Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться. Часть III. Фокусирование. Стратегическое направление (Стивен Роллник, 2013)

Вовлечение предоставляет хорошую основу для второго процесса МК: фокусирования. Это два процесса, одновременно связанных и противоположных. Можно вовлечь кого-либо в глубокий, приятный, но ни к чему не ведущий разговор. Ниже приведен пример вступительного разговора:

КОНСУЛЬТАНТ: Чем, как вам кажется, я могу вам помочь?

КЛИЕНТ: Ну, на работе я хорошо справляюсь со своими обязанностями, но люди начали замечать, что я слишком нервничаю из-за чистоты, даже если я стараюсь этого не показывать. Я слишком часто хожу в туалет, особенно до и после обеда.

КОНСУЛЬТАНТ: Иногда это для вас непросто.

КЛИЕНТ: На самом деле очень сложно. Иногда чтобы снять напряжение, я звоню на работу и говорю, что заболел. Теперь они замечают и это. Я могу потерять свою работу, если не буду осторожным. На следующей неделе у меня по этому поводу будет разговор с начальником.

КОНСУЛЬТАНТ: Во время работы в голову лезет разное.

КЛИЕНТ: Я не общительный человек, не тусовщик, и мне кажется, что они смотрят на меня все время, и думают, что я ненормальный.

КОНСУЛЬТАНТ: На работе вы чувствуете себя не в своей тарелке.

КЛИЕНТ: Дома родители говорят мне, что «я должен стоять на своих собственных ногах», как они выражаются. Они хотят, чтобы я чаще ходил куда-нибудь и нашел свое жилье. Теперь они еще расстраиваются из-за того, что я отпрашиваюсь с работы. Сейчас отец со мной не разговаривает.

КОНСУЛЬТАНТ: Вам сейчас нелегко и дома, и на работе.

КЛИЕНТ: Еще, я плохо сплю. Моя девушка говорит, что ее достала вся эта драма, но я не могу потерять эти отношения после того кошмарного развода.

На чем здесь можно и нужно сосредоточиться? Этот человек мог обратиться в службу психологической помощи, в поликлинику, в службу занятости, к учителю или в офис коуча. Он может быть одним из тех, кто отбывает условное наказание за какое-нибудь преступление, он мог обратиться к социальному работнику по вопросу опекунства над его детьми от предыдущего брака. Его довольно легко вовлечь в разговор, но чего он хочет? На чем можно сосредоточиться? Страдает ли он обсессивно-компульсивным расстройством? Хочет ли он получить официально оформленный отпуск с работы? В какой части жизни он мог бы добиться наиболее значительного прогресса? Хождение по кругу и неуверенность в выборе продуктивного направления беседы является распространенным явлением в консультировании. Как бы ни было заманчиво обвинить в этом клиента, фокусирование остается частью задачи помогающего специалиста. Ощущение потрясения от требований, предъявляемых жизнью, тоже является распространенным явлением. Фокусирование – это процесс, во время которого разъясняются цели и направление МК, служащий основой для дальнейшего побуждения и планирования, чтобы помочь снять этот груз.

Фокусирование в мотивационном консультировании

Большинство форм лечения включают в себя некоторые способы определения ожидаемого исхода. Несмотря на возможную неопределенность целей в начале консультирования, в нем обычно присутствует процесс оценки или формулировки, в рамках которых происходит идентификация таких целей. Независимо от роли оценки (см. Главу 11), фокус в МК формируется через целенаправленную беседу, в основе которой лежит изменение.

Фокусирование в МК в действительности представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления. В любых помогающих отношениях, по крайней мере, одной из сторон полезно иметь четкое понимание направления. В идеале чувство направления должно быть общим, как если бы турист и гид договорились, куда они пойдут. Задачей фокусирования в МК является определение направления консультирования и установление конкретных достижимых целей. Фокусирование естественным образом перекликается с процессом побуждения (Часть IV) и планирования (Часть V) с целью исследования конкретных способов продвижения в этом направлении.

Иногда процесс определения направления и целей кажется простым. Мужчина звонит по телефону «горячей линии» помощи страдающим зависимостью от азартных игр и просит помощи.

Женщина обращается в службу планирования семьи с просьбой помочь ей в выборе контрацептивного средства. Даже в кажущейся простой ситуации направление и цели, однако, могут быстро стать сложными. В дальнейшем исследовании кто-то может натолкнуться на амбивалентность, множество проблем, противоречие целей и более высокие приоритеты. Консультант или служба помощи может исходить из разных целей клиентов (эту ситуацию мы рассмотрим более подробно в Главе 10). Процесс фокусирования предполагает плавание по этим, зачастую коварным, водам в стремлении найти и сохранить четкое направление. При этом во время пути часто приходится выравнивать курс. Поэтому фокусирование – это, как правило, непрерывный, а не разовый процесс. Процесс согласования вашей программы изменения с программой изменения клиента не всегда удачно проходит в первые минуты беседы, и достигнутое соответствие не остается статичным. Случается, что вы устанавливаете определенное направление движения, но позже фокус может сместиться, соответствие искажается, и вам приходится вновь производить отладку.

Фокусирование в МК представляет собой непрерывный процесс поиска и поддержания направления.

Программа действий

Мы приступим к рассмотрению фокусирования МК с понятия «программа» (agenda), под которой мы имеем в виду намного больше, чем список целей изменения. Программа клиента может включать в себя надежды, страхи, ожидания и заботы. Представьте родителей, которым суд назначил принудительное лечение в связи с инцидентом домашнего насилия. Целью суда, предположительно, является предотвращение рецидива домашнего насилия. Однако родитель в данной ситуации может приступить к лечению с программой, включающей в себя:

• замешательство и необходимость сохранения самоуважения;

• злость из-за вмешательства в личную жизнь;

• ожидание, что ему будут читать нотации, выговаривать или стыдить;

• страх насилия в будущем;

• более общие проблемы в родительских отношениях;

• мысли о том, следует ли сохранять отношения;

• нежелание обсуждать потребление алкоголя или наркотиков дома;

• беспокойство о правовых последствиях и потере свободы;

• желание защитить детей от неприятных последствий;

• страх, что детей заберут из семьи;

Все это, и даже больше, беспокоит клиента, когда он приходит на консультирование, и это лишь одна часть всей картины. Другой родитель, дети, врач, надзиратель за условно осужденными могут иметь свою программу. Без ясного чувства направления легко можно оказаться непродуктивно дрейфующим среди этих программ. Обнаружение и поддержание данного направления является задачей клинициста.

Вопрос о том, как понять программу и работать с ней обсуждался во многих областях, включая медицину, социальную работу, консультирование и организационное развитие. В МК это происходит посредством процесса фокусирования, чтобы, применив определенные задачи и навыки, направленно использовать программу для содействия изменению.

Без такого фокуса даже продолжительные обсуждения изменения могут оказаться непродуктивными.

Очевидно, что различающиеся программы могут приводить к конфликту. Стремления клиента не всегда совпадают со стремлениями клинициста или организации. Мы обсудим этическое ориентирование целей в Главе 10.

