Глава 4
которая знакомит специалистов с достоверными изменениями нарушенной психической деятельности в разных группах детей в ходе ТМКП
Так называемая официальная медицина, как строгая наука, имеет дело с большим массивом данных: группами пациентов, объединенных по возрасту, полу, диагнозу, тяжести заболевания и другим критериям. Это важно для того, чтобы не «утонуть» в массе индивидуальных деталей, которыми обрастает каждая реальная история жизни. Несмотря на их изобилие, всегда есть общие тенденции: каковы самые частые причины отставания в развитии ребенка, в каком возрасте они возникают, как они протекают и т. п.
У нас еще будут возможности в главе 5 прочувствовать весь драматизм историй болезни маленьких пациентов. Сначала приведем статистически достоверные данные о положительных изменениях в развитии ВПФ и особенно речи в разных группах детей в ходе проведения курсов ТКМП.
4.1. Как мы это делаем
Обследованные нами дети с последствиями перинатального поражения нервной системы после лечения, активно проводимого в течение первого года жизни (традиционной фармакотерапии, физиотерапии, лечебного массажа и др.), в связи с нормализацией неврологического статуса обычно снимаются с учета в поликлинической сети. Но многие проблемы в развитии могут проявиться у таких детей в более поздний период времени. Они рассматриваются в существующей практике детской неврологии как отдаленные последствия перинатального поражения нервной системы (Ратнер, 1985, 1990; Пальчик, Шабалов, 2000; Барашнев, 2001).
В следующих таблицах указано количество проведенных нами исследований у данного контингента детей. Тестирование уровня развития высших психических функций (ВПФ – памяти, внимания, мышления и др.) выполнено специалистами Н. Ф. Бережной, Е. А. Пономаревой, А. Н. Соколовым, Л. А. Захириной, В. И. Семиволос, И. Н. Щетининой с применением стандартизированных методик, описанных в ряде монографий, руководств и методических пособий (Лурия, 1959–1978; Анастази, 1982; Мамайчук и др., 2002; Мамайчук, Ильина, 2004; Соколов и др., 2005). При логопедическом тестировании была использована речевая карта Г. А. Волковой (1993), для оценки умственного развития детей – стандартизированная карта С. Д. Забрамной (1995). Определение дизграфии и дислексии осуществлялось по методике А. Н. Корнева (1997) и дидактическому материалу Л. Г. Кобзаревой и Т. И. Кузьминой (2000).
ТКМП («центральная анодизация» – Пономаренко, 1999) у детей с на рушениями развития проводились с помощью серийного медицинского аппарата гальванизатора ПОТОК-1, включенного в Государственный реестр медицинской техники (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ27.В03541), а также «ЭЛФОР-проф» (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/06060701/2742-01). Использовались соответственно либо два стандартных свинцовых дисковых электрода диаметром 27 мм, либо электроды из токопроводной резины площадью около 3 см2. Они устанавливались на кожные покровы головы ребенка через 6–8 слоев фланелевой прокладки, увлажненной водопроводной водой. Электроды фиксировались на голове с помощью ЭЭГ-шлема (сетки из тонкой силиконовой трубки). Длительность одного сеанса ТКМП была постоянной – 20 мин, интервал между сеансами, как правило, 1 неделя (для иногородних пациентов в связи с временными ограничениями пребывания он мог быть сокращен по самочувствию до 2–5 дней). Продолжительность одного курса ТКМП в дошкольном возрасте варьировала от 3 до 6 сеансов при величине применяемого тока 60 – 130 мкА, в школьном возрасте – от 5 до 8 сеансов при значениях тока 100–200 мкА (плотность тока составляла соответственно 20–75 мкА/см2, что сопоставимо с поликлиническими параметрами физиотерапии). В отличие от известных схем ТКМП (Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2008) мы не удлиняем время воздействия до 30–60 мин, не проводим сеансы ежедневно и в дошкольном возрасте не планируем 10–15 сеансов на курс. Количество сеансов для дошкольников эмпирически установлено нами, исходя из принципа «возраст ребенка ±1». Для школьников средних и старших классов максимальное количество сеансов на курс 10–12. Таким образом, суммарная продолжительность воздействия на мозг ребенка при использовании наших схем сокращается в несколько раз.
Сдвиг в сторону нарастания или уменьшения числа сеансов зависел от того, какова степень нарушения развития, а также от того, насколько выражена склонность нервной системы к истощению вследствие стимуляции нарушенных функций и каковы компенсаторные возможности ребенка для уменьшения проявлений этого истощения. Учет совокупности описанных обстоятельств позволял максимально учесть индивидуальные особенности нарушения развития у ребенка и особенности динамики перестроек психических функций в ходе курса ТКМП.
Сокращение продолжительности воздействия при удлинении перерывов между сеансами привело к минимизации побочных эффектов. Они отмечены не более чем у 10 % детей и наблюдались в течение суток после первого сеанса.
Таблица 4.1
Группы обследованных детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Таблица 4.2
Распределение детей по половому признаку (в %)
Таблица 4.3
Количество проведенных ТКМП у детей дошкольного и младшего школьного возраста
Это могли быть жалобы на капризность, плаксивость, нарушения сна. Значительно реже присутствовали жалобы на головные боли: как и в работах упомянутых выше авторов, это случалось у некоторых детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Если они повторялись и после 2-го сеанса на более низких параметрах тока, тогда интервал между сеансами удлинялся до 2 недель. Если же пациенты были иногородними и их пребывание ограничено временем, в схему лечения включалась дегидратационная терапия (диакарб). Редкими были и жалобы на появление (возобновление) ночного энуреза. Как правило, они были однократными, а если энурез у ребенка до курса ТКМП был постоянным, по ходу лечебного процесса количество «сухих» ночей постепенно нарастало, и, по данным катамнеза, эта тенденция сохранялась и в отсроченный период времени.
В любом случае последующие ТКМП у таких детей проводились на более низких параметрах тока или менялась область воздействия. Удлинение перерыва между сеансами ТКМП не только уменьшало вероятность побочных эффектов, но позволяло также определить направление, в котором развивались перемены в отношении ВПФ, речи, коммуникативных функций – по скорости, объему и качеству изменений. Это, в свою очередь, позволяло планировать последующую программу воздействий: повторение ТКМП на ту же область в случае получения развернутого системного эффекта либо смену «мишени» воздействия, если эффект не достигался.
Положение первого электрода (анода) выбиралось нами на основе нейропсихологических данных (Цветкова, 2000) с учетом результатов психологологопедического тестирования, а также известного опыта применения ТКМП у детей с нарушениями развития (Богданов, 2001; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2001–2008; с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Кропотов и др., 2002б; Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Кропотов, 2005). Выбор места наложения анода авторами чаще всего производился либо по целым областям («затылочная проекция», «переднелобная проекция» и т. п.), либо более локально с ориентирами по ЭЭГ – схеме 10–20.
Наш подход имеет ряд отличий, что позволило его запатентовать (патенты РФ № 224822721802452402973). Это дает нам возможность получать положительные психологические эффекты в развитии ребенка уже по ходу курса воздействия, в младшем возрасте – после 1–2 сеансов, что можно будет проследить по отдельным историям болезней.
В то же время местоположение 2-го электрода мы использовали такое же, как в цитированных работах: катод располагался либо на сосцевидном отростке, либо на затылочной кости рядом с затылочным отверстием одноименного (с положением анода) полушария на возможно более удаленном от анода расстоянии. Расположение электродов продольное.
Поскольку электроды при ТКМП накладываются на поверхность кожи головы, большое значение имеет точность их расположения. Это позволяет при необходимости воспроизводить повторные ТКМП на то же место или сравнивать эффекты одной и той же ТКМП у разных пациентов. Для уточнения проекций внутримозговых ориентиров (борозд и извилин коры больших полушарий) на поверхность головы использовались координаты схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна, применяемой в оперативной хирургии (цит. по: Кованов и др., 2001).
