ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Глава 1
ПРЕДМЕТ «НЕВРОЛОГИЯ» И ЕЕ СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ. ОРГАНИЗАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Неврологию определяют как науку о нервной системе человека в норме и патологии. Она включает в себя нейроанатомию и нейрофизиологию (науки о строении и функциях нервной системы) и, что представляет специальный интерес для студентов средних медицинских учебных заведений (как и высших), включает в себя невропатологию – науку о болезнях нервной системы (причинах и механизмах возникновения, симптомах и лечении). Освоение невропатологии без знания строения и функций нервной системы – немыслимо. Отдельной отраслью, также входящей в неврологию, является — нейрохирургия, которая рассматривает оперативное лечение болезней нервной системы.
Невропатология изучает те болезни нервной системы, которые выражаются в расстройствах нормальных движений и их координации; расстройствах чувствительности, рефлексов, функционирования органов чувств и речи. Все расстройства, изучаемые невропатологией, можно увидеть, услышать или измерить. В этом основное отличие невропатологии от смежной науки — психиатрии, где непосредственное чувственное восприятие расстройств (например, галлюцинаций или нарушений мышления) невозможно, и данные о пациенте получают путем наблюдений с соответствующими умозаключениями и путем опроса пациентов и/или их близких.
Невропатология тесно связана не только с психиатрией, а и с целым рядом других медицинских дисциплин, и это неудивительно, учитывая интегративную функцию нервной системы, ее контролирующее воздействие на деятельность всего организма. Импульсация в нервную систему идет от всех внутренних органов, в том числе при изменении их деятельности. Поражение ряда отделов головного и спинного мозга сказывается на работе сердца, легких, выделительных органов, желез внутренней секреции (например, при опухолях мозга); часто изменения нервной системы и внутренних органов идут параллельно (например, атеросклероз поражает как сосуды мозга, так и коронарные и другие сосуды; ведет как к инфарктам, так и к инсультам, и иногда к возникновению паркинсонизма). Наконец, при неврологических наследственных заболеваниях генные изменения могут вести к «сцепленным» поражениям нервной ткани и ряда других, например кожи, печеночной ткани. Таким образом, как и врач-невролог, фельдшер и медсестра, работающие в неврологии и осуществляющие квалифицированный уход за пациентами, должны быть широко образованными специалистами. Они обязаны уметь оказывать помощь, в том числе неотложную, при целом ряде патологических состояниях, в том числе не относящихся к неврологическим.
Так, при воспалительных заболеваниях нервной системы средний медперсонал должен сочетать навыки ухода за неврологическими и инфекционными больными; при полиневропатиях, обусловленных диабетом, уметь осуществлять специфический уход за пациентами с этим достаточно тяжелым заболеванием; у больных с атеросклерозом уметь, помимо неврологического ухода, постоянно следить за функцией сердечно-сосудистой системы; у пациентов с травмами головного мозга уметь осуществлять неотложные мероприятия в остром периоде и реабилитационные в отдаленном. Можно привести еще ряд подобных примеров.
Заболевания, изучаемые в курсе неврологии, весьма распространены. Достаточно упомянуть инсульты, эпилепсию, паркинсонизм, болезни периферической нервной системы. Ряд из них представляет опасность для жизни пациентов (например, те же инсульты, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз). Другие могут вести к глубокой инвалидизации, ухудшать качество жизни пациентов. Велика роль специалиста со средним медицинским образованием в первичной и вторичной профилактике нервных болезней. Напомним, что, согласно «Федеральному государственному стандарту» от 25.05.2009 г., один из объектов деятельности специалистов со средним медицинским образованием ⎯ здоровое население, а обязанность этих специалистов ⎯ обучение населения здоровому образу жизни, организация занятий в «Школах здоровья» и диспансеризация населения.
Организация неврологической помощи в России (в отличие от психиатрической) мало отличается от принятой в терапии и других сферах медицины. Помощь пациентам оказывается в районных поликлиниках (85 % пациентов) и в неврологических отделениях стационаров (15 %), а также в некоторых научно-исследовательских учреждениях (например, институт неврологии АМН в Москве, психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева в Санкт-Петербурге). В ряде крупных стационаров, госпиталей и институтов неврологические отделения специализированы: например, для лечения сосудистых заболеваний мозга, эпилепсии; неврологической реабилитации. Как отдельные функциональные единицы работают нейрохирургические отделения. Специализированными нередко являются санатории для лечения неврологических пациентов (например, в г. Старая Русса). В последнее время раннее распознавание болезней осуществляется в «диагностических центрах», оснащенных современным оборудованием, например выявление сосудистой неврологической патологии. В то же время в последние годы появились отделения сестринского ухода для пациентов, которые нуждаются скорее в призрении, чем в лечении (последствия тяжелых травм и воспалительных заболеваний ЦНС, для детей с детским церебральным параличом и др.).
1. Дайте определения неврологии и невропатологии.
2. Чем отличаются расстройства, изучаемые в невропатологии и психиатрии?
3. Почему медработник среднего звена, работающий в невропатологических амбулаториях и стационарных подразделениях, должен быть специалистом по уходу за больными широкого профиля?
4. В каких учреждениях России оказывается помощь неврологическим больным?
Глава 2
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ НЕВРОЛОГИИ
Новые стандарты призывают студентов бережно относиться к историческому наследию. Историю неврологии необходимо знать хотя бы в упрощенном виде. Неврология как самостоятельная клиническая дисциплина сформировалась в ХIХ в. – веке бурного развития естествознания и техники, физиологического эксперимента, патоморфологических методик и выделения отдельных нозологических форм болезней. Вместе с тем история неврологии восходит своими корнями к древним векам.
Первые сведения о заболеваниях нервной системы появляются в рукописных источниках по философии и медицине Древнего мира (Индия, Китай, Египет, Греция). Так, уже в египетских папирусах (более 2000 лет до н. э.) имеются сведения о параличах и нарушениях чувствительности. В древнеиндийской книге Аюрведа (IХ – III вв. до н. э.) сообщается о судорожных припадках, обмороках, головных болях.
Великий древнегреческий ученый и врач Гиппократ (460 – 377 гг. до н. э.) отмечал, что повреждения головного мозга вызывают паралич в противоположных конечностях или судорожные подергивания в них. В трактате «О священной болезни» им впервые был введен термин эпилепсия. На основании своих наблюдений ученый пришел к мысли, что причины этого заболевания не более таинственны, чем причины других болезней: «эпилепсия есть болезнь мозга». Он изучал инсульт, энцефалит, полиомиелит. Предложенное Гиппократом разделение людей, в зависимости от особенностей нервной системы, на четыре типа (холерик, сангвиник, флегматик, меланхолик) не потеряло своего значения и в наши дни. Первые попытки изучения структуры и функции головного мозга принадлежат знаменитому римскому врачу Клавдию Галену (131 – 211 гг. н. э.), который в экспериментах на животных впервые показал, что разрушение спинного мозга приводит к развитию параличей. Он предложил делить все параличи на церебральные и спинальные, описал семь пар черепных нервов и четверохолмие, высказал мысль о том, что «душевные способности» локализуются в головном мозге.
В ХI в. достижения древней и арабской медицины были обобщены известным врачом Абу Али Ибн Синой – Авиценной (980 – 1037). В его труде «Канон врачебных наук» содержатся сведения как по анатомии нервной системы, так и о болезнях – эпилепсии, менингитах, невралгии седалищного нерва, нарушениях мозгового кровообращения.
В эпоху Возрождения А. Везалий, К. Варолий, Я. Сильвиус начали изучать морфологию нервной системы на трупах. Т. Сиденгам описывает малую хорею. В круг известных медикам болезней вошли невралгия тройничного нерва, миелиты, туберкулезный менингит, сифилитическое поражение мозга, токсические полиневриты.
В XVII – XVIII вв. формируется понятие о рефлексе (Р. Декарт), закладываются основы нейрофизиологии, клинико-морфологического направления в изучении заболеваний нервной системы (Дж. Морганьи). Мери и Уайт описали зрачковые реакции, Мистичелли – гемипарез на стороне, противоположной очагу поражения, Бард – синдром поражения теменной доли, Туш – мозжечковый нистагм.
В XVIII в. возникает понятие невроза – функционального нарушения нервной системы (У. Куллен).
В 1861 г. французский врач Пьер Брока, изучая расстройства речи у больных гемиплегией, отметил, что моторная афазия наблюдается при поражении лобных извилин левого полушария. В дальнейшем эта область головного мозга получила название центра Брока (центр моторной речи). В 1870 г. Густав Фритч и Эдуард Гитциг путем электрического раздражения или эктомии участков мозга показали наличие двигательных центров в коре больших полушарий. Они обнаружили в коре мозга область – переднюю центральную извилину, при раздражении которой током возникали судороги и парезы. Известный немецкий невролог Карл Вернике в 1874 г. описал сенсорную афазию.
Большое значение для развития неврологии имела разработка методики исследования спинномозговой жидкости. Г. Квинке в 1891 г. произвел первую диагностическую спинномозговую пункцию. Он получил цереброспинальную жидкость у живого человека с целью выявления туберкулезной палочки.
К середине XIX в. успехи неврологии создали предпосылки для выделения ее в самостоятельную отрасль медицины. Постепенно симптоматологическая классификация нервных болезней перерастает в нозологическую. Большую роль в этом процессе сыграла деятельность выдающегося французского невролога Жана Шарко (1825 – 1893), выделившего неврологию из терапии в качестве самостоятельной дисциплины. Начиная с 1860 г., он в течение 30 лет руководил кафедрой неврологии медицинского факультета Парижского университета и одновременно заведовал неврологическим отделением в больнице Сальпетриер. Ж. Шарко подробно описал целый ряд заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, истерию и т. д.) и установил ее трофические функции. Ж. Шарко (рис. 1) создал всемирно известную неврологическую школу, представителями которой были выдающиеся ученые Г. Дюшен, Ж. Дежерин, П. Мари, Ж. Бабинский, Ф. Раймон, Д. Бурневиль, Е. Бриссо и др. Именами многих из этих неврологов названы описанные ими заболевания и симптомы.
Рис. 1. Жан Шарко (1825 – 1893)
В Германии авторами классических работ по неврологии были А. Куссмауль, Э. Лейден, А. Штрюмпель, К. Вестфаль, К. Вернике, М. Ромберг, Н. Фридрейх, В. Эрб, Г. Оппенгейм и др. Английская неврология представлена такими выдающимися учеными, как Д. Паркинсон, Х. Джексон (рис. 2), У. Говерс, А. Томсен, Р. Вильсон и др.
Формирование неврологии как отдельной клинической дисциплины в России связано, прежде всего, с именами А. Я. Кожевникова и В. М. Бехтерева.
Рис. 2. Хьюнглинг Джексон (1835 – 1911)
Рис. 3. Алексей Яковлевич Кожевников (1836 – 1902)
А. Я. Кожевников (1836 – 1902) создал одну из первых в мире неврологическую клинику (1869 г.) и возглавил первую в России кафедру нервных болезней в Московском университете (1870 г.). Этим выдающимся ученым был разработан ряд крупных неврологических проблем, в том числе сформулировано представление о синдроме постоянных клонических судорог в конечностях, который в дальнейшем в мировой науке получил название «кожевниковской эпилепсии». А. Я. Кожевников (рис. 3) создал московскую школу неврологов, представителями которой стали такие известные ученые, как В. К. Рот, С. С. Корсаков, Л. О. Даркшевич, Г. И. Россолимо.
В Петербурге курс нервных болезней стал читаться с 1857 г. на первой в России кафедре психиатрии, руководимой И. М. Балинским, а затем И. П. Мержеевским. Их ученик и приемник, выдающийся невролог и психиатр, академик В. М. Бехтерев в 1897 г. создал клинику нервных болезней при Военно-медицинской академии (рис. 4). В. М. Бехтеревым внесен большой вклад в развитие отечественной и мировой неврологии. Ему принадлежит свыше 700 научных работ, его имя присвоено заболеваниям (болезнь Бехтерева), анатомическим образованиям (ядро Бехтерева), рефлексам (рефлекс Бехтерева), лекарственным прописям (микстура Бехтерева). В. М. Бехтеревым создана петербургская школа неврологов (М. И. Аствацатуров, М. Н. Жуковский, М. П. Никитин, А. В. Гервер, А. Ф. Лазурский и др.). По инициативе выдающегося ученого на базе учрежденного им Санкт-Петербургского психоневрологического института (ныне институт им. В. М. Бехтерева) была открыта первая в России нейрохирургическая клиника под руководством ученика В. М. Бехтерева профессора Л. М. Пуссепа.
Общая неврология всегда была тесно связана с физиологией. Работы всемирно известных русских физиологов И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, в которых раскрыты основные закономерности деятельности организма человека (рефлекторная природа нервных процессов, учение о высшей нервной деятельности и др.), послужили фундаментом для развития как отечественной, так и мировой неврологии.
Рис. 4. Владимир Михайлович Бехтерев (1857 – 1927)
1. Расскажите о первых открытиях в неврологии.
2. Расскажите о научных достижениях А. Я. Кожевникова.
3. Расскажите о научных достижениях В. М. Бехтерева.
Глава 3
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Нервная система человека состоит из центральной и периферической, каждая из которых, в свою очередь, условно подразделяется на соматическую и вегетативную нервные системы. Она управляет работой всех систем и органов, при этом соматическая часть обеспечивает чувствительную функцию организма и произвольные движения (сокращения поперечно-полосатых мышц), а вегетативная часть регулирует деятельность внутренних органов и систем (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, а также мочеполовой и эндокринной).
Нервная система обеспечивает функциональное единство организма, воспринимает внешний мир с помощью зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания, приспосабливает наш организм к меняющейся окружающей среде.
Структурной единицей нервной системы является нервная клетка, иначе нейрон.
Центральная нервная система включает в себя спинной и головной мозг, которые состоят из белого и серого вещества. Серое вещество – это скопление тел нейронов, а белое – это отростки нейронов, нервные волокна.
Серое вещество в головном мозге представлено корой большого мозга и мозжечка, а также отдельными ядрами в глубине белого вещества, в спинном мозге оно расположено в центре в виде бабочки, или буквы Н.
Белое вещество находится под корой головного мозга и по периферии спинного мозга.
Периферическая нервная система состоит из нервных корешков, нервных узлов (ганглиев), черепных и спинномозговых нервов, их ветвей и сплетений.
Нейрон состоит из тела и отростков. Опорной тканью служит нейроглия.
Отростки, по которым нервный импульс поступает к телу нейрона, называются дендриты (их может быть несколько десятков). По аксону (один отросток) импульсы направляются к другой нервной клетке или рабочему органу. Между собой нейроны контактируют через синапсы при помощи определенных химических веществ — медиаторов (ацетилхолин, адреналин и др.).
Различают т р и типа нейронов:
• чувствительный, или афферентный;
• вставочный, или ассоциативный;
• двигательный, или эфферентный, или мотонейрон.
Тела чувствительных нейронов находятся в узлах (ганглиях) периферической нервной системы; вставочные нейроны – в центральной нервной системе, а тела двигательных – в центральной нервной системе или на периферии.
Чувствительными, или сенсорными, называются нервные клетки, объединенные в цепи, которые воспринимают внешний мир или контролируют события внутри нашего тела, а двигательными, или моторными, – нейроны, вызывающие мышечные сокращения.
Функциональной единицей нервной системы является рефлекс. Рефлекс – это ответная реакция организма на воздействие внешней или внутренней среды, осуществляемая через нервную систему.
Все рефлексы подразделяются на:
• безусловные и условные;
• простые и сложные;
• поверхностные и глубокие.
Безусловные рефлексы – это врожденные и постоянные для данного вида реакции (хватательный, сосательный, защитный и т. д.). Условные рефлексы появляются в процессе жизни человека, в результате накопления новых навыков. Они формируются в мозге человека на базе безусловных рефлексов.
Простые и сложные рефлексы имеют свои рефлекторные дуги.
Простейшая рефлекторная дуга представлена двумя нейронами – чувствительным и двигательным: первый нейрон расположен в спинномозговом ганглии (периферический отросток этой клетки заканчивается рецептором и воспринимает внешнее или внутреннее раздражение, а центростремительный отросток направляется в спинной мозг); второй нейрон находится в сером веществе спинного мозга (центробежный отросток этого нейрона направляется к рабочему органу) – рис. 5.
Сложная рефлекторная дуга, кроме чувствительного и двигательного нейронов, включает один или несколько вставочных нейронов, которые находятся на уровне спинного или головного мозга. По месту локализации рецепторов рефлексы подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные рефлексы определяются со слизистых или кожи прикосновением, уколом или термическим воздействием.
Глубокие рефлексы вызываются с рецепторов сухожилий, суставов, надкостницы или мышц при помощи неврологического молоточка. (Более подробно эти рефлексы будут рассматриваться в подразд. 4.3 «Нарушения рефлексов».)
Рис. 5. Схема простейшей рефлекторной дуги:
1 – чувствительные рецепторы в коже; 2 – чувствительный (афферентный) нейрон; 3 – спинномозговой ганглий; 4 – серое вещество спинного мозга; 5 – двигательный (эфферентный) нейрон; 6 – окончание двигательного волокна в мышце
3.1. Строение и функции спинного мозга. Оболочки мозга
Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала и представляет собой цилиндрический тяж длиной около 45 см. Начинается на уровне верхнего края I шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка (рис. 6).
Сверху спинной мозг переходит в продолговатый мозг, авнижней части продолжается в тонкую терминальную нить. Спинной мозг весит в среднем около 35 – 40 грамм. Он имеет два утолщения: шейное и пояснично-крестцовое.
При посредстве передней срединной щели и задней срединной борозды спинной мозг подразделяется на две симметричные половины — правую и левую.
Спинной мозг имеет 31 сегмент, каждому из которых соответствуют две пары корешков — передних и задних (рис. 7).
Передний корешок состоит из отростков двигательных (моторных) нервных клеток, расположенных в переднем роге серого вещества спинного мозга.
Рис. 6 Спинной мозг с корешками
Рис. 7. Сегмент спинного мозга:
1 – серое вещество; 2 – белое вещество; 3 – задний корешок; 4 – передний корешок; 5 – спинномозговой ганглий; 6 – спинс корешками номозговой нерв
Задний корешок представлен отростками чувствительных нейронов, расположенных в спинномозговом узле и идущих к задним рогам спинного мозга.
Корешков всего 31 пара. Передний и задний корешки у внутреннего края межпозвоночного отверстия соединяются в спинномозговой нерв. Следовательно, от спинного мозга отходит 31 пара спинномозговых нервов, которые соответствуют сегментам.
Различают следующие отделы спинного мозга:
• шейный отдел – состоит из 8 шейных сегментов;
• грудной отдел – из 12 грудных сегментов;
• поясничный отдел – из 5 поясничных сегментов;
• крестцовый отдел – из 5 крестцовых сегментов.
Самым нижним является один копчиковый сегмент. Каждый сегмент иннервирует определенную мускулатуру:
• I – IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;
• V – VIII шейные и I – II грудные иннервируют мышцы верхних конечностей;
• III – XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;
• II – V поясничные и I – II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;
• III – V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промежности и мочеполовые органы.
В процессе роста мозг отстает в длине от позвоночника и оказывается короче, чем позвоночник, именно поэтому нижний отдел спинного мозга оказывается на границеIиIIпоясничных позвонков. Следовательно, корешки лишь в шейном отделе расположены горизонтально, а начиная с грудного отдела, идут косо книзу, и пояснично-крестцовые корешки располагаются почти отвесно, образуя «конский хвост».
На поперечном срезе спинного мозга различают центральный канал, серое вещество вокруг него и белое вещество по периферии (рис. 8).
На всем протяжении серое вещество образует столбы (передний, задний и боковой), которые на поперечном срезе имеют вид одноименных рогов. Выше VIII шейного и ниже II поясничного сегментов боковые столбы отсутствуют.
В передних рогах расположены двигательные (моторные), в задних рогах – чувствительные (сенсорные), а в боковых рогах – вегетативные нейроны.
В белом веществе различают передний, задний и боковой канатики, являющиеся отростками нервных клеток, которые образуют тракты, или проводящие пути.
Рис. 8. Поперечный срез спинного мозга:
1 – задний рог; 2 – боковой рог; 3 – передний рог; 4 – задний канатик; 5 – боковой канатик; 6 – передний канатик; 7 – центральный канал; 8 – задний корешок; 9 – передний корешок
Спинной мозг окружен тремя мозговыми оболочками: твердой (наружная), паутинной (средняя) и мягкой (внутренняя). Между мягкой и паутинной оболочками располагается субарахноидальное пространство, где циркулирует спинномозговая жидкость, или ликвор.
• Твердая мозговая оболочка фиксирована в позвоночном канале связочным аппаратом и имеет форму продолговатого мешка. Сверху она продолжается в твердую оболочку головного мозга, внизу заканчивается слепо на уровне II крестцового позвонка.