Три источника фокуса

Если существуют различающиеся программы, существуют и различные возможные источники фокуса и направления. Здесь мы рассмотрим три потенциальных источника: клиент, обстановка и клиницист.

Клиент

Самым распространенным источником направления является сам клиент. Люди переступают через порог, неся свои проблемы и тревоги.

«Я хотела бы привести себя в форму, чтобы оставаться здоровой по мере старения».

«Мне нужно бросить курить».

«Помогите мне вернуть опеку над ребенком».

«Я чувствую себя очень подавленной».

«У меня высокий сахар крови, хочу подобрать себе диету».

«Наш сын борется с математикой, и мы думаем, ему мог бы помочь репетитор».

«Хочу вернуть свои права и чтобы надзиратель отцепился от меня».

Если консультант чувствует себя комфортно и уверен, что обладает достаточной квалификацией, чтобы оказать требуемую помощь, то можно говорить о естественной согласованности между гидом и туристом. Это не означает, что путешествие будет непременно легким, верно лишь то, что изначально стороны будут согласны двигаться в одном направлении.

Обстановка

Сама обстановка может помочь сосредоточиться на направлении помощи. Организация имеет средства для рассмотрения конкретных вопросов и оказания определенных услуг. Например:

• клиника по лечению табакокурения;

• горячая линия по предотвращению суицидов;

• обязательная программа, разработанная для людей, осужденных за вождение в нетрезвом виде.

• Программа «Управление гневом», предназначенная для лиц, совершивших домашнее насилие.

• Государственная служба занятости.

Люди, заходящие в дверь подобной организации, не спрашивают, какой будет тема беседы. Возможно, им не терпится получить те услуги, за которыми они пришли. Но часто бывает и так, что люди приходят за определенными услугами по чьему-либо указанию:

«Моя жена говорит, что мне нужно бросить курить».

«Судья сказал мне, что либо я иду сюда, либо сажусь в тюрьму».

«Мне нужно пройти эту программу, чтобы вернуть детей».

«Я на самом деле не думаю, что вы сможете помочь мне, но мой священник сказал, что мне нужно обратиться к вам».

В определенном смысле первоначальным «клиентом» в данной ситуации может быть тот, который отправил человека на прием и который также имеет свою собственную программу. Дело здесь в том, что фокус услуг может быть заранее предопределен или ограничен контекстом.

Клиническая экспертиза

Третьим потенциальным источником фокуса является клиницист. Довольно часто люди обращаются за услугами, имея в голове лишь одну цель, но в ходе консультирования клиницист, работающий с ними, замечает, что необходимо изменение другого рода. Клиент пришел к клиницисту без этой мысли в голове (по крайней мере, эта мысль не значится среди его насущных проблем). Поэтому клиницист стоит перед вопросом, как ему поднять тему и как исследовать готовность клиента поддержать дополнительную цель или направление. Может быть, что это новое потенциальное изменение поможет в достижении заявленной клиентом цели. Возможно, по мнению консультирующего, это изменение просто необходимо. Например:

• Мать приводит ребенка к педиатру, чтобы вылечить астму и еще инфекцию верхних дыхательных путей. Врач хочет поговорить о курении родителей как о факторе, влияющем на заболевание.

• Безработный обратился за помощью в поиске работы. Консультирующий замечает, что внешний вид и гигиена клиента являются существенным препятствием для найма на работу.

• Женщина множество раз возвращалась к употреблению кокаина, несмотря на ее строгое желание бросить. Консультирующий считает, что ей поможет отказ от алкоголя, так как нетрезвое состояние в ее случае предрасполагает к употреблению кокаина.

• Медсестра, контролирующая прием антиретровирусных препаратов пациентом, страдающим СПИДОМ, хочет обсудить вопрос питания и информирования сексуальных партнеров о ВИЧ-статусе.

Клиенты могут воспринимать или не воспринимать взаимосвязь их актуальной проблемы и предметом фокуса, который предпочел консультант. Они могут признавать взаимосвязь, но отказываться фокусироваться на предмете, надеясь, что смогут достичь своей цели без дополнительного изменения. Консультирующий надеется помочь клиенту признать взаимосвязь между предложенным фокусом и их собственными целями, повышая их мотивацию к изменению.

Три стиля фокусирования

Как определить фокус или направления, имея программы клиента, контекста и клинициста? В Главе 1 мы представили континуум стилей, на одном полюсе которого находится директивный стиль, на другом помещен сопровождающий стиль, а между ними находится ориентирующий стиль. Тот же континуум может описать различные подходы к фокусированию.

Директивный стиль

В директивном подходе консультирующий определяет фокус, коренящийся в программе самого консультирующего или организации. Подтекст гласит по меньшей мере следующее: «Я здесь главный, и я решаю, что мы будем обсуждать и делать». Или же вы можете более мягко порекомендовать, как приступить к работе и проверить реакцию клиента. Если рекомендация не была воспринята, вы пробуете следующую. Вы чувствуете ответственность за определение направления и решения, и в зависимости от серьезности дилеммы клиента ваша ответственность воспринимается вами как бремя. Конечно, существуют обстоятельства, в которых директивный стиль больше всего подходит для определения фокуса, но в качестве подхода по умолчанию, стимулирующего изменение клиента, у него есть серьезные ограничения (Роллник и др., 2008).

Сопровождающий стиль

Как противоположная крайность, акцент делается на приоритетах клиента, какими бы они ни были: «О чем бы вы хотели поговорить сегодня?» В сопровождающем стиле фокусирования вы пытаетесь понять программу клиента и делаете все возможное, чтобы управление, импульс и содержание беседы следовали соответствующим образом. Если клиент поднимает уместный вопрос, вы исследуете его. Сопровождающий стиль может усилить вовлечение, являющееся само по себе терапевтическим процессом.

Иногда продолжительные профессиональные отношения являются большей частью поддерживающими (с использованием навыков вовлечения), в которых клиницист не предлагает конкретного направления для изменения, по крайней мере, в определенный момент времени. В подлинно недирективной клиентоцентрированной форме консультирования фокус полностью является результатом того, что преподнес клиент, и консультант следует за клиентом, куда бы он ни вел. Фокусирование, если таковое случается, предполагает движение в сторону более четких целей изменения по сравнению с вопросами, затронутыми клиентом.

Это особенно распространено в обучении, где консультирование специально предназначено для помощи учащимся в достижении учебных и карьерных целей, определенных ими самими.

Такое открытое исследование может произойти со временем в рамках продолжительных профессиональных отношений. Врач-терапевт, разобравшись с текущим медицинским вопросом, говорит: «Если хотите, у нас еще есть пара минут, чтобы обсудить другие беспокоящие вас проблемы. Есть ли у вас какие-нибудь другие вопросы, связанные со здоровьем, которые мы могли бы обсудить?» В случае работы с больным шизофренией консультант мог бы начать свой прием с вопроса: «Как у вас дела? Что вас беспокоит?». Нет никакого определенного вопроса, с которого можно было бы начать. Новое направление всегда выясняется в ходе открытого обсуждения.

