Глава 2
Многие болезни толстой кишки начинаются в детстве
Есть несколько обстоятельств, учитывая которые, мы сочли полезным кратко осветить основные аспекты патологии кишечника у детей. Изучение особенностей функционирования кишечника у детей открывает некоторые причины заболеваний кишечника у взрослых.
Кишечник в брюшной полости «подвешен» на связках, в которых проходят сосуды и нервы, – брыжейке.
Анатомия толстой кишки у детей имеет определенные особенности. У новорожденных часть толстой кишки, сигмовидная кишка, может располагаться не строго слева, как у взрослых, а в разных отделах живота. В первые годы жизни она лежит высоко, а после 5 лет опускается ближе к малому тазу. Прямая кишка у новорожденных – относительно более длинная, её изгибы выражены слабо, ампула формируется на протяжении первого года жизни, из-за чего грудные младенцы не удерживают кала. Прямая кишка у детей фиксирована слабо, вследствие чего создаются предпосылки для её выпадения при сильном кашле и натуживании.
Боли в животе и расстройства стула у ребенка первых месяцев жизни обычно связаны с нарушениями питания, с кормлением ребёнка продуктами, не предназначенными для этого природой. Имеется в виду, прежде всего, отказ от грудного вскармливания, от материнского молока – оптимальной пищи для новорожденного. При этом у ребенка появляются признаки диатеза (раздражения кожи, срыгивание, рвота после еды и другие признаки неблагополучия), которые, как правило, носят преходящий характер и при строгом соблюдении ритма и объёма грудного кормления самостоятельно исчезают. Если же эти явления, особенно рвота, после каждого кормления повторяются и усиливаются, то ребенку и его родителям необходима врачебная консультация. При этом, прежде всего, следует исключить нередкое у детей стойкое сужение перехода пищевода в желудок – пилоростеноз или пилороспазм (судорожное сокращение), что часто требует хирургической коррекции,
Болезни зубов у детей, неправильный врожденный прикус, на что многие родители, к сожалению, не обращают внимания, приводят к нарушению жевания, к проглатыванию больших плотных пищевых комков, что часто становится причиной «немотивированных» болей в животе и нарушений стула, чаще всего – запоров. В педиатрии известен феномен «длительного положения детей для дефекации», когда в дошкольных учреждениях детей высаживают на горшки в одно и то же время и поднимают также одновременно.
У детей с разным темпераментом и, стало быть, разным временем кишечного транзита, опорожнение кишечника происходит с разными интервалами. Одни дети натуживаются, чтобы опорожнить кишечник, другие искусственно задерживают стул, что ведёт либо к запорам, либо к выпадению прямой кишки. Второе и очень важное обстоятельство: нередкие врожденные пороки и особенности развития кишечника, особенно прямой кишки и заднего прохода, неадекватно исправленные или незамеченные в детстве, у взрослых приводят к сужению заднего прохода или, наоборот, к анальной недостаточности.
Анальная недостаточность – слабость запирающего мышечного жома, которая сопровождается недержанием кала.
Наиболее частая врожденная аномалия толстой кишки у детей – недоразвитие нервных механизмов толстой кишки. В результате в детском возрасте формируются рубцовое сужение в области перехода сигмовидной кишки в прямую и компенсаторное расширение вышележащего отдела кишечника (болезнь Гиршпрунга). Это, как правило, сопровождается упорными запорами и задержкой общего развития ребенка. У взрослых варианты болезни Гиршпрунга, такие как мегаколон – гигантская кишка (см. ниже), довольно часты и требуют специального лечения. Наконец, полипы (разрастания слизистой оболочки) и, особенно, множественный (диффузный) полипоз толстой кишки у детей, зачастую семейный и наследственный, – достаточно частая и очень серьезная патология, которая впоследствии оказывает влияние на работу кишечника взрослого человека.
Ещё одна часто встречающаяся детская патология – диарея. Понос у детей возникает от самых разных причин – некачественного питания, быстрого введения в рацион нового продукта, пищевого отравления, острой кишечной инфекции, в том числе специфической (дизентерия). Очень важно сразу отличить острую, как правило, кратковременную, диарею, связанную с названными выше причинами, от длительных поносов. Такие поносы обычно обусловлены патологией толстой кишки и требуют немедленного проктологического обследования. До сих пор педиатры первого контакта при длительных кровавых поносах у детей (особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке) сразу, без специального исследования кишечника (колоноскопии), направляют больных в инфекционную клинику. Там дети, как правило, заражаются дизентерией, и лишь при неудаче стандартного лечения специальными препаратами им делают, наконец, необходимое исследование и выявляют язвенный колит или полипоз толстой кишки.
Наконец, причиной длительной детской диареи может быть тяжелая наследственная болезнь – целиакия – заболевание, связанное с недостаточной выработкой глютена – фермента, расщепляющего белок пшеницы, ржи и других пищевых злаков. С началом кормления ребёнка злаками (манная каша, геркулес) у таких детей появляются поносы, вздутие живота, отставание в развитии. В этих случаях простой перевод детей на другие каши (гречневую, например) устраняет проблему. Почти всегда поносам у детей (впрочем, и у взрослых) сопутствует выраженный кишечный дисбактериоз.
Дисбактериоз – нарушение соотношения колоний бактерий в кишечнике, определяющего состояние нормальной микрофлоры.
Что касается запоров, то частота освобождения кишечника у ребёнка варьируется в больших пределах. У новорожденного стул обычно наступает после кормлений и колеблется от 4 раз в день в течение первой недели жизни до 2 раз в двухлетнем возрасте. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более частый стул, но к 16 неделям разница исчезает. Если у грудного ребёнка стул – один раз в сутки, каловые массы – плотные или если первая их порция выделяется с трудом в форме мелких экскрементов («овечий кал»), то это надо считать запором.
Проктологическое обследование ребёнка предусматривает, прежде всего, подробный направленный расспрос родителей с выявлением болезней толстой кишки в семье. Очень важно выявить у родных братьев и сестер, у других кровных родственников запоры, длительные поносы (язвенный колит!), рак и полипы толстой кишки. Эти болезни очень часто имеют наследственный характер и в таких случаях протекают тяжелее. При наружном осмотре ребёнка надо обратить внимание на необычную пигментацию красной каймы губ или ладоней (это может быть признаком тяжелого заболевания – синдрома Пейтса-Егерса, который отмечается при полипозе толстой кишки). Следует также обратить внимание на появление множественных безболезненных «шишек» на голове или на челюстях (еще один признак – синдром Гарднера, также характерный для полипоза толстой кишки). Необходимо проверить анальный рефлекс – сокращение мышц наружного анального жома (втягивание ануса) при штриховом раздражении кожи в области заднего прохода. Отсутствие этого рефлекса может указывать на врождённый порок развития прямой кишки. По возможности, у детей с проктологическими жалобами должна быть выполнена и колоноскопия. Только это исследование, как и у взрослых, позволяет увидеть и подтвердить при взятии на микроскопическое исследование участка кишечной стенки (биопсии) поражение любого участка толстой кишки. Специальные исследования, такие как анальная манометрия, сфинктерометрия, миография (измерение давления, тонуса анального кольца, электрической активности мышц) и другие, проводящиеся в научно-лечебных педиатрических клиниках, очень важны для квалифицированного лечения тяжелых заболеваний детского возраста, таких как болезнь Гиршпрунга и, особенно, сложных пороков развития толстой кишки.
Лечение хронических запоров у детей состоит в соблюдении режима дня (питание, сон, физическая активность) и контроле консистенции и плотности кала. Ещё до обращения к врачу родители часто применяют слабительные средства. В педиатрической практике для длительной и безопасной терапии запоров часто используют лактулозу (Дюфалак). Она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, а в толстом кишечнике под воздействием бактериальной флоры распадается на жирные кислоты, что приводит к повышению осмотического давления, увеличению объема жидкости в просвете кишки и увеличению общего объема биомассы. С этой целью безопасен и прост для применения в детской практике цитрусовый пектин (корпорация Вита-Лайн). Все это стимулирует кишечную моторику и ускоряет продвижение каловых масс.
