Глава 1
Состояние здоровья современных подростков
Патриотизм – это преданность и служение своему Отечеству. Настоящим патриотом можно считать только человека, постоянно укрепляющего свое здоровье, хорошо воспитанного и образованного, добросовестно и успешно трудящегося, имеющего семью, растящего и воспитывающего своих потомков, защищающего страну в случае войн и вооруженных конфликтов.
Для успешного осуществления своих социальных и патриотических функций подрастающее поколение должно обладать хорошим физическим и психическим здоровьем, высокой физической подготовленностью и умственной работоспособностью. Формирование здоровья ребенка зависит от множества эндогенных (наследственных и онтогенетических) и экзогенных (экологических, социальных, поведенческих, медицинских и других) факторов. К числу наиболее важных этапов формирования здоровья ребенка, а затем и подростка относится период обучения в школе. Для того чтобы выявить наиболее общие тенденции в формировании здоровья подростков, необходимо рассмотреть динамику показателей состояния здоровья учащихся на протяжении всего школьного онтогенеза, обратив особое внимание на период завершения общего образования.
Обзор современных научных данных
В настоящее время (2013 г.) в Российской Федерации проживает 23,2 млн детей в возрасте от 0 до 15 лет, а подростков и молодежи в возрасте от 15 до 29 лет включительно – 28,6 млн чел. В общеобразовательных учреждениях страны на сегодняшний день обучается 13,832 млн школьников, из них подростки 16 лет составляют 1,275 млн, а восемнадцатилетние обучающиеся – 1,394 млн чел. Закончили основное общее образование в 2013 г. 1,246 млн девятиклассников, а полное общее образование получили 798 тыс. одиннадцатиклассников [33].
На протяжении более чем 25-летнего периода сохраняются стойкие неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков России. По данным Росстата, за 12 лет (2000–2011 г. включительно) первичная заболеваемость детей в возрасте от 0 до 15 лет увеличилась на 32 % (с 146235,6 до 193 189,9 на 100 тыс. детского населения).
По данным официальной статистической отчетности, в последнее десятилетие значительно ухудшились показатели, характеризующие заболеваемость детей старшего подросткового возраста (15–17 лет включительно). Частота заболеваний, отнесенных ко всем классам Международной классификации болезней (МКБ-10), и первичная заболеваемость подростков старшего возраста увеличилась на 66,0 и 64,6 %, соответственно. Рост заболеваемости отмечается практически по всем классам болезней. Однако наиболее значительный рост показателя выявлен по частоте новообразований, болезней крови, кроветворных органов и иммунитета, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы, последствий воздействия внешних причин [4, 19].
Отмечено и ухудшение репродуктивного здоровья детей, особенно старшего подросткового возраста. Увеличивается количество случаев задержки полового созревания у мальчиков и девочек, частота расстройств менструальной функции у девушек в возрасте 15–17 лет увеличилась практически вдвое. Распространенность воспалительных заболеваний половых органов среди девушек возросла более чем на 35 %. В настоящее время более 40 % мальчиков и юношей подросткового возраста страдают заболеваниями, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции [2–4, 25].
Молодежь и подростки находятся в центре глобальной эпидемии ВИЧ/ СПИДа. Общее число ВИЧ-инфицированных лиц с момента начала эпидемии ВИЧ/СПИДа в России (1991 г.) составило 350 тыс. человек. Однако реальное число носителей ВИЧ больше, и составляет, по теоретическим расчетам отечественных специалистов, от 560 тыс. до 1,5 млн чел., по оценкам международных организаций – 1 млн чел. [19].
В структуре заболеваемости подростков одно из ведущих ранговых мест занимают психические расстройства и расстройства поведения. За последнее десятилетие общая заболеваемость указанными нарушениями здоровья подростков в возрасте 15–17 лет увеличилась на 43,4 %, первичная – на 25,3 %. Среди психических расстройств наиболее частыми являются поведенческие синдромы, непсихотические и невротические расстройства, связанные со стрессом, а также соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Не уменьшается частота встречаемости у детей и подростков психических расстройств органического генеза и умственной отсталости [4, 6, 15,25,28, 37].
Ухудшение состояния здоровья детей подтверждается как данными официальной статистики, так и результатами выборочных углубленных обследований детей, проводимыми научными коллективами [7–9, 11, 12, 17, 20, 29, 35 и др.]. Так, научные данные свидетельствуют о том, что за последние 20 лет среди школьников произошел рост распространенности морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний на 100–450‰. Увеличение частоты морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний зарегистрировано по всем классам болезней. Максимальный рост наблюдается по классу новообразований, болезней системы кровообращения, мочеполовой системы, врожденных аномалий. Увеличился (на 5-40 %) удельный вес хронических болезней и морфофункциональных отклонений системы пищеварения, костно-мышечной системы (на 10–25 %), хронических болезней нервной системы (на 10–35 %). Отмечен более быстрый темп прироста распространенности хронической патологии по сравнению с функциональными отклонениями. Однако у детей и подростков, проживающих в крупных промышленных городах со значительными выбросами в атмосферу загрязняющих веществ, на 2 ранговом месте, после патологии желудочно-кишечного тракта, находятся болезни органов дыхания (бронхиальная астма, астматический статус), а костно-мышечные болезни (нарушения осанки, уплощение стоп, плоскостопие, сколиоз) – на третьем [7, 11, 12, 17, 19, 22 и др.]. Четвертое-пятое ранговые места в структуре заболеваемости современных школьников занимают нарушения и болезни зрительного анализатора [4, 10, 13, 20, 25, 29, 30 и др.]. Функциональные расстройства преобладают у учащихся младших классов, хронические болезни – у учеников средней и старшей ступеней обучения.
В ряде работ [8, 25,35 и др.] на основе индивидуального анализа физического, нервно-психического развития и физической подготовленности учащихся первых и пятых классов выявлена высокая частота их гетерохронии. Показано различное соотношение успеха адаптации к школьным факторам и различные тенденции в показателях состояния здоровья школьников в начале систематического обучения в школе и при переходе к предметному обучению. Доказано, что негативную роль в формировании здоровья школьников в период их адаптации к школе, к предметному обучению и при интенсивных занятиях в девятых-одиннадцатых классах играют такие факторы, как несоблюдение режима дня, недостаточные по времени прогулки на свежем воздухе и ночной сон, нерациональная организация домашних занятий, досуга и питания [2, 5, 13, 14, 27, 35].
