбергера – Ханина служит распространенным способом самооценки тревожности в конкретный момент – реактивной тревожности как состояния (или ситуативной тревожности) и личностной тревожности как устойчивой характеристики человека. Личностная тревожность свидетельствует о выраженной склонности воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги и отражая характерные свойства личности. Реактивная тревожность отличается напряжением, беспокойством, нервозностью и является в большей мере реакцией субъекта на возникшую жизненную ситуацию (отсюда правомерность употребления синонимичного термина «ситуативная тревожность»). При этом тревожность не представляется негативным феноменом, определенный уровень тревожности – естественная и обязательная особенность активной личности.

Таблица 37. Шкала депрессии Бека

Шкала тревоги предложена Ч. Спилбергером в 1966 году [153]. Ю. Л. Ханиным проведена адаптация данной шкалы [75]. Метод заключается в следующем. Шкала самооценки состоит из двух частей, каждая из которых оценивает соответственно ситуативную тревожность (Ст, номера вопросов с 1 по 20) и личностную тревожность (лт, номера вопросов с 21 по 40). На каждый из вопросов необходимо дать один из четырех ответов: 1 – никогда, 2 – иногда, 3 – часто, 4 – почти всегда.

Испытуемому предлагаются для заполнения ответы по обеим подшкалам (табл. 38 а, б).

Таблица 38а. Подшкала ситуативной тревожности шкалы Спилбергера – Ханина

Таблица 38б. Подшкала личностной тревожности шкалы Спилбергера – Ханина

Оценка результатов происходит при подсчете суммарных баллов двух подшкал по отдельности. Для этого используются соответствующие формулы.

СТ – показатель ситуативной тревожности;

А – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

В – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

ЛТ – показатель личностной тревожности;

C – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

D – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Оценки тревожности:

– до 30 баллов – низкая;

– 31–44 балла – умеренная;

– 45 и более баллов – высокая.

В силу простоты использования в клинической и научной деятельности часто используется госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Она была разработана в 1983 году А.С. Зигмондом и Р.П. Снейтом (Zigmond A.S. and Snaith R.P., 1983) для выявления и оценки степени тяжести депрессии и тревоги. Данный опросник удобен для использования в клинике соматических больных в связи с малым количеством времени на заполнение. Шкала состоит из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие степень выраженности признака от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) (табл. 39).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0–7 баллов – норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8–10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; ≥11 баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.

Таблица 39. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

2.7. Оценка боли

Анамнестическая оценка боли чрезвычайно важна. Во время интервью с пациентом необходимо сделать акцент на следующих вопросах:

– локализация (Где Вы чувствуете боль?);

– качество, интенсивность и характер боли (распространенная/стреляющая и т. д.);

– продолжительность боли;

– что усиливает боль;

– что облегчает боль;

– предшествующее лечение (если было) и его эффективность.

Ответы на эти вопросы позволяют выяснить причину и сформировать алгоритм адекватной диагностики и терапии болевого синдрома.

Важно помнить, что боль бывает ноцицептивная, нейрогенная, психогенная и смешанная. Целесообразно оценивать характер боли, от этого зависит выбор средств и методов купирования болевого синдрома (рис. 1).

Дополнительные вопросы должны быть направлены на выяснение степени влияния боли на функциональное состояние, активность пациента и на его качество жизни. Для этого предлагается использование валидных цифровых шкал оценки боли, динамическое применение которых позволяет следить за динамикой выраженности боли и эффективностью лечения (табл. 40).

Рис. 1. Классификация боли

Таблица 40. Шкала оценки боли и ее связь с активностью пациента в повседневной жизни или деятельности (Activities of daily living, ADL)

Широко используется цифровая шкала интенсивности боли по 11-балльной шкале, заполняемая пациентом, где 0 означает отсутствие боли, а 10 – самая сильная боль, которую больной может себе представить.

Цифровая шкала интенсивности

Визуальная аналоговая шкала используется для оценки интенсивности боли у детей и пациентов с выраженным когнитивным дефицитом.

Приведем сопоставление цифровой, вербальной и поведенческих шкал.

Инструментальная оценка болевого синдрома сопряжена с оценкой нервной проводимости, в частности чувствительности. Так, электродиагностические методы исследования (электромиография, электронейромиография) требуют индивидуального подхода и могут выявить признаки поражения нервов или мышц. В последние годы популярным становится эффективный метод диагностики температурной болевой чувствительности (как тепловой, так и холодовой), осуществляемый с помощью термосенсотестеров, позволяющий в цифровом эквиваленте судить о динамике болевого синдрома и об эффективности противоболевой терапии.

Кожная термочувствительность играет важную роль в терморегуляции и выявлении потенциально вредных термальных раздражителей. Она также обусловливает получение кинестетической информации. Ощущения тепла или холода возникают вследствие раздражения гетерогенных по природе тепловых и холодовых терморецепторов, представленных в коже свободными нервными окончаниями, распределенными неравномерно. Афферентные нервные импульсы от них передают сенсорные тепловые или холодовые раздражения посредством преимущественно немиелинизированных С-волокон или миелинизированных А-дельта волокон соответственно.

Терморецепторы адаптированы для передачи тепловой информации в определенном диапазоне температур. Оптимум тепловых рецепторов находится в диапазоне от 37 до 45 °C, порог холодовых – от 27 до 36 °C. Установленная температура комфорта составляет 33±1 °C. При ее снижении увеличивается импульсная активность холодовых рецепторов, при повышении – тепловых. Известно, что при уменьшении температуры кожного раздражителя в среднем ниже 17 °C и увеличении выше 45 °C температурные ощущения сменяются болевыми; при этом данный порог является индивидуальным и может начинаться от уровней 39 и 25 °C соответственно.

Учитывая, что температурные и болевые волокна представляют собой структуры, изменения чувствительности которых даже в небольших диапазонах служат ранним признаком различных неврологических и соматических заболеваний, столь грубый и абсолютный установленный максимум порога болевой и температурной чувствительности не может удовлетворить ни неврологов, ни эндокринологов, ни врачей общей практики или других специалистов.

Традиционное исследование температурной чувствительности посредством прикосновения к коже пациента предметами с разной температурой поверхности (например, пробирками с холодной и горячей/теплой водой) с целью обнаружения термгипестезии (понижение температурной чувствительности), термгиперестезии (повышение температурной чувствительности) или терманестезии (утрата температурной чувствительности), безусловно, является информативным методом. Однако метод пробирок требует поддержания определенной равномерной разницы температур и в реальной клинической практике встречается редко. Кроме того, данный метод позволяет диагностировать хроническую стадию прогрессирующего, зачастую тяжелого заболевания, лечение которого представляет собой значительно более сложную, длительную и дорогостоящую задачу, чем лечение болезни на начальных этапах или на этапе ее предотвращения. Поэтому в последние годы исследование температурной чувствительности проводится с помощью тестеров термочувствительности кожи (тип-термов), термосканов, термосенсотестеров.

Например, израильский анализатор температурной чувствительности «Медок» хорошо себя зарекомендовал и широко внедрен в лечебно-профилактические учреждения не только Израиля, но и Европы. Однако стоимость этого медицинского устройства достаточно высока. В рамках реализации программы импортозамещения создан отечественный анализатор температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01» (научно-медицинская фирма «МБН»), который гораздо дешевле. Как и «Медок», он предназначен для определения порогов температурной и болевой температурной чувствительности человека и их количественной оценки, для проведения диагностических исследований функционального состояния тонких безмякотных чувствительных нервных волокон, для ранней диагностики периферичеcкой полинейропатии различного генеза, в том числе диабетического (синдром диабетической стопы), диагностики аутоиммунных заболеваний, болевого невропатического синдрома, а также для контроля эффективности лечения. Анализатор обеспечивает установку температуры воздействия (холодовой или тепловой) в диапазоне 0–50 °C и адаптационной температуры в диапазоне (32–34 °C) на исследуемый объект через рабочую часть. Дискретность установки температуры – 0,1 °C (рис. 2).

