Острые осложнения сахарного диабета
Уровни сахара у здорового человека:
– натощак от 3,3 до 5,5 ммоль/л,
– через два часа после еды от 4,4 до 7,8 ммоль/л,
– ночью (2–4 часа ночи) от 3,9 до 5,5 ммоль/л.
Уровни сахара у больного диабетом:
– натощак в возрасте до 60 лет от 3,9 до 6,7 ммоль/л,
– натощак в возрасте после 60 лет до 8,0 ммоль/л,
– через два часа после еды в возрасте до 60 лет от 4,4 до 7,8 ммоль/л,
– через два часа после еды в возрасте после 60 лет до 10,0 ммоль/л,
– ночью (2–4 часа ночи) в возрасте до 60 лет от 3,9 до 6,7 ммоль/л,
– ночью (2–4 часа ночи) в возрасте после 60 лет до 10,0 ммоль/л.
Гипогликемия
Раньше считалось, что только полные люди склонны к гипогликемии. Последние исследования показали, что от нее страдают и многие худые люди, злоупотребляющие «плохими» углеводами. Все зависит от индивидуального обмена веществ, при котором у некоторых людей это вызывает увеличение веса, а у других нет.
Наиболее чувствительны к колебаниям уровня сахара в крови женщины, что и приводит к резким перепадам в их настроении. Особенно подвержены этому женщины в послеродовой период.
Организм человека и особенно головной мозг для нормального функционирования нуждаются в том, чтобы содержание сахара в крови было постоянным, поэтому гипогликемия представляет собой состояние, требующее неотложных мер. Приступ гипогликемии проявляется обильным потоотделением, чувством голода, ощущением покалывания губ и пальцев, бледностью, сердцебиением, общей мелкой дрожью. Если приступ острый, то при нем будут несколько из этих симптомов, но не обязательно все. Если же гипогликемия проявляется у человека, не болеющего сахарным диабетом, то кроме этих симптомов, которые он может приписать напряженному ритму жизни, у него будут постоянная мышечная слабость и утомляемость.
Если в приступе страдает центральная нервная система, то возможны затуманивание и двоение зрения, головная боль, спастические сокращения мышц или частая зевота. Иногда возникают и психические симптомы в виде депрессии и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам. Из-за разнообразия симптомов гипогликемии, среди которых часто преобладает реакция непонятной тревоги, многим больным ставят ошибочные диагнозы невроза или депрессии.
Причиной гипогликемии может быть как неправильное питание, так и нарушение усвоения глюкозы.
Гипогликемии по причинам возникновения разделяются на:
– функциональную (то есть ее причина неизвестна),
– алиментарную (возникает после операций на желудочно-кишечном тракте и обусловлена нарушением всасывания глюкозы),
– позднюю, или отсроченную инсулиновую реакцию (наблюдается на ранних стадиях диабета взрослых),
– гормональную (вызывается недостаточностью гипофизарно-надпочечниковой системы),
– гипогликемия может возникать также вследствие передозировки инсулина при лечении сахарного диабета. Избыток инсулина приводит к слишком быстрому удалению глюкозы из крови,
– гораздо реже причиной гипогликемии бывают опухоли поджелудочной железы, заболевания печени и центральной нервной системы. Резкое снижение уровня сахара в крови может быть также следствием беременности, поноса, голодания или длительных физических нагрузок.
Пониженным для диабета принято считать сахар крови меньше 3,3 ммоль/л.
Причиной снижения уровня сахара крови у больного диабетом могут быть:
– пропуск приема пищи после приема таблеток или инъекции инсулина. Чересчур долгий интервал между двумя приемами пищи больного диабетом (более 3–4 часов),
– слишком высокая доза таблеток или инсулина,
– чрезмерная физическая нагрузка,
– прием алкоголя натощак.
Признаки опасного понижения сахара крови у больного диабетом: холодный пот, резкая усталость, острое чувство голода, внутренняя дрожь, участившееся сердцебиение, онемение языка и губ.
