Медицинская психология с элементами общей психологии. Глава 3 ОТДЕЛЬНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ. МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 11 (А. М. Спринц, 2009)

Определение. Память – отражение прошлого опыта, заключающееся в запоминании, сохранении, последующем воспроизведении и узнавании ранее воспринятой информации.

Проблема памяти является в наше время одной из основных. Увеличение темпа жизни, бурное внедрение технических средств, зрительное и слуховое перенапряжение, множественные контакты и конфликты создают крайнее перенапряжение процессов памяти. Естественно, это касается и медработников, обязанных учить людей, как тренировать и сохранять память, в том числе и свою собственную.

Согласно определению, процессы памяти складываются из нескольких этапов:

1) запоминание (запечатление);

2) сохранение (ретенция);

3) воспроизведение (репродукция);

4) узнавание.

Кроме того, протекание процессов памяти (их именуют еще мнестическими процессами) немыслимо без забывания. Иначе мы были бы переполнены ненужной информацией, второстепенными, не имеющими значения для нашей деятельности деталями.

Существуют люди, неизбирательно впитывающие всякую информацию (энциклопедисты). Среди них есть выдающиеся умы, однако весьма немало людей, память которых идет в ущерб процессам мышления, или людей, житейски беспомощных и непрактичных.

Существует ряд фактов, опровергающих само наличие процесса забывания и, соответственно, ряд сторонников теории: «Мы запоминаем все, когда-либо воспринятое».

Люди, в раннем детстве переезжающие в страну чужого языка (например, из Польши в Германию, из Уэльса, где говорят на гэлльском языке, – в Англию) или же слышащие, но не прислушивающиеся к говору на чужом языке, в экстремальных ситуациях – после черепно-мозговых травм, при лихорадке, развитии опухоли мозга и т. п. – начинают говорить на языках, которые, как они совершенно уверены, забыли. Знаменитый канадский нейрохирург Пенфилд при раздражении некоторых мозговых структур во время операций наблюдал, как у людей возникали яркие воспоминания самого раннего детства, казалось бы начисто забытые.

Вместе с тем сторонников теории «запоминается все» очень немного.

Физиологический субстрат памяти. В обеспечении процесса запоминания особая роль придается холинергической медиаторной системе мозга. Перестройка постсинаптических холинергических структур под влиянием химического медиатора нервного возбуждения — ацетилхолина – первый шаг к переводу поступающей информации на длительное хранение (блокада постсинаптических холинергических структур средствами с атропиноподобным действием губительна для запоминания). В дальнейшем происходит преобразование «молекулы памяти» — рибонуклеиновой кислоты (РНК), которая и является долговременным носителем новой информации.

Последние два из вышеперечисленных этапов памяти – воспроизведение и узнавание – наиболее уязвимы. Они могут нарушаться при утомлении, бессоннице, при алкоголизации, при длительном приеме ряда средств, оказывающих влияние на центральную нервную систему (по сути дела тех же, что ухудшают внимание). Эти процессы в первую очередь нарушаются в пожилом возрасте; вначале – вспоминание имен и фамилий.

Узнавание и воспроизведение отличаются между собой следующим: при узнавании – активации мнестического процесса – необходимо «всплывание» следов восприятия; при воспроизведении этого не происходит.

При узнавании, читая текст, слыша чью-то фамилию, мы вспоминаем, при каких обстоятельствах или ситуациях восприняли это раньше. При воспроизведении мы воспринимаем виденное или слышанное как уже знакомое и этим ограничиваемся. Существуют люди, у которых воспроизведение заметно преобладает над узнаванием. Они могут приписывать себе чужие мысли и труды и совершать таким образом бессознательный плагиат. Один из наших пациентов Г. при рассказе о ком-то мог на следующий же день уверять: «Как же, я хорошо его знал».

Узнавание и воспроизведение могут облегчаться напоминанием (хотя бы первых букв имени или первых слов текста); припоминанием (усиленной умственной работой); переключением (каком-то другом занятии). Это важно знать пожилым и старым людям.

Запоминание – менее уязвимый процесс, чем вышеперечисленные. Он ухудшается при применении атропиноподобных средств, после черепно-мозговых травм, при массивной алкоголизации, при выраженном атеросклерозе. Для последнего характерна неустойчивость запоминания.

У детей устойчивое запоминание наблюдается примерно с 4-летнего возраста, но могут остаться в памяти отдельные эпизоды более ранних впечатлений.

Рис. 3.5. Кривая забывания Эббингауза

Все процессы памяти улучшают те же лекарственные средства, что и внимание, т. е. стимуляторы, ноотропы и др., естественно, если не происходят злоупотребление и передозировка.

Существует ряд закономерностей, выявленных выдающимися психологами.

Эффект Зейгарник: незавершенные действия запоминаются лучше завершенных.

Эффект Эббингауза: редкие, странные, необычные события воспринимаются лучше, чем банальные.

Закон Рибо: утрата (и восстановление) памяти происходит в хронологическом порядке, т. е. недавние события исчезают из памяти быстрее давних, а последние при лечении восстанавливаются скорее.

Процессы забывания капитально изучил Герман Эббингауз (рис. 3.5). Забывается, в первую очередь, все второстепенное, не имеющее значения для текущей деятельности.

Сохранение памяти (ретенция) – прочная память на давние события, нарушается лишь при тяжелых ослабоумливающих процессах, например при болезни Альцгеймера.

Помимо этапов памяти классифицируются ее виды и свойства, причем по многим параметрам.

•По продолжительности удержания в памяти различают:

А. Кратковременную память (на 30 – 60 с); при ненужности воспринятого информация из памяти исчезает.

Б. Оперативную память. Запоминание происходит только на время выполнения конкретной деятельности.

В. Долговременную память. Объекты и явления удерживаются в памяти постоянно.

Запоминание и воспроизведение могут быть непроизвольными и произвольными.

Непроизвольное запоминание связано с эмоциями и особенно характерно для детей. Непроизвольное воспроизведение событий происходит случайно, по ассоциации с чем-то.

Произвольное запоминание и воспроизведение происходит с участием мотиваций, побуждающих к включению процессов памяти (взять хотя бы повышение профессиональной квалификации), и, естественно, с использованием процессов мышления.

•По способу запоминания различают механическую и смысловую память (близки к последней «ассоциативная» и «логическая» память). При использовании механической памяти материал не связывается между собой логически (например, при запоминании латинских названий костей или мозговых структур). При использовании смысловой памяти включается процесс мышления (например, при понимании и запоминании механизма сердечно-сосудистых расстройств или механизма химической передачи нервного возбуждения). Механическое запоминание смыслового материала («зазубривание»), как правило, малоэффективно. Механическое запоминание более характерно для детей и развито у них больше; при старении оно снижается в первую очередь.

•По преимуществу задействованности тех или иных анализаторов различают зрительную, слуховую, обонятельную, вкусовую память. Выделяется «двигательная память» – на движения собственного тела. Она особенно развита у балерин, спортсменов и работников физического труда. В то же время, существует ряд людей, которые не в состоянии овладеть любым физическим мастерством (дрелью, молотком, пилой и т. п.).

Каждый человек должен знать свой наилучший способ запоминания и применять данные самопознания при обучении и выборе характера труда (например, выпускнику среднего медицинского училища со слабой механической памятью неследует работать в хирургии и реанимации).

Свойствами памяти являются быстрота, точность, объем и длительность запоминания. Все эти показатели слабо развиты у дошкольников и ухудшаются в старости. Вместе с тем «медленная память» не есть худшая. Германом Эббингаузом показано, что люди в зрелом возрасте, запоминающие медленно, забывают меньше.

Память – относительно самостоятельный психический акт, однако ее эффективность зависит от ряда психических процессов:

– Устойчивость внимания улучшает показатели памяти.