Рис. 2. Анализатор температурной и болевой температурной чувствительности «термосенсотестер тСт-01»

Как показали результаты исследований, оценка температурной и болевой температурной чувствительности с использованием указанного анализатора является информативным и перспективным методом, позволяющим быстро (в течение 5 мин) получить точные достоверные сведения о состоянии сенсорных волокон, что особенно важно у пациентов с полинейропатией различного генеза, в том числе диабетического. Этот метод нейрофизиологического исследования является более прогрессивной заменой устаревшего пробирочного теста, отличается простотой, высокой точностью, а также быстротой и удобством интерфейса, наличием базы данных. Метод дает возможность уже на начальных этапах разных заболеваний выявить не только уровень сенсорики, но и ее асимметрию, а динамическое обследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии, а также прогнозировать течение заболевания. Прибор может быть полезен особенно и в многопрофильных центрах реабилитации, в которых имеется реальная возможность в спокойных неургентных условиях заняться выявлением возможной сочетанной, коморбидной патологии, помимо лечения диагностированного основного заболевания.

Комплекс этапных реабилитационных мероприятий включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы – направления реабилитации, взаимопотенцирующие друг друга. Целью медикаментозных методов является патогенетически обоснованная фармакологическая стимуляция репаративных процессов, профилактика и лечение осложнений, активно сегодня применяющаяся в спортивной медицине энергокоррекция, симптоматическая терапия. Немедикаментозная коррекция направлена на освоение навыков оптимального передвижения, самообслуживания, эргономичного трансфера, улучшения качества жизни.

К немедикаментозным методам реабилитации относятся: 1) лечение положением; 2) активные и пассивные дыхательные упражнения; 3) ранняя непрерывная этапная вертикализация; 4) лечебная физкультура; 5) гидрокинезотерапия; 6) массаж; 7) мануальная терапия; 8) иглорефлексотерапия; 9) методы биоуправления, основанные на принципе биологической обратной связи; 10) электромиостимуляция; 11) механотерапия; 12) физиотерапия; 13) обучение бытовым навыкам и самообслуживанию, эрготерапия, средства социально-бытовой адаптации; 14) средства замещения утраченных функций; 15) психологическая коррекция. Все эти методы требуют соответствующего технического оснащения (табл. 41).

Таблица 41. Средства, используемые в немедикаментозных методах реабилитации

Важно отметить, что эффективность комплексной реабилитации зависит не столько от набора вышеперечисленных методик, сколько от адекватного понимания патофизиологии и последствий болезни. Последнее имеет принципиальное значение для понимания сути комплексной медицинской реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.

Реабилитологам важно учитывать режим мышечной работы, который бывает: 1) статическим (изометрическим), когда мышцы не изменяют длины при их напряжении; 2) динамический (изотонический), при котором длина мышц изменяется. Последний, в свою очередь, делится на концентрический (длина мышцы уменьшается, так как сопротивление преодолевается за счет напряжения мышцы) и эксцентрический (увеличивается длина мышц при противодействии сопротивлению с одновременным растяжением).

Это имеет важное значение для оптимизации фаз восстановления мышц.

На начальных этапах тренировки, ЛФК, механотерапии у пациентов с гиподинамией происходит повреждение миоцитов (стресс-повреждение, избыток и накопление лактата), что ограничивает проведение реабилитационных мероприятий. За этой стадией следуют три фазы восстановления:

– первая фаза – первичное восстановление, репарация ткани, при этом функция мышцы восстанавливается до исходного уровня;

– вторая фаза – суперкомпенсация, характеризуется повышением работоспособности на 10–20 % относительно исходного уровня;

– третья фаза – утраченная или возрастающая компенсация, либо возвращение к исходному уровню работоспособности (рис. 3).

Решить проблему повреждения и суперкомпенсации можно путем включения в реабилитационный процесс чередования методов статических, концентрических динамических и эксцентрических динамических нагрузок. Также тренировку следует проводить в разных режимах интенсивности с постепенным увеличением нагрузки, начиная с минимального уровня. Это позволит уменьшить или избежать фазы повреждения и сохранить краткосрочный результат на высоком уровне, сэкономив драгоценное время.

Рис. 3. Фазы восстановления мышцы

Отдаленный результат прямо зависит от частоты реабилитационных мероприятий. Если они проводятся раз в год, то заметных результатов ожидать не приходится: в лучшем случае состояние мышечных функций у пациента через несколько лет будет тождественно исходному уровню. Если мероприятия вообще не проводить, то отдаленный результат будет существенно хуже фонового уровня. Неправильно и чрезмерное усердствование с тренировками, поскольку сверхнагрузка не дает возможности восстановиться мышцам и нарастают осложнения, типичным примером чего является увеличение спастичности. Идеально подобрать оптимальные для каждого пациента частоту и методы реабилитации, благодаря чему можно ожидать позитивный результат.

Таким образом, необходимо проводить восстановительные мероприятия с оптимальной периодичностью и в так называемом реабилитационном коридоре, ограниченном, с одной стороны, естественными механизмами, например апоптозом клеток, а с другой стороны, гибелью тканей из-за повреждения при сверхнагрузке.

3.1. Лечебная физкультура

К лечебной физической культуре (ЛФК) относятся методы лечения, профилактики и медицинской реабилитации, основанные на использовании лечебной гимнастики, состоящей из специально подобранных и методически разработанных физических упражнений.

ЛФК направлена на:

– усиление мышечной силы;

– увеличение объема движений;

– нормализацию мышечного тонуса;

– профилактику осложнений, в том числе контрактур;

– ликвидацию патологических содружественных движений;

– улучшение координации и тренировку функции равновесия;

– нивелирование или уменьшение чувствительных расстройств;

– обучение двигательным навыкам.

В основе лечебного действия ЛФК лежат строго дозированные нагрузки. Различают общую тренировку (для укрепления и оздоровления организма в целом, в том числе для укрепления мышц плечевого пояса у пациентов с нижней параплегией с целью увеличения двигательной активности и самообслуживания за счет рук) и специальные тренировки, направленные на восстановление определенных нарушенных функций, мышечных групп, систем и органов.

Поскольку ЛФК – хорошо изученная область медицины и спорта, ей посвящено множество монографий, не следует углубляться в различные методики. Следует остановиться лишь на основополагающих принципах.

Главные принципы применения метода ЛФК для медицинской реабилитации:

1) целенаправленность (ограничивается дефицитом сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности);

2) дифференцированность (в зависимости от функционального дефицита – спастические или вялые парезы, нарушение чувствительности, а также степени его выраженности – парез, плегия);

3) адекватность и оптимальность нагрузок, соответствующих индивидуальным возможностям пациента (зависят от общего состояния, работы сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, от компенсаторно-приспособительных механизмов на конкретном этапе заболевания);

4) своевременность (на ранних этапах заболевания с целью максимально возможного использования сниженных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита);

5) последовательная интенсификация режима и спектра методик ЛФК (увеличение тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определенные функции и на весь организм);

6) функционально оправданная комбинация применения различных средств ЛФК (в зависимости от этапа реабилитации, предыдущих восстановительных программ, функционального дефицита и степени его выраженности, наличия осложнений);

7) комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами (фармакологическими, физиотерапевтическими и т. д.).

Упражнения в ЛФК классифицируются:

– по анатомическому принципу – для конкретных мышечных групп (мышцы рук, ног, дыхательные и т. д.);

– по самостоятельности – активные (выполняемые полностью самим больным) и пассивные (выполняемые больным с нарушенной двигательной функцией с помощью здоровой конечности либо с помощью методиста).

Кроме того, методики ЛФК дифференцируются в зависимости от патологии. Например, ЛФК при остеохондрозе, ЛФК при ишемической болезни сердца и т. д.

Занятия ЛФК могут быть самостоятельными (например, физические тренировки дома после обучения), индивидуальными и групповыми (рис. 4).

