1. Коммуникативная деятельность и её характеристики при расстройствах шизофренического спектра (современное состояние проблемы)
Термином «коммуникация» (от лат. communico – делаю общим, связываю) традиционно обозначают процесс обмена информацией [Кашкин В. Б., 2000]. В отечественной психологии деятельностный подход к пониманию коммуникации предполагает содружественные процессы между участниками коммуникации (коммуникантами), направленные на выработку общего направления дальнейшей совместной деятельности, что требует определённой согласованности, синхронности и когерентности психических процессов. С точки зрения теории деятельности коммуникация несомненно является социальной потребностью человека и рассматривается в единстве сознания и деятельности [Леонтьев А. Н., 1975]. В более широком контексте коммуникацию можно назвать одним из фундаментальных свойств живой материи, проделавшей эволюционный путь от элементарных физико-химических обменных процессов до интерперсональных и массовых социальных коммуникаций. Применительно к человеческим коммуникациям важным представляется также понятие дискурса – неограниченных объёмом языковых образований, которыми обмениваются участники коммуникаций [Хурматуллин А. К., 2009]. Помимо данного лингвистического определения, под дискурсом в постмодернистской философии понимается совокупность высказываний, имеющих некую общую задачу и структуру, например, в обыденном понимании классический психиатрический дискурс служит задачам описания симптомов и синдромов с последующей терапией [Фуко М., 1977].
В рамках данной работы нам представляется важным разделить коммуникативную деятельность прежде всего в зависимости от её адресата на межличностную – направленную на других (интерсубъективную) и внутриличностную – направленную на себя (интрасубъективную), их также можно обозначить как алло- и аутокоммуникации, диалог/полилог и монолог соответственно, несмотря на то, что граница между ними является достаточно условной и подвижной. Применительно к анализу генеза и структуры данных коммуникаций наиболее адекватным и разработанным представляется психодинамический подход в широком смысле [Н. Мак-Вильямс, 1998]. С этой точки зрения, аутокоммуникация является первичной и изначально соответствует наиболее ранним этапам психического онтогенеза человека, на которых ещё отсутствует разделение на внешнее и внутреннее, при этом господствует недифференцированное «океаническое» довербальное состояние, где информационный обмен происходит между различными частями самого себя. Такое безобъектное состояние присуще оральной стадии психосексуального развития, на которой влечения носят аутоэротический характер. Коммуникации орального этапа заключаются в желании инкорпорировать объекты, являющиеся частью и продолжением субъекта [Бержере Ж., 2000]. Далее постепенно начинают оформляться контуры фрагментов реальности, не принадлежащих и не контролируемых полностью субъектом, что можно считать прототипом интерсубъективной коммуникации, при этом открытие объектов происходит благодаря периодам отсутствия матери. Этот процесс сепарации считается одним из наиболее травматичных в личной истории индивидуума, в связи с чем рождение интерсубъективной коммуникации происходит в условиях депрессии (депрессивная позиция, сменяющая шизоидно-параноидную) [Кляйн М., 2001]. Дальнейшая траектория развития коммуникативных процессов пролегает в симбиотическом пространстве ребёнка и матери, что описывается теорией объектных отношений [Шарфф Д. С., 2005]. Наконец, в возрасте трёх-четырёх лет происходит разрешение эдипальной проблематики, характер которого во многом определяет последующие коммуникативные паттерны индивидума. Так называемая «триангуляция» Эдипова комплекса является самым ранним социальным феноменом, началом ориентации на внешние объекты, т.е. фактически полноценных интерсубъективных коммуникаций [Бержере Ж., 2000]. В рамках психодинамического подхода к изначальным механизмам, на основе которых формируются более сложные коммуникативные процессы, можно отнести проекцию и интроекцию. В частности, проекция в более зрелых формах обеспечивает эмпатию, а интроекция – идентификацию со значимыми другими [Н. Мак-Вильямс, 1998].