В настоящее время психическое здоровье школьников стало привлекать все большее внимание исследователей [2, 3, 6, 8, 9, 11–15,18, 27, 28, 34, 35, 37 и многие другие]. Установлено, что причинами развития психических расстройств невротического круга (астенические и невротические реакции, неврозы) являются чрезмерные учебные нагрузки, в т. ч. при получении дополнительного образования и занятиях с репетиторами, а также длительные занятия на компьютере и многочасовой просмотр телепередач, нарушения режима дня, недостаточная продолжительность ночного сна, конфликтные ситуации в школе и семье, загрязнения окружающей среды (в т. ч. тяжелыми металлами), психосоматические нарушения у учителей и другие факторы.
К числу «школьных болезней» на протяжении более чем столетней истории гигиены детей и подростков принято причислять близорукость, распространенность которой стремительно увеличивается среди школьников в период обучения в младших и средних классах. При этом у близоруких школьников миопия прогрессирует [10, 11, 25, 29].
Ведущее место в структуре функциональных отклонений и хронических заболеваний у школьников занимают нарушения костно-мышечной системы. По данным Н.Б. Мирской, А.Н. Коломенской и А.Д. Синякиной (2010), П.И. Храмцова, Е.Ф. Крымского (2011) [16, 32 и др.], у московских школьников, имеющих предпатологические и патологические состояния опорно-двигательного аппарата, выявлены факторы риска, приводящие к этим нарушениям: отсутствие оптимальной двигательной активности, мебель, не соответствующая росту учащегося, неправильно подобранные и используемые не по назначению одежда и обувь, нерациональные способы ношения учебников.
На основе комплексного изучения фактического питания и показателей состояния здоровья школьников установлено, что алиментарно-зависимые заболевания составляют 30–31 % в структуре заболеваемости школьников. В первую очередь это относится к болезням системы пищеварения. В формировании болезней желудочно-кишечного тракта наряду с хеликобактериальной инфекцией значительную роль играют нарушения режима и качества питания, гормональные изменения у подростков в период пубертата, психоэмоциональное напряжение школьников [5, 13, 14, 19, 22, 36 и др.]. Выявлена связь частоты заболеваний почечной и печеночной систем, а также желудочно-кишечного тракта у детского населения с воздействием факторов окружающей среды. Доказано, что повышенные показатели заболеваемости детей обусловлены высокими уровнями загрязнения окружающей среды четырьмя приоритетными веществами: формальдегидом, бензапиреном, диоксидом азота, оксидом углерода, а также взвешенными веществами [12, 17, 22 и др.].
Изучение биохимических показателей и фактического питания учащихся общеобразовательных учреждений, расположенных в различных регионах России, показало, что отклонения в биохимическом статусе школьников могут быть следствием нерационального и неадекватного возрасту и полу питания. Большинство школьников получают недостаточное количество белка, витаминов, растительной клетчатки при избыточном потреблении углеводов. Более сложная картина наблюдается в отношении недостаточного и избыточного потребления минеральных веществ. Дети современного города представляют группу повышенного риска по развитию техногенных полигипермикроэлементозов и сенсибилизации к тяжелым металлам [6, 7, 9 и др.].
Одним из ведущих критериев здоровья детей и подростков является уровень и гармоничность их роста и развития. В последнее время в научной литературе появляется все больше публикаций, отражающих особенности физического развития детей и подростков, обусловленные региональными климатогеографическими, этническими, экологическими особенностями, спецификой уклада жизни, различным социально-экономическим положением [7, 9, 13, 22, 26, 29 и др.] Установлено, что проживание в неблагоприятных климатогеографических, экологических и социальных условиях обусловливает актуальность непрерывного мониторинга физического развития и заболеваемости детского населения России. Социально-экономические преобразования в России привели к значительной дифференциации населения на слои с разными уровнями жизни, что не смогло не сказаться на здоровье и физическом развитии подрастающего поколения. Доказано, что значительная часть школьников (около 30 % и более) вне зависимости от условий проживания имеют дисгармоничное физическое развитие. У учащихся городских школ чаще встречается избыточная масса тела по сравнению с их сельскими сверстниками. Однако число школьников, имеющих ожирение, практически одинаково в городе и сельской местности. Выявлено, что у современных детей и подростков отмечается снижение физической работоспособности и мышечной силы. Наиболее управляемыми факторами, влияющими на физическое развитие школьников, являются рациональное сбалансированное питание и правильное пищевое поведение, а также оптимальная двигательная активность детей и подростков [26, 32].
Весьма небольшое количество работ посвящено влиянию факторов внутришкольной среды на здоровье школьников. В работе Н.Н. Куинджи и И.Г. Зориной (2012, 2013) [11], проведенной в школах г. Челябинска, на основании многофакторного анализа установлены приоритетные факторы риска здоровью учащихся. Доказано, что 1-е и 2-е ранговые места по воздействию на здоровье детей занимают факторы внутришкольной среды (25 %) и организации учебного процесса (21 %) при меньшем вкладе факторов социального (19 %) и экологического (15 %) порядка. Этого же мнения придерживаются Е.В. Михеева, И.И. Новикова, Ю.В. Ерофеев [7], занимающиеся изучением состояния здоровья школьников Омской и Новосибирской областей (2011). Влияние организации учебного процесса и образа жизни школьников на их умственную работоспособность и функциональное состояние организма представлено в работах М.И. Степановой с соавт. [27].
Проведенный С.Г. Сафонкиной, В.В. Молдовановым с соавт. (2011–2013) [21] анализ методической и нормативно-правовой базы осуществления производственного контроля за соблюдением санитарно-эпидемиологических (профилактических) мероприятий в образовательных учреждениях РФ и г. Москвы выявил необходимость ее пересмотра и обновления. Обоснована необходимость разработки документов, несущих в себе полную информацию о проведении производственного контроля для конкретного вида образовательного учреждения.
В.Ю. Альбицким, Е.В. Антоновой с соавт. (2011) [4, 25] применен системный подход к изучению широкого спектра показателей состояния здоровья подростков 15–18 лет (заболеваемости по обращаемости и профилактическим осмотрам, смертности, инвалидности, результатам выборочных углубленных медицинских обследований) в сочетании с рассмотрением самосохранительного поведения подростков и оценкой качества и эффективности медицинского обеспечения подрастающего поколения. Основные тенденции в динамике первичной и общей заболеваемости, инвалидности и смертности подростков рассмотрены практически за все первое десятилетие XXI века как по общероссийским медико-статистическим показателям, так и по показателям семи федеральных округов и всех 83 субъектов Российской Федерации. Такой подход позволил выявить не только общие закономерности, характерные для состояния здоровья подростков России.
