3 глава
Мануальные методы коррекции миофасциальных патологических изменений
Для устранения патологических миофасциальных изменений наиболее часто используются методики миофасциального расслабления, массажные приемы разминания, постизометрическая релаксация мышц (ПИР), постреципрокная релаксация мышц (ПРР), техники проприоцептивной коррекции, входящие в методику проприоцептивного облегчения (Н. Kabat, 1958), релаксирующие упражнения, физические упражнения в изометрическом режиме.
Таблица 3.1
Исследование и методы коррекции миофасциальных изменений
Методики мануальной коррекции миофасциальных патологических изменений
Методика миофасциального расслабления
Основывается на обратной связи и выполняется в двух вариантах (J.E. Uplender).
1-й вариант:
• смещение ткани до упругого барьера в сторону ограничения движения;
• удержание положения до эффекта расслабления;
• новое смещение ткани до следующей границы УБ (феномен релаксации может быть достаточно длительным) и т.д. – до прекращения растяжения тканей.
2-й вариант:
• смещение мягких тканей в направлении свободы движения, т.е. врач постоянно меняет направление воздействия в сторону податливости и свободы движения ткани, как бы обходя фиксации и ограничения фасциальных структур, в результате получает выраженный эффект расслабления.
При отсутствии релаксации миофасциальных структур в течение 30–60 сек. можно усиливать напряжение фиксированных тканей, особенно на туловище, с помощью кашлевого толчка или фаз дыхания (вдох способствует напряжению, продолжительный выдох – релаксации).
Воздействие на острые миофасциальные триггерные точки
1) придание мышце положения минимальной болезненности МФТТ;
2) проведение мягкого прерывистого надавливания в течение 30 сек.;
3) возвращение мышцы врачом в нормальное положение против небольшого ее сопротивления.
Эта техника наиболее эффективна при сильной боли.
Воздействие на хронические МФТТ (Jones L.M., 1964). «Strain and counterstrain»
• сближение мест прикрепления мышцы, имеющей МФТТ; для этого используется ротация, флексия, экстензия в соответствующем двигательном сегменте; положение удерживается в течение 3 мин.
• прерывистое надавливание на МФТТ.
Релаксация мышечно-фасциальных структур с использованием пассивного давления
ИПП – сидя или лежа.
• преднапряжение – врач большими пальцами обеих кистей, наложенными друг на друга, фиксирует патологический участок и прижимает его к плотным структурам;
• удержание созданного преднапряжения до ощущения релаксации фиксированных мягких тканей;
• растягивание тканей, следуя за расслаблением до нового барьера.
Давление и растяжение может осуществляться в разных направлениях и повторяться несколько раз одним пальцем (на тканях лица) или двумя пальцами, а также ладонями, локтем, наложенным на большой палец (например, на разгибателях поясничного отдела позвоночника – ПОП).
Постизометрическая релаксация мышц
Постизометрическая релаксация (ПИР) используется для устранения локального или генерализованного напряжения мышц, оказания обезболивающего эффекта. Действие методики основывается на торможении спазматически сокращенных мышц и фасций.
ПИР оказывает лечебное действие при наличии постурального мышечного дисбаланса, возникающего в результате невропатий, рефлекторного напряжения мышц за счет висцеромоторных, остеомоторных, дерматомоторных и других реакций, а также при постуральных и викарных перегрузках и относительной слабости одной мышечной группы по сравнению с другой. Осложнением патологического мышечного дисбаланса может быть компрессия невральных и сосудистых образований. Сдавливание невральных рецепторов возникает и при локальных мышечных гипертонусах, нейродистрофии, миофиброзе. Проведение ПИР агонистов и антагонистов при таких состояниях оказывает корригирующее действие.
ПИР проводится сначала с помощью врача, инструктора или массажиста, а затем, обучившись специальным приемам, больной выполняет ее сам, соблюдая следующие требования:
• преднапряжение – пассивное растяжение мышцы до упругого барьера;
• изометрическое напряжение мышцы (группы мышц) слабой или средней интенсивности во время вдоха в течение 5–8 сек. – для мышц плечевого пояса, шеи, рук (взор вверх или в сторону напряжения) и в течение 8–12 сек. – для мышц туловища, тазового пояса и ног;
• расслабление и пассивное растяжение мышцы (группы мышц) до барьера во время выдоха в течение того же времени;
• повторение пп. 2, 3;
Упражнения повторяется от 3 до 5–6 раз.
Постреципрокная релаксация мышц (ПРР)
Постреципрокная релаксация представляет собой сочетание постизометрической релаксации мышцы (агониста) с активацией ее антагониста.
