Глава 2
РЕАЛЬНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОНИТОРИНГА И УПРАВЛЕНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТЬЮ
К настоящему времени известно более 50 МР. Основные МР и год начала использования:
1949 г. – сукцинилхолин;
1953 г. — суксаметония бромид (листенон, миорелаксин, дитилин);
1968 г. – панкурониум бромид (павулон);
1980 г. — пипекурония бромид (ардуан, 2003 – веро-пипекуроний);
1982 г. – атракурия безилат (тракриум);
1983 г. – векурония бромид (норкурон);
1992 г. — мивакурия хлорид (мивакрон);
1994 г. — рокурония бромид (эсмерон);
1995 г. — цисатракурия безилат (нимбекс);
1999 г. – репакурониум (раплон).
Релаксанты, названия которых выделены жирным шрифтом, должны использоваться анестезиологом в зависимости от продолжительности и характера хирургического вмешательства и анестезии, состояния пациента, наличия или отсутствия монитора НМП и других условий.
«Удельный вес» МР в лекарственном бюджете ОАР составляет, по разным данным [13, 24], от 24 до 30 % [23, 30].
Рис. 5. Миорелаксанты, используемые в Европе для интубации трахеи (данные опроса 3728 анестезиологов из разных стран Европы в 2008 г. по применению миорелаксантов на практике)
В Европе чаще всего используют сукцинилхолин, рокурония бромид и атракуриум (рис. 5), а мониторинг НМП входит во многих странах в стандарт минимального мониторинга. В нашей стране чаще всего приобретают наиболее дешевые и трудно прогнозируемые МР (пипекурониум), ориентируясь лишь на их стоимость, не обеспечивая при этом мониторинг НМП. К сожалению, в России мониторинг НМП проводится крайне редко до сих пор. В основном это обусловлено отсутствием мониторов: отечественных не было, а зарубежные дороги. В наших многолетних наблюдениях подтверждено, что без мониторинга НМП даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановления НМП: при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию проводили у 45 % больных при отсутствии тотальной миорелаксации (TOF = 53 %), а экстубацию – при TOF = 56 %, чего не наблюдали при применении мониторинга НМП.
В случае мониторинга качество миоплегии возросло с 6,5 до 8,7 балла из 10 возможных, время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, а до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин, что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации.