Лекция 3. Правовая характеристика отношений, возникающих при оказании медицинской помощи
1. Переход от административно-правового к гражданско-правовому регулированию вопросов оказания медицинской помощи
В связи с реформированием системы здравоохранения и введением ОМС произошли существенные изменения в правовой природе тех отношений, которые возникают в связи с оказанием медицинской помощи населению.
Считалось, что отношения, складывающиеся между пациентом и производителем медицинской услуги, имеют административно-правовую природу. В Основах законодательства о здравоохранении 1969 г. преобладали административно-правовые нормы. Эта точка зрения высказывалась сторонниками теории административного договора.
К особенностям административного договора относят: неравноправное положение участников отношений (отношений власти и подчинения); регулирование отношений актами органов государственного управления; административную ответственность за неисполнение договорных условий; рассмотрение споров (как правило, в административном порядке).
Сегодня административно-правовые отношения продолжают играть существенную роль в вопросах управления системой здравоохранения. Они актуальны, в частности, для регулирования отношений между органами управления здравоохранения и ЛПУ, администрацией ЛПУ и сотрудниками.
Однако все большую актуальность в связи с осуществлением ЛПУ хозяйственно-производственной деятельности приобретают вопросы гражданско-правового регулирования. Прежде всего существенную роль в перемещении акцента в область гражданско-правовых отношений, возникающих между ЛПУ и другими субъектами по вопросам оказания медицинской помощи, сыграл процесс становления системы ОМС, начавшийся в 1991 г. после принятия Закона «О медицинском страховании граждан в РФ». На сегодняшний день в основу правоотношений, возникающих в условиях ОМС, положена система гражданско-правовых договоров, которые заключаются между субъектами медицинского страхования.
Характерные черты гражданско-правовых отношений:
1) равенство сторон, выражающееся в наличии у них определенных прав и обязанностей по отношению друг к другу, а также обоюдной ответственности в случае неисполнения сторонами принятых на себя обязательств;
2) регулирование отношений нормами законодательства, положениями заключенного договора, обычаями делового оборота;
3) гражданско-правовая ответственность;
4) рассмотрение споров в добровольном (досудебном) порядке либо в порядке гражданского (арбитражного) судопроизводства.
Права, обязательства, ответственность ЛПУ при оказании медицинской помощи по ОМС возникает из договора на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи по ОМС.
Сторонами по этому договору являются ЛПУ и СМО (ТФОМС, там, где он выполняет функции страховщика). По своей правовой природе этот договор соответствует гражданско-правовому договору возмездного оказания услуги, регулируемому положениями гл. 39 ГК РФ. Характеристика особенностей этого договора будет дана ниже.
Гражданско-правовые отношения возникают между ЛПУ и гражданами при оказании платных медицинских услуг, когда плательщиком является сам пациент.
Оказание платных медицинских услуг ЛПУ осуществляется в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г., которым были утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению. В п. 11 этих Правил указано, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон (перечислены обязательные положения договора).
В п. 17 указано, что ответственность ЛПУ в случае несоблюдения сроков исполнения услуг по договору наступает в соответствии с нормами Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей» (с изм. и доп. от 2 июня 1993 г., 9 января 1996 г., 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.). Тем самым действие данного Закона распространяется на сферу платных медицинских услуг, оказываемых в системе здравоохранения.
Следующим основанием возникновения гражданских прав и обязанностей у ЛПУ является причинение вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи. Обязанность возмещения вреда возникает независимо от того, урегулированы эти вопросы договором или нет, поскольку носят внедоговорной характер и регулируются нормами гл. 59 ГК РФ.
Осуществляя хозяйственную деятельность, ЛПУ как самостоятельные субъекты правоотношений совершают сделки, заключают договоры, т. е. совершают действия, направленные на установление, изменение и прекращение гражданских прав и обязанностей.
2. Понятие гражданско-правового договора возмездного оказания услуг
Основным нормативно-правовым актом, в соответствии с которым регулируются гражданские правоотношения, является Гражданский кодекс РФ.
Являясь участником гражданских правоотношений, возникающих в системе ОМС, медицинские учреждения вправе совершать действия, которые направлены на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Такие действия называются сделками.
Договор – это двухсторонняя или многосторонняя сделка, для заключения которой необходимо выражение воли сторон.
Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги.
Услуга – совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.
Медицинская услуга – это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).
Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.
Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособленно от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.
Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с т. н. нарушенным суверенитетом покупателя (пациента). При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей, т. е. того, какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима.
Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.
В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.
Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.
В ст. 779 ГК РФ сформулированы основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. В качестве плательщикам могут выступать бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС).
3. Стороны договора, форма договора, права, обязанности и ответственность сторон
Сторонами договора возмездного оказания услуг являются исполнитель и заказчик. Никаких ограничений по субъективному составу этого договора нет, следовательно, участниками договора могут быть как физические, так и юридические лица. В договоре об оказании медицинских услуг в качестве исполнителя может выступать как физическое, так и юридическое лицо. Заказчиком в этом договоре может выступать гражданин или юридическое лицо (например, в случае заключения договора организацией по медицинскому обслуживанию своих работников).
В системе обязательного медицинского страхования основанием для оказания медицинских услуг является Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг). Исполнителем по данному Договору является конкретное лечебно-профилактическое учреждение, а заказчиком – СМО (Территориальный фонд ОМС с функциями страховщика).
Следует иметь в виду, что для занятия определенного рода деятельностью (это напрямую касается и медицинской деятельности) и физическим, и юридическим лицам – исполнителям необходимо иметь разрешение (лицензию). В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 54), Федеральным законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (ст. 2, 20), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 3 октября 2003 г. № 3856/30-3/и) оказанием медицинской помощи в системе ОМС могут заниматься те лечебно-профилактические учреждения, которые имеют лицензию на осуществление ими определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС.
Положение о лицензировании медицинской деятельности утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2002 г. № 499. Оно определило порядок и условия выдачи лицензии на осуществление медицинской деятельности.
В соответствии с ним лицензированию подлежит медицинская деятельность, осуществляемая юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы, а также физическими лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность без образования юридического лица. Лицензирование медицинской деятельности осуществляется органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, лицензионными органами.
Лицензия является официальным документом, который разрешает осуществление указанного в нем вида медицинской деятельности в течение установленного срока и определяет обязательные для исполнения требования (условия) его осуществления.
Если лицензиат осуществляет несколько видов медицинской деятельности одновременно, в лицензии каждый вид медицинской деятельности указывается отдельно.
Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, устанавливается Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
Для получения лицензии заявитель согласно постановлению Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (с изм. и доп. от 3 октября 2002 г.) представляет в лицензионный орган следующие документы:
1) заявление о предоставлении лицензии с указанием:
а) наименования, организационно-правовой формы и местонахождения юридического лица, а также местонахождения его территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности, – для юридического лица;
б) фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также места осуществления лицензируемой деятельности – для индивидуального предпринимателя;
в) лицензируемой деятельности, которую юридическое лицо или индивидуальный предприниматель намерены осуществлять (с перечислением работ и услуг, которые будут выполняться лицензиатом);
2) копии учредительных документов и документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием его кода по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций;
3) копию свидетельства о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве индивидуального предпринимателя;
4) копию санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность;
5) копию свидетельства о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
6) документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии;
7) копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию индивидуального предпринимателя или работников юридического лица.
