Все права защищены. Никакая часть электронной версии этой книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для частного и публичного использования без письменного разрешения владельца авторских прав.
©Электронная версия книги подготовлена компанией ЛитРес (www.litres.ru)
Лекция 1. Общие вопросы правового регулирования медицинской деятельности
Российское здравоохранение, представляя собой значимую отрасль активно меняющейся социальной сферы, также претерпевает существенные изменения.
Эти изменения предполагают решение экономических, социальных, организационных, юридических проблем.
В настоящее время в здравоохранении фактически происходит процесс формирования самостоятельного правового поля, и это делает возможным постановку вопроса о выделении новой самостоятельной отрасли права и законодательства – медицинского права и медицинского законодательства (законодательства о здравоохранении).
Однако, прежде чем приступать к рассмотрению проблем медицинского права, представляется необходимым рассмотреть основные понятия и определения, которыми оперируют все правовые дисциплины, и попытаться определить содержание понятия медицинское право.
1. Основные правовые дефиниции
1.1. Право, норма права, нормативно-правовой акт
Право представляет собой совокупность (систему) обязательных для исполнения правил поведения (норм), регулирующих взаимоотношения граждан, органов, организаций, устанавливаемых или санкционированных полномочными правотворческими органами государства и обеспечиваемых принудительной силой государства в случае нарушения.
Право есть государственная воля, выраженная в системе общеобязательных норм, направленных на урегулирование общечеловеческих отношений и обеспеченных в своем осуществлении принудительной силой государства.
Право характеризуется следующими признаками:
1) право есть возведенная в закон государственная воля;
2) право исходит от государства (устанавливается полномочными правотворческими государственными органами);
3) право охраняется государством;
4) право является регулятором общественных отношений;
5) право характеризуется систематичностью, т. е. внутренне согласованно (право состоит из отраслей, институтов и норм);
6) право имеет формальную определенность;
7) право отличается нормативностью.
Норма права или правовая норма есть государственно-властное правило, направленное на урегулирование общественных отношений, устанавливающее рамки поведения людей и их коллективов.
В отличие от других социальных норм (обычаев, норм морали), правовые нормы:
1) устанавливаются государством в лице уполномоченных органов;
2) формулируются в специальных нормативно-правовых актах;
3) носят государственно-обязательный характер, т. е. обеспечиваются на случай нарушения принудительными государственными средствами.
Регулируя определенный вид общественных отношений, норма права носит общий характер, что отличает ее от правовых предписаний индивидуального значения. Так, статьи Гражданского кодекса формируют правовые нормы, в то время как основанное на них решение суда является индивидуальным актом и относится к конкретным лицам. Любая норма права касается неопределенного круга лиц и органов, не ограничивается однократным исполнением, а действует постоянно и исполняется многократно во всех случаях, когда налицо предусмотренные этой нормой условия.
Правовые нормы устанавливаются в официальных письменных документах, именуемых нормативными актами или нормативно-правовыми актами.
Нормативный акт – официальный письменный документ, принятый уполномоченным органом государства, устанавливающий, изменяющий или отменяющий нормы права.
Нормативные акты находятся в строгой иерархии, соподчиненности, издание их осуществляется в строго определенном порядке, установленном законом.
Выделяют две основные формы нормативно-правовых актов:
1) законы;
2) подзаконные нормативные акты.
Закон – это принятый в особом порядке акт высшего представительного органа, обладающий высшей юридической силой и устанавливающий нормы, которые регулируют наиболее важные общественные отношения.
Законы составляют основу системы права государства. Они принимаются высшим органом законодательной власти (парламентом) или референдумом. Высшая юридическая сила закона означает, что никакой другой орган, кроме парламента, не может отменить или изменить закон.
Закон может изменять нижестоящий нормативный акт или другую норму закона.
Акты всех государственных органов должны ему соответствовать, издаваться на основе его предписаний. В отличие от всех других нормативных актов, закон всегда содержит правовые нормы.
Выделяют законы конституционные и обыкновенные.
1. Конституционными законами являются: Конституция РФ, конституции республик, входящих в РФ, поправки к Конституции РФ.
2. Обыкновенными законами являются: законы РФ и законы республик, входящих в РФ. Законы РФ обязательны на территории республик, входящих в РФ.
Особое место среди законов занимает Конституция – Основной Закон РФ, поскольку все иные законы не должны ей противоречить.
Подзаконный акт – правовой акт государственного органа, изданный в пределах компетенции в соответствии с законом или на его основе для его исполнения.
