Глава II. Морфофункциональная характеристика стопы при патологии её сводов
Патологические изменения стоп редко встречаются как изолированные деформации одного какого-либо вида. Чаще наблюдаются деформации смешанного типа, в которых описанные выше положения являются отдельными компонентами сложных искривлений стопы.
Принято считать, что ослабление поперечного свода стопы является отправным моментом в цепной реакции последовательных структурных изменений органа, ведущих к появлению самых различных деформаций и патологических состояний.
Нарушение анатомического строения стопы начинается с внутреннего отклонения и ротации I плюсневой кости, что, в свою очередь, ведет к подвывиху и вывиху сесамовидных костей большого пальца. Хорошо известно, что головка первой плюсневой кости включается в опору посредством сесамовидных костей, которые как бы вплетаются в капсулу I плюсне-фалангового сустава. Это определяет их особую функциональную значимость в обеспечении движений большого пальца и поддержании переднего поперечного свода. Важную роль, которую играют сесамовидные косточки первого плюсне-фалангового сустава в обеспечении опорной способности передне-внутреннего отдела стопы, подтверждают рентгенограммы. На них можно наблюдать начало разрушения переднего поперечного свода стопы. Ключевым моментом в этом процессе является соскальзывание с суставной поверхности медиальной сесамовидной косточки головки I плюсневой кости. Специалисты хорошо знают, что удаление этой сесамовидной косточки во время операции на стопе ведет к выраженным функциональным нарушениям органа, которые в дальнейшем трудно поддаются коррекции (Васильев Н.А., 1984; Ануфриева Л.В., 2002).
Ослаблению поперечного свода способствует такая важная анатомическая деталь, как фиксация медиальной сесамовидной косточки прикрепляющимися к ней сухожилиями короткого сгибателя большого пальца стопы (m. flexor hallucis brevis) и мыщцы, отводящей большой палец стопы (m. abductor hallucis). Эти мышцы препятствуют отклонению косточки кнутри вместе с первой плюсневой костью. После разрушения поперечного свода происходит увеличение нагрузки на головку первой плюсневой кости с одновременным включением в опору и переносом нагрузки на головки I, II плюсневых костей (в норме опорными пунктами в переднем отделе стопы являются головки I, II и V плюсневых костей) (Шугалова А.Б., 1996).
Неизбежным следствием внутреннего отклонения первой плюсневой кости является отклонение большого пальца кнаружи. Причем деформация большого пальца в виде наружного отклонения тем больше, чем сильнее приведение первой плюсневой кости. По сути, это взаимосвязанные друг с другом проявления постоянно усиливающегося уплощения переднего отдела стопы. Усиление выраженности плоскостопия достигается за счет либо веерообразного расхождения всех плюсневых костей, либо отведения только V плюсневой кости. Вальгусная деформация большого пальца может достигать такой выраженности, что это приводит к подвывиху, а подчас и вывиху в первом плюсне-фаланговом суставе. Финалом уплощения переднего отдела стопы является появление молоткообразной деформации II, III (реже IV) пальцев. Это связано с опусканием головок плюсневых костей, вследствие чего происходит подвывих проксимальных фаланг в плюснефаланговых суставах(Wilson D.W., 1996).
Другой вид деформации, продольное плоскостопие – является следствием опущения внутреннего продольного свода на уровне таранно-пяточно-ладьевидного сустава. В выраженных случаях это часто сопровождается вальгусным положением пятки или всей стопы. Это дает основание говорить не просто о продольном плоскостопии, а о плосковальгусной деформации стоп со всеми вытекающими отсюда особенностями лечения, которые следует учитывать при устранении этого вида деформации (Staheli L., 1987).
Встречаются следующие сочетания отдельных компонентов деформации:
◾ полая-приведенная-варусная стопа (pes cavus-adductus-varus);
◾ плоская-отведенная-вальгусная (pes planus-valgus-abductus);
◾ полая-вальгусная (pes cavus-valgus);
◾ полая-поперечно-плоская (pes cavus-transversoplanus).