Документы, представленные для получения лицензии, принимаются по описи, копию которой с указанием даты их приема лицензирующий орган направляет (вручает) соискателю лицензии.
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала. Требовать от соискателя лицензии представления документов, не предусмотренных настоящим Положением, не допускается. До принятия решения о выдаче лицензии лицензионный орган рассматривает представленные с заявлением материалы с оценкой их полноты и достоверности, соответствия условий осуществления лицензируемого вида деятельности требованиям, установленным для него в нормативных документах.
Рассмотрение заявления о выдаче лицензии и выдача лицензии осуществляются на платной основе. Платежи взимаются в фиксированных размерах по отношению к установленному законом минимальному размеру оплаты труда:
1) за рассмотрение заявления о выдаче лицензии – в пределах одной десятой части установленного законом минимального размера оплаты труда;
2) за выдачу лицензии (или ее копии) – в пределах 3-кратного размера установленного законом минимального размера оплаты труда.
Плата за рассмотрение заявления и плата за выдачу лицензии поступает в доход бюджета, за счет средств которого содержится лицензионный орган.
Бланки лицензий имеют степень защищенности на уровне ценной бумаги на предъявителя, а также учетную серию и номер и являются документами строгой отчетности. Приобретение, учет и хранение бланков лицензий осуществляются лицензионным органом.
Лицензирующий орган принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении лицензии в течение 60 дней со дня получения заявления со всеми необходимыми документами.
В лицензии указываются:
1) наименование органа, выдавшего лицензию;
2) для юридических лиц – наименование и юридический адрес организации, получающей лицензию;
3) для физических лиц – фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, место жительства);
4) вид деятельности, на осуществление которой выдается лицензия;
5) срок действия лицензии;
6) условия осуществления лицензируемого вида медицинской деятельности (правила и нормы, в соответствии с которыми осуществляется медицинская деятельность, а также дополнительные условия, отражающие специфические особенности лицензируемого вида медицинской деятельности);
7) регистрационный номер лицензии и дата выдачи.
Срок действия лицензии на осуществление медицинской деятельности составляет 5 лет. Продление срока действия лицензии производится в порядке, установленном для ее получения. В случае утраты лицензии лицензиат имеет право на получение ее дубликата.
Передача лицензии другому юридическому или физическому лицу запрещается.
Лицензия выдается после представления заявителем документа, подтверждающего ее оплату.
В случае, если лицензируемый вид медицинской деятельности осуществляется на нескольких территориально обособленных объектах, лицензиату одновременно с лицензией выдаются ее заверенные копии с указанием местоположения каждого объекта. Копии лицензий регистрируются лицензионным органом.
При ликвидации юридического лица или прекращении действия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя выданная лицензия теряет юридическую силу.
Лицензия подписывается руководителем (в случае его отсутствия – заместителем руководителя) лицензионного органа и заверяется печатью этого органа.
Лицензиат, осуществляющий деятельность на основании лицензии, предоставленной ему лицензирующим органом субъекта Российской Федерации, может осуществлять эту деятельность на территории иных субъектов Российской Федерации при условии предварительного уведомления им в установленном порядке соответствующих лицензирующих органов.
Контроль за соблюдением лицензиатом лицензионных требований и условий осуществляется на основании предписания лицензирующего органа, в котором определяются лицензиат, состав комиссии, осуществляющей проверку, и срок ее проведения. Продолжительность проверки не должна превышать 15 дней.
Плановая проверка проводится не чаще одного раза в 2 года.
Внеплановая проверка проводится для подтверждения устранения лицензиатом выявленных при проведении плановой проверки нарушений лицензионных требований и условий, а также в случае получения лицензирующим органом информации о наличии таких нарушений.
Лицензиат обязан обеспечивать условия для проведения проверки, в т. ч. предоставлять необходимую информацию и документы.
По результатам проверки оформляется акт с указанием конкретных нарушений, который подписывается всеми членами комиссии. Лицензиат (его представитель) должен быть ознакомлен с результатами проверки, и в акте должна быть сделана соответствующая запись о факте ознакомления. Если лицензиат не согласен с результатами проверки, он имеет право отразить в акте свое мнение. Если лицензиат отказывается ознакомиться с результатами проверки, члены комиссии фиксируют этот факт в акте и заверяют его своей подписью.
Лицензирующий орган обязан в 5-дневный срок со дня принятия решения о предоставлении, продлении срока действия, переоформлении, приостановлении и возобновлении действия или аннулировании лицензии уведомить о нем (в письменной форме) лицензиата, а также соответствующие органы налоговой службы и органы управления здравоохранением.
Лицензионный орган приостанавливает действие лицензии или аннулирует ее в случаях:
1) представления лицензиатом соответствующего заявления;
2) обнаружения недостоверных данных в документах, представленных для получения лицензии;
3) нарушения лицензиатом условий действия лицензии;
4) невыполнения лицензиатом предписаний или распоряжений государственных органов или приостановления ими деятельности юридического лица, а также физического лица, занимающегося предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) ликвидации юридического лица или прекращения действия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве предпринимателя.
Приостановление действия лицензии может осуществляться также и другими органами, которые имеют на это право согласно законодательству Российской Федерации.
Контроль за соблюдением лицензиатом условий, предусмотренных лицензией, осуществляется лицензионным органом. Лицензионный орган ведет реестры выданных, зарегистрированных, приостановленных и аннулированных лицензий.
Решения и действия лицензионного органа могут быть обжалованы в установленном порядке в судебные органы. Руководители и должностные лица лицензионного органа несут ответственность за нарушение или ненадлежащее исполнение требований настоящего Положения и установленного порядка лицензионной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Особые требования, позволяющие осуществлять страховую деятельность, предъявляются к противоположной стороне договора на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи – СМО. СМО выступают как юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Таким образом, для того чтобы заключенный между ЛПУ и СМО договор был признан действительным, обе стороны должны иметь права на осуществление соответствующих видов деятельности, в противном случае договор может быть признан судом недействительным на основании ст. 173 ГК РФ.
Выделяют следующие формы заключения сделки: устную и письменную (простую, нотариальную). В соответствии со ст. 161 ГК сделки юридических лиц между собой и с гражданами совершаются в простой письменной форме, за исключением сделок, требующих нотариального удостоверения. В письменной форме заключаются также сделки граждан между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, независимо от суммы сделки.
Несоблюдение простой письменной формы сделки лишает стороны права в случае спора ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие (вещественные) доказательства. Однако это не влечет недействительность совершенной сделки.
Договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию должны заключаться сторонами в простой письменной форме. Данный договор не заверяется нотариально и не требует государственной регистрации.
Договорная форма отношений предполагает наличие у сторон обоюдных прав и обязанностей. В том случае, если одна из сторон не соблюдает права своего оппонента, не исполняет взятых на себя обязательств, у противоположной стороны возникает право привлечь правонарушителя к ответственности. Поэтому важно знать, на что сторона вправе рассчитывать, что она может потребовать, для того чтобы ее права реализовались в полном объеме.