• Паутинная оболочка возле межпозвонковых отверстий срастается с твердой и представляет собой тонкую пластинку.
• Мягкая оболочка прилегает к спинному мозгу и имеет внутренний и наружный слои, между которыми расположены сосуды, кровоснабжающие спинной мозг. Основными сосудами являются передняя и две задние спинномозговые артерии, которые отходят от позвоночной, глубокой шейной, задних межреберных, поясничных и латеральных крестцовых артерий.
3.2. Строение и функции отделов головного мозга
Головной мозг располагается в полости мозгового черепа, имеет верхнелатеральную и нижнюю (основание головного мозга) поверхности. Он, как и спинной мозг, покрыт тремя мозговыми оболочками.
Головной мозг является одной из самых сложных живых структур, и вся деятельность человека, сознательная и бессознательная, полностью контролируется им.
В среднем головной мозг взрослого человека весит 1200 – 1300 грамм. Бытует мнение, что степень таланта и ума человека зависит от массы головного мозга, но это опровергается исследованиями Института мозга РАМН. Приведем данные Г. Поляковой и И. Боголеповой, где указана масса мозга (в граммах) знаменитых людей: Тургенев – 2012, Маяковский – 1700, Эйзенштейн – 1650, Островский – 1632, Россолимо – 1543, Мичурин – 1522, Павлов – 1517, Сахаров – 1440, Горький – 1420, А. Толстой – 1400, Франс – 1017. Головной мозг состоит из левого и правого полушарий, которые соединены между собой спайкой, или мозолистым телом.
Поверхностный слой полушарий — кора, которая вместе с несколькими структурами, лежащими в глубине, составляет передний мозг. Также имеется промежуточный, средний, задний (мост и мозжечок) и продолговатый мозг (рис. 9).
Средний мозг, мост и продолговатый мозг объединены в ствол мозга.
Продолговатый мозг граничит со спинным мозгом и имеет форму усеченного конуса. На передней поверхности имеется срединная щель, по бокам от которой расположены пирамиды и оливы. Нервные волокна пирамид на границе продолговатого и спинного мозга частично переходят на противоположную сторону и образуют перекрест пирамид. На задней поверхности проходит срединная борозда, по бокам от которой находятся тонкий и клиновидный пучки. Верхняя часть задней поверхности является дном IV желудочка, заполненного ликвором.
Продолговатый мозг состоит из расположенного внутри серого вещества и находящегося снаружи белого вещества. Серое вещество – это ядра IX, X, XI, XII пар черепных нервов, т. е. языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного.
В продолговатом мозге заложены центры дыхания, сердечной деятельности, центры безусловных пищеварительных рефлексов (слюноотделение, глотание), защитных рефлексов (кашель, чихание, рвота) и др., поэтому поражения этой части мозга особенно опасны для жизнедеятельности человека.
Рис. 9. Структура головного мозга
Задний мозг представлен мостом и мозжечком. Мост мозга иначе называется варолиев мост и располагается над продолговатым мозгом. В нем различают переднюю и заднюю части. Передняя часть моста построена преимущественно из белого вещества, а задняя часть содержит ядра (серое вещество) V (тройничного), VI (отводящего), VII (лицевого) и VIII (слухового) пар черепных нервов. IV желудочек является полостью продолговатого и заднего мозга, он сообщается с центральным каналом спинного мозга, с вышележащим III желудочком и с подпаутинным пространством. Благодаря этому возможна циркуляция спинномозговой жидкости.
Мозжечок расположен в задней черепной ямке и имеет правое и левое полушария, соединенные при помощи червя мозжечка. Серое вещество образует кору мозжечка и ядра внутри белого вещества (зубчатое, шаровидное и т. д.). Белое вещество находится под корой. Три пары ножек (нижние, средние и верхние) соединяют мозжечок с продолговатым мозгом, мостом и средним мозгом.
Основная функция мозжечка – это обеспечение сохранения положения тела в пространстве и координация движений.
Средний мозг состоит из двух ножек и крыши (пластинки четверохолмия). Каждая ножка имеет основание и покрышку, на границе которых находится ядро – черное вещество. Также имеются красные ядра, ядра III (глазодвигательного) и IV (блокового) пары черепных нервов. Черное вещество и красные ядра являются частью экстрапирамидной системы и участвуют в регуляции тонуса мышц.
В белом веществе ножек проходят проводящие пути.
Крыша среднего мозга (пластинка четверохолмия) состоит из четырех холмиков (два верхних и два нижних) и пластинки крыши. Ядра верхних холмиков осуществляют зрачковый рефлекс и зрительный ориентировочный рефлекс (поворот головы на внезапные световые раздражения), ядра нижних холмиков участвуют в слуховом ориентировочном рефлексе (поворот головы на внезапные слуховые раздражения).
Промежуточный мозг включает таламус (зрительный бугор), гипоталамус (подталамическая область) и III желудочек. В зрительном бугре находятся первичные зрительные и чувствительные центры. К зрительным буграм присоединяется шишковидное тело – эпифиз, являющийся железой внутренней секреции.
Гипоталамус участвует в образовании дна III желудочка. К гипоталамусу относятся: серый бугор (воронка и гипофиз), зрительный тракт, зрительный перекрест, сосцевидные тела. В области промежуточного мозга также расположены вегетативные центры, регулирующие все виды обмена веществ (вегетативные) и центры, регулирующие состояние эмоций.
Передний мозг (иначе большой, или конечный) состоит из двух полушарий, между которыми проходит продольная щель. На поверхности полушарий имеются извилины и борозды. Извилины представляют собой валики (возвышения) мозгового вещества, а борозды – углубления между извилинами.
В каждом полушарии различают по четыре доли: лобную, теменную, височную и затылочную (см. рис. 9). Лобная доля отграничена от теменной доли центральной бороздой (иначе роландова). Височная доля отделена от лобной и теменной долей латеральной (сильвиевой) бороздой. Между затылочной и теменной долями располагается теменно-затылочная борозда. Перечисленные борозды делят поверхность мозга на извилины.
В лобной доле имеются предцентральная извилина и верхняя, средняя и нижняя лобные извилины. В предцентральной извилине локализована двигательная зона, т. е. там спроецированы части тела (кроме туловища), как бы вверх ногами (рис. 10). Проекция туловища представлена в верхней лобной извилине. От этих извилин начинается двигательный, или пирамидный, путь для иннервации мышц противоположной стороны тела (правое полушарие иннервирует левую половину тела, и наоборот).
При поражении двигательной зоны (инсульты, травмы, опухоли) наблюдаются парезы и параличи.
В лобной доле также расположена зона моторной речи (способность произносить слова): у правшей – в левом полушарии, и наоборот.
В височной доле имеются верхняя, средняя и нижняя извилины, где находятся корковые концы анализаторов слуха, обоняния и вкуса. Центры сенсорной речи (способность понимать устную речь) залегают в коре верхней височной извилины.
Теменная доля представлена постцентральной извилиной. В эту зону поступает информация из чувствительных рецепторов (температура, боль, осязание) противоположной половины тела.
На медиальной поверхности затылочной доли расположена зрительная зона.
На стыке трех долей – височной, теменной и затылочной – находится зона письменной речи и осуществляется запоминание знакомых слов и счета.
Кора (серое вещество) покрывает полушария сплошным слоем и называется плащом. Под корой расположено белое вещество, в котором имеются базальные ядра: хвостатое и чечевицеобразное;
они относятся к так называемой экстрапирамидной системе (см. выше). Узкая полоска белого вещества между ядрами называется внутренней капсулой, где располагаются восходящие и нисходящие проводящие пути. Кора содержит более 10 миллиардов нейронов, которые образуют 6 слоев и осуществляют высшие функции нервной системы, т. е. анализ и синтез всех раздражений, поступающих из внутренней и внешней среды, и выработку ответных реакций, регулирующих все виды деятельности организма.
Рис. 10. Проекция частей тела человека на предцентральную извилину
Внутри соответствующего полушария находятся боковые желудочки, которые посредством межжелудочкового отверстия сообщаются с III желудочком.
3.3. Анализаторы
И. П. Павлов создал учение о функциональном единстве нейронов, относящихся к различным отделам нервной системы, – от рецепторов на периферии до коры головного мозга (учение об анализаторах). Центр анализатора – это его высший корковый отдел.
Каждый анализатор связан с определенными областями коры головного мозга (см. подразд. 3.2).
Большие полушария представляют собой совокупность анализаторов. От всех долей (от коры) идут эфферентные проводники, соединяющие корковые концы анализаторов с исполнительными органами при помощи подкорковых, стволовых и спинальных путей. Система начинает действовать тогда, когда какой-либо раздражитель воспринимается чувствительными нейронами (рецепторами). В рецепторе каждый фактор (свет, звук, тепло, давление и т. д.) преобразуется в нервный импульс, который передается в воспринимающий центр, ответственный за данный вид ощущений. Из этих импульсов извлекается информация (например, при восприятии цветка мы выделяем его цвет, запах, форму, размер и т. д.) и вырабатывается ответная реакция (при прикосновении к горячему мы сразу же отдергиваем руку).
Мы воспринимаем зрительные, слуховые, осязательные, вкусовые и обонятельные стимулы.
Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание доставляют также сведения о положении источника сигнала в пространстве, различают качества сигнала (мы видим цвета и их яркость, чувствуем сладкий, кислый или соленый вкус, слышим тембр и высоту звука, различаем температуру, характер давления на кожу).
Разберем более подробно строение анализаторов.
Зрительный анализатор реагирует на световые раздражители. Свет – это электромагнитные излучения, которые попадают на сетчатку глаза (палочки и колбочки); от нее нервный импульс поступает в четверохолмие и в таламус по зрительным нервам, затем через внутреннюю капсулу достигает коры затылочной доли, т. е. центра. Поражение зрительного пути ведет к полной или частичной потере зрения.
Слуховой анализатор. Чувствительным органом данного анализатора является улитка. Звуковые колебания от барабанной перепонки передаются через слуховые косточки перилимфе и эндолимфе, преобразуются в нервный импульс, который проходит по улитковой части VIII пары черепных нервов в мост, четверохолмие, таламус и далее в центр – в кору верхней височной извилины. Поражение слухового тракта ведет к снижению или потере слуха.
Обонятельный анализатор. Запахи воспринимаются рецепторными обонятельными клетками, расположенными в слизистой верхних отделов полости носа. Отростки этих клеток направляются в обонятельную луковицу, и далее по обонятельному тракту нервные волокна идут в кору височной доли, где находится центр обоняния. Патология анализатора приводит к снижению или отсутствию обоняния.
Вкусовой анализатор. Вкус воспринимается рецепторами, расположенными на поверхности языка. Они различают четыре основных вкусовых качества: сладкий и кислый вкус (вкусовые сосочки на кончике языка); горький и соленый вкус (вкусовые сосочки у основания языка). Вкусовые раздражители трансформируются в нервный импульс, который направляется в кору височной доли. Поражение вкусового анализатора ведет к различным расстройствам вкуса.
Кожный анализатор. Посредством этого анализатора мы ощущаем прикосновения, температуру, болевые раздражения, чувство давления. Кожные рецепторы, воспринимая стимулы, преобразуют их в нервный импульс, который поступает по нервным волокнам в спинномозговой ганглий (1-й нейрон), далее проводники болевого и температурного чувства достигают задних рогов спинного мозга (2-й нейрон), переходят на противоположную сторону и по боковым столбам спинного мозга проходят в продолговатый мозг, мост (варолиев), ножки мозга, таламус (3-й нейрон) и заканчиваются в постцентральной извилине.
Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного чувства, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают в задний столб и по своей стороне поднимаются до продолговатого мозга (2-й нейрон), совершают перекрест и на противоположной стороне присоединяются к проводникам болевой и температурной чувствительности, заканчиваясь в постцентральной извилине. При патологии нервной системы могут нарушаться как все виды чувствительности, так и отдельные ее виды.
3.4. Цереброспинальная жидкость. Кровоснабжение мозга
Цереброспинальная жидкость, иначе спинномозговая жидкость, или ликвор, окружает мозг снаружи. Она несет защитную функцию, защищая мозг от толчков и сотрясений, участвует в питании и обмене веществ, создает осмотическое равновесие в тканях мозга, выполняет барьерную функцию (наличие гематоэнцефалического, или гематоликворного, барьера обеспечивает проникновение в мозг из крови одних и задержку других веществ).
Спинномозговая жидкость находится в желудочках мозга, в центральном канале спинного мозга и в подпаутинном пространстве головного и спинного мозга.
Ликвор выделяется, в основном, сосудистыми сплетениями желудочков мозга, его общий объем у взрослого человека составляет 150 – 200 мл. Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыхания, движений головы и позвоночника.
Из боковых желудочков через межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, из него через водопровод мозга в IV желудочек и далее циркулирует в подпаутинное пространство и центральный канал спинного мозга. Всасывание ликвора осуществляется лимфатической и венозной системами посредством грануляций паутинной оболочки.
При травмах, объемных процессах, инфекциях (менингиты) и некоторых других патологических состояниях возможно повышение внутричерепного давления (гипертензивный синдром) из-за нарушения продукции или всасываемости ликвора, что ведет к увеличению его количества.
Исследование состава цереброспинальной жидкости (клеточного состава, белка и т. д.) чрезвычайно важно при ряде заболеваний и будет рассмотрено в подразд. 5.1.
Кровеносные сосуды головного мозга представлены ветвями внутренних сонных и позвоночных артерий. Внутренняя сонная артерия разделяется на переднюю и среднюю мозговые артерии и заднюю соединительную артерию.
Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверхность полушарий до теменно-затылочной борозды. Средняя мозговая артерия обеспечивает кровью нижнюю и среднюю лобные извилины, большую часть теменной доли, верхнюю и среднюю височные извилины. Задняя соединительная артерия анастомозирует с задней мозговой и внутренней сонной артериями.
Позвоночные артерии на основании мозга образуют базиллярную (основную) артерию, которая разделяется на заднюю мозговую и мозжечковые артерии.
На основании головного мозга находится артериальный круг большого мозга, или виллизиев круг, образованный из всех мозговых и соединительных артерий. Отток крови из головного мозга осуществляется через вены, которые впадают в синусы твердой мозговой оболочки.
Наиболее серьезными являются нарушения в бассейне средней мозговой артерии, так как большая часть головного мозга питается за счет нее.
Спинной мозг получает кровоснабжение от позвоночной артерии, глубокой шейной артерии, а также от межреберных, поясничных и крестцовых артерий.
Вены спинного мозга впадают во внутреннее позвоночное венозное сплетение.
3.5. Вегетативная нервная система
Вегетативная, или автономная, нервная система обеспечивает иннервацию внутренних органов: пищеварения, дыхания, кровообращения, выделения, размножения и желез внутренней секреции. Вегетативная нервная система состоит из двух отделов: симпатического и парасимпатического, которые действуют в противоположном направлении, т. е., если одна система усиливает работу органов, другая – тормозит (рис. 11).
Чтобы понять, как действует на органы симпатическая нервная система, нужно представить возбужденного животного, готового к борьбе, или человека, убегающего от опасности. При преобладании этого отдела зрачки расширяются, частота сердечных сокращений возрастает, кровь отливает от кожи и внутренних органов к мышцам и мозгу, моторика желудочно-кишечной системы ослабевает, процессы пищеварения замедляются, увеличивается частота дыхания. Медиаторами, осуществляющими эти изменения, служат норадреналин и адреналин.
Преобладание парасимпатической нервной системы создает условия для «отдыха и восстановления организма» и напоминает состояние покоя, которое наступает после сытной еды. Зрачки сужаются, частота сердечных сокращений снижается, повышается приток крови к пищеварительному тракту, усиливаются продвижение пищи через кишечник и секреция пищеварительных ферментов, просвет дыхательных путей уменьшается. Парасимпатическая нервная система функционирует благодаря медиатору — ацетилхолину.
Вегетативная нервная система состоит из центрального и периферического отделов.
Центральный отдел включает вегетативные ядра, расположенные в спинном и головном мозге (в мозговом стволе, VIII шейном, грудных, двух верхних поясничных и трех крестцовых сегментах). Симпатическая часть представлена нейронами боковых рогов от VIII шейного до II поясничного сегментов спинного мозга, а парасимпатическая – ядрами в среднем и продолговатом мозге и нейронами в крестцовом отделе спинного мозга.
Периферический отдел включает вегетативные узлы (ганглии) и вегетативные нервные волокна, которые подразделяются на преганглионарные и постганглионарные волокна. Симпатическая часть состоит из ганглиев симпатического ствола, который расположен вдоль позвоночника слева и справа в виде парного образования. К симпатическому стволу от нейронов подходят преганглионарные, а от него к внутренним органам, сосудам, железам внутренней секреции отходят постганглионарные волокна. Парасимпатические ганглии и волокна входят в состав черепных нервов (III, VII, IX, X пар) и нервов, иннервирующих тазовые органы (мочевой пузырь, прямую кишку и половые органы). В вегетативных узлах происходит передача возбуждения от центрального нейрона к периферическому.
Рис. 11. Вегетативная нервная система
Вокруг органов и сосудов расположены вегетативные нервные сплетения.
В вегетативных узлах происходит передача возбуждения от центрального нейрона к периферическому. Преганглионарные волокна выходят из спинного и головного мозга в составе черепных и спинномозговых нервов, а постганглионарные передают нервный импульс от узлов к гладкой мускулатуре, железам и тканям.
Центральная нервная система осуществляет контроль над вегетативной системой через гипоталамус и продолговатый мозг.
В этих отделах находятся центры, которые поддерживают все функции организма.
Вегетативное состояние человека, иначе называемое «человек – растение», развивается после выхода из комы при тяжелых черепно-мозговых травмах и интоксикациях (например, передозировка наркотических веществ). Характеризуется отсутствием движений и речи, а дыхание и сердечная деятельность при этом сохранены. Вегетативное состояние связано с гибелью коры и сохранностью функций мозгового ствола и может длиться от нескольких недель до нескольких лет.
1. Какие части имеет нервная система?
2. Какие различают типы нейронов?
3. Что такое рефлекс?
4. Какие сегменты различают в спинном мозге?
5. Какие отделы имеет головной мозг?
6. В какой доле головного мозга расположен двигательный центр?
7. Какие анализаторы включает нервная система?
8. Как циркулирует спинномозговая жидкость?
9. Как действует симпатическая нервная система?
10. Что характерно для преобладания парасимпатической нервной системы?
Глава 4
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И СИНДРОМОЛОГИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
4.1. Нарушения движений. Виды параличей и парезов
В двигательной системе главный поток информации направлен от коры головного мозга к периферии, где работают мышцы, осуществляющие движение. При активации двигательных нервов в нервно-мышечном синапсе происходит выброс химического медиатора – ацетилхолина, который передает мышце «команду» сокращаться. В ряде случаев наши мышцы сокращаются лишь тогда, когда мы этого хотим. Такие движения называются произвольными: это движения конечностей, туловища, шеи, лица, глаз, губ и языка.
Непроизвольные движения автоматизированные, и ими невозможно управлять по желанию, они выполняются мышцами, находящимися глубоко внутри организма, такими, как мускулатура сердца и пищеварительного тракта. К непроизвольным относятся также сужение зрачка при попадании пучка яркого света, «гусиная кожа» при замерзании или отдергивание руки при прикосновении к раскаленному предмету.
Двигательные функции человека регулируются корой головного мозга, подкорковыми узлами, мозговым стволом, мозжечком и спинным мозгом. В частности, произвольные движения контролируются пирамидной системой, а непроизвольные – экстрапирамидной системой и мозжечком.
Как мы отмечали выше (см. подразд. 3.2), пирамидная система имеет центральный (в передней центральной извилине и верхней лобной извилине) и периферический (в передних рогах спинного мозга) двигательные нейроны – мотонейроны.
Любое отдельное мышечное волокно контролируется только одним мотонейроном, но один мотонейрон может контролировать много мышечных волокон благодаря многочисленным разветвлениям аксона.
Двигательный нейрон и его аксон вместе с мышечными волокнами, которые он контролирует, называют двигательной единицей. Для определения локализации патологического очага мы должны усвоить две основные особенности иннервации мускулатуры нашего тела:
1. Иннервация мускулатуры носит перекрестный характер. Это связано с тем, что пирамидный путь, дойдя до продолговатого мозга, совершает перекрест на уровне пирамид, т. е. бо́льшая часть нервных волокон переходит на противоположную сторону (меньшая остается на своей стороне). Поэтому при органических поражениях головного мозга – инсульт, травма или объемные процессы – патология правой моторной зоны приводит к парезу или параличу левой половины тела.
2. В передней центральной извилине проекция движений представлена обратно расположению частей тела: человек как бы перевернут с ног на голову (см. рис. 10), т. е. в самых верхних отделах представлена нога, в средних – рука, в нижних – лицо, язык и глотка. Туловище спроецировано в верхней лобной извилине.