Рис. 4. Групповые занятия лечебной физкультурой

Индивидуальные занятия предпочтительны, особенно у пациентов с выраженной степенью патологии. Существенным преимуществом групповых занятий является социальная вовлеченность пациентов, которые не только стараются лучше выполнять те или иные упражнения, но и психологически лучше справляются с имеющейся патологией, что повышает уровень мотивации и, следовательно, эффективность медицинской реабилитации.

Средства ЛФК – это гимнастические физические упражнения, физические упражнения в воде, степы, мячи и т. д.

Занятия ЛФК должны проходить в помещениях, построенных и оснащенных как минимум согласно нормативным требованиям. В залах ЛФК должны быть столы, матрасы, шведская стенка, мячи, реабилитационные доски и многие другие средства ЛФК.

Лечебная гимнастика включает в себя разные типы упражнений, два основных – это физические упражнения и постуральные упражнения (лечение положением). Значительный объем занятий лечебной гимнастикой занимают собственно физические упражнения, так как они являются наиболее активной формой воздействия на организм больного и на его функциональный дефицит. Упражнения, воздействующие на двигательные и чувствительные функции, составляют базовый арсенал лечебного физического воздействия. Это касается как лечебно-профилактического эффекта занятий фитнесом у здоровых людей, так и эффекта ЛФК у пациентов с разной патологией, в том числе с использованием средств ЛФК.

Для восстановления ходьбы ЛФК проводится в несколько этапов. Первый этап, подготовительный, направлен на обучение присаживанию, далее, вертикализации, на тренировку функции равновесия и координации, имитацию ходьбы в положении лежа, сидя, а затем стоя. Первоначально такая имитация проводится пассивно. Пассивные движения необходимы для сохранения полноценной амплитуды движений и профилактики контрактур. В дальнейшем применяют комплекс специальных упражнений с постепенным расширением двигательной активности. При этом важнейшим правилом являются дозированность физических нагрузок под контролем соматического состояния пациента, а также индивидуальный подход для каждого пациента даже при групповых занятиях.

Все большую популярность за рубежом и в нашей стране приобретает скандинавская ходьба (Nordic Walking; в буквальном переводе с финского «ходьба с палками»), позволяющая поддерживать оптимальную ритмичность ходьбы с использованием определенной методики. Скандинавская ходьба на открытом воздухе, в природных условиях очень полезна и дает возможность поддержать и улучшить толерантность к физической нагрузке, а также физическое, функциональное и психоэмоциональное состояние (рис. 5).

Существенное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения. Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяют общие и специальные дыхательные упражнения. Задача общих дыхательных упражнений состоит в улучшении легочной вентиляции и усилении основных дыхательных мышц. Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания, выполнения упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание должно быть с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методист по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха.

Рис. 5. Скандинавская ходьба

Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается из исходного положения с руками, поднятыми над головой. Дыхательная гимнастика проводится 8–12 раз в сутки, длительность 3 – 6 мин. Необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (при необходимости); применяются упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки. Комплекс упражнений включает в себя движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног.

Абсолютными противопоказаниями являются только тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы (такие как фибрилляция предсердий, декомпенсированная сердечная недостаточность).

3.2. Мануальная терапия и массаж

Мануальная терапия (лечение руками, от лат. manus – кисть, греч. therapeia – лечение, оздоровление) – это методы диагностики и лечения, представляющие собой воздействие рук терапевта на организм пациента. Она направлена преимущественно на лечение заболеваний опорно-двигательной системы и внутренних органов.

Согласно приказу Министерства здравохранения РФ от 10.12.1997 № 365, в 1997 году мануальная терапия стала самостоятельной врачебной специальностью, включенной в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения России.

Мануальная терапия использует несколько методов воздействия, среди которых следует отметить:

– мобилизацию (устранение функциональной блокады посредством повторения определенных приемов, снимающих напряжение в мышцах и улучшающих кровоток);

– манипуляцию (быстрые толчки в области позвоночника, направленные на расслабление мышц и ликвидацию функциональной блокады);

– релаксацию (массаж и пассивное растяжение мышц).

Соответственно, современные техники мануальной терапии разделяют на:

– манипуляционную технику,

– мобилизационную технику,

– мягкие техники, включающие в себя тракционную технику, постизометрическую релаксацию мышц (ПИРМ) и др.

Мануальная терапия имеет в своем распоряжении ряд отработанных методик, каждая из которых действует по определенным правилам. Среди них – массаж, миофасциальный рилизинг, ручной лимфатический дренаж, прикладная кинезиотерапия и др.

В настоящее время все большую популярность приобретает методика проприоцептивного нейроциркуляторного проторения (PNF), разработанная доктором Г. Кабатом. В основе этой методики лежит применение ранее не использованного потенциала преимущественно проприоцептивного отдела нервной системы для достижения максимально возможного уровня функционирования.

Во всех мышцах, суставах, связках существуют проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. При методе PNF происходит воздействие на эти рецепторы, что позволяет инициировать и стимулировать выполнение тех или иных движений, корректируя их объем, силу и направление, облегчать болевые ощущения и спастику. Сторонники данного метода утверждают, что с помощью PNF формирование и закрепление движения осуществляются на высоких уровнях цНС; следовательно, появляются новые, эффективные статические и динамические стереотипы.

Методика PNF применяется при различных заболеваниях и травмах, связанных с поражением цНС, сопровождающихся нарушением двигательной активности (детский церебральный паралич, инсульт, травмы головного и спинного мозга, периферической нервной системы и др.), а также при реабилитации последствий травм, при наличии мышечной гипотрофии или контрактуры, при нарушениях осанки.

Массаж (от фр. masser – растирать) – сочетание методов и приемов рефлекторного и механического воздействия на органы и ткани, проводимых непосредственно на поверхности тела человека как руками, так и специальными аппаратами через воздушную, водную или иную среду с целью достижения лечебного эффекта.

Разделяют следующие основные приемы массажа:

1) поглаживание – прикладываемое механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с постоянным давлением, не превышающим тяжести кисти, на протяжении одного пасса, в центростремительном направлении;

2) растирание – прикладываемое механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с постоянным давлением на уровне порога болевой чувствительности на протяжении одного пасса, выполняемое без учета центростремительности;

3) разминание – прикладываемое механическое воздействие на биологическую ткань руками массажиста с ритмично изменяющимся давлением от нуля до уровня порога болевой чувствительности, выполняемое спиралевидно, в центростремительном направлении;

4) ударные и вибрационные техники – совершаемые ритмичные механические колебательные воздействия на биологическую ткань руками массажиста с изменяемым ритмом, выполняемые как продольно, так и поперечно. Пример выполнения: в виде похлопывания ладонной поверхностью кисти, постукивание ребром ладони (прерывистая вибрация).

Внутри каждого основного приема специалисты подразделяют несколько его видов.

Внешние раздражители воспринимаются рецепторами кожи и мышц, рефлекторными точками и передаются в цНС. Поступающий поток импульсов в зависимости от применяемой техники и приемов массажа может стимулировать и повышать тонус центральной нервной системы или, наоборот, оказывать на нее тормозящее и расслабляющее воздействие, что положительно влияет на деятельность физиологических систем организма. В ряде случаев квалифицированное применение массажных масел определенного состава и свойств может или усиливать вышеперечисленные воздействия на нужные участки тела человека, или снижать их. В целях создания такого дополнительного терапевтического эффекта применяются массажные масла, включающие в себя натуральные активные компоненты.

Выделяют несколько базовых видов массажа: спортивный, лечебный, гигиенический, детский и косметический. Лечебный массаж используется на всех медицинских этапах, при этом он разделяется в зависимости от заболевания (сердечно-сосудистый, неврологический, урологический, массаж для коррекции обмена веществ и т. д.).

По виду исполнения массаж делится на ручной и аппаратный. Также различают национальные техники и школы систем массажа: отечественную, восточную, шведскую и финскую; его специальные виды: классический, баночный, тайский, точечный, периостальный, медовый массаж и др.; также выделяют разновидности по применению – общий и местный.