Во-первых, заказчик имеет право требовать исполнения услуги надлежащего качества в оговоренные сроки. Этому праву корреспондирует обязанность исполнителя – осуществить предусмотренную договором деятельность. Причем исполнитель обязан оказать услугу лично, если договором не предусмотрено иное.
Во-вторых, исполнитель имеет право на своевременную оплату осуществленной деятельности, адекватную условиям договора.
В случае невозможности исполнения обязательства, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено договором.
В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы.
Понятие «невозможность исполнения» отличается по правовым последствиям от «одностороннего отказа» от исполнения.
В ст. 782 ГК указано, что заказчик вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.
Исполнитель вправе отказаться лишь при условии полного возмещения заказчику убытков.
Под убытками (ст. 15 ГК) понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Таким образом, при возмещении убытков, понесенных исполнителем (медучреждением), при отказе заказчика (пациента) от договора учитываться будет только реальный ущерб и не будет приниматься во внимание упущенная выгода. А исполнитель заказчику в такой же ситуации будет возмещать и упущенную выгоду.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи – это соглашение между медицинским учреждением и СМО, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ОМС, а СМО обязуется своевременно и в полном объеме оплачивать произведенные услуги.
Особенностью данного договора является то, что понятия «заказчик» услуги и ее «потребитель» не тождественны. СМО выполняет функцию посредника между производителем медицинской услуги и ее потребителем и заключает договор на оказание медицинской помощи в интересах потребителя. В гражданском праве такой договор характеризуется как договор в пользу третьего лица. Определение данного вида договора дается в ст. 430 ГК: «Договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнение обязательства в свою пользу».
По договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию страховщик (кредитор) поручает, а медицинское учреждение (должник) берет на себя обязательство оказывать гражданам лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности.
Круг граждан, которые могут обратиться в конкретное лечебное учреждение по поводу оказания медицинской помощи, ограничен теми лицами, которым страховщик, заключивший договор с данным учреждением, выдал страховой полис или иное направление.
Таким образом, по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) определенные права возникают не только у непосредственных участников договора, но и у третьих лиц – пациентов, чьи интересы данный договор защищает.
Застрахованный пациент вправе требовать от медицинского учреждения оказания ему лечебно-профилактической помощи такого вида, объема и качества, которые установлены согласованным сторонами перечнем в соответствии с территориальной программой ОМС. От второго участника договора – страховщика – пациент вправе потребовать реализации следующих условий:
1) обеспечить надлежащий контроль за соответствием объема и качества оказываемой учреждением лечебно-профилактической помощи условиям договора;
2) осуществить перевод в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста в случае невозможности оказания лечебно-профилактической помощи, соответствующей условиям договора, силами данного учреждения;
3) оказать помощь во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.
Обязательства, принятые сторонами, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов (ст. 309 ГК РФ).
В тех случаях, когда обязательство не исполнено или исполнено ненадлежащим образом, говорят о нарушении обязательств. В целях предотвращения правонарушений законодатель предусмотрел способы обеспечения исполнения обязательств (ст. 329 ГК РФ), а для устранения их последствий установил ответственность за нарушение обязательств в виде санкции за совершенное правонарушение.
Основной формой ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, если иное не предусматривается договором или законом, является возмещение убытков. Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. Возмещая убытки, правонарушитель тем самым возвращает имущественное положение потерпевшего в то состояние, в котором оно находилось до совершенного против него правонарушения. Производится это за счет имущества правонарушителя. Поэтому возмещение убытков всегда носит компенсационный характер.
Не менее распространенной формой гражданско-правовой ответственности является уплата неустойки. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная договором денежная сумма, которую правонарушитель обязан уплатить потерпевшему в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства (пени взыскиваются со страховщика в случае несвоевременной оплаты медицинских услуг, штрафы уплачиваются медицинским учреждением в случае предоставления застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества).
4. Отличие договора возмездного оказания услуги от смежных гражданских договоров (подряда, поручения)
К договору о возмездном оказании услуги могут применяться положения о договоре подряда в том случае, если они не противоречат специальным нормам гл. 39 ГК. Несмотря на возможность применения одних и тех же правовых норм, эти договоры не тождественны. В соответствии с положениями ст. 702 ГК по договору подряда одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его. Явным отличием договора подряда от договора оказания услуг является то, что результат работы по договору оказания услуг не овеществлен, а результатом работы по договору подряда служит вещь. При оказании медицинской услуги осуществление деятельности может иметь материальный результат (стоматология), а может и не иметь его (терапия).
Ранее мы уже отмечали, что одной из особенностей медицинской услуги является ее неосязаемость. Определяющим признаком медицинской услуги все-таки является совершение соответствующих профессиональных действий. В некоторых случаях медицинская услуга может привести к материализованному результату, например при изготовлении и установке зубного протеза, сердечного стимулятора. Однако достижение такого овеществленного результата неразрывно связано с проведением различного рода медицинских обследований, лечения и составляет с ними определенное единство. Поэтому вряд ли было бы обоснованным относить подобного рода медицинские услуги к чисто подрядным отношениям. Однако положения договора подряда могут применяться к тем медицинским услугам, которые имеют своим итогом овеществленный результат, но это обязательно должно быть отражено в договоре.
Часто договор на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи по ОМС необоснованно отождествляют с договором поручения, по которому якобы СМО поручает ЛПУ оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам. В соответствии со ст. 971 ГК по договору поручения одна сторона (поверенный) обязуется совершить от имени и за счет другой стороны (доверителя) определенные юридические действия. Права и обязанности по сделке возникают непосредственно у доверителя. Медицинское учреждение по договору со СМО совершает, во-первых, не юридические действия, во-вторых, оно действует не от имени СМО, а от своего имени, следствием чего является возникновение прав и обязанностей непосредственно у самого медицинского учреждения.
Ответственность за нарушение обязательств по договору на предоставление амбулаторно-поликлинической (стационарной) помощи по ОМС при ее оказании возникает также у медицинского учреждения.
5. Особенности правового регулирования отношений, возникающих при оказании платных медицинских услуг
5.1. Организационно-правовые проблемы оказания платных медицинских услуг
Увеличение количества предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими учреждениями платных услуг выявило целый ряд проблем, связанных с порядком оказания подобного рода услуг. Вызвано это недостаточной разработанностью нормативной базы, проявляющейся в основном в отсутствии четкого механизма регулирования порядка оказания платных медицинских услуг, закрепленного в ведомственных нормативных актах (приказах, инструкциях и т. д.).
Основополагающий Приказ Минздравмедпрома РФ от 23 марта 1996 г. № 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению», регулирующий порядок оказания платных услуг, лишь продублировал постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», не внеся ничего нового. Указанные Правила не охватывают всех вопросов, возникающих при оказании платных услуг.
Не восполняют этих пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (например, Приказ от 6 августа 1996 № 312 «Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования» и др.). Такое положение связано с отсутствием четкой методологической проработки проблемы оказания платных медицинских услуг по правовым, организационным, экономическим аспектам, бухгалтерскому учету и т. д.
