ОРЗ: руководство для здравомыслящих родителей. Часть пятая. Половина диагноза, или ответ на вопрос «Где?» (Е. О. Комаровский, 2016)

5.1. Ринит как частный случай половины диагноза

Автор еще раз просит прощения у читателей, но вопрос важен настолько, что опять приходится повторяться…

Итак, мы уже многое знаем: что такое ОРЗ, как человеческий организм защищает себя от инфекций, как устроены и как работают органы дыхательной системы, какими симптомами могут проявляться респираторные заболевания.

Анализируя эти симптомы, мы имеем возможность дать четкий ответ на вопрос – в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс.

Типичный пример такого анализа был осуществлен нами в главе о насморке (4.2):

• затрудненное носовое дыхание и дыхание через рот, вытекающие из носа сопли, покраснение слизистой оболочки и слизь в просвете носовых ходов – симптомы ринита;

• затрудненное носовое дыхание, частое покашливание, резкое усиление кашля в горизонтальном положении, при осмотре полости рта видна слизь, стекающая по задней стенке глотки, – симптомы заднего ринита.

Извинения автора обусловлены необходимостью вновь и вновь обращать внимание на тот факт, что ринит, или задний ринит, или любой другой фарингит, трахеит, бронхит – это только половина диагноза. Это конкретный ответ на вопрос о локализации, о месте воспаления, но это не имя болезни, поскольку нет ответа на вопрос о причине заболевания.

И заложенный нос, и вытекающие из носа сопли, и покраснение слизистой оболочки, и слизь в просвете носовых ходов – все это может иметь место при любом рините – рините вирусном, рините бактериальном, рините аллергическом.

Уточнить, о каком, собственно, рините идет речь, можно, анализируя жалобы, информацию о развитии заболевания, специфические особенности самого ринита и другие симптомы, прямо не связанные с поражением дыхательных путей:

• контакт с ребенком, больным ОРВИ, острое начало заболевания, повышение температуры тела, затрудненное носовое дыхание, обильные прозрачные сопли – вирусный ринит;

• повышенная температура, заложенный нос, густая, желто-зеленая (гнойная) слизь – бактериальный ринит;

• очень быстрое начало насморка после того, как приехали на дачу, нормальная температура, особо не нарушенное общее состояние, частое чиханье, сопли в три ручья – аллергический ринит.

Понятно, что выбор конкретного варианта лечения – антибактериальные, противовирусные, противоаллергические средства – будет принципиально определяться причиной болезни. Но здесь практически невозможно установить приоритет, ответить на вопрос, что важнее – знание причины или знание локализации воспалительного процесса. Ибо комплекс адекватного лечения состоит из двух равноценных, дополняющих друг друга направлений:

1 Использование средств, воздействующих на причину болезни (выбор этих средств строго специфичен и зависит от причинного фактора).

2 Симптоматическое лечение, направленное на уменьшение воспалительных явлений и облегчение конкретных симптомов болезни, т. е. лечение, зависящее от самого факта наличия воспаления и от места, где это воспаление находится, но не связанное непосредственно с причиной заболевания.

Простые иллюстрации по обоим пунктам.

1 Противоаллергические препараты целесообразны при аллергическом рините, но не имеют никакого смысла при рините вирусном или рините бактериальном.

2 Конкретная и элементарная лечебная процедура, например высмаркивание носа, облегчает состояние при любом рините – и при вирусном, и при бактериальном, и при аллергическом.

Лечение самых распространенных ОРЗ – ОРВИ сплошь и рядом наталкивается на ограниченные возможности медицины, ограниченные именно тогда, когда речь идет о воздействии на вирусы. Препаратов мало, ну а те, что есть, как правило, дороги, да и эффективность оставляет желать лучшего. Неудивительно, что при вирусных инфекциях акцент делается на средства универсальные, противовоспалительные, симптоматические. Выбор этих средств самым тесным образом связан с локализацией воспалительного процесса: понятно ведь, что капли в нос, облегчающие насморк, не помогают при трахеите, а средства для рассасывания во рту, уменьшающие боль при фарингите, не имеют никакого отношения к лечению бронхита.

В предыдущем абзаце мы обосновали актуальность ответа на вопрос «где?», подчеркнули важность уточнения места, где воспалительный процесс максимально активен. Последующие главы мы, собственно, и посвятим возможным вариантам «полудиагноза», отложим на некоторое время анализ причин и сосредоточимся на локализации, на способах получения ответа на вопрос «где?».

5.2. Синуситы: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит

Напомним, что вдыхаемый воздух проходит через придаточные пазухи носа, или синусы. Внутренняя поверхность пазух имеет слизистую оболочку, клетки которой обогревают и увлажняют воздух. Любой внешний фактор, приводящий к риниту, способен вызвать и воспаление придаточных пазух – это абсолютно очевидный факт, вытекающий даже не из логики, а из анатомии и физиологии.

Неудивительно, что при любом вирусном и любом аллергическом насморке конкретный вирус или конкретный аллерген просто не может миновать придаточные пазухи, а следовательно, синуситы имеют место практически всегда, когда есть ринит. Совершенно другой вопрос состоит в том, что выраженность воспалительного процесса в большинстве случаев незначительная, и сам факт наличия синусита не сопровождается появлением каких-либо конкретных, дополнительных симптомов.

И проблемы, и конкретные симптомы могут возникнуть в ситуации, когда будет нарушена проходимость отверстий пазухи – тех самых узких отверстий, через которые поток воздуха входит и выходит.

Некий вирус, некий аллерген вызывает отек слизистой оболочки. Отек, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета отверстий, плюс снижается скорость колебания ресничек, плюс образуется избыточное количество слизи… Слизь дополнительно перекрывает отверстия и накапливается в пазухе, инфицируется (становится «пищей» для бактерий), в самой пазухе повышается давление, все это и приводит к появлению определенных симптомов.

Самым главным симптомом синусита является появление на фоне симптомов ОРЗ локализованной головной боли, при этом конкретное место, где болит, определяется поражением соответствующей придаточной пазухи:

при фронтите – боль локализуется в лобной области;

при гайморите – в скуловой;

при сфеноидите – в затылочной;

при этмоидите – в области переносицы.

Интенсивность боли во многом зависит от того, насколько закрыто отверстие, вентилирующее конкретную пазуху: чем сильнее закрыто, тем сильнее боль. Проходимость отверстия влияет и на тот факт, будут ли при бактериальном синусите иметь место гнойные выделения из носа: открыто отверстие – есть выделения, закрыто – нет. Несложно догадаться, что чем сильнее боль, тем меньше выделений.

Дополнительные симптомы:

• при этмоидите часто имеет место отек верхнего века;

• при гайморите – отек нижнего века;

• боль усиливается при надавливании в том месте, где болит;

• при только-только начинающемся синусите боли нет, а появляется она лишь при надавливании.

5.3. Фарингит, назофарингит

Воспаление глотки – фарингит – одно из наиболее частых проявлений ОРЗ, особенно ОРЗ микробных, т. е. вирусных и бактериальных.

К основным симптомам фарингита относятся першение, раздражение, боли в горле. Перечисленные признаки усиливаются при глотании. Поскольку глотает человек постоянно – постоянно проглатывает образующуюся слюну и совершенно этого не замечает, то главным проявлением фарингита становится тот факт, что заболевший начинает чувствовать свое горло, контролировать процесс глотания. Он бы и рад отвлечься, но каждое глотательное движение напоминает о себе болью и дискомфортом. При фарингите бывает и так, что боль не ограничивается полостью рта, а отдает в уши.

