Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых. Глава 3. Послеоперационная реабилитация детей и взрослых с КИ (И. В. Королева, 2009)

Особенности слухового восприятия детей и взрослых с КИ определяются тремя основными причинами:

• искажением звуков и речи, передаваемых КИ в слуховую систему;

• несформированностью (у ранооглохших пациентов) и/или нарушением центральных слуховых процессов различной степени, что проявляется в проблемах памяти, внимания, скорости обработки речи, прежде всего в первые годы после имплантации;

• монауральным восприятием – кохлеарная имплантация проводится обычно на одно ухо, а взаимодействие двух ушей необходимо для локализации звука в пространстве, восприятия речи в шумах и в помещении с сильным отражением звуков (реверберацией).

Особенности восприятия речи и звуков пациентом с КИ

1. Звуки и речь, передаваемые КИ в слуховую систему, отличаются от тех, которые передаются нормально работающей улиткой, поэтому даже позднооглохшие дети/ взрослые сначала не узнают знакомые слова и звуки. Но в речевых сигналах, передаваемых КИ, содержится вся лингвистическая информация, необходимая для восприятия речи. Требуется время и специальные занятия, чтобы пациент научился это делать. Дети, использовавшие слуховой аппарат, также сначала не узнают знакомые слова и должны учиться слышать заново. Но они очень быстро научаются узнавать с КИ знакомые слова.

2. Из-за того, что КИ преобразует звуки и речь не так хорошо, как улитка, дети/взрослые и после обучения слышат не так четко, как нормально слышащие. Это приводит к тому, что даже после длительного использования КИ они медленнее обрабатывают речь, процесс слушания требует от них напряжения, они плохо понимают речь в шумных условиях.

3. Даже когда достигнута оптимальная настройка процессора импланта, пороги слуха пациента составляют 25–40 дБ и соответствуют I степени тугоухости (см. рис. 5), что затрудняет восприятие наиболее тихих частей слов – окончаний, предлогов, приставок, тихих согласных (п, т, к, ф, ц, х, в) при общении с ним тихим голосом и на расстоянии.

4. У детей не сформировано или недостаточно сформировано внимание к окружающим звукам. Поэтому на начальных этапах надо постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам, а позднее привлекать его внимание, когда к нему обращаются.

5. Пациент плохо локализует звук в пространстве. Он не может это сделать, если это короткие звуки, не может определить, идет звук спереди или сзади, если не видит источник звука.

6. Дети/взрослые хуже воспринимают речь, если говорящий находится сзади и с противоположной стороны от импланта, особенно в первый год использования КИ.

7. Если ребенок не имел слухового опыта, то он медленно научается обнаруживать и различать звуки.

8. Ребенок/взрослый плохо воспринимает речь, если она не обращена к нему (при общении нескольких людей, при обращении к детям при групповых занятиях) и не привлечено его внимание.

9. После включения процессора КИ при правильной слухоречевой работе у ранооглохших детей достаточно быстро развивается слуховое восприятие (6–18 мес.), и по состоянию слуха они приближаются к детям с I степенью тугоухости. При этом уровень развития восприятия речи на слух и собственной речи у них такие же, как у глухого ребенка. На первый план при этом выступают трудности запоминания речевого материала, нарушения слухового внимания. Ребенок плохо запоминает звуковые образы окружающей среды и слова. Все это результат несформированности у ребенка центральных слуховых процессов и связано с тем, что слуховые центры мозга до имплантации не получали информацию и не развивались. Чем в более позднем возрасте имплантирован ребенок, тем сильнее это выражено. По существу, после имплантации такой ребенок является ярким примером центральных расстройств слуха и напоминает ребенка с сенсомоторной алалией.

По мере слухоречевых коррекционных занятий у ребенка развиваются центральные процессы слухового анализа, слуховое внимание и память. Проблемы памяти и внимания обычно сохраняются у таких детей в течение 2–3 лет. Если у ребенка есть сопутствующие расстройства нервной системы (например, общее нарушение внимания в синдроме минимальной мозговой дисфункции) и поражение слуховых центров мозга, то эти нарушения сохраняются дольше.

10. Окружающие шумы и реверберация очень мешают ребенку/взрослому узнавать и запоминать речевые сигналы и звуки окружающей среды. Классные помещения – это помещения с высокой реверберацией (отражением звуков от стен) и высоким уровнем шума.