Гипогликемия у страдающих диабетом появляется резко и быстро, как приступ. При этом человек даже может потерять сознание. У некоторых страдающих диабетом наблюдаются гипогликемии без предвестников, начинающиеся сразу с потери сознания. Причиной гипогликемии без предвестников может быть также прием больными диабетом препарата анаприлина (обзидана).
Ночная гипогликемия при диабете может проявляться кошмарными сновидениями, потливостью в ночные часы. Человек также может проснуться в поту от сердцебиения и чувства голода.
Иногда у больного диабетом с гипогликемией развивается спутанность сознания, тогда он может вести себя «как пьяный».
Лечение гипогликемии зависит от причины ее возникновения и направлено на устранение этой самой причины. Важную роль в ее лечении играет диета. Из питания обязательно исключаются очищенные сахара (в том числе мед, патока, сахар и т. п.), белая мука и другие продукты, содержащие чистый крахмал. Пища принимается дробными порциями не менее шести раз в день (вместо трех в большем объеме). Шестиразовое питание должно содержать достаточно белка в виде мяса, рыбы, птицы и молочных продуктов при свободном выборе фруктов, овощей и немолотых зерен. Следует избегать содержащих кофеин лекарственных препаратов и продуктов (таких, как кофе и кола).
Если приступ произошел у больного диабетом, то ему необходимо срочно повысить сахар крови в самое короткое время. Для этого ему нужно:
1. Съесть 4–5 кусков сахара или выпить стакан очень сладкой воды. (Конфеты, печенье, шоколад в этой ситуации действуют хуже – глюкоза, содержащаяся в них, усваивается медленно.)
2. После этого нужно съесть небольшое количество медленно усваивающихся углеводов, чтобы предотвратить повторное снижение сахара крови. Это могут быть два куска черного хлеба, тарелка каши или картошки.
Если человек с сахарным диабетом потерял сознание, нельзя лить ему в рот воду или вкладывать еду.
Если у него есть ампула глюкагона (препарата, способный резко повысить сахар крови) и рядом оказался человек, умеющий делать внутримышечные инъекции, нужно сделать больному укол глюкагона и вызвать «скорую помощь». Если нет, можно втереть страдающему диабетом в десны небольшое количество меда или варенья и сразу вызвать «скорую помощь».
Острые приступы гипогликемии, связанные с передозировкой инсулина, обычно снимаются приемом сахара или глюкозы, но иногда бывает необходимо внутривенное введение раствора глюкозы.
Чтобы вовремя справиться с приступом гипогликемии, страдающий сахарным диабетом должен носить с собой:
– несколько кусков сахара и черного хлеба,
– паспорт диабетика. В состоянии гипогликемии человек может быть похож на пьяного. В паспорте должна быть информация о том, как оказать помощь, если человек потеряет сознание,
– по возможности – ампулу глюкагона и шприц для внутримышечных инъекций.
Гипогликемическая кома
Она возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемия), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.
Наиболее частой причиной гипогликемической комы является передозировка инсулина, либо из-за превышения дозы его введения, либо при недостаточном приеме пищи после его введения. Опасность развития гипогликемической комы увеличивается при попытке покрыть вводимую дозу инсулина за счет углеводов. Реже причиной гипогликемии является опухоль островкового аппарата поджелудочной железы (инсулинома), вырабатывающая избыток инсулина.
Легкие гипогликемические состояния проходят после приема кусочка сахара, варенья, конфеты или 100 г хлеба. Если по тем или иным причинам это состояние не ликвидируется, то при дальнейшем нарастании гипогликемии появляются общее беспокойство, страх, усиливаются дрожь, слабость и больной впадает в кому с потерей сознания, судорогами. Темп развития гипогликемической комы довольно бурный: от первых симптомов до потери сознания иногда проходит несколько минут.
Больные, находящиеся в гипогликемической коме, имеют влажные кожные покровы, тонус мышц повышен, часто бывают судороги. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено. В крови обычно отмечается падение уровня сахара ниже 3,88 ммоль/л. В моче сахар чаще всего не определяется, реакция на ацетон отрицательная.
Все эти симптомы необходимо знать, чтобы правильно проводить лечебные мероприятия. Больной должен быть немедленно госпитализирован. В качестве неотложных мероприятий внутривенно струйно вводят 40–80 мл 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяют. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5%-ного раствора глюкозы. Для борьбы с тяжелой гипогликемией используют также гидрокортизон: по 125–250 мг внутривенно или внутримышечно. Такое лечение, как правило, эффективно: больной выходит из комы.
В случае, если после проведения неотложных мероприятий больной быстро приходит в сознание еще на догоспитальном этапе, его все равно обязательно госпитализируют в терапевтическое отделение, так как нередко в ближайшие после комы дни приходится изменять терапию инсулином.
Гипергликемия
Это такое состояние больного диабетом, когда сахар в крови слишком высок. Нижний порог серьезной гипергликемии равен 13,2–15 ммоль/л. В случае легкой гипергликемии сахар ниже и точной цифры не существует. Считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум – 10 ммоль/л (для пожилых людей), и тогда 10 ммоль/л нужно считать порогом легкой гипергликемии. Но при этом для людей старше 60 лет уровень сахара 11–12 ммоль/л не рассматривается как катастрофический, хотя и нежелателен. Для молодых такой уровень сахара крайне нежелателен, поскольку у них более активный обмен веществ и осложнения от высокого уровня сахара разовьются быстрее.
Следует знать, что в отличие от гипогликемии высокий сахар практически не ощущается, и человек может чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16–20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или постоянным.
Есть признаки, по которым можно установить, что сахар крови повышен:
– частое мочеиспускание (полиурия), выделение сахара с мочой (это явление называется глюкозурией), большая потеря воды с мочой,
– как следствие полиурии и глюкозурии – сильная постоянная жажда,
– пересыхание рта, особенно ночью,
– слабость, вялость, быстрая утомляемость,
– потеря веса,
– трудность при концентрации внимания, замутненное зрение.
Возможны также тошнота, рвота, головная боль. Причина – недостаток инсулина и, значит, повышенный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стимулируя частое мочеиспускание – через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой человек теряет не только воду и сахар, но также полезные вещества: соли натрия, калия, хлориды и другие; результат – слабость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови.
Эти признаки характерны для длительной многодневной гипергликемии и глюкозурии, и если их не лечить, они провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза, а это уже угрожающие жизни состояния.
Таким образом, появление сахара в моче – первый тревожный сигнал, говорящий о том, что диабет есть и он не скомпенсирован; появление ацетона в моче – второй тревожный сигнал, верный признак того, что декомпенсация диабета поставила человека на грань диабетической (кетоацидозной) комы. Проконтролировать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок, но есть и внешние признаки:
– запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов),
– быстрое утомление, слабость,
– головная боль,
– снижение аппетита, а затем – отсутствие аппетита, отвращение к пище,
– боли в животе,
– возможны тошнота, рвота, понос,
– шумное глубокое учащенное дыхание.
При наличии трех первых признаков можно справиться с кетоацидозом самостоятельно; остальные четыре – показатели для срочной госпитализации.
Главная, основная и единственная причина диабетического кетоацидоза – недостаток инсулина. А к недостатку инсулина, в свою очередь, могут привести различные причины:
– употребляемый больным инсулин некачественный (например, замороженный), в силу чего он не оказывает необходимого действия,
– неправильное отношение больного к своему заболеванию: отказ от диеты (употребление большого количества углеводов в различных продуктах, пристрастие к калорийной пище), нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим,
– больной отказывается вводить инсулин,
– сильная физическая нагрузка или пониженная выносливость к физическим нагрузкам,
– любая нестандартная ситуация: болезнь, беременность, случаи хирургического вмешательства, стресс. Необходимо помнить, что при болезни инсулин «работает» не так, как при обычном состоянии человека. Например, повышение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсулина. Вот почему при заболевании необходимо увеличивать дозу инсулина. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.
Следует помнить, что во время болезни, при резком повышении температуры, кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день.