Другим значимым принципом систематики коммуникативных процессов является их разделение в зависимости от механизмов передачи информации на невербальные и вербальные (языковые) коммуникативные системы [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Невербальные коммуникации исторически предшествуют вербальным и содержат многие элементы, аналогичные таковым у филогенетических предшественников человека, в связи с чем при их описании возможно использование этологического инструментария. Невербалика по мере нарастания структурной сложности включает в себя элементарные единицы поведения (единицы двигательных актов), простые комплексы поведения и сложные комплексы поведения (ансамбли поведения) [Е. Н. Панов, 1978]. Показано, что в ходе коммуникаций более половины от общего количества информации передаётся посредством невербальной семиотики, представленной в различных модальностях [Козьяков Р. В., 2002]. Невербальное поведение создаёт разнообразный контекст, в котором разворачивается речевое высказывание, за счёт экстралингвистических структур (речевые паузы, плач, вздох и т.п.) и паралингвистических компонентов (громкость, темп, ритм и т.п.), причём вербальные и невербальные потоки могут быть разнонаправленными [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П. 1990]. Фило- и онтогенетически более поздние вербальные (языковые) коммуникативные системы реализуются через речь человека. Структурная лингвистика позволила осуществить глубокий анализ вербальных коммуникаций, показав их чрезвычайную сложность и непрозрачность [Виноградов В. А., 1990]. Рассматривая вновь аспекты развития коммуникативных процессов, связанные с их многослойностью, стоит отметить, что речь и мышления имеют разный генезис, речевые формы (внутренняя структура речи) в ходе индивидуального развития формируются значительно раньше, чем способность к логическому мышлению; подобные онтогенетические моменты обуславливают сохранность грамматической и распад логической структуры при явлениях разорванного мышления [Жмуров В. А., 1986].
Зрелые коммуникативные процессы характерны для гармоничной личности, которая описывается как адаптивная и самоактуализирующаяся, в свою очередь адаптивность подразумевает реализм в восприятии окружающей действительности, желание адаптироваться к окружающей обстановке и способность адаптироваться, а самоактуализация – спонтанность, простоту, автономность и проблемную центрацию [Менделевич В. Д., 2007]. Эффективная коммуникация функционирует в соответствии с принципом диалогизма, т.е. обращённости как облигатного свойства высказывания, необходимости наличия адресата [Бахтин М. М., 1986].
В нынешней ситуации подобные нормативные характеристики коммуникации подвергаются существенной ревизии в условиях постмодернистских тенденций. Перенасыщенная информацией антропогенная среда современного человека снимает необходимость спонтанности, простоты и реализма для осуществления коммуникативных процессов. Новая антропологическая картина уже не предъявляет требования для коммуникаций быть обращёнными к кому-либо, контакты становятся всё более виртуальными, замыкаются на себе и порой теряют характер осмысленности; со всё большей настойчивостью коммуникация замещается «посткоммуникацией» [Дугин А., 2009]. Коммуникативное пространство вырождается в аструктурную и непредсказуемую ризому – нелинейный способ организации целостности без единого центра [Ильин И. П., 2004]. В этих условиях коммуникативные аномалии при психических нарушениях уже не являются однозначно девиантными, более того, ситуация постмодерна предполагает их интенсивное тиражирование, симуляцию и неконтролируемое высвобождение, отбрасывая вышеуказанную классическую психодинамику как некую внутреннюю «диктатуру» [Делёз Ж., Гваттари Ф., 1972]. Таким образом, нормоцентрические подходы переживают кризисное состояние, вероятно, связанное с определённой «усталостью» традиционных парадигм и необходимостью их ревизии и преодоления.
Подобной ревизии подвергаются и классические представления о шизофренических расстройствах. Нозологический конструкт шизофрении теряет свои границы в текущих классификационных трендах, в частности, в понятии о шизофреническом спектре [Ketty S.S., 1968; Rosenthal D., 1975]. В частности, последняя версия североамериканской классификации психических расстройств DSM-V включает в себя раздел «Шизофренический спектр и другие психотические расстройства», из названия которого сознательно удалён сам термин «шизофрения», а в самом разделе исчезает выделение отдельных форм шизофрении и ослабевает нозоспецифичность кататонии [Шмуклер А. Б., 2013]. Некоторые авторы предлагают наиболее радикальную операцию по отказу от казалось сакрального для психиатров термина «шизофрения» и замене его на более абстрактные концептуализации патофизиологического плана – синдром «дизрегуляции салиенса» [van Os J., 2009]. «Салиенс» понимается как механизм приоретизации стимулов, объектов восприятия, что осуществляется посредством дофаминовой нейротрансмиссии в мезолимбической системе [Мосолов С. Н., 2010]. С этой точки зрения, «дизрегуляция салиенса» может рассматриваться и как патофизиологическая основа нарушений коммуникативной деятельности при шизофрении.