Пример. У инсультного пациента парализована правая нога – это значит, что патологический очаг (кровоизлияние или эмболия) находится слева в верхнем отделе передней центральной извилины.
Знание этих особенностей имеет очень важное значение для правильной постановки диагноза.
Для осуществления движения необходимо, чтобы двигательный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. Если импульс по какой-то причине не проводится, то возникают нарушения движений. По тяжести все нарушения движений подразделяются на парезы и параличи.
Парез – это частичная утрата движений, т. е. уменьшение объема и силы движений.
Паралич – это полная утрата движений, иначе называется плегия.
По распространенности все парезы и параличи подразделяются на:
1. Монопарезы, или моноплегии, – это нарушение движений в одной конечности, руке или ноге.
2. Парапарезы, или параплегии, когда страдают две симметричные конечности, т. е. две руки или две ноги (верхний или нижний парапарез или параплегия).
3. Гемипарезы, или гемиплегии, – это парез или паралич половины тела.
4. Тетрапарезы, или тетраплегии, – это ослабление или отсутствие движений во всех четырех конечностях (в обеих руках и обеих ногах).
В зависимости от поражения центрального или периферического отделов пирамидного пути парезы и параличи подразделяются на центральные (церебральные и спинальные) и периферические.
• Центральный паралич иначе называется спастическим. Он возникает, когда очаг расположен на участке от коры головного мозга до передних рогов спинного мозга на любом уровне (предцентральная извилина, внутренняя капсула, мозговой ствол, спинной мозг).
Симптомы центрального паралича:
1. Повышение мышечного тонуса – мышечная гипертония (развивается спастика мышц, поэтому паралич и называется спастическим). При этом мышцы напряжены, плотны на ощупь и оказывают повышенное сопротивление при пассивных движениях. Рука согнута в суставах, пальцах и приведена к туловищу, а нога разогнута в суставах, стопа ротирована кнаружи (так называемая поза Вернике – Манна).
2. Повышение глубоких рефлексов – гиперрефлексия. При этом рефлексогенная зона значительно расширяется.
3. Появление ритмических, долго не затухающих колебаний стопы или коленной чашечки – клонусов. При толчкообразном разгибании стопы или сдвигании коленной чашечки вниз возникают их ритмические движения.
4. Появление патологических рефлексов, т. е. тех, которые в норме у человека не вызываются. К ним относятся рефлексы или симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона и Жуковского. Эти рефлексы подробно будут рассмотрены в подразделе 4.3, так как диагностическое значение их весьма велико.
5. Появление защитных рефлексов или непроизвольных движений – сгибание и разгибание парализованной конечности при уколе или прикосновении холодным предметом.
6. Появление синкинезий – содружественных движений, которые возникают рефлекторно в пораженной конечности при движениях в здоровой. Синкинезии играют важную роль в реабилитации пациентов после инсульта и травм, так как при работе здоровыми конечностями стимулируется появление движений в парализованных.
• Периферический паралич иначе называется вялым. Он развивается при поражении пирамидного пути, начиная от клеток передних рогов спинного мозга, включая передние корешки и периферические нервы.
Симптомы периферического паралича:
1. Понижение или отсутствие мышечного тонуса – гипотония или атония. Мышцы дряблые на ощупь, вялые, пассивные движения в суставах избыточны («тестообразные» мышцы).
2. Понижение или отсутствие рефлексов – гипорефлексия или арефлексия.
3. Понижение или отсутствие питания мышц – гипотрофия или атрофия. Периферический паралич поэтому еще называется атрофическим.
4. Реакция перерождения мышц – в мышце развивается дегенеративный процесс, который приводит к гибели мышечных волокон и развитию жировой и соединительной ткани. При этом изменяется электрическая реакция пораженных нервов и мышц из-за того, что нерв не проводит тока к мышце. Мышца денервируется, и сокращения становятся медленными, вялыми.
Полная реакция перерождения наступает через 12 – 15 дней после перерыва нерва, и если длится 12 – 14 месяцев, то изменения в мышцах уже необратимы.
Электрический потенциал мышц исследуется методом электромиографии (ЭМГ) (см. гл. 5).
5. Иногда появляются фибриллярные или фасцикулярные подергивания. Фибриллярные подергивания – это быстрые сокращения отдельных мышечных волокон, а фасцикулярные – сокращения мышечных пучков. Выявляют их постукиванием неврологическим молоточком по мышцам.
Поражение периферического нерва вызывает вялый паралич мышц в области иннервации конкретного нерва. В связи с тем что большинство нервов смешанные, при этом могут наблюдаться боли и чувствительные расстройства.
При поражении передних рогов и передних корешков двигательные расстройства соответствуют пораженным сегментам. Боли и чувствительные расстройства при этом отсутствуют.
4.2. Расстройства координации движений и мышечного тонуса. Экстрапирамидный симптомокомплекс
Экстрапирамидная система и мозжечок регулируют выполнение специфических, направленных движений.
Мозжечок (уменьшительное слово) – «малый мозг».
Информация поступает в мозжечок из спинного мозга. Спинной мозг передает сведения о положении конечностей, туловища, головы, шеи и глаз по проводящим путям. Всю эту информацию контролируют клетки Пуркинье, которые бо́льшую часть времени находятся в активном состоянии и постоянно «следят» за положением тела. Мозжечок получает импульсы также от вестибулярного аппарата.
Основными функциями мозжечка являются поддержание равновесия, координация движений и регуляция мышечного тонуса, необходимых для сохранения определенной позы человека. Кроме того, при осуществлении более тонких движений мозжечок определяет, где находятся в каждый момент части тела (их положение в пространстве) и обеспечивает более «плавное» выполнение движений. При проведении пальценосовой пробы, когда необходимо дотронуться кончиком указательного пальца до кончика носа, общим движением руки руководит экстрапирамидная система, тогда как мозжечок управляет заключительным прикосновением. Мозжечок также контролирует выполнение быстрых последовательных и одновременных движений (игра на музыкальных инструментах, работа на компьютере или одновременное похлопывание по голове и почесывание груди).
Ряд патологических процессов, такие как опухоли, травмы, инсульты, рассеянный склероз, некоторые интоксикации (например, ртутью), могут привести к нарушению функций мозжечка.
Основные симптомы поражения мозжечка:
1. Расстройство походки. Появляется «пьяная» (иначе атактическая, или мозжечковая) походка, когда пациент ходит широко расставляя ноги, пошатываясь. Нередко пациент падает в сторону поражения 1.
2. Интенционное дрожание (интенция – это движение, стремление) – дрожание, которое появляется при движениях и отсутствует в покое. Отчетливое дрожание появляется в конце выполнения пальценосовой или коленно-пяточной проб, что будет рассмотрено ниже.
3. Расстройство речи. Появляется скандированная речь, когда теряется ее плавность и пациент говорит медленно, выделяя каждый слог.
4. Нистагм – подергивание глазных яблок. Он может быть вертикальным, ротаторным или горизонтальным. Горизонтальный нистагм определяется при отведении глазных яблок кнаружи, а вертикальный – кверху.
5. Мимопопадание или промахивание. Проба выполняется при открытых и закрытых глазах: пациент должен несколько раз попасть указательным пальцем в молоточек. Рука, на стороне которой имеются мозжечковые расстройства, промахивается мимо молоточка.
6. Адиадохокинез – нарушение выполнения попеременных противоположных движений. Пациенту предлагают представить в обеих руках «мнимые апельсины» и покрутить ими – при этом движения получаются неловкими и неправильными.
7. Гипотония мышц. Мышцы становятся дряблыми и вялыми.
8. Расстройство почерка: он становится неровным и к концу письма крупным и размашистым (такой почерк называют мозжечковым).
9. Головокружение, тошнота, рвота: они возникают при острых процессах и указывают на вовлечение, помимо мозжечка, вестибулярного аппарата.
К экстрапирамидной системе относятся ядра больших полушарий (базальные ядра, расположенные на основании мозга) – хвостатое и чечевицеобразное; образования среднего мозга – красное ядро и черное вещество, зубчатое ядро мозжечка, также восходящие и нисходящие связи.
Базальные ядра получают информацию почти от всех областей коры большого мозга, от таламуса и черного вещества. Последнее образование оказывает воздействие на двигательную систему с помощью медиатора дофамина. При болезни Паркинсона нейроны, выделяющие дофамин, отмирают и на вскрытии у пациентов отсутствует черный пигмент. Утрата дофаминергических волокон нарушает нормальную работу двигательной системы, в частности, появляется затруднение при выполнении произвольных движений, сочетающееся с дрожанием головы и рук; таким пациентам трудно начинать ходить, есть, пить и т. д.
К экстрапирамидному симптомокомплексу относятся:
1. Изменения мышечного тонуса – гипотония или ригидность (напряжение) мышц.
2. Изменения двигательной активности – гипокинезия или гиперкинезы.
Эти расстройства часто комбинируются. Основным экстрапирамидным симптомокомплексом является паркинсонизм, для которого характерны мышечная ригидность, гипокинезия и дрожание в покое.
При ригидности или гипертонии мышц наблюдается повышение тонуса по типу «зубчатого колеса», т. е. отмечается прерывистость, ступенчатость движений, как при работе колесиков механических часов.
Гипокинезия, или малоподвижность, характеризуется замедленными движениями, застыванием в определенной позе или затруднением при начале движения. Походка при этом «шаркающая» с мелкими шажками (более подробно эти симптомы будут рассмотрены в гл. 14).
Гиперкинезы – это насильственные или избыточные движения, которые проявляются в виде извивающихся движений конечностей, туловища, подергиваний мимических мышц, мышц ног и рук. В выраженных случаях наблюдается причмокивание, гримасничанье, пританцовывание – это характерно для наследственной хореи Гентингтона (см. гл. 15). Тики определенных мышц лица также являются проявлением экстрапирамидных гиперкинезов. Эти гиперкинезы исчезают во сне (в отличие от корковых судорог) и усиливаются при волнениях.
Для определения нарушений движения (наличие парезов и параличей, изменение трофики, тонуса, силы мышц и объема пассивных и активных движений в суставах, также расстройства координаций и походки) проводится неврологическое исследование двигательной сферы пациента, которое заключается в следующем: наружный осмотр мускулатуры, который включает в себя определение наличия атрофий (гипотрофий), контрактур, парезов или параличей, начиная с лица и заканчивая нижними конечностями, и исследование позы пациента.
Поза пациента может быть вынужденной при инсультах (рука согнута, нога разогнута в суставах, стопа ротирована кнаружи в острой стадии или формирование своеобразной позы Вернике – Манна как последствия болезни), при обострении остеохондроза позвоночника (пациент лежит на здоровой стороне и подтягивает «больную» ногу к животу или в положении стоя опирается на здоровую ногу, щадя «больную», при хроническом заболевании позвоночник искривляется).
Обращается внимание на наличие дрожания (при мозжечковых расстройствах дрожание при движениях, при паркинсонизме – в покое), на судорожные подергивания (при гиперкинезах, в частности при хорее Гентингтона).
Походка расстраивается при многих неврологических заболеваниях: «пьяная» походка при патологии в мозжечке, «подволакивающая» – при остеохондрозе позвоночника, «косящая», или гемиплегическая, – после инсультов, «петушиная» – при поражении малоберцового нерва, «утиная» – при миопатии, «шаркающая» – при паркинсонизме и т. д. Для исследования походки просят пациента пройтись по палате и походить на пятках и носках.
Активные движения определяют путем наморщивания лба кверху, зажмуривания глаз, отведения глазных яблок (в стороны, вверх, вниз), надувания щек, открывания рта и оскаливания зубов. При невропатии лицевого нерва (периферическом парезе) отмечаются асимметрия лица, опущение угла рта. При центральном параличе (инсультах) страдает только нижняя часть лица.
Далее проверяют активность поворота головы в стороны; пациент осуществляет поднимание рук выше горизонтальной линии, отведение лопаток, пожимание плечами, сгибание и разгибание во всех суставах рук и ног и наклоны туловища.
При определении мышечной силы пациент должен оказывать противодействие при разгибании и сгибании, отведении и приведении конечностей, сила в кистях устанавливается путем пожатия нескольких пальцев производящему исследование.
Тонус мышц проверяют их ощупыванием – при гипертонии мышцы напряженные, плотные; а при гипотонии (атонии) – вялые, дряблые и суставы не оказывают никакого сопротивления. При паркинсонизме тонус мышц повышается по типу «зубчатого колеса» и при повторных движениях нарастает, а при инсультах – по типу «складного ножика», когда в начале пассивного движения исследующий встречает сильное сопротивление, а в последующим оно уменьшается.
Координацию движений проверяют, используя следующие пробы:
• пальценосовую;
• коленно-пяточную.
Равновесие оценивают по устойчивости в позе Ромберга.
Пальценосовая проба может определяться у пациента лежа и стоя. При стоянии ноги (носки и пятки) должны быть сдвинуты, попеременно указательным пальцем то одной, то другой руки необходимо коснуться кончика носа.
Коленно-пяточная проба проверяется в положении лежа: пациент лежит на спине, ноги вытянуты, ему предлагают высоко поднять правую ногу и провести пяткой по голени левой ноги от колена книзу, затем то же повторить другой ногой. При этом касаться голени нужно только слегка, не нажимая пяткой.
Для определения устойчивости в позе Ромберга пациент становится со сдвинутыми вместе ногами, руки с разведенными пальцами вытягивает вперед и в течение нескольких секунд должен простоять с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. Покачивание или падение при выполнении этой пробы указывает на патологию мозжечка.
4.3. Нарушения рефлексов. Патологические рефлексы
В диагностике неврологических заболеваний большое значение приобретает исследование глубоких и поверхностных рефлексов, так как тип расстройств может дать ценную информацию о характере патологии нервной системы.
Как мы уже отмечали, глубокие рефлексы определяют при помощи неврологического молоточка, воздействуя им на рецепторы сухожилий, мышц, суставов и надкостницы.
Поверхностные рефлексы исследуются уколом (иголкой или булавкой), прикосновением и термическим воздействием на кожу или слизистые.
Все рефлексы подразделяются на:
• сухожильные;
• периостальные;
• кожные;
• со слизистых оболочек.
К сухожильным относятся: рефлексы с двухглавой, трехглавой мышц, коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы.
Периостальные рефлексы – это надбровный, нижнечелюстной, пястно-лучевой.
Кожные рефлексы представлены брюшными, кремастерными и подошвенными рефлексами.
Со слизистых оболочек определяется корнеальный (с роговицы), глоточный (с задней стенки зева) и нёбный (с мягкого нёба) рефлексы. Средний медицинский персонал, в большей степени фельдшера, должны владеть методикой определения основных рефлексов.
На верхних конечностях определяются:
1. Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча или сгибательно-локтевой. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию (необходимо ударять по своему большому пальцу, так как при непосредственном ударе у пациента могут возникнуть болевые ощущения) мышца сокращается и вызывает легкое сгибание руки в локтевом суставе. Удары надо производить отрывисто и с одинаковой силой на оба сухожилия (симметричность в неврологии очень важна).
2. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча или разгибательно-локтевой. Удары молоточком наносятся по сухожилию мышцы, ответной реакцией является разгибание предплечья в локтевом суставе. Рука исследуемого должна быть полностью расслаблена.
3. Пястно-лучевой рефлекс вызывается воздействием на шиловидный отросток, при этом происходит сгибание в локтевом суставе и в пальцах.
На нижних конечностях определяются:
1. Коленный рефлекс, который является результатом сокращения четырехглавой мышцы бедра. Удары молоточком наносятся ниже коленной чашечки, вследствие чего происходит разгибание голени. Определить рефлекс можно как в положении пациента лежа, так и сидя. При трудности вызывания коленного рефлекса пациенту предлагают сцепить пальцы кистей и с силой их растягивать или из 100 отнимать цифры 3 или 7 (рис. 12).
2. Ахиллов рефлекс является ответной реакцией при воздействии на ахиллово сухожилие трехглавой мышцы голени. При этом сокращенная мышца как бы тянет стопу за собой. Пациент становится коленями на стул так, чтобы стопы свободно свисали. У пациентов в тяжелом состоянии ахиллов рефлекс определяется в положении лежа на кровати, и стопы при этом удерживаются на весу за пальцы под прямым углом к голени.
3. Подошвенный рефлекс вызывается заостренным концом молоточка штриховым раздражением наружного края подошвы с небольшим нажимом, в ответ происходит сгибание пальцев стопы или отдергивание ноги. При исследовании рефлекса пациент лежит на спине.
Брюшные рефлексы подразделяются на верхние, средние и нижние, которые определяются штриховым раздражением кожи живота ниже реберных дуг, на уровне пупка и над пупартовой связкой. В ответ мышцы живота сокращаются. Брюшные рефлексы не вызываются у многорожавших женщин, при наличии больших послеоперационных рубцов, у пожилых и тучных людей с дряблой брюшной стенкой. В неврологии понижение или отсутствие брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного (двигательного) пути при органических поражениях центральной нервной системы.
Рис. 12. Исследование коленного рефлекса
При заболеваниях нервной системы рефлексы повышаются (гиперрефлексия), понижаются (гипорефлексия) или отсутствуют (арефлексия), а также могут появляться патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона и Жуковского.
Рефлекс Бабинского определяется штриховым раздражением наружного края подошвы. В ответ большой палец разгибается, а в выраженных случаях остальные пальцы веерообразно разводятся (рис. 13).
Рефлекс Россолимо: при нанесении коротких ударов кончиками пальцев по кончикам II – V пальцев стопы или кисти исследуемого они сгибаются.
Рис. 13. Определение рефлекса Бабинского
Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз большим пальцем или средней фалангой II пальца. Ответная реакция такая же, как при определении рефлекса Бабинского, т. е. разгибание большого пальца. Рефлекс Гордона проявляется также разгибанием большого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы.
Для определения рефлекса Жуковского неврологическим молоточком наносят удары по подошве, при этом II – V пальцы сгибаются.
У маленьких детей данные рефлексы являются физиологическими. У взрослых появление патологических рефлексов указывает на прерывание двигательного пути, который наблюдается при инсультах, черепно-мозговых травмах, интоксикациях, инфекционных заболеваниях (менингиты и др.) и опухолях ЦНС.
4.4. Расстройства чувствительности
Чувствительная, или сенсорная, система обеспечивает связь организма с внешней средой посредством анализаторов, которые рассмотрены в разделе 3.3. Каждый анализатор состоит из рецепторов, нервов, проводящих путей и коркового центра. При поражении любого из этих отделов возникают сенсорные расстройства: общие и специфические.
• Специфические расстройства связаны с патологией зрительного, обонятельного, вкусового и слухового анализаторов (они будут рассмотрены в подразд. 4.5).
• Общая чувствительность подразделяется на поверхностную и глубокую.
К поверхностной чувствительности относятся болевая, температурная и тактильная, которые воспринимаются кожей извне. Иначе она называется экстероцептивной чувствительностью.
Болевая чувствительность проверяется иголкой или булавкой сверху вниз, начиная со лба и заканчивая подошвами с обеих сторон (принцип симметричности должен соблюдаться четко). Пациент при этом должен определить, наносят ли ему уколы или прикасаются.
Температурная чувствительность определяется при помощи пробирок с холодной и горячей водой, которые поочередно прикладывают к различным симметричным частям тела.
Тактильная чувствительность – это способность ощущать прикосновение или осязание. Используя ватку или кисточку, прикасаются к различным участкам тела, а пациент подтверждает воздействие.
Все эти виды чувствительности исследуются при закрытых глазах пациента.
К глубокой чувствительности относятся чувство давления, вибрации, суставно-мышечное чувство, определяющее положение тела или его частей в пространстве (проприоцептивная чувствительность) и различные ощущения во внутренних органах (интероцептивная).
Чувство давления определяется путем надавливания пальцем, а пациент должен различить надавливание это или прикосновение, а чувство вибрации – при помощи камертона.
Для исследования суставно-мышечного чувства производят сгибание и разгибание во всех суставах, начиная с концевых фаланг, а пациент отмечает, в каком направлении и в какой части тела производится движение.
Различают следующие виды расстройства чувствительности:
1. Боль, которая может являться симптомом поражения периферических нервов, задних (чувствительных) корешков, зрительного бугра, оболочек мозга, чувствительных проводников или центров. Особенно выраженные боли наблюдаются при патологии периферических нервов, корешков и оболочек мозга. Выделяют каузалгии – это жгучие, невыносимые, интенсивные боли, которые возникают чаще при ранениях крупных нервов, например седалищного и срединного. При поражении корешков наблюдаются корешковые или опоясывающие боли; нервных стволов и отдельных ветвей нерва – невралгии; при ампутации конечностей – фантомные боли (на месте отсутствующей части); при заболеваниях внутренних органов – отраженные боли на определенных участках кожи (зоны Захарьина – Геда); при распространении раздражения с одной ветви нерва на другую – иррадиирующие боли (например, распространение боли по всем ветвям тройничного нерва при болезни зубов).
