Глава вторая
Рассказы о лекарствах
Вот из плесени кисель!
Чай, не пробовал досель?
Дак испей – и враз забудешь
Про мирскую карусель!
Он на вкус не так хорош,
Но зато сымает дрожь,
Будешь к завтрему здоровый,
Если только не помрешь!..
В этой главе нашего справочника мы предоставим заинтересованным родителям информацию о лекарственных средствах, которые используются для лечения детей чаще всего.
Речь пойдет как об ОТС-препаратах[76] (рекомендуемых врачами и приобретаемых родителями по собственной инициативе), так и о рецептурных средствах.
Рассказывая о лекарствах, мы не претендуем на всеохватность и не следуем никаким классификациям. Мы описываем препараты, с которыми сталкиваются практически все родители, и чем чаще эти столкновения происходят, тем подробнее будут наши описания.
Редкие болезни и редкие лекарства в большинстве случаев не имеют отношения к самолечению, поэтому предметом рассмотрения нашего справочника они не являются.
2.1. Жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные средства
2.1.1. Что такое НПВС?
Аббревиатура НПВС хорошо известна каждому медицинскому работнику, но неспециалистам это сочетание букв не говорит ни о чем.
НПВС расшифровывается как «нестероидные противовоспалительные средства»[77]. НПВС представляют собой весьма многочисленную группу различных по химическому строению лекарственных средств, объединенных сходным механизмом действия и, соответственно, очень похожими фармакологическими эффектами – как основными, так и побочными.
Самое непонятное слово в названии этой группы лекарств – «нестероидные».
Дело в том, что для воздействия на некоторые воспалительные процессы современная медицина широко применяет фармакологические средства на основе гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Эти гормоны называются глюкокортикостероидами. Механизм их действия, показания к применению, побочные эффекты и другие свойства самым принципиальным образом отличаются от НПВС. О глюкокортикостероидах мы еще много и достаточно подробно будем говорить в этой книге (ближайшее упоминание – см. 2.3.1.7.), а сейчас лишь подчеркнем, что деление противовоспалительных средств на стероидные и нестероидные весьма принципиально, и именно поэтому слово «нестероидные» входит в название рассматриваемой нами группы лекарственных средств.
История НПВС уходит корнями в довольно глубокую древность и связана с таким хорошо известным растением, как ива. Практически во всех местах, где растет ива, народная медицина использовала кору этого дерева (в виде порошка, настоев, отваров и т. п.) для оказания помощи при повышении температуры тела. В 1829 г. французский химик Анри Леру из коры ивы получил вещество, названное им салицином (лат. salix – ива). Впоследствии салицин послужил основой для создания салицилата натрия, который с 1875 г. активно использовался в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства. Прошло еще четверть века, и в 1899 г. сотрудник фирмы Bayer немецкий химик Феликс Хоффман получил ацетилсалициловую кислоту, которая была запатентована под названием «аспирин» 27 февраля 1900 г.
Аспирин, по сути, и стал первым НПВС.
2.1.2. НПВС: интересные и полезные подробности
Механизм действия НПВС очень непрост, но изучен относительно хорошо. В то же время, даже поверхностное знакомство с ним требует использования сложных специальных слов.
В очень кратком и очень упрощенном виде выглядит это так.
Во всех органах и тканях человеческого организма постоянно синтезируются особые вещества – простагландины. Простагландины выполняют сложные и разнообразные функции. Развитие воспаления сопровождается значительным увеличением образования простагландинов.
Синтез простагландинов регулируется особым ферментом – циклооксигеназой, для обозначения которой специальная литература использует аббревиатуру ЦОГ.
Выделяют две разновидности ЦОГ:
• ЦОГ-1, которая действует постоянно и удовлетворяет потребности в простагландинах здорового, нормально функционирующего организма;
• ЦОГ-2, которая активизируется именно при воспалении и обеспечивает синтез дополнительного количества простагландинов.
НПВС обладают способностью значительно снижать активность ЦОГ[78]. Как следствие уменьшается количество вырабатываемых простагландинов, а следовательно и выраженность воспалительных реакций.
Абсолютное большинство НПВС действуют одновременно и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2. Но мы уже знаем, что ЦОГ-1 выполняет в организме определенные физиологические функции. С уменьшением количества нужных организму простагландинов, собственно говоря, и связаны побочные эффекты НПВС: поражение слизистой оболочки желудка, повреждение тромбоцитов[79] и соответствующее воздействие на систему свертывания крови, нарушение функции почек, влияние на родовую деятельность и т. д.
Упомянутые нами НПВС, действующие одновременно и на ЦОГ-1, и на ЦОГ-2, называются неизбирательными ингибиторами циклооксигеназы.
Имеются и избирательные ингибиторы, действующие преимущественно на ЦОГ-2[80] и лишенные, благодаря этому, ряда побочных эффектов, прежде всего отрицательного воздействия на слизистую оболочку желудка[81].
Всем НПВС в той или иной степени присущи три главных фармакологических эффекта:
• жаропонижающий;
• обезболивающий;
• противовоспалительный.
Выраженность вышеупомянутых эффектов имеет свою специфику у каждого конкретного препарата, и это учитывают врачи, используя одни препараты главным образом для лечения воспалительных процессов, вторые – для облегчения боли, третьи – в качестве жаропонижающих средств. Наблюдается в то же время индивидуальная чувствительность к лекарствам этой группы, механизмы которой до настоящего времени не ясны. Т. е. медицинская наука не может объяснить, почему именно этому пациенту не помогает, к примеру, ибупрофен, но хорошо помогает очень похожий на него напроксен.
Основные показания к применению НПВС:
• повышение температуры тела;
• боль различного происхождения (после травмы или операции, головная, зубная, менструальная, почечные и печеночные колики и т. д.);
• ревматические заболевания (ревматизм, ревматоидный артрит и т. д.);
• неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (боль и воспаление в костях, хрящах, суставах, мышцах, связках, сухожилиях);
• заболевания нервной системы, сопровождающиеся болью и воспалением (невралгия, радикулит и т. п.);
• профилактика образования тромбов (используется способность НПВС влиять на тромбоциты).
Широкий спектр показаний к применению НПВС обусловливает активное использование препаратов этой группы во всех странах мира. Важен также тот факт, что многие НПВС являются средствами безрецептурного отпуска.
Основным показанием к использованию НПВС родителями в домашних условиях является повышение у ребенка температуры тела. Очевидно, что и боль, и наличие воспалительного процесса, в свою очередь, могут послужить поводом к применению НПВС, но в таких ситуациях родители в большинстве случаев все-таки обращаются к врачу.
НПВС, используемые для воздействия на повышенную температуру тела, традиционно принято называть жаропонижающими средствами. Распространенный в медицинской литературе синоним – антипиретики (греч. pyr – огонь, жар)[82].
Эффективность жаропонижающих средств обусловлена их способностью влиять на основные процессы терморегуляции человеческого организма – теплопродукцию и теплоотдачу.
Жаропонижающие средства:
• воздействуют непосредственно на центры головного мозга, регулирующие температуру тела;
• улучшают реологию[83] крови, оказывая специфическое влияние на тромбоциты;
• стимулируют потоотделение;
• активизируют кровообращение в коже и устраняют спазм сосудов, форсируя отдачу тепла.
Реализация перечисленных нами фармакологических эффектов, таких как «улучшение реологии», «стимуляция потоотделения», «активизация кровообращения», в обязательном порядке требует предварительного восполнения потерь жидкости посредством активного питья или инфузионной терапии.
Важно!В условиях дефицита жидкости в организме ребенка эффективность жаропонижающих средств невелика и может быть связана лишь с непосредственным влиянием на центры терморегуляции. Улучшить кровообращение и активизировать потоотделение в условиях, когда организму не хватает обыкновенной воды, не сможет никакое, даже самое замечательное лекарство.
Теперь главный родительский вопрос: какие жаропонижающие средства являются оптимальными для самостоятельного применения в домашних условиях?
Вопрос вполне логичный, поскольку повышение температуры тела – самая частая в детском возрасте ситуация, когда препараты используются без назначения врача, в порядке самолечения. Неудивительно, что хоть какое-нибудь жаропонижающее средство есть практически в каждом доме.
И медицинская наука, и медицинская практика однозначно смирились с тем, что так и должно быть. Врачи, разумеется, призывают население не прибегать к самолечению и не лечить самостоятельно детей, но прекрасно понимают, что практически невозможно такое положение вещей, когда при повышении температуры родители ничего не будут предпринимать в ожидании доктора.
Однако каждый конкретный жаропонижающий препарат имеет свои достоинства, свои показания к использованию, свои правила применения, оказывает определенное побочное действие… Поэтому медицинская наука, вполне допуская самолечение, всячески пытается сузить список предназначенных для этого лекарств, ограничив его лишь препаратами максимально безопасными, но эффективными, препаратами с минимальным риском передозировки и побочных эффектов.
В настоящее время врачи и ученые во всем мире практически единодушны в том, что имеются всего два лекарственных средства, максимально соответствующих требованиям эффективности и безопасности, два средства, которые в самых разнообразных лекарственных формах и без всяких рецептов продаются во всем мире:
1 Парацетамол.
2 Ибупрофен.
Этим препаратам мы и посвятим несколько следующих параграфов. Но предварительно обратим внимание на очень важную информацию, имеющую отношение ко всем жаропонижающим средствам.
Важно!• Жаропонижающими средствами не лечат болезни. Жаропонижающими средствами уменьшают выраженность конкретного симптома – повышенной температуры тела.
• Жаропонижающие средства не используют планово, т. е. строго по часам, например, «по 1 чайной ложке сиропа 3 раза в день». Эти лекарства дают лишь тогда, когда есть повод их дать. Высокая температура – дали, нормализовалась – не дали.
2.1.3. Парацетамол
Человечество использует парацетамол уже 120 лет – препарат применяется с 1893 г. и считается одним из наиболее безопасных НПВС.
Парацетамол обладает очень низкой противовоспалительной активностью, поскольку практически не влияет на ЦОГ, которая вырабатывается в периферических органах и тканях. Благодаря этому препарат лишен побочных эффектов, присущих большинству НПВС – не раздражает слизистую оболочку желудка и не вызывает нарушений водно-минерального обмена.
В то же время парацетамол оказывает воздействие на ЦОГ, которая вырабатывается в головном мозге – именно с этим связывают его активность в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства.
Парацетамол прекрасно всасывается из ЖКТ[84], поэтому применяются главным образом лекарственные формы, предназначенные для перорального и ректального введения (но формы для парентерального введения также существуют и выпускаются). Максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 30 минут после приема внутрь, и действие лекарства продолжается 3–4 часа.