Идеально, конечно, проведение МРТ перед курсом ТКМП, чтобы знать, насколько точно мы выбрали мишень для воздействия. Однако особенность пациентов детского возраста, особенно с нарушениями развития, такова, что лежать неподвижно на МРТ в течение необходимого времени они не могут (и многие из них «бьются» с медперсоналом за свободу передвижения весьма энергично). В таких случаях речь идет о проведении процедуры под общим наркозом. Для ребенка, отстающего в развитии, это не самое лучшее лекарство. Поэтому в ежедневной практике при наложении электродов мы все же используем упомянутую выше схему. Но при этом копим архивные данные, когда нашим детям МРТ под общим наркозом проводится по медицинским показаниям (врожденная гидроцефалия, подозрения на наличие кисты и т. п.).
Итак, воздействие проведено. Что дальше? Что считать положительным эффектом? Как он должен выглядеть? Кто будет его оценивать?
Оценка результатов проведения ТКМП складывается нами из нескольких компонентов. Во-первых, ребенка обязательно тестирует в ходе курса ТКМП психолог и логопед по отдельным психическим процессам (что ребенок умеет делать сейчас и потом, как много успевает, как долго выполняет задания и др.). Мы основываемся на принципе, используемом в психологии при определении дифференциальных порогов восприятия: постепенно понемногу меняется величина исходного света или звука – до тех пор, пока не видна отчетливая разница между исходным параметром и новым. Так и в отношении той или иной психической функции, речи, поведения: она изменилась настолько, что это заметно специалисту. Так, сегодня ребенок изо всех сил пытается втиснуть деревянный круг-вкладыш в форму-звездочку и не обращает никакого внимания на попытки психолога исправить безнадежную ситуацию, а через 2–3 дня начинает внимательно следить за действием-подсказкой и вскоре сам пробует подобрать соответствующее пособие.
Во-вторых, в истории болезни мы обязательно заполняем страничку субъективных отчетов родителей. Это особенно ценно в тех случаях, ко гда ребенок при тестировании упорно не идет на контакт с незнакомым человеком в незнакомом месте, а также тогда, когда изменения у ребенка происходят сначала не в процессе обучения, а в поведении в быту. Родители обычно описывают это так: перестал оставлять дверь в туалет открытой, начал давать знаки, что хочет в туалет или пора сменить памперс, впервые попросил добавки, стал больше пробовать новых продуктов и т. п.
Сделаем небольшое отступление. Справедливости ради надо отметить, что, несмотря на возможности Интернета в получении информации, уровень осведомленности отечественных родителей о болезни ребенка очень низкий. В порядке вещей заявки типа «а я хочу, чтобы он заговорил» – о 8-летнем мальчике с аутизмом, которого кормят с ложки, меняют памперс и ничем больше с ним не занимаются. И пока он не заговорит, все остальные перемены в психологической жизни ребенка упорно игнорируются: и то, что он начал пробовать сам выбрать еду в холодильнике, и то, что, не владея словом, начал тянуть за рукав маму на кухню, если ему что-то нужно, и то, что он начал «откликаться» на просьбы какими-то действиями. Это нам тоже приходится иметь в виду, когда беседа с родителями начинается с фразы «у нас ничего не изменилось». А ребенок на ваших глазах подсаживается к другим детям у телевизора, берет книжку и начинает ее листать, а не рвать, и не просто смотрит в пустоту, а начинает рассматривать предметы в кабинете, «угощается» сухариками из чужого пакета в руках такого же аутиста… Кстати сказать, есть у нас дети с аутизмом, у которых за несколько лет наблюдений мы ни разу не видели мам: ребенком занимаются бабушки, реже – отцы, а мама «очень, очень занята» уже который год. Но есть, конечно, и родители, которым достаточно маленькой перемены в ребенке, чтобы воспрять духом, и они сходу запоминают, на что нужно обращать внимание в поведении ребенка в ходе курса ТКМП, и тщательно все фиксируют. Мы вернемся еще к этой проблеме, когда будем описывать истории болезни.
Понятно выстраданное желание родителей, чтобы свершилось чудо и многолетняя проблема разрешилась сразу и насовсем без всяких усилий. Но нам, как опытным специалистам, должно быть ясно с самого начала, что речь не может сформироваться раньше, чем ребенок начнет проситься на горшок, понимать и реагировать на речь взрослого, исследовать мир вокруг себя и пр. А если ребенку далеко за 3 года, а он ничего этого не умеет и даже не пытается?.. Довольно трудно бывает при работе с родителями найти щадящий баланс между их желаниями и нашими возможностями на сегодняшний день.
И наконец, в третьих, если с ребенком дома специалисты занимаются индивидуально (логопед, дефектолог), просим их тоже описать изменения в обучаемости подопечного по ходу курса ТКМП и после его окончания. Случается, что специалисты в детском саду тоже могут сообщить аналогичную информацию.
Итак, результаты ТКМП определялись по следующим 5 функциональным блокам, каждый из которых для достоверного сравнения данных включал одинаковое количество оцениваемых психологических показателей (по четыре пункта).
I блок – блок регуляции тонуса и бодрствования (Лурия, 1978), мотивационно-энергетический компонент деятельности (Домишкевич, 2002). К этому блоку отнесены изменения, характеризующие общий уровень активности ребенка (неспецифический ее компонент) по ходу курса ТКМП:
♦ общая психомоторная активность: удлинение периода двигательной активности ребенка, освоение новых двигательных видов деятельности (игра в мяч, езда на велосипеде, плавание в бассейне), повышение координации движений, мелкой моторики (появление способности и желания рисовать);
♦ ориентировочно-исследовательский компонент деятельности: появление и рост желания рассматривать, трогать новые объекты (бытовые и учебные); при грубом отставании – появление указательного жеста;
♦ познавательный интерес: появление или рост числа вопросов «кто?», «что?», «зачем?», «почему?» и т. п.;
♦ работоспособность, продуктивность деятельности: увеличение числа правильно выполненных дидактических или игровых заданий, удлинение продолжительности эффективного (без отвлечений) обучающего процесса, в том числе за счет повышения усидчивости, концентрации внимания.
II блок объединял изменения речи как ведущей функции в формировании психики ребенка. Сюда входили:
♦ появление понимания речи (в случаях раннего детского аутизма) или рост понимания более сложных лексико-грамматических конструкций у детей с нарушениями речи;
♦ рост активного и пассивного словаря, в случаях грубого отставания – появление интонационно оформленных вокализаций, слогов; рост речевого сопровождения действий (оречевления) во время игры или занятия;
♦ повышение качества речи, дающее возможность посторонним людям понимать речь ребенка; выполнение артикуляторных упражнений при постановке и автоматизации звуков; улучшение грамматического строя речи: переход от простых предложений к более сложным грамматическим конструкциям, включающим прилагательные, предлоги и т. д.;
♦ появление или рост потребности в общении со сверстниками и взрослыми (в случаях аутизма – в сочетании с разрешением тактильного контакта и появлением зрительного контакта).
III блок включал блок ВПФ, в частности сенсорно-перцептивные процессы, эмоциональные особенности, память, мыслительные операции и др. (блок получения, переработки, хранения информации – А. Р. Лурия):
♦ в сенсорно-перцептивной сфере: переход от хаотичных, силовых проб к примериванию, зрительному соотнесению; уменьшение числа ошибок при дифференцировании цвета, формы и размера предметов;
♦ в эмоциональной сфере: оживление мимики, улучшение идентификации эмоционального состояния других людей (в том числе на картинках, в мультфильмах), повышение настроения, преобладание положительно окрашенных эмоций при снижении раздражительности, агрессивности, эмоциональной лабильности;
♦ в мнестической сфере: повышение объема запоминания зрительного и слухового материала, воспроизведение материала более раннего периода обучения («латентное научение»);
♦ в мыслительной сфере: повышение качества и количества выполненных тестов на мыслительные операции, а также повышение качества обоснования произведенных действий.