– Включение эмоций, постановка четких целей существенно повышает эффективность памяти.

Известны случаи, когда актерам, срочно вводимым в спектакли, давалась ночь для выучивания большой и давно желанной роли, и они с этим справлялись блестяще.

– Осмысленный материал запоминается лучше, чем осваиваемый механически.

Герман Эббингауз сравнивал эффективность запоминания слов и бессмысленных слогов и получил соотношение 9: 1.

В то же время зарегистрирован факт, показывающий независимость процессов памяти и мышления. Знаменитый английский физик Майкл Фарадей на склоне лет забыл о своем открытии (явлении электромагнитной индукции) и доказал свои теоретические положения вновь.

Патология памяти

Ранее были рассмотрены мнестические нарушения на отдельных этапах. Приводим терминологию расстройств памяти, которые могут наблюдаться как в психиатрической, так и соматических клиниках.

А. Гипомнезия – ослабление памяти. Термин охватывает как расстройства запоминания, так и нарушения воспроизведения памяти и узнавания. Гипомнезия наблюдается при невротических расстройствах, переутомлении, гипоксии (нарушается воспроизведение); при ряде расстройств токсического происхождения, особенно алкоголизме, даже на ранних его этапах (запоминание). Выраженные гипомнезии, касающиеся как запоминания, так и репродукции памяти и колеблющиеся по интенсивности, наблюдаются при мозговых атеросклеротических расстройствах. Гипомнезия возникает при использовании некоторых лекарств (атропиноподобные, антигистаминные средства, транквилизаторы и др.).

Б. Амнезии – полная потеря памяти на определенный период времени. Это расстройство наблюдается после черепно-мозговых травм, при гипогликемии; естественно, сопровождает синдромы выключения и помрачения сознания, что может наблюдаться при тяжелом течении ряда соматических расстройств (сосудистые кризы, уремия, инфекционные заболевания, послеоперационный период и др.). Различают ретроградные амнезии – на события, предшествующие какому-то моменту; антероградные амнезии – на события, за чем-то последующие, и ретроантероградные амнезии.

В. Парамнезии – обманы памяти. Различают «псевдореминесценции» – смещение в памяти событий во времени и «конфабуляции» – вспоминание несуществующих событий.

Мы наблюдали больных с глубоким атеросклерозом мозга, один из которых говорил о событиях Великой Отечественной войны, как произошедших вчера; другой пример: женщина, в прошлом одинокая, с уверенностью рассказывала о своих многочисленных «красивых» замужествах.

С парамнезиями медсестра может столкнуться при уходе не только за больными с атеросклерозом мозга, но и за пациентами, страдающими алкоголизмом, что не редкость. «Пустоты», образовавшиеся в памяти, могут заполняться у них вымышленными событиями, и к анамнестическим сведениям, предъявляемым ими, следует относиться с осторожностью. При выраженных псевдореминесценциях и конфабуляциях в сочетании с гипомнезией и нарушением ориентировки во времени диагностируют «корсаковский синдром», который рассматривается в психиатрии. О криптомнезии как аномальном психическом феномене мы писали выше.

Методы исследования памяти

Разработано огромное количество методик, направленных на выявление расстройств кратковременной, оперативной, ассоциативной и прочих видов памяти. Однако многие из них слишком трудоемки, требуют большой затраты времени и для сестринского процесса не пригодны.

Наиболее распространенной методикой, непременно указываемой в любом литературном источнике, является запоминание 10 не связанных по смыслу слов. Они должны иметь равную информативную значимость (следует избегать, например, слов типа «любовь», «цветы» и т. п. для девушек или – «болезнь», «страх» для пожилых).

Лучше всего использовать двусложные слова, одинаково состоящие из 5 – 6 букв. Приводим два таких набора.

При использовании этого теста возможно получить представление о следующем.

А. Состояние кратковременной памяти.

При однократном предъявлении какого-либо набора слов должно воспроизводиться не менее 7.

Б. Состояние процесса перехода из кратковременной памяти в долговременную. Возможно использование нескольких приемов:

– Просьбы повторить ранее услышанные (или увиденные) слова через 1 или 2 ч. Также должно называться не менее 7 слов.

– Воспроизведение того же набора слов при нескольких предъявлениях до полного запоминания (в норме для этого требуется не более 6 повторений).

Примечание. Попутно при выполнении такой процедуры можно получить представление об уровне притязаний пациента, спрашивая его каждый раз, сколько слов он берется запомнить и сравнивая его ответы с реальными результатами (притязания, а отсюда и самооценка, могут быть завышенными и заниженными, см. гл. 4).

Для более полного представления о состоянии процесса перехода кратковременной памяти в долговременную после полного запоминания пациентом 10 слов его просят повторить их через 24 ч (должно называться не менее 50 %).

В. Влияние интерферирующих событий на память. При этом после предъявления набора слов делается двухминутная пауза – либо «пустая» (времяпрепровождение пациента свободное), либо заполняемая «гетерогенной» деятельностью (например, счетом), либо «гомогенной» (во время паузы предъявляется другой набор слов). Резкое снижение числа запоминаемых слов после паузы свидетельствует о патологии мнестических процессов.

Примечание. Тест запоминания 10 слов может выполняться в зрительном (просматривание), слуховом (прослушивание) и зрительно-речевом (прочитывание) вариантах. Данные могут сравниваться.

Кроме теста запоминания 10 слов, весьма простыми для использования представляются следующие:

1. Проба на ассоциативную память. Пациенту предъявляется 10 пар слов, имеющих смысловую связь. Например (из В. М. Блейхера):

РЕКА – МОРЕ

ЯБЛОКО – ГРУША

ГАРМОНЬ – ГИТАРА

УТРО – ВЕЧЕР

БРАТ – СЕСТРА

ЗОЛОТО – СЕРЕБРО

ПАЛЬТО – ШАПКА

ГОЛУБЬ – ВОРОНА

АВТОМОБИЛЬ – ТРАМВАЙ

КНИГА – ТЕТРАДЬ

Обе пары слов называются четко, с небольшими (несколько секунд) паузами, после чего называется лишь первое слово, а пациент дополняет его вторым. В норме полные и правильные ответы даются после 1 – 2 предъявлений пар слов.

2. Проба на оперативную память. Таких проб очень много, и большинство из них трудоемки. Наиболее удобно использование варианта субтеста Векслера. Пациенту называются возрастающие по величине ряды чисел с просьбой повторять их в прямом и обратном порядке. Ряд начинается с 3 чисел и кончается 8 – 10. В норме воспроизводится не менее 6 цифр в прямом порядке и не менее 5 в обратном. Примеры рядов (из В. М. Блейхера):

Примечание. Допускается предъявление числа того же размера из другого ряда, если пациент один раз не справился с заданием. При повторной ошибке тестирование прекращается.

Суждение о состоянии долговременной памяти возможно получить при тщательном интервьюировании. При этом пациент сообщает подробные биографические данные, сведения о семье. Мимоходом можно поинтересоваться, помнит ли он основные исторические события, географические сведения (города, где бывал или работал, мечты о путешествиях).

Способы оптимизации памяти и обучения

Способы оптимизации памяти и обучения должны знать каждая медсестра и студенты, обучающиеся этому мастерству. Специалисты, осуществляющие сестринский уход, особенно при укреплении статуса семейной медсестры, должны обучать этому пациентов.

Оптимизация памяти необходима больным, перенесшим тяжелые соматические заболевания, травмы, интоксикации; переутомленным. Наконец, знание способов улучшения обучения необходимо любому студенту или медсестре, повышающей свою квалификацию. Особые приемы разработаны для сохранения памяти у пожилых.

Разработанные рекомендации:

1. Необходимо установить связь памяти с общими проблемами – рациональным питанием, режимом работы и отдыха, полноценностью сна.

