Глава 1
Историческая справка
Конечно, история изучения и лечения геморроя – вовсе не история всей медицины, но этой болезнью в силу ее огромной распространённости занимались медики всех времен и народов. Изначально медицина разделилась на лечение внутренних болезней, при которых врач назначает лекарств внутрь (терапия), и на исправление наружных уродств и повреждений (хирургия). При многих болезнях, в том числе при геморрое, бывает необходимо комплексное лечение – в начальных проявлениях лекарственное, а затем, например, при выпадении из кишки узлов («шишек»), необходима хирургия. Если мы правы в предположении, что анатомические причины для развития геморроя закладываются в процессе нормального развития, то, может быть, геморрой – это норма? Каждый человек неповторим и то, что является болезнью для одного, может быть нормой для другого. Например, в одних этнических группах населения (скажем, в Европе) нормой считается стул 1 раз в день, тогда как в других группах (некоторые племена Африки) нормальная дефекация – 2–3 раза в день или наоборот (некоторые народы Севера) – 1 раз в 2–3 дня. Это связано, в основном, с особенностями пищевых режимов.
Понятие «нормы» в медицине вообще очень расплывчато. Недаром в последние годы термин «здоровье» все чаще заменяют термином «качество жизни», имея в виду не только физическое состояние пациента, но и связь его с бытом, семьёй, работой.
Ещё относительно недавно продолжались споры: «общепрактикующий» врач или узкий специалист? С развитием знаний, а больше всего – по требованиям практики, врачи-специалисты стали необходимы, и ныне большинство больных знает, к кому обратиться при нервном расстройстве, при болезнях кожи, глаз, уха-горла-носа, при нарушениях мочеиспускания и т. д. Появились специалисты по сложным инструментальным методам диагностики, таким как эндоскопия, компьютерная томография, ультразвуковые методы и др. При этом важнейшая роль осталась за врачом общей практики, врачом первого контакта. Именно от него зависит во многом судьба больного, именно он решает, можно ли лечить больного самостоятельно или нужно направить его к специалисту. В небольших районных и участковых больницах и поликлиниках, особенно в сельских, которых в нашей стране большинство, терапевт и хирург – главные лица. Автор этой книги по окончании медицинского института проработал несколько лет хирургом сельской районной больницы, и эти годы были, пожалуй, самыми главными, самыми ответственными и самыми интересными.
Вернемся к истории медицины. Выделение из терапии науки о болезнях пищеварительного тракта, гастроэнтерологии, повлекло и обособление проктологии (от греческого «проктос» – прямая кишка). Ныне эта отрасль медицины включает в себя изучение и лечение болезней не только прямой, но всей толстой кишки – колитов, опухолей и др. Поэтому более правильное название этой медицинской отрасли – колопроктология.
Сотни лет геморрой и другие болезни прямой кишки лечили хирурги, и только в XIX веке, в 1835 году, в Лондоне открылась первая в мире клиника, госпиталь Св. Марка, построенная специально для лечения свищей прямой кишки, о чём на фронтоне этого старинного здания имеется соответствующая надпись. Этот госпиталь и сейчас является ведущим научно-лечебным центром в области проктологии. Основание такой клиники стало благодарственным актом богатого «спонсора», вылеченного от свища прямой кишки. Этот госпиталь сразу же оказался востребованным многочисленными страдальцами, которые обрели, наконец, своего врача.
Дело в том, что в течение многих лет результаты хирургического лечения болезней прямой кишки, в том числе геморроя и свищей прямой кишки, были неудовлетворительными. После самых радикальных операций геморроя почти у половины больных возникали рецидивы (новые признаки болезни), а после операций по поводу свищей во многих случаях развивалась слабость запирательного аппарата прямой кишки с недержанием газов и кала, что подчас было хуже, чем сам геморрой.
В России в 1946 году профессор А. Н. Рыжих открыл в Москве первое проктологическое отделение. В этой клинике было разработано много новых методов лечения болезней прямой кишки, в том числе и геморроя.
Изучение нормальной работы и заболеваний отдельных органов (органопатология) не противоречит неоспоримой концепции целостности организма. Анатомия толстой (прямой и ободочной) кишки изучена, подробно описана, и особых изменений в этой науке в последние годы нет. В то же время продолжается интенсивное изучение физиологии толстой кишки, её функций. Это стало возможным с появлением новейших методов – прямого визуального осмотра с помощью гибких оптических приборов, безболезненно вводимых через задний проход (трансанальная видеоэндоскопия), ультразвукового исследования толстой кишки (сонография), исследования кишечного транзита с помощью меченых атомов (сцинтиграфия) и др. Перед этими методами отступают ранее широко применявшиеся, но небезопасные для пациента, рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) и болезненная жёсткая ректороманоскопия.