Главное методическое требование при всех видах массажа – максимальное расслабление мышц больного и придание телу больного так называемого физиологического положения. Правильная укладка массируемой конечности с учетом функционального состояния мышечных групп во многом обусловливает положительный результат.

Дозировка массажных приемов и интенсивность их выполнения должны нарастать постепенно. Все приемы массажа применяют, как правило, в сочетании друг с другом, включая как ведущие, так и вспомогательные приемы. Такие комплексы составляют индивидуально для каждого больного в зависимости от целей массажа, массируемого участка тела, с учетом формы заболевания, клинической картины, реактивности организма больного.

Массаж живота, спины, конечностей для усиления лимфои кровообращения и улучшения венозного оттока проводят по ходу лимфатических и кровеносных сосудов в направлении тока крови и лимфы.

Руки массажиста должны двигаться ритмично, в начале процедуры медленно, а затем быстрее. Быстрый и неритмичный массаж, особенно в начале процедуры и курса лечения, затрудняет ток лимфы и увеличивает лимфостаз.

Методика массажа при ряде заболеваний имеет специфические особенности. Так, например, при спастических параличах массажные движения должны носить характер преимущественно легких поглаживаний и растираний. Движение следует дозировать так, чтобы не увеличивать спастические явления. Глубокое разминание и вибрация при них противопоказаны. При вялых параличах в случае отсутствия выраженного болевого синдрома массаж должен быть более энергичным и продолжительным с применением всех основных приемов.

Курс лечения назначается индивидуально в зависимости от нозологии и состояния пациента, при этом он не должен быть меньше 10 сеансов. То же самое касается и продолжительности процедур.

К мануальным методикам относится ручной лимфатический дренаж, применяемый в первую очередь для воздействия на поверхностную лимфатическую циркуляцию. Он считается одним из элементов эффективного вмешательства для лечения многих видов отеков (например, у пациентов с хронической венозной недостаточностью, при спортивных травмах, неврологических повреждениях и для устранения послеоперационного отека), а также лимфедемы. Эта методика нежного растяжения участка кожи улучшает деятельность лимфатических капилляров. Мануальный лимфатический дренаж увеличивает частоту сокращений лимфангиона, улучшает лимфотранспортный потенциал, перенаправляет поток лимфы в сторону коллатеральных сосудов, анастомозов и интактных лимфатических областей и мобилизует излишки лимфатической жидкости.

Методика мануального лимфатического дренажа специфична и требует показаний. Использование ручного лимфатического дренажа противопоказано при сердечных, легочных или почечных отеках, поскольку мобилизованная жидкость может вызвать перегрузку одной или всех этих систем.

3.3. Механотерапия

В период реабилитации широко применяются тренажеры различных конструкций. Их использование позволяет формировать определенные двигательные навыки соответственно поставленным целям. Ключевыми навыками являются: общая, силовая и скоростная выносливость, координация и быстрота движений, гибкость и мышечная сила.

Адекватное применение различных тренажеров при реабилитации повышает эффективность проводимых мероприятий, дает возможность тренировать избирательные группы мышц и определенные виды движений. Основу механотерапии составляют дозированные, ритмически повторяемые физические упражнения на специальных технических устройствах с целью восстановления подвижности в суставах (аппараты маятникового типа), облегчения движений и укрепления мышц (аппараты блокового типа), повышения общей работоспособности (общие тренажеры).

Однако имеются и противопоказания для назначения механотерапии. К ним относятся:

– острые инфекционные и соматические заболевания;

– кожные заболевания в стадии обострения;

– острая стадия желчнокаменной и мочекаменной болезни;

– заболевания в стадии декомпенсации, в том числе болезни сердца, тромбофлебиты, лимфангииты, лимфадениты, варикозная болезнь, артериальная гипертензия III стадии;

– ожирение IV степени, грыжи, опухоли.

Кроме того, очень важно контролировать работу сердечно-сосудистой системы во время механотерапии, особенно у больных старше 60 лет и у пациентов с болезнями системы кровообращения, индивидуально формируя реабилитационные программы.

В современной механотерапии применяют реабилитационные тренажеры с программным управлением, позволяющим дозировать амплитуду и интенсивность движения. Суть подхода состоит в адаптивном последовательном обучении правильным движениям (от примитивных до сложных) с целью их нейрорефлекторного закрепления во время упражнений, а также для восстановления трофики мышц, суставов, связок, костей определенного сегмента тела и, как следствие, тела в целом.

Механотерапевтические тренажеры подразделяются на группы в зависимости от размеров, возможного места применения и механизма действия. Варьировать интенсивность нагрузки возможно путем добавления различных грузов или изменения их веса, изменения угла наклона, частоты и длительности выполнения упражнений.

Выделяют тренажеры активного и пассивного типа действия. В тренажерах пассивного действия движения осуществляются с использованием различных рычагов, имеющих электрический привод и входящих в конструкцию тренажера. В тренажерах активного действия пациент приводит рычаги тренажера в действие или выполняет движения самостоятельно, используя собственную мышечную силу.

Метод механотерапии пока не имеет исключительно самостоятельного значения и применяется в рамках лечебной физкультуры в качестве дополнительного воздействия на отдельные участки опорно-двигательной системы. Одними из наиболее распространенных механотерапевтических тренажеров комплексного действия, применяющихся в спортивной медицине и восстановительном лечении при различных нозологиях, являются тредмил и велоэргометр.

Тредмил

Тредмил (тредбан, беговая дорожка) позволяет в помещении заниматься бегом или ходьбой с различной скоростью и различным углом наклона поверхности. Точно выставляемые параметры скорости и наклона дают возможность дозировать и плавно наращивать физическую нагрузку при выполнении программы реабилитации.

Для восстановления функции ходьбы у пациентов с соматической патологией использование беговой дорожки должно быть совмещено с контролем физиологических параметров во время выполнения упражнений (частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, ЭКГ и др.). При выраженных двигательных нарушениях реабилитационный тредмил должен быть оснащен дополнительным приспособлением, снижающим влияние массы тела пациента (система разгрузки/поддержки веса по типу парашюта) и поручнями для опоры пациента и обеспечения его безопасности.

С помощью тредмила также определяются индивидуальная переносимость физической нагрузки и эффективность проводимой реабилитации (степ-тест на движущейся дорожке с меняющимся углом уклона). Физическая нагрузка дозируется увеличением скорости ходьбы и подъемом угла дорожки (ходьба в гору), при этом в динамике регистрируются электрокардиограмма и другие параметры кровообращения и дыхания (рис. 6).

Тредмил-исследование не рекомендуется проводить после интенсивных физических нагрузок или стрессовых ситуаций.

Велоэргометры

Велоэргометры являются разновидностью велотренажеров с возможностью точно дозировать физическую нагрузку. Выделяют механические и электрические велоэргометры. В механических велоэргометрах нагрузка регулируется скоростью вращения педалей. В электрических велоэргометрах существует возможность дозирования нагрузки с помощью изменения сопротивления вращению при постоянной скорости вращения.

Рис. 6. Занятия на тредмиле

Традиционные реабилитационные велоэргометры предназначены для движений нижних конечностей и активно применяются для пациентов с нарушением двигательной функции ног. При слабости мышц верхних конечностей (парезах/плегиях) используют велоэргометры для рук.

При использовании велоэргометра (в отличие от тредмила) упрощается процедура мониторинга состояния пациента из-за меньшего смещения его в пространстве в сравнении с беговой дорожкой. В то же время противопоказаниями к применению велоэргометров являются острый период инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, гемодинамически значимые аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность и другие декомпенсированные соматические и психические патологические состояния.

Кроме того, велоэргометрия – это диагностический метод. В динамике во время тренировки исследуют АД и ЭКГ для выявления степени сердечно-сосудистой недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением ее возрастающего ступенчатого воздействия.

Аппараты для суставов конечностей

Данный вид механотерапии проводится на специальных устройствах, предназначенных для разработки в безболевом режиме суставов (коленного, тазобедренного, локтевого и др.). Основными преимуществами данного вида механотерапии является дозированность занятий по скорости, углу сгибания и разгибания сустава, времени, ритмичности, причем режим тренировки во многих аппаратах пациент может самостоятельно регулировать, изменяя время и скорость работы устройства с помощью пульта управления.

