Глава 3
в которой рассказывается о том, что для того, чтобы мозг хорошо работал, он должен хорошо питаться
Питание мозга – это не метафора. Любой элемент живой природы, для того чтобы сохранить жизнеспособность, должен иметь источник энергии. Для клеток мозга это система кровоснабжения. Хорошо известно о влиянии параметров кровоснабжения мозга на показатели умственной работоспособности ребенка, переносимости длительных нагрузок (выносливости).
Для оценки особенностей церебрального кровотока в комплекс электрофизиологических исследований детей группы риска мы включаем также метод реоэнцефалографии (РЭГ) (табл. 3.1). Многие специалисты этот метод считают устаревшим. Однако для нашего контингента беспокойных (и нередко неадекватных) пациентов он незаменим. Проведение в таких условиях допплерографии или дуплексного сканирования (безусловно, более современных методов исследования сосудов мозга и шеи) затруднено, поскольку требует от пациента спокойствия, позволяющего держать ультразвуковой датчик под определенным углом.
Результаты РЭГ регистрировали с помощью прибора 4 РГ – 2М во фронто– и окципитомастоидальном отведениях (то есть датчики располагались на лбу, на затылке и за ушком) с двух сторон. Запись производилась в покое и при нагрузках: наклон головы направо, налево и запрокидывание головы назад (так называемая ротация головы) (Кожушко, 2002; Кожушко, Матвеев, 2001; 2003). Из комплекса РЭГ-показателей для общей оценки церебрального кровотока использовалась интенсивность пульсового кровенаполнения (амплитуда пульсовой волны – А Ом) в бассейне внутренних сонных артерий (БВСА) и вертебробазилярном бассейне (ВББ – бассейне позвоночных артерий). Степень достаточности/дефицитарности данного показателя оценивалась по сравнению с возрастными нормами (Зенков, Ронкин, 1982; Ратнер, 1990). Для группы дошкольников А (Ом) в БВСА в норме составляла 0,190 ± 0,009 Ом, для школьников – 0,194 ± 0,016 Ом, по ВББ соответственно 0,18 ± 0,014 Ом и 0,168 ± 0,015 Ом. При ротационных нагрузках превышением возрастных нормативов компрессионных влияний на позвоночные артерии принято считать снижение А (Ом) в ВББ более чем на 20 % от исходного уровня (в покое).
Здесь и далее при использовании терминов «сосудистая недостаточность» или «сосудистый дефицит» имеется в виду уменьшение интенсивности пульсового кровенаполнения (оцениваемое по амплитуде пульсовой волны) ниже границы возрастной нормы.
Для оценки функциональных резервов сосудистой системы использовали показатель реактивности сосудов мелкого калибра на функциональную пробу (в виде однократного глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания). При нормальной реакции сосудистой стенки наблюдается фаза дилатации на вдохе с последующим выходом сосудистого тонуса на исходный уровень (достаточная реактивность). Торпидная реакция сосудов характеризуется ограниченной вазодилататорной способностью с сохранением или усилением выраженности вазоконстрикторных влияний. Реактивность сосудов при нагрузке в норме характеризует сохранность ауторегуляторных реакций мелких сосудов, что позволяет поддерживать оптимальный кровоток в изменяющихся условиях среды, в том числе в разных режимах нагрузок (Гайдар, 1984; Бархатов, Джибладзе, 2005).
Нет нужды повторять, что наши беспокойные чада состоянием «покоя» нас не баловали, не говоря уже о нагрузках.
Таблица 3.1
Количество реоэнцефалографических исследований
Анализ особенностей мозгового кровотока по данным РЭГ (амплитуды пульсового кровенаполнения – А Ом) выявил следующие особенности у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС (табл. 3.2–3.7). В покое случаи снижения кровоснабжения в БВСА были очень редкими – не более чем у 0,5 % детей (см. табл. 3.2).
В то же время в ВББ табл. 3.2) сосудистый дефицит в покое выявлен почти у половины дошкольников группы риска с нормой и с нарушениями развития (2-я и 3-я группы). Это имело место в том числе вследствие патологии краниовертебрального сочленения, нестабильности шейного отдела позвоночника, указанных в истории болезни.
При ротационных нагрузках (поворотах головы) вследствие пережатия позвоночных артерий (компрессионных экстравазальных воздействий) исходный сосудистый дефицит усугублялся, особенно у детей с нарушениями развития (до 85,7 % – табл. 3.3; 3.4). Причем величина данного снижения может достигать 50–80 % при норме не более 20 %. И в норме, и при нарушениях развития у дошкольников реактивность сосудов на функциональную пробу, которая характеризует пластичность системы регуляции кровотока при нагрузке, была недостаточной почти у 60 % детей (табл. 3.3; 3.4).
Таблица 3.2
Особенности церебрального кровотока у детей дошкольного возраста в покое
* различия по бассейнам достоверны при р < 0.001
У школьников, справляющихся с программой массовой школы (группа 4А), за счет факторов естественного роста и лечения в начальной школе отмечено достоверное уменьшение исходного дефицита кровотока в ВББ до 19,8 % по сравнению с 43,4 % в дошкольном возрасте (табл. 3.5). Отмечено также повышение реактивности сосудов на нагрузку, однако в школьный период жизни выросло влияние вертеброгенных воздействий на позвоночные артерии за счет роста нагрузки на позвоночник при многочасовом сидении за партой (табл. 3.6).
У детей группы 4Б с трудностями обучения в условиях начальной массовой школы сосудистый дефицит в покое также уменьшился (хотя и в меньшей степени), частично восстановилась реактивность сосудов (табл. 3.5; 3.7). Однако при ротационных нагрузках более чем у 80 % школьников сниженные значения интенсивности пульсового кровенаполнения оставались такими же, как в дошкольный период (табл. 3.7).
