ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ МИАСТЕНИИ
В МКБ-10 имеется рубрика «Врожденная или приобретенная миастения» (G70.2).
В публикациях представлено большое разнообразие различных вариантов классификаций миастении: клинические, в зависимости от возраста, по степени тяжести, по характеру аутоиммунного процесса.
В 1960 г. профессор В. С. Лобзин и соавт. предложили классификацию миастении, в которой было отражено течение заболевания:
1 – острое начало с быстрым развитием симптомокомплекса и в дальнейшем медленное прогрессирование;
2 – острое начало, более длительное (от 3 мес. до 1 года) развитие синдрома, течение с ремиссиями, но неуклонным прогрессированием;
3 – постепенное начало, медленное развитие на протяжении нескольких лет и последующее медленно прогрессирующее течение;
4 – начало с ограниченной группы мышц и медленное прогрессирование.
В 1965 г. А. Г. Панов, Л. В. Догель и В. С. Лобзин предложили вторую классификацию, в которой были отражены локализация патологического процесса с учетом нарушения жизненно важных функций.
I. Генерализованная миастения:
1) без нарушения дыхания и сердечной деятельности;
2) с нарушением дыхания и сердечной деятельности.
II. Локальная миастения:
1) глоточно-лицевая форма:
– с нарушением дыхания;
– без нарушения дыхания;
2) глазная форма;
3) скелетно-мышечная форма:
– с нарушением дыхания;
– без нарушения дыхания.
В следующей отечественней классификации, предложенной Б. М. Гехтом в 1965 г., учитывались характер течения заболевания, степень генерализации миастенического процесса, тяжесть двигательных расстройств и степень их компенсации при применении АХЭП.
По характеру течения:
1) миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение);
2) миастенические состояния (т. е. стационарное течение);
3) прогрессирующее течение;
4) злокачественная форма.
По локализации:
1) локальные (ограниченные) процессы – глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные;
2) генерализованные процессы:
– без бульбарных нарушений;
– без нарушения дыхания и с нарушениями дыхания.
По степени тяжести двигательных расстройств:
легкая, средней тяжести и тяжелая.
По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭП:
полная, достаточная и недостаточная (плохая).
В 1982 г. Б. М. Гехт и Н. А. Ильина предложили модификацию прежней классификации для выбора тактики ведения больных и решения экспертных вопросов.
По степени генерализации двигательных расстройств:
локальная форма – глазная; бульбарная; туловищная; мимическая;
генерализованная форма.
По тяжести двигательных расстройств:
легкая форма;
среднетяжелая форма;
тяжелая форма.
По характеру течения миастенического процесса:
миастенические эпизоды;
миастеническое состояние;
стационарное течение заболевания;
прогрессирующее течение;
злокачественная форма (быстрое развитие с присоединением бульбарных и дыхательных расстройств в течение первых недель).
Группа I – локализованная непрогрессирующая форма миастении с проявлением, например, только птоза верхнего века или диплопии. В большинстве случаев проявления заболевания купируются АХЭП. Резистентность к лекарственному лечению отмечается редко. Прогноз отличный.
Группа II – ГМ с вовлечением в патологический процесс более одной группы поперечно-полосатых мышц (как краниальных, так и скелетных). Постепенное развитие заболевания. Эта умеренная форма может длительно оставаться статичной. Может наблюдаться (раньше или позже) спонтанная ремиссия. Больные этой группы обычно реагируют на лекарственное лечение. Прогноз относительно благоприятный.
Группа III – ГМ с острым фульминантным началом и тяжелыми бульбарными проявлениями. Обычно отмечается раннее вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры. Вскоре после начала заболевания возможно развитие миастенического криза. Лекарственное лечение малоэффективно; прогноз плохой.
Группа IV – поздняя тяжелая миастения, которая развивается обычно не менее чем через 2 года после возникновения симптомов, указанных для I или II группы. Прогноз плохой.
Группа V – атрофия мышц. У большинства таких больных заболевание начинается симптоматикой, указанной для группы II, но через 6 мес. (или позднее) появляется атрофия мышц, не связанная с характером миастении. Внешние проявления заболевания весьма наглядны. Прогноз зависит от других проявлений.
В 1980 г. Д. Ф. Скрипченко и М. М. Шевнюк для практических врачей предложили упрощенную классификацию миастении. В соответствии с ней миастения делится:
– по локализации на генерализованную, локальную (глоточно-лицевую) и глазную;
– по степени тяжести – на легкую, средней тяжести и тяжелую.