Авторами доказано, что полностью предотвратимой может быть смертность подростков от травм и отравлений, инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней органов пищеварения и дыхания; непредотвратимой – при некоторых новообразованиях, врожденных аномалиях, тяжелых психических расстройствах, болезнях крови и эндокринной системы. При этом на этапе профилактики возможно предотвращение смертности при травмах, психических расстройствах, болезнях нервной системы, инфекционных и паразитарных заболеваниях; на этапе своевременной диагностики и лечения – при новообразованиях, болезнях крови, врожденных аномалиях, болезнях эндокринной и сердечно-сосудистых систем. Установлено, что уровень предотвратимой инвалидности у подростков сравнительно невысок (в пределах 15 %) и мало подвержен колебаниям. Эта стабильность обусловлена устойчивым спектром причин предотвратимой инвалидности от болезней нервной системы, психических расстройств, травм, болезней системы пищеварения и кожи.
Таким образом, в данном литературном обзоре представлены новые данные, свидетельствующие о том, что комплекс факторов окружающей и внутришкольной среды, нерациональная организация учебной деятельности и питания, низкая двигательная активность в сочетании с семейными и социально-экономическими факторами приводит к дезорганизации взаимодействия различных систем организма ребенка, нарушению адаптационных процессов, развитию функциональных расстройств донозологического уровня, активизации воспалительных процессов, формированию хронической патологии.
Вместе с тем разработать комплексные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения школьно-обусловленных болезней, и реализовать целенаправленные оздоровительные мероприятия невозможно без знаний фундаментальных вопросов физиологии, изучения специфических черт возрастной эволюции функциональных систем, их деятельности в критические периоды развития ребенка. Такие научные данные можно получить в процессе лонгитюдинального исследования (longitudinal study) – клинического исследования, при котором ведется на протяжении длительного времени периодическое наблюдение за одними и теми же лицами. Лонгитюдинальное наблюдение за значительной по численности группой школьников позволяет выявить особенности развития функциональных отклонений и хронических заболеваний в процессе обучения детей в общеобразовательном учреждении и определить необходимые профилактические и оздоровительные мероприятия.
Результаты исследований научного центра здоровья детей
Целью лонгитюдинального исследования, проведенного сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков при участии специалистов консультативно диагностического центра ФГБУ «Научный центр здоровья детей», являлось изучение особенностей формирования здоровья московских школьников для научного обоснования профилактических и медико-организационных мероприятий, приоритетных для каждого этапа школьного онтогенеза.
Объект и методы исследования
На протяжении 10 лет (2004–2013 гг.) под наблюдением с первого класса вплоть до окончания десятого находились 426 детей (216 мальчиков и 210 девочек). Обследование учащихся проводилось ежегодно в одно и то же время (в апреле) непосредственно в школах и включало: педиатрический осмотр; трехкратное измерение артериального давления; осмотр ортопедом с проведением визуально-инструментального теста и плантографии; осмотр офтальмологом с определением остроты и функциональных параметров зрения; обследование неврологом с тестированием для выявления нервно-психических нарушений; обследование оториноларингологом с использованием оториноскопии; обследование кардиологом. Кроме того, всем учащимся проводилось электрокардиографическое исследование в 12 отведениях и клинический анализ электрокардиограмм, а также сома-тоскопические и соматометрические исследования, динамометрия правой кисти, оценка физического развития и полового созревания ребенка.
Перед проведением медицинского обследования родители подписывали информированное согласие и заполняли анкету для сбора данных о жалобах ребенка и проведенных за прошедший год медицинских обследованиях и лечении.
В результате многолетних исследований установлено, что в процессе обучения от первого до десятого класса включительно состояние здоровья школьников ухудшается, т. к. увеличивается наполняемость III–IV групп здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных ко II группе здоровья, и возрастает распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний. Распределение учащихся по группам здоровья в динамике обучения в школе представлено в табл. 1.1.
Анализ распределения детей на группы здоровья показал, что, если в первых классах к I группе здоровья было отнесено 4,3 % наблюдаемых школьников, то к концу десятых показатель снизился до 0,9 %. За этот же период произошло уменьшение наполняемости II группы здоровья с 44,4 до 35,1 % (t=2,8; р < 0,01) и возрастание числа детей, отнесенных к III группе здоровья (с 51,3 до 61,7 %; t=3,l;р< 0,01) и к IV группе здоровья (с 0 до 2,3 %).
Таблица 1.1. Распределение школьников по группам здоровья в зависимости от класса (%)
Выявлены определенные половые различия в темпах прироста распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний (табл. 1.2 и 1.3): в группе девочек за 10 лет обучения произошло увеличение распространенности функциональных отклонений на 31,9 %, в группе мальчиков-девятиклассников после некоторых колебаний показателя частота функциональных отклонений находится несколько ниже уровня 1-го класса (3519 против 3693‰). В то же время распространенность хронических заболеваний среди мальчиков увеличивается на 42,3 %, в группе девочек – на 28,2 % (t=2,8;р < 0,05).
Таблица 1.2. Распространенность функциональных отклонений среди мальчиков и девочек в зависимости от класса (‰)
Следует отметить, что у мальчиков значительное возрастание частоты хронических болезней происходит во 2-м и 7-м классах, у девочек позже – в 8–9 классах и особенно в 10 классе. Полученные данные свидетельствуют о более неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья современных мальчиков по сравнению с девочками, что выражается в более раннем начале и более быстром темпе прироста частоты хронической патологии в процессе обучения в школе. Неблагоприятные тенденции в показателях хронической заболеваемости мальчиков обусловлены увеличением распространенности хронических болезней органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, синуситы), пищеварения (хронический гастродуоденит и язвенная болезнь), костно-мышечной системы (плоскостопие, сколиоз, остеохондропатии различной локализации) и нарушений обмена веществ (ожирение).
Таблица 1.3. Распространенность хронических заболеваний среди мальчиков и девочек в зависимости от класса (‰)
Изменение показателей заболеваемости не носит линейного характера, а отмечаются периоды некоторого снижения распространенности функциональных отклонений и хронических заболеваний и периоды быстрого их увеличения (табл. 1.4.).
Таблица 1.4. Распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний среди школьников в зависимости от класса (‰)
Наиболее благоприятные тенденции, выражающиеся в снижении показателей хронической заболеваемости, выявлены в период обучения школьников с 4 по 6 класс. В настоящее время переход к предметному обучению среди наблюдаемых детей не сопровождался ухудшением их состояния здоровья, как это отмечалось при предыдущих исследованиях Института. Значительный рост распространенности функциональных расстройств среди школьников отмечен в 9 классе, что связано с появлением невротических и вегетативно-сосудистых расстройств у учащихся в период усиленной подготовки к экзаменам – государственной итоговой аттестации. В период обучения в 10 классе частота вегетативно-сосудистых расстройств, невротических и астенических состояний, миопий у учащихся продолжает нарастать при существенном снижении распространенности функциональных нарушений системы пищеварения. Распространенность хронических болезней увеличивается за счет появления новых случаев патологии органов пищеварения и костно-мышечной системы.