При подготовке кишечника к исследованиям у детей старше 7 лет применяют (с хорошим эффектом) капли Гутталакс. При спастических запорах целесообразно применять лекарства, расслабляющие напряжение мышц кишечника, – спазмолитики (Бускопан). Отдельно рассматривается в лечении запоров у детей применение клизм. При длительных запорах с явлениями каловой интоксикации показано двойное применение клизм в течение 3–4 недель, тогда как при условно-рефлекторных запорах можно ограничиться минимальными объемами клизм в течение 5-10 дней.
При воспалительных поражениях нижних отделов толстой кишки показаны, как и у взрослых больных, масляные микроклизмы и прием внутрь, через рот, вазелинового масла. В общем, поносы у ребенка почти всегда имеют определенную причину и, соответственно, требуют более чётких методов лечения. Запоры же у детей (равно как и у взрослых) представляют во многом еще не изученную проблему, и только с развитием более тонких методов исследования можно будет уточнять их механизмы развития и определять направления целенаправленного лечения.
Основная детская проктологическая патология, о чем сказано выше, – пороки и особенности развития прямой кишки. Различают атрезии – врождённые сужения, врождённые свищи при нормально функционирующем анусе, эктопии заднепроходного отверстия – нетипичное размещение и расщелины промежности. Аноректальные пороки развития у детей – особая глава детской колопроктологии. Лечение этой очень тягостной для детей и их родителей патологии требует сугубо индивидуального подхода. Соответствующие методики, как консервативные (бужирование свищей и узких отверстий, то есть расширение их с помощью специальных инструментов), таки, в особенности, оперативные (сложная, иногда этапная пластика), квалифицированно применяются только в специальных проктологических детских клиниках. Детей с аноректальными пороками следует направлять в такие клиники после оказания необходимой неотложной помощи, например, раскрытия заращённого заднего прохода для отведения испражнений. До сих пор анальная недостаточность после хирургической коррекции врождённых пороков развития прямой кишки у детей составляет больше 50 %, причем почти в 78 % этих случаев недержание кала той или иной степени связано именно с неадекватной хирургией.
Редкая, но очень серьёзная врождённая и наследственная патология детского возраста – полипы и полипоз пищеварительного тракта, в основном толстой кишки. Если у взрослых, особенно у пожилых и старых людей, одиночные или групповые (дискретные) полипы толстой кишки встречаются очень часто (к 70 годам – почти у половины населения), растут медленно и представляют собой доброкачественные бессимптомные образования, то у детей полипы и особенно множественный толстокишечный полипоз – тяжёлое и, как правило, наследственное поражение, проявляющееся в раннем детстве кровавыми поносами, отставанием в общем и физическом развитии. При поздней диагностике такие полипы покрывают всю толстую кишку и часто, почти обязательно, подвергаются злокачественному перерождению. При появлении у ребёнка любого возраста неясных и не связанных с дефекацией болей в животе, поносов с примесью крови необходима безотлагательная колоноскопия. С её помощью часто обнаруживают в разных, в том числе в правых, отделах ободочной кишки, недоступных для ректоскопии, одиночные или множественные полипы характерной формы – подвижные, на длинных, до 2–3 см, ножках образования, кровоточащие при любом прикосновении. Для таких полипов существует специальное обозначение – ювенальные (юношеские), они иногда самопроизвольно отрываются и выходят с калом, что сопровождается небольшими кишечными кровотечениями. При низком расположении ювенальных полипов их удаляют через ректоскоп, а раньше даже отрывали пальцем при ректальном исследовании (эта практика ныне не применяется). Ювенальные полипы считаются доброкачественными, но при тщательных гистологических исследованиях в них часто обнаруживают участки с изменёнными (атипическими) клетками, и, таким образом, эти полипы нельзя считать достоверно доброкачественными. Наследственный множественный (диффузный) полипоз толстой кишки – намного более опасное заболевание. При первой же колоноскопии в таких случаях обнаруживают огромное, до нескольких сотен, число полипов разной формы и величины во всех отделах толстой кишки. Такие больные в любом возрасте при первой же диагностике полипоза, особенно при выявлении наследственного характера болезни (полипы или рак толстой кишки у родителей или у кровных родственников), подлежат неотложной радикальной операции – удалению всей поражённой кишки. Никакие консервативные меры, в том числе широко рекламируемый Сулиндак, клизмы с чистотелом и тому подобные средства, не должны применяться. Они только задерживают операцию, что отягощает результаты лечения.