Часть 1. Определение термина «критическая ишемия нижних конечностей»
1.1. История вопроса
Как известно, правильно установленный диагноз – это кратчайший путь к правильному ведению больного. Поэтому практика медицины начинается с постановки диагноза для последующего выбора необходимых пациентам лечебных мероприятий. Понятие о КИНК появилось и совершенствовалось в результате эволюции классификации хронической ишемии нижних конечностей. О гангрене конечности врачам было известно давно, но никто не связывал ее развитие с ухудшением кровотока. Первое упоминание о существовании хронического нарушения кровоснабжения мышц нижних конечностей отмечено в публикации 1831 года. Французский 44-летний ветеринар, сын кузнеца из Бургундии, Жан-Франсуа Були (Jean-François Bouley, 1787—1855) впервые описал перемежающуюся хромоту у кобылы и подтвердил это на аутопсии [18]. Через 27 лет в 1858 году Жан-Мартен Шарко (Jean-Martin Charcot, 1825—1893), знаменитый французский врач, делает первое описание ПХ у 54-летнего мужчины. А еще через несколько лет в 1866 году он демонстрирует случай гангрены нижней конечности, случившейся у пациента с длительной ПХ [18]. С конца XIX и начала XX века происходит накопление наблюдений и разрабатываются первые хирургические подходы к лечению пациентов с ишемией нижних конечностей. И уже в 20-е годы несложно найти публикации, где описываются серии из нескольких сотен наблюдений гангрены нижней конечности вследствие длительных нарушений кровотока на разных этажах артериального русла у пациентов с СД, с атеросклерозом, синдромом Рейно, тромбангиитом и пр. В 1923 году Рене Лериш (Rene Leriche, 1879—1955) подробно описывает клинические проявления у больных с хронической окклюзией брюшной аорты и подвздошных артерий. Этот симптомокомплекс с 1943 года получил название «синдром Лериша». В октябре 1952 года в Страсбурге на первом Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии Рене Фонтейн (René Louis Fontaine, 1899—1979) представляет первую простую классификацию хронической ишемии нижних конечностей, а в 1954 году публикует ее в хирургическом журнале Швейцарии в статье под названием «Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen» [19]. Данная классификация (Лериша-Фонтейна или Фонтейна-Покровского), как известно, базировалась только на клинических симптомах. Необходимо напомнить, что эта классификация отражает потребности врачебного сообщества в начале развития сосудистой хирургии, когда реконструктивные операции только входили в практику, и основными методами лечения были симпатэктомия и тромбэктомия.
Одним из недостатков этой классификации была невозможность сравнения и интерпретации результатов различных исследований, из-за отсутствия объективных критериев заболевания, т.к. строилась она на субъективном ощущении пациента, а объективные измерения не использовались или могли быть по-разному истолкованы. Точное определение КИНК необходимо было не только для научных целей, но и для оценки результатов лечения этой группы пациентов.
Термин КИНК был впервые предложен на Международном ангиологическом симпозиуме в Лондоне в 1981 году и описан в публикации The British journal of surgery в 1982 году [20]. В этой статье предлагалось отличать хроническую ишемию нижних конечностей от острой ишемии длительностью симптомов более 4-х недель, а за гемодинамические критерии КИНК были приняты показатели лодыжечного артериального давления (ЛАД) менее 40 мм рт. ст., а при наличии некрозов или гангрены менее 60 мм рт. ст. [9]. Кроме того, в конце этой статьи было отмечено:
«Общепризнанно, что больные сахарным диабетом имеют разнообразную клиническую картину нейропатии, ишемии и инфекции и определение КИНК у них более затруднительно, поэтому они должны быть исключены… или должны быть определены как отдельная категория для самостоятельного анализа».