При осмотре полости рта обращает на себя внимание гиперемированная, красная, как вариант – ярко-красная глотка. На слизистой оболочке можно увидеть небольшие выпуклые образования (прыщики, зернышки) – это так называемые лимфатические фолликулы.[38] Там же, особенно на задней стенке глотки, часто скапливается густая слизь, эта же слизь является причиной покашливания – частого, неглубокого кашля. Во время кашля может усиливаться боль в горле.

Самый распространенный вариант фарингита – фарингит вирусный, диагностируемый при ОРВИ. Вирусный фарингит практически никогда не бывает изолированным – трудно представить себе ситуацию, при которой вирус попал в глотку, минуя нос. Это, кстати, чрезвычайно важный диагностический признак: сочетание ринита и фарингита (назофарингит) – практически однозначный признак ОРВИ, особенно если при этом есть повышение температуры тела. В то же время изолированный фарингит с сухим носом – здесь надо думать, прежде всего, о фарингите бактериальном.

В целом у бактериальных фарингитов есть три основных особенности:

• интенсивная боль, волнующая ребенка постоянно, а не только при глотании (при глотании она, разумеется, усиливается);

• увеличение и болезненность подчелюстных и переднешейных лимфоузлов;

• частое сочетание с тонзиллитом.

Для возникновения фарингита аллергического нужны особые обстоятельства – надо, чтобы некое вещество, некий источник аллергии, попал в горло, минуя нос или в носу не задерживаясь. Бывает это редко – только тогда, когда великовозрастное дитя в порядке эксперимента решит что-либо необычное покурить, чем-либо необычным подышать. Возможны и «мирные» варианты воздействия на глотку: ребенок, к примеру, помогал папе красить на даче забор… В описанных обстоятельствах механизм возникновения фарингита не всегда аллергический, нередко имеет место, например, химический ожог, но сути это не меняет: есть симптомы фарингита, но при этом нормальная температура тела (т. е. нет признаков инфекционной болезни), а накануне было…

5.4. Тонзиллит, аденоидит

Воспаление миндалин проявляется, прежде всего, их увеличением в размерах и покраснением. Причина увеличения – воспалительный отек, который может достигать такой степени выраженности, что миндалины касаются друг друга, существенно затрудняя глотание и дыхание через рот.[39]

Чаще всего тонзиллит возникает при ОРВИ. Глотка и миндалины настолько тесно связаны друг с другом анатомически, что практически всегда, когда имеется фарингит, можно обнаружить и упомянутые нами признаки тонзиллита.

У многих детей миндалины являются очагом хронической бактериальной инфекции, и такое состояние называется хронический тонзиллит. Неудивительно, что ОРВИ могут приводить к обострению хронического воспалительного процесса. В такой ситуации будут иметь место классические симптомы ОРВИ – повышение температуры тела, кашель, признаки ринита, фарингита и тонзиллита, но имеющийся тонзиллит будет проявляться не только увеличением и покраснением миндалин, но и появлением на их поверхности налетов.

Острый тонзиллит с налетами на миндалинах, но при отсутствии признаков ОРВИ – типичное проявление ангины. Ангина среди многочисленных вариантов ОРЗ стоит особняком, и это предмет отдельного разговора.[40]

Очень-очень важно обратить внимание на следующее.

• Ангина – единственное состояние, при котором острый тонзиллит главное проявление болезни. Во всех остальных ситуациях симптомы тонзиллита сочетаются с симптомами основного заболевания – конкретной вирусной или бактериальной инфекции.

• В подавляющем большинстве случаев симптомы острого тонзиллита – один из признаков ОРВИ и не более того.

• Редкое и всегда опасное исключение – симптомы острого тонзиллита есть, а признаков ОРВИ нет. Описанная ситуация типична для бактериальных тонзиллитов, при этом перечень бактериальных инфекций включает в себя не только вышеупомянутую ангину, но и дифтерию, и скарлатину, и другие не менее опасные инфекции.

Главный вывод: обнаружение у ребенка признаков острого тонзиллита при отсутствии симптомов ОРВИ – повод для незамедлительного обращения за врачебной помощью.

Аденоидит – воспаление глоточной миндалины. И теоретически, и практически аденоидит – частный вариант тонзиллита, подчиняющийся тем же закономерностям: может быть острым и хроническим, может быть проявлением ОРВИ, может обостряться на фоне ОРВИ, может быть признаком острой бактериальной инфекции (так называемая ангина глоточной миндалины).

Принципиальное диагностическое отличие состоит в том, что небные миндалины может увидеть любой родитель – для этого следует всего лишь попросить ребенка открыть рот. А вот «подобраться» к глоточной миндалине, посмотреть на нее, оценить наличие отека, воспаления, покраснения, налетов – это очень непросто и доступно ограниченному кругу специалистов-профессионалов. Все, что можно увидеть при аденоидите в полости рта, – густую слизь, стекающую по задней стенке глотки. Поэтому большинство врачей диагностирует аденоидит на основании косвенных признаков – затрудненного носового дыхания, храпа, гнусавости голоса. Увеличенная и отечная глоточная миндалина часто перекрывает евстахиеву трубу, что приводит к возникновению проблем со слухом (заложенность уха).

5.5. Отит, евстахеит

Отит, на первый взгляд, не имеет никакого отношения к ОРЗ, поскольку даже очень сильно фантазируя, не получается отнести ухо к органам дыхательной системы. В главе, посвященной анатомии и физиологии дыхательных путей, мы затронули слегка тему взаимосвязи респираторных и ушных болезней. Теперь настало время поговорить об этом подробно.

Отитом называется воспалительный процесс одного из отделов уха.

Приведенное определение позволяет сделать вполне логичный вывод о том, что человеческое ухо и с анатомической, и с физиологической точки зрения состоит из нескольких отделов, каждому из которых присущи свои специфические функции и свои специфические болезни.

Наружное ухо – это тот единственный отдел уха, который можно увидеть. Именно ушная раковина ассоциируется в нашем восприятии с органом слуха, хотя значение ее для самой возможности слышать – наименьшее (из всех отделов уха). Задача ушной раковины – улавливать звуковые колебания и направлять их в слуховой проход, который заканчивается барабанной перепонкой. За барабанной перепонкой начинается среднее ухо.

Среднее ухо выполняет функцию звукопроведения. Сразу же за барабанной перепонкой находится барабанная полость – некое весьма ограниченное пространство, определенным образом усиливающее и обрабатывающее звуковой сигнал. В барабанной полости расположены очень маленькие звуковые косточки. Косточки эти имеют весьма оригинальные названия – молоточек, наковальня и стремечко. Ручка молоточка очень прочно соединена с барабанной перепонкой. Последняя колеблется под действием звуковых волн, эти колебания передаются по цепочке косточек, а основание стремечка находится в особом отверстии височной кости, за которым начинается внутреннее ухо.

Внутреннее ухо – сложная система каналов; расположено оно в височной кости и формирует собственно слуховой орган, который называется улиткой. Необычное название объясняется специфической формой каналов, весьма напоминающих улитку. Каналы заполнены особой жидкостью и так называемыми волосковыми клетками. Определенная частота звука вызывает колебания совершенно определенных волосковых клеток, которые, в свою очередь, преобразуют механические колебания в нервный импульс. Импульсы воспринимаются слуховым нервом и переносятся в особые ядра головного мозга.