Существуют специальные приемы натяжения, позволяющие определить боль по ходу нерва: симптом Ласега и симптом Нери. Симптом Ласега определяется у пациента, лежащего на спине: поднимается выпрямленная нога, при этом появляется боль по задней поверхности конечности (от поясницы до пятки), при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах боль исчезает. Такой симптом считается «истинным», а если боль при сгибании сохраняется, тогда говорят о наличии «ложного» симптома Ласега.
Симптом Нери определяется приведением головы к груди: боль появляется по ходу позвоночника и иррадиирует книзу.
Боль сигнализирует об имеющейся опасности и о том, что нужно принять соответствующие меры (при уколе мы отдергиваем руку, при наступлении на горячие угольки – убираем ногу, при ушибе – растираем соответствующий участок и т. д.).
При острой боли импульсы в головной мозг идут по миелиновым, т. е. быстропроводящим волокнам; при тупой, ноющей боли – по безмиелиновым или медленнопроводящим волокнам. «Быстрая» система вынуждает организм немедленно принять решение, а «медленная» указывает на то, что следует обратить внимание на имеющееся повреждение.
Наша нервная система в ответ на боль вырабатывает специальные вещества – эндорфины (эндогенные морфины), которые по своему действию схожи с опиатами и способны приносить облегчение.
2. Анестезия – это утрата того или иного вида или всех видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и т. д.).
3. Гипестезия – это понижение чувствительности.
4. Гиперестезия – повышение чувствительности к различным видам раздражений.
5. Дизестезия – это извращенное восприятие раздражения, когда холод воспринимается как тепло, а прикосновение – как боль.
6. Парестезия – ненормальные ощущения в виде покалывания, онемения, жжения, ползания мурашек, которые появляются без нанесения раздражения извне.
7. Диссоциация, или расщепление, чувствительности характеризуется изолированным нарушением одних видов чувствительности при сохранности других в одном и том же месте (например, исчезновением болевой и температурной чувствительности, при сохранности тактильной).
8. Гиперпатия связана с повышением порогов возбудимости нервных окончаний, и при этом воспринимаются только резкие болевые и температурные раздражения, причем точная локализация отсутствует и сохраняется последействие (после прекращения воздействия еще длительное время остается ощущение раздражения).
Как уже ранее отмечалось, локализация чувствительных нарушений зависит от уровня поражения сенсорного пути. В зависимости от этого различают следующие типы расстройств:
1. Проводниковый, т. е. нарушение чувствительности ниже уровня повреждения. Возникает при поражении проводящих путей в коре головного мозга, стволе и спинном мозге. При поражении всего поперечника спинного мозга нарушаются все виды чувствительности ниже очага. Если патология (гематома, опухоль и т. д.) наблюдается в головном мозге, то чувствительность нарушается на противоположной стороне туловища по типу гемианестезии.
Рис. 14. Зоны сегментарной чувствительной иннервации кожи (вид спереди и сзади):
С – шейные сегменты; Т – грудные сегменты; L – поясничные сегменты; S – крестцовые сегменты
2. Периферический тип наблюдается при поражении ствола периферического нерва и характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва.
3. Сегментарный тип расстройства появляется при вовлечении задних рогов и задних корешков спинного мозга. Утрата или снижение чувствительности носит круговой характер на туловище и полосково-продольный на конечностях (рис. 14).
4.5. Поражение черепных нервов
У человека 12 пар черепных нервов, которые выходят на основание головного мозга (рис. 15).
Из них три пары чувствительные (I, II, VIII), шесть пар двигательные (III, IV, VI, VII, XI, XII) и три пары смешанные (V, IX, X). Все эти нервы иннервируют мышцы лица, гортани, глотки, языка и частично шеи, а блуждающий нерв – мышцы внутренних органов.
Чувствительные волокна черепных нервов являются периферическими отделами обонятельного, зрительного, вкусового, слухового и кожного анализаторов, при их поражении появляются боли и другие расстройства чувствительности.
Воспалительные процессы, травмы, опухоли, инсульты и некоторые другие патологические процессы могут вызвать разнообразные симптомы поражения черепных нервов.
I пара —обонятельный нерв. При поражении наблюдается снижение обоняния – гипосмия или отсутствие – аносмия. Как правило, они носят односторонний характер. При раздражении височной коры (например, объемным процессом) появляются обонятельные галлюцинации. Функцию обоняния исследуют, используя различные ароматические вещества (мятные капли, духи, этиловый и камфорный спирт), при этом носовые ходы закрываются поочередно. Нельзя использовать нашатырный спирт и другие вещества с резкими запахами, так как тройничный нерв может отреагировать раздражением своих ветвей, т. е. появлением боли.
II пара —зрительный нерв. При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота – амавроз. Снижение остроты зрения называется амблиопией. Выпадение полей зрения – гемианопсия – характеризуется «слепотой» наружных (височных) или внутренних полей зрения. При раздражении зрительной коры (затылочной доли) возникают зрительные галлюцинации.
Рис. 15. Основание головного мозга с черепными нервами
Исследования остроты зрения проводят, используя таблицы Крюкова (буквы уменьшающегося размера), полей зрения – при помощи периметра. Поля зрения можно проверить растянутым перед лицом пациента полотенцем, которое он должен разделить пополам. При наличии гемианопсии пациент делит полотенце на неодинаковые части.
Немаловажное значение в неврологии имеет исследование глазного дна, данные которого могут дать ценную информацию о наличии патологического очага в головном мозге (объемные процессы). Нарушение цветоощущения называется дальтонизмом, и для его выявления используют многоцветные таблицы.
III пара — глазодвигательный нерв. Данный нерв обеспечивает движения глазного яблока и иннервирует мышцу, суживающую зрачок и осуществляющую реакцию зрачков на свет. При поражении этого нерва появляются следующие симптомы:
1. Птоз – опущение верхнего века.
2. Диплопия – двоение в глазах при взгляде вверх и внутрь.
3. Расходящееся косоглазие.
4. Мидриаз – расширение зрачка.
5. Нарушение реакции конвергенции, т. е. способности сводить глазные яблоки к переносице.
6. Экзофтальм – выстояние глазных яблок из орбит.
IV пара — блоковый нерв. Он иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи. Изолированно поражается крайне редко.
Симптомы поражения:
1. Сходящееся косоглазие.
2. Диплопия при взгляде вниз, т. е. себе под ноги.
VI пара – отводящий нерв, иннервирует мышцу, отводящую глазное яблоко кнаружи.
Симптомы поражения:
1. Сходящееся косоглазие.
2. Диплопия при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи).
3. Невозможность поворота глазного яблока кнаружи.
Для исследования функции этих нервов используют неврологический молоточек, при помощи которого проверяют подвижность глазных яблок (предлагают посмотреть вверх, вниз, кнаружи, кнутри). Обращают внимание на ширину и равномерность глазных щелей и на форму и величину зрачков.
Реакцию зрачков на свет проверяют фонариком или своими ладонями, сначала плотно закрывая глаза, затем быстро отнимая одну из своих рук.
V пара – тройничный нерв. Его название исходит из того, что он имеет три ветви (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы) и снабжает нервными окончаниями кожу части головы, лба, носа, верхнего и нижнего века, щеки и губ, а также зубы, слизистые носа, десны, язык и жевательную мускулатуру.
Вследствие того что тройничный нерв является смешанным, при его поражении наблюдаются чувствительные (гипестезия, боли или гиперестезия) и двигательные нарушения (паралич жевательной мускулатуры).
Это поражение носит название «невралгии тройничного нерва», при которой возникают сильные приступообразные боли в области его иннервации (см. гл. 10).
При исследовании определяется наличие болезненности во всех точках выхода тройничного нерва (в верхнеглазничных, подглазничных и подбородочных отверстиях).
VII пара – лицевой нерв. В области лица он образует множество веточек, так называемую «гусиную лапку», и иннервирует все мимические мышцы, а также отдает веточки для передней трети языка и слюноотделительных желез. Поражение лицевого нерва вызывает паралич мимической мускулатуры, который выражается резкой асимметрией лица: на стороне паралича лицо становится маскообразным, складки лба и носогубная складка сглаживаются, глаз не закрывается и угол рта опускается. Такая патология, в зависимости от причины возникновения, носит название невропатии или неврита лицевого нерва и будет рассматриваться подробно в гл. 10.
При неврологическом исследовании уже при наружном осмотре обращается внимание на симметричность лица. Для более детальной проверки функций лицевого нерва пациенту предлагают собрать складки на лбу («удивиться»), нахмурить брови («рассердиться»), зажмурить глаза («крепко, как будто мыло попало»), надуть щеки, оскалить зубы, улыбнуться и свистнуть (или «задуть спичку»). Необходимо уметь различать периферический характер поражения от центрального. При центральном параличе нарушается иннервация только нижнего отдела лица, тогда как при периферическом страдает вся половина лица.
VIII пара — слуховой, или преддверно-улитковый, нерв. Имеет две веточки: истинно слуховой и вестибулярный части нерва.
Нарушение слуховой части ведет к снижению слуха – гипакузии, утрате слуха (глухоте) – анакузии или повышению восприятия звуков – гиперакузии. При раздражении коры височной доли возникают слуховые галлюцинации, вплоть до сложных (пациенты слышат музыку, разнообразные голоса).
При патологии вестибулярной части нерва расстраивается равновесие тела, появляются головокружение, рвота и нистагм.
Функцию слухового нерва исследуют отоларингологи, но в неврологии, при необходимости, проверяют шепотную речь (с обеих сторон поочередно) на расстоянии 6 метров. При этом называются слова, в которых содержатся громкие согласные («сорок шесть», «артиллерия» и т. д.). Если пациент с 6 метров не слышит, то расстояние нужно уменьшать, пока пациент не услышит называемые слова.
Наличие нистагма определяется при исследовании движений глазных яблок: при их отведении в стороны (горизонтальный) и вверх (вертикальный).
IX пара – языкоглоточный нерв. Он обеспечивает иннервацию задней трети языка, нёба, среднего уха, глотки и голосовых связок. Нарушение функции этого нерва приводит к разнообразным расстройствам:
1. На задней трети языка нарушается вкус.
2. Слизистая глотки теряет чувствительность.
3. Незначительно нарушается глотание (так как в иннервации глотки участвует также блуждающий нерв) – дисфагия.
X пара – блуждающий нерв. Это самый крупный вегетативный нерв, он обеспечивает волокнами мускулатуру и сосуды всех внутренних органов, а также глотку, мягкое нёбо, гортань и надгортанник.
При одностороннем поражении отмечается свисание мягкого нёба; отклонение язычка в здоровую сторону; охриплость голоса – дисфония, нарушение глотания – дисфагия.
При двустороннем поражении голос становится шепотным, беззвучным – афония, жидкая пища выливается через нос, при еде появляется поперхивание и кашель. Нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, следствием чего может быть смерть пациента.
Методика исследования IX и X пар включает осмотр состояния мягкого нёба: в норме оно расположено симметрично и при произношении буквы «а-а-а» одинаково приподнимается с обеих сторон;
расположение язычка: в норме находится по средней линии; пациенту предлагают выпить несколько глотков воды или проглотить слюну: глотание должно быть свободным, без поперхивания.
XI пара — добавочный нерв, который иннервирует грудиноключично-сосцевидную мышцу (повороты головы в стороны) и трапециевидную мышцу (движения лопатки и ключицы при их поднимании и отведении назад).
Поражение нерва приводит к парезу или параличу этих мышц, которое выражается в их атрофии; затрудняются повороты головы (возможно формирование кривошеи); пожимание плечами, отведение лопаток к позвоночнику и ограничивается поднимание рук выше горизонтальной линии.
При исследовании пациент в норме должен выполнять эти движения без затруднения.
XII пара — подъязычный нерв – двигательный нерв языка, обеспечивающий артикуляцию при разговоре и продвижение пищи при еде для проглатывания. Поражение нерва приводит к парезу или параличу соответствующей половины языка и сопровождается атрофией и истончением мышц языка, отклонением его в сторону поражения и нарушением речи. Речь становится заплетающейся и невнятной (как «каша во рту») – дизартрия.
Для проверки функции подъязычного нерва, пациенту предлагают высунуть язык. В норме он должен быть расположен по средней линии.
Одностороннее поражение группы нервов – IX, X и XII пар – приводит к так называемому бульбарному параличу, для которого характерно наличие трех «Д»:
1. Дисфония.
2. Дизартрия.
3. Дисфагия.
При их двустороннем поражении вся вышеназванная патология имеет место в полной мере:
1. Афония.
2. Анартрия.
3. Афагия.
4.6. Корковые нарушения. Афазии, апраксии, агнозии
К корковым функциям человека относятся высшие мозговые функции, т. е. речь, мышление, память, выполнение целенаправленных действий (праксия) и способность узнавать предметы и явления окружающей среды (гнозия).
Патология мышления и памяти рассматривается в психиатрии. Речь является только человеческой функцией и у большинства людей (у правшей, в 95 % случаев) контролируется левым полушарием. Только у 5 % людей центры речи располагаются в правом полушарии (у левшей). Центры речи локализованы на обширных территориях коры: в височной доле, в лобной доле, на стыке височной, затылочной и теменной долей.
Корковые нарушения речи называются афазией. В зависимости от поражения той или иной области различают следующие формы афазий:
1. Моторная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент плохо говорит, т. е. ему трудно произносить слова, нарушается артикуляция речевых звуков, но понимание речи не нарушено. Данный вид афазии иначе называется афазией Брока, так как возникает при поражении нижних отделов левой лобной доли у правшей – зоны Брока, которая тесно связана с двигательными центрами передней центральной извилины, обеспечивающими движения губ, языка и голосовых связок. Пациент свой дефект осознает.
Для исследования нарушений моторной речи пациента просят повторять слова, фразы, считать от 1 до 10 (затем в обратном порядке) и, показывая на определенный предмет, просят его назвать.
2. Сенсорная афазия – это такое нарушение речи, когда пациент говорит, т. е. звуки произносит правильно, но не понимает своей и обращенной к нему речи. Речь при этом странная и бессмысленная, может наблюдаться так называемая «словесная окрошка», когда пациент говорит набором несвязанных между собой фраз или слов, отвечает неадекватно на поставленные вопросы или на различные по смыслу вопросы отвечает одним и тем же словом. При этом пациент не осознает бессмысленность своей речи.
Сенсорная афазия наблюдается при патологии в области верхней височной извилины (зоны Вернике) и по другому называется афазией Вернике.
Методика исследования проводится следующим образом: пациента просят выполнить определенные задания – поднять руку, закрыть глаза, высунуть язык; затем говорят название окружающих предметов, которые пациент должен показать (Где стакан? Где ложка? Где правый мизинец?). При наличии сенсорной афазии пациент не способен выполнять такие задания.
3. Амнестическая афазия – это корковое нарушение речи, при котором пациент забывает названия знакомых предметов, имена и счет, при этом понимание речи сохранено. Если пациенту подсказать первый слог слова, то, как правило, он вспоминает его целиком. Развивается при поражении стыка трех долей: височной, теменной и затылочной.
Для определения имеющихся нарушений пациенту предлагают посчитать свои пальцы, назвать свое имя или имена близких людей или назвать предмет, который ему показывают.
Изолированные нарушения речи встречаются редко, они сочетаются с нарушением письма и чтения.
Аграфия – это нарушение функции письма. Часто сочетается с моторной афазией.
Алексия , или дислексия, – расстройство чтения или понимания прочитанного, сочетается с сенсорной афазией и не является результатом умственной отсталости. Устная речь при этом не нарушается.
Для того чтобы выявить нарушения письма и чтения, пациента просят выполнить следующие задания: написать свое имя и отчество, дни недели, прочитать по книге слова или предложения.
Апраксия – нарушение автоматизированных целенаправленных действий, выработанных в течение жизни человека путем накопления опыта. Корковые центры, отвечающие за целенаправленные действия, входят в систему двигательного анализатора и находятся в теменной и лобной долях (у правшей слева). При апраксии пациент теряет способность выполнять как бытовые, так и профессиональные навыки: не может завязать шнурки на ботинках, застегнуть пуговицы, пользоваться ложкой, играть на музыкальных инструментах и т. д. Проявляться может по-разному: нарушается последовательность действий, или появляется невозможность подражать (скопировать) показанные движения, или невозможность сконструировать какую-либо фигуру (например, треугольник из спичек).
Агнозия – это нарушения способности узнавать предметы по их различным свойствам (размер, форма, цвет, запах, вкус и т. д.). При этом органы чувств не поражены, а нарушена функция анализатора. В зависимости от локализации патологического процесса различают несколько видов агнозий:
1. Зрительная – пациент не узнает знакомые предметы и людей, хотя зрение сохранено. Очаг в затылочной области.
2. Слуховая – пациент не в состоянии дифференцировать различные звуки (тиканье часов, плеск воды и т. д.) и голоса знакомых людей при сохранении слуха; обусловлена поражением височной доли.
3. Тактильная – невозможность узнавать предметы на ощупь с закрытыми глазами при наличии очага в теменной доле.
4. Обонятельная – утрата способности распознавать те или иные вещества по запаху (духов, спирта, кофе и т. д.). Возникает при локализации патологического процесса в височной доле.
5. Вкусовая – пациент не способен по вкусу узнавать знакомые пищевые продукты, хотя какие-то вкусовые ощущения сохранены, но он не может их связать с конкретным веществом. Наблюдается при поражении нижнего отдела задней центральной извилины, т. е. теменной доли.
Для исследования гнозиса пациенту предлагают с закрытыми глазами определить источник шума (например, узнать часы по их тиканью), по запаху назвать пищевой продукт (например, апельсин), определить вложенный в руку предмет (например, очки) и т. д. Высшие корковые функции нарушаются при различных органических поражениях головного мозга, в частности при инсультах, опухолях, абсцессах, травмах и интоксикациях. Эти расстройства приносят пациенту много неудобств, так как теряются все приобретенные навыки, ориентировка в окружающей среде, и человек становится не способным выполнять даже элементарные бытовые обязанности. Восстановление утраченных функций достигается путем многократных повторений и упражнений в течение довольно длительного времени и требует от медицинского работника большого терпения и настойчивости.
4.7. Вегетативные расстройства
Как уже известно из анатомии (см. гл. 3), вегетативная нервная система состоит из двух больших отделов: симпатического и парасимпатического, которые управляют работой всех внутренних органов и, в зависимости от ситуации, один из них всегда незначительно преобладает: во время работы или нервного перенапряжения преобладает симпатический, а в покое – парасимпатический отдел. Эти отделы функционируют таким образом: они возбуждают или затормаживают различные физиологические функции, чтобы свести к минимуму отклонения отдельных параметров.
При патологии такое равновесие нарушается, и преобладание одного из отделов становится значительным, что проявляется следующими расстройствами: повышение или понижение артериального давления, нестабильный пульс, нарушения дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, потливость или сухость кожных покровов, изменение терморегуляции и иннервации зрачков, нарушение сна (сонливость или бессонница), а также изменение аппетита (прожорливость или анорексия) и появление жажды.
Высшими центрами вегетативной нервной системы являются гипоталамус и ствол мозга, они обеспечивают гомеостаз или постоянство внутренней среды. Гипоталамус тесно связан с гипофизом и вместе с ним образует гипоталамо-гипофизарную систему, нарушение функции которой ведет к нейроэндокринным, обменным и трофическим (язвы и пролежни) расстройствам.
Вегетативные расстройства могут протекать в форме приступов или кризов, которые будут рассмотрены в гл. 22 «Болезни вегетативной нервной системы».
Для исследования вегетативной нервной системы используется ряд методик:
1. Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым предметом. В норме через несколько секунд появляются красно-розовые полоски, которые довольно быстро исчезают. При преобладании тонуса симпатического отдела наблюдаются белые полоски – местный белый дермографизм; красный дермографизм свидетельствует о преобладании парасимпатического отдела, т. е. о расширении сосудов.
2. Пиломоторный рефлекс исследуется при помощи щипка или воздействием холода в области надплечья. При преобладании тонуса симпатической части появляется «гусиная кожа» из-за сокращения мышц, поднимающих волосы.
3. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера проверяется у пациента, лежащего на спине: считают пульс, затем надавливают пальцами на глазные яблоки в течение 20 – 25 с и вновь (не прекращая давления) определяют пульс. В норме пульс замедляется на 5 – 10 ударов в минуту, при преобладании парасимпатической части – более, чем на 10 ударов, при преобладании симпатической части не замедляется, а может даже ускоряться.
4. Ортостатический рефлекс определяется следующим образом: первоначально пульс считают у пациента в покое лежа, а затем стоя. При вставании в норме пульс учащается на 10 – 12 ударов в минуту, если более, тогда присутствует повышенная возбудимость симпатической части, а менее чем на 10 ударов – парасимпатической части.
