Многоликая жизнь. Учителя. (Очерки) (М. М. Кириллов, 2014)

Расслаивающая аневризма аорты, особенно в практике кардиологических отделений, наблюдается нередко, хотя частота диагностических ошибок при этом заболевании и в лучших клиниках достигает 50 %. Ее распознавание всегда требует опыта. Наибольшие трудности испытывает молодой врач. Привожу пример из своей врачебной практики.

1955 год. Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. Кафедра проф. В.А.Бейера, где мы – шестикурсники – проходили практику по госпитальной терапии. Руководил нами доцент Семен Борисович Гейро.

Больной мне достался сложный, возрастом старше пятидесяти лет. Мучился он от приступов тяжелейших стреляющих болей в животе, отдающих в позвоночник и ноги. Никто в клинике не знал, что с ним.

Было известно, что в юности он перенес сифилис, реакция Вассермана была положительной (+++). Я часто видел, как Семен Борисович, заходя в его палату, замедлял шаги, когда проходил мимо его койки. С.Б. размышлял, огорчался, и глаза его становились грустными. Он не знал, что с больным. Сам я тем более был далек от истинного представления о диагнозе. Что было важно в имевшихся данных, а что не важно? Но я хорошо изучил ход страданий больного, не раз наблюдая, как по его телу прокатывался очередной болевой вал, оставляя его измученным, побледневшим и пожелтевшим. Иногда это происходило до трех раз в день. Внутренняя картина болезни была понятна мне в большей мере, чем ее природа.

Как-то, задержавшись в клинике, я застал больного, только что пережившего очередной криз. Внимательно просмотрев его историю болезни, я вдруг обратил внимание на последовательное совпадение сроков болевых и анемических кризов с последующим появлением гипербилирубинемии и желтухи. Болевой криз сопровождался кровопотерей и гемолизом? Где? В связи с чем? Было ясно, что я натолкнулся на что-то существенное, связанное с закономерной и глубокой внутренней структурой кризовости течения болезни как клинического явления.

Было три часа дня. Я попытался найти Семена Борисовича, чтобы посоветоваться с ним. Но в клинике его уже не было. Сказали что он на каком-то совещании. Просидев часа полтора в фойе клуба академии, я дождался его и рассказал о своем наблюдении. Он слушал, опустив голову. Потом поднял глаза и очень серьезно посмотрел на меня, словно впервые увидев. Неожиданно улыбнулся и сказал, что только что сделал два открытия. Первое из них касается больного, а второе – меня. «Сегодня, сказал он, кажется, родился еще один терапевт…».

Больной продолжал страдать. С.Б.Гейро вместе с нашей группой на следующий же день внимательно осмотрел его. Спустя пару дней он объяснил нам, что у больного сифилитический мезоаортит и, по всей вероятности, расслаивающая аневризма аорты. Это многое объясняло. В те годы сифилис был редок, и мы мало знали о его проявлениях. Вскоре у больного развились острые коронарные боли, и резко упало артериальное давление. На консилиуме с участием проф. В.А.Бейера обсуждались различные предположения. Острый приступ загрудинных болей объясняли инфарктом миокарда, а версию о расслаивающей аневризме аорты, несмотря на соображения Гейро, восприняли с сомнением. Но С.Б. настаивал.

Состояние больного оставалось крайне-тяжелым. Появились признаки медленно формирующейся тампонады сердца. Генез ее был не ясен, так как при разрыве сердца в зоне инфаркта это осложнение развивается быстро. Прошло три часа. Больной умер. Труп его был направлен на вскрытие с диагнозом инфаркт миокарда, разрыв сердца, тампонада сердца, мезоаортит, расслаивающая аневризма аорты.

Диагноз был подтвержден на вскрытии: аорта, которую прозектор (проф. Чудаков) с трудом выделил, представляла собой трехслойный широкий чулок на всем ее протяжении. Позвоночник был узурпирован до межпозвоночных дисков. Теперь стало очевидным то, что было так неясно при жизни больного. Каждая новая порция крови расслаивала стенку аорты, сопровождаясь кризами боли, анемии и желтухи. Обезображенный пульсирующий орган, ударяясь о позвоночник, причинял больному жесточайшие боли. Расслаивание стенки аорты наблюдалось в почечных, мезентериальных и в бедренных артериях и заканчивалось щелевидным разрывом аорты сразу над аортальными клапанами с постепенным прорывом крови в сердечную сорочку. Это объясняло необычную продолжительность развития тампонады сердца. А инфаркта миокарда установлено не было.