Ориентирующий стиль

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль. Ориентирование способствует совместному поиску направления, соединению опыта, в котором оговаривается фокус лечения. При этом учитывается важность программы клиента и ограничения, свойственные контексту. Опыт клинициста может стать источником целей. Процесс фокусирования МК обычно начинается с этой середины между директивным и сопровождающим стилем, где фокус, импульс и содержание прорабатываются совместно. Если, начиная консультирование, вы твердо стоите на обеих ногах в этой ориентирующей середине, вы сможете двигаться в любую сторону, когда бы вам это ни понадобилось.

Посередине между директивным и сопровождающим стилем находится ориентирующий стиль.

Три сценария фокусирования

Сценарий 1. «Я знаю, куда мы идем; фокус ясен».

Иногда фокус ясен с самого начала. Это может произойти, если вы работаете в сфере с узко определенным фокусом. Например, инструктор, встретившийся с пациентом, которому недавно был поставлен диагноз диабета, сосредоточит свое внимание на обучении пациента контролю гликемического индекса. Это не означает, что конкретный путь достижения цели предопределен заранее. Могут существовать несколько вариантов, а план изменения возникает во время побуждения и планирования.

На практике, когда фокус консультации ясен, вы двигаетесь прямо к процессу побуждения и планирования. Фокус – это свет на горизонте, в сторону которого вы двигаетесь. Мотивация клиента может колебаться, и время от времени в ваших рабочих отношениях может возникать разногласие, но вы знаете, куда вы хотите пойти, и продолжаете движение в этом направлении в последовательном стиле МК.

Значение побуждения в данной ситуации зависит от изначального уровня мотивации к изменению клиента. Когда клиент обращается с ясно поставленной целью, заранее решив следовать ей и попросив вас о помощи в ее достижении, потребность в побуждении будет небольшой. Цель побуждения: развитие мотивации и готовности совершить изменение – очевидно, уже была достигнута, и самой подходящей стратегией будет переход непосредственно к планированию. Если при этом вы наталкиваетесь на нежелание клиента, вы всегда можете вернуться к побуждению или даже пересмотреть фокус.

Сценарий 2. «Существует несколько вариантов, среди которых нам нужно сделать выбор».

В данном сценарии существует ограниченное количество вариантов возможного фокуса. Темой вашего разговора может быть А, B или С. В практике данный сценарий встречается повсеместно. Диапазон возможных вариантов может быть обусловлен контекстом или профессиональным стажем клинициста. Однако чаще всего список возможных целей определяется в ходе первой консультации. Клиент может с готовностью описать ряд возможностей, и у вас скорее всего тоже найдется одна или две. В процессе может возникнуть некоторое количество различных опасений, поэтому начать можно, сосредоточившись на любом из них.

На практике стоит затратить свое время, чтобы тщательно продумать фокус, с которого начнется работа. Составление программы (agenda mapping), описанное в следующей главе, может оказаться особенно полезной, когда люди сообщают, что проблем несколько. Что же войдет в список? На чем нужно сфокусироваться в первую очередь? Есть ли проблемы, которые нужно будет рассмотреть в первую очередь? Видна ли вам причинно-следственная связь между проблемами, которая могла бы указать на то, куда обратить свое внимание в первую очередь? Сможет ли решение одной проблемы привести к общему улучшению в других сферах? Здесь фокус представляет собой процесс перечисления и ранжирования вариантов, а также принятие решения, с чего начать.

Сценарий 3. «Фокус неясен, нам нужно исследовать».

Данный сценарий находится в противоположном конце спектра фокусирования. Фокус вам совсем неясен. Чего больше всего хочет данный клиент и в чем он больше всего нуждается? Клиенты сами могут быть не вполне уверены и обращаются к вам, чтобы вы помогли разобраться в том, какова дилемма и ее возможные решения. Существующие проблемы клиента могут быть довольно расплывчатыми, не ведущими к определенному направлению или целям изменения. «Вся моя жизнь – это сплошной беспорядок; все перевернулось с ног на голову!» И все же вы верите, что с вашей поддержкой клиент сможет найти то, что лучше всего соответствует его интересам. В лице клиента вы всегда найдете партнера, ко-терапевта.

Фактически процесс ориентирования, который будет рассмотрен в следующей главе, будет актуален и здесь. Речь идет не о сопровождении клиента всюду, куда бы он ни направлялся. Вы ищете свет на горизонте, правильное направление движения. Ориентирование – это в основном процесс использования ключевых навыков для движения от общего к частному и достижения совместно согласованных целей.

Третий сценарий также может включать клиническую формулировку, поиск паттернов и взаимосвязей между проблемами клиента, которые могли бы натолкнуть на фокус изменения. Случай с Юлией, начавшийся в Главе 6 и продолжающийся в следующей главе, дает пример данного более сложного процесса ориентирования и формулировки. Необходимо прийти к определенной гипотезе и определить начальный фокус, приемлемый для обеих сторон, как способ начать работу над вопросами, вызывающими беспокойство клиента.

Беседа, а не обработка запроса

Фокусирование в мотивационном консультировании – это не покупка соли и не посещение врача по поводу воспаления пальца ноги, где выбор ограничен, цель ясна и имеет место следование некоторому алгоритму. Беседы об изменении далеки от этого. Здесь важны взаимоотношения, ожидания варьируются и колеблются, делаются выборы в пользу больших и малых потоков разговора, в которые можно погрузиться.

В данной главе было рассмотрено обоснование фокусирования в МК и даны некоторые ассоциативные карты, чтобы помочь процессу. Глава 9 обращает внимание на то, как вы можете найти тот горизонт, к которому следует двигаться. Каждый раз, когда вы спрашиваете себя, куда идти дальше, каким путем, или замечаете, что клиент «отключился», возможно, наступило время вернуться к процессу фокусирования. И тогда пути изменения появятся перед вами, размытый фокус станет четким и осмысленным.

Ключевые моменты

• Процесс фокусирования включает в себя поиск одной или нескольких конкретных целей или ожидаемых исходов, указывающих на направление консультирования.

• Фокус может быть определен самим клиентом, контекстом или клиницистом.

• Общие стили консультирования: директивный, ориентирующий и сопровождающий также описывают три подхода к фокусированию.

• Иногда существует единственный четкий фокус, иногда существует несколько возможных тем, иногда фокус неясен и его необходимо исследовать.

МК по определению является беседой об изменении, а фокусирование предполагает установление направления пути. В данной главе предлагается обсуждение трех распространенных сценариев, описанных нами в Главе 8:

1. Фокус ясен.

2. Надо сделать выбор одного из нескольких вариантов.

3. Фокус неясен.

Здесь мы рассмотрим, как можно осуществить фокусирование в рамках каждого из этих трех сценариев. Но прежде нам нужно отступить назад и рассмотреть некоторые важные аспекты сути МК, общей установки, лежащей в основе процесса фокусирования (и всех процессов) в хорошей практике МК.

Вопросы, которые могут возникнуть у консультанта в связи с фокусированием

Как примириться с неопределенностью

Сопротивление выпрямительному рефлексу (Глава 1) означает, что вы воздерживаетесь от решения проблем клиентов и активно поддерживаете их усилия сделать это самостоятельно. Такая позиция требует определенной толерантности к неопределенности, ясного ума и отсутствия спешки.