С учетом того факта, что анатомически и физиологически выделяют три, теперь уже знакомых нам, отдела уха (наружный, средний и внутренний), врачи, в свою очередь, диагностируют три вида отита – опять-таки наружный отит, средний отит и внутренний отит.

Наружные отиты не имеют особой «ушной» специфики – очевидно, что на коже ушной раковины могут возникнуть такие же воспалительные процессы, как и на любом другом участке кожи, – разнообразные прыщи, фурункулы, угри и т. д. Определенную сложность в плане лечения вызывают гнойники (чаще всего фурункулы), расположенные в слуховом проходе, – сложность, что легко объяснимо, связана не с какими-то особыми способами лечения, а именно с локализацией – до этого самого фурункула просто тяжело добраться.

Внутренние отиты (их еще называют лабиринтитами – система каналов – лабиринт), к счастью, явление не очень частое, но всегда очень серьезное. Внутренний отит, как правило, не первичное заболевание, а осложнение среднего отита или тяжелой общей инфекционной болезни.

В подавляющем большинстве случаев любые выделения из слухового прохода, боль в одном или обоих ушах и (или) понижение слуха обусловлены средним отитом.

Именно средний отит является одним из наиболее частых заболеваний, особенно у детей. В 99 % случаев, произнося фразу: «У вашего ребенка отит», врачи подразумевают средний отит. Мы, пожалуй, не станем плыть против течения и, употребляя в дальнейшем термин «отит», будем иметь в виду именно воспаление среднего уха.

Среднее ухо, как мы уже знаем, представлено барабанной полостью, внутри которой находятся звуковые косточки. Нормальная работа среднего уха возможна лишь тогда, когда давление в барабанной полости равно атмосферному – только при этом условии имеют место адекватные колебания косточек и барабанной перепонки. Поддержание должного уровня давления достигается благодаря наличию особого канала – евстахиевой (слуховой) трубы, соединяющей глотку и барабанную полость. Во время глотания труба открывается, среднее ухо вентилируется и давление в нем выравнивается.

Воспаление в среднем ухе не возникает ни с того ни с сего. Его первопричина – изменение давления в барабанной полости. Отчего это может произойти? Во-первых, при резких изменениях давления на барабанную перепонку – например при нырянии или при подъеме (спуске) во время авиапутешествий. Во-вторых, и эта причина наиболее частая, – при различных воспалительных заболеваниях в носу и глотке, когда нарушается проходимость евстахиевой трубы.

Короче говоря, если отбросить в сторону всякие редкие причины отитов, станет ясным следующее: развитие отита самым тесным образом связано с воспалительными заболеваниями носоглотки, а самым частым таким заболеванием является ОРВИ.

Можно выделить два процесса, обуславливающие нарушения проходимости слуховой трубы:

• повышенное образование слизи плюс многократные шмыганья носом, особенно активные шмыганья (неважно при этом, в себя или из себя), как результат – попадание слизи в просвет евстахиевой трубы;

• воспалительный процесс со слизистой оболочки глотки переходит на слизистую оболочку слуховой трубы, возникает, соответственно, евстахеит.

Оба указанных фактора вместе или по отдельности вызывают достаточно длительное нарушение вентиляции барабанной полости, и давление в ней растет. В этих условиях клетки, выстилающие барабанную полость, начинают выделять воспалительную жидкость. Уже на этом этапе возникают совершенно конкретные симптомы отита – боль в ухе (ушах), нарушение слуха. В дальнейшем (иногда через несколько часов, но чаще через 2–3 суток) бактерии попадают в барабанную полость (все через ту же евстахиеву трубу) и начинают размножаться – отит становится гнойным. Боль нарастает, повышается температура тела, давление в барабанной полости часто возрастает настолько, что происходит разрыв барабанной перепонки и через возникшее отверстие по слуховому проходу начинает выделяться гнойная жидкость.

Приведенная выше теоретическая информация позволяет легко ответить на вопрос: «Почему дети болеют отитом значительно чаще, чем взрослые?» Основные способствующие факторы следующие:

1 Евстахиева труба ребенка хоть и относительно широкая, но значительно уже, чем у взрослого, следовательно, нарушения ее проходимости возникают легче.

2 Дети чаще болеют вирусными и простудными заболеваниями.

3 Дети больше плачут и активно при этом шмыгают носами.

4 У детей сплошь и рядом имеют место аденоиды, которые способны сдавливать слуховую трубу.

Основные симптомы отита мы уже назвали – нарушения слуха, боль в ухе и (реже) выделения из уха. А если до этого еще и имела место простуда, то диагноз вообще очевиден. В то же время, у детей грудного возраста отит диагностировать заметно сложнее, поскольку ни на боль, ни на понижение слуха ребенок пожаловаться не может. Но забывать про возможность отита ни в коем случае нельзя, поэтому немотивированное на первый взгляд беспокойство, раздражительность, нарушения сна, плач должны подтолкнуть родителей к мыслям об отите.

На ушной раковине, кпереди от отверстия наружного слухового прохода, имеется выступ, который называется козелок. Надавливание на козелок вызывает, при наличии отита, значительное усиление боли, провоцируя у ребенка пронзительный плач. Проверить наличие этого симптома может каждый родитель, а положительная ответная реакция служит поводом для немедленного обращения к врачу.

Точный диагноз отита может установить только врач при осмотре барабанной перепонки – такой осмотр на медицинском языке называется отоскопия. Специальный несложный и недорогой прибор – отоскоп – имеет ушную воронку, подсветку и даже увеличительное стекло: воронку вставили в ушко, включили лампочку, посмотрели…[41]

Отоскопия дает возможность определить вид отита, ответить на вопрос, какой он – катаральный (есть воспалительная жидкость, но гноя еще нет) или гнойный, уточнить, много ли жидкости скопилось в барабанной полости. Вся эта информация существенным образом влияет как на выбор лекарственных препаратов, так и на продолжительность лечения.

Несколько слов о евстахеите. Воспаление слуховой трубы при ОРВИ наблюдается очень часто, что прямо связано с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. Другой вопрос в том, что увидеть евстахиеву трубу практически невозможно, а диагноз «евстахеит» носит скорее теоретический, нежели практический характер. Слуховая труба, особенно детская слуховая труба – это, фактически, небольшой и короткий клапан между носоглоткой и средним ухом.

Понятно, что при наличии фарингита воспалительный процесс в той или иной степени обязательно затронет слуховую трубу, но выраженность этого «затрагивания», как правило, незначительна и не сопровождается реальными проблемами и реальными симптомами.

Единственным очевидным и специфическим симптомом евстахеита является заложенность уха, ну разве что дети постарше иногда жалуются на эпизодический треск в ушах. Мы уже писали о том, что заложенность уха может иметь место в ситуации, когда увеличенная глоточная миндалина сдавливает евстахиеву трубу. Понятно, что заложенное ухо при отсутствии симптомов аденоидита – почти стопроцентный признак евстахеита. Ну а при отите, возникшем на фоне ОРВИ, евстахеит имеется практически всегда – не будь евстахеита, так и отита б не было! Неудивительно в этой связи, что в качестве синонима понятия «евстахеит» врачи очень часто используют термин «тубоотит».