Таким образом, мои наблюдения получили подтверждение. И хотя позже мы не работали вместе, Семена Борисовича Гейро я считаю своим первым учителем.

Значительно позже, в 80-е годы, руководя клиникой в Саратове, я с коллегами (Л.Е.Бочкарева и др.) обобщил наш собственный немалый опыт диагностики расслаивающей аневризмы аорты, как правило, имевшей атеросклеротический генез. Этот материал был опубликован в первом номере журнала «Клиническая медицина» за 1987 год.

Среди выдающихся терапевтов CCCР 40—60-х годов был профессор Мирон Семенович Вовси. После окончания медицинского вуза в 1919 г. Вовси служил в Красной Армии, а по окончании гражданской войны работал врачом в Москве. В 30-е годы он был уже известным московским профессором. В 1941 г., в самом начале Великой Отечественной войны, по решению высшего руководства страны, он был назначен главным терапевтом Красной Армии. На него легла тяжелая ноша создания терапевтической службы армии, которой до войны не было, и он с этой задачей справился. Он разрабатывал различные проблемы внутренней патологии на войне, участвовал в создании военно-полевой терапии и, в частности, ее нового раздела – учения о болезнях у раненых. Им были проведены 23 фронтовые и армейские научно-практические конференции. Уже после войны, в 1947 г., он сделал основной доклад на Всесоюзном съезде терапевтов «Внутренняя медицина в годы Великой Отечественной войны». Главным терапевтом Советской Армии он оставался до 1948 г., хотя и в последующем продолжая консультировать в Центральной поликлинике НКО СССР – вплоть до своего ареста по ложному обвинению в 1952 г. (т. н. «дело врачей»). Я познакомился с М. С. Вовси в 1958 г., получив разрешение провести стажировку в терапевтической клинике больницы им. Боткина в Москве. Войсковым врачам (а я тогда служил в Рязани, в парашютно-десантном полку) полагалось ежегодно проходить месячное усовершенствование в госпиталях. Конечно, вести больных и дежурить в такой солидной клинике врачу медпункта, было трудно. Вовси заведовал этой клиникой. С ним работали проф. Б. 3. Чернов (в прошлом фронтовой терапевт), проф. М. И. Шевлягина, к.м.н. М. Я. Ратнер.

В одной из палат его клиники я вел больную сорока лет. У нее в последние годы наблюдались повторные тромбофлебитические эпизоды различной локализации. В самое последнее время наблюдались признаки тромбофлебита сосудов сетчатки обоих глаз. Ни терапевтам, ни окулистам природа этих рецидивов ясна не была. Никто на кафедре не владел и литературой вопроса.

На обходе, который проводил М.С.Вовси, были представлены все шестеро больных палаты, в том числе и моя больная. У профессора была такая манера: он, осмотрев больных, в палате заключения не делал, а разбор проводил у себя в кабинете после обхода. Я был стажер, но он внимательно и строго выслушал и меня. Он был немного удивлен, что я не докладываю, как это принято, а рассказываю, причем не только о болезни (факты, сроки), но и о самой больной (где лечилась, что она думает о своем заболевании и т. д.). Я рассказал также, о том, что мне удалось прочесть по поводу этого непонятного заболевания. Особенно непонятна была миграция процесса.

После обхода все врачи собрались в кабинете профессора, и он в той же последовательности, что и в палате, проанализировал услышанное ранее. Он уточнял, позволял спорить и, наконец, утверждал свое мнение. Видимо, у них в клинике так было принято. Дошло и до моей больной, по порядку она была последней. Видно, что профессор затруднялся в диагнозе, и никто из присутствующих ничего добавить к сказанному мной не смог. Он попросил меня еще раз поделиться прочитанным материалом. Статья была из Одессы и была опубликована в 1941 году в журнале «Врачебное дело». Я наткнулся на нее, несколько дней поработав в Центральной медицинской библиотеке на пл. Восстания. Тот случай был аналогичен, и речь в нем шла о редкой разновидности хронического тромбоваскулита. Видимо, мой рассказ позволил что-то лучше понять и в отношении моей больной. Вовси похвалил меня за полезные литературные поиски и пожелал успеха в службе.

