Настольная книга диабетика. Часть I Основные сведения о сахарном диабете (Хавра Астамирова)

1. Организм человека

Наш организм представляет собой великолепную саморегулирующуюся систему, искусственных аналогов которой – роботов или хотя бы детальных компьютерных моделей – не существует. Возможно, они появятся в будущем, но на сегодняшний день мы, люди, явление уникальное; по сложности своей «конструкции» – даже если говорить не о качественных, а лишь о количественных аспектах – мы вполне сопоставимы с Галактикой. Это утверждение не стоит относить на счет нашего антропоцентризма, так как оно основано на совершенно реальных фактах: в Галактике около ста миллиардов звезд, а наш мозг содержит пятнадцать миллиардов нейронов. Как видите, вполне сопоставимые величины.

Теперь давайте задействуем некоторую часть из этих пятнадцати миллиардов мозговых клеток и, вспомнив школьные уроки анатомии, представим, как мы «устроены». Во-первых, у нас имеются кости, или несущий скелет; в суставах пальцев, в запястьях и щиколотках, в локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставах и в иных местах кости сочленяются, и там они покрыты хрящевидной тканью и скреплены сухожилиями – такая конструкция обеспечивает гибкость членов нашего тела. Во-вторых, имеются мышечная ткань, подкожно-жировая клетчатка и кожа; мышцы прикрепляются к костям, клетчатка обволакивает их, а кожа является как бы природным скафандром, предохраняющим от воздействий внешней среды. В этот скафандр «вмонтированы» ногти, волосы, зубы, а также датчики или рецепторы органов чувств – зрительные, слуховые, тактильные (осязательные), обонятельные и вкусовые. Оба аппарата, скелет и мышечная ткань, обладают потрясающей способностью к регенерации: сломанные кости срастаются, а раны заживают, если только они не смертельны.

Внутренние органы, третья важнейшая составляющая нашей «конструкции», тоже обладают большим запасом прочности, а кое-что даже присутствует в парном варианте – например, легкие и почки. Но вот сердце, мозг, желудок, поджелудочная железа, селезенка, мочевой пузырь, желчный пузырь, печень и желудочно-кишечный тракт имеются у нас в единственном и невосполнимом экземпляре.

Четвертой составляющей человеческого организма являются нервная, кровеносная и эндокринная системы. Отметим, что мы называем их «четвертой составляющей» в обобщенном смысле; каждая из них – сложнейшая система, и у каждой – свои функции.

Нервная система обеспечивает передачу информации (раздражения, как говорят физиологи) от зрительных, тактильных и прочих рецепторов в головной мозг, а также ответные команды мозга мышцам: например, мы видим перед собой яблоко и протягиваем руку, чтобы его взять. Таким образом, с помощью нервной системы реализуется управление нашими осознанными или инстинктивными реакциями на раздражения внешней среды; главным же органом нервной системы, ее командным центром, является головной мозг.

Кровеносная система обеспечивает питанием клетки, из которых состоят все внутренние органы (включая мозг), а также мышечная ткань, кожа и так далее. Кровеносные сосуды пронизывают легкие и стенки кишечника: из легких с потоком крови к клеткам поступает кислород, из желудочно-кишечного тракта – глюкоза и другие питательные вещества. Кровь прогоняется насосом-сердцем, которое сокращается при нормальном функционировании организма 60–80 раз в секунду и перекачивает за сутки 3400–5400 литров крови в расчете на один квадратный метр поверхности тела. Что касается отходов, то они выводятся из организма следующим образом: газообразные – выдохом через гортань; твердые – через кишечный тракт и анальное отверстие; жидкие – фильтруются в почках, скапливаются в мочевом пузыре и выбрасываются через мочевыводящие каналы.

Нервные стволы, узлы и крупные кровеносные сосуды фиксированы по своему положению в теле, описаны медиками и имеют специальные названия. Но мельчайшие нервы (нервные окончания) и крохотные кровеносные сосуды (капилляры), которые пронизывают все ткани организма, нельзя учесть с такой же скрупулезностью. Они повсюду; в какую бы точку тела вы ни кольнули иглой, вы ощутите боль и увидите капельку крови. Эти мельчайшие нервы и сосудики-капилляры можно считать аналогами крохотных ручейков, но они столь же важны, как и полноводные реки. Капилляры-ручьи доставляют питание к каждой клетке, а нервы-ручьи обеспечивают чувствительность тела; вместе они заведуют трофикой, то есть питанием органов и тканей, которое необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Если эти ручьи обмелеют, начнется атрофия тканей, раны и царапины перестанут заживать, регенерация клеток замедлится, ткани потеряют чувствительность.

2. Поджелудочная железа. Инсулин и его роль в обмене веществ

Мы видим, что нервную и кровеносную системы можно уподобить рекам с притоками, дереву со множеством ветвей или электропроводке в каком-нибудь суперсложном приборе; и в обоих случаях эти системы имеют свой руководящий центр, соответственно мозг и сердце. Эндокринная же система «устроена» несколько иначе. Она включает в себя расположенные в разных частях тела железы внутренней секреции – гипофиз, щитовидную, поджелудочную, половые железы и некоторое другие. Все эти железы вырабатывают определенные химические вещества, называемые гормонами, которые выводятся из желез прямо в кровь и разносятся кровью вместе с кислородом и питательными веществами. Гормоны столь же необходимы организму, как питательные вещества и кислород; они влияют на целый комплекс жизненных процессов – таких, как обмен веществ и энергии, процессы роста и регенерации, уровень сахара и кальция в крови и так далее. Недостаток или избыток какого-либо гормона приводит к заболеванию.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостатка гормона инсулина или неправильного его действия

Осознав этот факт и вооружившись первыми и самыми примитивными анатомическими сведениями, рассмотрим строение и функции поджелудочной железы, которая на медицинской латыни называется «панкреас».

Она находится слева за желудком, в верхней части живота и доходит до селезенки; ее положение можно представить, если провести ладонью от левого бока под ребрами к пупку (рис. 1.1). В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.

Рис. 1.1. Расположение поджелудочной железы относительно других внутренних органов

В функциональном отношении она состоит из двух независимых частей: основной своей массы, выделяющей пищеварительный (или панкреатический) сок, и так называемых «островков Лангерганса», на которые приходится только 1–2 % от общего объема органа (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Поджелудочная железа. Выделены «островки» и кружками белого и черного цветов показаны альфа– и бета-клетки

Именно эти островки, открытые в девятнадцатом веке немецким физиологом Лангергансом, и выполняют эндокринную функцию, так как в каждом из них содержится от восьмидесяти до двухсот гормонально активных клеток, выделяющих в кровь гормоны. Эти клетки в зависимости от секретируемых ими веществ делятся на четыре типа – альфа-, бета-, дельта– и РР – клетки. В альфа-клетках вырабатывается глюкагон, в бета-клетках – инсулин, в дельта-клетках – гастрин и соматостатин, в РР-клетках – панкреатический полипептид. Большую часть каждого островка в теле и хвосте поджелудочной железы составляют бета-клетки (85 %); на долю альфа-клеток приходится 11 %, на дельта-клетки – 3 % и на РР-клетки – 1 %. Отметим еще одно важное обстоятельство: вместе с инсулином бета-клетки производят так называемый С-пептид («цэ»-пептид), который не обладает свойствами инсулина и интересен нам лишь потому, что его производится ровно столько же, сколько инсулина (т. е. на каждую молекулярную цепочку инсулина приходится цепочка С-пептида). Этот факт нам пригодится в дальнейшем.