2. Необходимо установить связь памяти с другими психическими процессами: эмоциями и мотивациями, помогающими целенаправленно добиваться поставленной цели.

3. Каждому человеку (в том числе пациенту) необходимо найти свой наилучший способ запоминания: то ли зрительный, то ли слуховой, то ли зрительно-речевой. Кроме того, определить целесообразность для себя то ли коллективного, то ли индивидуального обучения, найти свое оптимальное время занятий, соответствующее времени оптимальной активности.

4. Сложность усвоения материала должна повышаться постепенно. При необходимости изучения нескольких дисциплин (или выполнения видов работ) следует начинать с более простого (например, школьнику – с гуманитарных дисциплин, а не с математики; работающему – с просматривания знакомых материалов, а затем освоения нового).

5. Необходимо направить максимум произвольного запоминания на середину материала; установлено, что его начало и конец запоминаются лучше. Однако первые фразы целесообразно просмотреть (или прочитать) дважды для «врабатывания» в материал.

6. Целесообразно повторить осваиваемый материал перед сном, но не непосредственно, а не позже, чем за час до сна (считается, что во сне происходит интенсивный переход информации из кратковременной памяти в долговременную).

7. Целесообразно включение в обучение элементов «мнемотехники» – опоры памяти на известные величины и события (пример: запоминание даты 1940 – «мне 19 лет, а матери 40»;

классический пример использования мнемотехники – запоминание порядка цветов в спектре: красный — оранжевый — желтый — зеленый — голубой — синий — фиолетовый – «каждый охотник желает знать, где сидит фазан»).

8. Материал малого объема следует в первом чтении осмыслить, затем постараться запомнить полностью и повторить (про себя или вслух). Материал большого объема сначала следует прочесть полностью и осмыслить, затем запоминать по частям. 9. Пожилым и старым людям следует рекомендовать постоянно тренировать свою память, например «проигрывать» по вечерам в памяти все события прошедшего дня. Кроме того, целесообразно возобновлять в памяти старые знания и пристрастия: чтение на освоенном когда-то иностранном языке, вспоминание стихов, раскладывание пасьянсов, разгадывание кроссвордов и т. п.

Поведение медсестры, работающей в любой клинике и контактирующей с больными с расстройствами памяти, должно быть предельно корректным. Никогда не следует раздражаться и укорять больных, допускающих ошибки памяти. Бесполезно разубеждать пациентов с обманами памяти. Если пациент не замечает своих погрешностей в ответах, лучше, зафиксировав их, переспросить, но не акцентировать внимания. Если пациент сам замечает свои ошибки, следует его приободрить, выразив уверенность, что постепенно они уменьшатся или исчезнут.

Мышление представляет собой отражение общих свойств процессов и явлений, поиска и создания взаимосвязей и взаимоотношений между ними.

Мышление, безусловно, является наивысшей функцией отражения мира. Оно позволяет человеку предвидеть результаты своих действий и тенденций развития общества. Оно обеспечивает возможность творчества и научно-технического прогресса человечества.

Внешним выражением мышления является речь.Поееособенностям мы судим об уровне мышления того или другого человека. Наблюдая за речью, ее тембром, громкостью, естественностью интонаций, выразительностью, можно судить об эмоциональном состоянии человека, его искренности. Речь «выдает» человека.

В то же время человеку свойственно внутреннее, безречевое мышление, представляющее собой сплетение образов, слов и фраз (как правило, незавершенных). Люди невысокого интеллектуального уровня часто высказывают все свои мысли вслух (как бы говорят сами с собой или шепчут).

Физиологический субстрат мышления и речи. В обеспечении этих процессов играют роль все структуры мозга. И. П. Павлов выделял три инстанции, формирующие мыслительные процессы — подкорковую; корковую (без участия лобных долей, но с задействованностью анализаторов) – так называемую «первую сигнальную систему», играющую особую роль в образном мышлении; и, наконец, — вторую сигнальную систему, немыслимую без функционирования лобных долей, особенно левых.

Вторая сигнальная система формирует речевое и, следовательно, логическое мышление и творчество. Действительно, поражение лобных долей нередко влечет за собой развитие той или иной степени слабоумия. Подкорковые структуры ответственны за тонус нервных процессов и, соответственно, за активность мышления.

Очевидно, здоровое мышление предполагает цельность анализаторов (зрительного, слухового и др.). Однако некоторые слепоглухие люди достигли значительных успехов в карьере и творчестве. Таковы американская писательница Элен Келер; О. И. Скороходова – научный сотрудник, педагог и поэтесса.

Процессы мышления, его свойства и характеристики достаточно подробно излагаются в курсе общей психологии. В этом разделе учебника сделаем акцент на медицинских аспектах мыслительных процессов, их особенностях в разных возрастных группах, при аномальных личностных проявлениях; при некоторых болезненных состояниях, особенно не углубляясь в курс психиатрии.

Согласно Р. Конечному и М. Боухалу (1983), каждый мыслительный процесс состоит из трех основных стадий:

А. Определение проблемной ситуации (согласно древнегреческому философу Платону, мышление начинается с «удивления», особенно это касается творчества).

Б. Определение цели.

В. Решение.

Эти три стадии удивительно совпадают с этапами сестринского процесса.

Мыслительные процессы включают:

• Анализ – процесс мысленного расчленения целого на части.

Сбор информации при сестринском процессе включает опрос, касающийся физических, эмоциональных, духовно-социальных проблем;

осмотр пациента, использование физиогномики.

• Синтез – мысленное соединение частей в целое.

Выслушав жалобы пациента, сопоставив их с реальной ситуацией, наблюдая за выражением лица, тембром голоса, эмоциональностью, специалист по уходу определяет тип реакции пациента на болезнь.

Процессы анализа и синтеза друг без друга немыслимы.

Операции мышления включают:

1. Сравнение – установление сходства и различия между объектами мышления.

Например, сравнивая пациента с подобными ему в своем прошлом опыте.

2. Обобщение – мысленное объединение предметов и явлений друг с другом на основе выделения главного.

Например – все пациенты с пороком сердца в той или иной степени астенизированы, и длительные беседы для них вредны.

3. Абстрагирование – отвлечение от отдельных конкретно-чувственных свойств предметов.

Например, это общее описание болезни или написание учебника.

4. Конкретизация – раскрытие предмета или явления на примере.

Например, это демонстрация пациента с изучаемой в данный момент патологией.

Процессы абстрагирования и конкретизации, как правило, идут параллельно и дополняют друг друга в творческом процессе. Данный процесс предполагает образование понятий, в том числе сугубо абстрактных (честность, милосердие, истина и т. п.). Понятийное мышление – высшая форма отражения мира. Оно отсутствует у лиц с врожденным или приобретенным умственным дефектом.

Нередко в творческом процессе участвует интуиция – внезапное «озарение», без построения четкой логической цепочки. В этих случаях внутренние звенья рассуждений остаются в подсознании – парапсихологические построения (см. раздел 1.3) здесь ни при чем.

Пример интуиции – открытие И. Ньютоном закона тяготения при наблюдении за падающими яблоками. Иногда «озарения» происходят во сне, когда никакие четкие логические построения невозможны; таково открытие Д. И. Менделеевым знаменитой периодической системы элементов. Вообще во сне человеку нередко приходит оптимальный способ решения его проблем.

Среди операций мышления также следует выделить:

•Суждение, представляющее собой утверждение или отрицание чего-либо. Оно может быть истинным и ложным.

•Умозаключение, определяющееся как логическое следствие сопоставления суждений. При этом различают умозаключение — дедуктивное (от общего к частному) и индуктивное (от частного к общему). Последний процесс близок к обобщению.

Дедуктивное мышление – непременный спутник детективной прозы. Так, в рассказе А. Конан-Дойля «Этюд в багровых тонах» высота надписи на стене в сопоставлении с суждением, что люди пишут на уровне глаз, приводит к умозаключению о росте преступника.