Среди множества деформаций стопы (как, например, плоско-искривленная стопа, косолапая стопа, полая стопа, стопа с поперечным плоскостопием) наиболее часто встречается плоская стопа или плоскостопие (Перепелкин А.И., и соавт., 2006). Оно характеризуется уплощением продольного и поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом вокруг продольной оси, а также ее отведением. Следовательно, под плоскостопием понимают деформацию стопы (врожденную или приобретенную), которая характеризуется уплощением продольного и поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом кнутри вокруг продольной оси, а также ее отведением. Плоскостопие проявляется постоянным снижением продольного свода стопы. Оно вызвано слабостью мышечно-связочного аппарата. Следствием этого является статодинамическая недостаточность функций стопы. При достаточно выраженных формах проявления плоскостопие приводит к деформации опорно-двигательного аппарата и нарушению различных функций организма. Много путаных представлений, связанных с названием “плоская стопа”, возникает вследствие привычки пользоваться этим термином в качестве диагноза. Плоская стопа – это только симптом, общий для различных изменений стопы и голеностопного сустава. Некоторые авторы не рекомендуют пользоваться термином “плоская стопа”, заменив его названием “вальгусная стопа”. Таким образом, плоскостопие развивается на фоне мышечной слабости стопы. Плоскостопие сопровождается в большей или меньшей степени поворотом стопы (вокруг ее длинной оси) кнутри, т. е. пронацией, вальгированием. Часто, особенно в сильно выраженных случаях, оно сопровождается также отведением переднего отдела стопы (по линии шопаровского сустава) кнаружи.
Приобретенное плоскостопие встречается чрезвычайно часто в виде одной из трех форм: статической, травматической и паралитической. Статическое плоскостопие почти всегда двустороннее. Главной причиной статического плоскостопия является хроническая перегрузка стоп (Фридланд М.О., 1960; Myerson M.S., 1997).
При опорной поверхности стопы, равной всего лишь нескольким десяткам квадратных сантиметров, она несет на себе тяжесть всего тела – десятков килограмм. При столь малой опорной поверхности и большой нагрузке удержание тела в равновесии при стоянии и ходьбе затрудняется еще очень высоким расположением (в области нижнегрудных позвонков) центра тяжести всего тела. Чтобы сохранять равновесие, человек искусственно увеличивает площадь опоры, расставляя шире ноги и разводя стопы до угла между ними в 60° и более, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку медиальной части стоп. Этот физиологический момент уже сам по себе предрасполагает к развитию плоскостопия. Прогрессирующее понижение продольного свода стоп вследствие их повседневного отягощения весом тела находит свое отражение в возрастном уплощении свода. Наклонность к его стойкому понижению начинает намечаться уже в первые годы после окончания роста скелета и постепенно прогрессирует. По данным Holmes G.B.Jr., до 44,9 % людей в возрасте 45-55 лет имеют плоскостопие (Бродко Г.А., 1989; Бретз К., 1997; Алексеева Н.С., 2000). Ускоряет развитие плоскостопия увеличение, особенно быстрое, веса тела (например, при ожирении), а также всякий добавочный груз, с которым имеют дело грузчики, молотобойцы, кузнецы, литейщики.
Способствует плоскостопию и длительное ежедневное пребывание на ногах (посыльные, почтальоны), особенно в малоподвижной позе (печатники, пекари, зубные врачи, работники прилавка и др.). Таким образом, плоскостопие часто носит профессиональный характер.
Плоскостопие вызывается неправильной постановкой стоп при ходьбе и беге, слабым развитием мышечно-фасциального звена нижних конечностей, ношением нерациональной обуви и т.д.).