IV блок программирования, контроля и регуляции деятельности (А. Р. Лурия). В данном блоке оценивались следующие параметры:
♦ появление или нарастание эффективности волевых усилий при исходно недостаточном интересе к заданиям, признаках усталости и др., проявления самостоятельности и инициативы при выполнении деятельности;
♦ появление или расширение сферы принятия помощи со стороны взрослого – от игнорирования до периодического прислушивания и выполнения («зона ближайшего развития»);
♦ снижение капризов, агрессивности, неуправляемости поведения (полевого), в том числе за счет роста влияния регулирующей функции речи взрослого;
♦ изменение характера игр: появление или усложнение сюжета, в случаях грубого отставания в развитии – переход от бесцельных манипуляций к рассматриванию игрушек, элементарным игровым действиям.
V блок использовался, как правило, при оценке изменений в ходе ТКМП у детей с грубым отставанием в развитии и касался бытовых, гигиенических навыков (самообслуживания). Сюда входили изменения:
♦ процесса кормления: переход от жидкой пищи к твердой, от рожка для питья к чашке, расширение предпочтений в еде;
♦ в пользовании горшком: постепенный отказ от памперсов, формирование соответствующей просьбы к родителям;
♦ в одевании: переход от понимания того, что нужно надевать, к тому, какую часть тела для этого приготовить, попытки самостоятельного одевания;
♦ удлинение интервала времени между возникновением биологической потребности и ее реализацией (отсроченное удовлетворение, терпеливость).
В группе младших школьников данный блок по понятным причинам был заменен блоком школьных навыков (чтения, письма, счета). Изменения в показателях данного блока были представлены:
♦ повышением скорости выполнения школьных работ;
♦ повышением качества письма – уменьшение числа ошибок при письме, умение находить их и исправлять в письменных и устных работах;
♦ повышением качества чтения – скорости чтения (в том числе переход от послогового чтения к чтению словами), улучшение понимания прочитанного и возможности его пересказать, появление интонационной оформленности, выделение знаков препинания;
♦ повышением способности к счетным операциям, планирования их последовательности, проверки полученных результатов.
Полученная из протоколов информация обрабатывается следующим образом. У каждого ребенка после каждого сеанса по каждому из 4 пунктов в блоке ставится знак «+», если в протоколе специалистов и родителей отмечено положительное изменение. Если все остается без перемен, соответствующая клеточка в таблице остается пустой. Затем определяется частота возникновения позитивных психологических изменений по данному пункту как отношение суммы этих плюсов к количеству детей в группе (они перечислены в начале главы). Она, естественно, не превышает 1. Затем данные частоты по 4 пунктам суммируются в пределах своего блока, и в этом случае сумма может быть больше 1. Так, например, если итоговая сумма по I блоку психологических изменений равна 3, это значит, что у каждого ребенка данной группы положительные изменения были по 3 пунктам: он начал играть в мяч, стал дольше заниматься за столом без перерывов, стал сам приносить книжки с картинками и листать их. Оценка эффекта 1-го сеанса ТКМП производилась по отношению к исходному (до ТКМП) уровню развития ВПФ и речи, эффект каждого последующего сеанса курса оценивался относительно предыдущего. Поэтому для оценки достоверности такого количества параметров (группы детей, курс из нескольких сеансов, 5 блоков функций по 4 параметра) был выбран непараметрический S-критерий тенденций Джонкира (Сидоренко, 2004). Он позволяет проводить качественный анализ общих тенденций в ходе курса лечения, а не просто суммировать сапоги с пирогами и находить среднюю величину, когда статистика для отчета вроде бы есть, а совпадений с реальным положением дел в ней маловато.
4.2. Что происходит во время курса ТКМП в каждой группе детей
Итак, начнем по порядку – с группы детей дошкольного возраста (статистика – в табл. 4.1–4.3). Пока готовились материалы для книги, эти числа, конечно, выросли, как минимум, наполовину.
Напоминаем, что группа 1 у нас контрольная, это дети без отставания в развитии, поэтому им ТКМП не были показаны – эту группу в данной главе в расчет не берем. Но точка сравнения нам все равно нужна. И в этом качестве выступают дети, которые имеют проблемы в психическом развитии, но не являются нашими пациентами. Их тестировали наши психологи в специализированных детских садах.
В частности, было показано, что при проведении коррекционно-развивающих занятий у таких детей по традиционным программам (без использования ТКМП), изменения в их психическом развитии можно наблюдать в сроки до полугода от начала занятий. В то время как в аналогичных группах детей, проходивших занятия на фоне лечения методом ТКМП, изменения в развитии ВПФ и речи наблюдались с первых сеансов, то есть уже через несколько дней (Соколов, 2005).
Начнем следить за деталями этого процесса с группы 2 (самой «легкой). Напомним, речь идет о темповой задержке речевого развития, общем недоразвитии речи I, II, III уровней речевого развития, стертой форме дизартрии, которые на момент обращения не сопровождались (пока!) снижением уровня развития других ВПФ. Она и самая маленькая по статистике, поскольку обычно с данной проблемой логопеды справляются успешно традиционными способами. Но наша группа – это дети, которых специалисты отправили искать способы «ускорения» на стороне.
В таблице 4.4 приведены исходные данные по группе (обозначения см. под таблицей). Значения частот потом ранжировались по возрастанию изменений в ходе полного курса ТКМП (связь с отдельным номером сеанса была недостоверной). Все достоверные тенденции изменений психических процессов иллюстрированы на рис. 4.1.
Таблица 4.4
Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП во 2-й группе детей (нарушения речи при норме ВПФ)
обозначения: абс. – сумма позитивных изменений психологических показателей блока в группе, Р – сумма частот появления данных изменений (в отношении к количеству детей в группе).
I – активация; II – речевые функции; III – высшие психические функции: восприятие, мышление, память и др.; IV – поведение; V – навыки само обслуживания
Как видим из рис. 4.1, максимальное количество изменений (самый верхний график) приходилось на речевые функции – II блок психологических показателей. Это значит, что мы «попали» при ТКМП в нужную «мишень». На втором месте по выраженности (график пониже) находились изменения показателей, входящих в I, мотивационно-энергетический, активационный блок, что характеризовало рост познавательного интереса, общей активности ребенка, в том числе усидчивости и работоспособности. У детей 2-й группы исходно достаточно сформированные ВПФ изменялись незначительно (в пределах границ нормы). Из таблицы 4.4 видно, что прирост положительных изменений по первым двум блокам был более выраженным в течение первых 3 сеансов, а затем снижался к 4–5-му сеансу.
Рис. 4.1. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей 2-й группы в ходе курса ТКМП
Условные обозначения: по оси абсцисс – достоверный прирост позитивных изменений психологических показателей блоков (I–V) ВПФ, речи и поведения по ходу курса ТКМП; по оси ординат – сумма частот позитивных изменений психологических пока зателей указанных блоков в ходе курса ТКМП (обозначения блоков см. в правом нижнем углу)
Это послужило основанием для рекомендаций уменьшения числа ТКМП у детей 2-й группы с темповыми задержками развития речи (в возрасте 3–3,5 лет) до 2–3 сеансов. Данный тип динамики психологических показателей можно охарактеризовать как «толчковый», когда первое воздействие сдвигает задержанный речевой процесс в нужном направлении, и затем заданное движение осуществляется при меньших педагогических усилиях. Это была единственная группа детей, где эффект, как правило, был достаточным без проведения 2-го курса ТКМП. Его хватало для последующего успешного обучения детей в логопедических группах массовых детских садов, в последующем – в массовых общеобразовательных школах (количество повторных курсов ТКМП в данной группе детей минимальное – см. табл. 4.3).
Следующая, 3-я группа дошкольников имела уже не только проблемы в развитии речи, но и отставала по другим ВПФ. Как было указано в начале главы, эта группа разделена на подгруппы в зависимости от наличия/ отсутствия аутистической симптоматики. Эти так называемые расстройства аутистического спектра проявлялись и как первичный дефект (нарушения коммуникативной функции при аутизме), и как вторичный дефект развития вследствие ограничений коммуникативной деятельности в среде сверстников из-за первичного отставания экспрессивной речи.
У дошкольников группы 3А (сочетанное отставание в развитии ВПФ и речи, но без аутистических симптомов) динамика изменений психической деятельности имела свои особенности. Так, более выраженные позитивные сдвиги «накапливались» в каждом из пяти блоков от 1-го сеанса к 5-му, характеризуя постепенность формирования следующего уровня развития ВПФ и речи (см. табл. 4.5). В данной группе исчез максимум изменений параметров речи (который был в группе детей 2) на фоне содружественного подъема по параметрам I, II и III блоков (см. рис. 4.2). Изменения в IV блоке регуляции поведения (волевого контроля, самостоятельности т. п.) были достоверно ниже. Это логично с учетом возрастной динамики психических процессов: задержка формирования на уровне первичных функций автоматически влечет за собой отставание функций более высокого, регулирующего порядка. И в период, предшествующий поступлению в школу, регуляторные процессы у детей с задержкой психического развития оказываются сниженными по сравнению с возрастной нормой.
Таблица 4.5
Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3А (сочетанное отставание ВПФ и речи без аутистических симптомов)
см. табл. 4.4.
Рис. 4.2. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы 3А
Условные обозначения: см. рис. 4.1
Полученные данные диктовали целесообразность более продолжительного лечения с применением ТКМП у детей с выраженными нарушениями психического развития, особенно когда время воздействия было значительно отставлено от сензитивного периода развития речи (возраста 3 лет). Для таких детей рекомендовано до 2–3 курсов ТКМП в год.
Сходная динамика «накопления» эффекта отмечена и в группе 3Б у де тей с сочетанным нарушением развития ВПФ и речи, которое усугублялось наличием аутистической симптоматики (см. табл. 4.6, рис. 4.3). В данной группе максимум положительных изменений отмечен на графике по блоку речевых показателей (II) по сравнению с другими блоками, в том числе за счет прироста коммуникативных навыков. Для детей данной группы также рекомендованы повторные курсы ТКМП.
Таблица 4.6
Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3Б (сочетанное отставание в развитии ВПФ и речи с аутистическими симптомами)
Условные обозначения: см. табл. 4.4
Рис. 4.3. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы 3Б
Условные обозначения: см. рис. 4.1
Имеющиеся катамнестические данные по группам 3А и 3Б указывают, что после применения ТКМП 31 ребенок смог пойти в школу для детей с задержкой психического развития (ЗПР) или в коррекционно-выравнивающие классы массовой школы. 50 детей готовились проходить обучение по программе массовой школы (в том числе по индивидуальной программе или в речевом классе). 23 ребенка в возрасте 5–6 лет после 1-го курса ТКМП были переведены в специализированных детских садах из группы для умственно отсталых в группы детей с ЗПР. 8 детей с более грубым отставанием в развитии, демонстрировавших в начале курса полевое поведение, смогли начать обучение с педагогами в домашних условиях.
И наконец, в группе детей 3В с тяжелым отставанием в развитии вследствие нарушения коммуникативных функций (ранний детский аутизм – РДА) динамика коррекционного процесса тоже имела свои особенности. Это были в основном так называемые «неговорящие» аутисты – дети, у которых нет реакции даже на свое имя, которые демонстрируют полевое поведение (даже агрессию), вырываются во время первых процедур из рук родителей. У них не было даже простейших эхолалий, из звуков – только крик, мычание. Их невозможно успокоить, отвлечь, в некоторых случаях спасало питье или еда (чипсы, сухарики).
Последовательность положительных изменений была промежуточного типа по сравнению с описанными выше группами (2-й и 3А, 3Б) – объединяла эффект «толчка» с эффектом «накопления» (см. табл. 4.7, рис. 4.4). Так, наиболее значимый прирост сохранялся по речевым функциям (но в основном по импрессивной речи). Однако выраженность его прироста волнообразно менялась от 1-го сеанса к 4-му с достижением максимума к 5-му сеансу. Минимальные изменения касались блока поведения и бытовых и гигиенических навыков (самообслуживания). Для данной группы также рекомендованы повторные курсы ТКМП, по ходу которых отмечено постепенное нарастание спектра описанных изменений в коммуникативной и познавательной сфере. Часть пациентов из группы смогли начать обучение в специализированном детском саду, более тяжелые дети – индивидуальное обучение с педагогом-дефектологом в домашних условиях.
Таблица 4.7
Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе 3В (ранний детский аутизм)
Условные обозначения: см. табл. 4.4
Рис. 4.4. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы 3В (РДА).
Условные обозначения: см. рис. 4.1
Итак, мы подошли к началу обучения детей в школе. В случаях если обучение наших пациентов велось по программе коррекционной или вспомогательной школы, при проведении ТКМП мы ориентировались на базовые проблемы обучения дошкольного времени (низкая работоспособность, недостаточная сформированность мыслительных процессов, произвольного внимания и т. п.).
Особую проблему представляют школьные трудности, которые впервые обнаружились в условиях массовой школы, в то время как в дошкольный период времени «у нас все было хорошо» или «нам об этом никто не говорил». Хотя, конечно, вряд ли такого рода проблемы вырастают на пустом месте. Вполне вероятно, что с началом обучения в школе отдельные частные проблемы («плохо запоминает стихи», «очень невнимателен», «все забывает») или легкие нарушения психического развития проявляются ограничением обучаемости сложным навыкам, требующим интеграции элементарных психических процессов и функций.
В группе учащихся начальной школы с дизграфией и/или дислексией ТКМП проведены у 46 детей – группа 4Б. В ходе коррекции школьных трудностей адекватный подбор областей воздействия способствовал постепенному повышению учебных успехов за счет роста качества чтения, письма и счета (максимум в блоке школьных навыков – под цифрой V), наиболее выраженного в середине курса (см. табл. 4.8, рис. 4.5).
Надо отметить также, что возраст школьников находится за пределами периодов формирования тех или иных психических функций в процессе онтогенеза, а значит, диктует, во-первых, более медленный процесс изменений и, во-вторых, менее выраженный эффект по сравнению с дошкольниками (даже сумма частот позитивных изменений не превышала 0,5). Здесь существенно и то обстоятельство, что это были учащиеся массовой школы, не имеющие диагноза задержки психического развития. Указанные особенности отражают более позднее созревание ассоциативных процессов, лежащих в основе формирования сложных школьных навыков, при наличии первичных ВПФ вблизи границ нормы.
Таблица 4.8
Динамика положительных изменений психологических показателей в разных сеансах ТКМП в группе школьников 4Б
Условные обозначения: абс. – сумма позитивных изменений психологических показателей блока в группе, Р – сумма частот появления данных изменений (в отношении к количеству детей в группе); V блок в данной группе детей представляет школьные навыки – чтение, письмо, счет.
Рис. 4.5. Динамика психологических эффектов ТКМП (по блокам) у детей группы 4Б с наличием школьных трудностей
Условные обозначения: см. рис. 4.1.
Содержание последнего блока V (бытовые и гигиенические навыки у дошкольников) для учащихся массовой школы заменено и связано с оценкой эффектов изменений школьных навыков – чтение, письмо и счет).
Достоверные повышения графика по ходу курса ТКМП связаны с блоком регуляции поведения (IV) и мотивационно-энергетическим блоком (I). Эти данные лишний раз говорят о том, что начинать коррекцию надо раньше – когда проблема мала и на ее решение нужно меньше времени и сил. Прогноз всегда строить сложно: само пройдет или пора принять меры?
4.3. Чем отличаются группы детей по эффектам ТКМП
Проведем теперь анализ межгрупповых различий в ходе ТКМП: по каким психическим процессам эффекты развиваются быстрее в одной группе и медленнее в другой.
Совокупность достоверных позитивных изменений (р < 0,01) по различным блокам функций во время курса ТКМП по обследованным группам детей представлена в табл. 4.9–4.12 и на рис. 4.6–4.9.
По психологическим показателям I блока (активационные процессы) достоверное нарастание положительных изменений отмечено от группы 4Б к группе 3А (см. рис. 4.6, табл. 4.9). Данная закономерность логична с точки зрения оптимизирующего эффекта ТКМП, поскольку уровень развития ВПФ у детей группы 4Б (учащиеся массовой школы) и 2-й группы (с нарушениями развития речи) соответствовал возрастной норме и мог изменяться только от хорошего к лучшему. В то время как у детей 3-й группы с сочетанными нарушениями развития ВПФ и речи выраженность позитивных изменений по I блоку достоверно выше: максимальный подъем активности в группе 3А, затем идет группа 3Б и далее – группа 3В (с РДА).