В структуре функциональных отклонений у школьников пять первых ранговых мест принадлежат функциональным нарушениям сердечнососудистой, костно-мышечной, пищеварительной систем, нервной системы и психической сферы (вместе), функциональным расстройствам зрения. Особенностями младшего подросткового возраста (10–14 лет) является увеличение доли функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы (с 11 до 24 %) и снижение удельного веса функциональных расстройств системы пищеварения с 18 до 7 %.
В структуре хронической патологии, выявленной у обучающихся, ведущие ранговые места принадлежат болезням желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, ротоносоглотки, органа зрения. В динамике обучения в школе увеличивается удельный вес хронических болезней системы пищеварения (с 9 до 24 %) и органа зрения (с 1 до 11 %), уменьшается доля болезней ротоносоглотки (с 26 до 15 %). Удельный вес болезней костно-мышечной системы колеблется в пределах (27 %—15 %—23 %).
Рассмотрим более подробно по системам организма изменения распространенности наиболее часто встречающихся функциональных отклонений и хронических заболеваний.
Функциональные отклонения сердечно-сосудистой системы (ФОССС) занимают I–II ранговые места в структуре функциональных отклонений. Среди всех школьников выявлена высокая распространенность ФОССС в период обучения в 2-10 классах (табл. 1.5). К числу указанных расстройств относятся функциональная гипер- и гипотензия, функциональная кардиопатия, малые аномалии развития сердца, пролапс митрального клапана.
Таблица 1.5. Распространенность функциональных отклонений сердечнососудистой системы среди мальчиков и девочек в зависимости от класса (‰)
Отмечены некоторые половые различия в динамике частоты ФОССС. Так, в группе мальчиков увеличение распространенности ФОССС начинается несколько раньше (2 класс), чем в группе девочек (3 класс). Наиболее высокие показатели распространенности ФОССС наблюдаются у детей обоего пола в 4–6 классах (10–13 лет), достигая 924–940‰ у девочек и 1000–1022‰ у мальчиков. Начало снижения этого показателя у девочек выявлено в 7 классе и происходит более быстрыми темпами, чем у мальчиков. К концу 10 класса среди девочек 16 лет показатель достигает 492‰, а в группе мальчиков еще находится на уровне 885‰.
Следует отметить, что у мальчиков-подростков 14–16 лет суммарная частота встречаемости пограничной артериальной гипертензии (высокого нормального артериального давления) и артериальной гипертензии значительно выше, чем у девочек того же возраста (157,9-288,5 против 53,3-33,9‰). В этом же возрасте среди мальчиков, по сравнению со сверстницами, выше распространенность функциональных сердечных шумов, обусловленных ростом и развитием анатомических структур сердца.
Наиболее часто встречающимися функциональными расстройствами костно-мышечной системы (табл. 1.6) являются нарушения осанки, уплощение стоп, врожденные деформации грудной клетки, слабость мышц брюшного пресса. Частота нарушений колеблется в пределах 594,6-831‰, причем в первом и девятом классах показатели находятся практически на одном уровне (674 и 693‰). В 10 классе распространенность функциональных отклонений снижается до 594,6‰ за счет некоторого уменьшения числа подростков с нарушениями осанки. Улучшение осанки у подростков 15–17 лет происходит среди лиц, занимающихся спортом, особенно плаванием, спортивными и бальными танцами, в результате укрепления мышц спины и формирования так называемого мышечного корсета.
Таблица 1.6. Распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний костно-мышечной системы среди школьников в зависимости от класса (‰)
В то же время распространенность хронических болезней костно-мышечной системы (см. табл. 1.6) снижалась с 1-го по 7-й класс с 219 до 99‰ за счет детей, у которых происходило замедленное, но правильное формирование свода стоп, и был снят диагноз «Плоскостопие».
В 8–9 классах частота хронических болезней опорно-двигательного аппарата увеличилась почти на 120‰ в связи с тем, что у подростков со сколиотической осанкой после рентгенологического обследования в 14–15 лет был установлен диагноз «Сколиоз», который является хронической патологией. Распространенность хронической патологии среди десятиклассников составила 207‰.
Необходимо отметить, что распространенность функциональных расстройств системы пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, функциональные нарушения желудка и кишечника) в течение десятилетнего периода обучения в школе имеет стойкую тенденцию к снижению (с 599 до 180‰). Это обусловлено улучшением моторики желудочно-кишечного тракта у детей в процессе их роста и развития. В то же время увеличивается количество школьников, страдающих воспалительными заболеваниями органов пищеварения – хроническим гастродуоденитом, гастритом и даже язвенной болезнью (табл. 1.7).
Таблица 1.7. Распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний органов пищеварения среди школьников в зависимости от класса (‰)
Увеличение распространенности хронических болезней органов пищеварения связано с воспалительными процессами, в возникновении которых значительную роль играют бактерии Helicobacter pylori. По данным научной литературы (П.Л. Щербаков, А.А. Корсунский с соавт, 2011) [36], именно в возрасте 11–12 лет резко увеличивается количество бактерий в желудке и 12-перстной кишке, что может во многих случаях при нарушениях режима питания, погрешностях в диете, эмоциональном напряжении приводить к развитию воспалительного процесса. За период обучения детей с 1-го до конца 10-го класса распространенность хронических болезней органов пищеварения увеличилась более чем в четыре раза – с 70 до 288‰. Частота встречаемости патологии пищеварительной системы у мальчиков на 15–20 % выше, чем у девочек.
Заслуживают самого пристального внимания неблагоприятные тенденции в изменениях распространенности нарушений зрения среди школьников в динамике обучения (табл. 1.8). Так, частота функциональных расстройств (в основном спазм аккомодации и миопия слабой степени) с 1-го по 10-й класс возрастает почти в 1,7 раза (с 219 до 378‰), а хронической патологии зрения (в основном миопии средней и высокой степени) более чем в 7 раз – с И до 81‰. При этом у 70–75 % детей, страдающих миопией, зрение ухудшается на 0,5–1 диоптрию за учебный год; имеют место случаи прогрессирования миопии на 2–2,5 диоптрии.