Механотерапия показана пациентам с ограниченной подвижностью (контрактурой) суставов, развившейся вследствие травмы опорно-двигательного аппарата.

Сегодня на рынке представлен большой ассортимент таких устройств, имеющих единый принцип работы и предназначенных для предотвращения тяжелых последствий длительной иммобилизации, в том числе после травм и хирургических вмешательств (включая эндопротезирование).

Аппараты старого поколения нацелены на пассивную реабилитацию работы суставов. Аппараты нового поколения имеют более мощный двигатель и систему управления, позволяющие проводить тренировку сустава не только в пассивном, но и в изометрическом, изотоническом, изокинетическом режимах, что служит их существенным преимуществом.

Аппараты для силовой тренировки

В настоящее время в реабилитации пациентов с различной патологией активно применяются силовые тренировки, которые ранее проводились в основном в рамках спортивной медицины. Широко используются тренажеры и спортивные снаряды, тренирующие определенные группы мышц и, следовательно, выполняющие конкретные двигательные задачи.

Режимы силовых тренировок делятся на общий и режим с повышением функциональных возможностей слабых отделов опорно-двигательного аппарата.

Рационализация тренировочных нагрузок предусматривает: 1) гармоничное развитие опорно-двигательного аппарата; 2) соответствие выполняемой нагрузки функциональным возможностям опорно-двигательного аппарата; 3) полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах работы (преодолевающем, уступающем – работа мышц при опускании веса – и статическом, или изометрическом); 4) совершенствование техники движения, направленное на повышение его экономичности.

Повышение функциональных возможностей слабых звеньев опорно-двигательного аппарата предусматривает их оценку и устранение.

Важно помнить, что при проведении тренировок уровень физических нагрузок не должен превышать функциональных возможностей локомоторного аппарата пациента. Нельзя допускать перегрузки и переутомления нервно-мышечного аппарата.

Перед каждой тренировкой необходимо проводить полноценную по объему разминку и оценку состояния пациента.

Следует помнить о том, что врач, назначающий механотерапию для скорейшего восстановления сердечно-сосудистой или дыхательной системы, вынужденно находится в обоюдоострой ситуации, когда, с одной стороны, необходимо давать увеличивающиеся физические нагрузки, а с другой стороны, пациент и его сердечная и легочная системы находятся в критическом состоянии и не выходят из состояния субкомпенсации. Конечно, лучше, когда это возможно, проводить занятия на свежем воздухе или, на худой конец, с открытым окном. Но есть более эффективные и технологичные решения. В частности, метод оксигенации.

Гипербарическая и нормоксическая оксигенация

Для лечения ишемических состояний разработаны различные способы кислородотерапии (оксигенотерапии). Однако при нормальном атмосферном давлении даже дыхание чистым кислородом не устраняет кислородную недостаточность. Поскольку под давлением газы лучше растворяются в жидкостях, эту проблему можно решить технологическим путем, увеличив количество кислорода и повысив давление. Тогда переносимый кровью кислород, растворяясь в плазме и межтканевой жидкости в необходимых количествах, достигает клеток, что нивелирует кислородное голодание. В результате – полное или частичное восстановление функционирования пострадавших органов и систем. Это возможно в медицинских бароаппаратах (барокамере).

Оксигенотерапия осуществляется двумя путями – гипербарическая и нормоксическая оксигенация. Гипербарическая оксигенация (ГБО) – это лечение кислородом под повышенным давлением в барокамерах, в которых концентрация подающегося под давлением выше 1,4 атм. кислорода достигает 100 %. Обычно лечебные сеансы проводят под давлением 1,5–3,0 атм. длительностью 60–120 мин.

За более чем полувековую историю существования таких барокамер накоплен достаточный клинический опыт. Доказано, что ГБО способствует уменьшению выраженности отека и улучшает кровоснабжение на микроциркуляторном уровне, стимулирует ангиогенез, продукцию факторов роста и цитопротекцию. Кроме того, за счет стимуляции выработки противовоспалительных цитокинов она вызывает противовоспалительный эффект, способствует заживлению ран, обладает противомикробным действием, уменьшает гиперкоагуляцию, повышает мобилизацию стволовых клеток из костного мозга. Увеличение напряжения кислорода восстанавливает его содержание во всех тканях, способствуя активации энергетических процессов путем восстановления митохондриального окислительного фосфорилирования и уровня АтФ, что, в свою очередь, приводит к регрессу зон ишемического повреждения даже при инсультах и инфарктах миокарда. Применением метода ГБО (в комплексе с другими методами) удалось улучшить результаты лечения различных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем. Необходимо подчеркнуть еще одно важное преимущество метода – сокращение доз, применяемых пациентами лекарственных препаратов с минимизацией побочных эффектов и нежелательных явлений. Поэтому барокамерами оснащены различные лечебно-профилактические учреждения.

В последнее десятилетие на рынке медицинских технологий стала появляться нормоксическая оксигенация.

Нормоксическая баротерапия (нормоксическая лечебно-реабилитационная компрессия) – более безопасная и «мягкая» методика, которая проводится под гораздо меньшим, по сравнению с ГБО, давлением (от 1,1 до 1,4 атм.) при 50 % кислороде (это более чем в 2 раза выше, чем в атмосфере, но в 2 раза меньше, чем при ГБО). За 10 лет накоплен обширный клинический доказательный материал, демонстрирующий не только позитивный лечебно-реабилитационный эффект, сопоставимый с ГБО, но и высокую безопасность. Так, японские ученые провели исследование уровня свободных радикалов, в результате которого установили, что ингаляции кислорода под давлением 1,3 атм. с насыщенностью 50 % безопасны и не связаны с развитием окислительного стресса (до сеанса оксигенации среднее значение свободных радикалов составило 210,6 U.CARR (норма 200~300 U.CARR), после – 201,5 U.CARR). Другие исследователи провели исследование парциального давления кислорода (pO₂) и углекислого газа (pCO₂) в артериальной крови здоровых людей, вдыхающих кислород разной концентрации и при различном давлении в покое и при движении. В результате эксперимента было установлено, что у испытуемых, вдыхавших кислород с концентрацией 50 % и с давлением 1,3 атм., содержание кислорода в крови увеличилось почти в два раза, а pCO₂ не изменилось по сравнению с лицами, вдыхавшими атмосферный воздух при нормальном давлении.

Сегодня нормоксическая оксигенотерапия активно вытесняет ГБО во всем мире и широко используется как с профилактической (оздоровление, косметология, антиэйджинг – профилактика старения, подготовка к операции и наркозу), реабилитационной (от купирования синдрома похмелья до восстановления физической активности профессиональных спортсменов), так и лечебной целесообразностью (лечение практически всех патологических состояний, включая инсульты и инфаркты миокарда).

3.4. Эрготерапия

Эрготерапия (от греч. ergon – труд, занятие; therapeia – уход, лечение) означает исцеление через деятельность. Данный раздел медицины изучает методы и средства восстановления двигательной активности верхних конечностей при помощи различных тренажеров и игровых заданий, а также средств социально-бытовой адаптации. Основной целью эрготерапии является не просто восстановление утраченных двигательных функций, а реадаптация пациента к нормальной жизни с достижением им максимальной самостоятельности и независимости в быту.

Эрготерапия – очень важная часть комплексных индивидуальных реабилитационных программ. Это не просто специальная лечебная гимнастика, направленная на тренировку мелкой моторики и координации. Эрготерапия включает в себя знания по нескольким специальностям – психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. При помощи эрготерапии улучшаются не только моторные, но и когнитивные и эмоциональные возможности.

