Глава 3
Как проходит обследование?
Специалист-колопроктолог не является врачом первого контакта. На его приём обычно приходят больные, направленные терапевтами, гастроэнтерологами или общими хирургами, т. е. уже элементарно обследованные или даже с готовым диагнозом. Тем не менее, для правильного диагноза очень важен анализ жалоб и направленный опрос. Естественное чувство стыдливости, особенно при профилактических осмотрах практически здоровых людей, часто мешает больному рассказать о каком-то, с его точки зрения незначительном и даже нормальном, дискомфорте. Например, о повторяющихся расстройствах стула (поносы-запоры по неизвестной причине), о необходимости постоянных сильных натуживаний при дефекации, о болях в заднем проходе, о чувстве неполного опорожнения, о периодических выделениях крови или слизи, о недержании газов. Бывает и недержание жидких выделений в стрессовых ситуациях, встречаются и другие симптомы, с которыми «неудобно» обращаться к врачу. Эти малые признаки важны для своевременной диагностики, они выясняются при спокойном, доверительном, целенаправленном опросе. Нужно выяснить не только всё о состоянии пациента, но и выявить болезни кровных родственников, особенно опухоли толстой кишки, которые, как известно, имеют явную наследственную тенденцию.
Наружный осмотр
Удобно проводить осмотр на кушетке, но лучше – на гинекологическом кресле. Не следует без необходимости сразу ставить больного (особенно, больную) в дискомфортное коленно-плечевое положение. Осматривают кожные покровы, пальпируют живот (край печени) и паховые области (увеличение лимфатических узлов). При осмотре анально-копчиковой области определяют форму заднего прохода (плоский, втянутый, зияющий), проверяют наличие и интенсивность анального рефлекса (втяжение ануса при легком штриховом раздражении кожи вблизи заднего прохода). Оценивают состояние кожи вокруг ануса – сухая, влажная, расчёсы, шелушение кожи, гиперемия, уплотнения, припухлости, свищи. Осторожно разводят ягодицы и осматривают доступные стенки анального канала, часто обнаруживая без всяких инструментов анальные полипы, трещины, геморроидальные узлы. В положении на боку осматривают область копчика и крестца (свищи, рубцы).
Пальцевое ректальное исследование
Это обязательное исследование сразу дает опытному врачу представление о состоянии запирательного аппарата прямой кишки, о наличии геморроидальных узлов, полипов и другой патологии прямой кишки. Хорошо смазанный вазелиновым маслом указательный палец вводят по задней стенке кишки, сначала на глубину не более 5 см, определяя охват пальца пациентом в спокойном состоянии (тонус сфинктера) и при волевом сокращении (сила анального жома).
Введение пальца неприятно, но должно быть безболезненно. В противном случае, например, при остром геморрое, анальной трещине, обнаруживается резкий спазм сфинктера, и исследование надо прекратить. Ни в коем случае не следует уговаривать больного потерпеть, это ничего не даёт, кроме потери доверия к врачу. Пальцем ощупывают по окружности стенки анального канала, определяя круговой ряд плотноватых зубчиков. Это – заслонки («кармашки»), нижние границы углублений, так называемых «морганиевых крипт» анального канала, в которых могут застаиваться частички кала, вызывая воспаление. Иногда на стенках анального канала пальцем определяют рубцы, болезненные участки. Продвигая палец выше, на высоте до 11–12 см можно определить плотные полипы и опухоли. Если больной не был подготовлен к осмотру клизмами и явился в первой половине дня после нормального утреннего стула, то ампула прямой кишки должна быть пуста. Наличие кала – свидетельство какой-то патологии. Ощупывая копчик, определяют его патологическую подвижность (баллотирование верхушки) или обнаруживают костную мозоль крестцово-копчикового сочленения, которая иногда остаётся после старых переломов. У женщин следует проводить двупальцевое (или двуручное) прямокишечно-влагалищное исследования для определения состояния ректовагинальной перегородки, в которой может быть обнаружена безболезненная эластическая опухоль, киста. При квалифицированном ректальном пальцевом исследовании можно и должно определить любую опухоль прямой кишки до уровня 12–15 см от заднего прохода, для чего предлагается специальный приём, когда больной слегка натуживается и в положении на корточках как бы насаживается на палец врача. Именно пальцем определяется плотность опухоли (или хотя бы её нижнего полюса), её подвижность, наличие ножки, кровоточивость при прикосновении. Пальцевое исследование было и остается важнейшим диагностическим приёмом. По извлечении пальца следует убедиться в отсутствии патологических выделений (кровь, гной, слизь). Хирург должен проводить это исследование обязательно. Терапевты и гастроэнтерологи чаще всего им пренебрегают, но в любом случае при проктологических жалобах направляют больного к хирургу или к проктологу
Аноскопия
Ранее широко применявшаяся диагностическая процедура, проводившаяся, как правило, без обезболивания, ныне должна быть оставлена; она болезненна и неинформативна. Обычное ректальное зеркало (металлическая изогнутая пластинка) не дает возможности увидеть детально патологию прямой кишки. Аноскопы со световодами используют, при наличии специальных условий, для оперативных манипуляций, о которых будет сказано ниже.