Рис. 4.6. Межгрупповые различия позитивных изменений психологических показателей I блока в ходе курса ТКМП
Условные обозначения: см. рис. 4.1. Обозначения групп см. с. 34
Таблица 4.9
Динамика суммарных частот изменений психологических показателей I блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Таблица 4.10
Динамика суммарных частот изменений психологических показателей II блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Таблица 4.11
Динамика суммарных частот изменений психологических показателей III блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Рис. 4.7. Межгрупповые различия позитивных изменений психологических показателей II блока у детей в ходе курса ТКМП
Условные обозначения: см. рис. 4.1
Таблица 4.11
Динамика суммарных частот изменений психологических показателей III блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Рис. 4.8. Межгрупповые различия позитивных изменений психологических показателей III блока у детей в ходе курса ТКМП
Условные обозначения: см. рис. 4.1
Изменения психологических показателей II блока (импрессивная и экспрессивная речь) имеют сходные тенденции с I блоком (рис. 4.7, табл. 4.10). Здесь также минимальные перемены отмечены у детей группы 4Б (учащихся массовой школы), а максимальные – у детей групп 3А и 3Б. У детей 2-й группы с нарушениями речи эффект прироста во II блоке также был значительным – преимущественно в отношении экспрессивной речи, а в группе 3В (дети с РДА) был менее выражен за счет отсутствия или недостаточности экспрессивной речи при позитивных изменениях импрессивной речи (понимания).
Изменения психологических показателей III блока ВПФ у обследованных детей были ожидаемы: у детей с нормативным уровнем развития ВПФ (группы 2-я и 4Б) они самые низкие (поскольку не нуждались в коррекции), а у детей групп 3А и 3Б достоверно более высокие. Группа детей 3В (с РДА) и здесь по эффектам ТКМП занимает промежуточное положение (рис. 4.8, табл. 4.11).
Таблица 4.12
Динамика суммарных частот изменений психологических показателей IV блока при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Рис. 4.9. Межгрупповые различия позитивных изменений психологических показателей IV блока у детей в ходе курса ТКМП
Условные обозначения: см. рис. 4.1.
Изменения параметров IV блока, связанного с оценкой поведения, были самыми незначительными в группах 2 и 4Б (где проблемы поведения, как правило, и не входили в число жалоб), но также и в группе 3А (рис. 4.9, табл. 4.12). Они достоверно нарастали у детей в группах 3Б и 3В, по-видимому, за счет повышения регулирующей функции речи. Как видно из протоколов наблюдений, у детей появлялась реакция на обращенную речь взрослого: они начинали выполнять с первого раза простые инструкции: «подойди», «перестань», «пошли» и т. п. Постепенно диапазон сложности выполняемых просьб расширялся: их могли предъявить уже специалисты для организации коррекционно-развивающего занятия.
Таблица 4.13
Межгрупповые различия психологических эффектов ТКМП
Примечание: 2-я группа – нарушения речи при норме ВПФ; 3-я группа – сочетанные нарушения развития ВПФ и речи: 3А – не отягощенные аутистической симптоматикой; 3 Б – отягощенные наличием аутистической симптоматики; 3 В – РДА; 4 Б – учащиеся массовой начальной школы с наличием школьных трудностей.
Таблица 4.14
Сравнительный анализ положительных изменений при ТКМП у детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи по блокам психологических показателей
Примечание: в группах дошкольников V блок включает навыки самообслуживания, в группе школьников – школьные навыки.
Сравнения по параметрам в V блоке не проводились, так как для отстающих детей оценка навыков самообслуживания была информативной, а для детей с нормальным интеллектом – нет.
Все описанные частности положительных сдвигов психических процессов внутри групп и между группами обобщены в табл. 4.13. Смотрим 1-ую строку блоков: это I – активационные параметры, если двигаться слева направо (куда показывает стрелка) от группы 4Б к группе 3А, то выраженность положительных изменений при ТКМП нарастает. И далее – аналогично по остальным блокам.
Сводную таблицу можно «развернуть» и по-другому проследить по каждой группе преобладающие тенденции позитивных изменений по отдельным блокам (см. стрелку – табл. 4.14).
4.4. Что происходит от сеанса к сеансу
Когда мы внутри каждой группы детей при ТКМП пытались обнаружить связь между порядковым номером сеанса и выраженностью положительных изменений в развитии ребенка, статистический анализ достоверной связи между ними не выявил.
Однако если сравнивать группы между собой по отдельным блокам психических показателей, то в некоторых случаях можно проследить ряд достоверных связей между выраженностью позитивных сдвигов и порядковым номером сеанса ТКМП (табл. 4.15—4.21).
При сравнении детей всех 5 групп по параметрам I блока достоверного роста по сеансам ТКМП не было выявлено (табл. 4.15). Однако если сравнивать не все группы подряд, а просмотреть группы детей с более тяжелыми формами нарушений развития (3А, 3Б, 3В), то достоверный рост психологических показателей I блока отмечен волнообразно от 1-го к 5-му сеансу (табл. 4.16).
Таблица 4.15
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей I блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп
Таблица 4.16
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей I блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-х группы
В отношении II (речевого) блока сравнение как всех обследованных групп, так и внутригрупповое сравнение в группе 3 (3А, 3Б, 3В) достоверных различий от сеанса к сеансу не выявило, несмотря на имеющуюся тенденцию роста речевых функций от 1-го сеанса к 5-му (табл. 4.17, 4.18).
Таблица 4.17
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей II блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп
Таблица 4.18
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей II блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-й группы
В отношении параметров III блока (ВПФ) эффект номера сеанса при сравнении детей всех групп был достоверным и характеризовал волнообразное нарастание позитивных изменений психических процессов от 1-го сеанса к 5-му (табл. 4.19).
Таблица 4.19
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей III блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп
Показатели IV блока демонстрировали достоверный прирост в зависимости от номера сеанса только при сравнении более отстающих детей групп 3А, 3Б, 3В с максимумом изменений поведения детей данных групп к 5-му сеансу (табл. 4.20, 4.21).
Таблица 4.20
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей IV блока в разных сеансах ТКМП у детей всех обследованных групп
Таблица 4.21
Сравнительный анализ суммарных частот положительных изменений психологических показателей IV блока в разных сеансах ТКМП у детей 3-й группы
Эти данные соответствуют логике развития (точнее – отставания) и означают, что при более тяжелых формах психических расстройств важна не только адекватная мишень для воздействия, но и количество проведенных сеансов и курсов ТКМП. Иначе говоря, чем большее количество психических процессов отстает от возрастной нормы, тем больший объем воздействия должен быть произведен.
4.5. Что все это значит
Как следует из обзора литературы, при выборе параметров ТКМП разные авторы используют разные критерии. Одни опираются на неврологические знаки, другие – на электрофизиологические данные (ЭЭГ), третьи – на структурные изменения мозга. Все эти пути так или иначе ведут к позитивным изменениям в развитии отстающего ребенка. Разница в том, какой путь к эффекту короче и безопаснее.
Мозг ребенка можно сравнить с домом: один дом большой, с центральным крыльцом, через которое легко можно войти и сразу попасть в любое место (холл, столовую, спальню); другой дом тоже немаленький, но вход – где-то сбоку, и после трудного подъема по темной лестнице вы оказываетесь перед закрытой дверью, за которой – одна крохотная клетушка. Так и с выбором терапии: какому-то ребенку помогает все, что ни делают врачи и педагоги (массаж, пиявки, остеопатия и просто доброе слово), другому – все невпопад (на лекарства аллергия, на физиотерапию возбуждение и т. п.).
Проблема выбора, точнее, правильного подбора воздействия всегда существует. Задача специалистов – взвесить «за» и «против», определить, где надо подостлать соломку, а где можно не опасаться неприятных сюрпризов.