Уровень толерантности к неоднозначности широко варьируется среди клиницистов. Некоторые готовы ждать, пока не возникнет ясность, их вполне устраивает, что процесс движется медленно, и они продолжают бродить кругами, задавая вопросы без определенной направленности. Другие чувствуют нетерпение, они хотят сразу двигаться дальше, особенно в процессе фокусирования, тогда, когда еще даже не ясна тема разговора. В последнем случае велик соблазн прийти к завершению одного контакта и двигаться дальше. Однако здесь присутствует риск преждевременного завершения: продолжая двигаться с определенным фокусом, вы можете вызвать разногласие и потерю вовлеченности клиента, если он не будет двигаться параллельно вам.

Неспешный настрой не означает, что процесс фокусирования займет много времени. В действительности может оказаться наоборот, что чувство спешки спровоцирует преждевременный фокус, что подорвет прогресс. Именно это имел в виду Робертс (Roberts, 2001), выдвигая принцип «медленно значит быстро»: если вы действуйте так, как будто у вас осталось всего несколько минут, дело может занять весь день; действуете так, как будто у вас весь день впереди, и дело займет у вас всего несколько минут. Разница заключается в неосознанном ощущении спешки консультанта. Способность примириться с неопределенностью является одним из признаков умелого фокусирования в МК.

Совместный контроль

Неопределенность, в свою очередь, может питать беспокойство из-за потери контроля над процессом консультирования, что способно сказаться на качестве работы. Правильным в данном случае будет разделить контроль с клиентом, веря, что, несмотря на некоторую неопределенность, ясность должна появиться и непременно появится. Вы держите поводья в ходе консультирования, одновременно давая клиентам некоторую свободу в исследовании и влиянии на выбор направления. Один коллега-врач отозвался о практике применения МК, сделав замечание, охватывающее вопрос движения через неопределенность и обеспокоенности по поводу потери контроля: «Длинное резюме – это замечательно. Я даю своим пациентам спокойно рассказать о своих целях, затем делаю резюме, на основании которого определяю направление дальнейшего движения». МК похоже на танец, в котором партнеры двигаются вместе, но один из них слегка направляет. Если при попытках следовать в одном направлении, вы почувствуете разногласие или дисбаланс, попробуйте пойти другим, более гладким путем.

В поисках сильных сторон и открытости к изменению

Настолько многое в ежедневной практике связано с оценкой, риском, проблемами управления и выполнения задач, что легко можно пропустить возможность произвести изменения. МК предлагает постоянно прислушиваться, чтобы не пропустить те моменты, когда открываются пути к изменению. Малейший проблеск возможного изменения в разговоре, если поддать немного воздуха, начнет светиться, превращаясь в топливо для изменения.

Было бы полезным отступить на несколько шагов назад от проблемного фокуса, чтобы понять положительные стороны, ценности и ожидания, связанные с изменением, с интересом отмечая сильные стороны человека и путь, который его ждет впереди.

Три сценария фокусирования

Обратимся теперь к трем сценариям, упомянутым ранее, трем картинам, которые могут попасть в фокус в процессе определения направления вашей беседы. Первый сценарий, как правило, оказывается самым распространенным в зависимости от обстановки, в которой проводится консультирование.

Сценарий 1. Четкое направление

Некоторые клиенты обращаются за помощью, имея ясное представление о начальной цели обращения и своих проблемах. Если направление изменения уже ясно для вас обоих, то нет необходимости уделять много времени фокусированию. Имеет смысл удостовериться, что вы находитесь на одной стадии и идете в одном направлении, спросить разрешения и подтвердить автономию, задав вопрос: «Итак, мы обсудим именно этот вопрос или же есть еще что-то, о чем вам хотелось бы поговорить?» При надлежащем уровне вовлечения клиенты, как правило, идут рядом с вами или предлагают иное направление. Тогда вы можете переходить к побуждению или непосредственно к планированию, если, на ваш взгляд, клиент полностью готов к изменению.

Первый сценарий может развиваться в другом типе ситуаций, когда объем услуг имеет четкий фокус. Физиотерапевт, в рабочие задачи которого входит помощь пациентам в восстановлении функциональности и баланса, скорее всего, будет плотно придерживаться определенного фокуса. Люди могут обратиться к специалисту по поводу широкого ряда проблем, однако в определенном контексте фокус беседы будет ясным. Это означает, что консультант, по крайней мере, будет иметь четкое представление о том, в каком направлении следует двигаться, хотя степень совпадения фокуса и объема проблем, высказанных клиентом, может варьироваться. В данном контексте ваше направление беседы, в общем, ясно, а непосредственная задача специалиста будет заключаться в побуждении с целью выяснить, разделяет ли клиент фокус беседы, определенный вами. Если вам удастся установить рабочие отношения, с которыми вы будете двигаться в данном направлении, вы сможете приступить к побуждению и планированию. Если же вам не удастся установить рабочие отношения, то у вас не будет основания продолжить работу. Гид, знающий об океанах и рыбной ловле, не подойдет тем, кто желает исследовать растительный мир материка.

Третья ситуация, в которой может возникнуть четкий фокус работы, это когда соответствующее направление изменения определяется в ходе консультации. И вновь клиент может разделять или не разделять ваше чувство фокуса. Если существует конкретное направление, в котором вы бы хотели развивать беседу об изменении, вам необходимо выполнить два шага: разрешение и побуждение. Первое заключается в том, что, поднимая определенную тему, вы должны спросить разрешения у клиента на ее обсуждение. Практикующие специалисты иногда спрашивают нас: «Как я подниму тему Х, не огорчая клиента?» Например, клиницист может посчитать, что в интересах клиентки было бы учесть не только ее привычный рацион, но и рацион детей, однако такой вопрос может поставить под сомнение материнские качества клиентки. Очень сложно здесь обратить фокус на тему, которую вы считаете важной, но которая не является, очевидно, таковой для клиента, и он ее не приветствует. Позже в данной главе мы вернемся к рассмотрению конкретно этой задачи.

После того как вы сделали предположение относительно возможного фокуса и получили предварительное согласие на его исследование, вашей задачей будет побуждение и слушание с целью определения собственной мотивации клиента, чтобы двигаться в данном направлении (процесс мы обсудили в Части IV). Отклонение в сторону выпрямительного рефлекса на данном этапе в форме лекции о том, почему и как клиент должен измениться, вряд ли приведет к успешному результату. Когда клиент и так испытывает неуверенность в фокусе, надежда заключается в том, чтобы привлечь клиента к участию и отыскать мотивацию к изменению. Обычно приходится работать с некоторой амбивалентностью; у клиента уже есть внутренние ценности или другие мотивы для продвижения вперед. Исследование этих автономных мотивов к изменению и есть процесс побуждения (Глава 13). Если ничего подобного обнаружить не удается, процесс может стать процессом развития несоответствия (Глава 18).