Умозаключения также бывают ошибочными, и это нередко является следствием недостаточного количества наблюдений. Так, медработник на основании наблюдения за одним или несколькими пациентами может прийти к заключению о высокой эффективности какого-то лекарства или средства растительного происхождения (что особенно часто) и преимуществе его перед другими или же о пользе экстрасенсорики.

Основными характеристиками мышления являются:

1. Темп, скорость.

2. Стройность: способность мыслить логически и формулировать свои мысли грамматически правильно.

3. Целенаправленность: способность направлять свою мысль на определенную цель.

4. Продуктивность: способность с помощью мышления прийти к новым знаниям.

Различия в темпе мышления блестяще демонстрирует проза Н. В. Гоголя: вспомните сверхбыстрые монологи Хлестакова или Ноздрева и замедленную немногословную речь Собакевича.

Сферой мыслительных процессов является не только окружающий человека мир, но и он сам.

Процесс самопознания человеком собственных психических актов называется рефлексией.

Являясь в принципе чрезвычайно полезным для человека свойством, рефлексия нередко чрезмерно выражена, и самокопание при этом заменяет деятельность. Это характерно для тревожных, нерешительных людей. Оказываясь пациентами, они нередко излишне прислушиваются к себе, высказывают сомнения в правильности диагноза и достаточности лечения, испытывают массу страхов, часто становятся для медперсонала навязчивыми; требуют много времени для уговоров и большого запаса терпения и милосердия.

Понятия «интеллект» и «мышление» отождествлять не следует. Интеллект включает в себя приобретенные знания и опыт, а также способность к их дальнейшему использованию при мыслительной деятельности. Таким образом, помимо мыслительных способностей, достаточно высокий интеллект немыслим без эрудиции и широкого круга интересов.

Невозможно говорить о высоком интеллекте подростка, хоть и смекалистого, но не имеющего жизненного опыта. То же касается упомянутых раньше людей, бессистемно накапливающих знания и практически беспомощных.

Интеллект характеризуется «коэффициентом умственного развития» (зарубежная аббревиатура – IQ, intelligence quality). Роль уровня развития интеллекта в формировании реакции личности на болезнь – огромна. Высокий интеллект предполагает и более адекватную оценку собственной болезни пациентом, без ее игнорирования. В то же время обширный объем знаний пациента в большей степени способствует чересчур пристальному вниманию к болезни, сомнениям и колебаниям.

Патология мышления

В данном разделе мы говорим об аномальных и пограничных вариантах, не касаясь специфической психиатрической патологии, наблюдаемой, например, при шизофрении.

Выделяют следующие расстройства:

1. Эмоциональность мышления. Отношение к окружающим людям и происходящим событиям, к болезни определяется господствующим в данный момент настроением. Люди с эмоциональным мышлением часто внушаемы и склонны к истерическим реакциям. В некоторых литературных источниках такое мышление называется лабильным; адекватные и неадекватные решения чередуются. Эмоциональным, или лабильным, мышление становится при некоторых соматических заболеваниях, например при базедовой болезни (гипертиреозе).

2. Инертность мышления. Поведение определяется несколькими (немногими) выработанными правилами, и попытки их изменения отвергаются без рассуждений. Нередко такие особенности мышления усиливаются к старости, и субъекты становятся для окружающих непереносимыми. Близко к вышеописанному – мышление по типу доминирующих (сверхценных) идей, что свойственно для людей фанатичных, в том числе для лидеров религиозных сект. Увлеченность идеей отметает все, к ней не относящееся, даже обязанности перед семьей.

3. Нарушение критичности мышления. Отмечается пренебрежение или безразличное отношение к собственным ошибкам, бездумное манипулирование объектами (в том числе пациентами). Такое мышление свойственно людям, эмоционально холодным, с повышенной самооценкой или же людям с неустойчивым поведением, действующим не задумываясь; часто асоциальным. Такие черты и работа медсестрой – несовместимы.

4. Нарушение динамики или темпа мышления. Оно постоянно ускорено, с резко выраженной отвлекаемостью, или же постоянно замедлено, тугоподвижно. Постоянство аномалии – признак, отличающий ее от фазных состояний при маниакально-депрессивном психозе.

5. Конкретность мышления (не путать с конкретизацией как непременной операцией мышления!).

Отмечается неспособность к операциям обобщения и абстрагирования: непонимание переносного смысла выражений или отдельных слов (методы исследования см. с. 72, 73). В психиатрии раньше такие нарушения относили к неглубокой степени олигофрении – дебильности12. Включение этого расстройства в учебник по медицинской психологии связано с тем, что такие люди редко становятся пациентами заведений для душевнобольных, а живут среди нас. Более глубокие степени умственной отсталости являются исключительной сферой внимания психиатров.

Методы исследования мышления

В основном применяются тестовые методики. Набор их весьма велик, и немногие из них предполагают количественную оценку, в большинстве предусмотрен общий положительный или отрицательный ответ о способности субъекта к выполнению.

Распространены тесты на классификацию или исключение. При их выполнении испытуемый (пациент) должен, например, объединять вместе карточки с изображениями животных, цветов, предметов мебели, одежды и т. п., что предполагает определение способности хотя бы к примитивному обобщению.

Более сложен, хотя и преследует те же цели, тест исключения в словесном варианте (тест 1).

Тест с легкостью может быть использован и медицинскими работниками среднего звена для выявления умственной отсталости или деградации интеллекта, в том числе при работе в семье (как предварительное исследование до привлечения специалиста-психолога). В каждой строке данного текста следует исключить понятие, выпадающее из однородного материала.

Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий.

Смелый, храбрый, отважный, злой, решительный.

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий.

Молоко, сливки, сыр, сало, сметана.

Скоро, быстро, постепенно, поспешно, торопливо.

Глубокий, высокий, светлый, низний, мелкий.

Лист, почка, кора, дерево, сук.

Дом, сарай, изба, хижина, здание.

Береза, сосна, дерево, дуб, ель.

Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый.

Гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога.

Неудача, крах, провал, поражение, волнение.

Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото.

Минута, секунда, час, вечер, сутки.

Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение.

Успех, победа, удача, спокойствие, выигрыш.

Еще сложнее и направлен на выявление способности к понятийному мышлению тест выделения существенных признаков (тест 2).

1. Сад (растения, садовник, собака, забор, земля).

2. Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода).

3. Город (автомобиль, здание, толпа, улица, велосипедист).

4. Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены).

5. Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево).

6. Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага).

7. Кольцо (диаметр, алмаз, проба, круглость, печать).

8. Чтение (глаза, книга, картинка, печать, слово).

9. Газета (правда, приложения, телеграммы, бумага, редактор).

10. Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила).

11. Война (аэроплан, пушки, сражения, ружья, солдаты).

Тест 2. Копия бланка выделения существенных признаков (требуется выделить два)

В психологической практике также используются тесты на понимание сюжетов рассказов и картин, в том числе юмористических; методы установления естественных и искусственных аналогий. Предлагаются методы исследования словесного запаса и скорости ассоциаций: например, называние возможно большего количества слов из 2, 3, 4 букв в течение 10-минутных интервалов или 50 любых слов, кроме предметов, находящихся в помещении. Способность испытуемых к абстракции используется в методе подбора слов-антонимов (к словам: тупой, грязный, отталкивание, удаление и др.; всего 46 слов в бланке). Результаты всех вышеуказанных тестов должен оценивать специалист-психолог. Ассоциативный (словесный) эксперимент использовался одинаково часто физиологами и психологами, а также психоаналитиками. При выполнении этого теста к называемому исследующим лицом слову пациенту предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию. Приводим перечень одного из наборов слов (тест 3).