Почему мы предпочли психолого-логопедические критерии при выборе областей воздействия ТКМП? В литературе все чаще пишут о том, что причины многих форм отставания в психическом развитии связаны с функциональными нарушениями в деятельности мозга. Иначе говоря, данные УЗИ мозга или МРТ могут не содержать никаких патологических изменений (и это встречается у наших детей часто – см. истории болезни). Структура не изменена, значит, нарушена ее функция (оставим в стороне философскую дискуссию об их диалектическом единстве).
Выбор ЭЭГ-критериев при определении параметров ТКМП также дискутабелен. Если бы ЭЭГ была единственным критерием степени зрелости мозга как материального субстрата психических процессов, наша жизнь в науке была бы много легче. Но это не так. Указанные критерии оценивают лишь отдельные (хоть и важные!) органические составляющие психической деятельности ребенка. Результирующей величиной, вершиной пирамиды является уровень развития ВПФ. Именно по этой причине были обозначены приоритеты психолого-логопедических критериев при выборе областей воздействия. В то же время при выборе параметров и режимов воздействия данные неврологического осмотра, МРТ– и ЭЭГ-исследований имели большое значение.
Итак, какую информацию мы учитывали при составлении программ воздействия? Из литературы известно, что в дошкольном возрасте наиболее интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции – произвольная моторика и речь. Именно они нарушаются чаще всего при самых различных вредностях (в том числе перинатального генеза), давая задержку речевого развития или недоразвитие речевой функции. Ведущее значение речи в формировании психики ребенка сохраняется не только в период сензитивного развития речи, но и после него, в том числе в школьный период времени в связи с формированием навыков чтения и письма. Чем дальше отставлено коррекционное воздействие от сензитивного периода развития речи, тем ниже эффективность коррекционной работы, особенно при недостаточной пластичности нервной системы, ограниченности компенсаторных возможностей мозга ребенка с нарушением развития, что не позволяет стимулировать «дозревание» многих несформированных функций в критические периоды развития ребенка. Это может привести к сбоям заданной последовательности всего процесса психофизиологического развития в раннем возрасте (Лебединский, 2003).
Далее, в многочисленных работах, описывающих параметры когнитивных функций детей с нарушениями развития, в число характерных (даже ведущих) негативных особенностей входит быстрая истощаемость, высокая утомляемость даже при небольших нагрузках, выраженный дефицит внимания. В педагогической практике нарушения внимания у детей являются, пожалуй, наиболее распространенным, трудно регулируемым и также трудно устраняемым дефектом. Известно, что для подкорковых структур мозга с относительно коротким временным периодом развития более характерно «повреждение» в условиях патологического развития. Поэтому предполагается, что в более поздний период онтогенетического развития при недостаточности механизмов компенсации возможно сохранение неполноценности подкорковых систем, обеспечивающих оптимальный тонус коры больших полушарий, что находит отражение в упомянутых жалобах (Марковская, 1991).
Многие из этих сложных проблем, как показали наши исследования, могут быть в известных пределах решены в ходе применения ТКМП. С первых сеансов ТКМП, кроме ожидаемых изменений экспрессивной речи и ручной моторики, отмечено повышение показателей внимания, умственной работоспособности и продуктивности деятельности, а также изменения мотивационной стороны деятельности в виде появления или усиления познавательного интереса как к проводимым учебным занятиям, так и окружающей действительности в целом (Илюхина и др., 2002, 2004; Кожушко, 2005; Соколов, 2005; Кожушко и др., 2005).
Данные перемены могут быть описаны в связи с улучшением функций, входящих в I активационный блок (блок регуляции тонуса – по теории А. Р. Лурия, 1978), или мотивационно-энергетический компонент деятельности (по психологической классификации С. А. Домишкевича (2002), в клинической терминологии – как признаки уменьшения церебрастении, истощения нервной системы. Этот сдвиг в уровне активности представляется для данной группы нарушений развития ВПФ и речи первичным, основополагающим, так как выполняет базовую роль при наличии исходных ограничений по работоспособности и выносливости у детей с нарушениями психического развития. В литературе подробно описан характерный для задержки развития ВПФ и речи низкий познавательный интерес к окружающему миру, вялость и низкая работоспособность, быстрое утомление даже при небольших нагрузках, что отличает детей с нарушениями психического развития практически всех типов и является существенным ограничением эффективности коррекционной работы. В связи с этим происходящие вследствие ТКМП описанные выше перемены можно считать ключевыми, играющими роль своеобразного толчка, «триггера», запускающего серию изменений в других компонентах психической деятельности.
В частности, следом за этим оказывалось возможным проведение все более длительных и частых занятий с психологом-дефектологом, логопедом, с соответствующим приростом эффективности коррекционно-развивающих занятий. Получение ребенком обратной связи в виде позитивной оценки за успешно выполненное задание, в свою очередь, пробуждает у ребенка желание делать что-то по собственной инициативе, что дополнительно расширяет границы его возможностей.
Нарушение коммуникативных функций, потребности в речевом контакте у детей сводило к минимуму эффективность коррекционно-развивающих занятий в связи с невозможностью установления вербального взаимодействия между психологом и ребенком. Даже при потенциально сохранном интеллекте, а иногда и при рано выявляющейся частичной одаренности (музыкальной, математической), дети с наличием аутистической симптоматики находятся вне реальной ситуации и на предъявляемые требования дают реакции негативизма с частым отказом от уже существующих умений и навыков (Тиганов, Башина. 2005). Связанное с аутизмом недоразвитие социальных контактов резко искажает весь ход психического развития, когда страдают все стороны психической деятельности, направленные на овладение социальными отношениями (Лебединский, 2003).
Для аутистического поведения одной из основных трудностей при дифференциальной диагностике является определение того, понимает ли ребенок обращенную речь, просто не реагирует на нее или реагирует избирательно, исходя из своих внутренних мотивов. Как показали наши исследования, адекватный выбор области воздействия ТКМП оказывает влияние на первичное дефектное звено при аутистической симптоматике – нарушение коммуникативных функций. В короткие сроки от начала воздействия (после 1–2 сеансов) у детей появлялись признаки понимания обращенной речи – от первых элементарных реакций на собственное имя, простейшие инструкции («пойди», возьми» и т. п.) до все более сложных речевых форм. Появление управляемого поведения на основе повышения регулирующей функции речи взрослого (даже при первоначальном отсутствии зрительного контакта), возможность в последующем выполнять инструкции постороннего взрослого (психолога) во время занятия свидетельствует в пользу того, что у детей с аутистическим поведением одной из ведущих причин формирования неадекватного поведения является недостаточное понимание обращенной речи.
Исходя из полученных данных о динамике развития детей с РДА после использования в коррекционных целях ТКМП, можно предполагать также, что одним из основных механизмов развития аутистических симптомов является нарушение понимания обращенной речи как первое препятствие, заслоняющее из-за отсутствия контакта с ближайшим окружением (с матерью) возможность осваивать реальный окружающий мир через речь.
Прохождение этого обязательного (коммуникационного) этапа является своеобразным пропуском в мир отношений с другими детьми, чужими взрослыми (педагогами, психологами), которые открывают ребенку мир эффективного социального взаимодействия, дальнейшего развития и обучения. И у таких детей коммуникативный эффект в отношении адаптации первоначально может оказаться более высоким (и первоначально ограничиваться пределами его семьи), чем скорость сокращения разрыва в отставании ВПФ.
Короткий латентный период получения эффектов понимания речи не позволяет считать ТКМП средством формирования механизмов понимания речи. Но он является указанием на существование врожденных механизмов понимания человеческой речи, «жестких» звеньев мозговых систем ее обеспечения (Бехтерева, 1974). Во всяком случае, врожденная языковая способность под воздействием обучения, облегченного под влиянием ТКМП, обеспечивает свойство речи. И именно на 3-м году жизни ребенка говорят о неком новом качестве речевого сообщения, обусловленном началом формирования системы признаков, обеспечивающих распознавание значения детского сообщения взрослым вне контекста ситуации (Ляксо, 2004).