Существуют несколько видов подзаконных нормативных актов.
1. Указы Президента РФ и президентов республик, входящих в состав РФ. Президенты могут издавать распоряжения, которые принимаются по текущим вопросам и нормативного содержания не имеют. Президент РФ может приостановить действие актов президентов республик и советов министров республик, входящих в состав РФ, если они противоречат действующему законодательству.
2. Постановления и распоряжения Правительства РФ и республик, входящих в состав РФ. Правительство РФ в пределах своей компетенции вправе приостановить исполнение постановлений и распоряжений правительств республик в случае противоречия действующему законодательству. Постановления имеют нормативный характер. Распоряжения содержат решения оперативных и текущих вопросов.
3. Приказы и инструкции министров и руководителей центральных ведомств являются актами управления и не всегда могут быть нормативными актами.
4. Нормативные акты местных органов власти разделяются на:
1) решения местных органов власти;
2) постановления, распоряжения глав местных администраций.
1.2. Действия нормативных актов во времени, в пространстве и по кругу лиц
Правовая норма действует во времени, в пространстве и по кругу лиц. Она начинает действовать с момента вступления в силу. Этот момент может быть указан в нормативном акте. Если же такого указания нет, то срок вступления в силу нормативного акта определяется в соответствии с действующим законодательством. Так, законы и указы вступают в силу через 10 дней после их официального опубликования.
Официальным является опубликование в «Российской газете» и в «Собрании законодательства РФ». Постановления Правительства вступают в силу со дня подписания.
Действие нормы права прекращается:
1) с момента официальной отмены;
2) по истечении срока, на который она была рассчитана;
3) в силу фактической замены другой, изданной позже нормой права.
Закон обратной силы не имеет. Однако уголовно-правовые акты, если они являются более мягкими, чем ранее действовавшие, имеют обратную силу.
Закон действует, как правило, на всей территории государства, которая представляет собой часть земной поверхности и все объекты на ней в пределах государственной границы, включая внутренние территориальные воды, воздушное пространство, военные суда в открытом море, на территории других государств, воздушные корабли, находящиеся в воздухе за пределами границ, территории посольств.
Законы РФ имеют одинаковую силу на территории всех республик, входящих в РФ. Правовые нормы РФ распространяются на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства (за некоторыми исключениями, связанными с отсутствием принадлежности к Российскому государству).
Нормы права могут действовать для определенного круга граждан, организаций, органов, учреждений (пенсионеров, медицинских и фармацевтических работников и др.).
1.3. Законодательство и систематизация
Совокупность всех действующих в государстве нормативно-правовых актов (и законов, и подзаконных нормативно-правовых актов) составляет законодательство государства. Законодательство подвергается систематизации. Существуют два основных вида систематизации:
1) инкорпорация;
2) кодификация.
Инкорпорация – форма систематизации, при которой нормы права подвергаются лишь внешней обработке, объединяются в хронологическом, алфавитном, предметном порядке (например: Собрание постановлений правительства). Сборник не заменяет тех нормативных актов, которые в него включены.
Кодификация – это высшая форма систематизации, при которой содержание нормативного акта приводится в соответствие с требованиями жизни. Кодификация всегда связана с правотворчеством и осуществляется компетентным государственным органом. Не просто принимается новый нормативный акт, а перерабатываются устаревшие положения, восполняются пробелы, устраняются противоречия. Со времени принятия Кодекса ссылки на старый нормативный акт не допускаются.
1.4. Отрасли права (система права и законодательства)
Право, будучи внутренне единым и согласованным, разделяется на отдельные составные части, которые называются отраслями права.
Отрасль права – система юридических норм, которые регулируют отношения людей, органов и организаций в определенной сфере жизни.
Какие же отрасли права существуют.
1. Государственное, или конституционное, право. Его нормы закрепляют основы общественного строя и политики страны, правового статуса граждан и общественных организаций, принципы организации и деятельности органов государства, основы избирательной системы.
2. Административное право регулирует исполнительную и распорядительную деятельность государственных органов.
3. Финансовое право регулирует организацию бюджетной системы РФ, использование и расходование денежных средств организациями, отношения между финансовыми органами и гражданами по поводу сбора налогов.
4. Гражданское право регламентирует имущественные, а также связанные с ними личные неимущественные отношения между государственными, общественными организациями и гражданами.