Второй случай связан был с моим дежурством в этой клинике (скорее всего, я был помощником дежурного). Я добросовестно осматривал поступивших и тяжелых больных. Поздно вечером в одной из палат я долго беседовал со старым седым стариком, которого моя заинтересованность в его состоянии так ободрила, что он рассказал мне многое из своей жизни. У него была гипертоническая болезнь. Оказалось, что он – внук академика Столетова, в начале 20-го века впервые в мире открывшего, что свет имеет вес. Мы проговорили целый час, и старик был растроган моим вниманием. По-видимому, он был очень одинок. А утром он умер во сне. Возник инсульт.

Таким образом, я, наверное, был последним, с кем он говорил при жизни. Я узнал об этом перед самой утренней конференцией. Это так огорчило меня, что вместо трафаретного доклада о дежурстве я рассказал присутствовавшим об этом интересном человеке. Это вызвало у студентов даже смех. Конечно, мой рассказ был никому не нужен. Просто я горевал. Проводивший конференцию проф. Б.З.Чернов (известный терапевт в годы войны) сделал мне замечание за ненужные и неуместные на конференции подробности в ущерб необходимым сведениям. Так что рассказывать о больных следует не везде и не всем. И все-таки в этом что-то было. Говорят же, что иногда перед самой смертью у умирающего человека возникает какое-то озарение, его оставляют боли и тоска, и он успокаивается.

М.С.Вовси превосходно читал лекции. Помню, в 1959 г. я даже специально приезжал в его клинику послушать лекцию о хроническом гломерулонефрите. Лекция читалась студентам 6-го курса. Изложение традиционного материала сочеталось с сообщением собственных наблюдений. Там я впервые услышал о первично-хроническом варианте нефрита. Он рассказал о случае 40-летней продолжительности этого заболевания, отличавшегося, по-видимому, высокой компенсацией. Лекция слушалась с упоением. Когда он ее закончил, это показалось неожиданным, я вовсе не устал и словно забыл о времени. И здесь – внешне несколько унылая, нетеатральная манера его чтения, сочетаясь с содержательностью, самобытностью, доказательной логикой, вызывавшей доверие, целиком захватывала слушателя, как бы распоряжаясь его восприятием.

Во врачебных коллективах, особенно на кафедрах, где формируются Школы, возникают лидеры, Учителя. Клиника – такое место, где взаимное обогащение опытом неизбежно. Мне повезло в жизни на учителей. Это относится, в частности, к профессору Евгению Владиславовичу Гембицкому. Работая с ним в 1962–1966 гг. на кафедре госпитальной терапии ВМА им. С. М. Кирова, я пытался понять его внешне размеренную, немногословную, сдержанную и как бы отстраненную манеру беседы с больным – без яркой эмоциональной реакции. Но при этом – и без какой-либо торопливости – доверительную, очень обстоятельную и дисциплинирующую суждения самого больного. Это был явно интеллектуальный вариант общения. В результате то, что он получал от больного, логически точно и четко по форме ставя вопросы и работая на его «частоте», почти не требовало последующего уточнения. Энергия впечатления, сопереживания не выплескиваясь наружу и, тем более, не демонстрируясь, оставалась внутренним процессом, сохраняя больше места для размышления, анализа, сопоставления, ассоциаций, то есть для мышления. Это, в конечном счете, и позволяло ему достичь более глубокого и верного решения диагностической задачи и позволяло работать с большим коэффициентом полезного действия. В то время, о котором я пишу, он был уже сложившимся педагогом. Такая манера заметно отличала Евгения Владиславовича от других сотрудников кафедры. В какой-то мере она была характерна для его выступлений и общения с коллегами – выверенная, с тщательно подобранной аргументацией и точно найденным словом. Наверное, эффективность и особенность такого – экономного по форме – способа мышления вырабатывалась у него еще в период работы в Уссурийске. Сначала стихийно, с целью преодоления во многом шаблонной работы в отделении и той приземленности, которая ей свойственна, хотя и готовой всякий раз прорваться нестандартным, редким или сложным наблюдением, требующим богатства ассоциаций и профессиональной памяти. Позже это делалось осознанно. С годами такая манера совершенствовалась, – превращаясь в устойчивый педагогический прием. Возможно, это было не только профессиональной находкой, но было свойственно ему и от природы. 1964 г. Я – клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова академика Николая Семеновича Молчанова.