Для объяснения механизма развития статического плоскостопия предложено несколько теорий. Одни рассматривают свод как систему из пяти дуг, соответствующих пяти образующим их плюсневым костям (Staheli L., Chew D., Corbett M., 1987), другие видят в своде систему двуплечевого рычага (Hansen S.T.Jr., 2004), наконец, третьи – систему из двух сводов (Perry J., 1992). Последний различает наружный и внутренний своды стопы. Наружный свод опирается на землю тремя точками: сзади – пяточным бугром, а спереди – дистальными головками I и V плюсневых костей; вершина представлена кубовидной костью. Внутренний свод покоится в своей задней части на пяточной кости, опираясь на нее таранной костью, а спереди – опирается на землю головками I, II и V плюсневых костей; вершина внутреннего свода представлена ладьевидной и головкой таранной костей. Пассивной силой, укрепляющей свод, являются подошвенные связки и фасция (lig. et fascia plantaris), активной – передняя и задняя большеберцовые мышцы (mm. tibiales anterior et posterior), длинная малоберцовая мышца (peronaeus longus) и короткие сгибатели стопы (m. flexor digitorum brevis).
Свод стопы – важный орган, упругие колебания которого оберегают организм от грубых толчков и сотрясений при ходьбе и прыжках. Нарушение нормальных упругих свойств свода начинается с функциональной перегрузки и переутомления обеих большеберцовых мышц. Короткие сгибатели из-за их слабости не могут надолго заменить мощные длинные мышцы. Лишенные нормального противодействия супинаторов передней и задней большеберцовых мышц (mm. tibiales anterior et posterior) оба пронатора – длинная и короткая малоберцовые мышцы ( mm. peronaeus longus et brevis) – поворачивают стопу внутрь, создавая установку pes valgus. Ладьевидная кость все более и более оседает, растягивая таранно-ладьевидные связки, богатые окончаниями чувствительных нервов. Смещаясь при этом вперед, ладьевидная кость лишает своей опоры таранную кость, благодаря чему головка последней скользит вниз и ущемляется между ладьевидной и пяточной костями. В крайней степени плоскостопия ладьевидная кость и головка таранной кости достигают плоскости пола, передняя часть стопы при этом пронирована и отведена кнаружи. Плоской стопе часто сопутствуют hallux valgus и опущение поперечного свода стопы.
Новую точку зрения на механизм плоскостопия высказывает Мицкевич В.А.,1999, который рассматривают стопу как спиралеподобное образование – при нагрузке скручивающееся, при разгрузке раскручивающееся, которое амортизирует толчки, удары и сотрясения, испытываемые человеком от соприкосновения с почвой. Установлено, что амортизирующие свойства стопы страдают не только от ее перегрузки, но также и от недостаточной нагрузки. Длительное выключение стоп из функции также приводит к стойкому опущению свода вследствие снижения упругих свойств поддерживающих его тканей.
Течение заболевания зависит от причин, вызывающих его, а также длительности, локализации провисания свода (Кныш И.Т., 1960; Годунов С.Ф., 1967; Яременко Д.А., 1979; Мительман Н.Ю., 1988; Жоха К.К., 1998; Каменев Ю.Ф., 2004; Klenerman L., 1976; Asher M.A., 1983; Hansen S.T.Jr., 2000).
Различают следующие разновидности вальгусной стопы, возникающие изолированно или в сочетании с изменениями, расположенными вне стопы:
◾ статическая вальгусная стопа, представляющая собой одно из проявлений общей нарушенной осанки;
◾ компенсаторная вальгусная стопа, возникающая при косом расположении голеностопного сустава, внутренней торсии большеберцовой кости или при укорочении ахиллова сухожилия;
◾ структурная вальгусная стопа при врожденном вертикальном расположении таранной кости;
◾ спастическая вальгусная стопа, появляющаяся при малоберцовоэкстензорном мышечном спазме;
◾ паралитическая вальгусная стопа – как последствие полиомиелита или энцефалита (спастический детский паралич).
Плосковальгусная стопа при статической недостаточности (pes valgoplanus staticus). Статический дефект стопы редко возникает изолированно. Он почти всегда сочетается с нарушением осанки, с изменением передне-задней кривизны позвоночника. При статической недостаточности кроме плосковальгусной стопы обнаруживается сутулая спина, увеличенные поясничный лордоз и передний наклон таза. При общей мышечной слабости снижение силы ягодичных мышц обуславливает больший наклон таза кпереди и увеличенную внутреннюю ротацию ног. Так как стопы при стоянии фиксированы опорой в пол, то они не могут одновременно с ногами ротироваться внутрь. В стопах вместо внутренней ротации возникает пронационно-абдукционный поворот, меняющий форму стопы, в частности исчезает продольная арка свода, стопа устанавливается в вальгусное положение.
При фиксированном, значительно выраженном плоскостопии осмотр обнаруживает ряд типичных изменений стопы.
◾ Продольная часть свода стопы отсутствует, и стопа опирается всей своей подошвенной поверхностью. Передний отдел стопы находится в положении тыльного сгибания по отношению к заднему отделу, который в свою очередь по отношению к переднему отделу стопы оказывается в положении подошвенного сгибания. Под внутренней лодыжкой располагается выпячивание, образованное головкой таранной кости, смещенной внутрь вперед и вниз. Иногда ниже головки таранной кости видно второе выпячивание – это внутренний край ладьевидной кости.
◾ Передний отдел стопы установлен по отношению к заднему в положение отведения. Углообразное искривление продольной оси стопы особенно хорошо заметно, если смотреть на линию, по которой внутренний край стопы опирается на почву; вершина угла наружного отведения переднего отдела стопы располагается в средней части предплюсны.
◾ Пятка отклонена кнаружи (пронирована). При осмотре стопы сзади видно, что пятка опирается на почву своим внутренним краем. Нить отвеса, опущенного с середины икроножной мышцы, проходит кнутри от пятки. Внутренняя лодыжка выступает, наружная сглажена; в области sinus tarsi обнаруживается вдавление.
◾ Передний отдел стопы по отношению к заднему отделу компенсаторно супинирован. Пронация пятки и супинация переднего отдела стопы приводят к исчезновению ее свода.
◾ В некоторых случаях плюсневые кости веерообразно расходятся и большой палец приводится внутрь – к уплощению продольной части свода присоединяется продавливание передней (поперечной) части свода (Крамаренко Г.Н., 1979; Васильев Н.А., 1984; Аржанникова Е.А., 1987; Бродко Г.А., 1989).
Исследования причин формирования плоскостопия важны для понимания границ вариаций анатомии стопы. Многие авторы (Фридланд М.О., 1960; Шумада И.В., 1971; Яременко Д.А., 1978; Шишкина А.А., 2000; Аверьянова-Языкова Н.Ф., 2002; Helal В., 1990) придерживаются мнения о том, что статическое плоскостопие определяет комплекс причин: слабость мышц голени и стопы, связочного аппарата и изменение костей.
Однако далеко не всегда имеет место одновременное поражение всех перечисленных структурных компонентов. Анатомические изменения выражаются в укорочении и натяжении сухожилий малоберцовых мышц. Передняя и задняя большеберцовые мышцы зачастую растянуты и ослаблены, подошвенные и медиальные связки стопы и голеностопного сустава перерастянуты, тыльные и наружные натянуты (Лепехина Л.П., 1967; Недригайлова О.В., 1969; Годунов С.Ф., 1988; Крамаренко Г.Н., 2000; Inman V.T., 1974; Funk D.A., Cass J.R., Johnson K.A., 1986; Jonson K.A., 1989; Chao W., et al., 1996; Cracchiolo A., 1997; Gazdag A.R., 1997). Иногда плоскостопие сопровождается дисплазией таранно-пяточно-подтаранного сочленения, при этом таранная кость повернута в сагиттальной плоскости головкой к подошве, а задний край пяточной кости поднимается. Формируется клиновидная деформация кубовидной и ладьевидной костей (Шугаров Н.А., 1985; Cracchiolo A., 1997; Helal В., 1990; Teasdall R.D., Johnson K.A., 1994).