Помимо указанного латентного периода ответа, характеризующего скорость образования ассоциаций (и истощаемость мышления по мере называния слов), исследуется качественная характеристика ответов (междометные, конкретные, абстрактные, созвучные и др.). Если измерение скорости ассоциаций всегда доступно медработнику среднего звена, то квалифицированную качественную оценку ответов может дать лишь специалист-психолог.

Наиболее проста и пригодна для выявления лиц с умственной отсталостью или приобретенным снижением интеллекта методика понимания переносного смысла пословиц и метафор. Сначала предъявляют метафоры («золотые руки», «каменное сердце», «заячья душа» и др.); затем пословицы («не все золото, что блестит», «куй железо, пока горячо» и др.). Лица со снижением интеллекта, конкретным мышлением отвечают примитивно-конкретно (типа: «руки из золота», «самовар тоже блестит» и т. п.).

Тест 3. Копия бланка для выполнения ассоциативного эксперимента В правой стороне листа отмечается латентный период ответа в секундах

Психометрические методы исследования интеллекта (см. в гл. 1). Еще раз подчеркнем, что процедура использования каждого из них и интерпретация результатов доступны лишь квалифицированному психологу. Все методы, к тому же, весьма трудоемки (все это приходится объяснять каждой группе студентов, которые интересуются уровнем собственного интеллекта).

Так, в «шкале прогрессивных матриц» Равена испытуемым предлагается 60 таблиц (5 серий возрастающей сложности), и они должны установить взаимосвязи в рисунках, принципы аналогий, обогащения фигур, их перегруппировки, разложения на элементы. При получении суммарных показателей, переводимых в процентные, устанавливают 5 степеней интеллектуального уровня:

95 % – особо развитый интеллект;

74 – 94 % – интеллект выше среднего;

25 – 73 % – интеллект средний;

5 – 24 % – интеллект ниже среднего;

ниже5 % – интеллектуальный дефект.

При использовании наиболее распространенного метода Векслера испытуемому предлагается 11 субтестов. Среди них: вопросники на общую осведомленность, на общую понятливость, арифметические задачи, тесты на нахождение сходства, цифровые ряды для исследования оперативной памяти; определение значения слов, нахождение недостающих деталей в картине, установление последовательности картин и др. Классификация уровней интеллекта по Векслеру (Кабанов М. М. [и др.], 1983) представлена в табл. 3.1.

Таблица 3.1

Классификация уровней интеллекта по Векслеру

Другие психометрические методы исследования интеллекта менее распространены.

Под эмоциями понимаются внутренние психические процессы и состояния в форме непосредственного переживания действующих на человека явлений и ситуаций.

Понятия «эмоции» и «чувства» нередко отождествляются, однако иногда под чувствами понимаются переживания, связанные с определенными объектами, а под эмоциями подразумевается весь спектр возможных переживаний.

Человек не существует вне эмоций. Они сопровождают процессы мышления, внимания, волевые процессы; без них невозможно познание и творчество, любые достижения. Изучение эмоциональных реакций пациентов имеет огромнейшее значение: те или иные переживания могут как способствовать выздоровлению, так и затормозить процесс излечения.

Например, огромное желание поправиться способствует более высокой активности в послеоперационном периоде, а постоянное состояние уныния и тоски усугубляет состояние пациентов с язвенной болезнью желудка.

Точное определение эмоционального состояния пациента определяет тактику общения с ним, планирование ухода и направленность психотерапевтических воздействий.

Классификация эмоций. Весь спектр эмоциональных состояний человека трудно перечислить. В. Ф. Матвеев (1983) перечисляет 24 положительных, 41 отрицательнуюи5нейтральных эмоций, и это еще не предел. Однако эмоциональные состояния представляется возможным сгруппировать. Так, среди отрицательных эмоций можно выделить следующие:

1. Депрессия – снижение настроения. Если она не резко выражена, применяют термины «субдепрессия» или «депримированность» (что наиболее часто встречается при соматической патологии). При резко выраженной депрессии говорят о чувстве тоски. Близки к указанным состояниям: скорбь, печаль, огорчение, скука, уныние, чувство раскаяния, угрызения совести, неудовлетворенность собой.

2. Тревога – чувство внутренней напряженности с ожиданием несчастий или неудач, но без направленности на определенный предмет. Близки к вышеуказанному: чувство недоумения, растерянности, внутреннего беспокойства и волнения.

3. Страх – чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием конкретных угрожающих событий (болезней родных, далеких путешествий, терактов и т. п.). Если объекты страха конкретны, но реально не несут угрозы, их определяют как фобии (клаустрофобия – страх закрытых пространств; агорафобия – боязнь открытых пространств и скоплений людей; танатофобия – боязнь внезапной смерти; канцерофобия – боязнь заболевания раком; лиссофобия – страх сумасшествия; и ряд других). Фобии – частые спутники неврозов; в психиатрической практике – депрессий и шизофрении. Однако они нередко наблюдаются при соматической патологии и даже среди здоровых людей (например, страх высоты, закрытых помещений).

4. Злоба (гнев, ярость) – эти чувства направлены на определенный объект и сопровождаются недовольством, возмущением, негодованием по поводу чего-нибудь или кого-нибудь. Близки к ним переживания презрения, отвращения и омерзения. Если такого рода эмоции сочетаются с тоской, говорят о дисфорических состояниях. Они наиболее характерны для эпилепсии, но встречаются и у определенного рода аномальных личностей (см. гл. 4) и, таким образом, наблюдаются не только в психиатрической клинике, но и в быту или в соматических отделениях.

К отрицательным эмоциям относятся чувство неуверенности (у соответствующих личностей), а также слабодушие – повышенная чувствительность к внешним стимулам как положительного, так и отрицательного содержания, что сопровождается слезами. Этот феномен характерен для пожилых людей, что диктует необходимость соблюдать особую мягкость и осторожность при общении с ними.

К нейтральным эмоциям относятся любопытство, удивление, а также апатия – состояние безразличия к себе, людям и ситуациям и нежелание любой деятельности. Такие состояния, когда они устойчивы, характерны для психиатрической патологии (шизофрения, депрессии, опухоли лобной доли). Как временный феномен апатия может наблюдаться при крайнем утомлении или нервном истощении при соматических страданиях.

К положительным эмоциям относится эйфория в разнообразных проявлениях: удовольствие, восторг, радость, восхищение, нежность, блаженство, умиление и др. Даже будучи выраженными, они не приводят к болезненным состояниям в соматической сфере, если, конечно, речь не идет об эйфории, вызываемой приемом наркотических или психотропных средств.

Необходимо коснуться еще двух эмоциональных состояний.

Эмпатия – способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию другому человеку, что, как правило, смешано с жалостью; поэтому эмпатия не может быть отнесена безоговорочно к положительным эмоциям.

Медсестры с выраженной способностью к эмпатии – самые ценные работники.

Амбивалентность – одновременное сосуществование двух противоположных чувствований по отношению к какому-то объекту. Такой феномен наблюдается как патология при шизофрении, однако может иметь место в семейных отношениях у практически здоровых людей, при разнообразных личных контактах (вплоть до сочетания восхищения и отвращения) или по отношению к определенным социальным группам.

Каждое эмоциональное состояние имеет типичное внешнее выражение, что изучается в физиогномике (или физиономистике). Таковы: опущенные углы рта при тоскливом настроении, сжатые ниточкой губы при злобности и т. д.

(рис. 3.6).

Говоря об эмоциональных состояниях, следует подчеркнуть особую важность своевременного распознавания депрессии и тревоги (в том числе в соматических клиниках): по выражению лиц, стремлению к уединению или невозможности сидеть на месте. Тревога и депрессия в той или иной степени сопровождаются суицидными мыслями и намерениями.