Эрготерапевт решает для пациента конкретные задачи повседневной жизни: в быту важным является почистить зубы, закрыть дверцу шкафа или отворить ключом дверь, набрать номер телефона, застегнуть пуговицы, завязать шнурки на ботинках, переворачивать страницы книг и т. д. Кроме того, эрготерапевт помогает пациенту развить его творческий потенциал, что крайне необходимо у инвалидов, социальная жизнь которых в корне изменилась, и должно пройти много времени, чтобы к этому адаптироваться и найти новый смысл жизни. С этой целью специалист обучает пациента навыкам рисования (в том числе путем компенсации нарушенных функций), лепки, резьбы по дереву и др.

У больных с геми-, пара- и тетрапарезом, различными видами атаксии, апраксии, гиперкинезами, поражениями суставов кистей и пальцев рук первоочередной задачей является детальная оценка функции рук, которые должны находиться в максимально функциональном положении. Если отмечается улучшение двигательной функции рук, то проводятся мероприятия, направленные на достижение максимально возможных результатов. Пациентам с тетрапарезом и функционирующими разгибателями запястья рекомендованы упражнения по укреплению этих мышц и облегчению функции захвата. При активном разгибании запястья такие больные смогут захватывать предметы между большим и указательным пальцами.

При выраженных функциональных нарушениях можно применять специальные шины, например, для письма, печатания, лямки для приема пищи и другие приспособления, облегчающие повседневную деятельность, а также разные тренажеры. Причем, все эти приспособления должны изготавливаться индивидуально для каждого пациента.

Итак, перед началом реабилитационных мероприятий эрготерапевт проводит оценку нарушений мелкой моторики с помощью различных методик, тестов, тренажеров, моделирующих всевозможные аспекты деятельности человека. Например, для определения качества и способа захвата (при центральных и периферических парезах) крупных (мяч диаметром 5–10 см, кубик не менее 4 см, книга и т. д.) и мелких (карандаш, гвоздь, ключ, бисер и т. д.) предметов пациента просят поочередно захватить эти предметы сначала интактной, а затем поврежденной рукой. Оценку результатов проводят по 5-балльной шкале: 4 – правильный захват и удержание; 3 – правильный захват без удержания; 2 – неправильный захват, но удержание возможно; 1 – неправильный захват, удержание невозможно; 0 – захват невозможен.

Исследование мелкой моторики проводят после положительного результата теста на захват (2–4 балла). Оценивается ловкость движений, скорость выполнения задания, количество операций (возможно выполнение задания как поврежденной рукой, так и двумя руками) при использовании, например, дощечки с отверстиями и болтов (за минуту вставить в отверстия дощечки как можно больше болтов), а для более тяжелых пациентов – палочек или карандашей (за минуту просунуть в увеличенные отверстия как можно больше палочек/карандашей).

На основании того, как пациент выполняет простые задания, врач формирует программу реабилитации, вместе с пациентом обсуждает вопрос о том, какие двигательные навыки целесообразно восстанавливать в первую очередь (бытовые, профессиональные). Далее они вместе формулируют цели и план занятий.

Например, поставлена цель обучить пациента одеванию и раздеванию. Для этого вначале нужно определить наиболее благоприятное для этого положение пациента. На первом(ых) занятии(ях) проводится обучение одеванию. В удобном положении (лучше сидя или стоя) нужно вставить руки в рукава, затем поднять их вверх, просунуть голову в горловину. Если пациент не может поднять руки, то нужно пропустить сначала голову. При освоении такого навыка проводится обучение надеванию брюк или юбки. Если пациент может устойчиво сидеть на стуле, то он нагибается, чтобы вставить ноги в штанины и поднять их до бедер, затем встает, чтобы дотянуть их до талии. Если пациент лежит на спине, то он поднимает одну ногу, затем другую, чтобы натянуть брюки до бедер, затем поднимает таз, чтобы натянуть их до талии. Если пациент не в состоянии поднять таз, то для надевания одежды необходимо перекатывание с боку на бок. После успешного обучения одеванию можно приступить к обучению самостоятельному раздеванию. Процедура также тщательно и последовательно разучивается под контролем эрготерапевта. При невозможности выполнения этих упражнений врач обучает пациента пользоваться вспомогательными средствами при одевании/раздевании.

Обучение обуванию и шнурованию или застегиванию пуговиц – гораздо более долговременный и трудоемкий процесс, требующий хорошего захвата большим и указательным пальцами. Для обувания наиболее оптимальные положения: 1) сидя на стуле, ноги на полу, корпус наклонен вперед; 2) сидя на стуле, ноги на подставке, на высоте чуть ниже сидения стула; 3) сидя на полу с согнутыми коленями. Сначала тренируются на макете обуви, используя крупные шнурки с толстым наконечником разного цвета (чтобы легче запомнить механизм шнурования). Затем используются шнурки одного цвета. Пациент шнурует обувь, поставленную перед ним на столе пяткой к нему. В случае затруднений со шнуровкой необходимо повторять операцию каждый раз сначала. Для завязывания шнурка узлом необходимо научить пациента скрещивать шнурки, образуя круг, пропуская один конец шнурка внутрь этого круга.

В эрготерапии широко применяются различные методики для развития функций кисти с использованием тренажеров. Например, тренажер «сундучок» (с отверстием для руки куб достаточно большого размера, вмещающий несколько предметов, таких как мяч, карандаш и др.) позволяет: 1) осуществлять захват предметов различных размеров и формы; 2) обучить на ощупь по форме определять предмет. Тренажер «дерево» обеспечивает: 1) увеличение и сохранение объема движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах; 2) самостоятельное осуществление контроля над правильностью захвата во время движения; 3) осмысленный подбор нужной формы прорези. Пациенту предлагают поднять пластину на возможную высоту. Правильным захватом, вращая кисть, он должен сопоставить прорези пластины с ветвями дерева. При повторных занятиях следует увеличивать высоту дерева и продолжительность занятия.

Очень эффективной является мозаика, цель которой: 1) осуществлять захват фишек мозаики тремя пальцами; 2) уметь составить рисунок по выбранному шаблону. Перед занятием каждому пациенту индивидуально подбирается размер фишек мозаики и предлагается собрать сначала более простой рисунок, затем переходить к более сложным. Аналогичную функцию выполняют пазлы (крупные, мелкие), конструкторы.

Кубики активно применяются при разных патологиях. Они дают возможность: 1) совершенствовать функцию захвата; 2) увеличить объем движений верхних конечностей. Пациенту предлагают различные виды кубиков: простые, кубики цифры-буквы, животные и др. С использованием простых кубиков проводятся занятия на увеличение объема движений верхних конечностей. Занятия могут проводиться на плоскостях различной высоты.

На рынке представлен большой выбор тренажеров для эрготерапии, различающихся по функциональной, профессиональной, социальной направленности и по сложности. Выбор методов восстановления мелкой моторики зависит от поставленных задач и степени тяжести функционального поражения. Элементарные по своей сути задачи, тем не менее, требуют большого внимания и сосредоточенности от обучающего и исполнителя.

3.5. Физиотерапия

Физиотерапия изучает влияние на организм естественных (природных) и искусственно создаваемых физических факторов, применяемых для лечения и профилактики различных медицинских патологий, в том числе, в реабилитационных целях. Естественные факторы широко представлены в курортных зонах, искусственные – это различные виды электромагнитных волн, электричества, механической, лазерной и лучевой энергии, тепло- и водолечения.

Реакция организма на внешнее воздействие различных физических факторов носит комплексный характер и проявляется как в виде системного ответа, так и местных реакций. Компонентами ответа на данное воздействие являются изменения дыхания, гемодинамические, метаболические и иммунные изменения, местные циркуляторные и трофические реакции.

Ниже приведены наиболее употребляемые в настоящее время виды физиотерапии.

Бишофитотерапия

Бишофит представляет собой минерал естественного происхождения, который содержит 93–96 % хлористого магния (MgCl₂• 6H2O). Остальные 4–7 % составляют другие соли и микроэлементы (бром до 1 %, йод, медь, железо, кремний, рубидий, молибден, бор, титан, литий). Действие бишофита основано на биологической активности магния, что проявляется противовоспалительным и иммунотропным эффектом, основанным на стимуляции фагоцитоза, улучшении регенерации тканей, стимуляции процессов репарации, устранении дефицита ионов магния в организме.