Важная информация о парацетамоле:
• парацетамол – лекарство просто уникальное по своей безопасности: даже нечаянное превышение рекомендуемых доз в 3–4 раза в большинстве случаев не приводит ни к чему опасному. Однако сознательно проводить подобные эксперименты недопустимо;
• применение парацетамола может сопровождаться аллергическими реакциями и побочными явлениями со стороны печени (чаще всего), почек, системы кроветворения;
• побочные явления – редкость, но их вероятность самым тесным образом связана с дозами и длительностью применения лекарства. Именно поэтому настоятельно рекомендуется не превышать допустимые дозы и длительность приема;
• разовая доза парацетамола, превышающая 140 мг/кг, в большинстве случаев приводит к очень тяжелому (нередко смертельному) поражению печени;
• оптимальная разовая доза составляет 10–15 мг на 1 кг веса ребенка. Т. е. ребенку, который весит 10 кг, можно дать 100–150 мг парацетамола за один раз. Повторить прием препарата можно не ранее, чем через 4 часа, количество таких повторов – не больше 4–5 раз в сутки, но в любом случае суточная доза парацетамола не должна превышать 60 мг/кг;
• даже небольшое количество алкоголя резко увеличивает вероятность побочных эффектов со стороны печени и поджелудочной железы. Эта вероятность многократно возрастает при незначительной передозировке препарата. Риск побочных эффектов увеличивают и некоторые лекарственные средства, принимаемые вместе с парацетамолом – например, антибиотик рифампицин, НПВС бутадион, барбитураты и др.;
• расчет необходимого количества препарата удается осуществить далеко не всем родителям[85], в то же время все предназначенные именно для детей лекарственные формы парацетамола содержат достаточно подробные инструкции. Инструкции, как правило, описывают не сложно-непонятные мг и кг, а такие вполне доступные понятия, как возраст и количество ложек лекарства. Тем не менее обращаем внимание на тот факт, что при расчете оптимальной дозы приоритетное внимание уделяется именно весу ребенка, а не его возрасту;
• максимально допустимая длительность применения:
– детям до 6 лет – 3 дня;
– детям старше 6 лет – 5 дней;
• парацетамол выпускается сотнями фирм под сотнями самых различных наименований и в десятках лекарственных форм. Разница в цене – нередко десятикратная. Эффективность же препарата определяется, прежде всего, дозой, а не формой выпуска, красотой упаковки и коммерческим наименованием;
• парацетамол, используемый в свечах (ректальных суппозиториях), проявляет свой эффект медленнее по сравнению с принятым внутрь. Но эффект этот более длительный;
• если плохо (высокая температура) именно сейчас и надо получить быстрый эффект – оптимально использовать жидкие лекарственные формы (сиропы, капли, растворы, растворимые порошки); желательно нагреть препарат до температуры тела – это создаст условия для максимально быстрого всасывания препарата из желудка в кровь;
• если повышение температуры тела умеренное, но хочется спокойно проспать ночь, то свеча с парацетамолом перед сном – оптимальный вариант. При ректальном введении всасывание парацетамола не такое активное и полное, как при приеме внутрь, поэтому при использовании свечей разовая доза составляет, как правило, не 10–15, а 20–25 мг/кг. Еще раз фиксируем внимание: чем выше температура тела, тем медленнее всасывание парацетамола из прямой кишки;
• прием парацетамола в виде сиропов, капель, суспензий, сладких жевательных таблеток получил широкое распространение. В то же время, использование вышеупомянутых лекарственных форм приводит к тому, что, помимо необходимого препарата, ребенок получает целый набор подсластителей, ароматизаторов, вкусовых добавок. Реальное практическое следствие – аллергические реакции; при этом аллергия на так называемые «прочие ингредиенты» наблюдается многократно чаще, чем непереносимость конкретного и необходимого в данный момент фармакологического вещества. Т. е. аллергия или индивидуальная непереносимость парацетамола встречаются исключительно редко, но сказать то же самое о сиропе парацетамола, вне зависимости от фирмы-производителя и, соответственно, коммерческого названия, не рискнет ни один практикующий педиатр;
• для детей, не испытывающих проблем с приемом лекарств (согласных глотать и имеющих возможность проглотить), таблетированные формы парацетамола оптимальны: минимальная цена, отсутствие риска аллергии на дополнительные ингредиенты, прогнозируемое быстрое наступление терапевтического эффекта. Имеющиеся в аптечной сети таблетки парацетамола по 200, 325 и 500 мг позволяют осуществить выбор дозы для детей начиная с 4–5-летнего возраста;
• свечи с парацетамолом – идеальная лекарственная форма для детей первого полугодия жизни и для детей со склонностью к аллергическим реакциям. В домашних условиях применение свечей не имеет альтернативы, когда не получается принять парацетамол через рот (рвота, «не хочу», горло болит);
• при наличии соответствующих показаний и под наблюдением врача допустимо применение парацетамола при беременности и кормлении грудью. В молоко проникает менее 1 % дозы, принятой матерью, в то же время вопрос о том, следует ли при этом прерывать грудное вскармливание, остается открытым и в каждом конкретном случае решается индивидуально, с учетом возраста и состояния здоровья ребенка.
Обратите внимание!Эффективность парацетамола высока именно при вирусных инфекциях. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются наиболее распространенным поводом к использованию жаропонижающих средств. У парацетамола, как мы уже знаем, практически отсутствует противовоспалительное действие, поэтому при бактериальных инфекциях, при возникновении осложнений все тех же ОРВИ парацетамол помогает ненадолго или вообще не помогает. В общем, ни при одной серьезной инфекции добиться с его помощью существенного снижения температуры тела не удается. Именно поэтому парацетамол всегда должен быть в доме, поскольку помогает родителям правильно оценить серьезность болезни: если после его приема температура тела быстро снизилась, значит, с высокой степенью вероятности можно заключить, что ничего страшного (более страшного, чем ОРВИ) у ребенка нет. А вот если эффект от приема парацетамола отсутствует – тут уже самое время подсуетиться и не откладывать в долгий ящик обращение к врачу.
Далее вы увидите таблицу, и таких таблиц в нашем справочнике будет очень и очень много.
Поэтому объясняем:
• первая строчка – международное непатентованное или общеупотребительное название на русском языке (кто забыл, о чем идет речь, перечитывает 1.4.);
• вторая строчка – международное непатентованное название (МНН) активного вещества или его иное общепринятое название на латинском языке;
• все остальные строчки – торговые названия и лекарственные формы, имеющиеся именно под этим названием.
Обратите внимание!Перечень торговых наименований вполне может быть неполным, некоторые названия могут быть неизвестны работникам ближайшей аптеки, но хоть что-нибудь из перечисленного вы наверняка сможете обнаружить.
Выбирать, какому средству отдать предпочтение, будете именно вы, родители, вместе с вашим лечащим врачом.
В силу важности вопроса позвольте еще раз отметить, что автор справочника никоим образом не лечит ваше дитя, не советует и не назначает лекарства. Он всего лишь предоставляет здравомыслящим и любознательным родителям информацию.
Ваш врач, в отличие от автора, во-первых, знает, какие лекарства есть в ближайшей аптеке, во-вторых, имеет опыт практического применения конкретного лекарственного средства в определенной лекарственной форме и, в-третьих, наверняка может оценить благосостояние вашей семьи и вашу возможность выбирать. Материальные моменты нельзя недооценивать, поскольку препараты с одинаковым МНН, но под разными торговыми названиями, могут иметь стоимость, отличающуюся в разы.
Химическая фармакологическая классификация относит парацетамол в группу так называемых производных парааминофенола. К этой же группе относится фенацетин – лекарство очень близкое к парацетамолу по химическим и фармакологическим свойствам. Фенацетин был синтезирован одновременно с парацетамолом и в течение нескольких десятков лет активно использовался главным образом в качестве обезболивающего средства. В 1949 г. выяснилось, что парацетамол является активным метаболитом фенацетина, и именно с этого времени частота применения парацетамола многократно увеличилась, а фенацетина, соответственно, многократно уменьшилась.
Выяснилось также, что применение фенацетина может сопровождаться тяжелым токсическим поражением почек. Как следствие, во многих странах использование фенацетина прекращено, поскольку никаких преимуществ перед парацетамолом он не имеет, но риск побочных эффектов однозначно выше.
2.1.4. Ибупрофен
Ибупрофен был синтезирован в 1962 г. и активно применялся для лечения ревматических заболеваний, облегчения боли и лихорадки. В 1983 г. в Великобритании препарат впервые был разрешен к продаже в качестве безрецептурного средства.
Ибупрофен, в отличие от парацетамола, обладает не только обезболивающим и жаропонижающим, но и противовоспалительным эффектом. В то же время выраженность противовоспалительного действия умеренная (в этом аспекте ибупрофен уступает, например, ацетилсалициловой кислоте, индометацину, диклофенаку – о них чуть ниже – в 2.1.6.). Поэтому основными показания к использованию ибупрофена являются именно боль и повышение температуры тела, а не воспалительные процессы.
Главная особенность ибупрофена, предопределившая его активное применение в большинстве стран мира – прекрасная переносимость по сравнению с другими НПВС.
Большинство медицинских работников считают ибупрофен жаропонижающим и обезболивающим средством номер два, отдавая пальму первенства парацетамолу.
Аргументы в пользу именно такого выбора:
• по силе жаропонижающего действия ибупрофен несколько уступает парацетамолу;
• не установлена в полной мере безопасность ибупрофена в первые три месяца жизни ребенка;
• применение ибупрофена хоть и редко (в сравнении с другими НПВС), но все-таки может сопровождаться отрицательным воздействием на ЖКТ;
• ибупрофен противопоказан беременным (особенно в I и III триместре).
Ибупрофен прекрасно всасывается из ЖКТ и выпускается в самых разнообразных лекарственных формах для перорального применения, а также в ректальных свечах. Кроме этого ибупрофен применяется местно (входит в состав мазей, гелей и т. п.).
Для уменьшения раздражающего действия на ЖКТ рекомендуется принимать препарат во время еды (особенно хорошо – с молочными продуктами).
Помимо отрицательного воздействия на ЖКТ, возможны такие побочные эффекты, как снижение уровня тромбоцитов, головная боль, головокружение, расстройства зрения и слуха, галлюцинации, спазм бронхов и некоторые другие.
Важная информация об ибупрофене:
• данные о допустимости применения ибупрофена кормящей женщиной противоречивы, но большинство источников настаивают на безопасности препарата и не рекомендуют прекращения грудного вскармливания;
• противопоказан детям первых трех месяцев жизни (как в пероральных, так и в ректальных лекарственных формах);
• ибупрофен не имеет строгих ограничений по длительности приема, т. е. при наличии на то показаний и под наблюдением врача может применяться значительно дольше пяти дней;
• оптимальная разовая доза при пероральном и ректальном введении составляет 5–10 мг/кг. Повторить прием препарата можно не ранее, чем через 6 часов, количество таких повторов – не более 4 раз за сутки, но в любом случае суточная доза ибупрофена не должна превышать 20 мг/кг[86].
Все, что мы уже писали о парацетамоле в отношении лекарственных форм и тактики их выбора, об инструкциях к препаратам, о риске аллергии, связанной с компонентами сладких сиропов, – все это в равной степени относится и к ибупрофену.
Ибупрофен является представителем группы лекарственных средств, относящихся к производным пропионовой кислоты.
НПВС[87] этой группы очень близки между собой по фармакологическим свойствам, а частота применения того или иного средства во многом определяется не столько его специфическими особенностями, сколько интенсивностью рекламной кампании производителя препарата.
2.1.5. Парацетамол и ибупрофен
Нередко возникают ситуации, когда эффект от жаропонижающего средства отсутствует или недостаточный. И у родителей, которые пытаются самостоятельно помочь ребенку при повышенной температуре, появляется вполне закономерное желание использовать что-то еще. В большинстве случаев речь идет об одновременном применении парацетамола и ибупрофена.
Но до того как мы рассмотрим практические нюансы такого лечения, хотелось бы отметить, что неэффективность жаропонижающих средств в большинстве случаев связана с тем, что не реализуются в полном объеме другие, нелекарственные, методы борьбы с повышенной температурой тела (ребенок не получает достаточного количества жидкости, сухой и теплый воздух в помещении, избыток одежды и т. д.).