Видимо, ТКМП выполняют функцию «включения» неисправного по какой-то причине механизма за счет доступа к заветному рычагу. Недаром в упомянутой монографии Пенфильда и Робертса электростимуляции именно в височных отделах коры вызывали реакцию переживания реальных событий жизни пациентов, отличную от воспоминаний. За это авторы дали области, включающей латеральную и медиальную части височной доли, название «интерпретационной» коры, границы которой наслаиваются на речевую область доминантного полушария.
Для отстающих в развитии детей достаточно типично расторможенное поведение, повышенная возбудимость, неусидчивость, агрессивность, в том числе реакции аутоагрессии. Возможно, это связано с влиянием фактора перинатального повреждения на процесс созревания тормозных функций лобных долей либо с тем, что у детей с отклонениями в развитии нарушена функция речевой регуляции поведения. Данная особенность лишний раз указывает на то, что расширительное толкование столь популярного в настоящее время диагноза «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» (СДВГ) по отношению к детям с отставанием в развитии не всегда непродуктивно, поскольку при внешнем сходстве многих признаков поведения этиология и патогенез данных явлений значимо различаются.
Опыт использования ТКМП по нашим схемам продемонстрировал очевидные результаты в отношении расторможенного или полевого поведения аномального ребенка. Сначала через понимание и выполнение элементарных инструкций «сядь», «посмотри», «возьми» и пр., а затем все более сложных лексико-грамматических конструкций, которые вначале столь трудны для понимания и исполнения при выраженном отставании в развитии.
Известно, что речевая деятельность в психической сфере человека является средством организации и регуляции психических процессов (Леонтьев, 1972). У детей с задержкой развития ВПФ и речи исходно в структуре дефекта имеется недостаточность регулирующей функции речи. Имеют место ярко выраженные трудности в оречевлении деятельности, которые иногда принимают форму грубого несоответствия речи и действия (Слепович, 1989).
Предполагается, что повышение (или формирование) понимания тонкостей речевой инструкции взрослого позволяет посредством этих инструкций регулировать деятельность ребенка сначала извне, а затем, в соответствии с психологическими законами развития, через формирование внутренней речи интериоризироваться в качестве собственных программ регуляции. В частности, у Л. С. Выготского (1960) в описании формирования произвольного действия выделено три этапа интериоризации: интерпсихологический – «я приказываю, вы выполняете»; экстрапсихологический – «я начинаю говорить сам себе»; интрапсихологический – «два пункта мозга, которые извне возбуждаются, имеют тенденцию действовать в единой системе и превращаются в интракортикальный пункт». Данный феномен по внутренним механизмам развития напоминает формирование следов памяти соседних участков коры мозга под воздействием постоянного тока (поляризации).
Так, с помощью направленного воздействия при ТКМП оказалось возможным повышение регулирующей функции речи, выполняющей важнейшую роль в организации поведения ребенка с нарушением развития (Лубовский, 1978). Это неизбежно влекло за собой повышение усидчивости, внимательности на занятиях с соответствующим ростом эффективности обучения и регуляции поведения. Более того, полученные нами в результате применения ТКМП эффекты дают основания предполагать, что стимулируемая область именно таким образом, организующим хаотичную деятельность ребенка, способствует формированию функции внимания на ранних этапах онтогенеза через инструкцию взрослого. Данный процесс может происходить до момента формирования произвольности данной функции на более поздних этапах онтогенеза (в младшем школьном возрасте) в связи с созреванием лобных отделов коры, которым, безусловно, принадлежит ведущая роль в этом процессе.
Даже в более позднем возрасте – в период от 6–7 к 9–10 годам – именно регулирующая функция речи и механизмы организации деятельности становятся определяющим фактором для формирования взаимосвязи между вербальным и невербальным компонентами интеллекта (Безруких, Логинова, 2006).
ТКМП могли выполнять не только коррекционную, но и диагностическую функцию по отношению к мозговым механизмам нарушений ВПФ и речи. Подобная роль ТКМП связана с тем, что психологические проявления нарушения развития ВПФ у детей группы риска могли быть сходными, а мозговой субстрат, лежащий в их основе, мог пострадать вследствие перинатального поражения ЦНС в различной степени и в различной последовательности. В таких случаях изменения порядка применения ТКМП корректировались по ходу курса с учетом индивидуальных особенностей организации мозгового обеспечения психических функций.
Процесс развития изменений в психической деятельности аномального ребенка и социальной адаптации его в ходе терапии с использованием ТКМП зависит, естественно, и от многих других факторов: тяжести исходного пре– и перинатального поражения нервной системы, приводящего к повреждению или недоразвитию тех или иных структур мозга, пластичности мозга ребенка и компенсаторных возможностей его организма, особенностей семейной и социальной среды, включая режим возрастных нагрузок и подбора коррекционной терапии.
Как видно по реальному течению событий в процессе ТКМП, латентный период появления реакции на воздействие относительно короткий. Довольно сложно представить, что 20-минутный сеанс или 1,5–3 часа суммарного воздействия за курс ТКМП могут «сформировать» с нуля ту или иную функцию. Можно предположить, что данное воздействие на первых этапах выполняет роль включения (замыкания) или облегчения, благодаря которым более или менее сформированная (заложенная в онтогенезе) функция переходит из «нерабочего» состояния в рабочее.
Таким образом ТКМП могут способствовать переходу в сферу актуального развития потенциальных возможностей тех морфофункциональных систем мозга, работа которых была по тем или иным причинам либо затруднена, либо даже невозможна (в наших случаях – в связи с поражением нервной системы при рождении), как если бы техническая система была обесточена при наличии собранной аппаратуры.
Заслуживают внимания и те факты, когда на занятиях по ходу курса ТКМП могли проявляться те знания и умения, которым психолог пытался научить отстающего ребенка в начале традиционной коррекционной работы с незначительными результатами. Временной интервал до «проявки» ранее полученных знаний мог быть длиной в несколько месяцев, в связи с чем возможно интерпретировать данное явление с использованием термина «латентное научение». Это значит, что, даже если отклик в процессе реального обучения не был сразу получен, с помощью ТКМП можно получить доступ к следам долгосрочной памяти и таким образом актуализировать ее для использования в текущей деятельности. Связь поляризационных механизмов с механизмами памяти описана еще в монографии Г.А.Вартаняна с соавт. (1981). Использование преимуществ физиологической доминанты, формирующейся в области воздействия в процессе ТКМП (как было показано данными авторами), значимо повышает эффективность обучения детей в ходе коррекционно-развивающих занятий (Кожушко и др., 2005; Соколов, 2005).
Если зона актуального развития ребенка включает в себя сформированные психические функции и механизмы, которые дают ребен ку возможность действовать самостоятельно, без подсказки взросло го, то зона ближайшего развития представлена еще не полностью созревшими механизмами, то есть теми, которые находятся в стадии созревания и готовы в скором времени к проявлению в поведении. На первых сеансах ТКМП, как видно из результатов исследований, с помощью механизмов, запускаемых ТКМП, происходит актуализация зоны ближайшего развития.
В частности, в динамике наблюдений в ходе курса ТКМП видно, как ребенок с меньшим отставанием в развитии и значительной зоной ближайшего развития начинает «слету» схватывать любую подсказку (слово, жест, взгляд). При узкой зоне ближайшего развития ребенок постепенно проходит один за другим этапы освоения этой зоны – от полного игнорирования подсказок и помощи на первых сеансах к эффективному использованию их к концу курса. Это еще один психологический механизм, приводимый в действие с помощью физиологического способа воздействия.
В более старшем возрасте в связи с началом обучения в школе один из основных акцентов в выборе зон воздействия ТКМП у детей с трудностями обучения, в соответствии с законами нейропсихологии, сделан на те зоны мозга, которые могут внести свой позитивный вклад в реализацию процессов произвольного внимания как высшей регулирующей функции поведения (Лурия, 1978). Недостаточная сформированность непроизвольного и особенно произвольного внимания является одним из первых ограничивающих факторов обучаемости ребенка. В комплексном психофизиологическом исследовании показана взаимосвязь адаптированности к интеллектуальным задачам и степени зрелости лобной системы коры мозга ребенка (Каменская, 2005).