Сценарий 2. Выбор направления: составление программы

Второй распространенный сценарий фокусирования возникает, когда существует приемлемо четкий набор возможных тем для обсуждения. Поле возможностей ограничено (в отличие от сценария 3), но нет и четкого первичного фокуса (сценарий 1). Вы можете натолкнуться на этот сценарий не только в начале консультирования, но и в дальнейшем, когда возникнет приемлемо четкий набор возможных проблем, на которых вы могли бы сфокусироваться. Например:

Клиент, страдающий психическим заболеванием и галлюцинациями, расстраивается из-за того, что не может найти работу, недоволен побочными действиями лекарств и признается, что стал чаще употреблять коноплю.

Или:

Она недавно перенесла инсульт. Вы обеспокоены тем, что она живет одна и использует ходунки. Она хочет вновь водить машину, хотя и боится повторного инсульта.

Слишком часто, когда существует несколько вариантов, фокусирование происходит довольно быстро, без долгой сознательной рефлексии или взаимного согласия, обычно с учетом только мнения специалиста. Такая спешка может сказаться на вовлеченности, а одностороннее определение фокуса не способствует легкому изменению. С другой стороны, привлечение клиента к выбору направления способно облегчить интеграцию МК в вашу ежедневную практику.

Препятствия к плавному и умелому фокусированию могут быть существенными. Клиент может почувствовать себя погруженным с головой в море проблем и побояться изменений.

С вашей стороны вы зачастую не испытываете недостатка в помехах, которые стоят на пути ко вдумчивой и спокойной работе, включая дефицит времени или множество задач, которые конкурируют за ваше внимание. Если вы оба чувствуете себя перегруженными, вы можете попасть в одну из нескольких ловушек: одностороннее или преждевременное фокусирование, движение по неправильному пути или просто хождение по кругу взаимного отчаяния.

Составление программы – это инструмент, который поможет вам быстрее определить фокус и избежать ненужного замешательства по поводу направления при работе с более активным клиентом. Мы предпочитаем термин «составление программы» (agenda mapping)[11] ранее существовавшему термину «принятие программы» ((Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995), потому что процесс больше напоминает рассматривание карты перед тем, как отправиться в путешествие, зная, что карту можно будет посмотреть еще раз в любой момент, чтобы сверить направление пути.

Составление программы – это метаразговор.

В сущности, составление программы – это метаразговор. Это короткий период времени, когда вы и ваш клиент отступаете от беседы, чтобы оценить путь, лежащий впереди, и темы, о которых вы будете разговаривать. Фактически это форма «разговора о разговоре». Составление программы может включать в себя идентификацию одного шага, на котором можно сделать фокус в рамках непрерывного процесса изменения. Если программа составлена хорошо, она может принести облегчение клиенту, который чувствует себя пойманным в ловушку проблем, дав ему шанс на время отложить некоторые вещи и сфокусироваться на другом.

Можно подать сигнал о том, какой фокус вы бы предпочли, не перекрывая процесса принятия решения. Ваше желание просто становится еще одной частью информации, которую необходимо учитывать при совместном выборе направления.

«Здесь мы могли бы выбрать несколько направлений. Мне интересно, что имеет значение для вас. Вы упомянули вашу диету и возможное увеличение физической нагрузки. Я хотел бы еще немного обсудить курение, но, может быть, у вас есть вопросы, которые беспокоят вас больше. О каких мерах по улучшению вашего здоровья хотелось бы поговорить вам?»

Данный подход – это как смотреть на карту и видеть места, куда вы могли бы отправиться, как если бы два человека, путешествующие на яхте, решили остановиться на какое-то время, чтобы согласовать новое направление, прежде чем снова поднять парус. Попробуйте этот метод, если вы хотите установить или откорректировать свой фокус. Данный способ может особенно пригодиться, когда клиент испытывает ряд взаимосвязанных опасений. Это любопытное исследование вариантов, ведущее к согласованному решению относительно будущего пути, по крайней мере на некоторое время.

Составление программы следует очевидной последовательности, начинаясь со списка вариантов и продвижения к согласованному фокусу, и включает определенное количество элементов. Эти элементы не являются застывшими шагами, так как ежедневная практика предполагает гибкость. Иногда фокус устанавливается быстро, в течение краткого обзорного разговора. В другой раз это может занять больше времени.

Важность элементов зависит от того, составляете ли вы программу в начале консультации или же возвращаетесь к ней в ходе внесения поправок. В любом случае, ключевые навыки, описанные в главах 5 и 6, играют роль связующего элемента, соединяющего различные задачи. Характер составления программы также варьируется в зависимости от контекста: например, одну тему вы можете обсудить в течение нескольких оставшихся минут на примере у врача, а другую в течение нескольких месяцев плановой психотерапии.

Структурирование

Во-первых, хорошая идея – выяснить то, что ты делаешь. Фактически вы на некоторое время отступаете от беседы, чтобы поговорить о ее направлении, и обычно это начинается с структурирующего утверждения. При переходе к составлению программы вы можете попросить разрешения у клиента, используя вступительные фразы, как, например: «Не возражаете ли вы, если мы сейчас сделаем обзор нескольких тем, которые мы могли бы обсуждать в дальнейшем?» или «Можем ли мы сейчас уделить несколько минут критическому рассмотрению того, о чем мы будем беседовать в ходе дальнейшей работы?» Использование сослагательного наклонения («не возражаете ли», «можем ли») передает гипотетический характер программы. Вы не объявляете темы, которые будут обсуждаться, а просто идентифицируете то, о чем можно было бы поговорить на данном этапе.

Поддержание гипотетического характера разговора может представлять трудности даже в течение короткого периода составления программы. Вам может показаться заманчивым начать изучение темы или проблемы, предложенной клиентом, здесь и сейчас. В ходе составления программы задачей является не глубокое обсуждение одной темы, а обзор различных возможных направлений беседы. Если жизнь клиента напоминает дремучий лес, то при составления программы вы должны воспарить подобно орлу и взглянуть вниз с высоты полета. Позже, возможно, окажется полезным опуститься на землю и исследовать лес с точки зрения мыши, но не сейчас. Приведем пример того, как выглядят структурирующие утверждения, выделяющие этап составления программы:

«Здесь я хотел бы сделать небольшое отступление, буквально на несколько минут, и понять, что является наиболее важным, на чем нам надо будет сосредоточиться. Я начал составлять в уме небольшой список проблемных моментов, о которых вы мне рассказали, и я хочу сверить этот список с вами. После этого мы обсудим, с чего в этом списке, по вашему мнению, мы могли бы начать работу. У меня тоже могут возникнуть идеи по этому поводу. Устраивает ли это вас?»

Рассмотрение вариантов

За подготовительным структурированным утверждением следует составление списка вариантов, с которого начинается составление программы. Каковы же те проблемные моменты, на которые можно было бы обратить совместное внимание? Может быть, вам надо просто попросить клиента составить список вопросов для обсуждения, что можно сделать уже в начале консультации. Если вам уже удалось поговорить с клиентом и извлечь пользу из беседы, вы можете составить список собственных тем, основываясь на услышанном.

Как бы там ни было, вы приступаете к составлению списка возможных тем. Мы обнаружили, что следующие рекомендации могут оказаться полезными:

1. Дать клиенту возможность задуматься и выразить свои предпочтения и опасения. Вы не должны чувствовать себя обязанным немедленно начать говорить после семи секунд молчания. Дайте время, и вы увидите, что может из этого выйти.