Подобный подход к определению КИНК был принят специальным Комитетом в США и в 1986 году эти критерии были включены в первые стандарты обществ Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for CardioVascular Surgery (SVS/ISCVS), и в дальнейшем стали известны под названием классификации хронической ишемии Резерфорда (Robert B. Rutheford, 1931—2013). Классификация хронической ишемии нижних конечностей Роберта Резерфорда в основном напоминает классификацию Фонтейна, но в неё добавлены объективные неинвазивные данные. В дополнение к критериям КИНК от 1982 года в этих стандартах предложено оценивать артериальное давление на первом пальце стопы [21].
Исследователи из Joint Vascular Research Group организовали проспективное исследование, чтобы проверить эти определения и по результатам предложить общее универсальное решение. В 1988 году была создана Европейская рабочая группа по критической ишемии конечности для обсуждения понятия КИНК и определения ее диагностических критериев. Процесс завершился конференцией в Берлине в марте 1989 года, где 120 специалистов из шестнадцати европейских стран, представляющих фундаментальные науки, а также целый спектр клинических дисциплин, собрались для разработки консенсусного документа по этому вопросу и публикации конкретных рекомендаций. Считается, что опубликованный документ не отражал единодушное мнение всех тех, кто участвовал в его составлении, однако представлял мнение большинства. Было также отмечено, что замечания и рекомендации, содержащиеся в документе, должны быть приняты в целом, но не должны диктовать единственно правильный подход. Документ был широко обсужден, пересмотрен и послужил основой для пленарного заседания по КИНК на Международном конгрессе по ангиологии в сентябре 1989 года. КИНК в этом документе определяется как ишемия, которая угрожает конечности или ее части, но отличная от острой. Документ включал два уровня определений: один для клинической практики, второй для клинических исследований и публикаций. Указанные там критерии рекомендовалось использовать как для пациентов с сахарным диабетом, так и без него. Для практической работы предлагалось расширить классификацию Фонтейна, чтобы соответствовать этому определению КИНК. Так, к КИНК должны были относиться все пациенты с IV степенью заболевания по Фонтейну (язвы и гангрена), а также пациенты с III степенью заболевания (боль в покое) и ЛАД менее 50 мм рт. ст. Поэтому III степень предлагалось разделить на:
• ІІІА степень – это боли в покое и ЛАД выше 50 мм рт. ст.
• ІІІВ степень – это боли в покое и ЛАД ниже 50 мм рт. ст.
Таким образом, у пациентов с IV степенью и степенью заболевания ІІІВ ишемия нижних конечностей определялась как критическая. Более точное определение было рекомендовано для публикаций и отчетов о клинических исследованиях. Для этого должны быть получены дополнительные доказательства ишемии нижних конечностей с помощью ангиографии или одного из следующих тестов: артериальное давление на 1-м пальце нижних конечностей (ПАД) менее 30 мм рт. ст., чрескожное напряжение кислорода (ТсрО2) в ишемизированной зоне менее 10 мм рт. ст., которое не увеличивается после вдыхания кислорода, отсутствие артериального пульса на большом пальце стопы (определяется с помощью тензометрических или фотоплетизмографических датчиков после вазодилатации); структурные или функциональные изменения капилляров кожи в зоне поражения, оцененные с помощью капилляроскопии [22; 23; 24].
В 1990 году специалисты нескольких европейских медицинских сообществ и рабочих групп прокомментировали исходный документ и предложили дальнейшие улучшения. Они достигли соглашения на совместном заседании в небольшом городе Рюдесхайм в Германии в апреле 1991 года. В 1992 году был опубликован пересмотр первого европейского консенсуса, который получил название Второй европейский консенсус по КИНК (Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia). Определение, предназначенное для клинической практики, описано следующим образом:
«Хроническая КИНК у пациентов с сахарным диабетом и без него определяется одним из следующих двух критериев: упорно повторяющиеся ишемические боли, требующие регулярного адекватного обезболивания в течение более чем двух недель, с ЛАД ≤ 50 мм рт. ст. и/или ПАД ≤ 30 мм рт. ст.; наличие язвы или гангрены стопы или пальцев ног с ЛАД ≤ 50 мм рт. ст. или ПАД ≤ 30 мм рт. ст. Уровень ЛАД в 50 мм рт. ст. рекомендуется, потому что это позволяет включить большинство пациентов, имеющие боли в покое или язвы, которые без реваскуляризации не будут излечены» [25].