Состояние зрительного анализатора у девочек хуже, чем у мальчиков: так, в группе десятиклассниц выше распространенность миопии слабой степени, по сравнению со сверстниками-мальчиками, почти в полтора раза (441 против 308‰), а миопии средней степени – практически вдвое (102 против 58‰).
Таблица 1.8. Распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний органа зрения среди школьников в зависимости от класса (‰)
Распространенность функциональных расстройств нервной системы и психической сферы целесообразно рассматривать вместе. Указанные нарушения у школьников проявляются головными болями, невротическими и астеническими реакциями, вегетативно-сосудистой дисфункцией, гиперкинетическими расстройствами (легким синдромом дефицита внимания с гиперактивностью). Частота расстройств колеблется в пределах 500–700‰. Однако обращает на себя внимание резкое увеличение распространенности невротических и астенических реакций, вегетативных расстройств у девятиклассников, что, по-видимому, обусловлено эмоционально напряженным периодом подготовки к государственной итоговой аттестации. В 9-х классах выявлено и существенное возрастание частоты хронических болезней нервной системы и психической сферы, в основном неврозов, с 33 до75 %0. Неблагоприятные показатели состояния психического здоровья сохраняются и у десятиклассников, что связано с дополнительными занятиями по подготовке к Единому государственному экзамену.
Функциональные нарушения и хронические заболевания верхних дыхательных путей, в частности ротоносоглотки, – одни из самых распространенных нарушений здоровья у детей и подростков. Частота функциональных отклонений (гипертрофия миндалин и аденоидов II степени, искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, легкий поллиноз, легко протекающий аллергический ринит) колеблется в пределах 320–460‰. В то же время распространенность хронических заболеваний ротоносоглотки (хронический тонзиллит, синуситы, искривление носовой перегородки с нарушениями дыхания, тяжелый поллиноз и др.) с 1-го по 10-й класс снижается практически вдвое (с 214 до 108‰). В средних и старших классах самым распространенным хроническим заболеванием верхних дыхательных путей остается хронический тонзиллит, хотя у большинства школьников заболевание находится в стадии компенсации.
Вместе с тем следует отметить, что частота хронических болезней бронхолегочной системы, среди которых самым распространенным заболеванием является бронхиальная астма, за десять лет обучения у наблюдаемых учащихся увеличилась в 6 раз (с 11 до 59,6‰).
По данным исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков (2002–2004 гг.), для учащихся 11 классов характерны те же тенденции в динамике заболеваемости, что и среди учащихся 9 и 10 классов: высокая распространенность хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и костно-мышечной системы, а также значительная и увеличивающаяся к окончанию школы частота нервно-психических и вегетативно-сосудистых расстройств, а также нарушений зрения, в первую очередь миопии. В целом патологическая пораженность школьников-одиннадцатиклассников увеличивается как за счет возрастания распространенности функциональных отклонений, так и хронических заболеваний.
Физическое развитие современных подростков
Анализ гармоничности физического развития современных московских школьников 8-15 лет показал, что нормальное (гармоничное) физическое развитие имели 66,3 % обследованных детей. Дефицит массы тела выявлялся у 22,3 % школьников, а избыток массы тела у 11,2 % детей и подростков. При сопоставлении полученных результатов с данными предыдущих исследований установлено, что начиная с 80-х гг. прошлого столетия среди московских школьников наметилась отчетливая тенденция к росту распространенности избытка массы тела: в 80-х гг. избыток массы тела выявлялся у 6,6 % школьников, в 90-х – у 7,0 %, в начале 2000-х – 11,2 %. Таким образом, за прошедшие 30 лет число детей и подростков, страдающих избытком массы тела и ожирением, увеличилось практически в 2 раза.
В динамике обучения у современных школьников также отмечается тенденция к росту распространенности избытка массы тела: в младшей школе она составляет 10,1 %, в средней – 12,5 %. Причем данная тенденция наиболее выражена у мальчиков: от 8 к 14 годам распространенность избытка массы тела у них увеличивается более чем в 3 раза.
Проведенный статистический анализ показал, что уровень гармоничности физического развития в основном сохраняется от 8 к 15 годам. Коэффициенты сопряженности Пирсона составляют для мальчиков от 8 до 15 лет – 0,60 (р < 0,001), для девочек от 8 до 15 лет – 0,60 (р < 0,001).
На рис. 1.1. представлена распространенность дефицита и избытка массы тела у современных мальчиков-школьников 8-15 лет, на рис. 1.2 – у современных школьниц того же возраста.
К моменту завершения основного общего образования каждый пятый мальчик-подросток имел дефицит массы тела, а каждый шестой – избыток массы тела, включая ожирение. Среди девочек-подростков практически аналогичное число школьниц имело дефицит массы тела, но избыток массы тела встречался вдвое реже.
Рисунок 1.1. Распространенность дефицита и избытка массы тела у современных московских мальчиков 8-15 лет
Примечание. ДМТ – дефицит массы тела, ИМТ – избыток массы тела.
Рисунок 1.2. Распространенность дефицита и избытка массы тела у современных московских девочек 8–15 лет
Примечание. ДМТ – дефицит массы тела, ИМТ – избыток массы тела.
В процессе обучения школьников в старших классах уменьшается количество подростков с дисгармоничным физическим развитием, в обеих половых группах 6–8% юношей и столько же девушек имеют дефицит массы тела и 7–9% – избыток массы тела, причем частота встречаемости ожирения среди юношей выше, чем среди девушек.
Из группы мальчиков с дефицитом массы тела 18,6 % к 15 годам переходят в группу с нормальным физическим развитием, из группы с нормальным физическим развитием 8,5 % переходят в группу с дефицитом массы тела, а 6,8 % – в группу с избытком массы тела. К сожалению, мальчики, имеющие избыток массы тела, сохраняют его от 8 к 15 годам, и таким образом группа мальчиков с избытком массы тела пополняется в динамике обучения с 1 по 8 класс.
Среди девочек наиболее активная динамика наблюдается в группе с дефицитом массы тела – 31 % девочек переходит в группу с нормальным физическим развитием. 5,2 % девочек из группы с нормальным физическим развитием переходят в группу с дефицитом массы тела, по 3,5 % – в группы с избытком массы тела и с низким ростом, 1,7 % – в группу с высоким ростом. Так же как и у мальчиков, девочки с избытком массы тела сохраняют его в динамике обучения, и эта группа пополняется за счет перехода детей из группы с нормальным (гармоничным) физическим развитием.