Формирование зрелого типа корково-подкоркового взаимодействия, при котором восходящие влияния разных источников становятся регулируемыми и управляемыми корой больших полушарий, в частности лобными отделами, происходит достаточно поздно – к 10–12 годам (Фарбер, 1969, 1979; Мачинская, 2001). Именно тогда лобные (фронтальные) отделы коры завершают свое морфологическое созревание, когда складываются способности к произвольной регуляции поведения и абстрактному мышлению. И при поражении лобных отделов, имеющих более длительный постнатальный период развития, чаще говорят о «незрелости» (Лурия, 1978; Фарбер, 1979; Мачинская, 2001–2006; Кропотов, 2005; Семенова, 2007). По мнению многих исследователей, изучающих степень готовности детей к обучению в школе, зре лость системы произвольного внимания имеет важнейшее значение (Мачинская, 2001–2006).
Комплексное психофизиологическое, нейропсихологическое и электрофизиологическое исследование показало, что успешность реализации сложного процесса зрительного опознания, так же как и других когнитивных функций, связана не только с развитием специфических корковых зон мозга, но и с механизмами регуляции и произвольной организации и деятельности (Безруких, 2005).
Среди школьников, испытывающих трудности в обучении, свыше 90 % имеют речевые и языковые нарушения, при этом в 20–35 % случаев у таких детей обнаруживается дефицит внимания в сочетании с гиперактивностью; и наоборот, 50 % детей с дефицитом внимания имеют трудности в обучении. Данная тесная связь формирования основных школьных навыков с функцией произвольного внимания послужила основанием для включения в программу коррекции школьных трудностей ассоциативных отделов в лобно-теменных областях, связанных с функцией внимания, формирования навыков чтения и письма.
Как и при других способах коррекции нарушений развития ВПФ и речи, при использовании ТКМП очень важен фактор времени, и не только в связи с наличием сензитивных периодов развития ВПФ и речи. Если в раннем возрасте, когда уже видна проблема, можно задать направление коррекции нарушенных функций, то по мере приближения к школьному возрасту это сопряжено с рядом трудностей: инертностью изменений нарушенных программ развития под влиянием коррекционных мероприятий, постепенным ограничением пластичности нервной системы в отношении формирования новых связей и функциональных систем. Динамика развития изменений ВПФ и речи по ходу курса ТКМП во многом повторяет этапы естественного формирования психических функций в онтогенезе, что лишний раз подчеркивает отношение нейрофизиологических механизмов действия поляризационных токов к заложенным в раннем онтогенезе естественным возможностям развития.
Так, на первых сеансах у детей с нарушениями развития позитивные перемены проявляются сначала в менее сложных по своей психологической структуре, имеющих более короткий период формирования в онтогенезе перцептивных функциях: становятся видны успехи при соотнесении формы, размера и цвета. И лишь когда готов первичный «фундамент» психической деятельности, перемены по ходу курса ТКМП начинаются в отношении более сложных ассоциативных процессов, в том числе длительно формирующихся речемыслительных операций. В старшем дошкольном периоде, в школьный период времени в последнюю очередь изменяются навыки счета, чтения и письма.
Таким образом, эффект от применения ТКМП развивается системно, несмотря на наличие фактора перинатального поражения ЦНС, в том числе благодаря сохранившимся неповрежденным структурам и связям, а также новым, сформировавшимся компенсаторным образам, функциональным системам и связям, почву для которых создает высокая пластичность детского мозга. Наличие заложенных (в том числе генетически) в мозгу ребенка программ поведения – как элементарных, инстинктивных, связанных с удовлетворением биологических потребностей, так и более сложных – сохраняет почву для возможного восстановления с возрастом поврежденных функций (Симерницкая, 1975).
Сохранность того или иного количества интегрирующих связей мозга позволяет в последующем осуществлять постепенную перестройку сложной структуры психической деятельности ребенка, когда перемены вследствие ТКМП затрагивают многие взаимосвязанные психические процессы, когда движение одного из них тянет за собой движение других. Это позволяет отслеживать дальнейшее развитие психических процессов и речи ребенка после курса ТКМП, поскольку механизм действия данной процедуры достаточно глубок и связан с устойчивым повышением функциональной активности нервных клеток и связей между ними, ускорением морфофункционального созревания ЦНС.
Итак, порядок применения ТКМП в настоящем исследовании планировался в соответствии с основными психологическими особенностями аномального поведения. В ходе курса ТКМП, построенного в соответствии со структурой дефекта развития ВПФ и речи, происходят выраженные позитивные изменения именно по тем параметрам, которые служили ориентирами при составлении рекомендаций для индивидуальных программ коррекции, что подтверждало адекватность принципов выбора воздействия.
Длительность курсов по достижению описанных эффектов (см. главу 5), эмпирически сопоставима с возрастом ребенка. Повторение курсов ТКМП диктуется тяжестью нарушений развития и особенностями адаптивных резервов ребенка, его компенсаторных возможностей, адекватности психолого-логопедической коррекции.
Так, при менее грубых нарушениях развития речи (задержках речевого развития, общем недоразвитии речи), не осложненных наличием задержки других ВПФ, может быть достаточно одного курса ТКМП, который выполняет, как уже говорилось, своеобразную роль «толчка». При более тяжелых нарушениях работа идет заметно труднее, поскольку уровень незрелости или поражения мозговых образований, несформированность или нестойкость связей между ними таковы, что для их «дозревания» или компенсации необходимо большее количество воздействий и более длительный временной интервал для проявления позитивных изменений в развитии психических процессов, коммуникативных функций. Тем более что незрелость некоторых мозговых механизмов, оцениваемая по сформированности возрастных биоритмов (см. главу 3), может сохраняться как типологическая особенность и на более поздних этапах онтогенеза.
При выборе областей воздействия речь идет не только о том, в какой области коры локализуется та или иная функция как «жесткое» звено системы (Бехтерева, 1974), а о том, через какой вход можно войти в нужную систему, чтобы либо «заставить» ее вспомнить свою роль, либо «научить» ее этой роли, связав с сохранными «гибкими» звеньями системы. Характер и выраженность нарушений психических процессов, так же как возможности их коррекции, варьируют в очень значительных пределах даже при одинаковых по характеру, объему и локализации поражениях головного мозга в детском возрасте, в том числе за счет индивидуальных различий в компенсаторных возможностях, уровне пластичности мозга, особенностей развивающей внешней среды.
Как показали результаты проведенных исследований, поляризационное воздействие в режиме ТКМП является тонким щадящим инструментом изучения мозговых механизмов особенностей дефекта при различных формах нарушений развития ВПФ и речи у детей вследствие перинатального поражения ЦНС, а также нейрофизиологических и нейропсихологических основ их эффективного преодоления.
Скорость разворачивания эффектов ТКМП в отношении импрессивной (интуитивной) речи дает основания подтвердить, что значительная часть процессов понимания языка является врожденной. Пре– и перинатальные факторы повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза, возможно, нарушают целостность самой «жесткой» структуры или создают препятствия на пути к ней или от нее. Пластичность человеческого мозга (особенно детского) позволяет за счет формирования новых связей взамен поврежденных компенсировать образовавшийся дефект, пополнить за счет внешнего опыта создавшийся функциональный дефицит, постоянно обогащая его в процессе индивидуального развития.
Использование психологических закономерностей: понятий сензитивных периодов развития ВПФ и речи, особенностей зон актуального и ближайшего развития ребенка, специфики структуры психологического дефекта, его ведущего компонента – способствует повышению избирательности метода ТКМП, позволяет сократить сроки достижения позитивных эффектов при одновременном сокращении в несколько раз суммарной продолжительности воздействия на мозг ребенка. Это имеет, с одной стороны, высокую практическую значимость, с другой стороны – определяет особое направление в детской нейропсихологии, связанное с изучением не распадающейся сформированной функции, а с исследованием процесса ее формирования под влиянием высокоизбирательного воздействия.