Характер деятельности медицинских учреждений по предоставлению платных услуг. Данную деятельность нередко относят то к предпринимательской, то к коммерческой, то к хозрасчетной, хотя в Письме Госналогслужбы РФ от 10 октября 1995 г. № 01-1-07 четко сказано, что оказание платных услуг является предпринимательской деятельностью бюджетных учреждений. Это же положение зафиксировано в Письме Минздравмедпрома РФ от 1 ноября 1995 г. № 2510/2854-95-20.
Определение предпринимательской деятельности содержится в ст. 2 ГК РФ, которая определяет, что «предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке». Под лицами в данном случае понимаются как физические, так и юридические лица.
Что же касается термина «коммерческая деятельность», то в ГК РФ характеризуется не деятельность, а форма юридических лиц (коммерческие и некоммерческие организации). Поэтому юридически некорректным будет называть предоставление платных медицинских услуг коммерческой деятельностью.
Термин «хозрасчетная деятельность» часто пытаются использовать в качестве альтернативы понятию «предпринимательская деятельность», имея в виду, что оказание платных услуг медицинскими учреждениями не во всех случаях преследует цель получение прибыли и далеко не всегда является систематическим. Поэтому имеют место попытки ввести в гражданское законодательство понятие «хозрасчетной деятельности», не связанной напрямую с получением прибыли и не облагаемой налогами. Действительно, можно согласиться с тем, что термин «предпринимательская деятельность» не совсем точно отражает суть оказания платных услуг в здравоохранении. Тем не менее необходимо отметить, что в нынешнем гражданском законодательстве термин «хозрасчетная деятельность» вообще не упоминается. Он характеризует экономические отношения, основанные на самоокупаемости, и лишь в этом качестве имеет право на использование.
Статья 120 ГК РФ гласит: «Учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично». Таким образом, медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не считающим извлечение прибыли основной целью своей деятельности и не распределяющим полученную прибыль между участниками, т. е. учредителями (ст. 50 ГК РФ).
Как же тогда это увязывается с предпринимательской деятельностью медицинских учреждений? Ответ на этот вопрос дает та же ст. 50 ГК РФ: «Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям».
Деятельность некоммерческих организаций, к которым относятся медицинские учреждения, регулируется также Федеральным законом от 12.01.1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (с изменениями от 26 ноября 1998 г., 8 июля 1999 г., 21 марта, 28 декабря 2002 г., 23 декабря 2003 г.).
Любое ли медицинское учреждение имеет право оказывать платные услуги? Да, но при соблюдении определенных условий.
1. Право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения. Статья 52 ГК РФ указывает, что в учредительных документах некоммерческих организаций (к числу которых относится устав) должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица. Поэтому предоставленное в соответствии с ГК РФ право некоммерческим организациям заниматься предпринимательской деятельностью не может быть реализовано автоматически, без соответствующего закрепления в уставе.
2. Платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядке, важнейшие из них отражены в указанных выше Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Однако Правила не дают ответов на многие вопросы. Так, одной из важнейших проблем организации оказания платных медицинских услуг является сфера применения платных услуг, те виды и объемы медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе. В Правилах речь идет о медицинских услугах, дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, и ничего не говорится о том, каковы критерии определения гарантированного объема, какими документами они регламентируются и т. д.
Рассмотрим основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе.
1. За плату могут предоставляться виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе.
Права граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения отражены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 20, 38–42). Исходя из содержания указанных статей и в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утв. постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096) можно сделать вывод, что на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства.
Следует обратить внимание, что с точки зрения особенностей финансирования оказания медицинской помощи (платно или бесплатно для населения) законодательно не выделяется такого понятия, как «нетрадиционные виды медицинской помощи». Статья 43 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гласит: «В практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке». В связи с этим, строго говоря, не совсем корректным является распространенное мнение о том, что на платной основе оказываются нетрадиционные виды медицинской помощи. Например, к нетрадиционным методам лечения обыкновенно относят мануальную терапию. Однако существует Центр мануальной терапии Минздрава России, финансируемый из федерального бюджета, предусматривается организовать сеть кабинетов мануальной терапии (Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 1998 г. № 39), и, следовательно, в рамках финансирования за счет средств бюджетов различных уровней или ОМС использование методов мануальной терапии для лечения больных должно осуществляться бесплатно. Поэтому право оказания учреждениями здравоохранения платной медицинской помощи по нетрадиционным видам поглощается более широким понятием, приведенным выше.
2. За плату может предоставляться медицинская помощь лицам, не имеющим права на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т. п. (например, иностранцам при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений).
Дело в том, что территориальная программа ОМС, целевые программы предусматривают не только виды медицинской помощи, но и условия их предоставления, а также контингенты населения, на которые распространяется их действие.
3. За плату может предоставляться медицинская помощь по тем видам услуг, которые не входят в перечень предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (утв. постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096). Если технология лечения не предусматривает применения тех или иных методов диагностики или лечения (например, массажа, суточного мониторирования и т. д.), то они могут быть выполнены по желанию пациента на платной основе.
4. За плату может предоставляться медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации, иерархического уровня и т. д. (например, лапароскопические операции, баротерапия, методы экстракорпоральной детоксикации и т. д., выполняемые на уровне участковой больницы).
Критериями, на основании которых определяется уровень медицинской помощи, не обязательной для данного ЛПУ, выступают устав, в котором зафиксированы основные виды деятельности учреждения, а также соответствующие приказы Минздрава. Так, Приказом от 31 мая 1996 г. № 222 утвержден Рекомендуемый примерный перечень минимального объема эндоскопических исследований для лечебно-профилактических учреждений, в котором приведен список исследований применительно к различным медицинским учреждениям. Аналогичный перечень имеется для функциональных исследований (Приказ от 30.11.1993 г. № 283) и по ряду других служб.
Можно воспользоваться и штатными нормативами, в которых по видам учреждений приведены нормативы по должностям врачей (врачебным специальностям), и т. д.
5. За плату может предоставляться медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).
Поскольку при обращении в медицинское учреждение гражданин обязан представить удостоверяющие его личность документы, а запись о лечении должна вноситься в заведенные ранее на имя пациента документы (амбулаторную карту и т. д.), то при нежелании пациента выполнять предусмотренные требования по идентификации личности медицинское учреждение вправе предложить оказание медицинской помощи за плату.
6. За плату может предоставляться медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями. К ним относятся оказание помощи на дому (кроме случаев, когда пациент по состоянию здоровья и характеру заболевания не в состоянии посещать медицинское учреждение или когда помощь на дому предоставляется в рамках организации стационаров на дому), повышенная сервисность, дополнительное питание и т. д. Следует обратить внимание на то, что при оказании платных услуг на основании улучшенных условий обслуживания пациентам должна быть обеспечена возможность получения по этим видам услуг также и бесплатной медицинской помощи. Другими словами, улучшенные условия обслуживания должны предоставляться дополнительно, а не взамен обычного порядка оказания помощи. Более того, согласно ст. 16 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» запрещается обусловливать приобретение одних видов услуг приобретением иных услуг либо без согласия потребителя предоставлять дополнительные услуги, оказываемые за плату.
7. За плату может осуществляться оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета (например, использование сложных методики лечения традиционных заболеваний, требующих дополнительных затрат, – лапароскопических методов и т. д.). Сюда же можно отнести продление пребывания в стационаре по желанию пациента после завершения курса лечения вместо предполагаемого завершения лечения в амбулаторных условиях.