Важная информация о совместном применении парацетамола и ибупрофена:
• парацетамол и ибупрофен совместимы друг с другом, но медицинская наука еще не сформулировала однозначного отношения к такой комбинации. Одни весьма авторитетные ученые пишут о том, что парацетамол и ибупрофен способны усиливать жаропонижающее действие друг друга. Другие ученые, не менее авторитетные, сообщают, что совместное применение повышает риск побочных реакций;
• при самостоятельной помощи ребенку (без участия врача) никогда не следует давать оба препарата одновременно;
• если через час после приема парацетамола нет эффекта – вполне допустимо дать ибупрофен (и наоборот), но кроме этого необходимо активно ребенка поить и обеспечить режим прохладного влажного воздуха;
• очень важно соблюдать интервалы между приемами одного и того же лекарства! Напоминаем, что повторное использование парацетамола возможно не раньше чем через 4, а ибупрофена – не раньше чем через 6 часов;
• ни парацетамол, ни ибупрофен никогда не должны самостоятельно применяться родителями для оказания помощи детям первых трех месяцев жизни. В подобной ситуации повышение температуры тела требует незамедлительной консультации детского врача. Повторим другими словами:
жаропонижающие средства детям первых трех месяцев жизни назначает только врач!
И еще несколько советов и рекомендаций касательно обоих препаратов:
• никто не может заранее предугадать, какой препарат и в какой лекарственной форме будет оптимальным именно для вашего ребенка. В домашней аптечке целесообразно иметь и парацетамол, и ибупрофен, при этом, если ребенок младше трех лет, хорошо бы, чтобы один из препаратов присутствовал в жидком виде, а другой – в свечах;
• обратите внимание! В аптеках имеется множество вариантов парацетамола и ибупрофена. Очень важно, еще раз повторим, очень-очень важно, чтобы вы не купили одно и то же, но под разными названиями! Вы должны наверняка (!) знать, чтó за действующее вещество в данном флакончике, вы должны быть абсолютно уверены в том, что через час после парацетамола вы не дадите опять парацетамол, но уже под другим названием.
И последнее. Очевидное. Очень важное.
Еще раз констатируем: практически невозможно представить такое положение вещей, когда при повышении температуры родители ничего не будут предпринимать в ожидании доктора. Но мама и папа в любом случае должны отдавать себе отчет в том, что самостоятельное использование парацетамола и ибупрофена – всего лишь временная мера, позволяющая спокойно дождаться врача.
2.1.6. Другие жаропонижающие средства
Рассказ о жаропонижающих средствах вполне можно считать законченным: мы ответили на все вопросы, более того – сформулировали для родителей алгоритм лечения повышенной температуры у ребенка с применением лекарств.
Самостоятельно (без участия врача) не надо никогда, но если некуда деваться – парацетамол или ибупрофен. Всё. Точка.
Хочется попробовать что-нибудь еще? – Только с врачом!
– А без врача?
– Нет. Категорически нет!
Тем не менее список НПВС, используемых для «борьбы с температурой», как по назначению врачей, так и в порядке самолечения, мягко говоря, не ограничивается парацетамолом и ибупрофеном. О некоторых наиболее известных препаратах этой группы мы поговорим в следующих параграфах.
Мы не зря подчеркнули слово «некоторые». Жаропонижающих, обезболивающих и противовоспалительных средств очень много, и даже поверхностное знакомство с ними может занять сотни страниц. В то же время, НПВС, которые в нашем справочнике обойдены вниманием, однозначно не имеют никакого отношения к самолечению. И если очень хочется поэкспериментировать и полечиться чем-либо редким и экзотическим, пусть вам поможет в этом настоящий доктор, но никак не эта книга.
2.1.6.1. Ацетилсалициловая кислота
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает выраженным противовоспалительным, жаропонижающим, обезболивающим действием и широко применяется в соответствии с уже известными нам показаниями к применению НПВС (см. 2.1.2.).
Способность ацетилсалициловой кислоты тормозить агрегацию тромбоцитов[88] используется для профилактики образования тромбов (следствием которых являются инфаркты и инсульты). В этом аспекте актуальность ацетилсалициловой кислоты для взрослых многократно выше таковой для детей.
Важная особенность препарата состоит в том, что выраженность основных фармакологических эффектов принципиально зависит от дозы. Малые дозы тормозят агрегацию тромбоцитов, средние – оказывают жаропонижающее и обезболивающее действие и лишь при использовании больших доз ацетилсалициловая кислота проявляет свою противовоспалительную активность.
Аспирин хорошо всасывается при приеме внутрь и выпускается главным образом в пероральных лекарственных формах. Он раздражает желудок и даже может приводить к образованию язв и развитию кровотечений, поэтому помимо обычных, выпускаются растворимые (шипучие) таблетки, а также таблетки, которые растворяются в кишечнике – эти лекарственные формы в заметно меньшей степени повреждают слизистую оболочку желудка.
Повреждение желудка – не единственный побочный эффект ацетилсалициловой кислоты. Возможны нарушения свертывания крови и многочисленные реакции, связанные с индивидуальной непереносимостью (сыпь, спазм бронхов, отек слизистой оболочки носа и т. д.). Длительное применение аспирина многократно увеличивает вероятность и «ассортимент» побочных реакций. Нередко наблюдаются головная боль, головокружение, нарушения зрения и слуха, тошнота, рвота.
В первом триместре беременности аспирин способен оказывать тератогенное действие, в третьем триместре – торможение родовой деятельности и специфическое повреждение сосудистой системы плода. Проникает в грудное молоко и может приводить к развитию кровотечений у ребенка.
Ацетилсалициловая кислота многие годы довольно успешно использовалась в педиатрии при лихорадке и воспалительных процессах самого разнообразного происхождения.
После того, как была доказана способность ацетилсалициловой кислоты оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, препарат стали применять более сдержанно, но эта сдержанность не особо отразилась на частоте использования в качестве жаропонижающего средства. В конце концов, если именно в данный момент у ребенка 39 ℃, и мама убеждена в том, что после лекарства станет легче, то никакие теоретически возможные язвы желудка не будут реальным препятствием для начала лечения.
Но оказалось, что изменения слизистой оболочки желудка и другие побочные эффекты ацетилсалициловой кислоты (кровотечения, спазм бронхов) – это всё цветочки. О ягодках впервые заговорили в 1963 г., когда было описано очень опасное заболевание, проявляющееся тяжелым поражением головного мозга и печени. Болезнь эта получила название синдром Рея[89].
Причина развития синдрома Рея точно не установлена до настоящего времени. Но выявлены три группы факторов, способствующие развитию этого синдрома, – во-первых, врожденные нарушения обмена веществ, во-вторых, инфекции – чаще вирусные (грипп, корь, ветряная оспа), реже бактериальные (гемофильная инфекция тип b) и, в-третьих, прием медикаментов, чаще всего именно ацетилсалициловой кислоты.
Опасность синдрома Рея несопоставима ни с какими язвами, кровотечениями и бронхоспазмами – даже в самых лучших реанимационных отделениях погибает каждый второй заболевший. Вероятность заболевания максимальна в возрасте 4–12 лет. После того, как в 1980 г. в США были введены строгие ограничения на использование ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях у детей, частота синдрома Рея уменьшилась многократно.
Резюме. Вероятность развития синдрома Рея невелика. Но риск есть. И речь идет о том, что применение ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусных инфекций в детском возрасте может стать причиной смертельно опасной болезни.
Родители не являются специалистами в определении причин повышения температуры тела. Только врач, опираясь на профессиональные знания и опыт, может быть уверенным в том, что это уж точно не вирусная инфекция и, соответственно, аспирин можно.
Отсюда вывод – однозначный и конкретный:
у детей в возрасте до 15 лет использовать в порядке самолечения ацетилсалициловую кислоту в качестве жаропонижающего средства нельзя.
Именно поэтому мы сознательно игнорируем принципы дозирования препарата в детском возрасте. Необходимо лечение аспирином? Значит, врач, убежденный в такой необходимости, порекомендует вам нужную дозу.
2.1.6.2. Анальгин
«Анальгин» – классический пример общеупотребительного названия препарата. МНН – метамизол натрия. Лекарство выпускается под сотнями торговых названий в десятках лекарственных форм.
Быстро и полностью всасывается из ЖКТ как при пероральном, так и при ректальном применении. Активно используется для парентерального введения (в/м, в/в).
Противовоспалительная активность анальгина незначительная, обезболивающая и жаропонижающая – выраженная. Специфическая особенность анальгина, принципиально отличающая его от других НПВС, – способность уменьшать спазмы гладкой мускулатуры мочевых и желчных путей (спазмолитическая активность).
Основные показания к применению препарата – боль и повышение температуры тела.
Жаропонижающий и обезболивающий эффекты анальгина очевидны и выражены зачастую намного сильнее, чем у парацетамола и ибупрофена. В то же время лечение анальгином может сопровождаться значимыми побочными эффектами. Возможны тяжелые аллергические реакции, падение уровня тромбоцитов, токсическое повреждение почек, спазм бронхов.
Наиболее серьезные побочные эффекты анальгина обусловлены способностью препарата влиять на систему кроветворения. Эффекты эти, в частности, снижение уровня гемоглобина и разрушение некоторых форм лейкоцитов, могут быть исключительно, иногда смертельно опасны.
Именно поэтому в целом ряде стран (США, Австралия, Италия, Дания, Швеция, Ирландия, Норвегия) применение анальгина запрещено, в некоторых – строго ограничено.
В нашей стране запрета на использование анальгина у детей нет, в то же время следует признать оптимальными рекомендации, взятые на вооружение в таких, например, странах, как Греция или Израиль: анальгин использовать можно, но только тогда, когда другие жаропонижающие средства не позволяют добиться желаемого результата[90].
Очень хотелось бы подчеркнуть, что выражение «использовать можно» адресовано все-таки не родителям, а врачам. Мы уже обращали внимание на тот факт, что отсутствие эффекта от парацетамола и ибупрофена – это реальный повод не для того, чтобы экспериментировать с другими препаратами, а для того, чтобы обратиться за врачебной помощью.
Пероральное и ректальное введение анальгина в детском возрасте осуществляется в разовой дозе 5–10 мг/кг, максимально допустимая кратность введения – 3–4 раза в сутки. В качестве жаропонижающего средства для парентерального в/в или в/м введения используют 50 % раствор анальгина (общепринятая разовая доза – 0,01 мл/кг для детей первого года жизни, 0,1 мл/год жизни – детям старше года). В то же время большинство современных руководств настоятельно не рекомендуют парентеральное применение анальгина у детей первых трех лет жизни и, особенно, у грудных детей весом менее 5 кг.
В любом случае, дети до пяти лет, получающие анальгин, должны находиться под постоянным наблюдением врача!
Использование анальгина требует систематического лабораторного контроля состояния крови.
Первые возможные признаки начинающихся гематологических нарушений, требующие незамедлительной отмены препарата и экстренного обращения за медицинской помощью:
• необъяснимый подъем температуры тела;
• озноб;
• боль в горле;
• затрудненное глотание;
• стоматит;
• воспаления наружных половых органов и заднего прохода.
Анальгин противопоказан при беременности, максимальная опасность – в первом триместре и в последние 6 недель. Прием анальгина кормящей матерью требует временного прекращения грудного вскармливания.
Метамизол натрия – классический представитель группы лекарств, которые получили название «производные пиразолона».