5.6. Конъюнктивит

Взаимосвязь конъюнктивитов и ОРЗ обусловлена прежде всего тем, что и слизистая оболочка верхних дыхательных путей, и слизистая оболочка глаза подвержены влиянию одних и тех же факторов. Говоря другими словами, многие вирусы и бактерии способны размножаться и на конъюнктиве глаза, и в дыхательных путях, а некое вещество, обуславливающее возникновение аллергического насморка, вполне может провоцировать одновременное развитие аллергического конъюнктивита.

Как мы уже писали, глаза связаны с полостью носа анатомически, посредством носослезного протока. Применительно к механизму возникновения болезней связь эта двухсторонняя: в том смысле, что, во-первых, воспалительный процесс со слизистой оболочки носа легко может переходить на слизистую оболочку глаза, а во-вторых, именно конъюнктива является местом внедрения в организм человека множества вирусов.

Основные симптомы конъюнктивита:

• субъективно неприятные ощущения в области глаз – боль, зуд, жжение, «кажется, что-то попало в глаз»;

• усиление глазного дискомфорта при ярком свете;

• утомляемость глаз;

• слизистая оболочка глаза ярко-красная, отечная;

• слезотечение;

• опухлость век;

• из глазной щели выделяются и в самом глазу накапливаются слизь, гной;

• склеивание век («закисание глаз»), особенно после сна.

Перечисленные симптомы – в разнообразных комбинациях и в разной степени выраженности – могут иметь место при любом конъюнктивите – вирусном, бактериальном, аллергическом. Существуют, разумеется, определенные закономерности. Так, например, боль сильнее всего выражена при бактериальном конъюнктивите, а зуд – при аллергическом, вирусные и бактериальные конъюнктивиты могут быть односторонними, а при аллергическом – практически всегда поражаются оба глаза, при бактериальном конъюнктивите ресницы склеиваются часто, а при вирусном – редко и т. д. и т. п.

Отличить один вид конъюнктивита от другого не всегда легко, но без ответа на вопрос – какой это конъюнктивит: вирусный, бактериальный или аллергический? – адекватное лечение невозможно, поскольку используются принципиально различные по механизму действия препараты. Задача эта вполне решаемая, но решаемая врачом.

5.7. Стоматит

Стоматит очень часто не имеет никакой связи с ОРЗ. В то же время, повышение температуры тела и дыхание через рот, сплошь и рядом имеющие место при ОРВИ, приводят к пересыханию во рту, к тому, что слюна теряет свои защитные свойства. Как следствие – слизистые оболочки полости рта оказываются беззащитными, этим пользуются многочисленные вирусы и бактерии, в результате – стоматит.

Развитие стоматита самым серьезным образом влияет на самочувствие ребенка, поскольку сопровождается выраженной болью. Дети отказываются от еды, питья. Еще одна малоприятная особенность стоматита – даже небольшое поражение слизистых оболочек полости рта сопровождается, как правило, значительным повышением температуры тела.

Основной симптом стоматита – во рту (на слизистой щек, на дужках, ограничивающих вход в глотку, на деснах, небе, языке) появляются болезненные участки покраснения. Размеры участков – разные, форма – разная, количество – разное, интенсивность покраснения – разная. Главное в том, что в норме слизистая оболочка полости рта – розовая, влажная, гладкая, однородная. Любое, выходящее за рамки «однородности-одинаковости» образование, обнаруженное родителями у дитя во рту – это реальный или потенциальный стоматит, и это требует врачебной помощи.

Самый распространенный вариант стоматита – так называемый афтозный стоматит.

Афта – это специальный термин, применяемый в значении «небольшой участок поврежденной слизистой оболочки». В большинстве случаев афты выглядят как мелкие округлые неглубокие язвочки. Поверхность афт часто покрыта желтоватым или серым налетом, а сама афта окружена участком интенсивного покраснения.

В подавляющем большинстве случаев причина стоматитов у детей – вирусы. Что же касается стоматита афтозного, то его возникновение обусловлено, как правило, одним из вариантов вируса герпеса. Упомянутое «как правило» обуславливает тот факт, что авторы многих медицинских учебников рассматривают понятия «афтозный стоматит» и «острый герпетический стоматит» в качестве синонимов. Герпетический стоматит – заразная болезнь, чаще всего поражающая детей в возрасте от одного до трех лет. Для него характерно волнообразное течение – т. е. афты появляются почти одновременно, это сопровождается высокой температурой, затем несколько неприятных, но стабильных дней, и новая волна высыпаний с очередным подъемом температуры тела.

При острых стоматитах – не только при афтозном, при любом – часто увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы под нижней челюстью.

И в заключение главы еще про один стоматит, о котором все знают, который все видели, но ученое название может испугать кого угодно. Речь идет о так называемом ангулярном стоматите (лат. angulus – угол). Ангулярный стоматит проявляется раздражением кожи и трещинками в углах рта. В переводе на русский язык это состояние обозначается словом заеды.

5.8. Эпиглоттит

Надгортанник, надгортанный хрящ – особый хрящ гортани, выполняющий очень важную и специфическую функцию: во время еды, когда человек совершает глотательное движение, надгортанник закрывает вход в гортань. Благодаря этому пища и жидкость не попадают в дыхательные пути.

Слизистая оболочка надгортанника может воспаляться и часто воспаляется при ОРВИ – вирусы, вызывающие фарингиты, не обходят вниманием и надгортанный хрящ. Осматривая горло у ребенка с вирусным фарингитом, можно увидеть и надгортанник – такой же красный и такой же воспаленный, как и другие ткани глотки. По-видимому, именно с эпиглоттитом (воспалением надгортанника) связаны интенсивные боли при глотании, часто имеющие место при ОРВИ.

В то же время, эпиглоттит при вирусных инфекциях дыхательных путей не имеет четких диагностических признаков и практически никогда не возникает изолированно – ну не бывает такого, чтоб на фоне ОРВИ эпиглоттит был, а фарингита при этом не было.

Бактериальное воспаление надгортанника – явление редкое, но бактериальный эпиглоттит – это очень опасное, иногда смертельно опасное заболевание. Вызывают его совершенно особые бактерии,[42] чаще всего болеют дети в возрасте от двух до шести лет. Типичные симптомы – ярко выраженные проявления общего токсикоза (высокая температура тела, вялость, бледность), интенсивные боли при глотании, слюнотечение и самое главное – шумное дыхание с резко затрудненным вдохом.

Итоги.

• Аллергический эпиглоттит – диагноз невиданный и неслыханный.

• Вирусный эпиглоттит – явление очень-очень частое, имеет место практически при любом вирусном фарингите, но поскольку не имеет четких симптомов и каких-либо особых вариантов лечения, то и не диагностируется, и от этого ничего не меняется.

• Бактериальный эпиглоттит – редкая, но смертельно опасная болезнь с характерными симптомами и специфическими способами лечения.

5.9. Ларингит, трахеит, ларинготрахеит

Гортань – самое узкое место дыхательных путей, которое имеет свои, весьма специфические, анатомические и физиологические особенности. Соответственно ларингиту (воспалению гортани) присуща очень индивидуальная и очень характерная симптоматика. Связана эта индивидуальность, прежде всего, с тем, что любые возникшие в области гортани воспалительные процессы будут приводить к расстройствам ее функций, а главной такой функцией является голосообразование.

Еще одна специфическая особенность ларингита – очень характерный грубый короткий отрывистый кашель, получивший специфическое название лающий. Этот «ларингитный» кашель достаточно один раз услышать, чтобы запомнить на всю жизнь и убедиться в том, он действительно напоминает собачий лай.

Итак, ларингиту свойственны два основных типичных симптома:

• расстройства голосовой функции – осиплость, охриплость;

• лающий кашель.

Ларингит может иметь аллергическое, вирусное, бактериальное происхождение и в принципе является достаточно частым проявлением ОРЗ. Осиплость голоса и лающий кашель характерны для любого ларингита, вне зависимости от причинного фактора. Ну а отличить один ларингит от другого, например инфекционный от аллергического, можно лишь анализируя другие симптомы, прямо не связанные с поражением гортани.

Так, для аллергического ларингита типично:

• отсутствие каких-либо признаков инфекции (нет повышения температуры тела, вялости, снижения аппетита);

• наличие контакта с каким-либо потенциально опасным веществом (пылью, бытовой химией, новой игрушкой и т. п.).

При вирусном ларингите изменения голоса и лающий кашель часто сочетаются с другими типичными признаками ОРВИ – насморком, кашлем, чиханьем, покраснением горла, повышением температуры. Ларингит может возникать и при вирусных инфекциях, не имеющих прямого отношения к ОРВИ: при кори, краснухе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе. В этом случае диагноз несложен: типичные симптомы конкретной инфекции – например, коревая сыпь, плюс типичные симптомы ларингита, – все понятно: корь, ларингит.

Особый разговор – ларингит бактериальный. Дело в том, что при некоторых очень непростых и весьма опасных бактериальных инфекциях, наряду с множеством разнообразных проявлений, могут возникать и симптомы ларингита. Самая известная среди этих «некоторых» болезней – дифтерия, но развитие ларингита возможно и при тифе, и при сифилисе, и при скарлатине.

Вирусы, поражающие гортань, почти всегда вызывают воспалительный процесс и в трахее, но определить – ларингит это или ларинготрахеит, лишь на основании жалоб и симптомов практически невозможно. Изолированное поражение трахеи при ОРЗ – огромная редкость. И в этом нет ничего удивительного, поскольку трудно представить себе микроб или аллерген, который минует гортань, остановится в трахее и откажется опускаться ниже (в бронхи). У взрослых, особенно у курящих взрослых, такое вполне возможно, но для детей, еще раз это подчеркнем, трахеит как единственное проявление ОРЗ – явление необычное.

Типичными симптомами трахеита являются частый сухой кашель, сопровождающийся болью или неприятными ощущениями за грудиной. Это объясняет тот факт, что при ларингите ребенок, как правило, кашляет намного реже, чем при ларинготрахеите, но все это лишь тенденция, которая не может служить основанием для разграничения этих диагнозов.

5.10. Стенозирующий ларинготрахеит. Круп

Мы не зря подчеркивали тот факт, что гортань, а если быть более точным – подсвязочное пространство – самое узкое место дыхательных путей.

Возникший в гортани воспалительный процесс очень часто приводит к тому, что возникает препятствие для прохождения воздуха – стеноз гортани.

Ларинготрахеит, сопровождающийся нарушением прохождения воздуха через воспаленную гортань, называется стенозирующим.

Развитие стенозирующего ларинготрахеита приводит к появлению шумного, затрудненного дыхания. Такое дыхание называется стенотическим. Понятно, что если к симптомам ларингита добавляется стенотическое дыхание – так это и есть классические симптомы стенозирующего ларинготрахеита.

Таким образом, стенозирующему ларинготрахеиту присущи три специфических признака:

• изменения голоса;

• лающий кашель;

• стенотическое дыхание.

Как и ларингит, стенозирующий ларинготрахеит может иметь разное происхождение – вирусное, бактериальное, аллергическое, может быть связан с различными химическими «вредностями», присутствующими во вдыхаемом воздухе.

Стенозирующий ларинготрахеит, возникающий при инфекционных болезнях, называется крупом.

Слово «круп» имеет не латинское и не греческое, а английское, точнее, шотландское происхождение. Croup – переводится как «каркать»: по-видимому, кашель лающий для английского уха больше напоминает кашель каркающий. Но сути дела это не меняет, так что еще раз подчеркнем: слово «круп» употребляется тогда, когда на фоне какой-либо инфекционной болезни возникает стенозирующий ларинготрахеит.

Долгое время человечество знало только один круп – дифтерийный. При дифтерии в просвете гортани образуются пленки, которые резко затрудняют дыхание и могут привести к гибели человека. По мере того как количество случаев дифтерии вообще и дифтерийного крупа в частности стало стремительно уменьшаться, выяснилось, что дифтерии может быть и меньше, а круп никуда не делся – как было много, так и осталось. И причиной развития крупа является уже не дифтерийная палочка, а вирусы – самые обыкновенные вирусы, вызывающие самые обыкновенные ОРВИ.

Дифтерийный круп называют также истинным крупом. Дифтерийный круп – знаменитый и очень распространенный в прошлом, но редкий и невиданный большинством врачей в настоящем,

Круп, возникающий на фоне ОРВИ, получил название ложного крупа.

Словосочетания «истинный круп» и «ложный круп» в специальной медицинской литературе уже давно не встречаются, на сегодня эти выражения, скорей, из бытового фольклора. Современный врач называет имя конкретной инфекционной болезни, после чего произносит слово «круп»: дифтерия, круп; ОРВИ, круп; ветряная оспа, круп.

Круп при дифтерии возникает часто, но сама дифтерия – болезнь не особо распространенная (мягко говоря). Корь, ветряная оспа, скарлатина – болезни вполне обычные, но развитие при этих болезнях крупа – явление редкое и нестандартное.

ОРВИ – самые распространенные инфекционные болезни. Круп при ОРВИ – явление более чем обычное. Вот и получается, что когда современный родитель и современный врач произносят слово «круп» – речь практически в 100 % случаев идет о стенозирующем ларинготрахеите на фоне ОРВИ, о вирусном крупе.[43]

Вирусным крупом болеют, как правило, дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Заболеть можно, разумеется, и в 3 месяца и в 14 лет, но это уже за рамками, так сказать, стандартов. Еще одна закономерность, которую до настоящего времени не может объяснить медицинская наука, – круп у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек.

ОРВИ болеют все дети без исключения. Большинство благополучно вырастает и понятия не имеет, что такое круп. Некоторые сталкиваются с этой проблемой один-два раза в течение жизни, не более. Но есть дети, болеющие крупом часто – по нескольку раз в год, чуть ли не при каждой ОРВИ. Почему так происходит – не ясно. Наверняка понятно одно: только особенностями вируса объяснить развитие крупа нельзя. Определяющие моменты – иммунитет конкретного ребенка и анатомические особенности строения гортани.

В большинстве случаев болезнь начинается с классических симптомов ОРВИ (насморк, кашель, повышение температуры), может наблюдаться умеренная осиплость голоса. Ночью происходит внезапное ухудшение состояния, появляется стенотическое дыхание, лающий кашель.

Следует отметить, что симптомы ОРВИ, предшествующие развитию крупа, вовсе не являются обязательными – нередко болезнь начинается внезапно, на фоне полного благополучия – т. е. лег спать нормальный, здоровый ребенок, и вдруг среди ночи… И голос пропал, и дышать тяжело, и вообще плохо.

Почему при крупе возникает затрудненное дыхание?

• прежде всего потому, что вирус вызывает воспаление гортани, а это, в свою очередь, приводит к развитию отека слизистой оболочки;

• кроме этого, возникает спазм мышц гортани, дополнительно затрудняющий прохождение воздуха;

• а еще имеет место гиперсекреция слизи. Слизи много, а откашлять ее через суженную гортань сложно. Скопление слизи в просвете дыхательных путей усугубляет обструкцию.