Для диагностики патологии вегетативной нервной системы важное значение имеет наличие асимметрии пульса, дермографизма и других вегетативных нарушений.
4.8. Тазовые расстройства
К тазовым расстройствам относятся нарушения мочеиспускания и дефекации. Периферические центры этих функций организма располагаются на уровне пояснично-крестцовых сегментов, а регулируются акты мочеиспускания и дефекации корой головного мозга.
В зависимости от уровня поражения возможны как центральные, так и периферические расстройства тазовых функций. Причиной расстройств могут быть травмы центральной нервной системы, инсульты, опухоли ЦНС, воспалительные процессы, интоксикации, некоторые заболевания нервной системы (рассеянный склероз, невротические расстройства) и т. д.
При центральных расстройствах поражение боковых столбов спинного мозга, соединяющих кору головного мозга с центрами мочеиспускания и дефекации, должно быть двусторонним.
Различают следующие нарушения мочеиспускания:
1. Периодическое, или рефлекторное, недержание мочи – по мере накопления мочи мочевой пузырь опорожняется самопроизвольно, т. е. оно носит рефлекторный характер. Связано это с тем, что накопившаяся моча начинает воздействовать на рецепторы стенки пузыря и происходит спонтанное его сокращение; оно повторяется при очередном заполнении мочевого пузыря. Сравнить периодическое недержание мочи можно с мочеиспусканием у грудных детей. Частота опорожнения достигает 8 и более раз в сутки.
2. Истинное недержание мочи, при котором моча выделяется постоянно по каплям, не задерживаясь в мочевом пузыре.
3. Императивные позывы на мочеиспускание. При таком нарушении пациент при появлении позывов на мочеиспускание не в состоянии долго задерживать опорожнение мочевого пузыря.
Средний медицинский персонал обязан знать о наличии такого расстройства и должен вовремя принимать соответствующие меры, т. е. подать судно, особенно это важно, когда пациент вынужден длительное время находиться «под капельницей» или у него наблюдаются двигательные расстройства: парезы или параличи.
4. Задержка мочи, или анурез, который характерен для острой стадии травм центральной нервной системы и воспалительных процессов спинного мозга (миелиты).
5. Ночное недержание мочи, или энурез. Наблюдается чаще у детей при поражениях спинного мозга и преобладании функций парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Помимо перечисленных нарушений, также могут наблюдаться: непроизвольное прерывание мочеиспускания, неполное опорожнение мочевого пузыря (остаточная моча), никтурия (количество мочи, выделенное ночью больше, чем днем) и частичные упускания мочи при кашле, чихании и физической нагрузке (стресс-индуцированное недержание).
Все названные нарушения объединяются под названием нейрогенный мочевой пузырь, причем преобладание симпатической части приводит к задержке или затруднению тазовых отправлений, а преобладание парасимпатического отдела – к частым позывам или недержанию.
Акт дефекации может нарушаться в виде позывов на дефекацию или задержки кала.
Для решения проблем пациентов с тазовыми расстройствами необходимо предпринять следующие мероприятия:
1. Пациенты должны самостоятельно вести дневник, в котором отмечается время мочеиспускания, объем выделенной мочи и длительность мочеиспускания.
2. Мочеиспускание должно производиться по часам.
3. Применять мочеприемник и памперсы.
4. При наличии остаточной мочи использовать «выжимание» пузыря путем надавливания на пузырь снаружи.
5. При необходимости во время мочеиспускания изменять положение тела.
6. Проводить катетеризацию мочевого пузыря (при неэффективности других мероприятий).
4.9. Симптомы повышения внутричерепного давления
Внутричерепное давление (ВЧД) складывается из давления головного мозга, крови и ликвора (в норме мозг занимает 85 % полости черепа, кровь – 8 % и ликвор – 7 %).
В положении лежа нормальные значения внутричерепного давления составляют 150 – 180 мм вод. ст., или 11 – 13 мм рт. ст.
При патологических процессах внутричерепное давление повышается, что приводит к внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
Причинами ВЧГявляются: травмы головного мозга, опухоли и другие объемные процессы, воспалительные болезни (в частности, менингиты, энцефалиты), общие инфекционные болезни (столбняк, коклюш и т. д.), интоксикации нервной системы, врожденная гидроцефалия и ряд других заболеваний.
Давление может увеличиваться вследствие усиленной выработки ликвора, снижения его всасываемости или из-за наличия препятствия, мешающего нормальной циркуляции жидкости (затруднение венозного оттока).
При врожденной гидроцефалии у грудных детей наблюдается расхождение швов черепа, большой лоб и выбухание родничков.
Главными симптомами повышенной ВЧГ у взрослых являются: головные боли, тошнота, рвота, головокружение, снижение зрения, психические расстройства.
Особенностью головных болей при ВЧГ является их появление по утрам; они носят распирающий характер, часто на высоте головных болей возникает тошнота или рвота, приносящая облегчение. Рвота не связана с приемом пищи.
Важным симптомом ВЧГ являются застойные диски зрительных нервов, при этом вены резко расширяются и становятся извитыми, а по краям диска отмечается отечность, пациенты жалуются на «затуманивание» зрения, а в последующем – на резкое его снижение. Характерными также являются нарушения психики, в частности снижение памяти, нарушение сознания различной степени (от заторможенности до сопора, иногда и до комы) и эпилептиформные припадки.
В тяжелых случаях наблюдается симптом вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие и ущемление ствола, что ведет к расстройствам дыхания и сердечной деятельности, вплоть до их остановки.
4.10. Методика краткого неврологического исследования пациентов
Общение с пациентом начинается со знакомства, т. е. с выяснения паспортных данных. Затем выявляются основные жалобы, которые предъявляет пациент. При этом каждая жалоба изучается подробно, детально, т. е. если наблюдаются боли, то где они локализованы, куда иррадиируют, какого характера, интенсивности, чем сопровождаются (например, головная боль сопровождается рвотой), в какое время суток возникают (например, утром при гипертензивном синдроме), с чем связано их появление, т. е. причины (например, головная боль напряжения при волнениях) и т. д. При жалобах на дрожание выясняется, когда оно появляется (например, в покое – при паркинсонизме, в движении – при мозжечковых расстройствах). Для некоторых неврологических пациентов характерно преувеличение жалоб (аггравация) или предъявление жалоб функционального характера, которые не подтверждаются результатами неврологического осмотра. К каждой жалобе нужно отнестись внимательно и при необходимости ее подтвердить данными дополнительных методов исследования, так как недооценка жалоб может привести к серьезным ошибкам в диагностике заболеваний.
При сборе информации об анамнезе жизни обращается внимание на наличие судорожных припадков и на сведения о травмах головы и позвоночника в прошлом. При невозможности собрать анамнез у самого пациента (расстройства сознания) необходимо побеседовать с родственниками или сопровождающими.
Для осмотра пациент должен раздеться до трусов. Даже беглый наружный осмотр позволяет выявить имеющиеся атрофии (гипотрофии) мышц, контрактуры, искривление позвоночника, наличие следов от ожогов (при сирингомиелии), скованность движений (при паркинсонизме). Обращается внимание на мимику (нет ли маскообразности лица), на парезы или параличи, определяется также, нет ли судорожных сокращений отдельных мышц, дрожания конечностей и туловища.
Исследование неврологического статуса начинается с определения сознания (от ясного до комы). Выявляется наличие расстройств речи, праксиса и гнозиса (определение см. с. 54).
Затем исследуются состояние черепных нервов, начинаясIпо XII пары, рефлекторная, координаторно-статическая, чувствительная, двигательная, вегетативная сферы, а также определяется наличие менингиальной симптоматики (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского).
Методики для определения состояния нервной системы даны в соответствующих разделах главы 4.
Исходя из характера предъявляемых жалоб и данных неврологического осмотра, в дальнейшем более подробно исследуют имеющиеся расстройства с использованием специальных методов (см. гл. 5).
1. Перечислите особенности иннервации мускулатуры тела человека.
2. Что такое центральный паралич?
3. Какие симптомы характерны для периферического паралича?
4. Перечислите симптомы поражения мозжечка.
5. Чем проявляется экстрапирамидный симптомокомплекс?
6. Какие пробы используют для определения координации движений?
7. Как определяется рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы?
8. Какие виды расстройств чувствительности различают?
9. Что характерно для поражения глазодвигательного нерва?
10. Что такое бульбарный паралич?
11. Какие виды афазий вы знаете?
12. Как определяется дермографизм?
13. Какие мероприятия необходимо предпринять при тазовых расстройствах?
14. Что является особенностью головных болей при ВЧГ?
Глава 5
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Новые стандарты обязывают студентов учиться принимать участие в диагностических мероприятиях и уметь объяснять пациенту суть производимых вмешательств.
5.1. Поясничная пункция и исследование спинномозговой жидкости
Поясничная (люмбальная) пункция (ЛП, поясничный прокол) может преследовать как диагностические (исследование состава жидкости, измерение ликворного давления, введение контрастных веществ и т. д.), так и лечебные цели (снижение повышенного внутричерепного давления, удаление крови при субарахноидальном кровоизлиянии, введение лекарственных веществ и т. д.). При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуальная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и максимально раннего начала адекватного лечения.
Техника поясничного прокола. Люмбальная пункция производится натощак (!) в положении больного на боку или сидя, что зависит от общего состояния больного и особенностей заболевания. Больных с опухолями головного мозга и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, во избежание осложнений (вклинивание ствола мозга) следует пунктировать в положении лежа. При пункции в сидячем положении больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами о пол, а спина была максимально согнута в поясничном отделе. При проведении пункции в положении лежа больной лежит на боку на краю кушетки спиной к врачу с подогнутыми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).
Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной настойкой йода, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей и пересекающую позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV поясничными позвонками, т. е. ниже уровня окончания спинного мозга (верхний край II поясничного позвонка). Обработав кожу йодом и спиртом, берут иглу для люмбальных пункций и вводят ее под остистым отростком III поясничного позвонка строго по средней линии. Конец иглы должен смотреть слегка вверх (к голове больного).
Введение иглы продолжается до тех пор, пока не ощутится препятствие, возникающее при прохождении связок твердой мозговой оболочки. Затем возникает ощущение провала или легкого хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением СМЖ. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело, в суставной отросток или дужку позвонка. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После введения иглы в субарахноидальное пространство извлекают мандрен и следят за истечением СМЖ. Во избежание быстрого истечения ликвора при повышении давления мандрен частично оставляется в игле, жидкость выпускается редкими каплями.
При появлении чистой крови, что может наблюдаться при ранении сосудов оболочек или венозных сплетений, пункция прекращается.
Отсутствие истечения СМЖ («сухая пункция») может быть связано с прилежанием среза иглы к ткани, например корешку. В таких случаях иглу нужно осторожно повращать, повторно вставить и удалить мандрен. Одной из причин отсутствия истечения СМЖ является низкое ликворное давление, наблюдающееся при тяжелых астенических синдромах и в некоторых случаях при черепно-мозговой травме. После пункции больной в течение первых двух часов должен лежать на животе, без подушек, в последующие двое суток ему предписывается постельный режим.
Осложнения после ЛП. Наиболее частым неблагоприятным последствием ЛП бывает постпункционная головная боль, объясняющаяся продолжающимся истечением СМЖ через пункционное оболочечное отверстие. Вероятность головных болей значительно уменьшается при соблюдении следующих условий: относительно небольшой диаметр иглы, мандрен, порционное извлечение СМЖ, соблюдение постельного режима и вышеописанного положения больного после пункции.
Другими преходящими осложнениями могут быть боль в поясничной области (травма иглой надкостницы или фиброзного кольца межпозвонкового диска), а также возникающая во время ЛП поясничная боль, иррадиирующая в ногу (травма спинно-мозгового корешка).
Наиболее серьезное, нередко угрожающее жизни осложнение: вклинение продолговатого мозга в отверстие I шейного позвонка. Возникает оно при объемных внутричерепных образованиях, чаще задней черепной ямки. При современных диагностических возможностях (магнитно-резонансная и компьютерная томография) опухоли задней черепной ямки следует считать противопоказанием к проведению ЛП.
Абсолютными противопоказаниями к ЛП являются местные гнойные процессы (фурункулёз, эпидурит и др.), дислокационные явления ствола мозга.
Исследование ликвора. Нормальное давление СМЖ в положении лежа равно 130 – 150 мм вод. ст., в положении сидя – 250 – 300 мм вод. ст. Жидкость при нормальном давлении вытекает умеренно частыми каплями (около 60 капель в минуту), при повышенном давлении – учащенными каплями или струей.
Оценка СМЖ производится визуально и лабораторно.
Изменение прозрачности. В норме жидкость совершенно прозрачна. Опалесценция (легкое снижение прозрачности) и муть свидетельствуют о наличии в СМЖ лейкоцитов и форменных элементов попавшей в него крови. Первое характерно для менингита, второе – для кровоизлияния.
Изменение цвета. В норме жидкость бесцветная. Красная окраска говорит о примеси крови. Если кровь проникла в СМЖ в связи с ранением сосуда во время пункции, то по мере истечения из иглы ликвор обесцвечивается (во второй пробирке он менее окрашен, чем в первой). После отстаивания или центрифугирования СМЖ эритроциты оседают на дно пробирки и ликвор становится бесцветным. В отличие от вышеописанного первого случая при попадании крови в СМЖ в результате субарахноидального кровоизлияния истекающий из иглы ликвор не обесцвечивается, более того цвет его не меняется даже после центрифугирования.
Через несколько дней после кровоизлияния СМЖ принимает желтоватую окраску (ксантохромия). Желтоватая окраска ликвора может наблюдаться при застойных явлениях в головном мозге и особенно при опухолях спинного мозга.
Число форменных элементов. В норме СМЖ содержит в 1 мм3 3 – 5 клеток (не более одного нейтрофила, остальные – лимфоциты). Значительное увеличение содержания клеток (плеоцитоз) при нормальном или незначительном увеличении белка (клеточно-белковая диссоциация) характерно для менингита. Опалесценция характерна для небольшого плеоцитоза (50 – 100 клеток в 1 мм3) с преобладанием нейтрофилов. При увеличении цитоза до 200 клеток, также в основном за счет нейтрофилов, ликвор приобретает мутный вид, а при увеличении их до 1000 в 1 мм3 – гнойный.
Исследование клеточного состава СМЖ надо проводить не позже чем через 1 – 2 ч после ее получения, так как потом наступает лизис клеток.
Содержание белка. В нормальной жидкости белка содержится 0,2 – 0,45 г/л, 70 % которого составляют альбумины и 30 % – глобулины. Абсолютное или относительное увеличение концентрации белка по отношению к цитозу (белково-клеточная диссоциация) обычно является следствием нарушения нормальной ликвороциркуляции в результате воздействия внутричерепных или экстрамедуллярных опухолей; следствием травматических поражений ЦНС, ишемии мозга и др.
Важное значение могут иметь данные определения рН СМЖ, уровня в ней хлоридов, натрия и, в особенности, глюкозы. В норме содержание последней в СМЖ почти вдвое ниже, чем в крови. Падение уровня глюкозы в СМЖ при соответствующей клинической картине заболевания и повышении количества лимфоцитов в ликворе (лимфоцитарный плеоцитоз) характерно для туберкулезного менингита. Для этого же заболевания патогномоничным является выпадение тонкой паутинообразной пленки фибрина при суточном стоянии пробирки с ликвором в термостате.
Бактериологическое исследование СМЖ имеет большое значение для диагностики (обнаружение туберкулезных палочек, менинго-, стрепто-, стафилококков и т. д.). При необходимости используются серологические тесты на бактериальные, вирусные и грибковые антигены.
5.2. Рентгенологические методы
Рентгенологические исследования, широко применяются в неврологической практике. Наиболее часто используются рентгенография черепа (краниография) и позвоночника (спондилография). Они являются совершенно обязательными в нейротравматологической практике, при выявлении костных аномалий, информативны при ряде заболеваний нервной системы.
Краниография. Используются обзорные и прицельные снимки черепа. Чаще всего применяется обзорная рентгенография. Больному делают снимки в двух проекциях (фас и профиль). На полученных рентгенограммах изучается патологическое состояние костей черепа (истончение, локальное или общее разрастание костной ткани, очаги обызвествления и др.). Хорошо выявляются признаки длительного повышения внутричерепного давления (углубление и расширение сосудистых борозд в костях черепа, уплощение дна передней черепной ямки, расширение входа в турецкое седло, остеопороз его спинки и др.), трещины и переломы (особенно костей свода черепа).
Для лучшего выявления локальных изменений производят прицельные снимки, например, турецкого седла при подозрении на аденому гипофиза (увеличение размеров седла, изменение формы и костной структуры стенок и др.), пирамиды височной кости для выявления возможного расширения внутреннего слухового прохода при опухоли преддверно-улиткового нерва и др.
Спондилография. В зависимости от клинических показаний проводится рентгенография того или иного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой, а при необходимости – в косой проекции, что более рельефно выявляет межпозвонковые отверстия и суставы. Спондилография может оказаться весьма информативной при диагностике костных аномалий (сращение тел позвонков и их отростков, незаращение дужек позвонков — shina bifida и др.), остеохондроза, деформирующего спондилоза, туберкулезного спондилита, травматических повреждений позвоночника.
Спондилография может выявить первичные и метастатические опухоли позвоночника, дать сведения об экстрамедуллярных (внемозговых) опухолях спинного мозга (истончение дужек позвонков), но при этой патологии, по своим возможностям, она значительно уступает современным методам нейровизуализации (компьютерной и, особенно, магнитно-резонансной томографии).
Миелография. Используется для диагностики некоторых заболеваний спинного мозга. Для производства миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводят рентгеноконтрастное вещество, облегчающее определение локализации и характера патологического процесса (опухоль, арахноидит и др.). Этому способствуют специальные укладки больного на столе, которые облегчают перемещение контрастного вещества в субарахноидальном пространстве. На рентгеновских снимках при этом можно обнаружить его блокаду, сужение дурального мешка, скопление контрастной массы в области опухоли и другие изменения, подчас весьма важные для определения характера и места патологического процесса. В настоящее время миелография уступает свое место компьютерной миелографии.
5.3. Методы нейровизуализации
Методы нейровизуализации позволяют прижизненно увидеть структуры центральной нервной системы и окружающих образований. Нейровизуализационные методы основаны на использовании рентгеновских лучей (компьютерная томография – КТ), феномена магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография – МРТ), радионуклидных методик (позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ; однофотонная эмиссионная томография – ОЭТ. С помощью вышеуказанных технологий производится сканирование структур ЦНС, затем данные, полученные по большому количеству срезов, суммируются с помощью компьютера и представляются в виде изображения на мониторе, рентгеновской пленке, бумаге (см. рис. 39, 50, 51, 53, 54).
Метод КТ чрезвычайно информативен в диагностике большинства опухолей, паразитарных поражений, травматических и нетравматических кровоизлияний, арахноидальных кист, мозговых атрофий, внутренней и наружной гидроцефалии; при дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.
МРТ обладает еще большими разрешающими возможностями в диагностике этих и других патологических процессов ЦНС. В частности, МРТ незаменима для подтверждения диагноза рассеянного склероза и контроля за изменениями, происходящими в процессе лечения. Диагностические возможности МРТ значительно возрастают при использовании контрастных веществ. МРТ и радионуклидные методики дают возможность получения детальной информации не только о состоянии структур мозга, но и об обменных процессах в них. Это резко повышает как возможность выявления очаговых изменений, так и определения их характера.
Следует помнить, что магнитно-резонансная томография противопоказана лицам с имплантированными кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств.
5.4. Ультразвуковые методы исследования
Применение ультразвуковых (УЗ) методов исследования основано на свойстве ультразвука отражаться от граней сред с различными преломляющими свойствами.
Эхоэнцефалография. При исследовании датчик (генератор ультразвуковых колебаний) располагается над ушной раковиной по линии ушной вертикали и работает в генерирующем (посылающем УЗ-сигналы) и воспринимающем УЗ-колебания режиме. На дисплее эхоэнцефалографа или бумажной ленте регистрируются графически УЗ-сигналы:
1) начальный, отраженный от находящихся под датчиком покровов головы и височной кости;
2) серединный (М-эхо), отраженный от серединных структур головного мозга (эпифиз, прозрачная перегородка, стенки третьего желудочка);
3) конечный, отраженный от противоположной стенки черепа. Основным критерием диагностики является положение М-эха, представляющего собой форму узкого высокого пика, в норме равноудаленного от начального и конечного комплексов. Смещение М-эха от центра свидетельствует о наличии объемного процесса в полушарии, от которого переместился серединный комплекс. Обычно учитывается смещение более 1 мм.
Эхоэнцефалография, в силу ее простоты применения, является незаменимым методом экспресс-диагностики травматических внутричерепных гематом. При исследованиях в динамике нарастающее смещение серединного сигнала обычно свидетельствует о гематоме, стабильное или уменьшающееся смещение М-эхо – об ушибе головного мозга. Простота применения и высокая диагностическая ценность метода, относительно низкая стоимость аппаратуры объясняют тот факт, что эхоэнцефалографами обычно снабжены все машины специализированной скорой неврологической помощи и приемные отделения больниц.
Смещение М-эха также вызывают и другие внутричерепные процессы объемного типа: опухоли, абсцессы, геморрагические инсульты.
Расщепление М-эха на два зубца с расстоянием между ними более 6 мм свидетельствует о расширении III желудочка, т. е. о гидроцефалии.
Нейросонография (допплерография). Метод основан на эффекте, открытом австрийским ученым Кристианом Допплером. Суть его состоит в том, что частота ультразвукового спектра, отраженного от движущегося объекта, изменяется пропорционально скорости движения. В допплеросонографических установках используют ультразвук, направляемый на сосуд. УЗ отражается от движущихся эритроцитов и анализируется принимающим устройством. Изменение спектра отраженного УЗ-сигнала зависит прежде всего от скорости кровотока, которая, в свою очередь, зависит от состояния стенки сосуда, ширины его просвета, реологических свойств крови и др. В связи с этим допплерография позволяет получить ценные данные о состоянии кровотока, его линейной скорости, наличии стеноза (сужения сосуда), закупорки и т. д.
УЗ-сигналы регистрируются на дисплее прибора и бумажной ленте. Одновременно сигналы воспринимаются на слух, что также дает возможность исследователю по изменению характера звука судить о состоянии кровотока. На участке стеноза по физическим законам скорость кровотока возрастает, за участком падает.
Наиболее доступны исследованию (лоцированию) общая и внутренняя сонные артерии, ветви наружной сонной артерии. Глубокое расположение и вариабельность позвоночных артерий несколько ограничивают возможность их исследования.
Близкий к вышеописанному метод дуплексного УЗ-сканирования дает возможность не только получить информацию о скорости кровотока по прецеребральным артериям, но и увидеть их стенки и просвет сосудов, атеросклеротические бляшки, особенности их расположения, наличие изъязвлений и пр.
Другим важным современным методом исследования, широко применяемым в неврологии и нейрохирургии, является транскраниальная УЗ-сонография, позволяющая получить важную информацию о кровотоке во внутричерепных артериях – задней, средней и передней мозговой, глазничной и мозжечковых.
5.5. Электроэнцефалография
Сущность электроэнцефалографии (ЭЭГ) состоит в регистрации биоэлектрической активности головного мозга при помощи электроэнцефалографа, усиливающего в тысячи раз отводимые от мозга биопотенциалы с их графическим изображением на бумажной ленте или (при цифровой, компьютерной ЭЭГ) регистрацией в процессоре компьютера с последующим автоматическим анализом и визуализацией на экране дисплея. Внедрение этого метода в клиническую практику и экспериментальную нейрофизиологию позволило получить принципиально новые данные о функциональной организации головного мозга.
Метод ЭЭГ сыграл основную роль в развитии современных представлений о патогенезе эпилепсии и до настоящего времени имеет решающее значение для диагностики этого заболевания.
ЭЭГ записывается в расслабленном состоянии исследуемого, при закрытых глазах. После записи фоновой активности применяются функциональные пробы: кратковременное открывание глаз, световую ритмическую стимуляцию (фотостимуляция), звуковую стимуляцию (фоностимуляция), глубокое дыхание в течение 3 – 5 мин (гипервентиляция).
В ЭЭГ взрослого бодрствующего человека биоэлектрическая активность состоит главным образом из ритмических волн частотой 8 – 13 колебаний (Гц) в секунду (альфа-ритм) и амплитудой 50 – 100 мкВ, преимущественно выраженных в задних отделах головного мозга (максимально – в затылочных отведениях). В передних отделах головного мозга преобладают более быстрые колебания частотой 14 – 35 Гц и амплитудой 15 мкВ (бета-ритм).
Патологические изменения деятельности головного мозга характеризуются более медленными колебаниями частотой 0,5 – 3 Гц (дельта-ритм) и 4 – 7 Гц (тета-ритм) разной амплитуды. Появление таких волн в определенных отведениях ЭЭГ свидетельствует об очаговом поражении головного мозга (рис. 16, а: V, VII, VIII).
Эпилептическая активность на ЭЭГ – следствие изменения функции нейронов в эпилептическом очаге. Все нейроны эпилептического очага возбуждаются синхронно. В результате возникает гиперсинхронный (высокоамплитудный) разряд, характеризующийся особыми ЭЭГ – феноменами. К ним относятся пики или спайки – острые потенциалы разной, иногда гигантской (1000 мкВ) амплитуды (рис. 16, б; см. рис. 16, а: I – VI).
Рис. 16. Изменения ЭЭГ при эпилепсии:
а: I ритм – пики (спайки); II ритм – «острая» волна; III ритм – «медленные» волны; IV ритм – комплекс пик – «медленная волна»; V ритм – пик «медленная волна» (2,5 – 3 к/с); VI – VIII ритм – множественные волны;
б: ПЛ – правая лобная; ПЛ – левая лобная; ПТ – правая теменная; ЛТ – левая теменная
Специфичными для эпилепсии являются сочетания пика (или острой волны) с последующей медленной волной также высокой амплитуды, так называемые комплексы «пик – волна» и «острая волна – медленная волна». Эти разряды могут быть строго фокальными, что позволяет определить расположение эпилептического очага, или билатерально-синхронными (регистрирующимися одновременно в обоих полушариях головного мозга) при вовлечении в патологический процесс серединных структур головного мозга.
Некоторым типам припадков соответствуют специфические изменения ЭЭГ: для типичных абсансов комплексы «пик – волна» частотой 2,5 – 3 Гц, для миоклонических припадков комплексы «множественный пик – волна» и т. д.
Выявляемость эпилептической активности в ЭЭГ возрастает при использовании вышеописанных функциональных проб (гипервентиляция, ритмическая фотостимуляция) и определенных методических приемов (запись ЭЭГ во время сна, применение «депривации сна» – лишения больного сна на сутки или резкого ограничения его продолжительности).
В сложных диагностических случаях рекомендуется применять видео- и теле-ЭЭГ-мониторирование – продолжительную (1 – 2 суток и более) регистрацию ЭЭГ с одновременной записью на видеокамеру действий больного.
5.6. Электромиография
Электромиография (ЭМГ) – метод исследования биоэлектрических потенциалов скелетных мышц. Используется поверхностное отведение металлическими электродами (глобальная ЭМГ). Применение игольчатых электродов, вводимых внутримышечно, дает более информативные результаты. Отводимые потенциалы поступают в специальный прибор, где усиливаются и затем регистрируются на бумажной ленте и выводятся на дисплей.
ЭМГ-исследования проводят в состоянии покоя – расслабления мышц (отсутствие электрической активности), при слабом сокращении (регистрируются потенциалы отдельных двигательных мышц) и при наращивании силы сокращения до максимальной (высокочастотная спайковая активность). ЭМГ показывает функциональное состояние мышц, которое зависит от приходящих к ним от периферического двигательного нейрона (мотонейрона) импульсов. Поэтому патологические изменения ЭМГ могут отражать поражение периферического мотонейрона либо самих мышц. В связи с этим в настоящее время часто используют термин «электронейромиография».
Рис. 17. Типы электромиограмм:
1 – электромиограмма в норме при произвольном движении; 2 – электромиограмма при поражении переднего рога: а – в покое, б – при произвольном движении
• При поражении периферического двигательного нейрона возникает денервация соответствующих мышц, что проявляется отсутствием потенциалов ЭМГ при попытке активного сокращения мышц.
• При поражении тела самого нейрона (передние рога или ядра черепных нервов) на ЭМГ можно видеть изолированные высоко амплитудные разряды (рис. 17).
• При первично-мышечном поражении – прогрессирующей мышечной дистрофии – регистрируется уменьшение амплитуды мышечных потенциалов.
Другим способом исследования периферического отдела нейромышечной системы являются стимуляционные методы, при которых регистрируется ответ на электрическое раздражение периферического нерва. Показателем является скорость проведения по нервам.
1. С какой целью производится поясничная (люмбальная) пункция?
2. Опишите технику поясничного прокола.
3. Опишите состав спинно-мозговой жидкости в норме и при патологии.
4. Какие рентгенологические методы исследования неврологических больных вы знаете?
5. Расскажите о принципе электроэнцефалографического метода и его применении в неврологической практике.
6. В каких случаях показаны исследования МРТ и КТ?
7. Какова цель применения электромиографии?
Глава 6
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Уход за неврологическими пациентами как в стационаре, так и на дому, как правило, процесс длительный, ответственный, требует правильной организации и тщательности выполнения.
Основные мероприятия по уходу включают в себя обеспечение и поддержание жизненно важных функций, адекватное питание, поддержание чистоты тела, обеспечение комфортного и безопасного положения пациента как в постели, так и вне ее, обеспечение нормального функционирования мочевого пузыря и кишечника, профилактику пролежней и контрактур.
Наибольшие проблемы у медицинского персонала и родственников возникают при организации ухода за пациентами с последствиями перенесенного инсульта. Сложность организации ухода связана с наличием у пациента паралича, трофических нарушений, пролежней, контрактур, проблем, связанных с нарушениями питания, выделения, расстройствами речи (афазиями), интеллектуальными нарушениями, расстройствами пространственного восприятия и ряда других.
• Уход за неврологическими пациентами начинают с сестринского обследования, выявления проблем, определения приоритетности и планирования сестринского вмешательства, обсуждая их вместе с пациентом, а если это невозможно (пациент без сознания, не контактен и т. д.), с родственниками пациента. Данные обследования заносятся в сестринский оценочный лист (табл. 1). Необходимо определить роль близких в уходе за пациентом, разъяснить цели и определить сроки достижения тех или иных положительных сдвигов в состоянии пациента.
В первые дни пациент может находиться на строгом постельном режиме, что обусловлено тяжестью его состояния и опасностью развития осложнений. Оценку независимости пациента проводят по шкале Бартел (табл. 2).
Таблица 1
Сестринский оценочный лист
* Разработка 2-й городской больницы Санкт-Петербурга.
Таблица 2
Индекс Бартел
• Уход при риске развития пролежней.
В острый период строгого постельного режима высок риск развития пролежней – участков некроза кожи, вызванного длительным ее сдавлением, трофическими изменениями, нарушением чувствительности и микроциркуляции. Риск развития пролежней определяют с использованием шкал Нортона и Ватерло (табл. 3, 4).
Наиболее эффективный способ профилактики пролежней – частая смена положения тела (каждые 2 часа), правильное обустройство спального места: функциональная кровать, чистая, расправленная простыня без швов, возможно использование противопролежневых матрасов (водные, воздушные и т. д.). Нательное и постельное белье необходимо менять часто, при недержании мочи – несколько раз в день. Менять положение тела наиболее эффективно с использованием подушек и валиков для придания пациенту удобного положения в постели. Использование ватно-марлевых и резиновых кругов, как правило, малоэффективно из-за того, что их давление тоже может вызывать ухудшение питания кожи и клетчатки. Кожа пациента должна быть осмотрена ежедневно (с учетом интимности). По возможности необходимо организовать ежедневное мытье пациента в душе или в постели с использованием моющего средства (геля, шампуня) со спиртом, с последующим обтиранием сухим мягким полотенцем, пеленкой, обращая особое внимание на области крестца, копчика, лопаток, пяток, локтей, плечевых суставов, а также естественных складок (подмышечной области, под молочными железами у женщин, паховых областей).
В случае возникновения пролежней необходимо избегать их распространения и инфицирования, а также способствовать их скорейшему заживлению. Для этого необходимо выполнять вышеперечисленные мероприятия с особой тщательностью, обрабатывать образовавшиеся пролежни специальными средствами, способствующими заживлению (солкосерил, ируксол, противопролежневые пластыри, мазь «Биопин», левомиколь, мази с ферментами). Применяют УФО на область образования пролежней (обычно через день).
В заживлении пролежней большое значение имеет общее состояние пациента, полноценное питание, прием витаминов, достаточное количество жидкости (1,5 л) для сохранения тургора тканей (см. также «Уход за пациентом с пролежнями» в гл. 16 и 24).
Таблица 3
Оценка риска возникновения пролежней: шкала Ватерло
Таблица 4
Оценка риска развития пролежней по шкале Нортона
Примечание. Общий балл меньше 15 говорит о возможности образования пролежней, меньше 12 – о высоком риске развития пролежней.
• Уход при риске развития контрактур.
У ряда пациентов, особенно перенесших инсульт, велик риск развития контрактур из-за длительной вынужденной неподвижности, уменьшения эластичности мышц и связок, вследствие повышенного мышечного тонуса. Уменьшить мышечный спазм можно следующим образом:
– поддерживать комфортную температуру в помещении;
– поддерживать комфортное и безопасное положение пациента;
– выполнять несколько раз в день медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей. Пассивные упражнения производятся медицинским персоналом или обученными родственниками. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Противопоказаниями к занятиям являются повышение артериального давления и выраженный болевой синдром;
– во время проведения упражнений можно проводить массаж, а также дыхательную гимнастику для профилактики застойных явлений в легких и с целью влияния на мышечный тонус в конечностях (при вдохе тонус повышается, при выдохе – снижается).
Для более эффективного восстановления двигательных функций, профилактики контрактур и других осложнений рекомендуется раннее усаживание пациента сначала в кровати, а затем в кресле. Это способствует улучшению трофических функций конечностей, предупреждает развитие застойных явлений, стимулирует самостоятельность и повышает двигательную активность пациента, укрепляет мотивацию на выздоровление.
Необходимо, чтобы окружающие пациента родственники помогали ему обеспечивать привычные общегигиенические нужды:
– ежедневное умывание (не менее 2 раз в день, а при необходимости и чаще);
– мытье рук перед каждым приемом пищи;
– чистку зубов, полоскание полости рта, уход за зубными протезами;
– бритье для мужчин;
– причесывание волос (не реже 2 – 3 раз в день, а если необходимо – стрижку);
– стрижку ногтей;
– туалет глаз, ушей, носа;
– осуществление подмывания (не реже 2 раз в день, а при необходимости и чаще);
– смену постельного и нательного белья.
Все гигиенические мероприятия должны выполняться деликатно, в удобное для пациента время с соблюдением интимности (особенно при осуществлении туалета наружных половых органов).
• Организация кормления пациента.
Этот процесс у пациентов с неврологическими расстройствами является ответственным и важным, поэтому его осуществляет обученная медсестра.
Кормление должно быть согласовано с лечащим врачом. Начинают с определения глотательного рефлекса, которое проводят в положении пациента сидя (во избежание аспирации).
Кормление начинают с минимальных порций – 1 – 2 чайная ложка желе (не красного цвета, для того чтобы в случае аспирации при отсасывании содержимого не принять желе за кровь), так как этот продукт наиболее безопасный в плане аспирации. При сохранности глотательного рефлекса кормление осуществляют 5 – 6 раз в день малыми порциями, пища должна быть вкусной, теплой, пюреобразной, калорийной. Поить пациента следует достаточным количеством жидкости (не менее 1,5 л) для предотвращения обезвоживания и обеспечения нормальной работы почек и кишечника.
В случае тяжелых расстройств функции глотания для кормления используют различные питательные смеси, вводимые через постоянный назогастральный зонд. Суточная калорийность питания должна составлять 1800 – 2000 калорий.
Если функция глотания не восстанавливается в течение 10 – 14 дней, ставится вопрос о наложении гастростомы.
• Уход при нарушении выделительных функций.
Нередко у пациентов с тяжелой неврологической патологией (инсульт, ДЦП, рассеянный склероз) наблюдаются нарушения функции мочеиспускания.
Нарушения могут быть в форме задержки или недержания мочи. При задержке мочи прибегают к катетеризации (постоянной или временной), соединяя катетер с одноразовым мочеприемником. Недостатком использования катетеров является высокий риск инфицирования мочевых путей (цистит, пиелонефрит). Для профилактики инфицирования рекомендуют использовать постоянный катетер Фогеля, так как при этом отпадает необходимость его частого введения. Кроме того, следует подкислять мочу путем введения в питание пациента клюквенного морса, брусничного напитка, а также чая с лимоном.
При недержании мочи очень важно обеспечивать своевременную смену постельного и нательного белья (для профилактики мацерации кожи и развития пролежней). Целесообразно для своевременного опорожнения мочевого пузыря предлагать пациенту помочиться вначале каждые 30 – 40 мин, затем постепенно делать промежутки более длительными. Для поддержания чистоты белья рекомендуют использовать клеенку под простыню, одноразовые пеленки, прокладки и впитывающие дайперсы (памперсы) для того, чтобы пациент чувствовал себя комфортно. Такие пациенты нуждаются в поддержке и понимании, им необходимо внушать уверенность в управляемости процессом мочеиспускания, однако при этом необходимо приложить усилия и настойчивость.
Объем выпитой жидкости ограничивать н е рекомендуется, так как это может привести к развитию обезвоживания, повышенному риску развития пролежней и образованию камней в почках. Кроме расстройств мочеиспускания, у пациентов с неврологическими нарушениями могут наблюдаться расстройства дефекации в виде задержки стула или недержания. При задержке для нормализации стула следует вводить в рацион продукты, содержащие клетчатку (свекла, чернослив, хлеб с отрубями), молочнокислые продукты, употреблять достаточное количество жидкости. Если диетой не удается достигнуть желаемого эффекта, по назначению врача применяют слабительные средства растительного происхождения (крушина, сенна), растительное масло, лекарственные препараты. При неэффективности назначают очистительную клизму. При недержании кала по назначению врача могут быть применены средства для уменьшения перистальтики (калган, имодиум, смекта). Эффективными могут оказаться постановка утренней очистительной клизмы и использование одноразовых дайперсов. При недержании кала следует несколько раз в день предлагать пациенту посетить туалет, либо предложить воспользоваться судном или переносным туалетом.
• Уход за пациентами с расстройством речи.
У пациентов с инсультом и рядом других неврологических заболеваний, чаще при поражении левого полушария головного мозга, может развиться расстройство речи с нарушением понимания или воспроизведения речи (моторная, сенсорная, амнестическая афазии и дизартрия).
Грубые нарушения речи в большей степени, чем двигательные расстройства, исключают пациента из привычного круга общения, создают тягостное ощущение изоляции и одиночества, нарушают его адаптацию. Речевые расстройства могут усугублять и поддерживать депрессию, которая развивается достаточно часто у пациентов с неврологическими расстройствами, что, в свою очередь, затрудняет реабилитацию больного, отнимает у него веру в успех, желание и настойчивость в преодолении двигательных, речевых и других нарушений. Поэтому медицинская сестра должна уделять самое серьезное внимание формированию в семье навыков общения с пациентом, имеющим речевые нарушения.
Кроме вербального общения в арсенале медицины имеется большое количество невербальных вариантов общения – пиктограммы (рис. 41), мимика, жесты, прикосновение, улыбка, что в значительной мере поможет наладить контакт с пациентом.
При разговоре следует использовать простые, короткие фразы, говорить спокойным, негромким голосом, стараться поддерживать при разговоре контакт глазами, не спешить, не раздражаться, если вас не поняли. С некоторыми пациентами легче общаться письменно, однако, с целью стимуляции восстановления речи у пациента, нельзя исключать вербальное общение, стараясь понять то, что говорит пациент. Для того чтобы занятия в домашних условиях были эффективными, а восстановление речи шло быстрее, необходимо вовлекать в работу логопеда.
Занятия должны быть постоянными, желательно ежедневными, особенно в первые 2 – 3 года, так как восстановление речи – процесс длительный и кропотливый.
• Уход за пациентами с нарушением сна.
Довольно часто пациенты с неврологическими расстройствами жалуются на нарушение сна, которое проявляется в виде бессонницы или сонливости. Нередко наблюдается извращение формулы сна, когда пациент днем спит, а ночью бодрствует, что создает дополнительные трудности при уходе. Расстройства сна наиболее часты у пожилых пациентов, для них характерно позднее засыпание и раннее пробуждение.
Для нормализации сна не нужно торопиться применять снотворные препараты, можно попытаться улучшить сон (исключая дневной сон и удлиняя ночной) путем следующих приемов:
– понизить температуру в комнате, где спит пациент, путем проветривания помещения;
– снизить калорийность и температуру пищи;
– организовать активный досуг в послеобеденное время; возможны прогулки на свежем воздухе;
– вечером перед сном дать пациенту выпить теплое молоко или чай с медом;
– перестелить и расправить постель, предложить принять теплый душ;
– последний прием пищи пациентом осуществлять не менее, чем за 2 ч до отхода ко сну; пища не должна быть тяжелой, обильной;
– по договоренности с врачом перенести прием ноотропов на дневное время (нередко пациенту назначают их с 3-кратным приемом, и последний прием стимулирующего мозговую деятельность препарата приходится на вечернее время, что может приводить к нарушению сна);
– принимать перед сном отвар валерианы, пустырника, настойку пиона.