Метамизол рассматривается как препарат наиболее безопасный, т. е. остальные представители этой группы обладают еще более выраженными побочными эффектами. Неудивительно, что практически все лекарства из приведенной таблицы довольно давно запрещены к применению в большинстве цивилизованных стран мира.
Тем не менее читатели справочника вполне могут столкнуться с аминофеназоном и фенилбутазоном, которые прекрасно знакомы всем бабушкам и дедушкам под именами амидопирин (пирамидон) и бутадион. Эти лекарства еще, бывает, встречаются в продаже – как правило, входят в состав некоторых комбинированных препаратов.
Еще раз подчеркнем, что в большинстве стран с развитым здравоохранением производные пиразолона практически не используются, ну разве что иногда, да и то главным образом для местного применения (например, феназон в качестве обезболивающего средства может входить в состав некоторых глазных и ушных капель).
2.1.6.3. Нимесулид
Нимесулид является избирательным ингибитором ЦОГ-2 (см. 2.1.2.) и поэтому практически лишен побочных эффектов в отношении ЖКТ.
Препарат применяется главным образом в пероральных лекарственных формах.
Нимесулид – эффективный жаропонижающий, обезболивающий, противовоспалительный препарат. В качестве антипиретика однозначно превосходит парацетамол и ибупрофен, как по отдельности, так и вместе взятые. Выпускается не только в растворимых пакетиках и таблетках для взрослых, но и в сиропах (суспензиях) для детей.
Многие практикующие педиатры считают нимесулид эффективным и безопасным жаропонижающим средством. В то же время специальная медицинская литература в достаточном количестве содержит статьи, указывающие на способность нимесулида вызывать поражение печени. С учетом этого лекарство запрещено к применению в ряде весьма цивилизованных стран.
Другие возможные побочные эффекты: рвота, понос, головокружение, аллергические реакции, анемия.
Несмотря на потенциальный риск, использование нимесулида во всем мире стремительно растет, что логично объясняется его высокой эффективностью, хорошей переносимостью и уникально низкой ценой.
Некоторые медики вполне справедливо обращают внимание на тот факт, что отрицательное влияние на печень имеется и у парацетамола, но особое удивление у практикующих педиатров вызывает запрет применения нимесулида в тех странах, где не запрещен анальгин!
Жаропонижающая и противовоспалительная эффективность нимесулида доказаны, безопасность – не доказана. Родители должны об этом знать и отдавать себе отчет в том, что применение парацетамола и ибупрофена хоть и менее эффективно, но и значительно менее рискованно.
Читатели этой книги вполне могут жить в стране, где нимесулид разрешен к применению у детей. Поэтому имеют смысл советы и рекомендации по применению нимесулида.
Рекомендуемая разовая доза нимесулида составляет 1,5 мг/кг. При наличии показаний эту дозу можно повторить 2–3 раза в течение суток. В любом случае максимальная суточная доза не должна превышать 5 мг/кг.
Подавляющее большинство жидких (детских) форм нимесулида имеет концентрацию 50 мг в 5 мл. Это означает, что максимальное суточное количество нимесулида для ребенка весом 10 кг составляет 5 мл. Т. е. за сутки (!) можно дать 5 мл, не больше! А за один раз – примерно ⅓ от этого количества. Если вы не знаете, как с помощью мерной ложки отмерить 1,5 мл – воспользуйтесь самым обыкновенным одноразовым шприцем.
Жаропонижающий эффект нимесулида индивидуален. Бывают случаи, когда конкретный организм очень чувствителен к этому препарату и нимесулид действует чрезвычайно быстро и сильно, когда температура в течение часа падает с 39 ℃ до 36 ℃. Такая ситуация опасна и нежелательна, поэтому если вы даете ребенку нимесулид первый раз в жизни, дайте половину от рекомендованной разовой дозы.
2.1.6.4. Диклофенак
Диклофенак был синтезирован в 1966 г. и в настоящее время является наиболее часто используемым НПВС в мире.
Препарат проявляет выраженные противовоспалительные и обезболивающие свойства. В качестве жаропонижающего средства диклофенак практически не используется: другие НПВС, прежде всего, хорошо известные нам парацетамол и ибупрофен, справляются с этой задачей лучше и с меньшим количеством побочных эффектов. Неудивительно, что самостоятельное применение родителями диклофенака для лечения детей – явление относительно редкое.
Препарат выпускается в самых разнообразных лекарственных формах – для местного, перорального, ректального, парентерального применения.
Диклофенак быстро всасывается из ЖКТ. Пища замедляет скорость всасывания, но не препятствует ему. Биодоступность препарата составляет около 50 %.
Диклофенак не рекомендуется детям младше 6 лет, но некоторые руководства допускают его применение начиная с 1,5-летнего возраста.
Для перорального и ректального применения в большинстве случаев рекомендуется суточная доза, равная 2 мг/кг. Эту дозу, как правило, делят на два, иногда на три приема. Максимальная суточная доза – 3 мг/кг (некоторые источники допускают 4 мг/кг).
Основные показания к применению в детском возрасте – ревматические болезни, неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата, воспалительные заболевания нервной системы и боль различного происхождения. Упомянутые показания не имеют никакого отношения к самолечению, поэтому назначает диклофенак врач и только врач, он же определяет лекарственную форму и дозу препарата.
Лечение диклофенаком в 20 % случаев сопровождается побочными реакциями, но выраженность их, как правило, невелика и позволяет продолжать лечение. Как и при применении большинства других НПВС, возможны повреждение слизистой оболочки желудка, разнообразные аллергические проявления, побочные реакции со стороны печени, почек, нервной системы, системы кроветворения.
Во время беременности применение диклофенака не рекомендуется, особенно в третьем триместре.
Диклофенак, принятый внутрь кормящей женщиной, проникает в молоко, но в количестве, которое не способно оказать негативное влияние на ребенка. Если же диклофенак вводится парентерально, то такая ситуация требует прерывания грудного вскармливания.
2.1.6.5. Индометацин
Индометацин широко применяется в качестве НПВС с 1963 г. По силе противовоспалительного и обезболивающего действия заметно превосходит аспирин.
Главный фактор, сдерживающий применение индометацина – многочисленные и разнообразные нежелательные эффекты, которые имеют место у 35–50 % больных.
Именно в связи с побочным действием индометацин практически не используют в качестве жаропонижающего и редко используют в качестве обезболивающего средства. Основное (наиболее значимое, ценное и выраженное) действие индометацина – противовоспалительное, и именно оно определяет показания к применению препарата: воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов, нервной системы.
Индометацин выпускается в лекарственных формах для местного, перорального, ректального и парентерального применения.
Побочные эффекты прямо связаны с дозой препарата и во многом идентичны таковым для других НПВС – повреждение ЖКТ, печени, почек, аллергические реакции, поражение системы кроветворения. Применение индометацина может сопровождаться депрессией, психозом, галлюцинациями; при длительном лечении часто возникают приступы интенсивной головной боли.
Использование препарата при беременности, кормлении грудью и в возрасте до 14 лет не рекомендуется в связи с высокой вероятностью побочных эффектов. Некоторые фармакологические справочники, тем не менее, допускают такое лечение и информируют о принципах дозирования препарата в детском возрасте: суточная доза 2–3 мг/кг, разделенная на 2–3 приема. В любом случае, без постоянного контакта с врачом лечение детей индометацином не проводится.
Существует специфическое показание к применению индометацина у новорожденных детей, требующее отдельного пояснения.
Суть в том, что особенностью кровообращения плода является наличие так называемого артериального протока, который соединяет легочную артерию с аортой в обход легких. После рождения артериальный проток закрывается. Процесс закрытия регулируется простагландинами[91].
Иногда возникает врожденный порок сердца, при котором артериальный проток не закрывается. В прошлом это требовало оперативного вмешательства, в настоящее время разработана методика фармакологического закрытия артериального протока с помощью индометацина[92].
Индометацин вводится в/в, методика особенно эффективна тогда, когда применяется у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1750 г – в 75–80 % случаев удается добиться полного закрытия артериального протока.
2.1.7. НПВС для местного применения
Большинство НПВС проявляют свою активность при непосредственном контакте с воспаленными (поврежденными) органами и тканями. Неудивительно, что эти средства выпускаются в самых разнообразных лекарственных формах для местного применения.
Основные показания к местному применению НПВС:
• воспаление и боль в мягких тканях (мышцах, связках, сухожилиях), костях и суставах, возникшие после травм – ушибы, вывихи, растяжения и т. п.;
• симптоматическое облегчение боли в суставах, связанной с ревматическими и неревматическими заболеваниями опорно-двигательной системы;
• лечение ушных и глазных болезней – отиты, неинфекционные конъюнктивиты, уменьшение воспалительного процесса после травм и операций.
В лекарственных формах для местного применения чаще всего выпускаются диклофенак, кеторолак, кетопрофен, ибупрофен, нимесулид, пироксикам, индометацин, фенилбутазон, феназон. Упомянутые лекарственные вещества нередко комбинируются с разнообразными раздражающими средствами (ментолом, скипидаром и т. п.), которые вызывают расширение сосудов кожи и способствуют таким образом более активному всасыванию НПВС. Содержащие НПВС ушные и глазные капли, в свою очередь, могут иметь в составе другие активные компоненты, например, антимикробные средства или вещества, способствующие растворению ушной серы.
Важное правило, касающееся практического применения местных НПВС – они наносятся только на неповрежденную кожу.
В приведенной таблице – некоторые варианты монокомпонентных лекарственных средств для местного применения, содержащих НПВС.
Современные лекарственные формы для местного применения позволяют создавать высокую концентрацию лекарственного вещества в воспаленных тканях при минимуме побочных эффектов. В то же время практически все показания к местному применению НПВС затрагивают состояния, которые в обязательном порядке требуют врачебного осмотра.
2.1.8. Комбинации НПВС с другими лекарственными средствами
НПВС очень часто используются в порядке самолечения, и в подавляющем большинстве случаев такое использование носит симптоматический характер. Т. е. самостоятельный прием этих средств или скармливание их ребенку – это не лечение болезни, а реакция на конкретный симптом – боль или повышение температуры тела.
Фармакологическая промышленность во многом отучила человечество терпеть и сформировала обыденную для большинства цивилизованных людей привычку реагировать на неприятные симптомы незамедлительным приемом лекарств.
Поскольку самые «популярные» симптомы – это боль и повышение температуры тела, то неудивительно, что НПВС – самые популярные, самые востребованные лекарства.
Боль и особенно повышение температуры тела довольно-таки редко бывают единственными симптомами. Одновременно с ними в большинстве случаев имеют место признаки ОРЗ, и в такой ситуации у потребителя лекарств зачастую возникает желание не только побороться с повышенной температурой, но и восстановить носовое дыхание, облегчить кашель, укрепить иммунитет и т. д. и т. п.
Идя навстречу пожеланиям потребителей, фармакологическая промышленность выпускает огромное (нереально огромное) количество препаратов, представляющих собой комбинации НПВС как друг с другом, так и с другими лекарственными средствами.
Такие комбинации позиционируются и рекламируются в качестве безрецептурных «лекарств для конкретных состояний»: эту смесь при простуде, эту – при похмелье, эту – при болезненных месячных и т. п.