Жёсткая ректороманоскопия до сих пор является основной диагностической процедурой в практике многих проктологов. Введение в кишку металлического тубуса ректороманоскопа проводится также без обезболивания и всегда доставляет больным большие неудобства. Многие пациенты из-за этого отказываются от обследования. Мы намеренно не описываем давно известную технику этой манипуляции и считаем, что хирург не должен её делать вообще. Колопроктологов мы призываем перейти от этой процедуры к гибкой фиброволоконной колоноскопии, как это делается во всех цивилизованных странах и быстро внедряется в специализированных эндоскопических кабинетах и в клиниках России. Главным недостатком жёсткой ректороманоскопии остаётся её информативная неполноценность. Эта процедура оставляет необследованной почти всю ободочную кишку, в которой всё чаще обнаруживаются «немые» полипы и ранние, малосимптомные, стадии раковых опухолей.
Колоноскопия
Колоноскопия по эффективности превышает любые другие способы исследования всех отделов толстой кишки.
Вопрос о том, кто должен выполнять колоноскопию, сам проктолог или врач-эндоскопист, в нашей стране решен в пользу второго варианта. Специально подготовленный врач-эндоскопист выполняет и другие сложные диагностические и лечебные манипуляции – гастроскопию, бронхоскопию и пр. Широкое развитие в нашей стране сети эндоскопических кабинетов и возможность подготовки кишечника к исследованию без изнурительных клизм, а только приемом специально созданного для очищения кишки препарата Фортране, делают колоноскопию менее дискомфортной и, конечно, намного более информативной по сравнению с ректоскопией.
У всех проктологических больных осмотр всей толстой кишки колоноскопом обязателен.
Вообще, как неоднократно декларировано, колоноскопия показана всем людям, достигшим 50 лет, и это на данном этапе развития онкологии является единственным действенным путём раннего выявления полипов и рака толстой кишки. Но этот вариант – идеальный, почти практически не применимый в России, с её огромной территорией и населением. В перспективе колоноскопия должна быть включена в объем всех профилактических исследований. Больному с жалобами на кишечный дискомфорт это исследование совершенно необходимо.
В настоящее время широко дискутируются, по крайней мере, две представляющие интерес проблемы.