Увеличение среди московских школьников числа детей с избыточной массой тела подтверждается сопоставлением толщины жировых складок в разные десятилетия. В результате лонгитюдинальных наблюдений 1980-х годов установлено, что девочки превосходят мальчиков по степени развития жироотложения. В данном исследовании наблюдается та же закономерность. Современные мальчики имеют жировые складки, превышающие аналогичные показатели сверстников 1980-х годов в 1,2–2,9 раза, причем с возрастом превышение становится более заметным. Девочки также имеют жировые складки, превышающие аналогичные показатели сверстниц 1980-х годов в 1,1–2,5 раза, причем с возрастом превышение также становится более заметным.
Проведенное исследование позволило выявить в мегаполисе увеличение числа школьников 8-14 лет с избыточной массой тела. Данная тенденция не проявляла себя на протяжении последних 10–15 лет. Полученные данные о распространенности избыточной массы тела сопоставимы с данными, полученными 1980-х годах (Л.В. Баль, Т.Ю. Вишневецкая, В.Н. Кардашенко, 1980). А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова с соавт. (2006) [1] отмечают, что ожирение среди детского населения составляет 8-10 % и имеет явную тенденцию к увеличению. Аналогичные данные получены С.А. Сметаниной, Л.А. Суплотовой, Н.А. Новаковской (2006) [24] на примере Тюменской области: у городских школьников распространенность избыточной массы тела составляет 24,9 %, у сельских достоверно меньше (15,3 %).
Исследования, проведенные антропологами в 2005–2006 годах в мегаполисе, установили, что специфическая особенность соматического статуса московских детей 3-17 лет в начале третьего тысячелетия характеризуется увеличением развития жироотложения (Т.К. Федотова, В.Е. Дерябин, А.К. Горбачёва, (2007) [31]. Эти процессы касаются как детей и подростков школьного возраста, так и дошкольников, но у школьников выражены более явно.
По результатам лонгитюдинальных наблюдений 2003–2013 годов, во всех возрастно-половых группах школьников (исключение составляют девочки 8 лет) наблюдается достоверное (р < 0,01) и высоко достоверное (р < 0,001) увеличение длины тела по сравнению со сверстниками 1960-х и 1980-х годов.
Сопоставление массы тела мальчиков разных десятилетий выявило, что с 9 до 15 лет современные школьники достоверно опережают своих сверстников 1960-х годов и с 9 до 13 лет – сверстников 1980-х годов. У девочек аналогичные различия выявлены с 10 лет.
Окружность грудной клетки московских школьников в 1980-х годах была меньше, чем в 1960-е годы, что свидетельствовало о «грацилизации» телосложения. По результатам наблюдений 2003–2010 годов, во всех возрастно-половых группах школьников наблюдается достоверное (р < 0,01) и высоко достоверное (р < 0,001) увеличение окружности грудной клетки по сравнению со сверстниками 1980-х и 1960-х годов. Полученные данные совпадают с показателями физического развития детей и подростков в других регионах России.
В результате исследований зафиксировано изменение пропорций тела у современных школьников. Увеличение длины тела сочетается с достоверным (р < 0,05) и высоко достоверным (р < 0,001) увеличением длины ноги у современных мальчиков и девочек, сочетающееся в 8-13 лет у мальчиков и в 8-11 лет у девочек с увеличением длины туловища.
Изучение биологического развития позволило установить, что по степени развития вторичных половых признаков современные мальчики несколько опережают сверстников 1960-х и 1980-х годов в 11–13 лет и девочки в 9 лет, т. е. развитие вторичных половых признаков у современных школьников начинается в более ранние сроки. У мальчиков развитие вторичных половых признаков начинается с 10 лет. В 14 лет имели 0 степень выраженности вторичных половых признаков 18,7 % мальчиков, а средняя степень выраженности вторичных половых признаков составила 1,3 балла. У девочек первые признаки появляются в 8 лет. В этом возрасте 4,8 % школьниц имели I степень развития молочных желез. В 14 лет девочки со степенью выраженности вторичных половых признаков в степени 0 отсутствовали, средняя степень развития составила 2,5 балла. Кроме того, в 11 лет 9,1 % москвичек сообщили о наличии регул, в 14 лет менструации имели уже 82,9 % девочек. По данным лонгитюдинальных наблюдений в 2010 г. средний возраст появления менархе составляет 12,7 лет. Эти данные сопоставимы с результатами исследований европейских ученых.
Анализ уровня биологического развития московских школьников показал, что в возрасте 8, 9 и 10 лет число детей с биологическим развитием, соответствующим возрасту, среди девочек достоверно меньше, чем среди мальчиков (р < 0,05; р < 0,01). При этом среди девочек число детей, биологическое развитие которых соответствует возрасту, от 8 к 10 годам постепенно снижается за счет увеличения числа детей с опережающим уровнем биологического развития. Среди мальчиков в 8-10 лет число таких детей оставалось стабильным, а от 10 к И годам – достоверно снижалось (р < 0,05) за счет увеличения числа детей с опережающим уровнем биологического развития.
Анализ биологического развития московских школьников в динамике обучения в 5–8 классах показал, что число девушек с биологическим развитием, соответствующим возрасту, достоверно увеличивается к 15 годам (р < 0,01). Среди юношей численность данной группы практически не меняется. Число подростков с опережением биологического развития достоверно снижается (р <0,01) как среди девушек, так и среди юношей (рис. 1.3).
В группе подростков с отставанием биологического развития в динамике обучения в средней школе также происходят достоверные (р < 0,01), но разнонаправленные изменения: число девушек с отставанием биологического развития снижается, а число юношей, наоборот, увеличивается.
Уровень биологического развития мальчиков в целом сохраняется в динамике обучения от 1 к 8 классу, коэффициент сопряженности Пирсона составляет для мальчиков от 8 до 15 лет 0,53 (р < 0,001). Из группы мальчиков с биологическим развитием, соответствующим возрасту, 16,9 % к 15 годам переходят в группу с отставанием биологического развития.
У девочек от 8 до 15 лет коэффициент сопряженности Пирсона для биологического развития низкий и недостоверный (0,25; р < 0,5). Из группы девочек с биологическим развитием, соответствующим возрасту, к 15 годам 5,2 % переходят в группу с отставанием, а 3,5 % – в группу с опережением биологического развития. 8,6 % девочек из группы с опережением и 3,5 % из группы с отставанием биологического развития к 15 годам переходят в группу с биологическим развитием, соответствующим возрасту.