Мамы и папы, неоднократно испытавшие на себе эффективность подобных лекарств, нередко пытаются перенести свой опыт на детей, но подобная практика чревата определенными проблемами. Именно поэтому мы попробуем сформулировать главные принципы использования комбинированных средств у детей:
• постарайтесь сделать все для того, чтобы ваши дети не повторяли ваших ошибок: будет просто замечательно, если ваша вредная привычка реагировать на малейшее недомогание приемом множества лекарств не станет привычкой вашего ребенка;
• абсолютное большинство комбинированных препаратов предназначены для использования взрослыми и содержат компоненты, не рекомендуемые детям;
• в обязательном порядке изучайте состав препарата, читайте инструкцию. Если нет прямого указания на возможность применения лекарства у ребенка и не приведены детские дозы – ни в коем случае не используйте это средство без консультации с вашим врачом;
• и последнее, пожалуй, главное:
по возможности избегайте самолечения комбинированными препаратами. Использование нескольких лекарственных веществ всегда увеличивает риск побочных реакций и ошибок с определением дозы.
Перечисление торговых наименований комбинаций НПВС друг с другом и с другими лекарственными средствами может занять несколько страниц и не имеет особого смысла. Мы поступим иначе – расскажем о том, какими эти комбинации бывают.
Итак, с чем и для чего комбинируются НПВС?
• друг с другом. Отношение медицинской науки к подобным комбинациям неоднозначное, и мы уже говорили об этом (см. 2.1.5.). Как правило, имеет место взаимное усиление эффектов, но в то же время возрастает вероятность побочных реакций. Чаще всего комбинируются два препарата: парацетамол с ибупрофеном, аспирином, анальгином или диклофенаком, анальгин с ибупрофеном или напроксеном;
• со средствами, уменьшающими насморк и заложенность носа (о них см. 2.3.2.);
• с витаминами – чаще всего с аскорбиновой кислотой, реже – с пиридоксином, тиамином, цианокобаламином (см. 2.15.1.);
• с наркотическими анальгетиками (трамадол, кодеин и др.) с целью усиления обезболивающего эффекта. Особый интерес к кодеину обусловлен также его противокашлевым действием (об этом подробнее см. 2.4.1.);
• с кофеином как средством, стимулирующим физическую и психическую активность, а также способным потенцировать эффекты НПВС и улучшать их всасывание из ЖКТ;
• с так называемыми спазмолитиками – препаратами, уменьшающими спазмы гладкой мускулатуры (см. 2.10.4.);
• с лимонной кислотой, активизирующей всасывание НПВС;
• с веществами, обладающими противосудорожным и успокаивающим действием, чаще всего фенобарбиталом (см. 2.11.2.);
• с самыми разнообразными средствами, понижающими кислотность желудочного сока;
• и со многим другим…
2.2. Средства для пероральной регидратации и глюкоза
Автор очень хочет, чтобы лекарства под названием «средства для пероральной регидратации» были на первом месте по частоте использования родителями в домашних условиях и чтобы в последующих изданиях справочника именно этот параграф был первым. Поскольку на сегодня далеко не каждый родитель вообще знает, что такое «пероральная регидратация», то шансов на это немного. Но будем надеяться…
Начнем с теории.
Жизнедеятельность человека характеризуется непрерывным образованием жидкостей: пищеварительных соков, слюны, пота, слизи. Работа дыхательной системы требует постоянного увлажнения вдыхаемого воздуха. Обмен веществ сопровождается образованием целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ. Вещества эти выводятся в растворенном виде (находятся в моче). Таким образом, даже в состоянии абсолютного здоровья имеются нормальные, совершенно естественные физиологические потери жидкости. Дефицит жидкости человек ощущает инстинктивно, это проявляется жаждой – стремлением напиться.
Абсолютное большинство детских болезней – болезни инфекционные, болезни, которые сопровождаются увеличением потерь жидкости, и эти потери не являются естественными – это проявление заболевания, его следствие, и этому есть специальное название: патологические потери жидкости.
Факторы, обусловливающие патологические потери жидкости во время болезни:
• повышенная температура тела провоцирует потливость и значительно усиливает потери жидкости во время дыхания;
• учащенное дыхание, в свою очередь, увеличивает количество жидкости, необходимое для увлажнения вдыхаемого воздуха;
• активно образуется слизь (сопли, мокрота);
• рвота и (или) понос.
Наличие патологических потерь жидкости во время острой инфекционной болезни, как правило, усугубляется недостаточным поступлением жидкости в организм: ребенок меньше ест, а ведь пища, особенно детская пища, сплошь и рядом это жидкость – молоко, кефиры-йогурты, каши, супы. И это положение тем актуальнее, чем ребенок младше.
Таким образом, во время болезни имеют место физиологические и патологические потери жидкости, которые надо восполнять. Нельзя забывать и о том, что упомянутое нами «образование целого ряда ненужных организму, зачастую опасных и токсичных веществ» заметно усиливается именно во время болезни, а следовательно, обильное, т. е. избыточное питье будет активизировать процесс выведения токсинов.
Вот здесь мы и коснулись главного:
именно при болезни недостаточно удовлетворения жажды. Реальная помощь, реальное лечение – это не просто питье, а питье избыточное, питье не потому, что хочется пить, а потому, что надо!
Метод лечения, направленный на поступление в организм жидкости, называется регидратационная терапия.
Регидратация[93] – это, собственно, и есть восполнение потерь жидкости.
Имеются два главных способа регидратации – внутривенный, когда необходимые растворы вводят в вену посредством капельницы, и пероральный, когда человек получает их через рот.
Знание смысла этих слов необходимо, поскольку существует целая группа фармакологических препаратов под названием «регидратирующие средства для перорального приема». Что это такое? Иногда – готовый раствор, но, как правило, это порошок, или таблетка, или гранулы, в состав которых входят необходимые организму натрий, калий, хлор и другие вещества в специально подобранных сочетаниях и концентрациях, эквивалентных патологическим потерям. Объясняем: потливость – это потеря не только жидкости, но и натрия, и хлора (пот ведь соленый, а школьную формулу NaCl все помнят наверняка). Если восполнять потери жидкости, но не восполнять потери солей – это чревато серьезными проблемами. А сколько все-таки надо соли? Вот ученые и рассчитали оптимальное количество солей на определенный объем воды.
На этих расчетах и построены формулы регидратирующих средств. Помимо солей в состав препаратов часто входит глюкоза, иногда добавляются экстракты лекарственных растений (экстракт ромашки, например), отвары злаков (риса, пшеницы и др.).
Регидратирующие средства для перорального приема – идеальный вариант быстрого и эффективного восполнения физиологических и патологических потерь жидкости.
Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема являются безрецептурными лекарственными препаратами.
Именно поэтому регидратирующие средства для перорального приема должны быть обязательным компонентом домашней аптечки.
Стандартный, рекомендованный ВОЗ, безопасный, очень эффективный и применяющийся в течение многих лет рецепт регидратирующего средства для перорального приема выглядит так:
• натрия хлорид – 3,5 г;
• натрия гидрокарбонат – 2,5 г;
• калия хлорид – 1,5 г;
• глюкоза – 20 г;
• вода 1 л.
В последние годы получил распространение модифицированный рецепт ВОЗ, который показал еще бóльшую эффективность и безопасность, особенно при лечении детей с кишечными инфекциями.
Модифицированный рецепт ВОЗ[94]:
• натрия хлорид – 2,6 г;
• тринатриевый цитрат, безводный – 2,9 г;
• калия хлорид – 1,5 г;
• глюкоза – 13,5 г;
• вода 1 л.
Имеются также рекомендации ВОЗ по приготовлению растворов для пероральной регидратации в домашних условиях.
Самый простой и доступный рецепт выглядит так:
• обыкновенная поваренная соль – 3 г;
• обыкновенный сахар (сахароза) – 18 г;
• вода 1 л.
Абсолютное большинство наличествующих в аптеках средств для пероральной регидратации имеют состав, соответствующий либо стандартному, либо модифицированному рецептам ВОЗ.
Поскольку все регидратирующие средства – это смеси веществ, то отсюда логично следует, что у этих препаратов нет международных непатентованных названий – только торговые.
Некоторые рекомендации по применению средств для пероральной регидратации:
• в подавляющем большинстве случаев купленное вами средство необходимо будет растворить в воде. Внимательно прочитайте инструкцию и в обязательном порядке получите ответы на следующие вопросы:
– в каком объеме воды следует растворить лекарство?
– какую воду (как правило, кипяченую) и какой температуры (комнатной, теплую, горячую) надлежит использовать?
– где хранить приготовленный раствор?
– в течение какого времени можно использовать готовый раствор?
• не добавляйте в препарат какие-либо другие компоненты;
• помните, что чем ближе температура напитка к температуре тела, тем активнее всасывание жидкости из желудка в кровь. Отсюда вполне конкретная рекомендация: необходимо всячески стремиться к тому, чтобы температура раствора для пероральной регидратации была близка к температуре тела;
• необходимый объем средства для пероральной регидратации определяется по наличию симптомов, указывающих на дефицит жидкости в организме ребенка (следует изо всех сил стремиться к тому, чтобы этих симптомов не было). Итак, симптомы, свидетельствующие о дефиците жидкости в организме:
– жажда;
– сухость кожи и слизистых оболочек;
– редкое мочеиспускание;
– насыщенный (желтый) цвет мочи;
– незначительная эффективность жаропонижающих средств.
Упомянутая нами в названии параграфа и в рецептах средств для пероральной регидратации глюкоза используется для придания раствору сладковатого вкуса, а также в качестве источника энергии. Но главное свойство глюкозы состоит в том, что именно она обеспечивает всасывание натрия и воды в тонком кишечнике.
У глюкозы много фармакологических достоинств, и это лекарственное средство вполне заслуживает отдельного рассказа.
Глюкоза имеет МНН декстроза, распространенный синоним – виноградный сахар[95].
Глюкоза – углевод (моносахарид), являющийся главным источником энергии в организме человека, ее усваивают все живые клетки. В качестве лечебного средства выпускается в лекарственных формах как для парентерального (в/в) введения (5, 10, 20, 25 и 40 % растворы), так и для приема внутрь (таблетки, порошки). Все растворы для парентерального введения при необходимости могут быть использованы для питья.
Глюкоза в таблетках нередко комбинируется с аскорбиновой кислотой.
Показания к применению глюкозы включают большинство состояний, при которых в организме имеется дефицит жидкости и энергии. Вводимые в/в растворы глюкозы – один из важнейших компонентов интенсивной терапии любого тяжелого заболевания. В растворы глюкозы иногда добавляют инсулин (см. 2.13.2.1.), обеспечивающий ее более быстрое и полное усвоение (нередко инсулин вводят п/к во время в/в введения глюкозы).
Основное противопоказание к использованию глюкозы – сахарный диабет.
Пероральный прием растворов глюкозы важен во всех ситуациях, связанных с патологическими потерями жидкости, и имеет огромное значение при оказании помощи детям с так называемым ацетонемическим состоянием.
Глюкоза накапливается в организме, прежде всего в печени, в виде особого вещества – гликогена. У взрослых запасы гликогена огромные, у детей – незначительные. При физической нагрузке, эмоциональном стрессе, высокой температуре тела, т. е. при любом явлении, требующем от организма ребенка выраженных энергозатрат, может возникнуть ситуация, когда запасы гликогена заканчиваются.
В этом случае организм начинает получать энергию из запасов жира. Интенсивное расщепление жира сопровождается образованием ацетона, который выводится с мочой. Если жир распадается активно, если при этом имеется дефицит жидкости (т. е. редкое мочеиспускание), ацетон накапливается в крови, раздражает слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и рвотный центр в головном мозге. Возникает рвота и боли в животе. Описанная ситуация, собственно, и называется ацетонемическим состоянием, а рвота, сопровождающая это состояние – соответственно, ацетонемической рвотой.