8. За плату может осуществляться оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.
Однако следует заметить, что правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями:
1) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами. Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени;
2) недопустимо искусственное создание очередей с целью вынуждения пациентов обращаться за платной помощью.
9. На платной основе по желанию пациента может осуществляться оказание медицинской помощи, предоставляемой бесплатно (обычно это связано с улучшенной сервисностью при оказании платных услуг, лучшим обеспечением медикаментами и т. д.).
10. За плату могут оказываться виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием.
В основе этого принципа лежит разделение ответственности, т. к. ответственным за оказание медицинской помощи является медицинское учреждение, а ответственным за обеспечение бесплатности – финансирующий орган: собственник учреждения, фонды ОМС и т. д. Однако на практике реализовать этот принцип не так просто, поскольку нельзя просто прекратить оказание медицинской помощи, сославшись на отсутствие финансирования. Для этого необходимо получить официальное разрешение оказывать те или иные виды услуг на платной основе вследствие отсутствия финансирования либо закрепить подобное право в уставе медицинского учреждения. Например, в уставе учреждения записано, что в случае, если финансирование не обеспечивает выполнения учреждением своих задач, то оно вправе сократить объемы бесплатно оказываемой медицинской помощи в рамках ОМС и вводить полную или частичную платность отдельных видов медицинской помощи. В уставе также предусмотрено, что аналогичные меры в отношении услуг, финансируемых из местного бюджета, могут приниматься по согласованию с администрацией муниципального образования.
11. За плату учреждениями здравоохранения могут оказываться услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок и т. д.).
Необходимо особо отметить, что исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной помощи – она должна предоставляться бесплатно.
Следует сказать несколько слов о перечне видов оказываемых платных услуг, т. е. таких видах медицинских и иных услуг, которые могут оказываться учреждением на платной основе при реализации двух основных моментов:
1) медицинское учреждение имеет право оказывать эти виды услуг в соответствии с лицензией;
2) в медицинском учреждении имеются основания для оказания этих видов услуг на платной основе.
Итак, нужно четко различать и разделять:
1) условия, при которых медицинская помощь может оказываться на платной основе, – это основания для организации предоставления платных услуг;
2) конкретные виды медицинской помощи, которые оказываются на платной основе, – это перечень платных услуг, разрешенных для оказания данным учреждением или его подразделениями, но сам по себе не являющийся основанием оказания данных видов услуг на платной основе.
Время оказании платных услуг. Одно из важнейших требований, которые предъявляют органы управления, таково: оказание платных услуг должно осуществляться во внерабочее время. Это требование логично и понятно, т. к. в противном случае работник за одно и то же отработанное время будет получать оплату из двух источников, т. е. часть его работы будет оплачиваться вдвойне.
В идеале должны быть организованы хозрасчетные подразделения: выделены отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т. д. Однако не везде это возможно из-за отсутствия помещений, возможности дублировать оборудование, в связи с достаточным спросом на платные услуги и т. д.
Другой вариант, который не вызывает больших проблем – оказание платных услуг в определенные часы вне основного рабочего времени. В ряде случаев это возможно (стоматологические услуги и т. д.), но опять это удается сделать не всегда (во многом по тем же причинам). Но есть и другие причины, осложняющие оказание платных услуг во внерабочее время. Во-первых, одно из главных оснований для оказания платных услуг – оказание медицинской помощи вне очереди, т. е. желательно сразу по обращению. Пациентов, готовых заплатить за срочность, не направишь на послеобеденный платный прием – им проще дождаться своей очереди и получить помощь бесплатно. Во-вторых, можно потерять клиентов, не имеющих права на бесплатную помощь – они направятся в другое медицинское учреждение. В-третьих, существует также оказание частично оплачиваемых пациентом услуг: повышенная сервисность, дополнительное питание, оказание в процессе лечения по желанию пациента ряда услуг, по которым нет прямых показаний (например, выполнение наряду с массажем спины дополнительно оздоровительного массажа ног и т. д.).
Поэтому, хотим мы того или нет, но платные услуги будут оказываться в основное рабочее время. Это понимают все: и руководители медицинских учреждений, и органы управления здравоохранением. Но зачастую медицинские учреждения делают вид, что не оказывают платных услуг в рабочее время, а органы управления – что не замечают нарушений со стороны медицинских учреждений. Конечно, это не решение вопроса.
Но если посмотреть на суть проблемы, то главное заключается не в том, чтобы платные услуги не оказывались в основное рабочее время. Дело в другом: не должно быть двойной оплаты за одну и ту же работу; оказание платных услуг не должно приводить к ухудшению возможности оказания помощи по видам, финансируемым из бюджета или средств ОМС, т. е. не должны страдать те, кто имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.
Исходя из этого можно выделить три группы платных услуг, основываясь на условиях их оказания.
1. Платные услуги, которые должны выполняться строго во внерабочее время.
Необходимость выделения данной группы объясняется тем, что их выполнение в рабочее время неизбежно привело бы к двойной оплате работников и уменьшению возможности оказания бесплатной помощи. К платным услугам, которые должны выполняться строго во внерабочее время, могут относиться виды платных услуг, требующих длительного времени, а также те, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые операции; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невропатолога – мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т. д.).
2. Платные услуги, которые могут оказываться в основное рабочее время, но требуют специальных мер в целях недопущения двойной оплаты или уменьшения объемов бесплатно предоставляемых услуг.
Укажем некоторые из таких мер. Например, можно установить следующий порядок:
1) продлить время основной работы на время оказания платных услуг. Так, исходя из фактического или нормативного времени на платный прием и количество платных больных можно удлинять время работы специалиста (в частности, при наличии 4-х платных приемов, норматив на которые равен 15 мин, удлинять время работы врача на 1 ч);
2) уменьшить оплату по основной должности, если принятая система оплаты труда позволяет это;
3) не производить оплату работнику за оказание платных услуг, а премировать по итогам месяца, квартала и прочего за счет средств от оказания платных услуг;
4) требовать обеспечения планового объема бесплатных приемов при наличии очереди либо приема всех лиц, получивших в регистратуре талоны (номерки);
5) чередовать платные и бесплатные услуги (например, оказывать платные услуги через 2–3 бесплатные);
6) при наличии большого объема платных услуг (например, свыше 25 % от общего числа) решать вопрос о выделении специальных часов платных приемов или организации платного (хозрасчетного) кабинета.
3. Платные услуги, которые могут оказываться работниками в свое основное рабочее время без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.