2. Там, где это уместно, проявите поддержку и аффирмацию. Прокомментируйте видимые сильные стороны и устремления клиента. Сделайте акцент на его личном выборе и автономии в выборах, касающихся личной жизни, здоровья и принятия решений.

3. Позвольте клиенту высказать новые мысли, которые еще совсем не обсуждались.

4. Используйте языковые средства, выражающие гипотетичность, например, «мы могли бы», «есть возможность» и т. д. Скользите над горизонтом и изучайте его; приземляйтесь там, где находится следующая часть программы. Рефлективное слушание, возможно, является наиболее полезным и эффективным путем к пониманию точки зрения клиента и определению нужного фокуса.

5. Включите в рассмотрение и ваше собственное мнение. Ваши предположения тоже имеют значение. Клиенты ценят возможность услышать вашу точку зрения на то, что важно рассмотреть. В рамках МК это делается в сдержанной манере, признавая и уважительно относясь к автономии клиента (см. Главу 11).

«Мне пришла в голову идея обсудить ваш режим сна, так как недостаток сна способен повлиять на другие проблемы, высказанные вами. Мы могли бы заняться этим сейчас или как-нибудь в другой раз».

Крупный план

Имея большую карту и рассмотрев исследуемую площадь с высоты птичьего полета, мы переходим к следующему шагу составления программы, т. е. к движению от гипотетического к предварительному. Достижение совместного конкретного понимания того, где будет находиться фокус беседы, по крайней мере на некоторое время, и какие темы будут рассматриваться, является очень деликатной и продуктивной частью задачи. Если вы знакомы с цифровыми картами, то это немного напоминает нажатие кнопки увеличения (+), чтобы приблизить и подробнее рассмотреть определенный участок карты. Позже, по мере изменения условий, вы можете уменьшить масштаб, чтобы рассмотреть данный участок в общем контексте, и обнаружить другой фокус.

Как мы говорили в Главе 8, на выбор фокуса могут повлиять различные соображения. Клиент может иметь четкие и сильные приоритеты, определяющие, откуда начать. Некоторые темы могут потребовать более срочного внимания. Рабочий контекст может ограничивать возможные сферы фокуса. Вы также можете иметь мнение о том, что нужно рассмотреть в первую очередь, возможно потому, что вы видите возможные причинно-следственные связи между проблемами клиента.

Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Выбор фокуса на карте должен обсуждаться. При этом вы не должны забывать о вовлеченности клиента. Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.

Увеличение масштаба изображения включает обмен информацией между вами и клиентом относительно его и вашего ощущения приоритетности и согласование направления беседы. Вы стремитесь к совместному ощущению направления, что является важным компонентом рабочего альянса (Bordin, 1979). Это направление может быть простым, например, обсудить одну или более тем, или включать четкие цели, которые надо будет достичь.

Ключевой навык резюмирования помогает довести до ума составленную программу, перед тем как вы сделаете шаг обратно в общий поток консультирования. Хорошее резюме должно включать следующие элементы:

1. Большая карта: список тем и целей, которые вы рассмотрели совместно. Вы можете включить сюда темы, которые вы рассмотрели или, возможно, рассмотрите, а также те темы, которые вы не будете рассматривать совместно.

2. Карта фокуса: отправной пункт беседы. Это может быть одна тема или подборка высокоприоритетных тем для рассмотрения.

3. Напоминание, что вы можете вновь вернуться к составлению программы, как только это понадобится позже в ходе консультирования. Это позволяет обозначить ориентир, который вы сможете использовать позже, чтобы вновь сделать перерыв и обратиться к пересмотру программы.

4. Вопросы, исследующие реакции клиента. Приемлемо ли это? Есть ли дополнительные вопросы, которые необходимо будет рассмотреть в ближайшее время? Согласен ли клиент приступить к делу?

На некоторых примерах, приведенных в дальнейшем, вы сможете ознакомиться с краткими вариантами составления программы, которые могут быть использованы в ходе консультации по разным поводам, например, когда вы хотите изменить тему или чувствуете, что стоите на месте. Отвлечение на метаразговор – их единственный общий элемент.

Использование наглядных пособий

Одна из самых ранних форм составления программы на консультациях по изменению поведения включала использование наглядного пособия, играющего роль подсказки для практикующего специалиста и клиента (Stott et al., 1995). Оно представляло собой страницу, на которой были нарисованы кружки, содержащие различные темы, и пустые кружки, которые могли заполняться самим клиентом (см. Таблицу 9.1). Такие страницы могли применяться для различных целей. Например, инструктор по работе с больными, страдающими диабетом, мог заполнить кружочки, иллюстрируя контроль глюкозы в крови: диета, физические упражнения, пероральные лекарственные средства, инсулин, снижение стресса, мониторинг и т. д. При другом подходе берется чистый лист бумаги, на котором записываются темы, возникающие в ходе разговора.

Эти темы можно вписать в нарисованные от руки кружки, а некоторые кружки оставить незаполненными, создавая таким образом индивидуализированную схему с программой.

Составление программы можно использовать не только на отдельном приеме. Вы можете вести визуальную запись с помощью страницы с кружками, служащей напоминанием о прогрессе, текущем и будущем направлении беседы. На следующей консультации в записи могут быть внесены изменения, но предыдущие записи останутся тоже.

Составление программы на практике

Суть составления программы и умелого фокусирования заключается в вовлечении автономного клиента в совместное направление. Приведем некоторые обстоятельства, при которых составление программы может оказаться полезным.

Выбор одной темы для изменения среди множества других

Программа может не понадобиться, если ваш фокус направлен на единственную и согласованную тему. Люди, работающие в области лечения зависимостей, часто отмечают: «Очевидно, что если на двери написано «Программа лечения алкогольной и наркотической зависимости», то не возникает вопроса, о чем мы будем говорить с тем, кто к нам приходит». Однако даже здесь, где фокус оказываемых услуг очевиден, может возникнуть множество различных направлений беседы. Если клиент злоупотребляет алкоголем, курит табак и употребляет наркотики, на что будет сделан первичный фокус?

Кроме того, расстройства, связанные с химической зависимостью, как правило, переплетаются с другими проблемами, некоторые из которых могут вызывать сильные опасения клиента и представлять собой значительные препятствия на пути к выздоровлению (Miller, Forcehimes, & Zweben, 2011).

В подобных ситуациях составление программы может помочь в определении отправного пункта, той области, которую клиент больше всего готов или, по крайней мере, желает изменить. Как правило, попытки изменить все и сразу непродуктивны. Несмотря на то, что множество важных потенциальных тем могут быть включены в список обсуждения, программа приводит вас к первому шагу, способствуя фокусированию:

КОНСУЛЬТАНТ: Вас направили сюда, чтобы обсудить ваше употребление алкоголя, но похоже, у вас много проблем, которые для вас более важны. Вы говорили о своем желании помириться с женой и вернуться домой. У вашего сына тоже много проблем, которые внесли свою лепту в вашу ссору с женой. Я уже говорил, что существует несколько стандартных вопросов, которые мне будет нужно задать вам перед тем, как мы закончим сегодня. С чего, по вашему мнению, нам следует начать?