Удивительная была клиника! Ее история уходила в военные годы и еще на сотню лет назад. Поражало в ней средоточие совершению различных творческих личностей: Н. С. Молчанов, М. Ю. Раппопорт, М. Л. Щерба, С. О. Вульфович, Б. А. Овчинников, В. Г. Шор, Е. В. Гембицкий, И. И. Красовский, В. П. Сильвестров, В. В. Бутурлин, П. С. Никулин, А. Д. Пушкарев, В. В. Медведев, А. Н. Устюжанин, Д. И. Мебель, Ю. И. Фишзон-Рысс. Были и старые сотрудники, уже находившиеся на пенсии, – Абрамов, Б. С. Налимов. На кафедре с 1963 г. Работала академическая группа, в которую входили доц. Б. С. Данович, О. В. Илинич (Коровина), Т. Е. Гембицкая и др. Были среди них исследователи, практики, мыслители, но были и обычные методисты; были увлекающиеся, но были и скептики, учившие не видеть того, чего нет. Разные они были, но никто из них не требовал ни от кого подобия себе. Конечно, были и принципиальные различия: кто-то был человеком «зачем», кто-то – человеком «почему». Первые – прагматики, люди пользы, вторые – люди истины, даже если она пользы не сулила. Познавая науку диагностики, беря от каждого из них лучшее, я познавал и их самих, своих учителей. Пусть несколько романтично, но так жадно, словно знал, что отправляюсь в далекое-далекое путешествие, где мне может пригодиться многое… Клиническая манера у моих учителей была разной. Владимир Григорьевич Шор был строг, последователен, точен, нелицеприятен, не склонен к похвале; его сильной стороной была инструментальная диагностика. Игорь Иосифович Красовский был нетороплив, основателен, отличался безупречной методичностью, полнотой анализа, какой-то особой манерой убедительности, не допускавшей сомнений и критики. Давид Ильич Мебель – крепкий старик с громадной седой головой. Он, как мне казалось, говоря, думал, а думая, – говорил, и этим наглядно демонстрировал сам процесс мышления, чего нам, молодым, так недоставало. Его никогда никто те торопил (на кафедральных совещаниях, клинических конференциях, обходах – при обсуждении сложных больных). Он был поучителен даже тогда, когда просто слушал. Виктор Васильевич Бутурлин просто был рядом, внимательно слушал, позволяя «разогреться», а затем, как-то мягко, необидно, но последовательно разбивал в пух и прах предположения собеседника, давая уроки «отрицательной» диагностики, – то есть диагностики, отрицающей ложное, надуманное, скороспелое, желательное, но далекое от правды. Он учил уметь отказываться от самого себя. Конечно, было обидно, но поскольку в том, как он говорил, не было и тени упрека, то вроде бы и необидно. Михаил Львович Щерба – великолепный методист и диагност алгоритмического плана. Процесс его мышления обычно был неэмоционален и скрыт от наблюдения, манера обследования больного и обдумывания – медлительна, но результат – поразителен в своей точности и достоверности. Математическая диагностика! Вульфович был человеком другого оклада. Увлекающийся, он видел, понимал, объяснял больного образно, многогранно, эмоционально. В его работе царили экспрессия и интуиция. Диагностическое искусство его было увлекательно, понятно, зримо, заражало богатством приемов, нравилось молодежи, но воспроизведено быть не могло… Сильвестров Владимир Петрович был одним из перспективных, тогда еще молодых сотрудников кафедры. Он воевал на фронте, будучи призванным на действительную службу в Саратове. Закончив ВМА им. С. М. Кирова, остался в адъюнктуре на кафедре Молчанова, блестяще защитил диссертацию на тему, связанную с исследованием гипотонических состояний. В 60-е годы, когда я был в клинической ординатуре, он возглавлял терапевтическую службу одной из Групп войск в Европе, но часто приезжал в свою родную клинику. Его возвращение на кафедру произошло в 1966 г., уже после того, как я закончил обучение. Мы были знакомы. Общаясь со мной, он с доброжелательной иронией, улыбаясь и как бы поддразнивая, говорил: «Ну, как, молодежь!» Конечно, для него я был «молодежь», хотя и старше-то он был лишь на 8 лет. Тогда еще не было оснований предполагать, что со временем В. П. Сильвестров напишет великолепную и оригинальную книгу «Затяжные пневмонии», выдержавшую несколько изданий, и станет одним из ведущих пульмонологов страны. Он сумел еще при жизни своего учителя сделать свой собственный крупный шаг в науке. Евгений Владиславович Гембицкий и Владимир Петрович Сильвестров в адъюнктуре учились одновременно. Они, как мне всегда казалось, были совершенно разными людьми, друзьями не были, но их объединяла не только одна Школа, но и чрезвычайно высокая работоспособность и результативность. Оба были «трудоголиками» и библиофилами. Помню, я вел больного, 32-х лет, очень тяжелого, с выраженной сердечной недостаточностью, с плотными белыми отеками – такими, что по ногам его из пор сочилась жидкость, которую можно было собирать в пробирку. Исследовав эту жидкость на пламенном фотометре, я установил ионное содержание в ней, идентичное содержанию электролитов в сыворотке крови больного.