В случае, если условия работы позволяют за счет интенсификации труда совмещать оказание платных и бесплатных услуг, можно официально разрешить оказывать платные услуги в рабочее время. Речь в первую очередь идет о следующих ситуациях:
1) если условия труда позволяют без ущерба для основной работы оказывать платные услуги. Например, постовая медсестра кроме 20 или 30 коек может дополнительно обслуживать 2–3 больных, находящихся в палатах повышенной сервисности (ведь платят же им за расширение зон обслуживания, увеличение объема работ, когда они вместо 1-го поста обслуживают 1,5 или 2 поста, и особых проблем не возникает);
2) если финансируемые за счет бюджета или ОМС работы должны быть выполнены в любом случае и при этом время не является главным критерием. Например, врач-диетолог, диетсестра, повара обязаны обеспечить 3-разовое питание, но, кроме этого, могут в свое рабочее время или за счет его увеличения организовать приготовление дополнительных блюд по заказам пациентов, делать выпечку для продажи и т. д.;
3) если объем работы по должностям жестко не регламентирован и зависит от количества пациентов, вызовов и т. д., но должен быть выполнен полностью. Возможность оказания платных услуг в рабочее время в данном случае определяется наличием периодов ожидания – времени, когда из-за отсутствия пациентов объема работы нет. Так, медрегистратор, медсестра смотровой, медсестра кабинета доврачебного осмотра, медсестра архива и другие в периоды ожиданий могут заниматься выдачей платных справок, оказанием других видов платных услуг, таких как измерение давления, взвешивание и т. д.
К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги. Этот вопрос является, пожалуй, наиболее спорным. Неслучайно на различных территориях встречается большое разнообразие в подходах к этой проблеме:
1) цены (тарифы) на платные услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно;
2) цены (тарифы) утверждают местные органы власти;
3) цены (тарифы) утверждают органы субъектов Российской Федерации (областного и приравненного к ним уровня).
В итоге медицинские учреждения зачастую оказываются бесправными в установлении приемлемого для них уровня цен (тарифов) на платные услуги.
Каков же должен быть порядок утверждения цен (тарифов) на платные услуги? Необходимо отметить, что имеется достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. Прежде всего это постановление Правительства РФ от 07.03.1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)» (с изм. и доп. от 8 февраля, 15 апреля, 31 июля 1996 г., 30 июня 1997 г., 30 июля, 28 декабря 1998 г., 6 февраля, 7 мая, 16 июня, 20 августа 2001 г., 2 апреля 2002 г.). В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, утвержденные указанным постановлением, то государственное регулирование их уровня не допускается.
Фактически это означает, что медицинские учреждения вправе самостоятельно решать вопрос об утверждении цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские услуги. И это действительно так, если только не забывать, что деятельность медицинского учреждения определяется не только действиями его руководителя (главного врача, директора и т. д.), но и учредителя. Как известно, учредителями государственных и муниципальных учреждений здравоохранения являются органы власти соответствующего уровня. Следовательно, на правах учредителя органы власти могут прибегать к регулированию цен (тарифов). Это, в частности, нашло отражение в ст. 31 Федерального закона от 28 сентября 1995 г. № 154-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (с изм. и доп. от 22 апреля, 26 ноября 1996 г., 17 марта 1997 г., 4 августа 2000 г., 21 марта 2002 г., 7 июля, 8 декабря 2003 г.), где сказано, что органы местного самоуправления регулируют цены и тарифы на продукцию (и услуги) учреждений, находящихся в муниципальной собственности. Необходимо отметить, что органы власти вправе делегировать решение вопросов о регулировании цен (тарифов) своим структурным подразделениям – отделам (комитетам и т. д.) по ценообразованию или аналогичным органам, а также органам управления здравоохранением.
Конечно, деятельность указанных органов (нередко выходящая за пределы их компетенции) способна значительно осложнить ситуацию. Однако и в этом случае положение не безнадежное. Грамотный юридический подход зачастую позволяет достаточно легко исправить ситуацию. Так, если в уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган власти, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент.
Что же касается претензий на регулирование тарифов на платные услуги со стороны органов управления здравоохранением, то необходимо отметить, что их статус как органа управления не означает автоматического предоставления им права регулировать цены (тарифы) на платные услуги – это право должно быть закреплено в Положении о комитете (управлении, отделе и т. д.) по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение об областном (городском, районном и т. д.) комитете здравоохранения, чтобы убедиться в неправомерности их притязаний на регулирование тарифов на платные услуги.
Одной из сложнейших проблем является отдельный учет финансовых средств, получаемых от оказания платных услуг. Недопустимо смешивать финансирование, получаемое через бюджет или ОМС, с доходами от оказания платных услуг. Безусловно, отдельно должен вестись бухгалтерский и статистический учет. Однако зачастую возникают ситуации, осложняющие проблему.
При оказании платных услуг часто предъявляется требование, чтобы затраты на оказание платных услуг не покрывались за счет средств ОМС или бюджета, что предполагает самоокупаемость оказания платных услуг. Это оправданно, когда речь идете том, чтобы средства, предназначенные на возмещение материальных затрат при оказании платных услуг, не направлялись на оплату труда, а восстановление самих материальных затрат не осуществлялось за счет других источников (бюджета или средств ОМС). Другое дело, если это касается предоставления льгот по платным услугам ряду контингентов населения (инвалидам, участникам войны и т. д.) по видам услуг, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи. В этом случае за счет бюджета действительно могут возмещаться затраты на оказание платных услуг, компенсирующие снижение доходов от платных услуг в результате того, что для части населения они оказываются бесплатно или по ценам ниже себестоимости. Такое положение предполагает либо непосредственное выделение бюджетного финансирования на указанные цели (на что в нынешних условиях надеяться не приходится), либо частичное (на сумму льгот) возмещение затрат за счет доходов от оказанных платных услуг. Частичному возмещению в первую очередь подлежат материальные затраты, поскольку оплата труда работникам, оказывающим платные услуги, должна быть произведена полностью.
Из этого следует вывод, что вопрос о предоставлении льгот по платным услугам, оказываемым муниципальными медицинскими учреждениями, должен решаться местными администрациями (поскольку основным источником льгот является местный бюджет) либо что медицинское учреждение, устанавливая льготы самостоятельно, должно возмещать затраты на предоставление льгот за счет собственных средств.
Необходимо отметить, что наименьшие сложности с решением проблемы возмещения затрат при предоставлении льгот возникают в том случае, когда льгота по платным услугам не превышает заложенной в цене прибыли, т. е. когда льготная цена не ниже себестоимости. Поэтому желательно по возможности ориентироваться на этот уровень льготных цен (тарифов).
Органы управления часто требуют, чтобы средства от полученных платных услуг возмещали недостаток бюджетного финансирования и средств ОМС. Хотя это требование далеко не безупречно (опять возникает проблема смешения доходов от оказания платных услуг со средствами бюджета или ОМС), на практике оно вполне реализуемо. Так, приобретенное за счет доходов от платных услуг оборудование может использоваться и для оказания бесплатной медицинской помощи. Однако следует иметь в виду, что использоваться на подобные цели может только прибыль, полученная от платных услуг, а остальная часть доходов должна направляться на возмещение затрат по оказанию самих платных услуг.