Но есть и еще одна причина: несвоевременное обращение к врачу больного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диабетом. Это нередкий случай, тоже приводящий к кетоацидозу, причем до того больной на протяжении нескольких недель испытывает все характерные симптомы гипергликемии, но он просто не знает, что это!
Итак: если у вас постоянно пересыхает во рту, вы чувствуете сильную жажду и не можете напиться, вы постоянно ходите в туалет, у вас болит голова и непроходящая слабость – отправляйтесь к эндокринологу!
Чтобы избежать гипергликемии и кетоацидоза в обычных ситуациях, больному диабетом достаточно регулярно вводить инсулин или другие сахароснижающие препараты и соблюдать диету. Лекарство нужно принимать своевременно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее нарушении – снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.
Если человек заболел, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 10 % общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делать инъекции «короткого» по 4 ЕД каждые 4–6 часов весь период болезни.
Обязательно нужно следить за появлением ацетона в моче с помощью полосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови с помощью полосок или глюкометра. Можно действовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях сахаров более 14 ммоль/л.
Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20 % общей суточной дозы. При этом следует принять меры, чтобы избежать другой опасности – гипогликемии. Ешьте понемногу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте соки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлебным единицам. Полезно обильное питье – до 4–5 литров жидкости в сутки, причем один литр должен быть – подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день: 4 столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова температура тела в данный момент). Эти процедуры рекомендуется проводить 3 дня, если только не появятся угрожающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при которых необходима срочная госпитализация.
Если вы попали в больницу (не важно, в эндокринологическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.
Во время болезни нельзя отменять инсулин или уменьшать его дозу!
При диабете II типа тоже может развиться кетоацидоз по тем или иным причинам (например, в случае инсульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период болезни.
Гипергликемия может привести к:
– вагинальным и кожным инфекциям,
– медленно заживающим ранам и порезам,
– повреждению нервной системы, результатом чего становится ощущение боли и нечувствительность ступней, потеря волос на нижних конечностях, эректильная дисфункция,
– проблемам с желудком или кишечником, например, хроническим запорам или диарее.
Если у человека с диабетом часто появляется гипергликемия или держится в течение долгого периода времени, то это приводит к поражению нервной системы. Гипергликемия может привести к кетоацидозу, преимущественно у людей с диабетом первого типа, или к гипергликемическому гиперосмолярному некротическому синдрому (ГГНС) у людей с диабетом второго типа.
Диабетическая, гипергликемическая кома
В основе диабетической комы лежит обезвоживание организма и прежде всего – клеток мозга. Возникновение ее связано с поздним выявлением заболевания, с неправильным и недостаточно интенсивным лечением или присоединением инфекционного заболевания.
Диабетическая кетоацидотическая кома, в отличие от гипогликемической, развивается медленно, постепенно. Вначале происходит повышение сахара крови до 13,5–14,0 ммоль/л и выше, увеличивается его поступление в мочу, что приводит к значительному увеличению диуреза и, в итоге, к обезвоживанию организма. Кроме того, при большом мочеотделении теряются и жизненно необходимые электролиты (калий, натрий, магний). Параллельно с ростом уровня сахара крови прогрессирует нарушение жирового обмена. В крови резко возрастает содержание холестерина, триглицеридов и других жиров, что в конечном итоге приводит к появлению кетоновых тел – ацетона (продуктов распада жиров).
Таким образом, об угрозе развития диабетической комы свидетельствует появление ацетона в моче.
При сахаре крови 13,5–14,0 ммоль/л необходимо проверить мочу на содержание в ней кетоновых тел. Обнаружение их требует немедленного введения инсулина, чаще внутривенно капельно. Только таким способом можно остановить развитие комы.
Определение кетоновых тел проводят с помощью специальных полосок.
Если же в такой ситуации больным не проводится введение инсулина, то происходит дальнейшее углубление кетоацидоза. Резко возрастает жажда, появляются головная боль, тошнота, позывы на рвоту, запах ацетона (прелых фруктов) в выдыхаемом воздухе, в дальнейшем возникают сонливость, апатия, сознание становится спутанным и развивается истинное коматозное состояние.
При правильном лечении диабета комы можно избежать в 100% случаев.