Рис 3.6. Эмоциональные состояния:

а – уныние; б – восторг; в – страх; г – злоба; д – ярость; е – отвращение

Помимо знака (положительные, отрицательные, нейтральные), эмоциональные состояния классифицируют по их устойчивости. Различают синтонность – постоянно ровный положительный эмоциональный фон; лабильность – неустойчивость, легкое возникновение раздражения, злобности или испуга при незначительных внешних стимулах. Крайним выражением эмоциональной лабильности является циклотимность — легко возникающая смена полярных по знаку эмоций, например от радости к дикой злобе или унынию.

Эмоциональная лабильность нередко возникает как при невротических, так и серьезных соматических заболеваниях, а циклотимность является сугубо личностным свойством.

Выделяют также эмотивность – чрезвычайную глубину и длительность чувств, что часто сочетается с эмпатией, и экзальтированность – отсутствие полутонов в эмоциональном отношении к людям или явлениям, которые получают только крайне положительную либо крайне отрицательную оценку. Экзальтированные пациенты трудны в общении как с медперсоналом, так и с контингентом больных.

Эмоции также подразделяют на стенические и астенические и классифицируют по длительности проявлений.

Стенические эмоции приводят человека к повышенной активности, мобилизуют волевые процессы. К таковым относятся: чувство удовлетворения, радость, восторженное упоение, а также злоба, гнев, возмущение, негодование. К астеническим эмоциям относится в первую очередь тревога, затем депрессия и апатия, которые парализуют волю.

По продолжительности проявлений эмоции подразделяют на кратковременные, средней продолжительности и длительные.

К кратковременным эмоциям относятся аффект и экстаз. Аффект – остро возникающий и резко выраженный всплеск отрицательных эмоций (гнев, ярость или страх), которые изменяют поведение человека. Аффекты подразделяются на физиологические и патологические. В состоянии физиологического аффекта человек на пределе эмоционального взрыва все же контролирует свои действия, иногда при этом даже манипулируя окружающими.

Сцены яростного гнева разыгрывал перед побежденными Наполеон I.

В состоянии патологического аффекта сознание человека сужается, он не сознает, кто перед ним и где он, и производит разрушительные или агрессивные действия, о которых потом забывает.

Так, в нашем наблюдении подросток убил ножом терроризирующего семью отца-алкоголика, после чего нож выронил и заснул рядом с убитым. Ничего о происшедшем не помнил.

К патологическим аффектам особенно склонны люди, перенесшие черепно-мозговую травму и другие мозговые поражения (например, менингоэнцефалит). В обращении с такими пациентами медсестра должна быть предельно корректна, невозмутима и спокойна.

Бурный всплеск положительных эмоций (восторга, восхищения и т. п.) носит название экстаза. Описаний такого рода состояний особенно много у Ф. М. Достоевского («Идиот», «Белые ночи»).

Настроение представляет собой эмоциональные состояния средней продолжительности (часы, дни), может быть положительным и отрицательным. Главным его признаком является постоянство эмоционального фона (длительное уныние, длительное ощущение подъема).

Наконец, страсти представляют собой длительные эмоциональные состояния, сплав эмоций и мотивов, сосредоточенных на определенной деятельности.

Например, страсть к обладанию женщиной у Дон Жуана, к карточной игре, к коллекционированию, к искусству или научной деятельности, т. е.

к образному или логическому познанию.

Страсти, несомненно, могут играть положительную для человека и человечества роль, но чаще характеризуются чрезмерностью.

Так, коллекционирование нередко связывается с криминалом; творчество писателя или художника нередко похоже на «самосожжение».

Например, у Ф. М. Достоевского, который писал ночами, выкуривая при этом бесчисленное количество папирос, что и привело его к ранней смерти от эмфиземы легких; или у итальянско-французского художника Амедео Модильяни, подстегивающего творчество курением гашиша, что также привело к ранней смерти от туберкулеза легких.

Возрастные изменения эмоций. Индивидуальный характер эмоционального фона и устойчивость чувств достигаются в зрелом возрасте, если у человека не случается экстремальных потрясений. Дети отличаются эмоциональной лабильностью, но, в общем, положительным эмоциональным фоном. Та же неустойчивость чувств, а также слабодушие сопровождают старение. Настроение пожилых и стариков чаще снижено, преобладают тревога или уныние. Будучи пациентами, они больше других нуждаются в одобрении.

Эмоции и стресс. Создатель теории стресса, канадский нейрофизиолог Ханс Селье определял его как «напряжение» – неспецифический, однотипный, «соматический» ответ на самые разнообразные внешние воздействия (стрессоры). Он различал три стадии такого ответа: тревогу, сопротивление и истощение13.

Неспецифический ответ по Х. Селье содержал прежде всего эндокринную перестройку организма, затем реакцию других систем. Х. Селье впервые доказал зависимость возникновения ряда заболеваний от стресс-воздействия и был родоначальником учения о психосоматических заболеваниях. В то же время, Х. Селье вначале не придавал значения роли центральной нервной системы и эмоциональных воздействий в происхождении соматических заболеваний; это было продемонстрировано и доказано отечественными учеными (школа П. К. Анохина). В своей поздней работе «Стресс жизни» Х. Селье декларировал, что фактически вся наша жизнь есть стресс; напряжение создается как положительными (любовь, радость), так и отрицательными (горе, утрата) стимулами, но в зависимости от них стресс может быть полезным (эустресс) или вредным (дисстресс).

Какие же эмоции способствуют возникновению длительного дисстресса и психосоматических заболеваний? В первую очередь, это астенические эмоции: тревога, которая направляется на любой объект в конкретной ситуации. Далее – глубокое горе, отчаяние и чувство безысходности.

В последнее время считается, что такого рода длительные эмоции играют роль даже в возникновении онкологических заболеваний.

Однако к болезням, обусловленным стрессом, приводят и чрезмерные проявления ряда стенических эмоций, таких как зависть, тщеславие и честолюбие. Люди, страдающие такими пороками, как правило, не соотносят поставленные перед собой задачи с собственными физическими и душевными возможностями, работают на износ, не оглядываясь на себя, и у них легко возникают либо неврозы, либо психосоматические болезни.

Физиологический субстрат эмоций. В происхождении различных эмоциональных состояний, как положительных, так и отрицательных чувствований, особую роль придают ряду подкорковых структур, так называемому «кругу Папеца» (по фамилии исследователя) (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Круг Папеца (по: Волков В. Т. [и др.], 1995)

Основанием для такого рода суждений было возникновение эмоционально-выразительных реакций у животных при раздражении или удалении указанных на рис. 3.7 структур или эмоциональных нарушений при повреждении их у человека (например, опухолью). Однако представить себе возникновение эмоций без участия коры больших полушарий головного мозга совершенно невозможно.

Эмоции возникают при мыслительной переработке новых впечатлений, регулируются и контролируются размышлением; человек сознательно изменяет диктуемое эмоциями поведение.

Среди изображенных структур (см. рис. 3.7) особая роль придается гипоталамусу (подбугорью). В нем нервные центры, при раздражении которых возникают эмоциональновыразительные реакции, тесно переплетены с центрами вегетативно-сосудистой регуляции (деятельности внутренних органов).

При длительном эмоциональном стрессе периодическое в норме нервное возбуждение превращается в постоянное, «застойное», а последнее имеет свойство распространяться; в данном случае с «эмоциогенных» на вегетативно-сосудистые центры, что и приводит к изменениям, ведущим к возникновению психосоматических заболеваний.

Методы исследования эмоций

Тесты, направленные на какое-либо «измерение» эмоций, отсутствуют. Чувства, являющиеся сугубо внутренним состоянием, не поддаются количественной оценке и при внешнем выражении (попробуйте как-то измерить величину радости или печали). В то же время разработан ряд опросников, где субъективное состояние пациентов исследуется при косвенных вопросах, а ответы суммируются.