Считалось, что он был болен ревматизмом с комбинированным поражением митрального клапана. Больного не раз смотрели и Николай Семенович и Евгений Владиславович. Дело шло к развязке: нарастали явления сердечной астмы, и применяемые препараты, в том числе мочегонные средства, эффекта не давали. В один из обходов Евгений Владиславович высказал предположение, что на фоне ревматизма у больного, по-видимому, развился амилоидоз, что и объясняло крайнюю выраженность отечного синдрома.

Спустя месяц больной умер. Когда я направился на секцию, Е.В. попросил меня специально напомнить прозектору о необходимости исследования на амилоидоз. На вскрытии был выявлен жесточайший стеноз митрального клапана, расширение левого предсердия и правых отделов сердца, большая печень, асцит, отеки…Диагноз порока сердца был подтвержден, и я поднялся в отделение.

Прислонившись к стене в коридоре, среди слушателей стоял Е.В. Я бодро доложил ему о результатах вскрытия. Он внимательно выслушал и очень серьезно и тихо спросил: «А для исследования на амилоидоз взяты ткани?». К моему ужасу я должен был сознаться, что забыл сказать об этом прозектору, тем более, что у нее и сомнений в диагнозе не было. Он как-то по – особому, как бы изучая, огорченно посмотрел на меня и, отодвинувшись от стены, медленно пошел прочь, не сказав ни слова.

Опомнившись, я быстро вернулся в прозекторскую. Труп еще лежал на столе. Я упросил патологоанатома вернуться к исследованию и взять соответствующие образцы тканей.

Последующие 2–3 дня я избегал встреч с Гембицким. Вскоре стало известно, что гистология подтвердила признаки амилоидного перерождения, причем не только в обычных для этого органах (печень и почки), но и в необычных, в том числе в миокарде и створках митрального клапана. Нафаршированные амилоидными глыбками створки клапана симулировали порок сердца, создавая условия для развития сердечной недостаточности. А данных за ревматизм получено не было.

Я рассказал об этом Е.В. Он, как будто между нами ничего не произошло, тут же поделился своим предположением о первичном характере амилоидоза – редкой разновидности этого заболевания. Нужно сказать, что в нашей кафедре хорошо знали клинику и морфологию вторичного амилоидоза. Во время войны и после нее вторичный амилоидоз был част, особенно среди раненых с остеомиелитом костей, а также у блокадников, перенесших алиментарную дистрофию. Один из профессоров кафедры, М.Л.Щерба, незадолго до моего наблюдения опубликовал монографию «Общий амилоидоз», широко известную в литературе того времени. О первичном амилоидозе было известно мало.

Евгений Владиславович поручил мне изучить соответствующую литературу и доложить об этом редчайшем наблюдении на заседании Ленинградского терапевтического общества, а позже направить его описание в журнал «Кардиология».

Я просидел не одну неделю в Фундаментальной библиотеке Академии. Литературы о первичном амилоидозе было крайне мало. Оказалось, что характерными локализациями поражения органов при нем были щитовидная железа и миокард, а не печень и почки, а также, что гистохимические диагностические реакции были другими и не включали пробу Бенгольда как при вторичном амилоидозе. Главной находкой моих поисков было отсутствие в литературе сведений об амилоидном поражении клапанов сердца, в том числе митрального клапана, к тому же с развитием митрального стеноза и сердечной недостаточности, которое могло бы симулировать ревматическое поражение. Наше наблюдение оказалось уникальным.

Поручение Евгения Владиславовича было выполнено. Мой доклад на заседании Ленинградского терапевтического общества был выслушан с интересом. Были показаны и фотографии гистологических препаратов с отчетливыми признаками амилоидных глыбок в створках митрального клапана (прозектор Смирнова). Помню присутствовавших на заседании профессоров Т.С.Истаманову, А.А.Кедрова, М.И.Хвиливицкую. Последняя председательствовала на нем. В 1965 году материал был опубликован в журнале «Кардиология».