Итак, отек, спазм и гиперсекреция приводят к возникновению затрудненного дыхания. Это слышно (стенотическое дыхание) и это видно – есть одышка, ребенок напрягает дыхательные мышцы, особенно тяжело вдохнуть.

Именно одышка с затрудненным вдохом – еще один симптом, характерный для вирусного крупа.

Диагностировать стенозирующий ларинготрахеит, в общем-то, несложно. Знание трех типичных симптомов (голос, кашель, дыхание) плюс одышка с затрудненным вдохом – этого вполне достаточно для того, чтобы родственники заболевшего ребенка самостоятельно и своевременно поставили диагноз. Но, несмотря на кажущуюся легкость диагностики, все совсем непросто, и необходимо учитывать два принципиальных момента:

• стенозирующий ларинготрахеит – половина диагноза, причем легкая половина. Легкая диагностически, поскольку имеются весьма характерные симптомы. С причиной болезни – многократно сложнее, и ответить на вопрос о том, какой это ларинготрахеит: вирусный, бактериальный или аллергический, очень даже непросто. Непросто хотя бы потому, что многие страницы специальных учебников посвящены изложению методики – как отличить круп вирусный от крупа дифтерийного. Эта информация – вовсе не призыв к немедленному изучению упомянутых страниц! Это реальный совет: появление у ребенка симптомов ларингита, ларинготрахеита, стенозирующего ларинготрахеита (повторим в который раз: изменение голоса, лающий кашель, стенотическое дыхание) – однозначный повод для незамедлительного обращения за медицинской помощью;

очень важная особенность крупа – ухудшение состояния в ночное время. Ларингит днем вполне может превратиться в стенозирующий ларинготрахеит ночью. Это, во-первых, требует от родителей особой ночной бдительности, а во-вторых, является еще одним аргументом в пользу того, чтоб не откладывать встречу с врачом «до утра».

5.11. Бронхит

Общедоступных симптомов, позволяющих диагностировать бронхит, не существует. В том смысле, что классические признаки ОРЗ, видимые и слышимые человеком без специального образования, не позволяют быть уверенным в том, что, к примеру, именно этот кашель – уж точно бронхит. В то же время, для врача диагностика бронхита не представляет никаких особых трудностей в силу присущих воспалению бронхов типичных аускультативных симптомов.

Как и в отношении других вариантов ОРЗ, сохраняет силу то положение, что слово «бронхит» – всего лишь констатация наличия воспаления бронхов. А воспаление это бывает микробным (вирусным, бактериальным) и аллергическим.

Еще один, специфический, нюанс именно диагноза «бронхит» состоит в том, что глубина воспалительного процесса бывает разной. Речь, например, может идти о трахеобронхите, при котором поражены лишь трахея и крупные бронхи, но вполне возможно распространение воспалительного процесса ниже – на средние бронхи, мелкие бронхи.

Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс – тем ýже в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно многократно выше вероятность обструкции, труднее откашлять мокроту, более выражена одышка.

Принципиальная особенность бронхита, вызванного вирусами или бактериями, – значительная выраженность синдрома общих нарушений. И этому очевидному факту есть вполне логичное объяснение. Представьте себе два вируса. Один способен размножаться на слизистой оболочке носа, второй – на слизистой оболочке бронхов. В первом случае протяженность доступных вирусу дыхательных путей – несколько сантиметров (сколько там того носа!). Во втором – несколько метров бронхиального дерева. Неудивительно, что при бронхите, в сравнении с ринитом, многократно больше поврежденных тканей, больше всасывающихся в кровь токсинов и т. п. Отсюда – не столько правило, сколько закономерная тенденция к тому, что синдром общих нарушений при поражении нижних дыхательных путей выражен сильнее, чем при поражении верхних дыхательных путей.

И еще одна особенность: крайне редко бывает так, чтоб один и тот же микроб одновременно вызвал интенсивный воспалительный процесс и в бронхах, и в носу. Поэтому частый кашель при незначительно заложенном носе – это, скорее всего, бронхит, ну а если сопли ручьем, так бронхит маловероятен.

Коль скоро мы заговорили про кашель, сразу же заметим, точнее, повторим, что специфического бронхитного кашля не существует. Характеристики кашля меняются при воспалении бронхов постоянно. В начале болезни кашель, как правило, частый, сухой, короткий, болезненный, не приносящий облегчения. По мере выздоровления он увлажняется, становится продуктивным.

Совсем недавно, в главе, посвященной стенозирующему ларинготрахеиту, мы писали о том, что существуют три механизма, обуславливающие затрудненное дыхание при воспалительном процессе в дыхательных путях – отек, спазм, гиперсекреция.

И отек слизистой оболочки бронхов, и спазм мышц бронхов, и гиперсекреция мокроты железами слизистой оболочки бронхов – все это (в той или иной степени выраженности) всегда имеет место при бронхитах. Понятно, что одышка и затрудненное дыхание – частые симптомы воспаления бронхов, имеющие свои специфические характеристики.

Важная особенность дыхания при бронхите – если уж оно затруднено, то трудно не вдохнуть (как при крупе), а именно выдохнуть. Затрудненный выдох – симптом не только бронхита, это общая закономерность при любом воспалительном процессе в нижних дыхательных путях. Здесь, в принципе, имеет смысл еще раз напомнить и жирными буквами написать важное диагностическое правило:

• затрудненный ВДОХ – типичный симптом поражения верхних дыхательных путей;

• затрудненный ВЫДОХ – типичный симптом поражения нижних дыхательных путей.

Понятно, что воспалительный процесс может затрагивать одновременно и верхние и нижние дыхательные пути. Понятно, что обструкция дыхательных путей может достигать такой степени выраженности, когда тяжело будет и вдохнуть, и выдохнуть. И тогда одышка будет смешанной. Но это не опровержение приведенного правила, а лишь его иллюстрация.

Вернемся, тем не менее, к бронхиту. Затрудненный выдох проявляется прежде всего удлинением выдоха. Еще один важный признак – появление именно во время выдоха свистящего звука, что является специфическим симптом спазма бронхов. «Спазм бронхов» – медики так обычно не говорят, традиционно заменяя одним удобным словом бронхоспазм.

Бронхоспазм – очень частый симптом бронхитов, особенно характерный для бронхитов аллергической природы. В силу важности еще раз повторим: удлиненный, свистящий выдох – типичный диагностический признак бронхоспазма.

Скопление в просвете бронхов слизи приводит к возникновению хриплого дыхания, к частому кашлю, продуктивность которого зависит от свойств мокроты: мокрота густая и плотная – кашель непродуктивный, мокрота жидкая – кашель продуктивный, приносящий облегчение. Очень типичный симптом бронхитов – характеристики дыхания существенно меняются после эпизодов кашля: дышал хрипло и тяжело, закашлялся, отошла мокрота, стало многократно легче.

Специфические «бронхитные» симптомы – одышка, обусловленное скоплением мокроты хриплое дыхание, бронхоспазм – все это значительно легче проанализировать при аускультации. Более того, есть целый ряд характерных признаков, превращающих аускультацию в незаменимый и очень эффективный метод диагностики именно при бронхитах.