Первая – частое сочетание болезней пищеварительного тракта с другой патологией. Вторая – бессимптомное течение опухолей толстой кишки. Первая проблема вытекает из того, что у многих больных, особенно пожилого и старческого возраста, в клинической картине на первый план обычно выступают сердечно-сосудистые расстройства, нарушения движений из-за патологии костей (в основном, позвоночника) и сахарный диабет. На этом фоне к расстройствам стула как-то приспосабливаются, считая это неприятным, но терпимым злом. На самом деле, именно у пожилых людей с выраженными серьёзными заболеваниями других органов и систем, а также с клиническими признаками геморроя, очень часто в толстой кишке формируются полипы, которые долго никак себя не проявляют и обнаруживаются только при профилактической колоноскопии. Это – вторая важная проблема. Необходимо признать, что длительное, «немое», бессимптомное существование и развитие опухолей толстой кишки, в основном аденоматозных полипов, является предраковым состоянием. В абсолютном большинстве случаев рак толстой (прямой и ободочной) кишки растет из доброкачественных аденом (образований, связанных с железами кишечной стенки). Особенно часто злокачественное преобразование наступает при множественном полипозе. Основным профилактическим приёмом своевременной диагностики таких опухолей толстой кишки является, повторяем, только колоноскопия, на сегодня единственный действенный метод выявления бессимптомных полипов и ранних форм рака кишечника. Опыт показывает, что опухоли толстой кишки выявляются чаще у проктологических больных, составляющих группу риска. Что касается пациентов, находящихся под наблюдением терапевта, то доказательных специальных исследований по этой проблеме нет, ибо на профилактическую колоноскопию практически здоровые люди или больные без жалоб на дисфункцию кишечника соглашаются редко. Онкологи настаивают на проведении этой процедуры всем, достигшим 50 лет. В этом и в старшем возрасте в толстой кишке достоверно чаще обнаруживаются изменения, которые при микроскопии показывают клетки, несущие реальную угрозу злокачественного роста. Только такая массовая профилактическая колоноскопия (а не дискомфортная и малоинформативная ректороманоскопия) может сдвинуть с мертвой точки печальное положение с поздней диагностикой рака толстой кишки, частота которого во всем мире растет, а запущенные формы этой болезни в нашей стране выявляются почти у половины больных. До массового обследования здоровых людей с помощью колоноскопии еще далеко, но плановое обследование кишечника в стационарах уже проводится во многих больницах.
Фантастическая возможность осмотреть весь кишечник изнутри должна быть обязательно использована врачами, как в лечебных, так и в профилактических целях.
В последние 2 года мы включили в плановое обследование больных терапевтического отделения эзофагогастродуоденоскопию (исследование пищевода, желудка и части тонкого кишечника) и колоноскопию. Получить согласие большинства больных на эти исследования оказалось совсем нетрудно: пациенты, как правило, хорошо информированы о росте во всем мире частоты опухолей пищеварительного тракта и об их длительном бессимптомном течении.
Комплексное профилактическое обследование, которое проводится в условиях кратковременного пребывания в стационаре, является чрезвычайно информативным. Такое обследование включает: анализы крови, обследование состояния сердечно-сосудистой системы, лёгких и желудочно-кишечного тракта. Отметим, прежде всего, что практически в 100 % случаев каждому нашему пациенту после обследования было выставлено минимум 2–3 клинических диагноза. Только один из большой группы обследованных пациентов оказался практически здоров. Как и следовало ожидать, первое место заняли больные с ведущей сердечно-сосудистой патологией (297 человек), на втором месте были пациенты с основными жалобами на дисфункцию желудка или кишечника (193) и третье место занимали онкологические пациенты (71 больной). На последующих местах находились больные с патологией костно-мышечной системы (52), нервными болезнями (38), болезнями органов дыхания (29), сахарным диабетом (19) и с другими, более редкими, заболеваниями (20 больных).
Ориентируясь на основные жалобы при первичном осмотре и на поставленный после обследования ведущий диагноз, были сформированы 2 группы – больные с ведущей патологией пищеварительного тракта и остальные. Первая группа (193 чел) составила 22 %, что в общем, судя по литературе, соответствует статистическим данным. Из всех 737 госпитализированных больных у 427 (59,6 %) выполнена гастроскопия, а у 285 (29,8 %) – колоноскопия. У 171 больного оба исследования были выполнены за одну госпитализацию, чему способствовало специально разработанное обезболивание обеих процедур. Итак, две группы: первая с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта, вторая – с другими заболеваниями, без жалоб на работу желудочно-кишечного тракта. Основные результаты эндоскопии у пациентов этих двух групп представлены в таблице:
Полученные данные позволяют определить, по меньшей мере, две тенденции. Во-первых, варианты нормы при гастроскопии (осмотре желудка) в группе больных с жалобами на работу желудочно-кишечного тракта встретились почти в шесть раз реже, чем у других больных, что вполне понятно. С другой стороны, оказалось, что воспалительные поражения желудка обнаруживались чаще во второй группе, в основном у мужчин старших возрастных групп. Здесь, по-видимому, сказывается более выраженная основная патология, на фоне которой желудочная симптоматика субъективно не превалирует. И действительно, у больных этой подгруппы при направленном опросе очень часто выяснялись жалобы на изжогу, отрыжку, боли в области желудка после еды, но эти признаки при ведущей выраженности сердечно-сосудистой патологии отступали на задний план. Второй важный факт: в обеих группах очень редкими оказались опухоли желудка. Полипы желудка обнаружены только у 5 больных, а рак – у одного больного.