Рисунок 1.3. Число московских школьников с биологическим развитием, соответствующим возрасту
Литературные данные свидетельствуют, что неравномерность темпа роста и развития организма на этапе созревания является общей закономерностью. Встречаются индивидуумы, темп развития которых ускорен, и по уровню зрелости они опережают свой хронологический (календарный) возраст. Возможно и обратное соотношение. «Опережающее» развитие встречается в коллективах учащихся реже, чем «отстающее» (А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 1999).
В ходе лонгитюдинальных наблюдений 2003–2010 гг. установлено достоверное снижение функциональных показателей во всех возрастных группах (р< о,001). В исследованиях 1980-х гг. снижение функциональных показателей, в частности мышечной силы правой кисти рук (динамометрии), у московских школьников было зафиксировано в начале пубертатного периода – в 11–12 лет. Именно с этого момента школьники по приросту мышечной силы стали отставать (р < 0,05) от ровесников 1960-х.
Резюме
Оценивая в целом динамику показателей состояния здоровья учащихся, начиная с первого класса, можно утверждать, что состояние здоровья школьников прогрессивно ухудшается, т. к. возрастает распространенность хронических заболеваний и увеличивается наполняемость III–IV групп здоровья за счет уменьшения количества детей, отнесенных к I и II группам здоровья.
Неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья, проявляющиеся более высоким темпом прироста частоты хронических заболеваний, больше выражены среди мальчиков по сравнению девочками.
Выявлены определенные половые различия в структуре хронической патологии и в структуре функциональных отклонений. Среди мальчиков по сравнению с девочками имеет место более высокая распространенность болезней органов дыхания, в первую очередь патология бронхолегочной системы, а также заболевания пищеварительной и костно-мышечной систем; чаще встречаются случаи ожирения. Распространенность функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы среди юношей 15–17 лет на 75 % выше, чем среди сверстниц-школьниц, причем пограничный уровень артериального давления (высокое нормальное давление) и артериальная гипертензия встречаются среди юношей в 6–8 раз чаще, чем среди девушек. В то же время у девушек выше частота нарушений зрения, преимущественно миопии, а также дефицита массы тела.
В процессе школьного онтогенеза относительно благоприятным периодом, характеризующимся снижением распространенности функциональных отклонений и в основном стабильными показателями частоты хронических заболеваний, является период обучения детей в 4–6 классах. Ухудшение состояния здоровья учащихся, увеличение частоты хронических заболеваний наблюдается в 7–9 классах, причем у мальчиков раньше, чем у девочек. В динамике обучения в старших классах среди школьников растет распространенность хронических болезней органов пищеварения и костно-мышечной системы, а также функциональных отклонений: вегетативно-сосудистых и астено-невротических расстройств, миопии слабой степени.
Анализ заболеваемости школьников показывает, что в процессе получения общего образования у учащихся начальных классов происходит рост частоты функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, системы пищеварения и зрительного анализатора, а в подростковом возрасте происходит увеличение распространенности хронических заболеваний этих же систем организма. Хронические болезни органов пищеварения отмечаются у каждого 3-4-го старшеклассника, а патология костно-мышечной системы – у каждого пятого. Значительная распространенность вышеуказанных хронических болезней обусловливает в большом проценте случаев непригодность подростков к получению профессий, связанных с тяжелым физическим трудом, а также к службе в армии.
Наиболее высокие уровни функциональных нарушений и хронических нервно-психических расстройств, а также функциональных отклонений и болезней органа зрения отмечаются у учащихся 8–9 классов (13–15 лет) и старшеклассников (16–18 лет). На этих возрастных этапах – в период активного роста, физического и психического развития, полового созревания – организм ребенка особенно чувствителен к действию стресс-факторов: чрезмерной учебной нагрузке, авторитарному стилю преподавания, неблагоприятным семейным ситуациям, нарушениям режима дня, недосыпанию, недостатку макро- и микронутриентов в питании.
Психические расстройства и расстройства поведения занимают первые ранговые места в структуре непригодности юношей к службе в Вооруженных силах. По данным литературы [33, 34, 36], подростки с нарушениями психического здоровья и пограничными психическими состояниями формируют значительную прослойку населения с определенной социальной недостаточностью. Из числа призывников, признанных негодными к военной службе в мирное время, более 40 % составляют лица с психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств за последнее десятилетие увеличилась на 30 % и продолжает расти [15, 34].
Пограничные психические расстройства и психические заболевания, болезни зрительного анализатора, а также болезни и травмы центрального и периферического отделов нервной системы, последствия родовых травм являются медицинскими противопоказаниями к выбору многих профессий, связанных с ответственным и наряженным трудом, с работами в опасных условиях, со зрительным и эмоциональным напряжением. Указанные выше стресс-факторы вызывают и развитие функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы у учащихся в процессе школьного онтогенеза. Выраженные проявления расстройств системы кровообращения, обусловленные нарушениями со стороны вегетативных отделов нервной системы, являются ограничениями к службе в армии и к работам, связанным с физической тяжестью и значительной напряженностью трудового процесса.
Существенное место в структуре эндокринно-обменных нарушений занимает ожирение, распространенность которого среди старшеклассников составляет 5–6% и выше. Данная тяжелая хроническая патология приводит к быстрому развитию заболеваний сердца и сосудов, опорно-двигательного аппарата, прогрессированию нарушений обмена веществ, а следовательно, к значительным ограничениям в выборе профессии, в первую очередь военных специальностей.
Хронические заболевания верхних дыхательных путей, костно-мышечной системы и желудочно-кишечного тракта резко снижают пригодность юношей к военной службе, а также являются для подростков обоего пола медицинскими противопоказаниями к выбору профессий, связанных с неблагоприятным микроклиматом, запыленностью и загазованностью производственной среды, тяжелым физическим трудом, нарушениями режима питания.
К моменту завершения основного общего образования каждый пятый мальчик-подросток имел дефицит массы тела, а каждый шестой – избыток массы тела, включая ожирение. Среди девочек-подростков практически аналогичное число школьниц имело дефицит массы тела, но избыток массы тела встречался вдвое реже. В процессе обучения школьников в старших классах уменьшается количество подростков с дисгармоничным физическим развитием, в обеих половых группах 6–8% юношей и столько же девушек имеют дефицит массы тела и 7–9% – избыток массы тела, причем частота встречаемости ожирения среди юношей выше, чем среди девушек.
Выявлено достоверное снижение, по сравнению с предыдущими десятилетиями, функциональных показателей во всех возрастных группах школьников, как у мальчиков и юношей, так и у девочек и девушек старшего подросткового возраста.
Таким образом, неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья современных подростков-школьников существенно уменьшают круг доступных для них профессий и специальностей, что снижает трудовой и военный потенциал государства.