Важнейший аускультативный симптом воспаления бронхов – жесткое дыхание. Выраженность этого признака дает возможность не только ответить на вопрос – есть бронхит или нет, но и оценить интенсивность воспалительного процесса. Громкость и частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, разнообразные сухие и влажные хрипы, динамика состояния после кашля, наличие или отсутствие бронхоспазма – эти очевидные и доступные аускультативные симптомы позволяют опытному врачу ответить на множество вопросов:

• есть бронхит или нет;

• есть бронхоспазм или нет;

• сколько мокроты, какая она, где она;

• насколько выражены отек, спазм, гиперсекреция, из-за чего плохо в данном конкретном случае, что надо устранять и, соответственно, какие препараты надобно использовать в первую очередь – уменьшающие отек, устраняющие спазм или облегчающие отхождение мокроты;

• на каком уровне имеет место поражение бронхов: крупные бронхи, средние, мелкие или же все;

• каковы проявления бронхита в правом и левом легком: все одинаково симметрично, справа воспаление глубже, слева больше мокроты, справа сильнее бронхоспазм и т. п.

Относительно последнего пункта следует заметить, что бронхит при ОРЗ практически всегда носит двусторонний характер, поскольку просто невозможно представить себе ситуацию, при которой вирус, бактерия или аллерген попадут в правое легкое, но оставят в неприкосновенности левое.

Ну а теперь про то, что бронхиты бывают разные…

В подавляющем большинстве случаев, когда врач произносит слово «бронхит», а дитя, соответственно, бронхитом болеет, речь идет о вирусном бронхите. На долю вирусного бронхита приходится не менее 99 % всех (!!) бронхитов. И понятен и вполне логичен тот факт, что вирусный бронхит чаще всего развивается именно на фоне ОРВИ.

Бронхит как проявление ОРВИ очень редко бывает изолированным, его симптомы практически всегда сочетаются с ринитом, фарингитом и другими разновидностями вирусного поражения верхних дыхательных путей. Чуть ли не самым опасным вариантом ОРЗ вообще и вирусного бронхита в частности является ситуация, при которой один вирус вызывает одновременно и круп, и бронхит. Называется такое состояние стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Список вирусов, способных вызывать бронхит, не ограничивается лишь респираторными вирусами. Бронхит нередко развивается при кори, ветряной оспе, герпетической инфекции, можно, пожалуй, назвать еще несколько десятков вирусов, теоретически и практически способных размножаться в слизистой оболочке бронхов.

Бактериальный бронхит бывает как самостоятельным заболеванием, так и осложнением ОРВИ. Принципиальная особенность бактериального бронхита – выраженные проявления общего токсикоза, гнойный характер мокроты.

Аллергический бронхит часто развивается внезапно, после контакта с неким источником аллергии, но может быть проявлением самостоятельной и конкретной болезни – бронхиальной астмы. Такой бронхит, сопровождающийся нарушением проходимости бронхов, имеющий аллергическую природу, возникающий на фоне бронхиальной астмы и часто сопровождающийся бронхоспазмом, получил также название астматический бронхит.

Бронхит любого(!) происхождения, при котором имеет место бронхоспазм и (или) скопление в просвете бронхов густой мокроты, препятствующей прохождению воздуха, называется обструктивный бронхит.

Очень важной характеристикой бронхита является его длительность. При ОРЗ всегда имеет место острый бронхит – так называется бронхит, длящийся менее месяца. Понятие «хронический бронхит», соответственно, отражает ситуацию, при которой симптомы бронхита имеют место более одного месяца.[44]

Перечень разновидностей бронхита можно продолжать еще очень и очень долго – мы назвали и объяснили лишь самые популярные, самые распространенные в наших поликлиниках варианты этого диагноза.

Для особо любознательных читателей приведем еще некоторые термины, имеющие отношение к слову «бронхит».

Деструктивный бронхит – бронхит, при котором имеет место нарушение структуры бронхиальной стенки.

Рецидивирующий бронхит – бронхит повторяющийся.

Термический бронхит – возникает при вдыхании горячего воздуха.

А еще бывает бронхит токсический – связанный с вдыханием ядовитых паров или дымов. Специфическая разновидность токсического бронхита – бронхит курильщиков – очень часто встречаемый и, к сожалению, сейчас уже вполне детский диагноз.

Капиллярный бронхит – синоним термина «бронхиолит» и реальный повод перейти к следующей главе.

5.12. Бронхиолит

Для начала повторим-процитируем один абзац из предыдущей главы:

«Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс – тем ýже в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно многократно выше вероятность обструкции, труднее откашлять мокроту, более выражена одышка».

С учетом приведенной информации становится понятным, что воспаление самых мелких, самых узких бронхов – бронхиол – является, в свою очередь, одним из наиболее тяжелых, наиболее опасных вариантов не только бронхита в частности, но и ОРЗ вообще.

Бронхиолитом в подавляющем большинстве случаев болеют дети младше двух лет, в зимнее время. Максимальная заболеваемость приходится на возраст около шести месяцев.

Бронхиолит – почти всегда проявление ОРВИ (есть несколько вирусов, избирательно поражающих именно бронхиолы). Другие причины бронхиолита (бактерии, аллергия) фактически не имеют никакого значения – ни практического, ни теоретического.

Симптомы бронхиолита связаны, прежде всего, с нехваткой кислорода, с дыхательной недостаточностью – шумное, затрудненное, иногда свистящее дыхание, смешанная одышка, но преимущественно затрудненный выдох. Кашель частый, короткий, непродуктивный. При аускультации врач слышит достаточно специфические хрипы в обоих легких. Развитию бронхиолита, как правило, предшествуют признаки легкой ОРВИ с незначительно выраженными явлениями ринита, фарингита, умеренно повышенной температурой тела.

5.13. Пневмония

Возникновение воспалительного процесса непосредственно в легочной ткани – явление очень частое. В этой главе мы не ставим своей целью ответить на вопрос: «Почему это происходит? Почему практически при любой болезни, начиная от ОРЗ и заканчивая переломом ноги, может возникнуть воспаление легких?»[45] Мы лишь констатируем: пневмония – явление частое, особенно частое в детском возрасте – не менее половины детей реально сталкиваются с этой проблемой; пневмония имеет весьма характерные признаки, признаки эти вполне могут быть обнаружены родителями, что и послужит поводом для своевременного обращения за врачебной помощью.

Пневмония при ОРЗ достаточно редко бывает изолированным, самостоятельным заболеванием. Симптомы воспаления легких практически всегда сочетаются с признаками бронхита, с другими вариантами поражения дыхательных путей. Т. е. абсолютно все перечисленные нами в предыдущих главах симптомы ОРЗ вполне могут иметь место и при пневмонии. Ни повышение температуры тела, ни какие-то особенные кашель или насморк, ни затрудненное дыхание, ни характер одышки не дают основания для того, чтобы диагностировать воспаление легких.

В то же время можно утверждать, что есть симптомы, позволяющие воспаление легких заподозрить, обуславливающие необходимость обращения за врачебной помощью.

Какие это симптомы? Ну, например, такие:

• обычная, казалось бы, ОРВИ, но насморк уменьшился, боли в горле прошли, а кашель стал главным симптомом болезни;

• ухудшение после улучшения;

• невозможно глубоко вдохнуть – такая попытка приводит к приступу кашля;

• выраженная бледность кожи на фоне других симптомов ОРВИ (температура, насморк, кашель);

• одышка при невысокой температуре тела.