1. Миастения новорожденных (неонатальная) – это преходящее состояние, которое наблюдается у 10–20 % детей, матери которых болеют миастенией. Данное состояние следует отличать от врожденной миастении – самой редкой формы, обусловленной генетически детерминированным поражением НМС, при которой прогноз болезни крайне неблагоприятный.
2. Юношеская (ювенильная) миастения – в 75 % случаев заболевание начинается в возрасте старше 10 лет. Чаще всего встречаются поражение глазных мышц, нарушения дыхания – у 40 %. Может наблюдаться острое молниеносное течение заболевания в возрасте 2–10 лет. Без своевременной диагностики и тщательного лечения прогноз плохой.
3. Миастения взрослых – локальная (глазная) и генерализованная.
Следующая альтернативная классификация соотнесена с тимомой и возрастом начала заболевания.
Тип 1, с тимомой: заболевание обычно резко выражено, титр АТ к АХР в крови высок. Связь с полом или с антигенами системы НLА отсутствует.
Тип 2, без тимомы: начало заболевания в возрасте до 40 лет; титр АТ к АХР в крови промежуточный; среди больных преобладают женщины, отмечена связь с определенными группами системы НLА – НLА-А1; НLА-В8 и НLА-DRw3 (НLА-В12 – в Японии).
Тип 3, без тимомы: начало заболевания после 40 лет; титр АТ к АХР в крови невысок; среди заболевших преобладают мужчины, повышена связь с группами системы антигенов НLА – НLА-А3, НLА-В7 и НLА-DRw2 (НLА-А10 – в Японии).
АТ к поперечно-полосатой мускулатуре обнаруживают в 90,5 и 45 % соответственно при типах 1, 2, 3. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями наибольшая при типе 3, наименьшая – при типе 1.
Преходящая неонатальная миастения. Циркулирующие АТ к АХР обнаруживают у большинства новорожденных, матери которых страдают миастенией, но только у 12 % из них развивается болезнь. Признаки болезни проявляются уже в первые несколько часов после рождения. Это затруднения с кормлением ребенка, генерализованная слабость мышц, расстройства дыхания, слабый крик, слабость лицевой мускулатуры, птоз верхнего века. Связи между выраженностью заболевания у матери и у ребенка нет. Заболевание вызвано пассивной передачей АТ к АХР или адоптивной (путем пассивного восприятия) передачей иммуноцитов от матери к младенцу, или, возможно, в результате повреждения АХР у плода материнскими АТ, вызывающими временную ответную реакцию у новорожденного.
Иностранные авторы подразделяют миастению как аутоиммунное заболевание на 2 группы.
1-я группа. Серопозитивная миастения (miastenia gravis) с регистрацией IgG-АТ к АХР; делится на 3 подгруппы:
1.1. Миастения «молодых» (до 40 лет) с соотношением женщин и мужчин как 4: 1, характеризуется гиперплазией мозгового вещества ВЖ, частыми ассоциациями с НLА В8 (это наиболее многочисленная подгруппа).
1.2. Миастения с поздним началом, когда преобладают мужчины; гистологически – атрофия ВЖ и слабая ассоциация с НLА В7.
1.3. Больные с тимомой – приблизительно 10 %.
2-я группа. Серонегативная миастения, при которой гистологически определяется типичная атрофия ВЖ.
Учитывая сочетание в некоторых случаях миастении и тимомы, существует гистологическая классификация ВОЗ органоспецифических опухолей вилочковой железы (1999).
Тип А: медуллярно-клеточная; темноклеточная; веретеноклеточная.
Тип АВ: смешанная тимома.
Тип В1: преимущественно кортикально-клеточная; лимфоидная;
органоидная.
Тип В2: кортикально-клеточная.
Тип В3: эпителиальная; плоскоклеточная; атипичная; высокодифференцированный рак ВЖ.
К настоящему времени различными авторами предложено более двадцати классификаций тимом, что объясняется многообразием клеточного спектра ВЖ и сложностями морфологической верификации.
Согласно определению ВОЗ, тимомами называют органоспецифические опухоли, гистогенез которых связан с эпителиальным компонентом ВЖ при наличии второго лимфоидного компонента, не подвергшегося опухолевой трансформации. В связи с этим наиболее унифицированной классификацией, позволяющей проводить клинико-морфологические параллели, является классификация тимом, предложенная экспертами ВОЗ, под общей редакцией J. Rоsаi в 1999 г.