Однако анализ литературных источников показал, что теория слабости мышц в генезе плоскостопия остается недоказанной. Имеется множество заболеваний мышц голени и стопы, сопровождающихся их ослаблением, однако при этом не наблюдается распластанность стопы (Johnson J.E., et al., 2000).
Среди спортсменов-подростков иногда наблюдаются случаи так называемой мышечно-спастической стопы, которая развивается под влиянием перегрузки и гормональных воздействий: имеется резкое напряжение мышц, тугоподвижность и резкая болезненность в суставах предплюсны (Андрианова В.Л., 1979; Арсланов В.А., 1987; Макаров М.Р., 2001; Дрожжина Л.А., 2007;).
Патогенез поперечного плоскостопия также не нашел четкого отражения в литературе. В публикациях освещаются лишь частные аспекты проблемы, которые часто противоречивы.
Многие исследователи (Чаклин В.Д., 1957; Лепехина Л.П., 1967; Шугалова А.Б., 1992; Ануфриева Л.В., с соавт., 2002; Мясников А.Д., с соавт., 2002) отмечают смещения сесамовидных костей I-го плюснефалангового сустава при развитии поперечного плоскостопия. При этом одни авторы (Шуленина М.П., Лукашевич П.А., 1972; Шугалова А.Б., 1996) считают, что сесамовидные кости изменяют свою локализацию по отношению к головке I-й плюсневой кости. По мнению других (Нечволодова И.Л., 1996), положение внутренней сесамовидной кости, степень её смещения отражают степень нарушения опорной функции стопы. Это положение лежит в основе классификации поперечно распластанной стопы (Яременко Д.А., 1985).
Большинство исследователей этой проблемы считают, что основным компонентом поперечного плоскостопия является варусное отклонение дистального отдела I-ой плюсневой кости, в то время как кости I-го плюснефалангового сустава, прочно соединенные с мощным сухожильным комплексом подошвенных мышц стопы, остаются на месте (Крамаренко Г.Н., 1979; Momberger N., Morgan J.M., Bachus K.N., West J.R., 2000).
Ряд авторов (Волков М.В., Дедова В.Д., 1972; Otis J.C., Deland J.T., Kenneally S., Chang V., 1999) видят причину отклонения первого пальца стопы наружу в нерациональной обуви (высокие каблуки и узкие носки), другие (Фриндланд М.О., 1960; Hintermann В., Valderrabano V., Kundert H.P., 1999) – в ослаблении мышц, удерживающих своды стопы.
Некоторые исследователи придерживаются теории, согласно которой в механизме поперечного плоскостопия определенная роль отводится ослаблению подошвенного апоневроза (Крамаренко Г.Н., 1979; Inman V.T., 1974). В норме передний отдел стопы опирается на головки первой и пятой плюсневых костей. При плоскостопии головки второй и четвертой плюсневых костей опускаются, становятся в один ряд, промежутки между ними увеличиваются, плюсне-фаланговые суставы находятся в положении разгибания. Со временем развиваются подвывихи проксимальных фаланг. Характерным является переразгибание плюснефаланговых суставов и сгибание межфаланговых. Расширяется передний отдел стопы (Thomas R.L., Wells B.C., Garrison S.A., Prada S.A., 2001).
Установлено, что в норме первая плюсневая кость во фронтальной плоскости имеет пронационную установку под углом 2-13° и при I степени поперечного распластывания стопы она не вращается. При II и III степенях плоскостопия совершается пронация, а при IV – супинация первой плюсневой кости до исходного уровня. Весь процесс ротации I плюсневой кости реализуется в зоне пронационной установки и его следует рассматривать как один из компонентов патогенеза заболевания (Нечволодова И.Л., 1996; Myerson M.S., 1997; Hansen S.T.Jr., 2000).
