Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Часть II. Обзор терапии и ее цели (М. М. Лайнен, 1993)

Если говорить кратко, ДПТ очень проста. Вместо того чтобы обвинять пациента, терапевт создает валидирующий контекст, в рамках которого блокирует или устраняет «плохое» поведение, «извлекает» из пациента «хорошее» и находит способ сделать последнее настолько подкрепляемым, что пациент придерживается его и отказывается от «плохого» [1].

В самом начале составляется список «плохих» и «хороших» видов поведения (по степени важности). Решимость (пусть даже вполсилы) стремиться к достижению поведенческих целей ДПТ – обязательное требование к пациенту. Обязательные характеристики терапевта – сострадание, настойчивость, терпение, вера в действенность терапии, превосходящая убеждение пациента в ее неэффективности, а также некоторая готовность к риску. Чтобы решить эти задачи, нужно предпринять определенные действия, которые обсуждаются ниже.

Подготовка: как привлечь внимание пациента

Важность соблюдения диалектических принципов

Основное диалектическое напряжение в ДПТ создается между изменением и принятием. Парадокс заключается в том, что терапевтические изменения могут иметь место только в контексте принятия существующего положения; однако «принятие существующего положения» как таковое – уже изменение. Поэтому ДПТ требует, чтобы терапевт уравновешивал изменение и принятие при каждом взаимодействии с пациентом. Стратегии ДПТ можно классифицировать по их тяготению к диалектическим полюсам изменения либо принятия. Еще один аспект диалектического напряжения – чередование контроля и свободного режима. Терапевт контролирует терапию (а иногда и пациента), чтобы помочь пациенту в конце концов добиться свободы и самоконтроля. Соблюдение диалектических принципов также требует от терапевта моделирования и подкрепления диалектических стилей реагирования. Осуществляется конфронтация поведенческих крайностей (эмоциональных, когнитивных либо внешних реакций), происходит обучение новым, более диалектически сбалансированным реакциям.

Применение основных стратегий: валидация и решение проблем

Уравновешивание межличностных стилей коммуникации

ДПТ сочетает и уравновешивает два разных межличностных коммуникативных стиля: «негативный» и «реципрокный» (от лат. reciprocus – взаимный. – Примеч. пер.). Негативная коммуникация рассчитана на то, чтобы заставить пациента, образно выражаясь, «сойти с рельсов». Реакции терапевта кажутся не соответствующими сообщениям пациента, иногда пациенты считают реакции терапевта «странными», поскольку терапевт переносит рассматриваемую проблему в новый контекст, отличающийся от привычного контекста, используемого пациентом. Основная идея заключается в том, чтобы вывести пациента из состояния равновесия и перенастроить баланс. Реципрокная коммуникация, наоборот, подразумевает душевное тепло, эмпатию и отзывчивость терапевта. Сюда входит и терапевтическое самораскрытие, применяемое терапевтом, чтобы смоделировать совладание с проблемами и нормативные реакции на повседневные ситуации.

Сочетание стратегий консультирования пациента и средовых интервенций

ДПТ характерна тем, что в ней отдается предпочтение подготовке пациента к самостоятельному управлению своими делами (подход консультирования пациента). Смысл этого подхода заключается в том, что вместо интервенций, преследующих цель разрешить проблемы за пациента или координации лечения с другими профессионалами, специалист по ДПТ учит пациента самостоятельно справляться с проблемами. Такой подход непосредственно вытекает из веры терапевта в пациента. Проблемы и неуместные действия других специалистов (даже если они входят в терапевтический коллектив ДПТ) рассматриваются как возможности для обучения. Стратегии консультирования пациента составляют основную часть методов в ДПТ. Средовые интервенции с целью изменений, разрешения проблем или координации терапии в интересах пациента применяются вместо стратегий консультирования пациента и для их уравновешивания, если 1) результат крайне важен и 2) пациент явно не обладает возможностью достичь его.

Терапия терапевта

Работа в рамках ДПТ может быть чрезвычайно трудной для терапевта, имеющего дело с пограничными индивидами. Важный аспект ДПТ – терапия для самого специалиста посредством супервизии, обсуждения клинических случаев и с помощью терапевтического коллектива. Функция консультативной группы по обсуждению клинических случаев заключается в том, чтобы удержать терапевта в рамках терапии. Предположение, что терапия пациентов с ПРЛ должна осуществляться в индивидуальном порядке, вне коллектива, по меньшей мере рискованно. Терапия терапевта – неотъемлемая составляющая ДПТ.

Я использую термин «формы», имея в виду различные компоненты терапии, которые в совокупности составляют ДПТ, а также способы их применения. В принципе, ДПТ может осуществляться с помощью любой формы терапии. В рамках нашей исследовательской программы, направленной на выявление валидности ДПТ как амбулаторной терапии, работа осуществлялась в четырех основных формах, применяемых одновременно: индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков, телефонное консультирование и консультация по отдельным клиническим случаям для терапевтов. Кроме того, большинство пациентов получали дополнительную терапию. В зависимости от условий применения (например, частная практика или стационарное лечение в клинике) может возникнуть необходимость в развертывании этих форм терапии или, наоборот, в их сокращении.