Давно оставлены в прошлом мнения некоторых учёных, утверждавших, будто толстая кишка лишь накапливает и продвигает почти переваренную в тонком кишечнике пищу и не принимает участия в пищеварении. Это не так. Толстая кишка – важный пищеварительный орган, удаление которого, как в эксперименте, так и в клинике, приводит к тяжелым расстройствам питания.
В толстую кишку, в основном – в слепую кишку (удачно названную «бродильным котлом»), из тонкой кишки попадает кишечный сок (выделения пищеварительных желез), состоящий из ферментов (секрета) поджелудочной железы, играющих важную роль в пищеварении. Через клапан между тонкой и толстой кишками (баугиниева заслонка) жидкое содержимое тонкого кишечника (химус), состоящее из непереваренных остатков пищи, воды и тонкокишечного сока, порциями поступает в слепую кишку, с которой и начинается толстый кишечник. Здесь и в других отделах толстой кишки вода всасывается и поступает в кровь и в ткани организма, а содержимое кишки, полужидкое или твёрдое, превращается в каловые массы. Внутренняя, слизистая, оболочка толстой кишки облегчает прохождение кала и оберегает стенки кишки от разрушительного воздействия пищеварительных ферментов. Непрерывную работу по перемещению содержимого обеспечивают мышечные сокращения, перистальтика, причём в толстой кишке каловые массы продвигаются сравнительно медленно, а форсирование перистальтики происходит, когда в желудок попадает новая порция пищи. Такое усиление перистальтики и проталкивание каловых масс в прямую кишку происходят 3–4 раза в день, во время или сразу по окончании еды (после сытного обеда в связи с этим в животе раздаётся глухое урчание). Очень важную роль в пищеварении играют бактерии толстой кишки, расщепляющие остатки белков на более простые вещества, которые направляются в печень, где преобразуются в менее токсичные соединения и затем выводятся с мочой. Кроме того, бактерии синтезируют некоторые витамины (группу В и К), с помощью которых (особенно витамина К) печень вырабатывает вещества, необходимые для нормального свёртывания крови.
Важнейшая функция толстой кишки – регулярная эвакуация фекалий в течение, в среднем, 1 раз в 24–28 часов. Большинство, до 70 %, людей испражняются 1 раз в день, и нормальные колебания этого ритма довольно широки: у 1 % населения дефекация осуществляется менее трех раз в неделю, а у 1 % – свыше 3 раз в день. Это варианты нормы, не нуждающиеся ни в какой коррекции. В норме путь содержимого по слепой и ободочной кишке и его превращение в каловые массы в прямой кишке занимает до 24 часов. Чем дольше длится этот транзит, тем больше воды всасывается из каловых масс, и тем твёрже они становятся, вызывая затруднения при дефекации (освобождении кишечника). Этот акт сложен и очень важен в процессе пищеварения. Освобождение кишечника от каловых масс возбуждается двигательной, перистальтической активностью сигмовидной кишки, в которой собирается максимальный объём газов и каловых масс. При поступлении их в прямую кишку и её растяжении возбуждаются нервные окончания (рецепторы) в её стенках и в окружающих мышцах заднепроходного сфинктера, что вызывает позыв на стул. Если условия для дефекации неблагоприятны, то рефлекторно, по «приказу» центральной нервной системы, наступает произвольное сокращение сфинктера, вследствие чего каловые массы возвращаются в ампулу прямой кишки. Если же дефекация может совершаться, то действуют два механизма. Во-первых, сокращаются мышцы брюшной стенки, и опускается тазовая диафрагма, что увеличивает внутрибрюшное давление. Во-вторых, тормозится активность мышц тазового дна и наружного сфинктера (мышечного жома), что «отпирает» этот «замок». По завершении акта дефекации происходит быстрое возбуждение активности наружного сфинктера и тазового дна, что именуется рефлексом замыкания. При дефекации и вне её из кишечника выделяются газы, которые, в основном, образуются при взаимодействии соков поджелудочной железы с кислыми продуктами кишечного содержимого, а также являются результатом действия на каловые массы кишечной микрофлоры.
Приведенные краткие сведения о сложнейшем механизме пищеварения, может быть, для читателя необязательны, но нам кажется, что человек, внимательно относящийся к своему здоровью, должен понимать, как работает его пищеварительный аппарат, чтобы иметь возможность сравнивать эту работу с нормой и вовремя обратить внимание на какие-либо нарушения. Ниже, при обсуждении проблемы запоров, будет приведена средняя суточная масса фекалий у жителей разных стран, традиционно придерживающихся разных пищевых режимов. Предварительно скажем, что нормальный ритм питания и оптимальный состав диеты играют важнейшую роль в профилактике болезней кишечника.