Возникнет у ребенка ацетонемическое состояние или нет, определяется не столько тяжестью болезни и выраженностью энергозатрат, сколько индивидуальными особенностями обмена веществ: запасами гликогена, интенсивностью распада жира, способностью почек выводить ацетон. Поэтому есть дети, у которых ацетон не накапливается никогда, даже при очень высокой температуре и очень тяжелом состоянии, а есть такие, у которых ацетонемическое состояние возникает практически при любой болезни.
Обильное питье и применение средств для пероральной регидратации (содержащих глюкозу) – эффективный способ профилактики и лечения ацетонемического состояния. Что же касается детей, склонных к накоплению ацетона, то для них большое значение имеет употребление препаратов глюкозы в пероральных лекарственных формах. Таких детей следует при любой болезни, любом повышении температуры, стрессе, физических нагрузках особенно активно поить, не ограничивать в употреблении сладкого, давать глюкозу в таблетках и растворах.
Ацетонемическая рвота может быть выражена настолько, что поить ребенка не удается. Тогда либо вводят растворы глюкозы в/в, либо делают инъекцию противорвотного средства (см. 2.10.2., 2.10.3.), после чего появляется 2–3 часа передышки (без рвоты), за это время необходимо успеть выпить большое количество жидкости, и очень желательно именно с глюкозой.
2.3. Лекарственная помощь при насморке
Лекарственная помощь при насморке может быть организована двумя способами. Во-первых, введением фармакологических средств непосредственно в носовые ходы и, во-вторых, приемом соответствующих препаратов внутрь. Рассмотрим каждый из этих способов подробнее.
2.3.1. Средства местного действия для лечения насморка
Для начала ряд уточнений, касающихся названия параграфа.
Во-первых, родители должны отдавать себе отчет в том, что насморк – это не болезнь, а симптом множества болезней. Насморк может быть аллергическим и инфекционным, инфекционный насморк может быть вирусным и бактериальным, насморк может быть реакцией организма на некачественный воздух (грязный, сухой) и т. д. Таким образом, лечат не насморк, а болезнь, которая привела к его возникновению. «Лечение насморка» – это распространенное народно-бытовое явление, подразумевающее определенные действия, которые уменьшают выраженность двух главных проявлений насморка – избыточного образования слизи (соплей) и заложенности носа.
Во-вторых, обращаем внимание на то, что в данном параграфе мы сосредоточимся исключительно на лекарственных средствах, которые используются местно – вводятся непосредственно в носовые ходы.
2.3.1.1. Солевые растворы
Солевые растворы, вводимые в носовые ходы, обладают следующими лечебными свойствами:
• увлажняют слизистые оболочки и препятствуют их пересыханию, обеспечивая адекватное функционирование системы местного иммунитета[96];
• разжижают слизь, скопившуюся в носовых ходах, и облегчают таким образом ее удаление как посредством высмаркивания, так и с помощью различных аспираторов;
• позволяют переместить в глотку слизь, скопившуюся в задних отделах носа – это особенно актуально для маленьких детей, неспособных к сознательной очистке носовых ходов (к сморканию);
• смывают вирусы и бактерии с поверхности слизистых оболочек, уменьшая таким образом их концентрацию и обеспечивая профилактический эффект в отношении большинства ОРЗ.
2.3.1.1.1. Изотонический раствор натрия хлорида
Изотонический раствор натрия хлорида практически никогда не используют именно под таким названием. Популярный и наиболее употребительный синоним – физиологический раствор.
Что же это такое – физиологический раствор? Это жидкость, физические и химические свойства которой близки к характеристикам сыворотки человеческой крови. Под этими «характеристиками» подразумевается множество простых, сложных и вообще непонятных (таких, например, как осмотическое давление) параметров… Главное, тем не менее, в другом. Подлинная, так сказать, физиологическая суть физиологического раствора состоит в том, что он ни при каких обстоятельствах не раздражает и не повреждает ткани и клетки человеческого организма, не является аллергеном, в общем, никак не вреден.
Различных физиологических растворов довольно много. Самым доступным, самым распространенным, самым применяемым вариантом является 0,9 % водный раствор натрия хлорида. Его официальное медицинское название – раствор натрия хлорида изотонический. Под этим именем он и продается аптеками во флаконах и ампулах, поскольку часто применяется для внутривенного введения и как растворитель других лекарств.
Натрия хлорид – это всем известное вещество, которое в достаточном количестве имеется в каждом доме под названием «поваренная соль». Поскольку вводимый в носовые ходы раствор натрия хлорида вовсе не должен быть стерильным, покупать готовый раствор в ампулах или флаконах совсем не обязательно, его вполне можно приготовить в домашних условиях, ведь «сложные» составляющие ингредиенты (соль и вода) – это уж точно не дефицит и не дорого. Тем не менее это не дорого и в аптеках. Иметь стерильный флакон изотонического раствора в домашней аптечке – однозначно не помешает. Флакон при этом не надо открывать, можно при необходимости проткнуть тонкой иголочкой резиновую крышку, набрать раствор в шприц емкостью 10–20 мл, после чего иглу из флакона извлечь.
Потребность в физиологическом растворе может возникнуть неожиданно; ваши представления о том, за что следует платить деньги, могут вступать в противоречие с необходимостью приобретения соленой воды. Это и будут предпосылки для того, чтобы заняться приготовлением физраствора в домашних условиях.
0,9 % раствор натрия хлорида – это 0,9 г соли, растворенных в 100 мл воды.
Соответственно на 1 литр воды – 9 г соли.
Одна чайная ложка соли может содержать от 6 до 10 г.
Одна чайная ложка поваренной соли на 1 литр воды – вполне нормально. Такое подобие физиологического раствора не будет, разумеется, соответствовать понятию «точно, как в аптеке», но мы ведь этот раствор не собираемся вводить внутривенно или растворять им порошки антибиотиков – мы этот раствор будем всего-навсего капать в нос. С учетом этого, нам совсем не обязательно использовать дистиллированную воду: обычная из бутылки или даже из-под крана, но свежекипяченая – вполне подойдет.
2.3.1.1.2. Другие солевые растворы
Изотонический раствор натрия хлорида – далеко не единственный вариант солевого раствора, который используется при насморке в целях лечения и профилактики. Далеко не единственный – это мягко говоря. Фармацевтическая промышленность выпускает огромное количество готовых препаратов, специально ориентированных на частое применение именно у детей, именно при насморке, именно для того, чтобы увлажнить носовые ходы, не дать накопиться и засохнуть слизи… И всё это в очень удобных флакончиках, и прямо из флакончика можно раствор в нос капнуть (это капли), а можно в нос пшикнуть (это спрей).
Теперь перечислим ряд общих моментов и правил касательно применения солевых растворов:
• главное достоинство готовых солевых растворов – удобство практического использования. Всё всегда под рукой, не надо ничего кипятить и растворять, не надо думать, посредством чего всё это, лично приготовленное, закапать в нос;
• производители солевых растворов не могут себе позволить сообщить потребителю тот факт, что это, по большому счету, обыкновенная вода с солью. Во-первых, потому, что среднестатистический и неподготовленный родитель просто не поверит в то, что столь элементарное средство может быть чрезвычайно эффективным. Во-вторых, потому, что никто не сможет внятно ответить на вопрос: почему соленая вода стоит таких денег и почему столь «сложную» фармакологическую субстанцию надо в нашу страну импортировать;
• инструкции и рекламные проспекты, касающиеся солевых растворов, пестрят указаниями на то, что это не просто вода, а вода, особым образом обработанная, заряженная, очищенная (золотом, серебром, озоном, ионами, углем, глиной и т. п.), вода, взятая из совершенно особого, не имеющего аналогов источника (моря, пруда, колодца и т. п.), вода, к которой добавлено нечто, особо ценное и особо полезное (настой высокогорной ромашки, экстракт очень дикого папоротника, какой-нибудь витамин и т. п.);
• лечебный эффект всех без исключения солевых растворов построен именно на том, что это вода (!) – главный источник увлажнения, разжижения, недопущения пересыхания. Другой вопрос в том, что в обыкновенную воду надо добавить немного соли, чтобы предотвратить ее раздражающее действие на слизистые оболочки. Но главное: лечит – именно вода, а не добавки к воде, поэтому приготовленный в домашних условиях физраствор и любой готовый препарат помогают одинаково. И самое важное именно в этом – помогают!
• увлажняющий эффект солевых растворов максимален тогда, когда температура раствора близка к температуре тела. В любом случае, любой препарат, вводимый в носовые ходы, не должен быть ни холодным, ни горячим. Допустимый температурный диапазон – 18–37 ℃;
• солевые растворы позволяют удалять слизь и в более активном режиме – посредством промывания носовых ходов. Суть промывания: раствор не закапывается в нос в малом количестве (несколько капель), а интенсивно вводится (струей) из шприца, спринцовки, специального флакона. С одной стороны – это позволяет эффективно очистить носовые ходы, с другой – многократно увеличивает риск осложнений, поскольку создаваемое водой избыточное давление способствует проникновению слизи в слуховую трубу и околоносовые пазухи. Риск осложнений тем выше, чем выше создаваемое при промывании давление, и тем меньше, чем ребенок старше;
• детям первого года жизни и детям со склонностью к отитам промывать нос категорически не надо! Организовать промывание носа находящемуся в сознании ребенку в возрасте от одного до трех лет практически невозможно. От трех до пяти – сложно, но если сможете уговорить и уверены в своей способности не переусердствовать с создаваемым давлением – попробуйте. После пяти-шести лет эта процедура, как правило, и эффективна, и безопасна;
• техника доступного и безопасного промывания носа выглядит так: в шприц емкостью 10–20 мл набирается физраствор; ребенок смотрит прямо (т. е. голову не запрокидывать!) и на уровне шеи держит в руках широкую емкость для воды (тазик). Родитель из шприца направляет струю физраствора поочередно в правую и левую ноздрю, при этом раствор сразу же вытекает;
• еще раз подчеркнем, что отношение к самостоятельному промыванию носа родителями в домашних условиях просто не может быть однозначным. Процедура эффективна, когда жидкость поступает под давлением, и процедура тем опаснее, чем выше это давление. Найти золотую середину удается далеко не всем и далеко не всегда;
• некоторые производители выпускают солевые растворы в специальных флаконах, предназначенных именно для того, чтобы нос промывать. Они (флаконы) содержат раствор, который при нажатии кнопки выходит наружу под совершенно определенным давлением, а величина давления зависит от возраста ребенка: чем старше, тем давление больше. Такие специальные флаконы выпускаются с указанием возрастных ограничений: это детям до трех лет, это школьникам, это взрослым;
• ставя во главу угла соображения безопасности, следует признать, что единственно допустимым вариантом введения в нос растворов детям до года являются капли. Капли из пипетки, шприца, специального флакончика;
• когда речь идет о каплях, то вне зависимости от возраста, главное состоит в том, что жидкость поступает в нос без какого-либо давления, т. е. жидкость течет под действием силы тяжести. Значит, ребенок либо должен лежать, либо запрокидывать голову;
• более удобной лекарственной формой (предпочтительной для детей старше года и взрослых) являются спреи или, говоря языком фармацевтов, интраназальные аэрозоли. К главным достоинствам спреев относятся их экономичность, удобство применения, равномерное распределение лекарства по слизистой оболочке носовых ходов. Принципы применения выпускаемых в виде спреев солевых растворов аналогичны каплям – подогревать, использовать часто, ну, разве что доза будет выглядеть не как 3–5 капель, а как 1–2 пшика[97];
• удобство применения спреев связано с тем, что действующий раствор находится в симпатичном, всегда готовом к употреблению, быстро закрывающемся и быстро открывающемся флакончике. Неудивительно, что изобретательно-экономные отечественные родители эти флакончики зачастую не выбрасывают, а заполняют самостоятельно приготовленным физиологическим раствором, после чего вновь используют;
• передозировать солевые растворы практически невозможно. При наличии показаний (сухо, жарко, насморк, вокруг много людей) использование несколько раз в течение часа – вполне оправдано и целесообразно;
• изотонический раствор натрия хлорида и все другие упомянутые солевые растворы не содержат компонентов, оказывающих негативное влияние на организм в случае проглатывания. Т. е. нет ничего опасного в том, что введенный в носовые ходы солевой раствор попадает в глотку и затем проглатывается;
• некоторые фармакологические компании производят солевые растворы, в которых концентрация солей превышает (иногда существенно) таковую в изотоническом растворе. Такие растворы называются гипертоническими. Разница в концентрации солей внутри и вне клетки создает осмотическое давление, и жидкость из внутриклеточного пространства перемещается в полость носа или околоносовые пазухи. Как следствие имеет место не только механическая очистка дыхательных путей, но и уменьшение отека слизистых оболочек. Гипертонические растворы не являются средствами для родительской лечебной самодеятельности: целесообразность их применения, дозы и кратность введения в каждом конкретном случае определяет врач.