Каковы же функции гормонов, которые секретируют (т. е. производят) островки Лангерганса? Прежде всего отметим, что вещества, вырабатываемые дельта-клетками и РР-клетками, мы рассматривать не будем, так как в контексте данной книги они несущественны. Далее нам придется вспомнить, что используемый в быту термин «сахар» далеко не точен; на самом деле существует множество разновидностей сахаров, различающихся своим химическим строением. Одни из них имеют сложные молекулы, и такие сахара называют «полисахаридами» или сложными сахарами; структура других более проста и их называют «моносахаридами» или простыми сахарами. Так вот, глюкагон, вырабатываемый альфа-клетками, способствует распаду сложного сахара-гликогена и образованию из него простого сахара-глюкозы. В форме гликогена сахар накапливается «про запас» в некоторых наших органах – в печени и в мышцах; глюкоза же – это виноградный сахар, один из простейших сахаров, и в дальнейшем, если не оговаривается особо, мы будем употреблять эти два термина, глюкоза и сахар, как понятия полностью эквивалентные. Именно в форме глюкозы сахар присутствует в нашей крови.

Разобравшись с глюкагоном и сахарами, рассмотрим функцию инсулина. Однако перед этим полезно вспомнить еще один важный факт, касающийся нашего организма, а именно: наше тело состоит из клеток. Клетки бывают разные по функциям и виду – скажем, шарообразные, овальные, плоские, цилиндрические и т. д. Клетки одинаковой формы и функции образуют определенную ткань человеческого организма – например, головной мозг, стенки кровеносных сосудов, печень или мышцы. Несмотря на разнообразие клеток, между ними есть нечто общее: все они нуждаются в питании. Мы двигаемся, наш организм функционирует непрерывно (даже когда мы спим), а это значит, что мы непрерывно расходуем энергию. Восполнение энергии осуществляется на клеточном уровне: кровь постоянно доставляет клеткам кислород и питательные вещества, одним из которых – и очень важным! – является глюкоза. Если уподобить наши клетки бензиновому мотору, в котором постоянно сгорает топливо (чтобы автомобиль двигался), то глюкоза как раз и является тем самым бензином, питающим наш биологический мотор.

Однако вспомним, что бензин попадает в автомобильный мотор с помощью довольно сложной системы – карбюратора, который впрыскивает порции горючего в камеру сгорания. При отсутствии карбюратора бензин в камеру не попадет, а при неисправном карбюраторе – может, и попадет, но не в том количестве, какое нужно. Точно такие же перипетии происходят с глюкозой, переносимой кровью: ее молекулы сами по себе не способны проникнуть в клетку-мотор. Роль карбюратора – только не механического, а химического – в данном случае играет инсулин.

Эту ситуацию можно описать еще таким образом. Представьте себе клетку как некий замкнутый объем, снабженный некоторым количеством дверей-проходов. Вокруг этого объема сконцентрированы молекулы глюкозы, которые могли бы попасть внутрь, если бы двери были открыты – однако двери заперты. Молекулы инсулина как раз и являются тем ключом, который отпирает двери клетки перед молекулами глюкозы. Напомним, что инсулин вместе с глюкозой переносится кровью; значит, в обычном случае (т. е. у здорового человека) инсулина около клетки вполне достаточно, чтобы отпереть двери перед глюкозой.

Что же происходит в иной ситуации, когда инсулина мало или нет вообще? Опишем эту картину следующим образом: стадия 1 – мы поглощаем пищу; стадия 2 – сложные углеводы, попавшие в составе пищи в желудок и кишечник, перерабатываются в моносахара, в основном – в глюкозу; стадия 3 – глюкоза всасывается через кишечную стенку в кровь и разносится по всему организму, но в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. В результате, во-первых, клетки начинают голодать, а во-вторых, уровень сахара в крови повышается сверх допустимого – наступает состояние гипергликемии.

Первое обстоятельство приводит к потере веса, затем – к дистрофии, к постепенному угасанию и, собственно говоря, к голодной смерти. Но смерть от голода – затяжной процесс, занимающий несколько недель и в данном случае не грозящий больному; он погибнет раньше от диабетической комы, вызванной вторым обстоятельством – гипергликемией, избытком кетоновых тел. В главе 12 этот процесс будет описан подробнее, а пока рассмотрим, к чему приводит аномально высокий уровень сахара в крови.

Чуть выше была сделана оговорка: глюкоза в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. Этим исключением являются так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови независимо от наличия инсулина, и если сахара слишком много, то он проникает в эти ткани в избыточном количестве.

Посмотрим, что же это за ткани. Прежде всего, головной мозг, нервные окончания и нервные клетки. При повышенном уровне сахара в крови первым ощущением является тяжесть в голове, усталость, быстрая утомляемость, нарушение внимания. В хрусталик глаза глюкоза тоже проникает без помощи инсулина, в результате при повышенном сахаре крови хрусталик мутнеет, и кажется, будто перед глазами дымка. Эритроциты и внутренняя оболочка кровеносных сосудов также относятся к инсулинонезависимым тканям, и когда лишний сахар попадает в клетки, выстилающие кровеносные сосуды, это чревато крайне неприятными осложнениями в будущем. (Напомним, кстати, что эритроциты – это красные кровяные тельца, переносящие кислород и углекислый газ; в них накапливается сахар, который прочно связывается с гемоглобином.)

Кроме описанных выше явлений наблюдается еще одно: сахар начинает выводиться через почки с мочой. Это тревожный сигнал, и он означает, что организм пытается защититься от избытка сахара.

В последующих главах мы рассмотрим все эти процессы подробнее, двигаясь как бы расширяющимися кругами; таков наш метод изложения – вначале читателю надо усвоить самые простые понятия, а затем переходить к более сложным. Поэтому сейчас достаточно отметить лишь два важнейших факта:

1. Причина всех осложнений при диабете – повышенный сахар в крови.

2. Современная медицина предоставляет диабетику средства, позволяющие контролировать и регулировать уровень сахара в крови – независимо от способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин.

В человеческом организме все должно быть сбалансировано, все его системы должны функционировать в определенных рамках, все жизненные показатели, в том числе и сахар в крови, должны находиться в определенных границах. Это достигается обратной связью, существующей между воздействием на организм и откликом на это воздействие; и каждый наш орган фактически является тонким и сложным устройством, реализующим эту обратную связь. Вот простейший пример: мы перешли с шага на бег, мы расходуем больше энергии, и тут же сердце стало биться чаще, а легкие требуют больших объемов воздуха. Но в данном случае нам нужен не только воздух; в результате пробежки мы проголодаемся, и нам потребуется больше пищи.