Считается почти аксиомой, что платные услуги не должны оказываться по цене ниже себестоимости. Однако это не так. Исключением являются не только случаи предоставления льгот, о чем было сказано выше, но и смешанное или частичное финансирование оказания ряда услуг из различных источников. Например, медицинское учреждение оказывало какие-то услуги, не входящие в перечень услуг, обязательных для данного медицинского учреждения (например, по гипербарической оксигенации – баротерапии), за счет бюджета, но в связи с недостаточным финансированием вынуждено ввести частичную оплату, компенсирующую недостаток средств. Естественно, что эта цена не будет покрывать всех затрат. Можно ли будет обвинять медицинское учреждение в том, что оно часть затрат на оказание платных услуг возмещает за счет бюджета? Безусловно, нет. Здесь по сути дела не за счет бюджета возмещаются затраты на оказание платных услуг, а наоборот – за счет оказания платных услуг возмещается часть затрат на оказание услуг, не полностью финансируемых из бюджета. Частичная платность оказываемых услуг может иметь место и тогда, когда вместо или сверх предусмотренных по стандартам используются более совершенные (и, соответственно, более дорогие) технологии, более эффективные медикаменты и т. д. Здесь к финансированию из бюджета или фондов ОМС добавляется частичное финансирование за счет оказания платных услуг.
Проиллюстрируем на конкретном примере сочетание финансирования за счет фондов обязательного медицинского страхования и личных средств граждан. В некоторых регионах РФ практически вся стоматологическая помощь оказывается в рамках ОМС, т. е. бесплатно для населения. Однако стоимость услуг предполагает установку пломб только из отечественных пломбировочных материалов, относящихся к устаревшему поколению. Если же больной желает установить импортную пломбу (композиты, светоотверждающие материалы и т. д.), то он вынужден обращаться за оказанием платных услуг, в стоимость которых входит не только плата за импортный пломбировочный материал, но и оплата труда медицинских работников, отопления, освещения помещений, амортизации и т. д. То есть предстоит сделать выбор: либо отечественный пломбировочный материал и все бесплатно, либо импортный материал и за все надо платить, хотя вся разница заключается только в соотношении стоимости материалов и дополнительных затратах труда, обусловленных особенностями новых технологий. В этом случае целесообразно принять решение о том, чтобы страховые компании на прежнем уровне оплачивали лечение больных, которые хотят поставить импортные пломбы, а превышение стоимости материалов оплачивали сами больные. От этого выиграют все: и население, которое сможет получать качественную помощь по более низкой цене, чем прежде, и медицинские работники, получившие возможность совершенствовать свою квалификацию и иметь дополнительный заработок.
5.2. Порядок заключения договоров на оказание платных медицинских услуг населению
В п. 11 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27, записано: «Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон».
Что же представляют собой договоры на оказание платных услуг и какими должны быть содержащиеся в них положения?
Прежде всего отметим, что предпринимательская деятельность государственных и муниципальных медицинских учреждений в форме предоставления платных медицинских услуг населению сопровождается возникновением сложных гражданско-правовых отношений, регулируемых различными законами и иными правовыми актами. Но в первую очередь эти отношения регулируются договорами между медицинскими учреждениями и пациентами.
Вместе с тем сами договоры об оказании платных медицинских услуг населению (порядок и форма их заключения, элементы содержательной части) являются предметом законодательного регулирования. Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом или иными правовыми актами.
В гражданском законодательстве выделяются различные виды договоров. Договор на оказание платной медицинской помощи относится к договору возмездного оказания услуг, по которому исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (ст. 779 ГК РФ). При этом следует иметь в виду, что в общем случае правовое регулирование договора возмездного оказания услуг осуществляется в соответствии со статьями ГК РФ, относящимися к подряду (ст. 702–729 ГК РФ) и бытовому подряду (ст. 730–739 ГК РФ).
К еще одной характеристике договора на оказание платных медицинских услуг относится то, что в качестве договора бытового подряда он является т. н. публичным договором (ст. 730 ГК РФ). Публичным договором признается договор, заключенный организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью по выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. Отказ медицинского учреждения от заключения договора на оказание платной медицинской помощи при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги или оказание предпочтений одним лицам перед другими, за исключением случаев, предусмотренных законами и иными правовыми актами, не допускаются (ст. 426 ГК РФ) и могут быть обжалованы в суде (ст. 445 ГК РФ).
Один из самых злободневных для медицинских учреждений вопросов, возникающих при оказании платных медицинских услуг населению, – форма заключения договоров.
Как известно, договоры (сделки) могут заключаться в устной или письменной форме (ст. 158 ГК РФ).
Сделка в письменной форме должна быть совершена путем составления документа, выражающего ее содержание и подписанного лицами, совершившим сделку (ст. 160 ГК РФ).
Статья 161 ГК РФ гласит, что сделки юридических лиц между собой и с гражданами должны совершаться в простой письменной форме. Формально это означает, что медицинское учреждение при оказании платных услуг должно с каждым пациентом заключать индивидуальный письменный договор. Действительно ли это так? Обязательно ли даже для оказания таких незначительных услуг, как выдача платной справки или выполнение рентгеновского снимка зуба, заключать с пациентами письменные договоры? Здравый смысл говорит об абсурдности использования письменной формы договора в подобных случаях. А что по этому поводу сказано в законодательстве?
Прямого ответа мы не найдем, поскольку в законах не расписаны конкретные ситуации. Однако грамотное использование законодательства позволяет заключить договор в письменной форме без составления письменного документа. Гражданский кодекс определяет следующий порядок заключения договоров: договор заключается посредством направления предложения заключить договор (оферты) одной из сторон и принятия предложения (акцепта) другой стороной (ст. 432 ГК РФ).
Предложением заключить договор (офертой) признается адресованное одному или нескольким конкретным лицам предложение, которое достаточно определенно выражает намерение лица, сделавшего предложение, считать себя заключившим договор с адресатом, которым будет принято предложение. Такое предложение (оферта) должно содержать существенные условия договора (ст. 435 ГК РФ). К существенным относятся условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение (ст. 432 ГК РФ).
Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в вышеупомянутом постановлении Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27. Ими являются условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Для нас большой интерес представляет такое понятие, как «публичная оферта». Публичная оферта – это содержащее все существенные условия договора предложение, из которого усматривается воля лица, делающего предложение, заключить договор на указанных в предложении условиях с любым, кто отзовется (ст. 437 ГК РФ).
На практике публичная оферта может выступать в форме заверенной руководителем медицинского учреждения информации об оказании платных услуг, вывешенной на доске объявлений учреждения, в которой содержатся сведения о порядке оказания платных услуг, их стоимости, порядке расчетов, правах, обязанностях и ответственности сторон. В частности, в качестве такого объявления могут использоваться Положение или Правила об оказании платных услуг, если в них содержатся все необходимые сведения, входящие в понятие «существенные условия договора». В то же время необходимо отметить, что реклама или иные предложения, не содержащие всей необходимой информации, адресованные неопределенному кругу лиц, рассматриваются не как предложения заключить договор, а лишь как приглашения, побуждающие других лиц делать предложения по заключению договора (ст. 437 ГК РФ).
Рассмотрим возможные формы принятия предложения о заключении договора, т. е. акцепт. Акцептом признается ответ лица, которому адресована оферта, о ее принятии (ст. 438 ГК РФ). Акцепт может быть получен путем подписания договора непосредственно или посредством почтовой, телеграфной, телетайпной, телефонной, электронной или иной связи, позволяющей достоверно установить, что документ исходит от одной из сторон договора (ст. 434 ГК РФ). Но нас больше интересует другая форма акцепта. Совершение лицом, получившим предложение, в срок, установленный для его принятия, действий по выполнению указанных в нем условий договора (оплата соответствующей суммы и т. д.) считается согласием заключить договор (акцептом), если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или не указано в оферте (ст. 438 ГК РФ). Причем если согласие заключить договор принято подобным образом, то согласно ст. 434 ГК РФ письменная форма договора считается соблюденной.