Показаниями к применению бишофита являются:

– болезни опорно-двигательного аппарата (деформирующие артрозы, артриты, остеохондрозы, болезнь Бехтерева, травмы);

– заболевания центральной и периферической нервной системы (радикулит, люмбалгии, вегетососудистая дистония, неврозы, астеноневротический синдром, транзиторные нарушения мозгового кровообращения легкой степени);

– заболевания сердечно-сосудистой системы (сосудистая недостаточность I–II степени, гипертоническая болезнь на начальных стадиях, реноваскулярная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия I–II функционального класса, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей);

– гормональные нарушения (нарушения гормонального баланса воспалительного генеза и климактерический невроз у женщин, тиреотоксикоз).

Более 30 лет во многих санаториях России и стран ближнего зарубежья применяется лечение бишофитом, используемым в виде аппликаций, в том числе в комбинации с озокеритом, и в виде раствора для лечебных ванн.

Противопоказания к применению бишофита:

– ОНМК, повторные транзиторные ишемические атаки;

– кризовое течение вегетососудистой дистонии;

– декомпенсированная дисциркуляторная энцефалопатия;

– ИБС в стадии декомпенсации, острая стадия инфаркта миокарда, стенокардия III–IV функционального класса, сосудистая недостаточность III степени;

– нарушения сердечного ритма;

– выраженное атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сердца, почек;

– кожные заболевания, кожная сыпь;

– новообразования;

– ОРВИ;

– головная боль, учащение дыхания во время приема ванн;

– индивидуальная непереносимость бишофита, магния.

Галотерапия Галотерапия в реабилитационной практике прошла путь от редкого, порой «экзотического» метода до рутинной процедуры, ставшей неотъемлемой частью реабилитационных программ лПУ соответствующего профиля. Галопещера представляет собой помещение, в котором с помощью специального оборудования создаются условия, аналогичные условиям природной соляной пещеры. Такая среда характеризуется следующими лечебными факторами: высокодисперсный сухой аэрозоль хлорида натрия с преобладанием частиц определенного размера (90 % составляют частицы размером 0,5–5 мкм), гипоаллергенная и гипобактериальная среда, ионизация воздуха, оптимальные температура и влажность окружающей среды. Считается, что сухой аэрозоль каменной соли глубоко проникает в дыхательные пути, обладает противовоспалительным и иммунокорригирующим действием, вызывает дренажный эффект, тормозит рост микроорганизмов. Ионизированный воздух активизирует метаболизм и защитные свойства организма, благоприятно действует на сердечно-сосудистую, эндокринную, пищеварительную, дыхательную системы, повышает адаптацию организма к агрессивным факторам окружающей среды. Благоприятная эстетическая обстановка, создаваемая внутри галокамеры, стабилизирует вегетативную нервную систему, снимает эмоциональное напряжение.

Основными показаниями для галотерапии являются:

– заболевания органов дыхания (ХОБл при неполной ремиссии, риниты, синуситы, фарингиты, острые бронхиты и пневмонии с затяжным течением, профилактика ОРВИ);

– некоторые заболевания кожи (нейродермит, псориаз, угревая сыпь, аллергические кожные проявления, экзема, дерматиты).

Продолжительность лечения составляет не менее 10 сеансов, ежедневно или через день. Длительность сеанса, как правило, составляет 30 – 60 мин. Метод не имеет возрастных ограничений и хорошо переносится пациентами разного профиля.

Противопоказаниями для галотерапи являются любые острые заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, лихорадка, новообразования, туберкулез.

Дарсонвализация

Метод местной дарсонвализации основан на применении переменного импульсного быстро затухающего тока высокого напряжения (до 20 кВ), малой силы (до 0,02 мА) и высокой частоты (50–110 кГц). Продолжительность импульсов составляет около 100 мкс, а частота их модуляции – 50–100 Гц. Электроды представляют собой емкости разных форм (гребешковые, ректальные, вагинальные и т. д.), заполненные разреженным воздухом. Эффект дарсонвализации связан со свойствами разряда, образующегося между кожей и электродами, а также с воздействием образующихся окислов азота и озона. Поэтому предполагается ряд лечебных действий.

Так, дарсонвализация за счет окислов азота устраняет спазм артериальных сосудов, улучшает местное кровообращение, вызывает снижение артериального давления, уменьшает венозный застой, повышая тонус вен. Дарсонвализация может способствовать уменьшению интенсивности болевых ощущений, снижая возбудимость нервных волокон и их ишемию, вызванную сосудистым спазмом. Дарсонвализацию применяют для стимулирования регенерации тканей, в том числе после операций и травм. Отмечают также противозудный, бактерицидный и противовоспалительный эффекты. Кроме того, метод применяют в косметологии благодаря тому, что он повышает эластичность кожи, стимулирует кожную регенерацию и уменьшает выпадение волос.

Выделяют лабильную и стабильную методики дарсонвализации. При лабильной методике электрод перемещается по поверхности тела, при стабильной – фиксируется в заданном положении. Стабильную методику обычно применяют для полостных процедур.

Продолжительность курса лечения составляет от 5 до 20 процедур, выполняемых ежедневно или через день. Длительность одной процедуры составляет до 15 мин и рассчитывается исходя из планируемой площади воздействия (3–5 мин на каждые 200– 300 см²). В некоторых случаях целесообразно повторение курса лечения через 1–3 месяца после окончания проведенной дарсонвализации.

Показания к местной дарсонвализации:

– сердечно-сосудистая патология в стадии компенсации или субкомпенсации (артериальная гипертензия, ИБС, варикозное расширение вен, атеросклероз);

– заболевания нервной системы (невралгии, нейропатии, энурез, мигрень, неврастения, нейроциркуляторная дистония, нейромиозит);

– хирургическая патология (раны, трофические язвы, геморрой, обморожение);

– заболевания лОР-органов (вазомоторный ринит);

– кожные заболевания (экзема, дерматозы с кожным зудом, облысение, угревая сыпь);

– стоматологические заболевания (пародонтоз, гингивит, стоматит).

Противопоказания к местной дарсонвализации:

– злокачественные новообразования;

– тяжелая соматическая патология, в том числе сердечно-сосудистая;

– системные заболевания.

Дециметровая терапия

Дециметровая терапия (ДМВ-терапия) основана на применении электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты дециметрового диапазона (дециметровых волн). Длина дециметровых волн составляет от 1 м до 10 см, а частота колебаний находится в диапазоне от 300 до 3000 МГц соответственно.

Проникновение дециметровых волн в организм (на расстояние до 10 см) сопровождается нагреванием тканей, преимущественно гипергидратированных. Поглощение этой энергии вызывает ускорение обменных процессов, изменение проницаемости клеточных мембран, увеличение активности митохондриального дыхания, что обусловливает противовоспалительное и противоишемическое действие ДМВ-терапии. За счет местного теплового воздействия дециметровая терапия способствует расширению сосудов микроциркуляторного русла, усилению местного кровотока, увеличению проницаемости капилляров, уменьшению застоя жидкости, улучшению репаративных процессов.

Описаны секреторный и иммуносупрессорный эффекты ДМВ-терапии. Первый заключается в увеличении выброса гипоталамических рилизинг-факторов, гормонов гипофиза, глюкокортикоидов надпочечника и гормонов щитовидной железы. Иммуносупрессорный эффект связан со снижением числа В-лимфоцитов и, соответственно, угнетением гуморального звена иммунного ответа. Также известно о положительном влиянии дециметровой терапии на нервную, сердечную деятельность (урежение ЧСС, улучшение сократительной способности миокарда), дыхание (бронхолитическое и противовоспалительное действие), пищеварение, выделительную функцию почек.