Данные колоноскопии свидетельствуют, прежде всего, о достоверно меньшей частоте в обеих группах выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки по сравнению с воспалительными процессами в желудке и, наоборот, о резком увеличении частоты обнаружения в толстой кишке опухолей. Что касается вариантов нормы, то практически абсолютно нормальное строение слизистой оболочки желудка в группе с ведущими гастроэнтерологическими жалобами не встречалось, да и во второй группе было исключительно редким. С другой стороны, достаточно часто, в среднем у 12 %, пациентов первой группы и еще более часто – у половины больных второй группы – обнаруживались очаговые поверхностные изменения слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки с признаками воспаления (гастрит, дуоденит), что при отсутствии характерных жалоб мы отнесли к вариантам нормы. Примерно в той же пропорции выявлены варианты нормы при колоноскопии. Отметим, что воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки стали встречаться значительно реже при очищении кишки не традиционными повторными клизмами, а применением специального препарата для очищения кишечника (Фортранса) в виде раствора, через рот. В обеих группах разные формы и степени воспаления слизистой желудка достоверно почти в 10 раз превышали частоту воспалительных изменений в толстой кишке. Имеются в виду обычные, «банальные», воспалительные процессы типа гастрита или поверхностного (катарального) колита, исключая такие тяжёлые формы, как, например, желудочный синдром Мэллори-Вейса или неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки.
Наиболее важные находки при обследовании, конечно, касались онкологической патологии. Бессимптомные полипы желудка обнаружены только у 5 больных, а рак желудка только в одном случае, тогда как в толстой кишке бессимптомные полипы и раковые опухоли найдены достоверно чаще. «Опухоли опускаются вниз». Этот феномен, отмечаемый многими специалистами в последнее время, привлекает большое внимание и пока не получил удовлетворительного объяснения.
Итак, почти у 15 % терапевтических больных, в основном старших возрастных групп, при колоноскопии обнаружены клинически не проявлявшие себя опухоли, в том числе крупные злокачественные новообразования. Если рассуждать не о процентах, а о больных, то бессимптомные новообразования толстой кишки найдены у 82 пациентов обычного терапевтического стационара, в котором обследование желудка и кишечника включено в программу комплексного обследования. Приведем примеры:
Больной Е., 49 л. Жалобы на кашель, одышку при минимальной нагрузке, жжение за грудиной. При тщательном опросе выясняется, что 2 года назад лечился консервативно по поводу язвы желудка и в дальнейшем не наблюдался. При гастроскопии: в верхнем отделе желудка в зоне привратника обнаружены образование в виде полипа, изъязвлённое, с налётом фибрина, сужение просвета привратника до 1 см. Биопсия (микроскопические исследование клеток): аденокарцинома. Обнаружены метастазы опухоли в поясничный отдел позвоночника. Больной связывал ухудшение состояния, в том числе резкое похудание за последние месяцы, с сердечными симптомами.
Больная С., 43 лет. Поступила в терапевтическое отделение для планового обследования с жалобами на головные боли, головокружения, сердцебиения, повышение кровяного давления. При гастроскопии: поверхностный гастрит, рефлюкс-эзофагит (воспаление нижних отделов пищевода). При колоноскопии: в ободочной кишке, в проекции печеночного угла – крупное, округлое, плоское, бугристое образование с изъязвлением в центре, диаметром до 2 см. Биопсия: аденокарцинома (злокачественная опухоль).
Больная Г., 70 л. Жалоб при поступлении не предъявляет, госпитализирована для проведения колоноскопии по совету лечащего врача. При исследовании: в слепой кишке, ближе к куполу – полип диаметром 0,3 см., в дистальном отделе сигмовидной кишки – второй полип диаметром 0,8 см, на короткой ножке. Биопсия обоих полипов – аденомы (доброкачественная опухоль).
Больная К., 80 лет Жалоб вообще нет, стул самостоятельный. Предварительное обследование обнаружило анемию (снижение гемоглобина в крови до 60 г/л при норме более 110). При колоноскопии обнаружена большая раковая опухоль нисходящей ободочной кишки, в проекции селезёночного угла, с метастазами в печень и в лёгкие.