Методика проведения ПРР:
• преднапряжение – пассивное растяжение мышцы до упругого барьера;
• изометрическое напряжение мышцы (группы мышц) слабой или средней интенсивности во время вдоха в течение 5–8 сек. – для мышц плечевого пояса, шеи, рук (взор вверх или в сторону напряжения) и в течение 8–12 сек. – для мышц туловища, тазового пояса и ног;
• активное концентрическое сокращение антагониста в течение 5, 8, 12 сек.;
• изометрическое напряжение антагониста;
• повторение 2, 3, 4-го действий;
Упражнение повторяется 2–3 раза.
Техники проприоцептивной коррекции
Техники проприоцептивной коррекции, разработанные (Н. Kabat, 1958), могут применяться для устранения патологических изменений в мышцах и мышечного дисбаланса. Их действие основывается на положениях нейрофизиологии о том, что путем усиления сигналов со стороны проприоцепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров, а также на законах реципрокных отношений и последовательной индукции Шеррингтона (после возбуждения рефлекса сгибания значительно увеличивается раздражимость рефлекса разгибания).
Выполнение специальных движений по методике проприоцептивной коррекции подчиняется ряду правил:
• первыми выполняют работу более сильные или напряженные мышцы;
• включение в работу более сильных мышц способствует усилению ослабленных;
• общее движение должно выполняться медленно и происходить одновременно в нескольких плоскостях, в которых последовательные его элементы накладываются друг на друга.
Например, сгибая пальцы и запястье, одновременно производят приведение кисти и супинацию предплечья; вращая наружу предплечье, одновременно осуществляют сгибание в локтевом суставе и сгибание, приведение и наружное вращение в плечевом суставе.
Методические приемы:
а) максимальное сопротивление движению;
б) реверсия антагонистов;
в) предварительное растяжение пораженных мышц;
г) комплексные двигательные акты.
Максимальное сопротивление движению может быть оказано непрерывно или при чередовании изотонического и изометрического напряжения мышц.
В первом случае, оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме. Во втором случае при чередовании мышечной работы выделяются следующие этапы:
• вначале, преодолевая «максимальное сопротивление», упражняемый сегмент конечности (например, плечо) перемещается до определенной точки движения (изотоническая работа);
• затем методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению, не превышая возможности мышц больного, удерживать этот сегмент конечности в данном положении; этот изометрический режим работы продолжается 1–2 сек;
• далее методист уменьшает сопротивление, пациент продолжает движение до тех пор, когда методист опять доводит сопротивление до максимального; изометрическая работа переходит в изотоническую, а затем – опять в изометрическую.
Чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на протяжении всего движения, а упражнение повторяется без пауз для отдыха до наступления усталости.
Реверсия антагонистов
Этот прием характеризуется изменением движения в одном направлении на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция.
Реверсия антагонистов осуществляется с помощью приема ритмической стабилизации, которая проводится поэтапно:
• изотоническое движение конечности при «максимальном сопротивлении»;
• в определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление соответственно силовым возможностям работающих мышц: изотоническая работа мышц переводится в изометрическую;
• затем без паузы методист оказывает сопротивление в противоположном направлении и больного просят вновь удерживать конечность, но уже за счет мышц-антагонистов; такое ритмическое переменное движение производится несколько раз.
Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.
Предварительное растяжение пораженных мышц способствует увеличению силы сокращения их. Достигнуть предварительного растяжения мышц можно пассивно, придав конечности такое положение, при котором осуществляется растяжение мышц за счет сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для тренировки прямой мышцы бедра ногу предварительно разгибают в тазобедренном суставе и сгибают в коленном. В результате мышца растягивается и подготавливается к тренировке, которая производится в дальнейшем при разгибании ноги в коленном суставе.
Сила сокращения мышцы увеличивается и после быстрого растяжения ее из фиксированного положения конечности, при этом необходимо провести следующие действия:
• оказывая дозированное сопротивление мышцам-антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц;
• затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного;
• не доводя движение до полного объема, меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы; таким образом, сокращение слабых мышц происходит после их предварительного быстрого растяжения.
Упражнение повторяется несколько раз до появления признаков утомления мышц.
Комплексные двигательные акты
Движение осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц. Упражняются большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложные двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента.
Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений пациента. Участие в движении большого количества мышц усиливает и повышает выносливость каждой из них. Например, изолированное движение пальцев приводит к быстрому утомлению, в то время как сочетание этих движений с движением всей руки позволяет развить большую силу и выносливость.
Комбинация движений (сгибание или разгибание, приведение или отведение, внутреннее или наружное вращение) осуществляется в диагональных плоскостях. Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией, разгибание – с внутренним вращением и пронацией.