Аналогичную регуляцию, характерную для всех систем с обратной связью, осуществляет и поджелудочная железа. Рассмотрим, как это происходит у здорового человека, проиллюстрировав изложение графиком естественной секреции инсулина (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Кривая секреции инсулина у здорового человека

Утром в крови содержится сравнительно небольшое количество сахара (так называемый «сахар натощак») и небольшое (базовое) количество инсулина. Низкий уровень сахара в крови вызывает ощущение голода, и человек завтракает – предположим, в 7 часов утра. Разумеется, кроме белковой пищи, он ест хлеб, содержащий углеводы, пьет кофе или чай с сахаром или с чем-нибудь сладким. В результате концентрация глюкозы в крови повышается, и по этому сигналу поджелудочная железа на

чинает вырабатывать инсулин (как это показано на рис. 1.3). Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки, и ее уровень в крови довольно быстро снижается. В 12 часов человек снова ощущает голод – наступает время второго завтрака. Он ест, и все повторяется снова: повышение сахара, выброс новой порции инсулина, понижение сахара. Аналогичные процессы повторяются в 18 часов (после обеда) и в 22 часа (после ужина). Возможна, разумеется, иная схема питания: завтрак – в восемь утра, обед – в два часа дня, а ужин – в девять вечера, но суть от этого не меняется: у здорового человека поджелудочная железа отреагирует во всех случаях одинаково – выбросом необходимой порции инсулина. При этом здоровый человек может есть что угодно (в том числе – много сладкого), может весь день голодать без неприятных последствий, может переедать. В последнем случае клетки получат избыточное питание, начнет образовываться жировая ткань, и наш здоровый человек уже не будет таким здоровым.

В следующей главе мы рассмотрим, что происходит с глюкозой в организме диабетика, а сейчас продолжим анализ нормального процесса обмена веществ. Инсулин – белковый гормон немедленного действия; это значит, что в бета-клетках всегда есть запас инсулина, который поступает в кровь за считаные минуты и тут же начинает снижать сахар в крови. Затем, в зависимости от уровня сахара крови, бета-клетки начинают синтезировать инсулин в необходимом количестве. Существует специальная единица для измерения количества инсулина, которую мы будем называть в дальнейшем просто ИНСУЛИННОЙ ЕДИНИЦЕЙ, или ЕД; также существует общепринятая единица для измерения количества глюкозы в крови – миллимоль на литр, или ммоль/л. Мы встретимся в дальнейшем еще с некоторыми единицами измерения различных величин, поэтому давайте повторим еще раз и как следует запомним:

ЕД – так обозначается инсулинная единица;

ммоль/л – так обозначается единица, при помощи которой измеряют количество глюкозы в крови.

У взрослого здорового человека общее количество инсулина, накопленного в островках поджелудочной железы, составляет примерно 200 ЕД, а скорость синтеза инсулина – около 40–50 ЕД в сутки. Бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела в среднем приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Это средние, обобщающие показатели, но в течение суток скорость выработки (или секреции) инсулина сильно колеблется – от 0,25 ЕД в час до 2 ЕД в час – прежде всего в зависимости от содержания глюкозы в крови. Как мы уже отмечали, после еды, когда концентрация сахара в крови повышается, секреция инсулина идет быстрее – то есть избыток глюкозы интенсифицирует работу бета-клеток.

Теперь укажем количественные характеристики содержания сахара в капиллярной крови здорового человека (т. е. в том случае, когда кровь взята из пальца):

натощак: менее 5,6 ммоль/л;

через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Подчеркнем, что выше дано содержание глюкозы в цельной крови. Однако в последние годы в медицинской практике определяют сахар в плазме крови, так что лабораторные методы анализа и современные глюкометры ориентированы именно на эту величину. Нормативы содержания сахара в плазме капиллярной крови здорового человека (согласно принятым в России медицинским документам) таковы:

натощак: менее 6,1 ммоль/л;

через два часа после еды: менее 8,9 ммоль/л.

Приведем также нормативы содержания сахара в плазме венозной крови здорового человека:

натощак: менее 6,1 ммоль/л;

через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Укажем, что измерение глюкозы натощак производится после периода голодания не меньше 8 часов и не больше 14.

Относительно приведенных выше нормативов сделаем два замечания.

1. Уровень глюкозы в плазме крови примерно на десять процентов выше аналогичного показателя в цельной крови. Пациенты, привыкшие к прежнему способу измерения, иногда начинают пересчитывать показатель по плазме в показатель по цельной крови, уменьшая данные глюкометра на 10 %. Не нужно этим заниматься, это порождает путаницу. Забудьте о прежнем способе, ознакомьтесь с новыми нормативами и ориентируйтесь на них.

2. Норматив «менее 8,9 ммоль/л через два часа после еды у здорового человека» может показаться слишком большим, так как уровень 8,9 ммоль/л более характерен для диабетика. Объяснение таково: у здорового человека сахар может подняться до 8,9 ммоль/л (например, если он съест много сладкого), но этот подъем кратковременный. У человека с диабетом уровень 8,9 ммоль/л может держаться долгое время (несколько часов).

Диабет диагностируется в том случае, если:

сахар натощак: равен или больше 7,0 ммоль/л;

через два часа после еды: равен или больше 12.2 ммоль/л.

Нарушением толерантности к глюкозе (стадия предиабета) считается ситуация, когда тощаковый сахар меньше 7,0 ммоль/л, но сахар через два часа после еды равен или больше 8,9 ммоль/л, но меньше 12.2 ммоль/л.

В дальнейшем мы будем использовать показатель уровня глюкозы в плазме капиллярной крови (крови из пальца). Иными словами, мы будем ориентироваться на те показания, которые вы получаете при помощи своего глюкометра.

3. Функции печени, почек и понятие о почечном пороге

В заключение первой главы рассмотрим еще два вопроса, связанных с функциями печени и почек.

Печень – замечательный орган; во-первых, она служит нам как бы «токсикологической лабораторией», в которой нейтрализуются всевозможные вредные вещества, а во-вторых, обладает огромной способностью к восстановлению; образно говоря, печень способна привести саму себя в нормальное состояние – если только она не поражена хронической болезнью (например, гепатитом). Это важное обстоятельство; иногда диабетику приходится принимать препараты, влияющие на печень, но после окончания курса лечения ее функции быстро восстанавливаются. Печень является «складом» или «депо» сахара; около 60 % глюкозы, поступающей в организм здорового человека в состоянии покоя, преобразуется в гликоген и хранится в печени «про запас» – на тот случай, когда концентрация сахара в крови резко упадет и понадобится его «добавить». Для диабетика это первая линия обороны в защите от гипогликемии, т. е. аномально низкого содержания сахара в крови. Напомним, что, кроме печени, мышечные и жировые ткани также обладают резервами, способными добавить глюкозу в нашу кровь.

Почки в нашем организме являются своеобразным «очистным сооружением». Почки пронизаны множеством мелких капилляров, к ним течет кровь от всех органов тела, и при этом, если какое-либо вещество содержится в крови в слишком большом количестве, оно выводится через почки с мочой. В обычной ситуации, когда уровень сахара в крови не превосходит определенной величины, глюкоза не выделяется с мочой. Кровь протекает через почки, фильтруется в так называемую «первичную мочу», а затем все нужные вещества всасываются обратно в кровь через стенки капилляров. Но когда концентрация глюкозы в крови выше определенного порога (он называется «почечным порогом»), почки активно выделяют сахар, и он будет уходить вместе с мочой.

Какова же величина почечного порога? В принципе она различна у разных людей и колеблется от 6 ммоль/л (низкий почечный порог) до 11 ммоль/л (высокий почечный порог). Существуют, однако, средние характеристики: для детей и подростков почечный порог обычно равен 9 ммоль/л, а для взрослых – 10 ммоль/л (напоминаем, что эти показатели приведены по плазме крови). Таким образом, по наличию сахара в моче можно судить о содержании сахара в крови. В дальнейшем мы разберемся подробнее с анализами крови и мочи на сахар, а пока отметим следующие обстоятельства.

1. Если сахар в моче отсутствует, то это значит, что концентрация глюкозы в крови была ниже почечного порога – т. е. меньше, чем 10 ммоль/л.

2. Если в моче имеется немного сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови недолгое время была выше почечного порога.

3. Если в моче имеется много сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови длительное время была выше почечного порога.

Понятия «немного» и «много» мы уточним в части 4, где пойдет речь о способах контроля диабета, о различных анализах и применяемых для этого приборах.

1. Исторические сведения о сахарном диабете

Вам следует иметь в виду, что термин «диабет» относится к большой группе заболеваний; в частности, существуют сахарный и несахарный диабеты, причем в последним случае глюкоза крови не повышается, а основной симптом этой болезни – сильнейшая жажда. Но мы в нашей книге будем говорить исключительно о сахарном диабете.

Выше отмечалось, что этот недуг является таким заболеванием, при котором поджелудочная железа не способна секретировать необходимое организму количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Как мы увидим в дальнейшем, это определение касается двух типов сахарного диабета, но диабетические явления – т. е. повышенная концентрация глюкозы в крови – могут наблюдаться и в тех случаях, когда заболевания поджелудочной железы нет.

Сахарный диабет был известен с древнейших времен – с ним, по-видимому, были знакомы врачи Древнего Египта и, безусловно, медики Греции, Рима, средневековой Европы и восточных стран. Название «диабет» и первое клиническое описание этого недуга принадлежат римскому врачу Аретеусу, жившему во втором веке нашей эры. В те времена болезнь диагностировали по ее внешним проявлениям – таким, как общая слабость, потеря аппетита, неутолимая жажда, частое мочеиспускание (полиурия) и т. д. Как же тогда лечили диабет? Это зависело от степени тяжести заболевания и возраста пациента. Если больным являлся ребенок или молодой человек с диабетом 1-го типа, т. е. инсулинозависимым (ИЗСД), то он был обречен с полной неизбежностью; такой пациент довольно быстро погибал от диабетической комы. Если же болезнь развивалась у взрослого человека в 40–45 лет и старше и была согласно нашей современной классификации диабетом 2-го типа (инсулинонезависимым – ИНСД), то такого пациента лечили или, точнее, поддерживали в нем жизнь с помощью диеты, физических упражнений и средств фитотерапии.

Однако больные диабетом 1-го типа умирали с неотвратимой неизбежностью, и это случалось не только в Античной древности или в Средневековье, но и в новейшие времена, вплоть до начала XX в., когда был впервые выделен животный инсулин. Еще до этого в XIX столетии возникла наука о железах внутренней секреции, которую назвали эндокринологией. Считается, что ее основы заложил великий французский физиолог Клод Бернар; затем Полем Лангергансом были открыты упоминавшиеся в главе 1 островки – скопления специфических клеток в поджелудочной железе; медики Минковский и Меринг обнаружили связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом, а русский ученый Соболев доказал, что островки Лангерганса продуцируют гормон инсулин. Наконец в 1921–1922 гг. канадский врач Фредерик Бантинг и помогавший ему студент-медик Чарльз Бест разработали способ производства инсулина, что стало революционным переворотом в лечении диабетического заболевания.

Нельзя сказать, что диабет являлся исключительно редкой болезнью в минувшие времена, но в двадцатом столетии врачами зафиксирован резкий рост числа заболеваний. Вот некоторые цифры: в 1965 г. в мире насчитывалось 30 млн диабетиков, а в 1972 г. – уже 70 млн; в Соединенных Штатах в 1930 г. было зарегистрировано 400 тыс. больных, а в 1965 и 1972 гг. – соответственно 2,3 млн и 10 млн. На сегодняшний день (2010 г.) в мире более двухсот пятидесяти миллионов больных; диабетом болеют 3–5 % населения почти в каждой стране, причем в высокоразвитых странах эта цифра составляет скорее пять процентов, чем три или четыре. В Соединенных Штатах сейчас около 20 млн больных диабетом и примерно столько же в странах СНГ, причем половина приходится на Россию. Это – реальное количество; зарегистрированных же диабетиков в России около 3 млн, но есть еще множество незарегистрированных. Отметим, что скриннинг в нашей стране (т. е. массовое обследование населения на выявление сахарного диабета) впервые был начат в 1998 г. в Санкт-Петербурге, и эта программа идет до сих пор. Ее результаты таковы: в Санкт-Петербурге более 110 тыс. диабетиков. Огромные цифры, приведенные выше, нужно, как считают медики, удвоить или утроить, так как многие пациенты находятся на предварительной стадии диабета, когда он выявляется с трудом. В настоящее время диабет занимает третье место по распространенности среди хронических заболеваний, уступая только раку и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Еще несколько слов об истории лечения диабета. После открытия инсулина и разработки способов его производства и очистки этот препарат на протяжении десятилетий применяли для лечения всех диабетиков, независимо от формы заболевания (кстати сказать, в те времена еще не делали четкого различия между диабетом 1-го и 2-го типов, но уже было ясно, что диабет в молодом возрасте протекает тяжелее, чем в пожилые годы). Наконец, в 1956 г. свершилась вторая революция в медикаментозном лечении болезни – к этому времени были изучены свойства некоторых препаратов сульфанилмочевины, способных стимулировать секрецию инсулина, что позволило создать сахароснижающие таблетки.

В последующие годы продолжалось совершенствование инсулинов и таблетированных препаратов, а с начала 70-х гг. начались широкомасштабные исследования, цель которых заключалась в следующем: выяснить, как инсулин и таблетки влияют на человеческий организм и способен ли больной, поддерживающий сахар в крови близким к норме, избежать ранних сосудистых осложнений. Постепенно у медиков сложилось представление о компенсированном диабете и о тех способах, которыми следует добиваться компенсации – лекарства, диета, определенный режим питания, физическая активность, регулярные анализы.

2. Классификация сахарного диабета

В 1979 г. Комитет экспертов по сахарному диабету Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) предложил современную классификацию диабетического заболевания, в результате чего в медицинскую практику вошли такие понятия, как первичный и вторичный диабет, диабет 1-го и 2-го типов. За десятилетия, прошедшие с этой даты, появились новые сахароснижающие препараты, человеческие инсулины, специальные шприцы и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры, приборы для определения сахара крови в домашних условиях. Обо всем этом будет рассказано в свое время и в своем месте, а сейчас мы перейдем к описанию функциональных поражений организма, вызывающих диабетические явления, и к классификации видов диабета.