Повреждение головного мозга часто приводит и к разнообразным изменениям психики: расстройствам памяти, нарушению внимания, ориентации, сужению круга интересов, появлению эмоциональных изменений (эйфория, депрессия, раздражительность, тревожность) и др. При уходе за такими пациентами нужно быть чутким, внимательным, поддерживать уверенность пациента в возможность восстановления утраченных функций, в течение всего восстановительного периода. Относиться к пациенту следует корректно, терпимо. Медицинская сестра активно привлекает родственников к уходу за пациентом, объясняя необходимость их поддержки, внимания и заботы. Обязательными условиями адекватного ухода являются уважительное отношение к пациенту, внимание к его духовным потребностям.
При выписке пациента из стационара домой близкие люди должны продумать обустройство квартиры, чтобы ему было удобно, безопасно, и постепенно расширять объем его самообслуживания.
От своевременно начатого и правильно организованного ухода зависят степень восстановления утраченных функций и снижение процента инвалидизации.
6.1. Методы реабилитации
Реабилитация – комплекс медицинских психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимального восстановления либо комплектации нарушенных или утраченных функций организма и социальной адаптации пациентов.
Сестринское дело в реабилитации включает изучение и коррекцию ответных реакций человека на существующую или потенциальную проблему со здоровьем, связанную со снижением функциональных возможностей и изменением образа жизни. Принимать участие в реабилитационных мероприятиях ⎯ обязанность медсестры.
История реабилитации насчитывает не одну тысячу лет. Так, в 2380 г. до н. э. – первое упоминание о костылях на египетском саркофаге; V – IV в. до н. э. – Гиппократ первым упомянул об использовании протезов. Он обосновал принцип: «Упражнения дают силу, а бездействие – забирает». В 1854 г. Флоренс Найнтингейл использовала концепцию гигиены и принципы реабилитации для спасения многих жизней во время Крымской войны. В это же время в России появилась Крестовоздвиженская община, учрежденная Великой княжной Еленой Павловной. Сестры милосердия общины, по признанию Н. И. Пирогова, – «не слепые исполнительницы приказов»; они осуществляли уход и реабилитацию раненых и больных солдат во время Крымской войны.
Цели сестринского дела в реабилитации:
• помочь пациенту справиться с инвалидностью или хронической болезнью путем поддержания функций;
• восстановить или улучшить утраченные функции в процессе предоставления самоухода;
• восстановить оптимальные социальные функции;
• способствовать психологической адаптации;
• предупредить осложнения, связанные с хроническими заболеваниями или инвалидностью.
Сегодня реабилитация – это неотъемлемая часть практики в рамках профессиональной сестринской деятельности.
Реабилитация – это динамический процесс, в ходе которого пациенту-инвалиду оказывают помощь в достижении оптимального физического, эмоционального, психологического и социального статуса в общественной и личной жизни с тем, чтобы поддерживать чувство достоинства и самоутверждения в его жизни, которая должна быть максимально независимой и успешной.
Основными задачами реабилитации являются:
1. Достижение максимально функционального уровня и независимости в пределах, ограниченных индивидуальностью.
Это охватывает все сферы жизни:
– физическую;
– умственную;
– социальную;
– экономическую;
– образовательную;
– сексуальную.
2. Помощь пациенту в приобретении и восстановлении навыков.
3. Помощь пациенту в обеспечении самообслуживания.
4. Помощь в достижении оптимального уровня здоровья и предотвращении осложнений.
5. Помощь пациенту в достижении приемлемого качества жизни, что включает в себя:
– поддержание достоинства;
– поддержание уважения и самооценки;
– поддержание личностных ценностей.
6. Помощь пациенту реинтегрироваться в общество и функционировать в нем.
Для достижения наиболее эффективных результатов при осуществлении реабилитации и адаптации пациента необходимо объединение представителей различных дисциплин (врачей, медсестер, сотрудников сферы социального обеспечения) с членами семьи пациента и самим пациентом.
1. Пациент и члены его семьи являются основнымичленами группы. Они должны принимать участие в обсуждении плана реабилитации, постановки целей и плана ухода.
Пациент как главное лицо в процессе реабилитации должен принимать самое активное участие в программе восстановления утраченных функций и возращения к активной жизни.
Пациент должен быть обучен процедуре самообслуживания так, чтобы он мог безопасно для себя его осуществлять.
2. Врач.
Врачи устанавливают медицинский диагноз, назначают лечение в соответствии с физическим и функциональным состоянием пациента.
3. Социальные работники.
Помогают пациенту и членам его семьи в решении проблем, связанных с возникновением инвалидности и хроническими заболеваниями.
4. Медицинская сестра:
– устанавливает с пациентом и его семьей доверительные отношения, которые способствуют улучшению его состояния;
– определяет проблемы, находящиеся в компетенции сестринского ухода;
– обеспечивает соответственный сестринский уход;
– обучает пациента самоуходу, а членов семьи уходу за ним;
– помогает пациенту достигнуть наибольшей независимости;
– свою деятельность направляет на восстановление и поддержание функций, а также профилактику осложнений и дальнейших функциональных потерь;
– взаимодействует с другими специалистами из системы здравоохранения в обслуживании, планировании, оценке ухода за пациентом в реабилитационной программе.
Реабилитационные мероприятия в неврологической практике проводятся в отношении пациентов, перенесших поражение центральной и периферической нервной системы: инсульты, травмы, инфекционные поражения нервной системы (энцефалит, полиомиелит), прогрессирующие заболевания нервной системы (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона).
В острый период у ряда пациентов происходит самопроизвольное восстановление утраченных в результате заболевания функций, что бывает связано с рассасыванием отека, гематомы, регенерацией, а также структурной или компенсаторной перестройкой нервной ткани.
Различают три периода восстановительного лечения:
1. Ранний восстановительный (до 3 месяцев).
2. Поздний восстановительный (от 3 месяцев до 1 года).
3. Этап компенсации остаточных нарушений функций (свыше года).
Внимание! Чем раньше начинается реабилитация, тем выше вероятность наиболее полного восстановления функций.
В позднем периоде восстановление продолжается (речь, профессиональные навыки и т. д.), однако темпы его замедляются, а пациенту и медсестре необходимы большие усилия.
Степень последующего восстановления функций зависит от многих факторов: причин заболевания, механизмов развития, величины и локализации очага поражения, возраста пациента, мотивации пациента, состояния интеллектуально-мнестической сферы, а также сопутствующих заболеваний.
Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от характера неврологических нарушений у каждого конкретного пациента и включает:
1. Лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двигательные функции (очень эффективны упражнения в бассейне).
2. Различные методы физиотерапии, рефлексотерапии, массажа.
3. Медикаментозное лечение (миорелаксанты, ноотропы, антиоксиданты, витамины группы В и др.).
4. Речевую реабилитацию.
5. Обучение выполнению бытовых манипуляций.
6. Психотерапию.
7. Трудовую терапию с элементами профессиональной реабилитации.
8. Санаторно-курортное лечение.
Реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания.
Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, давности заболевания, готовности пациента активно сотрудничать с медицинским персоналом. В стационаре занятия проводятся ежедневно, иногда в несколько этапов в течение дня. В амбулаторных условиях 2 – 3 раза в неделю, однако, при активной помощи членов семьи пациента в домашних условиях, реабилитационные мероприятия могут проводиться и чаще с использованием доступных методик. Применение специальных методов обучения и приспособлений для осуществления ежедневной бытовой деятельности позволяет добиваться улучшения даже на фоне затихания физиологического восстановления утраченных функций.
Пациенты с ясным сознанием, стабильной гемодинамикой должны усаживаться в постели уже в первые дни после острого поражения мозга. Если пациент хорошо переносит сидячее положение, рекомендуется усаживать его в кресло, так как положение в нем устойчиво, комфортно, практически полностью исключено сползание (при применении правильной методики усаживания). Затем пациента учат стоять, передвигаться в инвалидном кресле, ходить с помощью ходунков, расширять объем самообслуживания (прием пищи, умывание, одевание и т. д.).
Реабилитационные занятия проходят под обязательным медицинским контролем за состоянием пациента (общее самочувствие, пульс, АД, выделительные функции и т. д.) Эффективность реабилитационных мероприятий, несомненно, зависит от установившегося продуктивного контакта между пациентом и медицинским персоналом, эмоциональной поддержки близких, желания пациента активно включиться в процесс восстановления утраченных функций и приобретения бытовой независимости.
Однако значительные трудности могут возникнуть в том случае, если у пациента наблюдаются речевые нарушения (афазии), апраксия, слабоумие, низкая мотивация, синдром игнорирования пораженной половины тела (при левостороннем гемипарезе). В подобном случае процесс реабилитации требует большей настойчивости и усердия.
Для того чтобы получить оптимальный результат, реабилитация должна проходить в три этапа:
• клинический;
• санаторный;
• адаптационно-амбулаторный.
Клинический этап необходимо начинать уже в первые дни поступления пациента в стационар, возможно, уже в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии и продолжать на отделении, подключая специалистов по ЛФК, массажу, иглорефлексотерапии, логопеда и др.
Данный этап реабилитации можно считать удачным, если у пациента восстановлены способности к самообслуживанию, нормализован сон и пищеварение, улучшена его двигательная активность. Второй этап реабилитации проводится в специализированных санаториях местной климатической зоны, где реабилитационные мероприятия направлены на максимально возможное расширение самообслуживания, восстановление утраченных или ослабленных функций.
Третий этап реабилитации – адаптационно-амбулаторный – проводится на базе районной поликлиники под наблюдением невролога. Этот этап включает в себя профилактику осложнений, восстановление или сохранение работоспособности пациента, проведение экспертизы трудоспособности.
В поликлинике, где организован реабилитационный центр, работу с пациентами осуществляют сотрудники мультидисциплинарной бригады, которая состоит из медицинской сестры, социального работника, трудотерапевта, инструктора по лечебной физкультуре. Остальные специалисты (логопед, психолог, невролог, физиотерапевт) привлекаются в качестве консультантов.
В случае, если пациент находится в трудоспособном возрасте и профессиональные навыки не утрачены полностью, необходимо включать в программу профессиональную реабилитацию, которая может помочь пациенту или адаптироваться на прежнем рабочем месте, или полностью переквалифицироваться с учетом его ограниченных возможностей. Трудотерапия может быть организована в домашних условиях (надомный труд). Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экспертная комиссия совместно с отделом социального обеспечения и районной биржей труда.
В последние годы получила распространение социальная реабилитация, которая направлена на обеспечение поддержки пациенту в компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно-технических средств (различных протезов конечностей, слуха, зрения, обеспечения транспортными средствами, адаптации предметов быта и окружающей обстановки квартиры под изменяющиеся потребности пациента).
1. Перечислите основные методы профилактики и лечения пролежней.
2. Как предупреждать развитие контрактур?
3. Как организовать кормление пациента с нарушением функции глотания?
4. Перечислите основные мероприятия при уходе за пациентом с расстройством мочеиспускания и дефекации.
5. Укажите основные правила общения с пациентом с расстройством речи.
6. Перечислите меры для нормализации сна у пациента.
7. Расскажите о комплексе реабилитационных мероприятий для неврологических пациентов.
Глава 7
ОСНОВЫ ЭРГОНОМИКИ
В процессе ухода за неврологическими пациентами часто приходится перевозить, поддерживать, переносить, поднимать их, что приводит к большой нагрузке на позвоночник медицинских сестер. Это связано с тем, что бoльшая часть пациентов малоподвижны, ослаблены и имеют трудности в общении и понимании, это значительно усложняет процесс ухода за ними.
Вопросами сохранения сил и работоспособности медицинских работников при перемещении, поднимании, сопровождении и других манипуляциях с тяжелобольными (в частности, неврологическими) пациентами и обеспечением при этом безопасности самих пациентов занимается новая дисциплина — эргономика.
Наиболее частыми причинами возникновения болей в позвоночнике у специалистов по уходу являются: отсутствие опыта и знаний в области медицинской эргономики, а именно – вынужденная и неудобная поза, напряжение, подъем неадекватно тяжелого груза, неправильное положение ног и спины при перемещении пациента. Во избежание подобных ситуаций предлагается ряд технических приемов и методик, которые позволят перемещать пациента с наименьшим риском для здоровья как медработников, так и родственников, осуществляющих уход. Прежде чем начать перемещение, необходимо обратить внимание на следующие составляющие.
1. Оценка предстоящей работы:
– для какой цели необходимо выполнить данную работу;
– продолжительность работы;
– возможность использования дополнительного оборудования (скользящие простыни, эластичные доски, подъемники);
– возможность чередования труда и отдыха;
– расстояние, на которое необходимо переместить груз или человека;
– риск неожиданного движения.
2. Пациент:
– состояние пациента (сознание, возможность контакта);
– оснащение, затрудняющее перемещение (монитор, катетер, дренаж, капельница);
– наличие факторов, затрудняющих перемещение (большой вес, нарушение чувствительности, проблемы общения, понимания);
– способность пациента помочь медицинской сестре в перемещении;
– возможность двигать пациента, не причиняя ему боли;
– состояние кожи пациента в местах прикосновения во время перемещения.
3. Оценка окружающей среды и оборудования:
– достаточно ли места для маневра (оптимально 2,5 × 2,9 м на одну кровать для пациента;
– адекватно ли освещение;
– оптимальна ли температура и влажность в помещении;
– исправность и доступность оборудования;
– совместимость оборудования (соответствие высоты кровати, каталки, стола);
– безопасны ли полы в окружении (мокрый, скользкий, неровный пол может быть причиной травмы);
– имеется ли соответствующая одежда и обувь (одежда – лучше медицинский брючный костюм, обувь – удобная, на не скользкой подошве, с задниками, на небольшом, устойчивом каблуке – до 5 см); на медработнике или человеке, осуществляющем уход, не должно быть часов, бус и других украшений, которые могут привести к травме.
4. Оценка медработника или человека, осуществляющего перемещение:
– состояние его зрения и слуха;
– умение пользоваться оборудованием;
– ознакомление с техникой безопасности;
– организационные навыки (умение работать в команде);
– сегодняшнее состояние медсестры (усталость, заболевания, предшествующие травмы).
5. Организация труда:
– использование в работе единых алгоритмов перемещения, известных всем членам бригады;
– регулярный инструктаж и обучение персонала, проверка их готовности к работе;
– снабжение отделения необходимым оборудованием.
Примечание. При передаче смены необходимо указывать индивидуальные особенности пациентов с учетом требований эргономики.
После того как учтены вышеперечисленные факторы, медработник во время оказания помощи пациенту должен соблюдать следующие основные правила:
I. Принципы правильного движения медсестры:
1) положение спины – спина всегда должна быть прямой, не надо наклоняться над пациентом, позволять брать себя за шею, что любят делать пожилые пациенты, просящие помочь им сесть в постели. Никогда не работать в положении «скрученного позвоночника». Чтобы избежать этого, необходимо начинать движение со ступней, а не с поясницы. Плечи и таз следует держать в одной плоскости. Для придания бoльшей устойчивости позвоночнику необходимо использовать мышцы верхнего плечевого пояса в качестве опоры (опираясь руками на стул, кровать, колено или бедро) и мышцы брюшного пресса, напрягая их (в начале подъема груза сделать вдох);
2) положение ног – ноги должны находиться в устойчивом положении, на ширине плеч, колени согнуты, что обеспечивает большую устойчивость медсестры за счет увеличения площади опоры, уменьшает нагрузку на позвоночник и позволяет более эффективно использовать работу мышц ягодиц, бедра и голени. Если медсестре предстоит помогать упавшему пациенту, наилучший способ – опуститься возле него на колени для большей устойчивости и надежной опоры;
3) положение рук – при выборе положения рук медсестра оценивает прежде всего удобство пациента, возможность максимально контролировать положение его тела, движения. Необходимо также учитывать собственную безопасность в осуществлении перемещения. Перемещение необходимо осуществлять с согнутыми в локтях и прижатыми к туловищу руками.
II. Правила работы в группе: медсестра в процессе оказания помощи и осуществления ухода работает не в одиночку, а постоянно вступает в контакт и взаимодействует с различными людьми – пациентами, другими медработниками, родственниками. Для того чтобы организовать это взаимодействие и сделать уход и помощь наиболее эффективными, необходимо соблюдать следующие правила:
1) Оценить состояние пациента.
2) Выяснить, что пациент может сделать самостоятельно (важна даже минимальная помощь – подъем или поворот головы, опора на здоровую руку).
3) Оценить свои возможности и стараться не превышать их.
4) Выбрать себе помощников (коллег, родственников), параметры которых по возможности должны соответствовать вашим.
5) Выбрать лидера группы.
6) Распределить обязанности между членами группы.
7) Выбрать оптимальную методику перемещения и обсудить ее с участниками.
8) Договориться о командах, которые будут применяться при перемещении (наиболее удобными являются команды: «Готовы», «Внимание», «Встали», «Сели» и т. д.).
9) Объяснить пациенту предстоящее перемещение и получить его разрешение.
10) Обеспечить безопасность окружающей среды.
11) Проверить исправность и совместимость оборудования.
12) Производить запланированное перемещение, используя четкие указания и инструкции.
13) После завершения перемещения обеспечить пациенту удобное и безопасное положение.
14) Обсудить завершенное перемещение с его участниками, отметив недостатки и ошибки (если таковые имели место), учитывая принципы этики и деонтологии.
После того как медсестра учла все вышеперечисленное, можно считать ее готовой к работе по перемещению пациентов. В работе неврологического отделения используются методики самостоятельного перемещения пациента, перемещение и удержание пациента с помощью одной медсестры, с помощью двух и более медработников, выбор которых зависит от физического состояния пациентов, особенностей его заболевания.
Методики самостоятельного перемещения пациента основываются на принципе: «все, что пациент может сделать самостоятельно, он должен делать сам». Роль медсестры в организации самостоятельного перемещения пациента – это обучение и контроль, ведь то, что каждый человек делает привычно и легко: встает, садится, ложится, поворачивается в постели – при наличии слабости, болей, нарушении чувствительности становится трудным, болезненным, неловким и требует помощи и контроля за тем, чтобы пациент осуществил перемещение без вреда для себя. Медсестре необходимо обучить пациента методикам самых простых перемещений, таких как вставание и усаживание на стул, кресло, унитаз; перемещение в постели, усаживание, перемещение к изголовью, поворот на бок, смещение к краю. Для повышения эффективности обучения необходимо создать спокойную, доброжелательную обстановку, обеспечить пациенту моральную поддержку.
Если пациент не может обойтись без посторонней помощи, несмотря на адекватное обучение, медсестра, оценив физические возможности пациента, должна получить ответы на следующие вопросы:
1. Сможет ли пациент удержать свой вес на одной или только на двух ногах?
2. Какая половина тела у него сильнее (правая или левая)?
3. Есть ли у него чувство равновесия?
4. Хорошо ли он видит и воспринимает окружающее?
5. Не боится ли он передвигаться?
6. Не отказывался ли он когда-нибудь внезапно от сотрудничества?
7. Предсказуемы ли его движения?
Ответы на эти вопросы помогут медсестре лучше понять пациента и оценить степень опасности, которая может возникнуть в процессе перемещения, а также решить, достаточно ли для данного перемещения только ее усилий или ей необходима помощь кого-либо из коллег. Для планирования перемещения пациента необходимо провести оценку с использованием табл. 5.
Прежде чем производить перемещение пациентов с помощью одной медсестры, необходимо освоить виды захватов, которые обеспечивают надежное удержание пациентов и дают ему уверенность в безопасности перемещения. Наиболее распространены одиночный и двойной запястные захваты, которые являются и самыми надежными. Также могут быть использованы: захват «ладонь в ладонь» с захватом большого пальца и без захвата большого пальца, а также захват – «рукопожатие» и «пальцевый» захват (рис. 18). Последние два захвата не являются надежными, если ладонь влажная, у одного из участников недостаточно силы, а также, если у кого-либо из них не острижены ногти.
Медсестра часто осуществляет помощь пациенту при ходьбе, сопровождая его на процедуры, для осуществления этого используются методики удержания за пояс и ладонный захват, которые являются наиболее надежными, и пациенты при этом охотнее принимают помощь медсестры, нежели используют ходунки или трость, так как часто не уверены в своих силах. Особенно важна поддержка медсестры в случае падения пациента, так как она может удержать падающего человека и предотвратить его травматизацию (рис. 19).