На все мои предложения Евгению Владиславовичу о соавторстве следовал неизменный отказ. Лишь с годами мне стало ясно: он был Учителем, а для настоящего Учителя интересы ученика всегда выше его собственных интересов, и он учил меня этой щедрости впрок. Мало помнить Учителя, нужно следовать ему.

В 1961 г., накопив кое-какой опыт научной работы в медпункте полка, я поехал в Ленинград сдавать экзамены в адьюнктуру Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Полк, где я служил, стоял на самой окраине Рязани. Мимо на юг бежали железнодорожные составы, напоминая стуком своих колес о заброшенности нашего существования. Я работал увлеченно и честно, но чувство профессиональной невостребованности с годами росло, и я упорно готовился к учебе.

Экзамены проходили в клубе академии. Иностранный я сдал на «отлично», философию – тоже. А экзамен по терапии пришелся на 12 апреля. Экзамен этот решал мою судьбу. В комиссии, среди профессоров, выделялся самый пожилой из них – генерал – лейтенант м/с, главный терапевт Советской Армии, Герой Социалистического Труда академик Н.С. Молчанов. Ему приносили какие-то бумаги, он их просматривал и подписывал, выражая недовольство. Он был чем-то взволнован, часто взъерошивал свои полуседые волосы, лицо его было красным, словно ему было жарко. Впрочем, я тогда мало знал его.

Я вытащил, как мне казалось, хороший билет: клиника инфаркта миокарда, лечение желчнокаменной болезни минеральными водами и др. Подготовившись, смело сел отвечать. Слушали молча и доброжелательно. Но когда я сказал, что при инфаркте миокарда больной мечется от боли, Молчанов громко воскликнул: «Что за чушь! Никогда не видел, чтобы больной инфарктом миокарда бегал по комнате!» В воцарившейся тишине я дерзко возразил: «Товарищ генерал! Метаться – не значит бегать по комнате! Больной мечется по постели». В запальчивости я не отдавал себе отчета, что на моем экзамене после его замечания уже можно было ставить крест.

Я продолжил ответ с не меньшим энтузиазмом. Когда же я, чуть погодя, сказал, что на электрокардиограмме при инфаркте миокарда наблюдается подъем интервала ST в виде купола, Молчанов вновь громко воскликнул: «Что за чушь! Купол, купол! Откуда Вы это взяли?» И вновь в зале разлилась тишина, и вновь я, повернувшись в его сторону, четко отпарировал: «Товарищ генерал! Пусть будет не купол, а дуга, выпуклость, как Вам будет угодно». А сам подумал: «Действительно, почему именно купол? Чертов мой парашютизм!» Это была недопустимая дерзость. Но было уже поздно что-либо исправлять, к тому же Молчанов был явно не в духе. Наконец, когда я стал рассказывать о лечебных водах Кавказа, успев назвать славяновскую и смирновскую, он вновь прервал меня, громко упрекнув, что я не сказал о баталинской воде. Мне и здесь пришлось возразить, так как я просто не успел о ней рассказать.

Все это время я держался хорошо и как-то даже не сознавал, что получил, по меньшей мере, три смертельных поражения. Конечно, я не прошел по баллу. Тройка! Обидно мне было и горько, но академия слезам не верит. Предстояло возвращаться в Рязань, в полк, под парашют.

Осенью 1962 г я поступил в клиническую ординатуру в клинику академика Н. С. Молчанова, ставшего в последующем моим любимым учителем. Его любили все – от слушателей до санитарок. И звали его «Молчаныч». И я его про себя так называю до сих пор. За три года работы в его клинике из меня сделали такого доктора, что этой школы мне хватило на всю жизнь. Вспоминаются многие эпизоды из жизни кафедры. Коллектив ее был дружным. Все трудились напряженно, но с желанием. Н. С. часто ездил в Москву. Этого требовали совещания в Министерстве обороны, работа с документами, консультации в центральных госпиталях. Но всякий раз, когда он возвращался, народ оживлялся, и чувствовалось, что и он этому рад. Бывало, идешь по коридору с историями болезни или пробирками в руках, занятый своими мыслями, и вдруг слышишь негромкий знакомый голос: «Как дела?», а то даже и «Как жизнь?». Поворачиваешь голову, а в приоткрытых дверях – Молчанов. Он любил вот так, незаметно, всматриваться в текущую мимо него будничную кафедральную жизнь, понимая, что это дает ему больше, чем официальное общение. Праздники на кафедре отмечались не часто, но традицией было собираться всем коллективом 8 Марта. Это происходило в лекционном зале. Собирались все – от седых ветеранов до санитарочек. Было дружно и пьяно, но по душе. Санитарочки, поддав, обнимали Николая Семеновича. Его очень любили, особенно женщины. Он был щедрым и простым. Святых на кафедре не было, но не было и ханжей. Н. С. знал толк в женщинах и с некоторым сожалением говорил: «Лучше бы я был лейтенантом, чем генерал-лейтенантом…» Ленинградская областная больница, служившая базой для кафедры госпитальной терапии акад. Н.С.Молчанова, в 60-е годы была известным лечебным учреждением. Я работал на этой кафедре клиническим ординатором и после 7 лет практики в войсках активно набирался клинического опыта.