Первичный диабет 1-го типа возникает при инсулинной недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов – плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Почему инсулин вводится именно таким неприятным способом? Потому что инсулин – белок, и если вводить его перорально (т. е. через рот в виде таблеток), он разложится в желудке под действием пищеварительного фермента и не попадет в кровь. Однако тут нет поводов для пессимизма, и мы можем указать по крайней мере три причины, по которым больным не стоит впадать в депрессию:

1. Уколы – не внутривенные и не внутримышечные, а подкожные, т. е. являются простейшим видом уколов в медицинской практике, и почти каждый человек (даже слепой) способен сам вводить себе инсулин.

2. Уколы делаются специальными инсулиновыми шприцами или шприц-ручками с такой тонкой иглой, что боль практически не ощущается.

3. Есть надежда, что будет разработан инсулин в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь и защищенных от разложения в желудке (об этом будет рассказано в главе 20).

Диабет 1-го типа может проявиться уже в младенчестве и обычно возникает у молодых – у детей, подростков и лиц в возрасте до 25–30 лет; вследствие этой

причины его иногда называют ювенильным диабетом или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как инсулинозависимым диабетом можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой диабет классифицируется как диабет 1-го типа. Повторим, что связан он с поражением бета-клеток поджелудочной железы, в результате чего они не способны секретировать инсулин.

В случае первичного диабета 2-го типа поджелудочная железа вырабатывают инсулин, но он плохо открывает «двери» в клетках для проникновения сахара, так как хуже соединяется с рецептором на клетке – «замочной скважиной» для инсулина-«ключа». У полных людей эти «замочные скважины» претерпевают изменения и скважин слишком много – чтобы их открыть, необходимо в два-три раза больше инсулина, чем при нормальной массе тела. Поджелудочная железа не всегда способна вырабатывать инсулин в таком количестве. В этой ситуации тучный больной диабетом 2-го типа имеет шанс избавиться от заболевания, если сможет похудеть (в результате чего «замочных скважин» станет меньше – см. рисунок 2.1).

Рис. 2.1. Диабет 2-го типа: у тучного человека слишком много «замочных скважин» в клетке (а), но, похудев, он может улучшить ситуацию (б)

Бывает и так, что часть секретируемого бета-клетками инсулина дефектна; в результате «испорченные» молекулы инсулина являются как бы «плохим ключом», не способным открыть двери клетки для молекул глюкозы. «Хороший ключ», то есть обычный «неиспорченный» инсулин, тоже вырабатывается бета-клетками, но иногда его слишком мало, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ. Это совсем иная картина заболевания, и многие врачи даже считают диабет I и II типов разными болезнями. Методы их лечения тоже разные.

Больной диабетом 2-го типа (или инсулинонезависимым – ИНСД) должен придерживаться строгой диеты, а также принимать лекарство в виде таблеток (амарил, или диабетон, или сиофор и т. д.) и всевозможные средства гомеопатии и фитотерапии – например, настойку на черничном листе. При легкой форме заболевания можно ограничиться только диетой или диетой и гомеопатическими средствами. Что касается таблеток, то механизмы их действия таковы: они побуждают бета-клетки вырабатывать больше инсулина и увеличивают чувствительность к инсулину тканей организма. В результате «хорошего» инсулина тоже становится больше и его хватает, чтобы открыть все «замочные скважины» в клетке (которых у полных диабетиков 2-го типа слишком много). Образно говоря, таблетки заставляют поджелудочную железу работать интенсивнее, как бы «выжимают» ее.

До недавних пор считалось, что диабет 2-го типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста. Встречается он гораздо чаще, чем ИЗСД – примерно в пять-шесть раз. Если диабет 2-го типа возникает от 30 до 40 лет, то безусловно является болезнью, нагрянувшей слишком рано и неожиданно, но после семидесяти лет, когда интенсивно протекают процессы старения и эндокринная система как бы «расшатывается», этот тип диабета может считаться одной из неизбежных болезней, связанных с увяданием организма.

Характерным отличием между ИЗСД и ИНСД является не только разный механизм заболевания и разные способы лечения, но и разный характер начала болезни. Диабет 1-го типа нередко развивается с пугающей быстротой – за месяцы, а иногда за считаные дни; так, в медицинской литературе описан случай, когда молодая женщина, пережив сильный стресс (смерть мужа), заболела диабетом за три дня.

Разумеется, такое внезапное заболевание – большая трагедия для ребенка и еще большая – для молодого человека. Трудно осознать, что ты неизлечимо болен, когда еще месяц, два или три назад ты был абсолютно здоров и тебе можно было все: есть, что захочется, если угодно – голодать, заниматься спортом и переносить без хлопот тяжелые физические нагрузки. Поэтому молодые люди в такой период нуждаются в особой поддержке семьи, друзей, коллег по работе и врачей. Им необходимо время, чтобы смириться со своей болезнью и научиться жить с диабетом. Скажем им в утешение следующее: многие диабетики отмечают, что после заболевания их взгляд на мир сильно переменился; они научились жить в условиях строгой дисциплины и в результате достигли много большего, чем в том случае, если бы остались здоровыми.

Вернемся, однако, к нашей теме и отметим, что диабет 2-го типа развивается за гораздо более долгий период, чем ИЗСД, как правило, годами, и всегда включает довольно длительную предиабетическую стадию (о ней мы еще поговорим особо). Казалось бы, разный механизм двух заболеваний, разное их начало и разный возраст больных позволяют с уверенностью диагностировать тип диабета, но такое утверждение будет неверным относительно больных зрелого возраста. У них начало ИЗСД может включать очень длительный период (5—10 лет), когда болезнь по внешним признакам неотличима от диабета 2-го типа и больной находится на таблетках, а не на инсулине.

Оба типа диабета, ИЗСД и ИНСД, называются в медицинской практике первичным диабетом, и необходимо твердо усвоить, что такой диабет в настоящее время неизлечим – особенно в наиболее тяжелой, так называемой лабильной форме. Поэтому, говоря о лечении диабета, мы имеем в виду не полное излечение болезни, а лишь поддержание больного в таком состоянии, которое бы приближалось к нормальной жизнедеятельности. Поскольку термин «лечение» диабета может внушить ложную надежду, лучше и правильней использовать более современное понятие – «лечение и контроль за диабетом», под которым понимается компенсация диабета с помощью медикаментозных средств, приборов и диеты. Эти вопросы будут подробно рассмотрены в частях второй, третьей и четвертой.

Отдельным пунктом классификации является нарушение толерантности к глюкозе или скрытый (латентный) диабет – иначе говоря, предиабетическое состояние, когда концентрация глюкозы в крови почти нормальная и человек еще не болен, но уже и не совсем здоров. Это состояние неустойчивого равновесия может с равной вероятностью либо сохраниться на всю жизнь, либо исчезнуть, либо перейти в диабет 2-го типа. Выявить его можно лишь с помощью глюкозотолерантного теста (сахарной кривой). Когда и в каких случаях проводится это исследование, решает врач.