КЛИЕНТ: Я должен решить, могу ли я потратить деньги на адвоката для своего сына. У него большие неприятности.

КОНСУЛЬТАНТ: Возможно, это самое важное, что мы должны обсудить сегодня.

КЛИЕНТ: Нет, наверное, нет. То есть, я хочу сказать, я думаю об этом, потому что если я не дам ему денег, он станет ругать меня, как только я его увижу.

КОНСУЛЬТАНТ: Безусловно, вы об этом думаете прямо сейчас, и существуют еще более важные вещи, которые мы можем обсудить. Не возражаете, если мы поговорим о вашем пристрастии к алкоголю, если уж вас направили сюда именно по этому поводу?

КЛИЕНТ: Ну да, но все не так плохо, как они это описывают. Просто иногда у меня возникают проблемы.

КОНСУЛЬТАНТ: Итак, вот еще одна тема, на которой мы могли бы сосредоточиться сегодня.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Что еще?

КЛИЕНТ: Меня могут выгнать из квартиры, а мне больше негде жить.

КОНСУЛЬТАНТ: Насколько это срочно?

КЛИЕНТ: У меня еще есть некоторое время, чтобы разобраться с этим, но я хотел бы вернуться к жене.

КОНСУЛЬТАНТ: ОК. Что еще мы могли бы обсудить?

КЛИЕНТ: Мой шеф на работе недоволен мной. Он объявил мне письменный выговор за опоздание. Если я потеряю эту работу, у меня будут проблемы с инспектором, наблюдающим за условно осужденными.

КОНСУЛЬТАНТ: Это вас тоже тревожит.

КЛИЕНТ: Да.

КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, итак, у нас есть много разных вещей, которые можно было бы обсудить сегодня. Перед тем как я начну задавать вопросы, которые мне нужно у вас выяснить, ответьте мне, с чего вы хотели бы начать?

КЛИЕНТ: Думаю, с того, что мне нужно найти адвоката для сына. Он сегодня спросит меня об этом.

КОНСУЛЬТАНТ: Конечно, давайте начнем с этого. Вы согласны обсудить тему злоупотребления алкоголем после этого?

КЛИЕНТ: Конечно.

КОНСУЛЬТАНТ: Я буду следить за временем. Посмотрим, успеем ли мы обсудить что-нибудь еще, хорошо?

КЛИЕНТ: Да, отлично.

Изменение направления

Несмотря на то что тема беседы время от времени меняется, в МК важно следить за горизонтом, чтобы знать, куда вы направляетесь. В ходе консультирования, особенно в случае многократных приемов, вы можете достичь поворотного момента, где будет уместным задуматься об изменении фокуса и выбрать новое направление. Зачастую это влечет за собой выбор между двумя возможными направлениями. В таких ситуациях мы рекомендуем краткий метаразговор, чтобы вам обоим были понятны цели и ожидания от консультирования, подобно тому, как хороший гид должен остановиться и обсудить следующие возможные направления пути. Консультант может начать такой разговор следующим образом:

«Изначально вы оба пришли сюда, чтобы поговорить об улучшении ваших отношений. Вы, Линда, хотели более открытого общения, слышать чаще о том, что чувствует Карл. Мы провели с вами четыре сессии. Еще больше времени вы уделили разговорам друг с другом дома, используя некоторые навыки слушания, которые мы с вами обсуждали. Для вас, Карл, что-то стало для вас более понятным. Например, ваше сопротивление доверительным отношениям и чувство уязвимости, и вам хотелось бы узнать, связано ли это со службой в армии. Сейчас давайте на минутку вернемся обратно и поговорим о том, к чему мы стремимся. Один вариант для нас – это продолжать работать вместе над укреплением вашего общения и ваших отношений. Другим вариантом для вас, Карл, было бы переработать ваш боевой опыт и то, как он влияет на вашу жизнь сейчас. Возможно, в связи с этим вам потребуется консультирование в индивидуальном порядке.

Если вы чувствуете, что здесь вы бьетесь о стену, возможно, это станет первоочередной задачей, прежде чем мы будем двигаться дальше в работе над вашими взаимоотношениями. Или же, возможно, вам пришло в голову иное возможное направление. Полагаю, что хотел бы услышать мнение каждого из вас о том, какой шаг вы считаете наилучшим на следующем этапе».

Активация клиента до встречи с ним

Существует возможность распространить логику составления программы, чтобы побудить клиентов задуматься о том, к чему они страмятся, еще до встречи с ними. В одном из наших недавних исследований (McNamara и др., 2010) дети и молодые люди, страдающие диабетом, использовали набор для составления программы, чтобы исследовать и записать то, о чем хотели бы поговорить, еще находясь в комнате ожидания. Один из клиницистов был удивлен, когда один ребенок, до этого очень скрытный, задал единственный вопрос, отобразив его в своей программе: «Как долго я буду жить?» Усилия, направленные на раннюю активацию клиента, могут оказать влияние на культуру и организацию обслуживания, о чем будет сказано позже в Части VI. Предоставление клиенту времени и небольшой схемы подготовки к консультации не только экономит время, но и позволяет предупредить о том, как вы и ваши услуги смогут удовлетворить ожидания клиента. Данная подготовка должна проводиться в начале составления программы, а не в конце его. Результат будет зависеть от вовлеченности клиента и навыков фокусирования консультанта, которому иногда приходится сталкиваться с неожиданными устремлениями клиента.

Как перестать топтаться на месте

Случается, что в ходе консультации вы начинаете чувствовать, что ваша беседа ходит по кругу, охватывая слишком большое количество тем, и ни к чему не приводит. Будет полезным на некоторое время отойти от беседы для откровенного обмена мнениями, чем нести груз ответственности за единоличное решение по выходу из создавшегося тупика. Фактически вы используете клиента в качестве консультанта. В данной ситуации нет необходимости проходить через все описанные стадии составления программы целиком, достаточно лишь части из них, например:

«Я бы хотел прерваться на некоторое время (отграничивание метаразговора) и просто узнать, что вы чувствуете по поводу нашего разговора. Честно говоря, я размышляю над тем, куда мы могли бы двинуться дальше и что будет наиболее полезным для вас. Из всего, что вы упомянули, что, по-вашему, является наиболее важным, на чем мы должны сосредоточиться?»

Можно открыто признаться, что вы чувствуете растерянность, не утратив доверия к себе. Будет полезно просто послушать какое-то время.

В данной ситуации также можно начать процесс составления программы или вернуться к уже имеющейся, сделав резюме, перечисляющее возникшие в ходе консультации темы:

«Мне бы очень помогло, если бы мы просто ненадолго сделали шаг назад и поговорили о том, куда мы движемся. Мы говорили о вашем возвращении на работу, о препятствиях, на которые вы натолкнулись, о том, что вы чувствуете по этому поводу, о ваших повседневных делах, о проблемах с дочерью и даже о том, какой вы хотели бы видеть свою жизнь через 10 лет. На данный момент, какие чувства вызывает у вас наша беседа? Мне интересно, хотели бы вы уделить особое внимание какой-то из этих тем?»