Также в этом консенсусе было предложено более точное описание типа и тяжести КИНК необходимое для разработки клинических исследований и публикации отчетов о них. Для этого в дополнение к приведенному выше определению было рекомендовано:
• выполнять артериографию для определения анатомии поражения артерий нижних конечностей;
• определять ПАД у всех пациентов, включая тех, кто не страдает сахарным диабетом;
• количественно оценивать локальную микроциркуляцию в ишемизированной области (например, с помощью капиллярной микроскопии, лазерной допплерфлоуметрии, ТсрО2) [25].
Определение второго консенсуса также было подвергнуто критике. Тем не менее, эти критерии были хорошо восприняты сосудистыми хирургами. В 1997 году опубликован пересмотр стандартов SVS/ISCVS [26]. Критерии остались теми же. В пояснениях было указано:
«Выбранные уровни давления следует признать произвольными, и, вероятно, ни один уровень не позволяет точно отделить категории, но все-таки они имеют рациональную основу. Применение одних и тех же критериев, как для болей в покое, так и для трофических нарушений может быть и проще, однако не позволит оценить разницу между уровнем перфузионного давления, необходимого для сохранения интактной ткани и купирования ишемической боли в покое, с одной стороны, и дополнительного кровообращения для заживления дефектов тканей стопы с другой», «абсолютный уровень ЛАД лучше определяет степень хронической ишемии, потому что это фактическое перфузионное давление, что критически важно. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) может представлять из себя широкий спектр абсолютных значений АД на стопе» [26].
Большая заинтересованность европейских и североамериканских коллег привели к созданию совместного проекта. В 1996 году начала свою деятельность исследовательская команда Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) working group под руководством известных специалистов J. Dormandy и R. B. Rutherford. В 2000 году был опубликован итоговый документ Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC), в котором были предложены гемодинамические критерии, остающиеся практически неизменными до настоящего времени. Рекомендации были основаны на тщательном и детальном анализе имеющейся литературы всех основных европейских и североамериканских публикаций. В документе было отмечено:
«Проблема точного определения КИНК состоит в невозможности проспективно оценить вероятность потери конечности при разных нарушениях гемодинамики в ее дистальных отделах. Если использовать очень жесткие критерии, тогда мы потеряем значительную группу пациентов, которым реваскуляризация могла бы помочь. Если трактовать термин чересчур широко, смысл термина начинает теряться, т.к. одни и те же лечебные мероприятия мы должны использовать у слишком клинически разнородной группы пациентов. Вторая проблема с предыдущими определениями заключается в том, что разделение пациентов с КИНК на подгруппы является произвольным и поэтому практически бесполезным в ведении отдельных пациентов» [27].
Этот консенсус также, как и описанные выше документы, рекомендовал разделять термин для клинических и исследовательских целей. В первом случае термин КИНК распространялся на всех пациентов с хронической болью в покое, язвами или гангреной, обусловленными объективно доказанным облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей. Для клинических исследований, отчетов и публикаций эти состояния (имеется ввиду высокая вероятность больших ампутаций в течение ближайших 6—12 месяцев, если реваскуляризация не выполнена) предлагалось подтвердить следующими критериями: ЛАД <50—70 мм рт. ст. или снижение ПАД <30—50 мм рт. ст. или снижение ТсрО2 <30—50 мм рт. ст. [27].