Какое-то время я вел больного со станции Рощино. У этого 45-летнего мужчины в анамнезе (в годы войны) был ревматизм – сердечно-суставная форма. Последующие 20 лет проявлений ревматизма не было, повторные обследования не выявляли у него порока сердца, что при ревматизме бывает редко. И только в последние 5 лет, он, работник физического труда, стал испытывать одышку и загрудинные боли при нагрузке и стал замечать отеки на голенях. Это в отделении воспринималось как ранние проявления сердечной недостаточности у больного атеросклеротическим кардиосклерозом и ишемической болезнью сердца. Этот диагноз был выставлен в истории болезни. Традиционное лечение оказалось эффективным, и больной уже вскоре должен был выписаться из стационара. Но в это время мне было поручено подготовить больного на лекцию об ишемической болезни сердца, которую слушателям 6-го курса должен был читать Н.С.Молчанов.

Я доложил Николаю Семеновичу результаты обследования больного и данные о лечении. Профессор внимательно осмотрел пациента и расспросил его о ревматической атаке, которую тот якобы перенес в молодом возрасте. Он даже повторно выслушал сердце и подтвердил, что данных о пороке сердца действительно нет.

Он отпустил больного в палату и сказал, что берет его для разбора на лекции, но как раз в связи с тем, что у больного не ишемическая болезнь сердца и не атеросклеротический кардиосклероз, а постмиокардитический кардиосклероз как следствие перенесенного ревматизма. Он сказал мне об этом не в качестве замечания, а как бы дружески делясь со мной редкой и неожиданной диагностической находкой. Ревматизм, сказал он, действительно, «лижет суставы и грызет сердце», но иногда, поражая миокард, не разрушает клапанный аппарат сердца. Это бывает редко. Профессор поблагодарил меня за удачно подобранного больного и подтвердил, что будет читать лекцию не об ишемической природе кардиосклероза, а о его постмиокардитическом генезе. Лекция была прочитана с демонстрацией больного.

Учителя – женщины

Писать об учителях-женщинах намного труднее: здесь профессиональное отношение теснее переплетается с личным. Редко, когда женщина-деятель становится создателем Школы. Хотя известные примеры есть: академики Н.П.Бехтерева, В.А.Насонова, профессор И.Е.Тареева. А в обычной жизни на профессиональном пути женщин-учителей много.

В высшую школу мы приходим из школьных женских рук – учительский корпус, как правило, женский. Высшая школа – более мужская, особенно у военного человека, – лишь укрепляет личность и придает ей окончательную профессиональную форму. Здесь учителя-женщины – редкость.

Так было и у меня. К учебе в Военно-медицинской академии меня подготовили прекрасные педагоги из подмосковной Шереметьевской школы – Алевтина Алексеевна Житникова и Людмила Ивановна Ерошенко, и о них мог бы быть особый рассказ. Придя в Академию, я их глазами видел своих первых больных, их жалостью жалел несчастных, их многолетней профессиональной преданностью формировал свою профессиональную преданность.

И в Академии встречались очень интересные педагоги – женщины: в факультетской терапевтический клинике – полковник м/с А.М.Зыбина, на кафедре госпитальной хирургии – полковник Казанцева, рентгенолог – полковник м/с Поссэ. Все – фронтовички, ленинградки, высочайшие интеллигенты и мужественные женщины.

С большим уважением вспоминаю и профессора-нефролога Марию Яковлевну Ратнер, чья врачебная молодость также пришлась на фронтовые годы. Она учила меня, начинающего врача и ученого, предпочитать рациональному иррациональное, браться за трудное, не боятся сомнений, ошибок и парадоксов, стремиться к профессиональным вершинам как если бы это были Гималаи, выдавливать из себя полузнание, любительство, дилетанство, удовлетворенность достигнутым, добиваться такого уровня профессионализма, который делает тебя независимым в своей специальности.