Список литературы
1. Аверьянов А.П., Болотова Н.В., Зотова Ю.А. и др. Новые технологии в комплексном лечении осложненных форм ожирения у детей и подростков. Педиатрия. 2006; № 4: 45–49.
2. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности / Руководство для врачей. – М., 2007. – 148 с.
3. Баранов А.А., Кучма В.Р, Сухарева Л.М. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании. Вестник РАМН. 2009; № 5: 6-11.
4. Баранов А.А. Ильин А.Г., Антонова Е.В. Медицинское обеспечение детей подросткового возраста. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010; № 4: 28–32.
5. Горелова Ж.Ю., Рапопорт И.К. Гигиеническая оценка проектов по совершенствованию питания учащихся. Гигиена и санитария. 2009; 2: 60–63.
6. Гудинова Ж.В., Талькова Е.И. Оценка нервно-психического развития подростков с девиантными формами поведения. Российский педиатрический журнал. 2010; 1: 49–51.
7. Ерофеев Ю.В., Михеева Е.В., Новикова И.И., Поляков А.Я. Результаты гигиенической оценки здоровья современных школьников. ЗНиСО. 2012; 8 (233): 10–12.
8. Иванова И.В., Черная Н.Л., Сенягина Е.И. Состояние здоровья и социально-психологические особенности учащихся школ разного типа. Российский педиатрический журнал. 2010; 2: 53–55.
9. Корсаков А.В., Михалев В.П., Трошин В.П. Сравнительная оценка состояния окружающей среды и здоровья детского населения Брянской области. Здравоохранение Российской Федерации. 2012; 1:21–26.
10. Кузнецова М.В. Причины близорукости и ее лечение. – Казань, 2004. – 176 с.
11. Куинджи Н.Н., Зорина И.Г. Опыт применения социально-гигиенического мониторинга в гигиене детей и подростков. Гигиена и санитария. 2012; 4: 53–57.
12. Кургуз Р.В., Золотникова Г.П., Степаненко П.А. Показатели адаптации организма подростков-лицеистов, проживающих в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды. ЗНиСО. 2011; 9: 44–47.
13. Кучма В.Р. О проблемах состояния здоровья школьников. Санитарный врач. 2006; 5: 45–47.
14. Кучма В.Р, Рапопорт И.К. Научно-методические основы охраны и укрепления здоровья подростков России. Гигиена и санитария. 2011; 4: 53–57.
15. Менделевии Б.Д., Волгина С.Я. Качество жизни подростков с социально-психологической дезадаптацией. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 42–45.
16. Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д. Влияние двигательной активности на состояние костно-мышечной системы современных школьников. Гигиена и санитария. 2010; 2: 78–80.
17. Михеева Е.В., Новикова И.И., Ерофеев Ю.В. Гигиеническая оценка условий воспитания и обучения школьников в современных условиях. ЗНиСО. 2011; 9: 37–40.
18. Наниева А.Р, Кусова А.Р, Хетагурова Л.Г., Тагаева И.Р, Меркулова Н.А. Состояние психофизиологических функций и работоспособности у школьников выпускных классов. ЗНиСО. 2011; 4: 22–25.
19. Онищенко Г.Г. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия детей и подростков в современной системе социально-гигиенического мониторинга. Гигиена и санитария. 2008; 2: 72–77.
20. Рапопорт И.К. Оценка динамики заболеваемости школьников по результатам профилактических осмотров. Гигиена и санитария. 2006; 6: 48–50.
21. Сафонкина С.Г., Молдованов В.В., Александрова И.Э., Седова А.С., Шумкова Т.В. О необходимости совершенствования методической и нормативно-правовой базы проведения производственного
контроля за соблюдением санитарно-гигиенических (профилактических) мероприятий в образовательных учреждениях г. Москвы. ЗНиСО. 2011; 12: 13–16.
22. Сетко Н.П., Сетко А.Г., Каримова Л.Н., Валова А.Я. Методические основы диагностики ранних нарушений здоровья детей и подростков в условиях воздействия факторов среды обитания. ЗНиСО. 2011; 10: 28–30.
23. Скоблина Н.А. Физическое развитие детей, находящихся в различных социальных условиях. Российский педиатрический журнал. 2008; 3:29–31.
24. Сметанина С.А., Суплотова Л.А., Новаковская Н.А. Эпидемиология избытка веса и ожирения у детей в возрасте 9-12 лет на юге Тюменской области // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». – М., 2006. – С. 644.
25. Баранов А.А., Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю. и др. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения – стратегия социальной педиатрии. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7(4): 6–8.
26. Степанова М.И., Сазанюк З.И., Поленова М.А. и др. Профилактика нарушений здоровья школьников в процессе обучения. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 46–49.
27. Сухарев А.Г., Маркелова С.В. Диагностика и профилактика нарушений психического здоровья учащихся в условиях общеобразовательного учреждения. Российский педиатрический журнал. 2011; 6:33–36.
28. Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К., Звездина И.В. Заболеваемость московских школьников в динамике обучения с первого по девятый класс. Российский педиатрический журнал. 2013; 4: 48–53.
29. Татанова Д.В., Рзянкина М.Ф. Оценка состояния здоровья юношей при первоначальной постановке на воинский учет. Российский педиатрический журнал. 2012; 1: 43–46.
30. Федотова Т.К., Дерябин В.Е., Горбачёва А.К. Особенности соматического статуса московских детей // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. – М., 2007. – С. 713–716.
31. Храмцов П.И., Крымский Е.Ф. Диагностика, профилактика и оздоровление учащихся с нарушениями и заболеваниями костно-мышечной системы. Школа здоровья. 2011; 2: 38–65.
32. Численность учащейся молодежи образовательных учреждений Российской Федерации / Под. ред. Ф.Э.Шереги и А.Л. Арефьева. – М.: Минобр. и науки РФ. 2010. 320 с.
33. Чубаровский В.В. Первичная профилактика рисковых форм поведения подростков. Гигиена и санитария. 2009; 2: 63–66.
34. Шишова А.В., Жданова Л.А., Михайлова И.Н. Характеристика соотношений физического, интеллектуального развития, социальной адаптации и динамики здоровья школьников. ЗНиСО. 2011; 2: 28–31.
35. Щербаков П.Л., Корсунский А.А., Исаков В.А. Болезни органов пищеварения у детей при хеликобактериозе. – М.: Медицинское информационное агентство (МИА), 2011. – 224 с.
36. Ядчук В.И., Андронников И.А. Необоснованный призыв юношей на военную службу как следствие несовершенства системы медицинского обеспечения. Российский педиатрический журнал. 2011; 6: 47–49.