Проводились исследования строения сесамовидных костей на макромикроскопическом уровне. Обнаружено, что на нижней поверхности головки первой плюсневой кости имеются площадки для соединения с двумя сесамовидными костями разделённые продольным гребнем. Гребень располагается перпендикулярно к головке I-й плюсневой кости. Вершина и его стороны покрыты хрящом, который переходит, не прерываясь, на контактные поверхности. Причем в области контакта головки I-й плюсневой кости с сесамовиднымн костями хрящ значительно толще (Sferra J.F., Rosenberg G.A., 1997; Toolan В.С., Sangeorzan S.T., Hansen S.T.Jr., 1999).
Обнаружено, что в начальных стадиях формирования поперечного плоскостопия сглаживание внутрисуставного гребня предшествует подвывиху сесамовидных костей и последующей варусной деформации первой плюсневой кости. Значительное уменьшение высоты гребня происходит, прежде всего, за счет разрушения покрывающего его хряща. Это приводит к медиальному смещению головки I-й плюсневой кости. Таким образом, внутрисуставной гребень, расположенный на нижней поверхности головки первой плюсневой кости, принимает участие в укреплении сухожильно-сесамовидного комплекса за счет стабилизации сесамовидных костей, а его деформация (сглаживание) может служить пусковым звеном развития поперечного плоскостопия (Кокорева Т.В., 2005).
В работах ряда авторов, проводивших обследование стоп у населения (Козлов А.И., 1987; Подрушняк Е.П., 1987; Васильев С.В., 1996; Ефремова Г.В., 2007; Николенко В.Н., 2009), отмечается лишь распространенность статических деформаций, но не приводятся данные о влиянии этих деформаций на изменение размеров и формы стопы.
Показано, что с развитием продольного плоскостопия длина стопы, в среднем, увеличивается за счет некоторого опускания продольного свода; с развитием поперечного плоскостопия средняя длина стопы уменьшается за счет веерообразного расхождения всех плюсневых костей, отклонения кнаружи I пальца и молоткообразной деформации средних пальцев (Крамаренко Г.Н., 1989). Однако при сочетании продольного и поперечного плоскостопия длина стопы меняется в зависимости от степени и характера сочетающихся деформаций.
Если в комбинации ведущей, более выраженной деформацией является продольное плоскостопие, стопа, в среднем, удлиняется. Если более выраженной деформацией оказывается поперечное плоскостопие, стопа, в среднем, укорачивается (Крамаренко Г.Н., Колесникова Н.А., 2000; O'Malley M.J., Deland J.T., Lee K.T., 1995).
Однако вследствие большого разнообразия форм поперечного плоскостопия эта закономерность проявляется не всегда. Так, поперечное плоскостопие может развиваться не за счет веерообразного расхождения плюсневых костей и отклонения I пальца кнаружи, а за счет отклонения медиально лишь I или I и II плюсневых костей при нормальном расположении остальных. Возможны и такие варианты, когда отклонены латерально V или IV и V плюсневые кости.
В некоторых случаях поперечное плоскостопие характеризуется опусканием II, III и IV плюсневых костей, что не влияет на длину стопы. С.Ф. Годунов (1968) считают, что при этом приподнимаются I и V плюсневые кости.
С развитием поперечного плоскостопия средняя ширина стопы у женщин заметно увеличивается. Так, косая ширина возрастает с 96,4 до 106,7 мм; ширина стопы на уровне головки V плюсневой кости – с 89,3 до 95,5 мм. При этом продольное плоскостопие заметных последующих изменений в косой ширине стопы не вызывает.
С увеличением выраженности продольного плоскостопия средняя высота стопы до верхнего края ладьевидной кости уменьшается, в то время как развитие поперечного плоскостопия не влияет на этот признак.
С развитием поперечного плоскостопия угол отклонения I пальца значительно увеличивается: от 10,6° до 34,4°, т. е., в среднем, более чем в 3 раза. Продольное плоскостопие не влияет на этот признак.
Конец ознакомительного фрагмента.