Итак, для детей с последствиями перинатального поражения нервной системы – как с нормой развития ВПФ и речи, так и в группах с отклонениями в развитии – характерно снижение церебрального кровотока (сосудистая неполноценность) преимущественно в бассейне позвоночных артерий как в покое, так и при нагрузках. В нагрузочном режиме показатели снижения кровотока более существенны у детей с нарушениями развития, что формирует почву для столь типичной у них низкой продуктивности обучения вследствие выраженного психического истощения даже при небольших интеллектуальных нагрузках.
Таблица 3.3
Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у дошкольников 1-й группы (с нормой развития ВПФ и речи)
Таблица 3.4
Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у дошкольников 2-й и 3-й групп (с нарушениями развития ВПФ и/или речи)
* достоверные межгрупповые различия при нагрузке – p < 0,05
Таблица 3.5
Особенности церебрального кровотока в покое у детей младшего школьного возраста
** достоверные межгрупповые различия при p < 0.01, внутригрупповые по бас сейнам – при p < 0,001
Таблица 3.6
Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у школьников группы 4 А, справляющихся с программой обучения в массовой школе
Таблица 3.7
Особенности церебрального кровотока при функциональных нагрузках у учащихся группы 4Б с наличием школьных трудностей
Данные показатели так же, как и параметры ЭЭГ, могут быть определены уже в раннем возрасте, то есть до начала регулярных учебных нагрузок. Это позволяет принять своевременные меры по оптимизации мозгового кровотока, самым непосредственным образом влияющего на уровень и степень устойчивости функционального состояния нервной системы. Динамично меняющиеся показатели мозгового кровотока, характеризующие «полнокровность» деятельности мозга, позволяют в короткие сроки провести диагностику в сравнении с известными возрастными нормативами (в количественном выражении).
У детей старшего возраста (школьников, в частности), которые могут сформулировать жалобы на головную боль, усталость, РЭГ-исследование проводится по фактам ухудшения самочувствия. В случаях, когда маленький ребенок не может сказать о своем самочувствии, но демонстрирует к вечеру быстрое утомление, эмоциональную неустойчивость, вялость, такое обследование может быть рекомендовано для исключения явной (уже в покое) или скрытой (проявляющейся при провоцирующих функциональных пробах) сосудистой неполноценности. Именно такие нарушения нередко лежат в основе проблем обучаемости детей группы риска, создавая органическую почву быстрого истощения, низкой выносливости и работоспособности, особенно в связи с ростом возрастных нагрузок.
Данные способы оценки функционального состояния нервной системы и ее функциональных возможностей у детей группы риска приобретают особую значимость в случаях, когда при исследовании структур мозга с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) патологические изменения не выявляются или оцениваются как слабые резидуальные. Это является успокаивающим плюсом при отсутствии проблем в развитии (и риск их формирования не более чем риск), но демонстрирует ограничения данных исследований, когда нарушение развития уже налицо, а органическая почва под ним не выявлена.
В частности, есть данные, что между интеллектуальным развитием и сформированностью у детей некоторых предпосылок учебной деятельности нет жесткой связи (Прихожан, 1981; Юркевич, 1981). Здоровые дети вполне могут быть признаны «незрелыми», неготовыми к школе. Поэтому прогноз успешности адаптации к возрастным нагрузкам у детей группы риска необходимо строить не только на основе психологической оценки степени обучаемости ребенка группы риска (сформированности отдельных ВПФ), но и учитывать степень морфофункциональной незрелости мозга, устойчивость и выносливость ЦНС и других систем организма при длительных нагрузках.
Успешность адаптации у детей группы риска зависит не только от тяжести исходного поражения мозга в перинатальный период, но и от его компенсаторных возможностей (пластичности нервной системы, резервных возможностей организма), а также от степени соответствия между этими возможностями и объемом нормативных возрастных нагрузок и темпами их нарастания. Так, дети, которые поступают в школу с усложненной программой при наличии недостаточно развитых способностей и слабого здоровья, уже к 6-му классу имеют все признаки интеллектуальной недостаточности и психосоматических заболеваний (Каменская, 2005). При расхождении биологического и календарного возраста ребенка, например при незрелости функций в пределах года, можно ожидать прогнозируемого утомления: обычные школьные на грузки на уроке, равные 45 мин, у этих детей приводят к снижению работоспособности на 70 % (Дубровинская и др., 2000).
Проведение в таких случаях несложной комплексной диагностики состояния нервной системы и ее гемодинамического обеспечения у детей группы риска позволяет, начиная с раннего возраста, осуществить решение двух важных взаимосвязанных задач. Первая состоит в том, чтобы определить достаточность адаптивных резервов организма (в том числе пластичности нервной системы, компенсаторных возможностей) по «выходу» в нормативное поле по состоянию ЦНС при наличии в анамнезе факторов угрозы поражения нервной системы гипоксического, ишемического, травматического, инфекционного генеза или их сочетаний.
Вторая заключается в том, что в случае обнаружения отклонений от возрастных нормативов возрастной структуры биоритмов, мозгового кровотока целесообразно рекомендовать: а) в случаях отсутствия явных проблем в развитии ВПФ, речи, моторной сферы, коммуникативных функций – динамическое наблюдение за состоянием ребенка на разных этапах онтогенеза, особенно в сензитивные и критические периоды развития; б) в случаях наличия таковых проблем – принятие своевременных и адекватных мер по минимизации негативных последствий нарушений. Комплекс мер должен быть составлен с учетом всего спектра имеющихся отклонений и реализовываться в соответствии со сроками формирования и коррекции тех или иных функций.