Кроме первичного диабета, описанного выше, в медицине существует понятие о вторичном диабете, который, собственно, не является диабетом и обусловлен не заболеванием поджелудочной железы (кроме случаев операций на ней), а иными и довольно многочисленными болезнями. В данной ситуации было бы правильнее говорить не о диабете, а о диабетических явлениях – т. е. о повышенном содержании глюкозы в крови. Этот эффект наблюдается не только при первичном диабете, но и в следующих случаях:

1) при акромегалии, связанной с нарушением процессов роста и избыточностью соматотропного гормона;

2) в случае болезни Кушинга, когда идет слишком обильное выделение гормонов надпочечников, повышающих уровень сахара в крови;

3) при заболеваниях щитовидной железы, приводящих к избыточной секреции гормона щитовидной железы;

4) в некоторых других случаях, при эндокринных заболеваниях, когда выделяется избыточное количество гормонов – антагонистов инсулина.

Вторичный диабет излечим, если излечимо то заболевание, которое приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Снижают этот уровень теми же средствами, что и при первичном диабете: инсулином, таблетками, диетой.

Отметим, что существует и такое давно известное явление, как повышение сахара крови у женщин в период беременности – или, согласно классификации ВОЗ, сахарный диабет беременных. Обычно он проходит после родов, однако является тревожным сигналом, говорящим о том, что функция поджелудочной железы ослаблена.

3. Причины возникновения диабета и его наследование

Обратимся теперь в причинам возникновения диабета, понимая под этим термином именно первичный диабет 1-го и 2-го типов. К сожалению, до сих пор эти причины не ясны, и относительно их остается лишь строить гипотезы. Считается, что диабет 1-го типа носит вирусный характер – во всяком случае, «пусковым ключом» этого типа диабета часто являются вирусы, вызывающие простудные заболевания. Нельзя исключить и другие причины – наследственную генетическую предрасположенность и аутоиммунный механизм. Аутоиммунные болезни вызываются реакциями иммунитета, направленными против собственных тканей и органов. Именно такое явление наблюдается при диабете 1-го типа – по какой-то причине организм начинает вырабатывать антитела, подавляющие деятельность бета-клеток до полного их уничтожения. В случае диабета 2-го типа в крови больных нет таких антител, и медики считают, что этот тип диабета обусловлен не аутоиммунными реакциями, а генетическими причинами. Твердо установлено, что первичным сахарным диабетом нельзя заразиться – так, как, например, заражаются гриппом или туберкулезом легких.

Хотя истинный механизм диабета еще остается загадкой, учеными выявлен ряд факторов, способствующих этому заболеванию, и мы их сейчас перечислим и прокомментируем:

1) наследственная предрасположенность к диабету;

2) некоторые болезни, которые могут вызвать поражение бета-клеток – например, рак поджелудочной железы, панкреатит;

3) вирусные инфекции – краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие болезни, включая грипп;

4) излишний вес, тучность, ожирение;

5) нервные стрессы.

Наиболее серьезным из этих факторов является наследственная предрасположенность к диабету. Диабет I типа наследуется с вероятностью 0,03—0,07 (3–7 %) по линии матери и с вероятностью 0,1 (10 %) – по линии отца. Если оба родителя больны диабетом, то вероятность его проявления у детей составляет 0,3–0,7 (30–70 %). Диабет 2-го типа наследуется с вероятностью 0,8 (80 %) как по материнской, так и по отцовской линии, а если ИНСД болеют оба родителя, то вероятность его проявления у детей близка к 100 %.

Вероятно, наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Что касается различных инфекций, излишнего веса и нервных стрессов, они играют роль спускового механизма, «запускающего» болезнь. Человек, в роду которого не имелось диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, может испытывать сильные нервные перегрузки – и при этом вероятность получить диабет для него значительно меньше, чем для лица с отягощенной наследственностью. Однако следует учитывать два важных обстоятельства: во-первых, диабет может быть как наследуемым, так и приобретенным; во-вторых, сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом. Так, для человека тучного и часто болеющего гриппом эта вероятность примерно такая же, как для лица с отягощенной наследственностью.

Наконец, коснемся еще одного любопытного обстоятельства. Бытует мнение, что сахарному диабету подвержены в первую очередь поедатели сладкого, любители тортов, пирожных и конфет – словом, те, кто кладет в чай пять ложек сахара. Это миф – в том смысле, что излишнее употребление сладкого непосредственно к диабету не приводит. Но результатом любви к пирожным нередко бывает ожирение, а тучность, как отмечалось выше, – один из факторов риска, провоцирующих диабетическое заболевание. Вполне возможно, что рост числа диабетиков в XX веке (особенно – в богатых и высокоразвитых странах) вызван излишним перееданием и недостатком физической активности – двумя главными причинами ожирения.

4. Особые разновидности диабета

Возможно, внимательный читатель заметил, что во втором разделе этой главы мы сделали интригующее замечание: «До недавних пор считалось, что диабет 2-го типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста». Однако в последние годы ситуация – в первую очередь с болезнью детей – существенно изменилась. Прежде полагали, что заболевание в юном возрасте в девяноста девяти случаях из ста является диабетом 1-го типа, но, как выяснилось в результате более детальных исследований, это мнение ошибочно. В зависимости от национальной принадлежности 8—45 % случаев диабета у детей относятся к иным формам:

к детскому диабету 2-го типа, который уже не является редкостью и обусловлен нездоровым образом жизни нашего подрастающего поколения – отсутствием физических нагрузок, обильной едой, ожирением. Установлено, что к этой форме заболевания склонны дети афроамериканцев, американцев латинского происхождения, а также жителей Кавказа. Детей с диабетом 2-го типа лечат, как и взрослых, диетой и таблетками;

к моди-типу диабета – вялотекущему наследственному заболеванию диабетом, которое возникает в детском, подростковом и юношеском возрасте и течет подобно диабету 2-го типа. Лечится, как и в предыдущем случае, диетой и пероральными препаратами;

к неонатальному диабету, обусловленному врожденными генетическими дефектами. Термин «неонатальный» обозначает возраст заболевшего – обычно это младенец первых шести недель жизни. Вначале у крохотного пациента наблюдаются все признаки ИЗСД (обезвоживание, быстрая потеря веса, очень высокий уровень глюкозы крови), и малыша в течение трех-четырех месяцев лечат инсулином. Затем наступает период ремиссии, который может длиться 4—25 лет (т. е. быть поразительно долгим), и в это время ребенок (или уже взрослый человек) не нуждается ни в инсулине, ни в таблетках, ни в диете – у него диабета как будто бы нет. Но диабет возвращается в критические жизненные моменты, при сильном стрессе, инфекционном заболевании, беременности – тогда, когда особенно велика потребность организма в инсулине. Диабет возвращается – и часто опять проходит вместе с критической ситуацией… Очень редкий вариант болезни! В России отмечено восемь случаев, а в США – девять.

Мы специально остановились на этих экзотических разновидностях детского диабета, так как они особенно интересуют целителей-мошенников. Первичный сахарный диабет является на сегодняшний день неизлечимой болезнью, что притягивает массу жулья, якобы владеющего методикой полного исцеления от болезни. Среди этой публики попадаются не только экстрасенсы, шаманы и йоги, но также дипломированные врачи, мишенью которых становятся родители больных детей – особенно в тот начальный период заболевания, когда отец с матерью не ориентируются в ситуации, сражены шоком и готовы платить любые деньги за спасение своего ребенка. Для жуликов с медицинским образованием, понимающих суть дела, ребенок с диабетом 2-го типа – находка: можно за крупную сумму как бы «вылечить» такого больного, т. е. «снять» его с инсулина.