Помимо этого, шизофрения в современных классификациях деконструируется на отдельные дименсии (измерения) с последующей количественной оценкой каждой из них, что имеет определённый прагматический смысл [Кирпиченко А. А., 2012]. Выделяют такие дименсии, как бред, галлюцинации, дезорганизация речи, дезорганизованное поведение, негативная симптоматика, когнитивные нарушения, депрессия и мания. В ряду данных дименсий относительно новым и активно изучаемым доменом являются когнитивные нарушения и симптомы нейрокогнитивного дефицита, вносящие значительный вклад в формирование социотоксичности шизофрении [Софронов А. Г., Спикина А. А., Савельев А. П., 2013]. Анализ проявлений нейрокогнитивного дефицита позволяет раскрыть характеристику коммуникативной деятельности при шизофреническом процессе. К нейрокогнитивному дефициту относят совокупность нарушений в когнитивной сфере – памяти, внимании, исполнительных функций, традиционно оцениваемых количественно с помощью нейропсихологических тестов и не достигающих уровня дементирующих процессов. Уже Э. Крепелин в перечне симптомов «раннего слабоумия» обозначал нарушения когнитивных функций и способности к суждениям [Kraepelin E., 1919]. Длительное время проявления нейрокогнитивного дефицита оставались на периферии поля зрения психиатра, за фасадом флоридной психотической и грубой дефицитарной симптоматики. По мере лекарственного патоморфоза всё более деликатные проявления патологии становились доступными для описания, «обнажаясь» из общего психотического массива. Различные исследователи приводят характерный когнитивный профиль пациента с шизофренией с нормальным результатом теста на чтение, нижней границы нормы тестов, оценивающих простые сенсорные, моторные и речевые функции, снижением коэффициента IQ в среднем на 10 пунктов, снижением на 1.5 – 3 стандартных отклонения тестов, оценивающих память и сложные моторные, пространственные задания, а также низкие результаты тестов по оценке устойчивости внимания и проблемно-решающему поведению [Gold J.M., Harvey P.D., 1993]. Подобный глобальный дефицит, очевидно, вовлекает большое количество нейроанатомических структур, в связи с чем ряд авторов предлагают концепцию т.н. «когнитивной дисметрии» [Andreasen N., 1997].
В рамках нейрокогнитивного дефицита при шизофрении возможно выделение отдельного клинически значимого кластера дисфункции – нарушений так называемых социальных когнитивных функций, во многом определяющих социотоксичность эндогенного процесса [Бурова В. А., 2012]. Под социальной когницией понимается способность обрабатывать информацию с учётом социального контекста, личностная переработка происходящего, построение причинно-следственных связей в отношении себя и других, оперирование социальными правилами при принятии того или иного решения [Penn D.L., Sanna L.J., Roberts D.L., 2008], что позволяют выстраивать представления об отношениях между собой и другими, а также гибко использовать эти представления для управления социальным поведением [Adolphs R., 2001]. В социальных когнитивных функциях описывают такие домены, как восприятие эмоций, «Theory of Mind» («внутренняя модель сознания другого»), атрибутивный стиль и социальное восприятие [Бурова В. А., 2012]. Данные процессы позволяют «считывать» намерения окружающих лиц, определять тонкие нюансы и оттенки социальных ролей, распознавать эмоциональный контекст, обеспечивая «обратную связь» при реализации собственного поведения. Социальные когниции имеют определённую нейроанатомическую основу, представленную на макроскопическом уровне амигдалой, верхней височной бороздой и префронтальной корой [Pinkham A.E., Penn D.L., 2003], а на микроскопическом – т.н. «зеркальными нейронами» [Rizzolatti G., 2004]. Очевидно, что именно нарушения социальных когнитивных функций вызывают коммуникативную дисфункцию при расстройствах шизофренического спектра, фактически выключая пациента из контуров эффективных социальных интеракций.
Другая ключевая группа шизофренической симптоматики, также влияющая на коммуникативную деятельность, – собственно негативная (дефицитарная), являющаяся наиболее нозоспецифичной и «ядерной» при шизофрении [Иванов М. В., Незнанов Н. Г., 2008]. Дифференцированное рассмотрение негативного симптомокомплекса обнаруживает такие его компоненты, как тонический (падение активности, моторная обеднённость), тимический (недостаточность аффекта различной степени выраженности) и инициативный (волевые нарушения – отсутствие стремления к деятельности, интереса к окружению) [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011]. Клинико-динамически негативная симптоматика представлена в виде «кругов» возрастающего диаметра от истощаемости психической деятельности через дисгармонию личности (эволюционирующая шизоидия по A. Ey) к личностному регрессу [Снежневский А. В., 1970]. Стойкие дефицитарные изменения вследствие шизофренического процесса (характерологические деформации) также могут быть ранжированы по степени выраженности от амплификации преморбидных черт характера [Смулевич А. Б., 2007] до сдвига личности по типу «второй жизни» [Ястребов В. С, 1977]. В. Ю. Воробьёв определяет сущность шизофренического дефекта как сочетание в различных пропорциях шизоидного и псевдоорганического дефекта, а конечные состояния определяются двумя траекториями развития: по типу деформации структуры личности (сочетание изменений типа фершробен со снижением уровня личности) и падения психической активности (сочетание псевдобрадифрении с изменениями по типу дефицитарных шизоидов), что связано прежде всего с темпами прогредиентности [Воробьёв В. Ю., 1988]. В целом, негативная симптоматика затрудняет инициацию и поддержание коммуникативной деятельности на определённом уровне, необходимом для полноценного общения с окружающими, в силу недостаточной «энергетической» составляющей.