2.3.1.2. Масляные капли
Одним из способов симптоматического лечения насморка является применение масляных капель. Закапанное в носовые ходы масло покрывает тонкой пленкой слизистые оболочки носа и глотки, препятствуя, таким образом, их пересыханию.
Рекомендации по применению масляных капель:
• масляные капли показаны, прежде всего, в ситуациях, когда не могут быть исключены факторы, провоцирующие высыхание слизистых оболочек: когда не удается увлажнить воздух, когда в комнате жарко, когда длительно сохраняется высокая температура тела;
• самое актуальное правило касательно масляных капель состоит в том, что родители должны всячески стремиться к тому, чтобы масляные капли не были ребенку нужны, чтобы были вовремя устранены факторы, приводящие к пересыханию слизистых оболочек. Масляные капли не заменяют контроля влажности и температуры в помещении, их применение – всего лишь попытка хоть немного уменьшить вред теплого и сухого воздуха;
• масляные капли имеет смысл использовать, например, перед сном, особенно если предстоит сон в упомянутых выше нежелательных условиях;
• частота использования масляных капель обычно не превышает 3–4 раза в сутки (по 1–3 капли в каждую ноздрю). Применение масляных капель у детей до двух лет всегда желательно согласовывать с врачом;
• масляные капли неплохо иметь под рукой при проведении любых манипуляций в носу – смазывать ими всё, что в нос засовывается, и, соответственно, всё, что может нос поцарапать (трубочки, аспираторы, пипетки и т. п.);
• в специальной медицинской литературе нередко отмечаются два отрицательных момента касательно применения масляных капель:
– во-первых, говорится о том, что при попадании масляных капель в легкие может возникнуть особая липоидная пневмония. Правда, не уточнятся, что надо сделать с ребенком, чтобы масло попало в легкие (сколько ложек масла залить в нос, как подкрасться и закапать масло спящему или находящемуся без сознания). Теоретически липоидная пневмония от масляных капель, разумеется, возможна, но, опять-таки теоретически, возможна она и от бутерброда со сливочным маслом, которым можно поперхнуться;
– во-вторых, утверждается, что масляные капли плохо влияют на работу реснитчатого эпителия дыхательных путей[98], поскольку реснички в масле не могут колебаться нормально. Это абсолютно справедливо. Остается лишь заметить, что в пересохших слизистых оболочках реснички не колеблются вообще, и сделать вывод о том, что если ребенок здоров и дышит прохладным, влажным воздухом, то масляные капли ему не нужны.
2.3.1.3. Сосудосуживающие препараты
Существуют многочисленные фармакологические средства, способные оказывать влияние на работу сосудов. Теоретическое обоснование местного применения подобных средств при насморке выглядит так: если мы добьемся сужения сосудов слизистой оболочки носа, то это приведет к ограниченному поступлению крови в эпителиальные клетки.
Уменьшение притока крови к эпителиальным клеткам проявится в виде двух фармакологических эффектов:
• во-первых, уменьшится отек клеток и, соответственно, отек слизистой оболочки;
• во-вторых, в условиях ограниченного кровотока, клетки слизистой оболочки не смогут производить большое количество слизи.
Говоря другими словами, заложенность носа уменьшится, количество соплей уменьшится многократно – налицо очевидное облегчение насморка.
Значит, необходимы сосудосуживающие средства.
Одним из первых сосудосуживающих препаратов был знаменитый адреналин, который использовался и используется для сужения сосудов и повышения таким образом артериального давления при критических состояниях (шоке, кровотечении и т. п.). Было установлено, что адреналин, нанесенный на слизистую оболочку носовых ходов, очень быстро уменьшает как отек слизистой оболочки, так и способность эпителиальных клеток вырабатывать слизь.
В то же время, закапанный в носовые ходы адреналин именно в носу действует непродолжительно, но с поверхности слизистых оболочек всасывается в кровь. В результате: мы стремимся получить положительный местный эффект и получаем его, правда, совсем ненадолго. Но, помимо эффекта местного, развиваются отрицательные эффекты общие, системные, которые оказываются намного опаснее, чем насморк, – повышение артериального давления, учащение сердцебиения, нарушения сердечного ритма, спазм сосудов кишечника и почек и многое другое.
Вывод очевидный: адреналин для лечения насморка не подходит, поскольку события развиваются в соответствии с народной поговоркой: «Одно лечим, другое калечим». Вот если бы придумать лекарство, которое оказывает положительное местное действие, но при этом с поверхности слизистых оболочек не всасывается и, соответственно, не имеет побочных системных эффектов.
Такие лекарства существуют. И называются они сосудосуживающие средства для местного применения. В любой аптеке вам предложат на выбор минимум десяток флакончиков на любой возраст, вкус и кошелек. И почти невозможно отыскать человека, который ни разу в жизни не провел бы эксперимента и не испытал бы на себе действие местных сосудосуживающих средств. Некоторые горе-испытатели доэкспериментировались до того, что вообще жить без этих лекарств уже не могут. Тем не менее можно с убежденностью утверждать, что сосудосуживающие средства:
• есть в любой аптеке в огромном ассортименте;
• часто назначаются врачами;
• продаются без рецептов;
• имеются практически в каждом доме;
• по делу и не по делу используются большинством взрослых как в порядке самолечения, так и для оказания помощи детям.
Частота применения сосудосуживающих средств вовсе не означает, что родители имеют хотя бы малейшее представление о том, чем одни капли отличаются от других, если не брать во внимание стоимость и красоту флакончика.
В то же время, разница есть, и она определяет эффективность и безопасность применения сосудосуживающих средств, поэтому иметь хотя бы поверхностное представление о том, чем один препарат отличается от другого, никому не помешает.
Итак, все сосудосуживающие препараты для местного применения[99] разделяют на три группы в зависимости от продолжительности лечебного эффекта.
• Препараты короткого действия (4–6 часов):
– нафазолин;
– фенилэфрин;
– тетризолин.
• Препараты средней длительности действия (8–10 часов):
– ксилометазолин;
– трамазолин.
• Препараты длительного действия (более 12 часов):
– оксиметазолин.
Главное достоинство всех этих средств – они обладают способностью оказывать быстрое и выраженное сосудосуживающее воздействие на слизистую оболочку носа. При этом, во-первых, резко уменьшается как отек слизистой оболочки, так и количество образующейся слизи, а во-вторых, лишь очень небольшое количество препарата всасывается в кровь, поэтому выраженность общих (системных) побочных эффектов невелика.
Таким образом, мы имеем целую группу лекарств, способных быстро и эффективно помочь при насморке. Но, наряду с очевидными достоинствами, есть и не менее очевидные недостатки, о которых следует знать.
Итак, недостатки сосудосуживающих средств для местного применения:
• системное влияние на сердце и сосуды – хоть и выражено незначительно, но все-таки имеет место и постепенно усиливается, т. е. проявляется тем больше, чем длительнее применяется лекарство. Принципиальная особенность детского возраста – более активное всасывание препаратов в сравнении со взрослыми. Всасывание многократно усиливается при наличии повреждений слизистой оболочки, а они не редкость в связи с регулярными родительскими манипуляциями (трубочки, пипетки, аспираторы и т. п.);
• нарушение кровоснабжения слизистой оболочки (а в этом и состоит механизм действия лекарств) делает ее очень чувствительной к любым повреждениям, нарушает работу реснитчатого эпителия и тем самым резко замедляет скорость естественного движения слизи;
• слизи мало и, соответственно, «не работают» защитные факторы системы местного иммунитета;
• высокая вероятность развития зависимости от препарата, или так называемого «медикаментозного ринита». Дело в том, что длительное применение сосудосуживающих средств приводит к тому, что механизм регуляции сосудистого тонуса изменяется, и после прекращения действия лекарства возникает резкое расширение сосудов с развитием выраженного отека. Отек проявляется сильной заложенностью носа и вынуждает повторно использовать препарат – и так до бесконечности, при этом интервал времени, в течение которого нос дышит нормально, все время сокращается;
• у детей младшего возраста любой препарат, введенный в носовые ходы, попадает в носоглотку и ребенком проглатывается. Из желудка все сосудосуживающие средства всасываются в кровь, оказывая выраженное воздействие на организм в целом.
С учетом вышеописанного, уже ясно, чего следует опасаться. Важная дополнительная информация: возникновение зависимости тем вероятнее, чем короче время действия препарата. За одним исключением – фенилэфрин.
Теперь нам известно почти все, и мы можем сформулировать советы и рекомендации по применению местных сосудосуживающих препаратов:
• если насморк приводит к тому, что носовое дыхание полностью отсутствует – это однозначное показание к применению сосудосуживающих средств. Терпеть не надо, поскольку дыхание через рот, особенно в детском возрасте, многократно увеличивает вероятность повреждения слизистых оболочек дыхательных путей, нарушения реологии мокроты и вероятность осложнений;
• если у ребенка высокая температура тела, а в комнате сухой и теплый воздух, даже незначительно затрудненное носовое дыхание резко увеличивает вероятность осложнений, и это реальный повод к использованию сосудосуживающих средств;
• вероятность скопления слизи в носовых ходах особенно велика во время сна. Применение сосудосуживающих препаратов непосредственно перед сном – наиболее рационально;
• способность сосудосуживающих средств восстанавливать проходимость естественных отверстий носовых пазух и слуховой трубы обусловливает и необходимость, и целесообразность их применения при отитах и синуситах;
• сосудосуживающие средства для лечения насморка используются симптоматически[100]! Т. е. если препарат можно капать в нос каждые 6 часов, но 6 часов прошло, а нос дышит, то это не означает, что капать нужно. Возникнет потребность – тогда и закапаем. Реальное исключение – дышим, но не очень хорошо, а уже пора спать;
• вероятность побочных эффектов самым тесным образом связана с частотой и длительностью применения лекарств. Ни при каких обстоятельствах нельзя без прямого указания врача увеличивать рекомендованную длительность применения препарата и частоту его использования в течение суток!