Мы рекомендуем родителям заболевших детей не впадать в панику, не тратить зря деньги, а быстрее овладевать нужными знаниями и найти хорошего врача, который уточнит диагноз и поможет компенсировать диабет вашего ребенка. Учитывая реальности нашей российской жизни, вы можете – даже должны! – платить такому врачу, ибо голодный и нищий доктор не может лечить никого. Так что забудьте о прежних временах, о якобы бесплатной медицине, и платите. Истинный врач всегда человек совестливый; он не потребует от вас сотню долларов за консультацию и тысячи – за лечение. А ставка у мошенника будет именно такой.

Чем мошенник отличается от настоящего врача? Наглостью и жадностью.

1. Поликлиники, больницы и диабетические центры

В этой главе будет рассмотрена организация помощи диабетикам и их права в части получения лекарств и медицинской помощи. Необходимо сразу оговориться, что права диабетиков в нашей стране повсюду одинаковы, но их реализация существенно зависит от места проживания больного. В крупном областном или столичном городе диабетик может рассчитывать на более квалифицированную помощь, может приобрести или получить бесплатно необходимые ему лекарства и приборы, а также диабетические продукты. Для сельского жителя все это гораздо менее доступно. Такова, к сожалению, реальность нашего бытия, и остается лишь надеяться, что ситуация со временем изменится к лучшему.

Мы опишем организацию помощи диабетикам на примере Москвы и Санкт-Петербурга, которые являются в этом отношении образцовыми городами. Так, как в наших столицах, дело должно быть поставлено всюду – или хотя бы так, поскольку в Москве и Санкт-Петербурге тоже хватает недостатков. Но их мы коснемся несколько позже, а сейчас рассмотрим главное – структуру организации помощи диабетикам.

Ее низовым звеном являются районные поликлиники, где принимают врачи-эндокринологи. Такой врач не только наблюдает своего пациента по месту жительства, но и выписывает ему рецепты на бесплатное получение лекарств, инсулина, шприцев (иногда – полосок для глюкометра), направляет на осмотр к другим специалистам поликлиники, а также, при необходимости, в другие медицинские учреждения – и в первую очередь в диабетический центр. Кроме того, врач делает заключение о необходимости госпитализации и выписывает пациенту направление в больницу. Подчеркнем еще раз, что ваш врач-эндокринолог из районной поликлиники обладает следующими правами: направить вас на консультацию, положить в больницу, выписать вам бесплатные лекарства.

Отметим, что наиболее тщательно врачи наблюдают детей, больных диабетом, и во всех детских поликлиниках есть опытные эндокринологи. В этом пособии мы не рассматриваем специфику детского диабета, который заслуживает отдельной книги, но полагаем, что родителям больного ребенка полезно ее прочитать – ведь дети растут и с течением лет становятся взрослыми. Понятие «детский диабет» распространяется на детей и подростков в возрасте до шестнадцати лет, и эта категория больных имеет дополнительные льготы – первоочередное снабжение инсулином, бесплатная выдача шприц-ручек, особое внимание со стороны врачей.

Следующим уровнем рассматриваемой системы являются кафедры эндокринологии медицинских вузов, эндокринологические отделения больниц и диабетические центры. Кафедры вузов ведут учебную и научно-исследовательскую работу и, строго говоря, не занимаются больными в стенах института – если только больной не представляет для них особого интереса. Но высококвалифицированные медики из вузов консультируют в городских больницах, так что можно попасть к ним на прием – либо по направлению вашего районного врача, либо (что более реально) во время вашего пребывания в больнице.

Эндокринологические отделения или койки для диабетиков имеются в нескольких больницах Москвы и Санкт-Петербурга. В Москве это городские клинические больницы (ГКБ) № 20, 52, 57, 60, 63, 68, 70, 81; в каждой из них есть отделения на 60 коек. В Санкт-Петербурге список скромнее; он включает больницу Святой Преподобномученицы Елизаветы (больницу № 3, отделение эндокринологии на 60 коек, база Института усовершенствования врачей), ГМПБ № 2 (Городскую многопрофильную больницу № 2, отделение на 60 коек, база Санкт-Петербургского медицинского университета им. академика И.П. Павлова – СПМУ), СПМУ им. академика И.П. Павлова (кафедра факультетской терапии, для больных диабетом – 30 коек), больницу им. Мечникова (отделение на 30 коек, база Санкт-Петербургской гигиенической академии), Мариинскую больницу (больница № 16 им. Куйбышева, отделение на 50 коек). Имеются также койки для больных диабетом в военных медицинских учреждениях.

В настоящее время в Москве, Петербурге и некоторых других крупных городах имеются такие сравнительно новые медицинские учреждения, как диабетические или диабетологические центры. В 1987 г. в Ленинграде был открыт Городской диагностический центр, многопрофильное учреждение, оснащенное современной медицинской аппаратурой, со штатом опытных врачей. Попасть туда на консультацию по различным видам заболеваний можно по направлению из районной поликлиники. При диагностическом центре в 1994 г. был создан Диабетический центр. В Москве с учетом большого населения столицы имеется несколько специализированных диабетических центров, обслуживающих как москвичей, так и граждан России. Диабетические центры ставят на учет диабетических больных по направлению врачей-эндокринологов из районных поликлиник, а в ряде случаев оказывают пациентам платные услуги.

Так как больному диабетом грозят хронические осложнения, из которых самыми частыми являются поражение сосудов глазного дна, ног и почек, ему нужно осматриватриваться не только у эндокринолога, но также у врачей-окулистов, невропатологов, сосудистых хирургов и так далее. У диабета своя специфика, и, к примеру, окулист в районной поликлинике не всегда обладает должными навыками, чтобы ее учесть. Тут необходим специалист смежного профиля – окулист, имеющий опыт работы с диабетическими больными, способный исследовать глазное дно и устранить замеченные осложнения (с помощью специальной аппаратуры). Именно услуги таких врачей смежного профиля – окулистов, невропатологов, нефрологов, сосудистых хирургов – и предоставляют диабетические центры. В них также действуют подиатрические кабинеты, где принимает специалист по заболеваниям стоп.

В подобных центрах обычно проводится обучение диабетиков. Так, в Петербургском диабетическом центре цикл обучения включает десять занятий по три часа. Занятия проводятся по рабочим дням, утром или вечером, и полный курс занимает две недели.

Отдельного замечания заслуживает так называемая Веймарская инициатива. В 1996 г. в немецком городе Веймаре состоялась встреча врачей-эндокринологов и представителей фирм, производящих товары для диабетических больных, на которой были озвучены две идеи:

1) ввиду «высокой стоимости» рабочего времени дипломированных врачей целесообразно проводить обучение диабетических больных силами среднего звена медицинских работников, т. е. медсестер;

2) финансирование этой акции будет осуществляться не из госбюджета, а за счет заинтересованных фирм.

В результате при поддержке крупных компаний-спонсоров «Хехст» (ныне «Авентис»), «Бектон Дикинсон», «Рош Диагностика», «Шнеекоппе» и «Эспарма» появились школы Веймарской инициативы. В России они впервые были открыты в Петербурге и Архангельске.