Наибольшее практическое значение имеют «Шкала реактивной (ситуационной) и личностной тревоги Ч. Спилбергера и Ю. Л. Ханина» (Елисеев, 1994) и разнообразные «шкалы депрессии». Эти методы просты в использовании и обработке результатов и вполне доступны в сестринском процессе.

Тревога и депрессия – весьма распространенные расстройства как среди пациентов психиатрических учреждений, так и больных неврозами и пациентов, находящихся в соматических больницах.

Тестирование по шкале Спилбергера – Ханина полезно и для самопознания. При ее использовании определяется, обусловлена ли тревожность объективными внешними обстоятельствами либо она является личностным свойством. В последнем случае тревога будет проявляться всегда, направляясь на тот или иной объект и усиливаясь с возрастом.

Среди шкал, определяющих риск депрессии, проводим наиболее простую, распространенную в акушерском колледже Санкт-Петербурга, которую любезно предоставила Т. Г. Буйневич.14

Понятие «сознания» многолико. Если спросить философа-материалиста, он ответит, что это вторичный продукт высокоорганизованной материи. Физиолог сошлется на известное положение И. П. Павлова о том, что сознание есть нервная деятельность определенного участка больших полушарий, в данный момент при данных условиях обладающего оптимальной возбудимостью. Нетрудно заметить, что в физиологии понятия «сознание» и «внимание» сближаются.

В то же время в медицине в понятие «сознание», вернее, в понятие «ясное сознание» вкладывается иной смысл. Сознание – это способность личности отдавать себе ясный отчет об окружающем, о настоящем и прошлом времени; способность осознать себя как индивидуальность.

В общем, пациент, находящийся в ясном сознании, должен обладать аллопсихической ориентировкой (Где я? В каком месте и в каком времени я нахожусь и находился раньше?) и обладать аутопсихической ориентировкой (Кто я в прошлом и настоящем?). Обычные записи во врачебных историях болезни в таких случаях: «Сознание ясное» или «Ориентирован полностью».

Необходимо отметить, что в психиатрии долго дебатировался вопрос: правомерно ли говорить о ясности сознания душевнобольных вообще? Действительно, можно ли говорить о нормальной аутопсихической ориентировке у пациента, считающего себя посланцем иных миров или о нормальной аллопсихической ориентировке, если пациент рассматривает больницу как застенок? Однако для удобства в психиатрии понятие, «ясное сознание» отождествляется с точной ориентировкой в месте, во времени и в собственной личности. Пациент, считающий себя «спасителем», правильно называет свое имя, своих родных и рассказывает о своих давних делах; он может считать себя заключенным, а не больным, но правильно называть город, где находится, год, месяц и число.

Понятие «сознание» само по себе и как корень ряда слов употребляется для обозначения явлений, не относящихся к предмету этого раздела. Так, говорят (см. гл. 2) о «подсознательном» или «бессознательном», как краеугольном камне психоаналитической теории. С другой стороны, понятием «сверхсознательного» оперируют поклонники парапсихологии, говоря о невидимом обычному человеку мире, где царит сверхчувственное, сверхразумное и астральное.

Социологи и специалисты по социальной психологии оперируют понятиями «общественное и индивидуальное сознание». Под общественным сознанием подразумевается отражение бытия в данное время: политические, философские, правовые, художественно-эстетические взгляды, моральноэтические нормы и идеи. Общественное сознание в большинстве случаев довлеет над индивидуальным.

Так, в текущее время коммерциализация определяет многие моральные нормы и интересы; сказывается даже на творчестве – оно становится поп-культурным компьютерным изделием. Повышенная религиозность далеко не всегда искренна, становится модой, подражанием.

Слепая подчиняемость индивидуальности окружающему большинству рождает «психологию толпы», «стаи», готовой к разрушительным действиям, или приводит к массовому приему наркотиков, т. е. к элементам девиантного поведения (см. гл. 5). С другой стороны, в любых исторических условиях существовали и существуют люди, протестующие против навязанных им общественных норм. Часто такой протест является элементом прогресса (Коперник, Галилей, Дарвин, протестующие против религиозных догматов во имя нового знания). Однако иногда такой протест приобретает форму «ухода от реальности» (движения хиппи, панков или, если вспомнить советское время, уход людей с высшим образованием от профессиональной деятельности в кочегары или сторожа, чтобы заняться диссидентской литературой или неформальной живописью). Иногда такой протест также ведет к разрушительным агрессивным действиям (движение антиглобалистов).

Нарушения сознания

Грубые формы выключения и помрачения сознания изучаются в курсах психиатрии, терапии, неврологии и других дисциплин – как их клинические проявления, так и методы купирования или терапии.

Таковы делирий – наплыв галлюцинаций, страх, возбуждение, нарушение аллопсихической ориентировки; аменция – полная дезориентировка, бессвязная речь, хаотическое возбуждение; онейроид – наплыв фантастических псевдогаллюцинаций, деперсонализация; сумеречные состояния сознания – пароксизмально возникающие дезориентировка, автоматизированные или разрушительные действия; оглушенность – отсутствие или затруднение ответов на внешние раздражения, заторможенность; наконец, сопор и кома.

В то же время предметом медицинской психологии должны быть нерезкие, стертые формы нарушения сознания. Медсестра или фельдшер должны уверенно распознавать их, потому что в такие периоды интервьюирование больных, попытки выявить их реакции на болезнь, тем более проведение психотерапии совершенно нецелесообразны. О проявляющихся нерезких нарушениях сознания должен быть незамедлительно поставлен в известность врач, особенно потому, что они могут быть предвестником более тяжелых расстройств, причем как психических, так и соматических.

Обнубиляции (от лат. nubes – облако) являются легкой формой нарушения сознания, при которой периодически, на несколько минут, возникает состояние недоосмысления окружающего; затруднение понимания обращенных к пациенту вопросов и их запоминания. Такие «затуманивания» могут волнообразно повторяться. Амнезии в отношении их возникновения не наблюдается.

От обнубиляций следует отличать сомноленцию – постоянную сонливость больного при ряде соматических, особенно инфекционных, заболеваниях. Ориентировка в окружающем и осмысление его не нарушаются, хотя слабых раздражителей больной может не замечать.

При просоночных состояниях при пробуждении в ночное время или утром больные не сразу осознают, где находятся, какое сегодня число и день недели и т. п. Они испытывают чувство растерянности и недоумения. Восстановление нормальной ориентировки происходит постепенно. Просоночные состояния нередко наблюдаются у пожилых пациентов и могут быть предшественниками более тяжелых расстройств («спутанности» или «ночного суетливого беспокойства», изучаемого в психиатрии).

При предделиозных (или субделиозных) состояниях отмечается повышенная чувствительность к звуковым, зрительным и прочим раздражителям, пугливость. Нарушения усиливаются к вечеру. Расстраивается сон, при закрытых глазах возникают галлюцинации (так называемые «гипнагогические»). Появляются вечером и «парэйдолические иллюзии» (видение объектов или фигур на месте игры света и тени, на пестро окрашенных обоях и т. п.). Такие явления особенно часты у больных алкоголизмом, в частности, когда у них развиваются инфекционные заболевания.

Следует особо отметить феномен деперсонализации – ощущение человеком изменения, даже исчезновения собственного «я», т. е. избирательное нарушение аутопсихической ориентировки. Деперсонализация нередко сопровождает депрессии (могущие развиваться как в условиях психиатрических, так и соматических больниц). Деперсонализацией часто манифестирует шизофренический процесс. Однако она может возникать при крайнем утомлении или длительной бессоннице у людей без признаков душевной болезни.

Сон и сновидения. Прогностическое значение последних

Сон занимает около 1/3 жизни взрослого человека. Ребенок спит больше. Существуют формулы, отражающие желательную нормальную продолжительность сна у детей до года и от 1 до 16 лет. В первом случае:

где С – продолжительность сна; М – число месяцев.