С целью вовлечения более широкого круга специалистов, наблюдающих пациентов c заболеваниями периферических артерий, в 2004 году был инициирован еще один проект нового согласительного документа. Это консенсус создавался с широким международным участием, включая специалистов из Европы, Северной Америки, Азии, Африки и Австралии. Опубликован он был в 2007 году и известен как Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Artery Disease (TASC II). Целью этого документа было расширение количества использованных научных публикаций, создание удобного краткого формата (по сравнению с изданием 2000 года), сконцентрированного на ключевых моментах диагностики и ведения больных, обновление информации, основанной на новых публикациях и новейших руководствах. Термин КИНК предлагалось также применять к пациентам с ишемическими болями в покое, трофическими язвами или гангреной, возникшими в связи с доказанным окклюзионным поражением артерий. Он должен был использоваться только по отношению к пациентам с хронической ишемией, т.е. если признаки заболевания наблюдаются больше двух недель. Диагноз КИНК рекомендовано было подтверждать с помощью измерения ЛПИ, ПАД или ТсрО2. Ишемической боли в покое должны соответствовать значения ЛАД ниже 50 мм рт. ст. или ПАД ниже 30 мм рт. ст. Если давление на уровне лодыжек превышало 50 мм рт. ст., то рекомендовалось искать иную причину боли, не исключая при этом КИНК. При наличии язвы или гангрены диагноз КИНК устанавливался при ЛАД менее 70 мм рт. ст. или ПАД менее 50 мм рт. ст. Однако в тексте документа указано:
«Важно иметь в виду, что в настоящее время нет полного согласия в отношении гемодинамических параметров, необходимых для диагностики КИНК» [28].
Критерии КИНК стали универсальными и для повседневной клинической практики и для клинических исследований. Как известно, резюме рекомендаций читают чаще, чем полный текст, поэтому объективные критерии, указанные в описательной части TASC II, потеряли свою значимость и стали восприниматься как дополнение. Эта тенденция, к сожалению, привела к большому шагу назад в развитии концепции КИНК с возвратом к первоначальному определению 1950-х годов, основанной только на клинических данных. И это весьма прискорбно, учитывая все усилия, предпринятые научным сообществом в течение последних двух десятилетий в области стандартизации объективного и воспроизводимого определения КИНК [5]. Таким образом, за последние 40 лет диагноз «Критическая ишемия нижних конечностей» широко и необоснованно применялся к гораздо более широкому кругу пациентов, чем первоначально предполагалось. Отчасти из-за этого чрезмерно широкого толкования термина КИНК попытки измерить и сравнить результаты различных вариантов лечения были проблематичными, в первую очередь, при реваскуляризации [9].
1.2. Термин КИНК в современных документах
Термин «КИНК» в текстах анализируемых согласительных документов за последние пять лет (с 2011 по 2016 годы) имеет широкое толкование. Все варианты можно собрать в две условные группы. К первой группе относятся описания, глубоко анализирующие суть изучаемого патологического процесса, но не предлагающие строгих диагностических критериев:
• это терминальная стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, при которой стенозы или окклюзии магистральных артерий снижают перфузионное давление и питание тканей, что не позволяет поддерживать их целостность и добиваться заживления ран без реваскуляризации (сильная рекомендация) [5];
• это тяжелое проявление заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) характеризуется значительно сниженным кровотоком, ишемическими болью, изъязвлением, некрозом тканей и/или гангреной [6];
• это боль в конечности в покое и/или наличие трофических расстройств, обусловленные существенным снижением локального кровотока с угрозой ее потери в случае неадекватного или неэффективного лечения в течение 6 месяцев [8];
• термин КИНК подразумевает, что существует определённое пороговое значение кровотока ниже которого перфузия конечности недостаточна и без реваскуляризации конечность будет потеряна, точный уровень дефицита перфузии, который определяет «критическую ишемию» неизвестен [9];
• принято международное определение СДС: это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (IWGDF), пациенты с СДС и признаками поражения артерий нижних конечностей рассматриваются как пациенты с КИНК, которая создаёт угрозу потери конечности в ближайший период после ее возникновения [15].