Крупные аденокарциномы ободочной кишки очень долго не проявляются клиническими симптомами, поскольку в подвижной и широкой петле нисходящей и сигмовидной кишки много месяцев и даже лет не наступает опухолевая непроходимость.
Особенно характерен следующий пример:
Больной К., 46 лет, в течение 4 лет лечится консервативно по поводу кровоточащего геморроя, начавшегося острым тромбозом узлов. Кишечную эндоскопию не выполняли. При исследовании кишечника пальцем обнаружены большие внутренние кровоточащие и выпадающие геморроидальные узлы. При колоноскопии, в дистальном отделе сигмовидной кишки: крупное (2,5 на 3 см) бугристое образование на длинной толстой (0,5 см) ножке – злокачественная опухоль сигмовидной кишки.
Этот последний пример, к сожалению, типичен. Клиника хронического геморроидального синдрома почти аналогична раку дистальных отделов толстой кишки. Прибавляется только выпадение геморроидальных узлов. Элементарное пальцевое ректальное исследование сразу же определяет геморрой, и врач часто останавливается на этом, не выполняя обязательную колоноскопию. Предпринимается длительное, иногда оперативное, лечение геморроя, а выше расположенная опухоль продолжает расти. Это прискорбное обстоятельство, несмотря на все разъяснения онкологов и проктологов, продолжает быть одной из причин поздней диагностики рака толстой кишки.
Ирригоскопия
Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки (бариевая клизма) до широкого внедрения колоноскопии было основным методом изучения нормы и патологии толстой кишки.
Наполнение толстого кишечника контрастным веществом позволяет увидеть изменения разных отделов кишечника. Ныне это трудоёмкое и небезопасное для больных исследование выполняется намного реже и применяется по специальным показаниям, в основном при неудавшейся колоноскопии. Резкие воспалительные сужения (стриктуры) прямой или ободочной кишки – при болезни Крона, деформации кишки – при запущенных стадиях опухолей, свищевые формы пороков развития прямой кишки – у детей и другие, более редкие, патологические процессы в некоторых случаях не дают возможности выполнить полноценную тотальную колоноскопию, от анального канала до купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Не помогают даже более тонкие педиатрические модели кишечных эндоскопов. В этих случаях для уточнения диагноза применяют ирригоскопию. Кроме того, рентгенологическое исследование может оказаться полезным при определении границ поражения – например, при дивертикулезе толстой кишки (ответвлении кишечника), при язвенных колитах, при вариантных расположении и развитии у взрослых и у детей. Все эти показания к ирригоскопии в настоящее время составляют, по-видимому, не более 10 % всего объема необходимых исследований, тогда как колоноскопия должна быть выполнена всем проктологическим больным. В США в последние годы все шире внедряется новый массовый (скрининговый) метод исследования толстой кишки – виртуальная колонография, которая в нашей стране почти не применяется. Этот метод компьютерного моделирования кишечника безопасен и безболезнен. Но по информативности колоноскопия остается золотым стандартом.
С развитием ультразвуковых методов исследования внутренних органов получает практическое применение трансанальная сонография толстого кишечника – ультразвуковое исследование толстой кишки ректальными датчиками. Метод позволяет обнаружить типичные изменения толстой кишки и тканей, прилежащих к ней. Эта совершенно безопасная и безболезненная методика исследования может в будущем применяться для профилактического обследования больших контингентов населения, хотя в настоящее время обычная колоноскопия более информативна.
Приведенный обзор специальных методов обследования проктологического больного еще раз свидетельствует о необходимости направлять всех таких больных к профессиональному проктологу. Однако практически почти во всех районных и участковых больницах, куда обращается абсолютное большинство населения, проктолога в штате нет, и его функции, в основном, выполняет хирург. Мнение о том, что любой хирург знает диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, неверно. Мы видим множество ошибок в самых простых ситуациях, и эти ошибки связаны с недостаточным знанием общими хирургами современных взглядов на механизм развития даже таких, казалось бы, давно известных болезней, как геморрой, и на передовые методы их лечения. С другой стороны, любому опытному хирургу достаточно, на наш взгляд, двух-трех недель усовершенствования на одной из кафедр проктологии факультета усовершенствования врачей, чтобы ознакомиться с этими новшествами, которые, действительно, во многом меняют тактику отношения к проктологическим больным.