Другими словами, если на стенде медицинского учреждения имеется необходимая для заключения договора информация и пациент внес оплату за услугу, которую он хотел бы получить, то это означает, что он заключил с медицинским учреждением договор на оказание платных услуг, который приравнивается к письменному договору.
Порядок заключения договоров (выдвижение предложения от одной стороны и последующее поступление согласия с ним от другой стороны) предполагает, что предложение на заключение договора может исходить не только от медицинского учреждения, но и от самого пациента. Это означает, что в качестве договора может выступать и письменное заявление пациента, в котором указывается желание получить конкретную медицинскую помощь по конкретной цене на определенных условиях. Здесь предложение (оферту) направляет пациент, а согласие (акцепт) дает уже медицинское учреждение. В этом случае письменная форма договора также считается соблюденной.
Таким образом, договор на оказание платных медицинских услуг может заключаться тремя различными способами:
1) изложением в документе, содержащем существенные условия договора, подписанном руководителем медицинского учреждения (или уполномоченным лицом) и пациентом;
2) в виде публичной оферты, на которую получено согласие пациента (акцепт) путем оплаты услуг или другим предусмотренным законом способом;
3) в виде письменного заявления пациента, в котором указываются существенные условия договора (или согласие получить услуги на условиях, установленных медицинским учреждением) и в соответствии с которым ему будут оказаны платные услуги.
Во всех трех случаях при выполнении необходимых требований письменная форма договора считается соблюденной.
Как видим, совсем не обязательно во всех случаях предоставления платных медицинских услуг заключать с пациентами индивидуальные договоры путем составления письменного документа, требующего подписей сторон.
Вместе с тем необходимо отметить, что в целом ряде случаев заключение договора в традиционной письменной форме, несмотря на большую трудоемкость, может оказаться предпочтительнее. Более того, порой письменная форма важнее для самого медицинского учреждения, чем для пациента, поскольку призвана помочь медицинскому учреждению отстоять свою правоту в случае обжалования лечения в суде. Целесообразность заключения договора в письменной форме определяется тем, что в письменном договоре можно оговорить: вероятность возникновения осложнений не по вине медицинского учреждения, за которые оно не несет ответственности; требования, предъявляемые к самому пациенту, соблюдение которых является условием эффективности лечения, и т. д.
Можно выделить два основных критерия для принятия решения о необходимости заключения договора путем составления письменного документа:
1) стоимость услуги (и, соответственно, сумма, которую, возможно, придется вернуть, если пациент предъявит претензии);
2) специфика медицинской услуги и вероятность неблагоприятного исхода не по вине медицинских работников (отсутствие предусмотренного результата, наличие осложнений и т. д.). Чем выше эта вероятность, тем более необходим договор, заключенный в традиционной письменной форме.
Содержание договора, его условия определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст. 421 ГК РФ). Таким образом, можно говорить о наличии обязательных условий договоров об оказании платных медицинских услуг и произвольных, устанавливаемых по соглашению сторон.
Казалось бы, наибольшую важность с юридической точки зрения для медицинского учреждения представляет обязательная часть, диктуемая действующими правовыми актами. Однако такой вывод был бы не совсем верным. Выполнение пунктов договора, предусмотренных сторонами, например, определяющих конкретную дату или порядок оказания медицинских услуг (виды и очередность выполнения исследований, манипуляций и т. д.), является не менее обязательным, чем выполнение тех пунктов, которые установлены в соответствии с законодательством.
Итак, к обязательным условиям договора относятся положения, диктуемые законодательством. Поэтому содержание договора должно соответствовать действующему законодательству и не противоречить ему.
Однако, если какие-то условия, предписываемые законом, не вошли в договор, это вовсе не означает, что соблюдение этих требований не обязательно. В случаях, не предусмотренных договором, используются статьи действующего законодательства. Более того, если статьи договора противоречат положениям законов, то они по суду могут быть признаны недействительными.
Все это свидетельствует о том, что попытки медицинского учреждения обезопасить себя от возможных санкций путем невключения в текст договора невыгодных для него условий или, наоборот, путем внесения выгодных условий, противоречащих законодательству, при судебном разбирательстве обречены на неудачу.
К числу основных законодательных актов, регулирующих оказание платных медицинских услуг (и, соответственно, определяющих содержание условий договора), наряду с ГК РФ относится и Закон РФ «О защите прав потребителей» (ЗоЗПП). В качестве потребителя, права которого защищаются указанным законом, выступает гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных (бытовых) нужд, не связанных с извлечением прибыли.
Рассмотрим ряд основных положений договоров на оказание платных медицинских услуг более подробно.
Медицинское учреждение обязано довести до сведения пациента свое фирменное наименование, местонахождение (юридический адрес) и режим работы (ст. 9 ЗоЗПП).
Оно обязано также своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора (ст. 732 ГК РФ, ст. 10 ЗоЗПП).
Информация об услугах в обязательном порядке должна содержать:
1) обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;
2) сведения об основных потребительских свойствах услуг, в т. ч. о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и о возможных неблагоприятных последствиях (о вероятности отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможных осложнений и т. д.);
3) цену и условия приобретения услуг;
4) гарантийный срок, если он установлен;
5) правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т. д.).
Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию (ст. 9 ЗоЗПП).
При заключении договора в форме письменного документа вся эта информация должна содержаться в договоре, а в случае невозможности краткого изложения (например, сведений об основных потребительских свойствах услуг) в договоре должна быть ссылка на соответствующий источник информации, доступный потребителю (инструкцию, вывешенную на доске объявлений и т. д.).
В ряде случаев (особенно когда речь идет о сложных и дорогостоящих услугах) целесообразно в качестве приложения к договору предложить пациенту ознакомиться под роспись с описанием предоставляемой ему платной услуги, способа ее оказания, возможных последствий и т. д.
Нередко администрация медицинских учреждений полагает, что требование о необходимости предоставления информации является простой формальностью. Однако неисполнение этого требования может повлечь самые серьезные негативные последствия для медицинского учреждения. В соответствии со ст. 732 ГК РФ и ст. 12 ЗоЗПП, если предоставление ненадлежащей, т. е. недостоверной или недостаточно полной информации об услуге повлекло приобретение услуги, не обладающей необходимыми потребителю свойствами, потребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков. Если же результатом стало причинение вреда здоровью, то потребитель вправе требовать еще и возмещения вреда.
При этом следует особо обратить внимание на то, что при рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, закон требует, что необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги. Так, общеизвестно, что при прохождении курса лечения антибиотиками нельзя употреблять спиртные напитки. Однако пациент, злоупотребляющий спиртными напитками в процессе лечения, выиграет судебный процесс против медицинского учреждения по поводу отсутствия положительного результата, если будет доказано, что медицинское учреждение не предупредило его о недопустимости употребления спиртного.
Необходимо отметить, что медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований (ст. 726 и 736 ГК РФ).
Конец ознакомительного фрагмента.