Адреса диабетических центров и другая полезная информация даны в приложении 1. Более полный список, включающий научные учреждения, больницы, санатории и диабетические центры во всех крупных городах России, приводится в справочнике [21] «Кто и что в мире диабета», изданном в 2001 г. в виде приложения к общероссийской газете «ДиаНовости». Более свежие данные см. на сайте http://www.diabet-news.ru. Адрес редакции «ДиаНовостей»: 103055, Москва, ул. Новослободская, 57/65.

2. Другие варианты помощи людям с диабетом

Что же еще входит в систему организации помощи диабетикам, кроме описанных выше государственных медицинских учреждений? Это, во-первых, сеть платных поликлиник и медицинских центров, во-вторых, общества и ассоциации, объединяющие диабетиков, в-третьих, магазины диабетических продуктов, в-четвертых, российские и зарубежные фирмы, производящие лекарства и средства контроля за диабетом, и, в-пятых, выставки. Что касается платной сети, тут можно дать лишь один совет: если вы решили лечиться за деньги, то выбирайте не центр, а врача.

Представительства зарубежных фирм и национальные компании, поставляющие в аптеки лекарства и медицинское оборудование, с вами, за редким исключением, дела иметь не будут, так как торгуют крупными партиями товаров. Однако некоторые компании, производящие инсулин, сахароснижающие препараты, приборы и продукты для диабетиков, вам все же полезно знать, так как они будут не раз упоминаться в нашей книге. Перечислим их:

«Ново Нордиск», Дания – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, шприц-ручки (у этой компании есть дочерние предприятия в других странах – например, в Индии);

«Эли Лилли», или «Лилли», США – первая в мире фармацевтическая компания, которая начала производство инсулина в начале 20-х гг. прошлого века. Выпускает инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, шприц-ручки (дочерние предприятия во Франции и Индии);

«Хехст Марион Руссель», или «Хехст», Германия – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, препараты для лечения диабетических осложнений (например, трентал), шприц-ручки. В настоящее время «Хехст Марион Руссель» и «Рон Пуленк Рорер» объединились в франко-немецкую компанию «Авентис»;

«Берлин Хеми», Германия – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты (манинил), препараты для лечения диабетических осложнений, шприц-ручки;

«Плива», Хорватия – инсулины, шприц-ручки;

«Сервье», Франция – диабетон;

«Байер», Германия – глюкобай, глюкометры;

«Альфа Вассерман», Италия – вессел дуэ Ф;

«Бектон Дикинсон», США – шприцы и шприц-ручки (эта компании тоже имеет филиалы в других странах – например, шприцы поступают в Россию из Ирландии);

«Шнеекоппе», Германия – продукты для диабетиков (в Россию поступают также диабетические продукты, изготовленные фирмами Чехии, Словакии, Финляндии, Израиля, Латвии, Голландии и даже Испании);

«Лачема», Чехия – тест-полоски;

глюкометры выпускаются следующими компаниями: «ЛайфСкэн» (США, входит в корпорацию «Джонсон и Джонсон»); «Рош Диагностика» – швейцарская фирма, объединившаяся с немецкой компанией «Берингер Маннхайм»; упоминавшаяся выше компания «Байер»; английская фирма «Hypoguard Ltd»; отечественная компания «ЭЛТА» (Москва).

Одним словом, вы должны знать, что в области диабетического бизнеса работает множество крупных компаний и фирм и представительства многих из них имеются в Москве и Санкт-Петербурге. При необходимости адреса представительств вы можете узнать через своих врачей, городские диабетические общества и газету «ДиаНовости».

Диабетические ассоциации, союзы и общества являются общественными некоммерческими организациями, объединяющими больных, врачей и медицинских сестер и призванными защищать их интересы как в общегосударственном масштабе, так и в каждом городе и поселении. Во многих странах мира имеются такие национальные союзы, которые, в свою очередь, объединены в Международную диабетическую федерацию (МДФ – IDF). В 90-е гг. в России существовали локальные диабетические общества в больших городах (в Москве даже несколько таких обществ), и движение диабетиков было раздроблено. Теперь создана единая общероссийская организация, начало которой положено в 1998 г. на Первом российском диабетологическом конгрессе. Конгресс принял следующий исторический документ (цитируется по тексту, опубликованному в газете «ДиаНовости» № 8 за 1998 г.):

«Московское соглашение диабетических организаций России

Мы, нижеподписавшиеся, пришли к единодушному соглашению по поводу следующего:

– все диабетические организации России имеют общую цель – улучшение качества жизни людей с диабетом и содействие тем, кто им помогает;

– мы уверены, что наше сотрудничество есть единственный путь к успешной реализации этой задачи на региональном, национальном и международном уровне;

– мы осознаем необходимость работать вместе для претворения в жизнь принципов Сент-Винсентской декларации.

Считая необходимым представительство России в Международной диабетической федерации (IDF), мы договорились объединить усилия всех заинтересованных сторон.

Российская ассоциация эндокринологов, академик И.И. Дедов.

Российская диабетическая ассоциация (RUSSIAN), доктор медицинских наук В.Я. Игнатков.

Национальная ассоциация по проблемам диабета, профессор A.C. Аметов.

Российская диабетическая ассоциация (ALL-RUSSIAN), М.В. Богомолов.

Московская диабетическая ассоциация, Э.В. Густова.

Санкт-Петербургское диабетическое общество, М.Г. Шипулина.

Международная диабетическая федерация, Массимо Масси – Бенедетти.

Москва, 3 июля 1998 г.».

Адреса некоторых российских диабетических обществ и центров Международной программы «Диабет» (МИД) даны в приложении 1.

Одним из направлений деятельности местных диабетических обществ является распределение среди больных бесплатной гуманитарной помощи – например, шприцев для введения инсулина, тест-полосок и т. д.; другим – участие в подготовке законодательных актов, касающихся профилактики и лечения сахарного диабета, развитие соответствующих отраслей пищевой и медицинской промышленности, обеспечение больных современными методами лечения, бесплатными и доступными. Наиболее важным из таких актов является Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г., № 1171. Список прав людей с диабетом включает:

1. Диабетик, страдающий заболеванием I или II типа, получает бесплатно инсулин, сахароснижающие препараты и шприцы. Для бесплатного получения лекарств и шприцев диабетик должен состоять на учете в поликлинике по месту жительства и иметь рецепты, выписанные врачом-эндокринологом.

2. Диабетик, страдающий заболеванием 1-го типа, имеет право на госпитализацию, если к тому существуют медицинские показания. Он также имеет право требовать, чтобы его направили на консультацию в диабетический центр.

3. Диабетик, страдающий заболеванием 1-го типа, имеет право проходить без очереди к врачу и для сдачи анализов в поликлинике.

4. Если диабетик получил инвалидность, то он обладает всеми правами инвалида присвоенной ему группы, в том числе получает пенсию по инвалидности.

5. Отдельные категории диабетиков – дети, слепые, беременные женщины – обладают правом на бесплатное получение шприц-ручек и инсулинов к ним; детям бесплатно выдаются глюкометры.

Итак, законы есть, теперь надо следить, чтобы их выполняли. Поэтому из всех задач диабетических обществ главной мы считаем контроль за властью на местах и защиту прав людей с диабетом.