Рис. 18. Захваты:
а – «ладонь в ладонь»; б – двойной запястный; в, г – «пальцевые»
Рис. 19. Помощь при падении (соскальзывании)
Таблица 5
Оценка обращения с пациентом при перемещении
Рис. 20. Способы подъема пациента
Если медсестра оказывает помощь при перемещении пациента с последствиями инсульта, ей следует:
– быть осторожной и избегать потягивания за больную руку, чтобы не вызвать травмы плечевого сустава;
– стараться находиться к пациенту как можно ближе;
– не позволять брать себя за шею, тянуть и «повисать» на себе;
– сгибать ноги в тазобедренном и в коленном суставах, держа спину прямой во избежание напряжения в позвоночнике;
– всегда ставить ступни на ширину плеч и в направлении движения;
– чтобы быть ближе к пациенту, лежащему на постели, ставить ногу коленом на кровать, а не тянуться к нему;
– помнить, что всегда легче перемещать пациента по горизонтальной поверхности, нежели поднимать его вертикально;
– запастись терпением, объясняя пациенту задуманное перемещение, так как больным с инсультом бывает трудно сразу понять другого.
Оказывая помощь при перемещении, наиболее часто применяют методики поворота в кровати, перемены положения тела, вставания со стула (кресла, кровати), хождения по лестнице (рис. 20, 21). Особенно важно при организации перемещения активно привлекать пациента, объясняя ему необходимость самостоятельного функционирования, повышая самооценку и стремление к независимости.
В том случае, если состояние пациента особенно тяжелое, возникает необходимость привлечения к оказанию помощи двух, а иногда и более ассистентов. Однако следует отметить, что при привлечении большего количества помощников увеличивается риск ошибки и несогласованности действий, так как нет достаточной площади для маневра и появляется риск неправильного захвата.
Рис. 21. Оптимальное перемещение пациента по леснице
Если перемещают два человека, то вес груза не должен превышать две трети от суммы их индивидуального веса. При перемещении тремя медсестрами, вес груза не должен превышать половины от суммы их индивидуального веса.
Даже если пациент ослаблен и не может перемещаться самостоятельно, необходимо включать его в процесс движения, используя его минимальные возможности (поворот головы, опору на здоровую руку и т. д.) с целью стимуляции восстановления утраченных функций. Для обеспечения большей подвижности пациента в постели можно использовать приспособления, такие как «лесенка», которую прикрепляют к спинке или ножкам кровати; стойка, оборудованная столиком, подголовник, упор для ног, подушки и валики для придания пациенту удобного комфортного и безопасного положения. Тяжелобольной проводит в постели большую часть суток, и частое изменение положения тела необходимо для профилактики пролежней и застойных явлений в легких.
1. Какие цели преследует применение методов эргономики?
2. Сформулируйте принципы правильного движения медсестры.
3. На какие вопросы вы должны ответить, прежде чем начать перемещение?
Глава 8
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В НЕВРОЛОГИИ
Осуществление сестринского процесса специалистом со средним медицинским образованием сегодня регламентировано «Федеральным государственным образовательным стандартом…» по специальности 060109 «Сестринское дело».
Работа в неврологии требует от специалиста по уходу за пациентом глубоких теоретических знаний, навыков в психологии общения, опыта в проведении реабилитации и психотерапии и нередко умения исполнять обязанности хирургической медсестры (например, в нейрохирургическом отделении). Сестринский процесс в неврологии чрезвычайно трудоемок, что мы намерены проиллюстрировать соответствующим примером.
Следует еще раз отметить, что, в отличие от западноевропейских стран и США, применение сестринского процесса в медицине вообще внашей стране развито недостаточно, и в настоящее время добрые пожелания преобладают над практической реализацией. Так что описание сестринского процесса в неврологии пока относится в большей степени к деятельности медсестры будущего.
В работе специалиста по уходу в неврологии особенно выпукло выступают: индивидуальный характер сестринского процесса, необходимость совместного участия медсестры, пациента и его близких в осуществлении сестринского процесса; непрерывный характер сестринского процесса; наконец, при его добросовестном осуществлении, формирование у медсестры чувства удовлетворения от проделанной работы.
Согласно Приказу Минздрава РФ от 19.08.1997, № 249, утверждено положение о специалистах со средним медицинским образованием, в соответствии с которым такой специалист обязан осуществлять в с е этапы сестринского процесса при уходе за пациентом. Существует ряд разработанных моделей сестринского процесса. Весьма привлекательной является модель Вирджинии Хендерсон, когда фиксируются основные человеческие потребности, их нарушение или изменение при тех или иных патологических состояниях и динамика при осуществлении сестринского процесса. Однако, несмотря на относительно большую сложность, более принятой является модель, основанная на определении проблем пациента (за рубежом – на постановке сестринских диагнозов).
При обучении студентов в нашей стране обычно излагается пятизвенная модель сестринского процесса, в отличие от принятой в США — шестизвенной.
Этапы пятизвенной модели 2:
1. Обследование пациента, или сбор информации.
2. Диагностирование, или выявление проблем пациента.
3. Планирование.
4. Сестринские вмешательства.
5. Оценка их выполнения.
8.1. Сбор информации
Сбор информации несравненно более легко осуществим в неврологии, чем в психиатрии. Вообще, сочетание неврологических и психических расстройств наблюдается не так уж часто, чем ожидается. Даже при грубоорганическом характере патологических изменений в головном мозге (например, при ишемическом инсульте или большинстве видов опухолей, пациент, если у него нет афазии, часто способен сформулировать свои жалобы и дать анамнестические сведения).
При сборе информации и ее упорядочении медсестра опирается на первичные (от самого пациента) и вторичные источники информации (от близких пациента, ранее его наблюдавших медработников, из результатов некоторых лабораторных или инструментальных исследований; наконец, опираясь на свои специальные знания в неврологии).
Пример 1. При медленно развивающемся ишемическом инсульте сам пациент может предъявлять ряд жалоб (головные боли, головокружение, ощущение утраты мышечной силы в какой-либо конечности и ограничение ее подвижности и др.). Близкие пациента могут подтвердить, что подобные ощущения в более слабой форме беспокоили пациента и ранее; из сообщения коллеги – амбулаторной медсестры, специалист по уходу в стационаре может узнать о том, что пациент страдает сахарным диабетом и диету соблюдал нерегулярно. Из данных лабораторных исследований специалист по уходу обращает особенно пристальное внимание на состояние свертывающей системы крови. Наконец, опираясь на свои собственные знания, учитывая угрозу развития контрактур, специалист по уходу обращает особое внимание на положение пациента в постели, особенно его конечностей.
Специалист по уходу за больными в обязательном порядке в собственном протоколе регистрации приводит врачебный диагноз. Такие вопросы, как топическая диагностика, дифференциальная диагностика, лечебные назначения – представляют сферу внимания врача (иногда входят в компетенцию фельдшеров, осуществляющую неотложную помощь). В основе деятельности амбулаторной или стационарной медсестры, осуществляющей сестринский процесс, – уход за пациентом, разрешение его проблем, а задача первого этапа – сбора информации – составить полное представление о состоянии человека в ситуации болезни.
Пример 2. При заболевании гнойным менингитом у ребенка последний предъявляет жалобы на головные боли; медсестра при наблюдении за ним отмечает напряжение затылочных мышц и отчетливое нефизиологическое положение головы – выраженное разгибание (все это – первичные источники информации). Родители пациента сообщают о частых отитах и то же подтверждают медицинские сведения из поликлиники. Данные стационарного исследования выявляют изменения в крови, характерные для воспалительных процессов. Наконец, опираясь на свои специальные знания, медсестра вспоминает о повышенной чувствительности больных менингитом к любым внешним раздражителям и в дальнейшем учитывает это при планировании ухода (все вышеперечисленное относится к в т оричным источникам информации).
Медсестра – специалист по уходу, регистрирует также субъективные представления пациента о состоянии собственного здоровья. Чаще всего неврологические пациенты испытывают переживания растерянности и тревоги (естественно, если они находятся в ясном сознании).
В процессе сбора информации медсестра использует методы наблюдения и опроса. Как правило, особенно в начале сестринского процесса, беседа не должна быть длительной, должна заканчиваться утверждением медсестры о том, что она получила ответы на все вопросы, которые она хотела задать, и пожеланием пациенту выздоровления и благополучия.
Естественно, сбор информации у неврологических пациентов, учитывая разнообразие наблюдаемых состояний, должен быть индивидуализирован. В то же время существует ряд общих моментов, которые медсестра должна отразить в протоколе наблюдения:
1. Состояние зрительной функции, в том числе остроты зрения и полноты охвата полей зрения.
2. Состояние слуховой функции, осязания, обоняния, вкуса.
3. Состояние двигательной функции (объем активных и пассивных движений, мышечная сила, мышечный тонус – в каждой конечности отдельно).
4. Физиологическое или нефизиологическое положение пациента в постели; что также касается каждой конечности в отдельности. Отмечается способность перемещаться в постели, вставать, ходить; координация движений при этом.
5. Наличие или отсутствие болевых и других неприятных ощущений (например, парестезий), их локализация.
6. Состояние сна, аппетита.
7. Наличие (да – нет) тазовых расстройств.
8. В анамнезе заболевания; данные о наследственности (атеросклероз, диабет, онкологические заболевания, душевные заболевания в роду, генетические заболевания и др.); заболевания, перенесенные пациентом (в том числе травмы).
9. Вредные привычки (курение, потребление алкоголя и степень потребления, зависимость от наркотических, лекарственных и других средств)3.
10. Социальные сведения: живет один или с семьей, уровень дохода, способность близких обеспечить или облегчить уход за пациентом, уровень их медицинской осведомленности; данные о среде обитания – физическая безопасность, загрязнение среды и пр.
11. Уровень образования пациента, культурный уровень, религиозность.
12. Эмоциональное состояние пациента; преувеличение или преуменьшение опасности собственного заболевания, попытки (да – нет) преодолеть собственный стресс.
13. Возможности самоухода (туалет, одевание, питание и т. п.). Способность обеспечить собственную безопасность.
14. Данные физикального обследования (температура тела, частота и наполнение пульса, частота дыхания, цифры артериального давления).
15. Антропометрические данные (вес, рост).
16. Врачебный (медицинский) диагноз.
8.2. Выявление проблем пациента
Проблема в сестринском процессе характеризуется как обстоятельство, связанное со здоровьем пациента (может быть и неблагоприятная реакция на то или иное жизненное обстоятельство), которое как медсестра, так и пациент хотят изменить; которая нежелательна для пациента и требует вмешательства.
Проблемы в свою очередь делятся на актуальные (существующие в данный момент) и потенциальные (могущие возникнуть в ближайшие дни, при выписке пациента и т. п.).
Сестринские проблемы не полностью совпадают с врачебными (за рубежом) и не обязательно входят в них. В примере пациента с инсультом (см. с. 100) врач в первую очередь должен интересоваться видом инсульта (геморрагический, ишемический, субарахноидальный или паренхиматозный), топической диагностикой; назначением сложных инструментальных исследований, медикаментозных и иных лечебных процедур. Медсестру, осуществляющую уход, должно беспокоить состояние человека в ситуации болезни: нарушения нормальной жизнедеятельности, реакция пациента на болезнь, возможность оказания помощи близкими пациента и пр. (см. подразд. 8.1).
Другой пример: осуществляя диагностику и лечение больного, направленного с диагнозом «эпилепсия», врач задается вопросом – не скрывается ли за этим не диагностированный опухолевый процесс и даже если опухоли нет, целесообразно ли для устранения судорожных проявлений какое-либо нейрохирургическое вмешательство? Все это не входит в компетенцию специалиста по уходу. Для медсестры, осуществляющей уход, проблемами данного пациента являются: невозможность обеспечить собственную безопасность; неосведомленность о необходимости регулярного приема лекарств и исключения приема алкоголя и так далее (см. гл. 17).
Считается, что формулировка проблем (за рубежом – сестринских диагнозов) должна иметь три обязательные характеристики:
1. Название.
2. Причина.
3. Характерные черты.
Пример1. Название проблемы – невозможность нормального произнесения слов, и отсюда невозможность выразить собственные переживания (моторная афазия); причина – основное заболевание, нарушение мозгового кровообращения; характерные черты – пациент не произносит окончания или начала слов, переставляет слоги местами, крайне взволнован при необходимости что-либо рассказать, сообщить и особенно что-то попросить; иногда при этом появляются агрессивные компоненты поведения.
Пример 2. Проблемой является нарушение скорости, объема и точности движений; причиной – паркинсонизм; характерными чертами – дрожание конечностей, повышенный мышечный тонус в них, отсутствие содружественных движений, помогающих ходьбе и др.
8.3. Планирование
Процесс планирования имеет, в свою очередь, следующие этапы:
1. Установление приоритетов.
2. Установление целей.
3. Выбор вмешательств.
4. Разработка собственно плана ухода.
Установление приоритетов имеет смысл, когда у пациента имеется несколько проблем. В зависимости от их приоритета, проблемы делятся на первичные, промежуточные (средние) и вторичные (другая классификация: срочного, краткосрочного и долгосрочного выполнения).
Первичным приоритетом обладают проблемы, угрожающие жизни больного; средним – угрожающие здоровью пациента, но не экстремальные; и наконец, вторичным приоритетом обладают проблемы, требующие минимальной сестринской поддержки и прямо не связанные с заболеванием и его прогнозом.
Так, после ишемического инсульта проблемами первичного приоритета могут считаться ослабление сердечной деятельности и дыхания; промежуточными – риск развития пролежней, контрактур и уменьшение объема и силы движений, допустим, в правой руке и ноге, нарушение речи; вторичными: волнение пациента за оставленных дома животных, неухоженные растения и т. п.
Другой пример: при миастении (патологической утомляемости мышц) проблемами первичного приоритета является риск развития так называемых «миастенических кризов», когда резкая мышечная слабость может привести к параличу дыхания; проблемой среднего приоритета является постоянная мышечная утомляемость, нарушающая работоспособность; наконец, проблема вторичного приоритета может быть связана с отношениями в семье.
Цели планирования при сестринском процессе могут быть весьма разнообразными (улучшение здоровья, решение или облегчение проблем, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его близких само- и взаимопомощи). Цели формулируются конкретно: например, пациент не будет испытывать болей, сможет передвигаться самостоятельно или с помощью близкихит.п.
Выбор сестринских вмешательств целиком и полностью зависит от конкретных проблем пациента, и вряд ли целесообразно приводить их в общей части, а не при описании отдельных болезней. При разработке плана вмешательств, естественно, в первую очередь рассматриваются проблемы первичного приоритета (срочные, которые необходимо решить в течение первых недель), затем все прочие.
Все пункты плана сестринского ухода должны быть точно запротоколированы.
Пример (из журнала «Сестринское дело», № 3, 1999 г.):
Проблемы (у пациента с инсультом): риск развития пневмонии из-за снижения физической активности пациента, а также риск инфицирования полости рта. Цель (ожидаемый результат): пневмонии и инфицирования полости рта не будет. Избранные сестринские вмешательства: обучение дыхательным упражнениям 2 раза в день; уход за зубными протезами вечером после их снятия, обучение этому жены пациента; предложение пациенту полоскать рот после каждого приема пищи (5 раз в день).
8.4. Сестринские вмешательства (выполнение)
Выполнение сестринских вмешательств есть, по сути дела, воплощение в жизнь плана ухода. При выполнении вмешательств медицинской сестре необходимо определить, в какой мере она нуждается в помощи коллег (особенно это касается работы амбулаторной сестры); в какой степени ей нужна помощь близких пациента и достаточно ли привлечь лишь одного из родных (допустим, мужа или жену). Все пункты, касающиеся применения сестринских вмешательств, обязательно должны быть запротоколированы, переданы по смене или при выписке больного из стационара – специалисту по уходу в амбулаторной службе.
Выполнение сестринских вмешательств – трудоемкий и напряженный процесс. Мы приведем пример из того же журнала («Сестринское дело», № 3, 1999 г. – больной после ишемического инсульта), после чего, нам, кажется, станет ясно, почему в странах с развитым сестринским процессом специалист по уходу (медсестра) в состоянии осуществить его всего у нескольких пациентов.
Протокол сестринской деятельности
20.10.1998. Обучение пациента есть и пить левой рукой; кормление в высоком положении Фаулера (из-за опасности поперхнуться и асфиксии); попросила жену принести съемные протезы пациента; в 8, 14 и 20 часов предлагала жидкость (воду, соки, чай), в количестве 1000, 700 и 300 мл, соответственно, провела беседу с женой о характере передач; отметила мочеиспускание (2 раза ночью при перемещении); каждые 2 часа перемещала пациента, проверяла состояние постели и участков «риска» на коже (устроила пациента на функциональной кровати и поролоновом матрасе).
21.10.1998. Учитывая высокий риск развития пролежней, обмыла следующие участки тела: область лопаток, позвоночник, локти, крестец, пятки, колени, область тазобедренных суставов; постель комфортна, каждые 2 часа исследовала ее состояние, каждые 2 часа изменяла положение тела; в 8, 14 и 20 часов пациент с помощью сестры пил через соломинку то же количество жидкости (на тумбочке постоянно стоит стакан с жидкостью и трубочкой для питья); кормила пищей, содержащей 120 г белка (хлеб, гречневая каша, курица вареная, творог нежирный, рыба); предварительно обеспечила консультацию диетолога; обучала пациента пить и есть левой рукой в высоком положении Фаулера; обучала пациента самомассажу живота левой рукой; осуществила уход за зубными протезами, обучала пациента дыхательным упражнениям; предлагала после каждого приема пищи полоскать полость рта водой.
22.10.1998. Утром зафиксировала стул; пациент ест и пьет самостоятельно под присмотром медсестры в высоком положении Фаулера; провела беседу с пациентом о возможных осложнениях, связанных с неподвижностью; провела консультацию с врачом по поводу объема активных движений; провела комплекс пассивных упражнений для правой руки и ноги в пределах подвижности суставов; следила за правильным размещением правой стопы и кисти.
Нам кажется, описание трехдневной работы достаточно иллюстративно демонстрирует трудоемкость сестринского процесса (проводимого в одной из московских клиник).
В дальнейшем конкретные сестринские вмешательства мы будем приводить при описании отдельных заболеваний.
Отметим, что традиционно (как за рубежом, так и в нашей стране) сестринские вмешательства делятся на «независимые»,т.е.проводимые медсестрой самостоятельно, и «взаимозависимые»,т.е. проводимые медсестрой совместно с врачом, психологом, социальным работником или другими специалистами. Естественно, что при большем внедрении сестринского процесса процент «независимых» вмешательств должен увеличиваться. Необходимое условие для этого: увеличение уровня теоретического образования медсестры и совершенствование ее практических навыков.
К «независимым» сестринским вмешательствам (используя приведенный пример) могут быть отнесены мероприятия по профилактике пролежней, переобучение движениям (левой рукой); мероприятия по профилактике контрактур. К «взаимозависимым вмешательствам» – психотерапевтическая работа (разъяснение необходимости обучения активным и пассивным движениям), определение количества и качества пищи и питья и др.
При менингитах к «независимым» вмешательствам могут быть отнесены мероприятия по уменьшению влияния внешних (зрительных, слуховых, тактильных и др.) раздражителей. При паркинсонизме – побуждение пациента к большей двигательной активности и преодоление присущей этим пациентам апатии.
8.5. Оценка выполнения сестринских вмешательств
Этапу оценки выполнения вмешательств зарубежные специалисты по сестринскому процессу придают особое значение.
Задачи этапа:
• определение, достигнуты ли поставленные цели;
• установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;
• завершение, пересмотр или модификация плана ухода.
Если цели проведенного сестринского процесса не достигнуты, специалист должен пересмотреть план сестринского ухода или продлить осуществление существующего плана ухода. Медсестра всегда обязана определить, почему проводимые ей вмешательства оказались малоэффективными или неэффективными вообще.
Допустим, медсестре не удалось добиться необходимого и запланированного уровня двигательной активности пациента после инсульта. Анализируя случившееся, она может прийти к правильному выводу, что не учла эмоциональное состояние пациента (тревожность и страх свободного передвижения).
Амбулаторная медсестра, не добившаяся уменьшения болей у пациента с остеохондрозом и спондилёзом, может прийти к выводу, что не придала нужного значения работе с близкими пациента (разъяснению им сути заболевания), что привело к нарушению им необходимого режима. Можно привести и ряд других примеров.
В заключение настоящей главы еще раз подчеркнем, что полноценное внедрение сестринского процесса – пока дело будущего. Однако увеличение числа клиник с использованием данного процесса, увеличение числа медсестер с высшим образованием, способных осуществлять сестринский процесс, наконец, планирование органами здравоохранения создания учреждений, где ведущая роль будет принадлежать медсестре (например, гериатрических психиатрических и упомянутых неврологических), дает надежду, что это будущее уже близко.
1. Перечислите стадии сестринского процесса, принятого при обучении медсестер в России.
2. Расскажите о первичных и вторичных источниках информации.
3. Какие общие моменты (вне зависимости от конкретного заболевания) медсестра должна отметить у пациента?
4. Дайте примеры актуальных и потенциальных проблем пациента с неврологическим заболеванием (лучше свой собственный).
5. Каковы этапы процесса планирования?
6. Дайте примеры независимых и взаимозависимых сестринских вмешательств.