5. Трудовое право регулирует трудовые отношения рабочих и служащих, порядок заключения и прекращения трудовых договоров, порядок выплат заработной платы, учета рабочего времени и времени отдыха, закрепляет требования трудовой дисциплины, порядок разрешения трудовых споров.
6. Семейное право регламентирует порядок и условия вступления в брак и его прекращение, права и обязанности супругов, детей и их родителей, порядок усыновления и принятия детей на воспитание, вопросы опеки и попечительства.
7. Уголовное право определяет, какие общественно опасные деяния являются преступлениями, какие меры наказания применяются к лицам, совершившим преступления.
8. Земельное право определяет правовой режим земель, мероприятия по землеустройству, порядок разрешения земельных споров.
9. Уголовно-исполнительное право регламентирует порядок исполнения наказания, назначенного судом за совершение преступления.
Три отрасли права регулируют процессуальные отношения при решении конкретных дел:
1) уголовный процесс – деятельность суда, прокуратуры, следствия по расследованию и рассмотрению уголовных дел;
2) гражданский процесс – порядок судопроизводства по гражданским делам;
3) арбитражный процесс – порядок разрешения хозяйственных споров между предприятиями.
1.5. Юридическая ответственность, правовые санкции
Юридическая ответственность представляет собой возникшее из правонарушений правовое отношение между государством в лице его специальных органов и правонарушителем, на которого возлагается обязанность претерпевать соответствующие лишения и неблагоприятные последствия за совершенное правонарушение, за нарушение требований, которые содержатся в нормах права. Юридическая ответственность характеризуется следующими основными признаками:
1) она опирается на государственное принуждение; это конкретная реализация санкций, предусмотренных нормами права;
2) наступает за совершение правонарушения и связана с общественным осуждением;
3) выражается для правонарушителя в определенных отрицательных последствиях личного, имущественного, физического характера;
4) воплощается в процессуальной форме, т. е. путем установления факта совершения лицом конкретного правонарушения как объективной истины.
Основанием для юридической ответственности является правонарушение. В соответствии с видами правонарушений различаются следующие виды юридической ответственности:
1) уголовная ответственность за преступления;
2) гражданско-правовая ответственность за нарушение договорных обязательств или за причинение внедоговорного имущественного ущерба;
3) административная ответственность за административные правонарушения;
4) дисциплинарная ответственность за совершение дисциплинарных проступков;
5) материальная ответственность за ущерб, причиненный предприятию, учреждению, организации рабочими и служащими при исполнении ими своих трудовых обязанностей.
Вид и мера юридической ответственности, которая может быть возложена на правонарушителя, содержатся в санкции правовой нормы.
Санкция служит для того, чтобы предупредить возможность нарушения нормы права, а в случае совершения правонарушения – наказать виновного, а также восстановить, если это возможно, нарушенные права.
Существуют следующие виды санкций:
1) уголовно-правовые санкции – самые строгие меры наказания, сформулированные в уголовных кодексах и применяемые судом за наиболее опасные для общества правонарушения – преступления;
2) административные санкции – санкции, применяемые органами внутренних дел, административными комиссиями при районной, городской администрации, различными инспекциями, в т. ч. и санитарными, а в отдельных случаях также и судом, за административные проступки;
3) дисциплинарные санкции – меры воздействия за нарушение обязанностей по службе, в частности за нарушение трудовой дисциплины;
4) имущественные санкции – санкции, которые заключаются в возмещении причиненного ущерба за счет лица, которое неправомерными действиями причинило этот ущерб, в признании сделки недействительной.
2. Понятие «медицинское право»
Вопрос об определении содержания медицинского (здравоохранительного) права долгое время оставался дискуссионным.
Еще в начале века было высказано мнение о том, что врачебное право – отрасль законодательства, которая состоит из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача.
Даже при таком подходе следует учитывать, что удовлетворение потребностей граждан в медицинском обслуживании происходит не только за счет бюджета. Функционируют также платные поликлиники, центры здоровья, косметологические лечебницы, деятельность которых явно выходит за рамки социального обеспечения.
Вряд ли можно из предмета регулирования медицинского права исключить отношения, возникающие в связи с проведением обязательных медицинских осмотров, судебно-медицинской экспертизы и принудительного лечения. Отсюда следует, что предмет этой отрасли не совпадает с предметом права социального обеспечения.
Кроме того, следует учитывать различия субъектов и объектов отношений социального обеспечения и медицинской помощи. Медицинская деятельность направлена на восстановление и укрепление здоровья, а назначение пенсии – материальное обеспечение.