• при использовании сосудосуживающих средств не более 3–5 дней риск осложнений и возникновения зависимости минимальный. 7 дней – критическая продолжительность лечения. Если 7 дней прошло, а нос не задышал – срочно нужен доктор;
• из всех имеющихся сосудосуживающих средств минимальным количеством побочных эффектов, возникающих при попадании лекарства в желудок, обладает фенилэфрин. Кроме этого фенилэфрин, в отличие от всех других препаратов сходного действия, практически не оказывает влияния на сердечный ритм. Именно поэтому фенилэфрин реже всего вызывает связанные с передозировкой осложнения у детей грудного возраста;
• ситуация нередко развивается таким образом, что сосудосуживающие препараты не могут в полной мере проявить свое действие, поскольку, из-за избытка густой или засохшей слизи, невозможен их контакт со слизистой оболочкой носовых ходов. Внимание! Эффективность сосудосуживающих средств резко возрастает, если перед их применением использовать для очистки носовых ходов солевые растворы (см. 2.3.1.1.).
Еще два принципиальных момента относительно использования сосудосуживающих средств.
Прежде всего, следует отметить, что когда речь идет о насморке с обильным образованием слизи (на народном языке это называется «сопли ручьем»), то помимо сосудосуживающих средств имеется множество других способов помощи – отсасывание, сморкание, промывание. Если же заложенность носа обусловлена отеком слизистой оболочки (на народном языке это называется «не продохнешь»), то у сосудосуживающих препаратов практически нет альтернативы. Неудивительно, что именно отек слизистой оболочки носа рассматривается как приоритетный повод к лечению и что во многих справочниках, учебниках и инструкциях сосудосуживающие препараты называют противоотечными средствами.
И в заключение – тактика применения сосудосуживающих средств с учетом возраста:
• авторы большинства рекомендаций настаивают на том, что самолечение сосудосуживающими препаратами крайне нежелательно в первые два года жизни ребенка;
• детям первых двух лет жизни врачи всего мира, как правило, назначают препараты на основе фенилэфрина. Если исключения и бывают, то распространяются они все-таки на детей старше года. Т. е. до года – только фенилэфрин, и, повторимся, только по назначению врача;
• фенилэфрин детям первого года жизни и старшим назначается в разных концентрациях. До года, как правило, 0,125 % раствор, после года – 0,25 %;
• самостоятельно приобретая в аптеке сосудосуживающие средства, родители должны в обязательном порядке информировать провизора о возрасте ребенка, поскольку для детей разных возрастных групп лекарства выпускаются в разных концентрациях и в разных лекарственных формах (каплях, спреях, гелях). Так, например, один из наиболее популярных препаратов – ксилометазолин – детям до 12 лет рекомендуется в виде 0,05 % раствора, а после 12 лет – 0,1 %;
• принципиальный момент состоит в том, что каждый конкретный сосудосуживающий препарат не имеет строгих возрастных ограничений-противопоказаний. Т. е. и оксиметазолин, и ксилометазолин в виде капель и в соответствующей концентрации вполне могут быть назначены ребенку первого года жизни. И информацию об этом можно обнаружить в инструкции к препарату. В то же время главное здесь – «могут быть назначены» – назначены врачом! Мы же еще раз настоятельно рекомендуем родителям: в ситуации, когда вы вынуждены заниматься самолечением детей первых двух лет жизни, используйте сосудосуживающие средства на основе фенилэфрина.
2.3.1.4. Антигистаминные средства
Антигистаминные средства местного действия используются для лечения совершенно определенной разновидности насморка – насморка аллергического.
Теория:
возникновение аллергических реакций во многом связано с тем, что под действием некоторых веществ (аллергенов) в человеческом организме вырабатываются определенные биологически активные вещества, которые, в свою очередь, приводят к развитию аллергического воспаления. Веществ этих десятки, но наиболее активным из них является гистамин. У здорового человека гистамин находится в неактивном состоянии внутри совершенно определенных клеток (так называемые тучные клетки). При контакте с аллергеном тучные клетки высвобождают гистамин, что приводит к возникновению симптомов аллергии. Симптомы эти весьма разнообразны: отеки, покраснения, сыпи, кашель, насморк, спазм бронхов, снижение артериального давления и т. д.
Уже довольно давно врачи используют лекарства, способные воздействовать на обмен гистамина. Как воздействовать? Во-первых, уменьшать количество гистамина, которое высвобождают тучные клетки, и, во-вторых, связывать (нейтрализовать) тот гистамин, что уже начал активно действовать. Именно эти лекарственные средства и объединены в группу антигистаминных препаратов.
Существует огромное количество антигистаминных средств для приема внутрь (подробный рассказ о них – 2.6.) и совсем немного таких, которые действуют местно.
Наиболее известны азеластин и левокабастин. Препараты используются в виде назальных спреев, эффективны при лечении аллергического насморка, применяются два раза в день. Эффект после введения развивается уже через 15–20 минут. Что характерно: эти средства значительно уменьшают количество слизи, но почти не действуют на отек, поэтому при заложенности носа практически не помогают.
Еще один антигистаминный препарат – лоратадин, применяется в виде назального геля: его наносят на слизистую оболочку носа 2–4 раза в сутки.
В очередной раз обращаем внимание: и азеластин, и левокабастин, и лоратадин используются не для лечения насморка вообще, а для лечения насморка аллергического. Поставить диагноз аллергического насморка может только врач, поэтому антигистаминные препараты местного действия не имеют никакого отношения к самолечению.
2.3.1.5. Ипратропия бромид
Препарат, оказывающий специфическое влияние на железы слизистой оболочки дыхательных путей вообще и носовых ходов в частности, подавляя их (желез) секреторную активность.
Говоря другими словами, препарат «высушивает» слизистую оболочку носа, уменьшая общее количество слизи. Из механизма действия ипратропия бромида логично следует, что он помогает лишь тогда, когда имеет место избыточное количество слизи. При выраженном отеке слизистой оболочки (заложенности носа) использование препарата бессмысленно.
Ипратропия бромид назначают детям старше 6 лет при инфекционном и аллергическом насморке. Вводят в носовые ходы в виде раствора, два раза в сутки.
2.3.1.6. Кромоны
Мы уже знаем, что в возникновении аллергических реакций особую роль играют тучные клетки – именно они являются вместилищем гистамина и именно они высвобождают гистамин, обусловливая развитие аллергического воспаления.
Некоторые препараты оказывают специфическое воздействие на мембраны тучных клеток, снижая количество свободного гистамина и уменьшая таким образом чувствительность к аллергенам дыхательных путей вообще и слизистой оболочки носа в частности.
С учетом механизма действия эти препараты относятся к так называемым стабилизаторам мембран тучных клеток. На сегодняшний день стабилизаторы мембран тучных клеток реально представлены двумя лекарственными средствами, очень близкими друг к другу по строению: кромоглициевая кислота и недокромил натрия. Эти средства получили объединяющее название «кромоны».
Особенности кромонов:
• не имеющая аналогов безопасность применения и практически полное отсутствие побочных эффектов – можно использовать в любом возрасте, много месяцев и даже лет подряд;
• не только лечебная, но и профилактическая активность, т. е. лекарства этой группы особо показаны тогда, когда встреча с аллергеном только предстоит: скоро амброзия зацветет, а мы уже пшикаем (к цветению готовы);
• действуют кратковременно, поэтому применяются часто – 3–4 раза в сутки;
• эффект от лечения начинается не сразу, а, как правило, через 10–14 дней, поэтому кромоны не помогают непосредственно тогда, когда вдруг стало плохо. Но они усиливают действие других, «быстрых» лекарств;
• кромоны используются для лечения аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, глаз. Это в обязательном порядке следует учитывать, поскольку одно и то же лекарственное средство, под одним и тем же названием может выпускаться в виде глазных капель, капель или спрея для введения в носовые ходы, в виде аэрозоля.
Имеется ряд исследований, свидетельствующих о том, что кромоны эффективны не только при аллергическом, но и при вирусном воспалении дыхательных путей. Однако, несмотря на безопасность и очень частое использование, кромоны однозначно являются лекарствами, выбор и тактику применения которых определяет только врач.
2.3.1.7. Топические стероиды
Особые парные железы человека – надпочечники – вырабатывают множество самых разнообразных гормонов. Структура надпочечников неоднородна, в ней выделяют два вещества – мозговое и корковое.
В мозговом веществе вырабатывается такой известный гормон, как адреналин. С корковым посложнее: в нем образуются три группы гормонов, весьма различных по структуре и свойствам. Во-первых, половые гормоны (андрогены), во вторых, гормоны, регулирующие работу почек, прежде всего обмен натрия и калия (альдостерон, дезоксикортикостерон и др. – их называют минералкортикоидами), и наконец, третья группа – глюкокортикостероиды (кортизол, кортизон, кортикостерон).
Глюкокортикостероиды выполняют множество физиологических функций: регулируют артериальное давление, влияют на углеводный и минеральный обмен, на работу костного мозга, на другие гормоны (щитовидной железы, половые, гормоны роста, инсулин).
Очень важной и особо актуальной в рамках нашего разговора функцией глюкокортикостероидов является их способность влиять на работу иммунной системы, на аллергические реакции, на воспалительные процессы.
Противовоспалительная и противоаллергическая активность глюкокортикостероидов широко используется в фармакотерапии. Множество препаратов – синтетических аналогов естественных гормонов – активно применяются как для системного, так и для местного воздействия на организм человека.
Под словосочетанием «топические[101] стероиды[102]» подразумевают местные глюкокортикостероиды – гормоны, главным свойством которых является способность проявлять чрезвычайно сильный местный противовоспалительный и противоаллергический эффект, но практически не всасываться при этом в кровь и не оказывать общего воздействия на организм. Для лечения аллергического насморка эти препараты впервые были применены в 1960 г.
Местные глюкокортикостероиды – самые сильные из всех существующих противоаллергических средств. Они эффективны именно при аллергическом воспалении, но чрезвычайно опасны при воспалении инфекционном, ведь механизм действия противовоспалительных гормонов состоит в том, что они подавляют реакции системы иммунитета. Одно дело «отключить» иммунный ответ на действие аллергена, и совсем другое – воспрепятствовать защите организма от микробов. Неудивительно, что при насморке инфекционном (вирусном, бактериальном) топические стероиды противопоказаны, поскольку могут способствовать распространению и активизации инфекции.
Помимо аллергического воспаления, существует еще одно состояние, при котором появляются реальные показания к использованию топических стероидов – это медикаментозный ринит, тот самый, который возникает при длительном применении сосудосуживающих средств.
В настоящее время список реально используемых топических стероидов для интраназального применения включает в себя 6 препаратов.
Все они обладают очень схожими фармакологическими эффектами, умеренно отличаются друг от друга фармакодинамическими показателями, но могут существенно отличаться ценой. Преобладающей лекарственной формой является назальный спрей, но есть и капли, и аэрозоль.
Перечень топических стероидов совсем небольшой, но общее количество лекарственных средств, относящихся к группе кортикостероидных гормонов, достаточно велико. Названия некоторых препаратов широко известны – гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон… Но обратите внимание: для местного применения они за редким исключением[103] не используются!
Принципиальная особенность топических стероидов состоит в том, что они обладают очень низкой биодоступностью (см. 1.6.1.1.), т. е. оказывают преимущественно местное действие, практически не проникая в системный кровоток и не проявляя, таким образом, системного воздействия на организм человека.
Конец ознакомительного фрагмента.