Ко второй условной группе можно отнести утверждения о сочетании некоторых клинических симптомов и объективных данных о кровообращении в стопе:
• самое тяжёлое клиническое проявление облитерирующего атеросклероза сосудов, которое характеризуется болью в покое (в пальцах и стопе, но не в голени) и ишемическими язвами или гангреной, объективно связанными с окклюзиями артерий, это хроническое состояние, которое следует отличать от острой ишемии конечностей (длительность симптомов более двух недель), критерием диагностики обычно считают снижение ЛАД менее 50 мм рт. ст., так как у большинства таких пациентов боль в покое или ишемические поражения не проходят без инвазивного вмешательства [4];
• перфузия тканей, которая необходима для заживления ишемических язв, превышает перфузию, требующуюся для поддержания целостности кожи, поэтому при наличии язв артериальное давление в области лодыжек и стоп должно быть выше, чем при наличии только ишемической боли в покое, у пациентов с ишемическими язвами или гангреной критерием критической ишемии считают ЛАД менее 70 мм рт. ст., в случае кальциноза артерий можно измерять ПАД, оно должно быть менее 30 мм рт. ст. [4];
• наличие боли в покое, раны, язвы или гангрены пальца с ЗАНК не достаточно для постановки диагноза КИНК, клинические характеристики ЗАНК и ишемии стопы должны быть соотнесены с объективными гемодинамическими параметрами [5] [8];
• ПАД меньше 30 мм рт. ст. у пациентов с болью в покое [5];
• ПАД меньше 50 мм рт. ст. для пациентов с язвой или гангреной [5] [8];
• ЛАД менее 70 мм рт. ст. у пациентов с болью в покое, с ишемическими язвами или гангреной [4];
• ЛАД равное или менее 70 мм рт. ст. у пациентов с язвами или гангреной [8];
• синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками, и (или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей: ЛАД менее 50—70 мм рт. ст. (или ЛПИ меньше 0,4), ПАД менее 30—50 мм рт. ст., ТсрО2 менее 30—50 мм рт. ст. [8];
• диагноз КИНК должен быть подтвержден результатами определения ЛАД, ЛПИ, ПАД или ТсрО2, ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при ЛАД менее 50 мм рт. ст. или ПАД менее 30 мм рт. ст., КИНК в качестве причины болей в покое может наблюдаться и при более высоких показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако такие случаи крайне редки [8];
• пороговые значения для КИНК основаны на Европейском согласительном документе: ишемическая боль в покое более 2 недель с ЛАД меньше 50 мм рт. ст. или ПАД меньше 30 мм рт. ст., язва или гангрена, у пациентов с язвами и гангреной на наличие КИНК указывает ЛАД равное или менее 70 мм рт. ст. или ПАД равное, или менее 50 мм рт. ст. [9];
• ЛАД менее 50 мм рт. ст. и/или ТсрО2 менее 30 мм рт. ст. при наличии ишемической боли в покое или ишемических изъязвлений, некрозов или гангрены [11].
Что важно выделить из представленного перечня определений и описаний термина «КИНК»? С одной стороны, КИНК – это такое состояние, когда сниженная перфузия тканей стопы не позволяет добиться их заживления без реваскуляризации. Вне зависимости от степени снижения по определяемым параметрам кровотока. С другой стороны, КИНК имеет четкие гемодинамические критерии, которых при постановке диагноза необходимо придерживаться. Даже одному специалисту-ангиологу сложно принять какую-то одну точку зрения и следовать ей в своей работе. Что же тогда рекомендовать мультидисциплинарной команде? А консенсус необходим, если мы хотим снизить количество ампутаций и сократить сроки лечения пациентов. Можно предположить, что справедливы оба подхода. Так в стандартной ситуации у типичного пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при развитии выраженной ишемии стопы без дополнительных отягчающих факторов достаточно формальных объективных гемодинамических критериев для постановки диагноза КИНК. При наличии же прочих известных состояний, ухудшающих перфузию и препятствующих заживлению, нам необходима какая-то дополнительная информация о кровоснабжении конечности для оценки прогноза и выбора терапии.
Конец ознакомительного фрагмента.