Одной стороной в отношениях по социальному обеспечению всегда является орган социального обеспечения, а в отношениях по медицинскому обслуживанию – медицинское учреждение или частнопрактикующий врач.
Представляется, что врачебное (медицинское, здравоохранительное право), или право об охране здоровья граждан, – это самостоятельная комплексная отрасль права, система нормативных актов или норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам.
3. Законодательство о здравоохранении
Врачебная профессия – профессия древняя. В глубь веков уходит и правовая регламентация врачебной деятельности. Уже такие памятники феодального русского законодательства, как Устав князя Владимира Святославовича (X – XI вв.) и Русская Правда (IX – XI вв.) содержали нормы, относящиеся к врачебной деятельности. Устав князя Владимира относил лиц, занимавшихся этой деятельностью, к числу служителей церкви. Русская Правда упоминает о плате за лечение: «А летцю мъзда».
Вплоть до XVI в. лекари являлись не более чем ремесленниками. Начиная с XVI в. прогресс медицины в России заметно усиливается, однако ее правовая регламентация развивается медленно. Лишь время от времени появлялись указы, посвященные частным вопросам медицинской деятельности. Чаще всего они касались случаев медицинского освидетельствования служилых людей на предмет определения годности их к военной либо иной государственной службе. Иногда врачам поручались исследования различных трав и кореньев с целью выяснения их пригодности для изготовления «зелья лихого».
Более широкая регламентация врачебной деятельности начинается при Петре I. Законодательные акты Петра I затрагивают личные качества врача, отношение его к больному и другие вопросы врачебной деятельности. В них врачу предъявляются требования, чтобы он «в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог».
Однако единого закона, регламентирующего врачебную деятельность, не существовало до издания в 1857 г. Врачебного устава, составившего XIII том Свода законов Российской империи. Прототипом для него послужила Инструкция о правах и обязанностях врачебных управ, изданная в 1797 г. В последующие годы в Устав вносились изменения и дополнения, но они не затрагивали основ, отражавших организационный и научный уровень медицины XVIII в. Таким Врачебный устав остался вплоть до Октябрьской революции 1917 г.
После революции советское правительство издает ряд декретов и постановлений по здравоохранению. В период с 1917 г. по 1925 г. их выходит около двадцати. Но самую большую роль в истории правовой регламентации врачебной деятельности сыграл Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Этот законодательный акт стал первым советским Врачебным уставом. Он являлся актом, определявшим профессиональную работу врачей; в нем указывалось, кто имеет право на звание врача, какими правами и обязанностями наделены врачи, каким образом они отвечают за профессиональные упущения.
15 сентября 1937 г. было принято постановление СНК СССР «О порядке проведения медицинских операций». Его издание было вызвано необходимостью правового регулирования уже начавшихся в те годы хирургических операций, связанных с пересадкой органов человеческого тела. В декабре 1969 г. произошла кодификация законодательства о здравоохранении – были приняты Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, которые действовали до 22 июля 1993 г., т. е. до принятия Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
На сегодняшний день вопросы охраны здоровья населения, обеспечения нормального функционирования системы здравоохранения являются одной из главных социальных задач, решаемых государством. Приняты и разрабатываются законы, правовые акты по вопросам здравоохранения. Совокупность правовых документов в области охраны здоровья человека является базой для социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь людей в обществе.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование (ст. 25).
Право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь закрепила Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 г. в ст. 41.
Отношения, возникающие в сфере здравоохранения, регулируются многими отраслями права. Трудовое право содержит нормы, регулирующие охрану труда, в т. ч. труда женщин, молодежи, инвалидов, т. е. нормы, направленные на охрану здоровья рабочих и служащих.
Административная ответственность предусмотрена за нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил и норм, незаконное приобретение или хранение в небольших размерах наркотических средств либо потребление их без назначения врача.
В Уголовный кодекс включена специальная глава о преступлениях против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности. В уголовное законодательство включены также нормы о принудительных мерах медицинского характера, незаконном занятии частной медицинской и фармацевтической деятельностью и др. Уголовно-процессуальный кодекс определяет порядок проведения судебно-медицинской экспертизы.
Гражданско-правовые нормы о возмещении ущерба, причиненного здоровью граждан, распространяются и на отношения в области здравоохранения; нормы, регламентирующие правовой режим возмездного оказания услуги, применяются к отношениям, возникающим при оказании медицинской помощи.
Наиболее значительным событием последних лет в области охраны здоровья населения России стало принятие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.). Коллектив специалистов института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.Е. Семашко при участии ученых, экспертов, депутатов, разработал этот закон, опираясь на международные правовые акты (Всеобщую декларацию прав человека, Европейскую стратегию по достижению здоровья для всех (ВОЗ, 1980 г.), Европейскую хартию по окружающей среде и охране здоровья (1989 г.)), отечественный опыт, предложения по совершенствованию работы органов здравоохранения, повышению качества медицинского обслуживания и профилактических мероприятий.
В нем определены основные принципы охраны здоровья граждан, задачи законодательства в области здравоохранения, основы его организации и руководства, права граждан при оказании медицинской помощи, обязанности и права медицинских и фармацевтических работников, порядок производства медицинской экспертизы, ответственность за причинение вреда здоровью граждан и т. д.
Был принят целый ряд законов, более детально регулирующих отдельные направления практической медицинской деятельности:
1) Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-I) (с изменениями от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.);
2) Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изм. и доп. от 20 июня 2000 г.);
3) Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изм. и доп. от 21 июля 1998 г., 25 июля 2002 г., 10 января 2003 г.);
4) Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов» (с изм. и доп. от 4 мая 2000 г., 16 апреля 2001 г., 24 декабря 2002 г.);
5) Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (с изм. и доп. от 12 августа 1996 г., 9 января 1997 г., 7 августа 2000 г.);
6) Федеральный закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарственных средствах» (с изм. и доп. от 2 января 2000 г., 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г.);
7) Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изм. и доп. от 25 июля 2002 г., 10 января, 30 июня 2003 г.);
8) Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с изм. и доп. от 7 августа 2000 г., 10 января 2003 г.);
9) Федеральный закон от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
10) Федеральный закон от 30 марта 1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
11) Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (с изм. и доп. от 30 декабря 2001 г., 10 января, 30 июня 2003 г.).
Особенностью современного этапа правотворческой деятельности в системе здравоохранения и социальной защиты населения является формирование регионального законодательства в этом направлении.
Наибольшее внимание на уровне субъектов РФ уделяется разработке нормативно-правового акта «Об охране здоровья граждан», по которому в 15 территориях приняты законы, а в 30 готовятся их проекты. К числу других, наиболее часто разрабатываемых нормативно-правовых актов относятся следующие: «О противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза», «О здравоохранении», «О лекарственном обеспечении населения», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии».
При этом следует отметить, что в РФ пока еще нет специального медицинского кодекса, а базовая юридическая основа из фундаментальных федеральных нормативно-правовых актов в сфере охраны здоровья граждан является явно недостаточной.
Эти факторы не способствуют активному проведению качественного и эффективного регионального нормотворчества, тем более с позиций современного медицинского права. По этой причине некоторые субъекты РФ принимают региональные законы не в дополнение к федеральным, а даже в известной степени противоречащие им по своей сути.
Противоречивость и в ряде случаев декларативность содержащихся в них правовых норм могут приводить к неверному толкованию принимаемых субъектами РФ законов, что в свою очередь ведет к их нарушению.
Таким образом, медицинское право формируется как комплексная правовая отрасль (подотрасль) законодательства, включающая акты и нормы многих отраслей российского права, регулирующих отношения в различных сферах медицинской деятельности – от управления здравоохранением до конкретных отношений между лечебными учреждениями и гражданами.
Однако эти нормы пока еще далеки от совершенства: большая их часть содержится в различных нормативно-правовых актах, они не вполне согласованы между собой, не регулируют всей полноты отношений, возникающих в сфере здравоохранения, недостаточно соответствуют развитию медицинской науки и практики в современный период.
Действующее законодательство регулирует в основном административно-организационные и управленческие отношения в области здравоохранения, а также ответственность медицинских учреждений, их персонала.
Необходимость существующего законодательного регулирования никем не оспаривается, однако высказываются сомнения в возможности и целесообразности правового регулирования отношений между лечебными учреждениями и гражданами по типу «врач – пациент». Отсутствие кодифицированного медицинского законодательства тормозит развитие практики правоприменения.
Отсутствие разработки философии права является, по-видимому, одной из причин того, что к настоящему времени в России существует явное противоречие между законодательным обеспечением вопросов взаимоотношения врача и пациента и недостаточной ориентацией общественности на восприятие их сути, новизны и значимости.
Сложилась такая ситуация, при которой формирование и утверждение правовых норм в области здравоохранения в ряде случаев опережает изменения, происходящие в общественном сознании людей.