Во втором:

где Н – возраст ребенка в годах.

Однако необходимо отметить, что для современных детей, особенно до года, характерна меньшая продолжительность сна. До 1950-х гг. сон рассматривался как «охранительное торможение», охватывающее мозг, за исключением нескольких групп клеток в так называемых «сторожевых пунктах» (например, у матери, лежащей рядом с грудным ребенком и легко просыпающейся при малейшем его движении). В 1953 – 1954 гг. два американских исследователя, Азеринский и Клейтман, независимо друг от друга описали феномен «парадоксального сна».

Согласно современным представлениям, сон состоит из двух фаз, сменяющих друга друга 4 – 5 раз: «медленноволнового», или «синхронного», сна, и «быстроволнового», или «парадоксального», сна. Соотношение их продолжительности приблизительно 73: 27 %.

Во время медленноволнового сна уменьшаются частота сердечных сокращений (ЧСС) и частота дыхания (ЧД), снижается артериальное давление (АД), уменьшается потребление кислорода тканями, расслабляется мускулатура, какие-либо сновидения отсутствуют. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) преобладают медленные дельта- и тета-волны. Во время быстроволнового сна ЧСС и ЧД увеличиваются, АД повышается, потребление тканями кислорода растет; мускулатура напряжена; появляются быстрые движения глаз; все это является показателем, того что человек в это время видит сны (при исследовании этого феномена людей будили). На ЭЭГ отмечается преобладание быстрых волн.

Была показана совершенная необходимость парадоксального сна для нормальной человеческой жизнедеятельности. При лишении (в эксперименте) медленного сна люди испытывали лишь утомление; в то же время при лишении парадоксального сна у них развивались психические расстройства (галлюцинации, эмоциональные нарушения). При полном лишении людей сна сначала восстанавливалась парадоксальная фаза.

Таким образом, вопреки существующим представлениям, человек видит сны всегда.

До сих пор наука не в состоянии точно ответить на вопрос, зачем человеку нужен парадоксальный сон, интенсивная мозговая деятельность ночью? Есть мнение, что в этой фазе сна особенно интенсивно протекают биохимические процессы, утилизация того, что человек получил с пищей днем. Однако наиболее признаваемым является предположение о том, что в этой фазе сна происходит переход информации из кратковременной памяти в долговременную.

Следует отметить, что практически все психотропные и психоактивные средства изменяют соотношение быстроволнового и медленноволнового сна. Так, алкоголь и барбитураты подавляют быстроволновый сон (поэтому при воздержании от них «разом» парадоксальный сон восстанавливается бурно, что приводит к галлюцинаторным феноменам, например к «белой горячке»). Транквилизаторы уменьшают продолжительность медленноволнового сна.

Во время сна, освобождения от сенсорных раздражителей, «житейской суеты» у человека возможны «озарения»: неожиданные решения мучивших его проблем, а также творческие открытия. Так, именно во сне Д. И. Менделеев открыл периодическую систему элементов.

К нарушениям сна относятся гиперсомния (увеличение продолжительности сна, в том числе пароксизмально наступающий сон в дневное время) и бессонница. Разнообразные проявления гиперсомнии изучаются в курсе неврологии. Бессонница, полная или частичная, в настоящее время является недугом около 1/3 человечества (полная у 1/9) и может наблюдаться у людей вне признаков душевных или невротических расстройств. Бессонница может проявляться затрудненным засыпанием, ранним утренним пробуждением, частыми ночными просыпаниями или просто неглубоким сном. Нарушение засыпания особенно характерно для тревожных личностей, испытывающих различные страхи, в том числе: «Засну ли я?». Те или иные проявления бессонницы наблюдаются у людей, работающих «на износ», на пределе возможностей.

Медицинским работникам среднего звена следует учить людей «гигиене сна». Сон нарушает обильная пища вечером, особенно жирная, и сласти; он также расстраивается при неправильном распределении времени труда и отдыха (например, при обучении непосредственно перед тем, как положить голову на подушку). Сон нарушают эмоциональное напряжение и волнение (например, у пожилых людей просмотр политических новостей в вечернее время). Людям, страдающим бессонницей, следует отвлекаться от темы «Засну ли я?» и придать мыслям свободное течение. Если при нарушениях сна невозможно обойтись без искусственных вмешательств, следует рекомендовать лекарственные средства растительного происхождения (настойки пиона, валерианы, пустырника и др.) и возможно более быстрый отказ от употребления транквилизаторов, к которым вырабатывается привыкание.

Сновидения следует отличать от грёз, при которых у бодрствующих людей возникает цепь ярких представлений, фантазий, организуемых желаниями. Глаза у грезящих людей открыты. Грёзы часты у детей и подростков, у лиц с чертами инфантилизма, у крайне замкнутых, обособленных людей (аутичных).

Характер сновидений отражает возраст и эмоциональное состояние человека. У детей сновидения более связны, часто отражают «исполнение желаний» (жажда отличной оценки или мороженого воплощается во сне). Сновидения взрослых сумбурны: проблемы, фрагменты прошлого и настоящего переплетаются. Весьма нередко сновидения приобретают характер «бесполезных поисков выхода» (из незнакомого города, лабиринта помещений и т. п.). Такие сны характерны для состояний тревоги, для лиц с повышенной тревожностью, для пожилых людей.

Объективная продолжительность сновидений и событий, которые в это время во сне якобы происходят совершенно не совпадают. Так, известен случай, когда одному человеку снилась длительная сцена казни (гильотинирования) в короткий период, когда ему на шею упала картина.

Необходимо остановиться на двух распространенных заблуждениях. Первое – о цветных снах как симптоме душевной болезни. На самом деле цветные сны преобладают у душевноздоровых и эмоциональных людей; возникают в состоянии повышенного комфорта (после известий, вызывающих радость, восторг и т. п.); с другой стороны, сопровождаясь тревожностью, появляются, когда человек спит в условиях резкого дискомфорта – в духоте, в условиях недостаточного притока воздуха.

Другое заблуждение – возможность видения «вещих» снов, якобы предсказывающих будущие события, о чем сообщается после сновидения. На самом деле появление таких «предсказательных» снов происходит благодаря так называемым «субсенсорным восприятиям», когда человек не отдает себе отчета в значении реальных раздражителей.

Так, человек видит своего знакомого (друга, родственника) побледневшим или осунувшимся, но не обращает на это внимания. Однако видит сон о смерти этого своего знакомого, что через некоторое время и происходит. После чего сон объявляется вещим.

Медицинское прогностическое значение сновидений. Медицинский работник среднего звена не должен пассивно пропускать сообщения пациентов и членов их семей о «страшных» сновидениях. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что характер сновидений за несколько дней, вплоть до 2 – 3 нед., может сигнализировать о подступающей болезни.

Приведем несколько примеров.

Древнеримский врач Гален описал пациента, которого регулярно преследовал сон, в котором его нога становилась каменной. Вскоре эта нога стала парализованной. В другом его наблюдении человека во сне в ногу кусали змеи, и вскоре на месте «укуса» наяву появилась язва.

Известно описание болезни ребенка, которому несколько ночей снилось, что на его теле вспыхивают синие огоньки. Оказалось, что это происходило в инкубационный период, до появления коревой сыпи.

Начинающаяся болезнь зуба у боксера возвестила о себе сном, в котором его нокаутировали ударом в челюсть.

И. Касаткин (не медик) описал 912 таких «прогностических» сновидений, обобщив свои наблюдения в отдельной книге. Наиболее яркие наблюдения: человеку снятся отвратительные тошнотворные крысы, после чего наступает заболевание желудка; человеку снится удушение веревкой, а через несколько дней он заболевает мучительной ангиной; человеку снится, что его голова заполняет всю комнату, а через какое-то время у него диагностируют опухоль головного мозга.