Как предложить трудную для обсуждения тему

Практикующие специалисты порой задумываются, как правильно задать вопрос, чтобы вынести на обсуждение трудную тему. Проблема может состоять в слабой вовлеченности. Если ее усилить, она позволит вам откровенно высказать свои опасения. Однако обстоятельства зачастую далеки от идеальных, вы можете ощущать слабую вовлеченность клиента, несмотря на все ваши усилия. В этом случае вам поможет составление программы. Вы делаете шаг назад, выделяете трудную тему среди прочих, делаете акцент на автономии и оцениваете готовность клиента идти дальше. Возьмем для примера возможное злоупотребление алкоголем несомненно чувствительным человеком, рассказывающим о болях в животе и стрессе. Можно действовать так:

«Могу ли я спросить вас, куда мы направим наш разговор дальше? Вы рассказали о том, что вы называете чувствительным желудком, и, пожалуйста, скажите мне, если вас еще что-то беспокоит в связи с этим. Вы также рассказали мне о стрессе, и мы могли бы поговорить о том, как можно улучшить некоторые вещи, чтобы справиться с ним. Мне также интересен вопрос злоупотребления алкоголем и как это может влиять на ваш желудок. Кроме этого, возможно, есть другие вопросы, которые вы хотели бы затронуть. Решать вам».

Если вы думаете, что важно обсудить какую-то конкретную тему, вы можете поднять ее, спросив специального разрешения.

«Слушая о ваших проблемах с желудком, я подумал об одной вещи, которая может оказаться очень важной. Согласны ли вы поговорить немного о вашем пристрастии к алкоголю?»

Как ввести в разговор оценку

Если в процессе повседневной работы вам необходимо ввести стандартную процедуру оценки, вас может беспокоить вопрос о том, как она скажется на вовлеченности клиента. Начинать контакт с допроса – не лучший способ вовлечь клиента.

Одним из способов решить проблему будет составление программы вначале, прежде чем выполняется детальная оценка. Схема первого посещения может включать необходимую оценочную процедуру, но вы можете решить вместе с клиентом, когда именно ее проводить. Например:

«Это наша первая встреча и нам придется сделать, по крайней мере, две вещи. Есть несколько вопросов, на которые я попрошу вас ответить письменно, заполнив вот эту анкету. Ее заполняют все, кто к нам приходит. Я также хочу услышать, какие вопросы у вас есть сегодня, и как, с вашей точки зрения, мы могли бы помочь вам решить их. Мы можем начать с любого из этих дел. Вопросы из анкеты займут примерно 15 минут. Что вы предпочитаете? Следует ли мне сперва выслушать то, что вас беспокоит, или вы предпочитаете сначала заполнить форму?»

Некоторые люди захотят сначала рассказать свою историю, а другие предпочтут структурированную безопасность, какое-то время отвечая на вопросы. В любом случае, им предоставили возможность сделать выбор и показали, что во время консультации в любом случае будут решены обе задачи.

Уточнение ваших ролей в сложных обстоятельствах

Некоторым практикующим специалистам приходится существовать, по крайней мере, в двух плоскостях одновременно: благополучие клиента и безопасность других, например, уязвимых детей, супругов, подвергающихся жестокому обращению, и всего общества в целом. В вопросе безопасности последнего процедура и политика оценки могут сыграть не последнюю роль в ходе консультации. Кроме того, вы также хотите выступить в поддержку своего клиента и способствовать его изменению. Нельзя винить клиента в том, что он занял оборонительную позицию, пытаясь понять, на чьей вы стороне. На самом деле вы на обеих сторонах и вам может быть непросто установить и поддерживать отношения сотрудничества с целью изменения.

Составление программы способствует уточнению ролей, что в дальнейшем позволит легко переходить с одной темы на другую в ходе беседы. Вы вступаете в метаразговор, уточняете роли и, в зависимости от обстоятельств, приступаете к составлению программы. Можно использовать метафору «сменить костюм». Если в дальнейшем вы захотите сменить тему или поменять роль, переход не будет трудным, так как вы уже обозначили различия. Например:

«Возможно, будет полезно, если я уделю минуту и расскажу о своих ролях. Вы можете представить, как будто я надеваю разные костюмы. Если я в костюме консультанта, моей работой будет помогать вам удовлетворить ваши собственные потребности и достичь целей в повседневной жизни. Кроме этого, как вы знаете, у меня есть еще один костюм, который связан с защитой других людей. Мне не всегда просто носить его, но я несу ответственность за безопасность и интересы ваших детей. У меня две работы и два костюма: помогать вам и помогать вашим детям в плане их безопасности.

Я надеюсь, мы сможем сработаться, независимо от того, в какой роли я выступаю, какой костюм ношу. Так что, давайте начнем с ваших потребностей и опасений. Какие изменения вы хотели бы видеть в вашей жизни?»

Сценарий 3. Неясное направление: ориентирование

Составление программы начинается с меню возможностей, т. е. списка возможных тем для проведения изменений. Однако иногда списка отдельных проблем не существует. Здесь нет карты с четко обозначенным выбором направлений. Представленный клиентом сценарий может быть достаточно неопределенным. Клиент описывает некоторые проблемы, но остается неясным то, как они взаимосвязаны, и четкий фокус изменения отсутствует. Клиент может показаться «рассеянным по всей карте», и тогда первоочередной задачей будет устранение замешательства (Gilmore, 1973). Если выбрать в качестве фокуса изменения одну из представленных им проблем, существует риск упустить общую картину.

Здесь задача клинициста становится более сложной, чем просто составление списка приоритетов. Необходимо выслушать рассказ клиента о своей жизни и совместно решить проблему поиска пути из «темного леса». В то время, как вы пытаетесь составить карту местности, вам могут встретиться различные течения. Общий процесс ориентирования заключается в движении от общего к частному, и в нем важнейшую роль будет играть прочная вовлеченность клиента, являющаяся основой происходящего.

Зачастую в задачи ориентирования входят формулировка случая, разработка четкой совместной картины (или, по крайней мере, гипотезы) того, в какой ситуации находится клиент, и как эту ситуацию следует рассматривать. Клиент дает вам части головоломки, и вместе вы должны сложить из них картину. Процесс ориентирования может быть инициирован в начале консультации и сопутствовать процессу вовлечения. В данном случае в центре как фокусирования, так и вовлечения окажутся навыки ОАРР, описанные в Главах 5 и 6. Иллюстрацией к этому служит раскрывающаяся история Юлии, начавшаяся в Главе 6 и продолжающаяся далее. Эта часть первой сессии начинается с того, что консультант делает резюме, перечисляя вопросы, возникшие ранее в ходе беседы. Если речь идет о простом составлении программы, тогда достаточно всего лишь принять решение, с какой из проблем начать, однако все может быть намного сложнее. Консультанту следует удерживать фокус на всей картине в целом (орлиный взгляд), вместо того, чтобы приближаться к какой-то одной конкретной проблеме (мышиный взгляд). Задача состоит в том, чтобы совместно испробовать разные способы собрать все части головоломки.

Конец ознакомительного фрагмента.