Учили нас и медицинские сёстры, имевшие тогда богатый фронтовой опыт. С ними не страшно было на дежурствах, рядом с тяжелыми больными, рядом с горем. Мне часто казалось, что старшее звено кафедральных коллективов – мужчины с высокими научными званиями – приходят и уходят, а женщины – ординаторы, лаборанты, медсестры остаются, составляя то, что делает клинику домом. И что самое важное, вернись в клинику после долгой разлуки и убедишься, что ты, какой бы ты ни был, – свой, родной, тебя помнят и тебе рады. И все же о какой-либо из женщин-учителей рассказывать сложно, так как их профессиональное влияние, в конечном счёте, оказывалось менее индивидуальным и значимым, чем у клиницистов и педагогов – мужчин. Что же касается их личного участия в судьбе ученика, то здесь нередко получалось, что они любили его гораздо больше, чем его миссию. Бывало и наоборот. Поэтому выделить кого-то из них – значит быть несправедливым к другим, а не рассказать вообще – тоже нельзя: выпадет целый пласт воспитания. Поэтому в продолжение, нарушая стиль очерков, я прибегну к форме аллегории, к неким полярным собирательным образам, за каждым из которых, тем не менее, стоят реальные прототипы. И будут это – стихи в прозе – но таков предмет.

Две женщины – два мира. Одна из них – это открытое и ёмкое сердце, другая – стремительная, гибкая, созидающая мысль. Сикстинская мадонна и Софья Ковалевская. Человеческая красота составляет их разноликую суть.

Вот первая из них. Глаза грустные и одновременно сияющие, со слезами и искорками. Всякий раз, встречаясь с ней, радуешься её искренности и чистоте. Годы не делают её иной. Тёплые глаза её сразу обнаруживают то неверие и усталость, что накопились в тебе. Но она верит, и всё дурное тает.

Говорим о жизни и обычных людях, но я ощущаю волнение. Будучи не в состоянии создать ни единой музыкальной фразы, рядом с ней я чувствую, как во мне рождаются звуки, сердце растёт, бьётся легко, мысли приходят свободно.

Она скромна и незаметна и, вместе с тем, она – собрание всего женственного: чистая и непосредственная, грустная и весёлая, простодушная и мудрая. Она непрактична в том, что касается её самой, нерешительна и беззащитна, сердце её обнажено, но чистота её и доброта так велики, что живёт она, ломая гнильё условностей и мещанства и утверждая силу человеческой красоты. Уходишь от неё всегда верящим и щедрым.

И другая. Самое главное в ней – живые, умные, исследующие, живущие как бы отдельно от неё чёрные красивые глаза. В них – всё обаяние и сила этой женщины, остальное через минуту уже не замечаешь.

Она соткана из обычного материала, необычна лишь ее голова, её мышление. Оно интенсивно, гибко и неожиданно, цепко и всегда наступательно, оно безжалостно, иронично и разрушительно, если этого требует достижение истины.

В разговоре с ней, в возникшем споре с самого начала сбитый одним из её метких ударов, в нарастающем отупении как в нокдауне я тщетно пытаюсь собраться с силами.

Таким путем приходит истина. Её логика обладает даже предупреждающей силой, ибо, прежде чем открою рот, чтобы возразить ей, я уже чувствую обиднейшую непереносимость того, что я хотел сказать. Этот великолепный «турнир» возникает всякий раз.

Но, а как же её сердце? Может быть, оно бывает снисходительным, испытывающим обыкновенную жалость к человеку – это «лжедобро»? Сердце есть, жалости – нет. Её жалость – в беспощадности к человеческой глупости, в освобождении сопротивляющегося измученного мозга от коросты расплывчатости, бесцельности, тупости, незнания, успокоенности и неподвижности. Сердце есть, но чтобы прикоснуться к нему и заслужить скупую похвалу, нужно пройти подчас через собственное уничтожение, но и в этом случае тебе, скорее всего, будет сделано приглашение для очередной умственной порки. Разве это не созидание и не утверждение добра и пользы на земле?!

Я всякий раз нахожу в себе силы понять это, преодолеть обиду, залечить раны и любить ее за ум, за высокий смысл её жизни, за беспощадную требовательность к себе и к людям, за подвижничество, оставившее, быть может, немного места для того маленького счастья, которое дано многим людям как единственное право.

Две женщины – два мира. Обе созданы для людей, и каждая прекрасна по – своему. Одна мастерит сердце, другая – ум.

Январь 1999 г.