Большое разнообразие клинических проявлений миастении, необходимость обобщения результатов исследований из разных медицинских центров привели к созданию единой целостной отечественной классификации миастении.
I. Генерализованные формы:
1) миастения новорожденных;
2) врожденная миастения:
а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;
б) семейная детская;
3) юношеская миастения;
4) генерализованная миастения взрослых (легкая, умеренная, тяжелая, поздняя тяжелая, с ранним развитием атрофии).
II. Локальные формы:
1) глазная;
2) бульбарная;
3) краниальная.
По характеру течения:
1) миастенические эпизоды;
2) миастеническое состояние;
3) прогрессирующая форма;
4) злокачественная форма.
За рубежом использовалась классификация миастений, предложенная K. Osserman (1958). Классификация основана на характере распространения заболевания по телу и на выраженности симптоматики.
Группа I – глазная форма миастении.
Группа IIА – умеренно выраженная генерализованная форма миастении с высокой чувствительностью к ингибиторам АХЭ.
Группа IIВ – выраженная генерализованная форма миастении.
Группа III – острая миастения с молниеносным течением, низкой чувствительностью к ингибиторам АХЭ, частыми кризами, бульбарным параличом и дыхательной недостаточностью, высокой частотой тимомы и нередким летальным исходом.
Группа IV – хроническая тяжелая генерализованная форма миастении, которая развивается, как правило, в результате прогрессирования умеренно выраженной формы.
В 1971 г. прежняя классификация была несколько изменена (Osserman K., Genkins G., 1971). В ней предусматривалось выделение миастении взрослых (в том числе окулярная миастения, мягкая генерализованная форма, генерализованная форма средней тяжести, острая прогрессирующая форма и поздняя тяжелая миастения), миастения у детей (ювенильная миастения), неонатальная миастения новорожденных, конгенитальная миастения, семейная миастения и семейная миастения с поражением мышц проксимальных сегментов конечностей.
Однако, как показали дальнейшие исследования, врожденная миастения и ряд других ее форм, возникающих в раннем детском возрасте, являются особыми заболеваниями, отличающимися характером изменения мышц и нервно-мышечной передачи, что позволило отнести их к группе миастенических синдромов.
Класс I: слабость смыкания век при сохранности силы других мышц.
Класс II: слабость глазных мышц (любой степени) + легкая слабость любых других мышц:
– IIА: преимущественное поражение мышц конечностей и (или) аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IIВ, но всегда симптоматика класса IIА превалирует над симптоматикой класса IIВ);
– IIВ: преимущественное поражение орофарингеальной мускулатуры и (или) дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IIА, но всегда симптоматика класса IIВ превалирует над симптоматикой класса IIА).
Класс III: слабость глазных мышц (любой степени) + умеренная слабость любых других мышц:
– IIIА: преимущественное поражение мышц конечностей и (или) аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IIIВ);
– IIIВ: преимущественное поражение орофарингеальной мускулатуры и (или) дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IIIА).
Класс IV: слабость глазных мышц (любой степени) + выраженная слабость любых других мышц:
– IVА: преимущественное поражение мышц конечностей и (или) аксиальных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IVВ);
– IVВ: преимущественное поражение орофарингеальной мускулатуры и (или) дыхательных мышц (может дополнительно присутствовать слабо выраженная симптоматика класса IVА).
Класс V: необходимость интубации трахеи (с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) или без нее), если это не связано с обычным послеоперационным ведением пациента с миастенией.
Приведенная выше классификация в ряде научно-исследовательских работ, посвященных миастении, используется в следующем виде.
I – изолированная слабость окулярных мышц любой выраженности.
IIа – преобладание легкой слабости мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого. Может быть также умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц.
IIb – преобладание слабости краниобульбарных и (или) дыхательных мышц. Возможно умеренное вовлечение в патологический процесс мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого.
IIIа – преобладание средней степени слабости мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого. Может быть также умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц.
IIIb – преобладание средней слабости краниобульбарных и (или) дыхательных мышц. Возможно умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого.
IVа – преобладание тяжелой степени слабости мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого. Может быть также умеренное вовлечение в процесс краниобульбарных мышц.
IVb – преобладание тяжелой степени слабости краниобульбарных и (или) дыхательных мышц. Возможно умеренное вовлечение в процесс мышц туловища либо проксимальных сегментов конечностей, либо того и другого.
V – кризисные состояния (интубация трахеи с ИВЛ или без нее, использование зондового питания без интубации трахеи у пациентов группы IVb).