Переходя к продуктивной симптоматике при шизофрении, стоит отметить, что она является наиболее полно описанной и касается главным образом галлюцинаторно-бредовых проявлений психоза. Бред (прежде всего паранойяльный бред) уподобляется «незаживающей гнойной ране», нарушающей социальную адаптацию; Клерамбо рассматривал бредовую симптоматику как своеобразную «суперструктуру» – проявление патологической адаптации к болезненному процессу, а именно к тревоге психотического регистра [Алимханов Ж. А., 1987]. К базовым особенностям бредовых идей, напрямую отражающихся в коммуникативной деятельности, можно отнести аномальное «переживание значения» [Ясперс К., 1959]. К обобщающим закономерностям динамики бредовых идей относится, в частности, зависимость феноменологической завершённости бредовых симптомов в зависимости от темпа развития процесса, с этой точки зрения, граница между острыми и хроническими состояниями относительна [Алимханов Ж. А., 1987]. В аспекте коммуникаций, продуктивная симптоматика определяет аномальный вектор направленности социальных интеракций в зависимости от бредовой фабулы.
Наконец, аффективная симптоматика как ещё одна ключевая дименсия при расстройствах шизофренического спектра, является дополнительной, обрамляющей по отношению к вышеперечисленным дименсиям и встречается на всех этапах реализации эндогенного процесса [Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., 2009]. Достаточно удачную концептуализацию структуры депрессий при эндогении предлагает А. Б. Смулевич, выделяя позитивную (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм, идеи малоценности, виновности, ущерба, суицидальные мысли, ипохондрические идеи) и негативную (болезненное бесчувствие, девитализация, апатия, дисфория, ангедония) аффективность [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., 1999]. Соответственно, по мере нарастания негативной симптоматики витальный компонент депрессии всё более редуцируется. Наиболее кардинальную ревизию соотношения аффективной и процессуальной симптоматики предлагает произвести С. Ю. Циркин, указывая на правомерность понимания эмоционального обеднения как разновидности аффективного нарушения, а именно ангедонии и алюпии (отсутствие способности испытывать отрицательные эмоции) [Циркин С. Ю., 2012]. В срезе коммуникативной деятельности аффективные (прежде всего депрессивный аффект) симптомы при шизофрении приводят к снижению частоты социальных интеракций за счёт утраты заинтересованности в ней, вызванной ангедонией. Последняя в клинико-психологическом плане разделяется на антиципаторную (предшествующую началу деятельности) и консуматорную (развивающуюся во время самой деятельности), для шизофрении наиболее характерен первый вариант [Крылов В. И., 2014].
Таким образом, различные дименсии расстройств шизофренического спектра вносят свой вклад в коммуникативные искажения пациента. Нейрокогнитивный дефицит оказывает влияние на работу коммуникативного «инструментария», в то время как негативная и аффективная симптоматика затрагивают «энергетическую», «инициативную» составляющую коммуникативных процессов, а продуктивная – создаёт своеобразный психотический фасад, аномальную направленность коммуникаций (таб. №1).
Таб. 1. Группы симптомов (дименсии) и коммуникативная дисфункция при расстройствах шизофренического спектра.
В контексте коммуникативной деятельности при шизофрении важной представляется типология приспособительного поведения, позволяющая охарактеризовать степень влияния различной симптоматики на интеграцию пациента в социум [Логвинович Г. В., Семке А. В., 1992]. Возможно выделение таких типов приспособительного поведения, как конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты), регрессивный (защитно-ограждающий, искажённо-деяельностный и зависимый варианты) и морбидный, что отражает нарастание коммуникативной дисфункции и недостаточность адаптационно-компенсаторной деятельности [Коцюбинский А. П., Шейнина Н. С., 2011].
В рамках нашего исследования мы отобразили вышеуказанную палитру коммуникативных аномалий различного происхождения в контексте клинико-динамических групп шизофренического процесса, а затем использовали проективную методику для анализа коммуникативной деятельности в условиях ситуации когнитивной неопределённости. Данный подход позволяет охватить клинический и клинико-психологический аспекты расстройств шизофренического спектра и обозначить точки приложения терапевтических мероприятий.