11. С помощью КИ ребенок/взрослый может воспринимать музыку. По оценке позднооглохших взрослых, они очень хорошо воспринимают ритм музыки. Сначала они не узнают знакомые песни, затем делают это хорошо и даже понимают слова песен. Многие подростки с удовольствием начинают слушать современную музыку и песни сразу после включения процессора. Некоторые сами слушают любимые песни, для того чтобы быстрее научиться понимать речь с КИ. Музыкальные произведения, в которых нет четкого ритма, а главное – это мелодия, например классическая музыка, воспринимаются хуже. Взрослые пациенты говорят, что она звучит совсем по-другому, и не узнают ее. Постепенно улучшается восприятие и такой музыки. Развитие восприятия такой музыки надо начинать с прослушивания произведений, исполняемых одним инструментом. Лучше всего воспринимаются пианино и гитара. Наиболее сложно воспринимать оркестр. Последние модели КИ («Pulsar/ Opus», MED-EL, «Harmony», Advanced Bionics) хорошо передают не только речь, но и музыку.

Оптимальные условия для развития слухоречевого восприятия и речи у детей/взрослых с КИ

Учитывая особенности восприятия звуков и речи у ребенка с КИ, мы должны создать оптимальные условия для развития у него слуха и понимания речи. Вот они:

1) ребенок должен постоянно носить КИ, и процессор КИ должен быть хорошо настроен;

2) во время занятий следует исключить шумы. Заниматься лучше в помещении, где низкий уровень отражения звуков от стен и потолка (есть занавески, ковры, мебель);

3) при общении с ребенком лучше находиться рядом с ним со стороны импланта на расстоянии до 1 м или перед ним;

4) прежде чем говорить с ребенком, надо привлечь его внимание к себе;

5) при общении с ребенком лучше говорить простыми короткими фразами, выделяя голосом ключевые слова фразы;

6) говорить с ребенком надо голосом разговорной громкости, чуть медленнее, напевно, отчетливо произнося слова, НО СЛИТНО;

7) ребенок лучше запоминает и понимает речь, если слова и фразы повторяются;

8) надо выделять голосом наиболее тихие части слов, предлоги, окончания, безударные слоги;

9) следует постоянно привлекать внимание ребенка к окружающим звукам и речи, повторить услышанный звук с ребенком (произвести с ним действие). Это особенно важно в первый год после имплантации. Если ребенок услышал звук, надо научить его искать источник звука. Он может это сделать, только если звук повторяется или долгий. Ранооглохших детей важно учить соотносить звук с производящим этот звук предметом или действием (стук в дверь, журчание воды в раковине) – объяснить значение звука;

10) следует учить ребенка узнавать звуки речи. Это необходимо для развития способности запоминать новые слова на слух. Умение различать акустически сходные звуки речи также используется для контроля правильности настройки процессора КИ;

11) у маленьких детей важно стимулировать любые голосовые реакции и попытки говорить, предлагая ребенку повторить произносимые вами слова или ответить на вопрос, давая ему образец ответа;

12) важно постоянно объяснять ребенку значение новых слов и фраз, проверять их понимание, стимулировать самостоятельное их использование, а не только повторение;

13) при общении с ребенком важно часто задавать ему вопросы, хотя первое время вам часто будет нужно самим на них отвечать. Это способствует развитию у ребенка мышления, понимания речи, а позднее стремления и умения самому задавать вопросы;

14) для улучшения восприятия речи педагога в классе или групповых занятиях в детском саду (в помещениях с высокой реверберацией и шумом) детям рекомендуется использовать FM-системы (системы «учитель – ученик»), которые передают речь педагога в процессор КИ без окружающих шумов (см. разд. 4.5);

15) двуязычие в семье создает дополнительные сложности для слухоречевого развития ребенка с КИ. Поэтому по возможности надо, чтобы в семье первые 1–2 года говорили на одном языке.

Первое включение и программирование процессора КИ

Первое включение, программирование и настройка процессора КИ производятся спустя 4–6 недель после операции, когда заживет операционная рана. Для этой цели используется специальное компьютерное устройство, поставляемое фирмой-производителем КИ. Включение, программирование и настройка процессора КИ производится специалистом-аудиологом. У детей младшего возраста этот процесс значительно облегчается при участии в процедуре сурдопедагога, занимающегося с ребенком.

Начинают процесс с оценки сопротивления электродов КИ, чтобы проверить, все ли электроды введены в улитку и работают. При высоком сопротивлении на последнем электроде в сочетании с данными послеоперационной компьютерной томографии, свидетельствующими о его расположении вне улитки, этот электрод отключают.

В системах настройки процессора КИ заложена программа с рекомендуемыми параметрами электрических импульсов (длительность, скорость стимуляции и др.). Она подходит для большинства пациентов. Поэтому настройку начинают с использования этой программы.

Конец ознакомительного фрагмента.