В данной связи показаниями к проведению ДМВ-терапии являются:

– воспалительные заболевания различных органов и систем (бронхиты, пневмонии, холецистит, простатит, мастит, фурункулез, отиты, тонзиллиты, синуситы);

– травматологическая, ортопедическая и хирургическая патология (раны, растяжения, ушибы, гематомы, артриты, артрозы, бурситы, остеохондроз, миозиты, тендовагиниты и др.);

– сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия I–II степени, умеренная тахикардия, атеросклероз, ревмокардит);

– патология нервной системы (дорсопатии, дорсалгии, плексопатии).

Продолжительность лечения составляет от 3 до 20 сеансов, выполняемых ежедневно или через день. Один сеанс должен длиться не более 30 мин, из расчета 5–15 мин на одну область воздействия. Повторный курс лечения может быть проведен не ранее, чем через 2 месяца.

Противопоказания к ДМВ-терапии: острые гнойные процессы, беременность (если воздействие осуществляется на область живота), стенокардию покоя, пароксизмальные аритмии, эпилепсию, тиреотоксикоз, кровотечение, наличие металлических предметов в зоне воздействия. Во многих учебниках и руководствах в число противопоказаний к ДМВ-терапии входят и злокачественные новообразования.

Лазеротерапия

Лазеротерапия – это вид фототерапии, основанный на использовании лазерного излучения низкой интенсивности, которое воздействует на клеточные мембраны, вызывая изменение их физико-химических свойств (проницаемость, заряд и др.) и, соответственно, функций.

Лазерная терапия оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает местный кровоток и лимфатический дренаж, изменяет проницаемость капилляров, вызывает дегидратацию тканей и разрушение микроорганизмов в очаге воспаления, повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, активность фибробластов, протеолитическую активность щелочной фосфатазы, улучшает регенерацию тканей. Кроме того, лазеротерапия производит обезболивающий эффект, связанный со снижением возбудимости нервных окончаний и с угнетением тактильной чувствительности. Считается, что афферентные импульсы при воздействии лазеротерапии вызывают рефлекторный ответ внутренних органов, активируют синтез гормонов эндокринными железами, гемопоэз, а также клеточное и гуморальное звено иммунитета.

При различной патологии лечение проводится лазерным излучением различной частоты и длины волны. Максимальное влияние на микроциркуляторное русло и на цНС отмечается при частоте около 10 Гц, максимальное обезболивающее, седативное и гипотензивное влияние лазерная терапия имеет при использовании частоты 50–100 Гц. На начальных стадиях воспаления рекомендуется применение лазерного излучения ультрафиолетового диапазона, на завершающих этапах, а также при затяжных воспалительных процессах – лазерное излучение инфракрасного диапазона.

Показаниями к лазеротерапии являются:

– заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I–II ФК);

– патология периферической нервной системы (травмы периферических нервов, невралгии, невриты, остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом);

– заболевания дыхательной системы (бронхит, пневмония, бронхиальная астма),

– заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, колит);

– патология опорно-двигательного аппарата (переломы, артриты, деформирующий остеоартроз);

– заболевания мочеполовой системы (аднексит, эрозия шейки матки, эндомиометрит, простатит);

– ЛОР-патология (тонзиллит, фарингит, отит, ларингит, синусит);

– кожная патология (длительно незаживающие раны, трофические язвы, ожоги, пролежни, отморожения, герпес, зудящие дерматозы, фурункулез, красный плоский лишай).

Противопоказания к лазерной терапии: доброкачественные и злокачественные новообразования (некоторые исследователи отмечают позитивный эффект низкоинтенсивной лазерной терапии в сочетанном варианте, особенно после мастэктомии – Степанова А. М.); выраженные повреждения кожи в зонах облучения; беременность (при терапии области живота); тиреотоксикоз; острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Магнитотерапия

Магнитотерапия основана на применении в медицинских целях магнитных полей. При действии магнитного поля происходит изменение структуры и ориентации клеточных мембран и других структур клетки, изменение электрической активности нервных волокон, скорости биохимических реакций.

Магнитотерапия увеличивает потребление кислорода клетками, регулируя соотношение свободного окисления и окислительного фосфорилирования. Активизируются пластические процессы в организме, в частности, обмен нуклеиновых кислот, белков, углеводов и жиров. Магнитотерапия способствует увеличению концентрации белка и α- и γ-глобулинов в крови и тканях, снижению концентрации пировиноградной и молочной кислот в крови, печени и мышцах, увеличению концентрации гликогена в печени, что особенно актуально при проведении тренировок, ЛФК, механотерапии.

Благодаря действию магнитного поля улучшается мозговой кровоток, стимулируется рост аксонов и миелинизация, при общем воздействии увеличивается концентрация эндорфинов, вызывая обезболивающий эффект; нормализуется уровень артериального давления, ЧСС, улучшается микроциркуляция; изменяется проницаемость сосудистой стенки, вызывая дегидратацию отечных тканей. Магнитотерапия обладает регенераторным эффектом, стимулирует активность фибробластов и остеобластов в области перелома.

Магнитотерапия увеличивает выброс рилизинг-факторов гипоталамусом, стимулирует активность желез внутренней секреции. Стимулирующее влияние магнитотерапии на симпатоадреналовую систему через неделю после воздействия сменяется торможением периферических β-адренорецепторов, снижая стрессорные воздействия. Магнитное поле малой интенсивности снижает образование пристеночных тромбов и вязкость крови, способствует активации противосвертывающей системы, устраняя гиперкоагуляцию.

Магнитотерапия оказывает пролонгированное действие на организм, после курса лечения изменения в организме сохраняются до 1,5 месяцев. Таким образом, при необходимости проведения повторного курса лечения целесообразно соблюдать перерыв между курсами, составляющий не менее одного месяца.

Показания к проведению магнитотерапии:

– заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия I–II ФК, артериальная гипертензия I–II степени, ревмокардит, постинфарктный кардиосклероз, артериосклероз I–III стадии, облитерирующий эндартериит I–III стадии, синдром Рейно, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит, диабетическая ангиопатия);

– патология центральной и периферической нервной системы (травмы головного и спинного мозга, инсульт, остеохондроз позвоночника с поражением корешков, энцефалопатии, невриты, полинейропатии, невралгии, фантомные боли, парезы и параличи);

– патология дыхательной системы (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, туберкулез в неактивной фазе);

– патология лОР-органов (риниты, синуситы, фарингиты, отиты, ларингиты, трахеиты);

– патология пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, панкреатит, гепатит, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, хронический неязвенный колит);

– патология опорно-двигательного аппарата (деформирующий остеоартроз I–III стадии, инфекционно-токсические артриты, полиартриты, бурситы, эпикондилиты, периартриты, переломы, ушибы, растяжения, вывихи);

– патология мочеполовой сферы (пиелонефрит, цистит, уретрит, аднексит, метрит, сальпингоофорит, простатит, эпидидимит, орхит, везикулит, постклимактерический синдром, миома матки);

– офтальмологическая патология (конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, увеит, атрофия зрительного нерва, начальная форма глаукомы);

– стоматологическая патология (пародонтоз, гингивит, стоматит);

– кожная патология (псориаз, трофические язвы, раны, ожоги, обморожение, пролежни);

– предоперационная подготовка и послеоперационное лечение с целью повышения иммунитета и регенерации тканей.

Противопоказания к проведению магнитотерапии:

– тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность II–III стадии, стенокардия III–IV ФК, тяжелые аритмии, острый инфаркт миокарда, наличие искусственного кардиостимулятора, рецидивирующие венозные и тромбоэмболические осложнения, аневризма сердца, аорты или крупных артерий);

– кровотечения и склонность к кровотечениям, геморрагический инсульт в острой и подострой стадии;

– психические расстройства;

– злокачественные новообразования (в РОНц им. Н. Н. Блохина имеется положительный опыт применения низкочастотной магнитотерапии при лечении постмастэктомического синдрома согласно международным практическим рекомендациям – Степанова А. М.);

– туберкулез в активной стадии;

– острый инфекционный процесс, сопровождающийся лихорадкой;

– тяжелая дыхательная недостаточность;

Конец ознакомительного фрагмента.