Еще раз повторюсь: перечисленное – вовсе не симптомы пневмонии. Это всего лишь поводы подсуетиться и позвать доктора…

Ну а признаки характерные, позволяющие с высокой степенью вероятности пневмонию предположить или обнаружить, относятся к аускультативным симптомам и могут быть выявлены только врачом.

Самая главная диагностическая особенность состоит в том, что пневмония в подавляющем большинстве случаев носит локальный характер. Говоря другими словами, некий воспалительный процесс (совершенно неважно, какой по происхождению) практически никогда не затрагивает всю легочную ткань. Возникает очаг воспаления, а размеры этого очага бывают разные – от невидимой, неслышимой и недиагностируемой точки до нескольких сегментов, целой доли или даже легкого полностью.

Дыхание над воспаленным участком легочной ткани будет самым существенным образом отличаться как от соседней, неповрежденной, области, так и от симметричного участка противоположного легкого. Кроме этого, нарушенное поступление воздуха в воспаленную ткань и наличие жидкости внутри альвеол приводят к появлению совершенно особых хрипов – это еще один специфический аускультативный признак пневмонии.

Поврежденная легочная ткань не участвует в акте дыхания (в газообмене). Если область воспаления велика – появляются признаки кислородной недостаточности: учащается дыхание, бледнеет кожа.

Выраженность синдрома общих нарушений принципиально зависит от двух факторов: от того, какая это пневмония (вирусная, бактериальная и т. д.), и от того, насколько велик объем воспаленной легочной ткани. Как следствие – при пневмонии тяжесть заболевания может колебаться от практически не нарушенного общего состояния до реальной угрозы жизни.

Слово «пневмония» – очень часто используемый профессиональный термин. Существуют тысячи факторов, способных привести к развитию воспаления легких. Само заболевание может протекать с очень большим количеством специфических особенностей, которые обусловлены причинным фактором и определяют тяжесть болезни, варианты ее течения, объем поражения легочной ткани и многое другое.

Неудивительно, что слово «пневмония» само по себе не говорит ни о чем и ничего не объясняет. Да и объяснить не может, поскольку нуждается в уточнениях, в ответах на многочисленные вопросы – из-за чего пневмония, где пневмония, какая пневмония и т. д. и т. п. Примеры таких слов-уточнений могут многое рассказать, послужить прекрасной иллюстрацией к рассматриваемой теме.

Итак, какой может быть пневмония?

• В зависимости от микроба, вызвавшего воспалительный процесс, пневмония может быть вирусной, бактериальной, грибковой и т. д.

• В ситуации, когда конкретный микроб вызывает воспаление легких, имеющее специфические, только ему присущие особенности, такое воспаление получает имя собственное, посвященное данному микробу: гриппозная пневмония, аденовирусная пневмония, коревая пневмония, кандидозная[46] пневмония, стафилококковая пневмония и т. п.

• Причиной воспаления легких могут быть, как мы знаем, не только микробы. Токсическая пневмония возникает после воздействия на легкие токсичных и отравляющих веществ, лучевая пневмония – следствие облучения, аспирационная – результат аспирации.[47] Не требуют особых комментариев такие диагнозы, как послеоперационная пневмония или пневмония посттравматическая.

• Особый вариант – внутриутробная пневмония, когда воспаление легких возникает у плода, еще до появления ребенка на свет.

• Госпитальная пневмония возникает в больнице, внебольничная, о чем нетрудно догадаться, – вне больницы. Эта, казалось бы, элементарная и не особо существенная информация на самом деле важна чрезвычайно: в больнице и за ее пределами живут принципиально разные микроорганизмы, ну и лечение, соответственно, требует использования принципиально разных препаратов.

• Как и бронхит, в зависимости от особенностей течения болезни, пневмония может быть острой, хронической и рецидивирующей.

• В зависимости от тяжести состояния больного пневмония бывает легкой, среднетяжелой, тяжелой.

• Пневмония может протекать с осложнениями и без. Соответственно выделяют осложненную и неосложненную пневмонию.

• Размеры и распространенность воспалительного очага – очередной источник многочисленных названий. Понятно, что пневмония может быть односторонней и двусторонней. Наличие воспаления на ограниченном участке легочной ткани – очаговая пневмония, несколько мелких очагов – мелкоочаговая. Слияние отдельных мелких очагов в крупные – сливная пневмония. Наличие воспалительного очага возле корня легкого – прикорневая пневмония. Поражен отдельный сегмент легкого – пневмония сегментарная, несколько сегментов – полисегментарная, целая доля – долевая, как правило, с указанием на то, какая доля легкого конкретно – нижнедолевая пневмония, верхнедолевая пневмония.

• Тяжелое, очень быстро развивающееся воспаление с поражением целой доли легкого и плевры называют крупозной пневмонией.

Перечень вариантов ответа на вопрос: «Какой бывает пневмония?» можно продолжать еще очень и очень долго. Но наша задача вовсе не в том, чтобы запугать и без того нервных родителей. Все с точностью до наоборот, поскольку страшное слово «пневмония», применительно к детям, в подавляющем большинстве случаев используется тогда, когда речь идет о внегоспитальной, острой, неосложненной, односторонней очаговой бактериальной пневмонии: болезни неопасной, не требующей суеты, спасения, госпитализации, уколов, многочисленных обследований – все это, разумеется, при правильном и своевременном лечении.

О лечении – несколько позже. Ну а столь детальное перечисление вариантов пневмонии – всего лишь подробная иллюстрация к следующей главе: к правилу половины диагноза.

5.14. Правило половины диагноза

Очевидные и доступные симптомы ОРЗ в подавляющем большинстве случаев позволяют ответить на вопрос «где?». Как следствие – четко назвать тот участок респираторного тракта, где имеет место воспалительный процесс: ринит, фарингит, гайморит, ларингит, бронхит, трахеит и т. д.

Именно для таких вариантов ответа есть в медицине понятие топический диагноз. Греческое слово topos, переводимое как «место», «положение», – замечательно иллюстрирует ответ на вопрос «где?», ведь озвученные нами термины – фарингит, гайморит, бронхит – классические примеры именно топического диагноза.

Медицинская наука тысячелетиями оттачивала искусство топического диагноза и достигла в этом направлении просто-таки феноменальных успехов. Принципиальное отличие современной научной медицины от колдовства и шарлатанства состоит в том, что она (научная медицина) не может себе позволить лечить голову, ногу или живот. Медицина не может ограничиться лишь топическим диагнозом. Она должна понять, о какой болезни головы, ноги или живота идет речь.

Каждая болезнь имеет свои причины. Казалось бы, банальное утверждение, но именно поиск причинного фактора – ключ к пониманию истинной сути болезни, к эффективному лечению, и этот поиск, по большому счету, – главная задача медицинской науки.

Знание причины болезни и устранение причины болезни – основа правильного лечения.

• Топический диагноз – всего лишь следствие. Топический диагноз при ОРЗ – констатация возникновения воспалительного процесса на определенном участке дыхательных путей.

• Топический диагноз – половина диагноза. Это немало, но это только половина: половина информации, половина правильного лечения.

Главное правило половины диагноза состоит в том, что топический диагноз – не руководство к действию, а информация к размышлению, к продолжению диагностики.

Произнесенные врачом страшные, на первый взгляд, слова «гайморит» или «бронхит» – это еще не диагноз, не повод причитать и требовать незамедлительного спасения. Это ответ на вопрос «где?» и реальный повод задать новые вопросы: какой гайморит, какой бронхит, кто виноват?

Поиском ответов мы и займемся в самое ближайшее время.