Индивидуальная амбулаторная психотерапия

В «стандартной» диалектической поведенческой терапии (т. е. первоначальной версии ДПТ) каждым пациентом занимается индивидуальный терапевт – член терапевтического коллектива, закрепленный за данным пациентом. Все прочие формы терапии так или иначе связаны с индивидуальной. Индивидуальный терапевт отвечает за помощь пациенту в подавлении неадаптивного, пограничного поведения и за его замену адаптивными, полезными реакциями. Терапевт, занимающийся индивидуальной психотерапией, пристально следит за мотивационными моментами, включая личные и средовые факторы, сдерживающие эффективное поведение, вызывающие и подкрепляющие неадаптивное поведение.

Сеансы индивидуальной амбулаторной психотерапии обычно проводятся раз в неделю. На начальном этапе работы и в периоды кризисов терапия может проводиться дважды в неделю, как правило, только по сокращенной программе, хотя для некоторых пациентов такой режим даже предпочтительнее. Сеансы обычно продолжаются от пятидесяти – шестидесяти до девяноста – ста десяти минут. Более длительные сеансы (так называемые «двойные сеансы») проводятся с пациентами, которым трудно эмоционально «разогреться» и затем «остыть» за более короткое время. Продолжительность сеанса может меняться на протяжении всего периода лечения в зависимости от конкретных терапевтических задач, которые необходимо решить. Например, обычный психотерапевтический сеанс может длиться шестьдесят минут, однако когда планируется терапевтическая экспозиция пациенту раздражителей, ассоциирующихся с перенесенным насилием, для сеанса может отводиться больше времени – девяносто – сто двадцать минут. Или же на какой-то период времени может планироваться один двойной сеанс и обычный сеанс (или один сокращенный сеанс для «проверки»). Непосредственно во время психотерапевтического сеанса клиницист может принять решение о его продолжении или сокращении, чтобы подкрепить терапевтическую «работу» пациента или наказать избегание. Если нельзя продлить сеанс из-за возможных накладок в расписании, можно в удобное время того же дня провести телефонную консультацию или назначить встречу на следующий день. Уместно также назначать встречи с пациентами, которые часто нуждаются в более длительных сеансах, на конец рабочего дня. Основная идея в том, чтобы продолжительность сеанса соответствовала насущным терапевтическим задачам, а не определялась настроением пациента или клинициста. Иногда от терапевта требуется творческий подход к решению проблем.

В условиях клинического лечения или научного эксперимента закрепление пациентов с ПРЛ за определенными терапевтами может быть сопряжено с особыми трудностями. Многие индивиды с ПРЛ имеют опыт «неудачных» терапевтических отношений, у них формируются устойчивые представления о том, каким человеком должен быть их терапевт. У терапевтов могут быть в равной мере устойчивые представления о тех качествах, которыми должны обладать их будущие пациенты. Многие пациентки, ставшие жертвами сексуального насилия, предпочитают, чтобы с ними работали специалисты-женщины. В нашей клинике во время приемного интервью мы предоставляем будущим пациентам информацию о том, какие терапевты у нас работают, и интересуемся предпочтениями наших клиентов. Индивидуальный терапевт закрепляется за каждым пациентом после изучения терапевтическим коллективом результатов приемного интервью, истории болезни и жалоб каждого индивида. Хотя я поддерживаю идею о беседе пациента и терапевта для принятия информированного решения о совместной работе, в нашей клинике такая процедура неосуществима. Вместо этого проводится несколько структурированных сеансов, чтобы каждый пациент и терапевт могли решить, способны ли они к сотрудничеству. Пациент может попросить, чтобы за ним закрепили другого терапевта, если он на то согласен. Однако пациент не сможет участвовать в других элементах терапевтической программы, если откажется от индивидуальной терапии с одним специалистом и не наладит терапевтического альянса с другим (как в нашей клинике, так и вне ее).

Тренинг навыков

Все пациенты в первый год терапии должны пройти структурированный тренинг навыков. Из личного опыта мне известно, что в контексте индивидуальной психотерапии, направленной на снижение мотивации суицидального и других видов пограничного поведения, тренинг навыков у пациентов с ПРЛ представляет чрезвычайные трудности. Необходимость в кризисных вмешательствах и постоянном внимании к другим важным проблемам обычно исключает возможность тренинга навыков. Нелегко обеспечить и достаточное внимание к мотивационным факторам в контексте лечения с жестким контролем терапевтической программы, что необходимо для тренинга навыков. Решением этой проблемы в стандартной ДПТ стало разделение терапии на две составляющие; они либо проводятся разными терапевтами, либо применяются одним и тем же клиницистом, но в разных формах. Что касается нашей программы, пациенты не могут проходить тренинг навыков без сопутствующей индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия необходима для того, чтобы помочь пациенту интегрировать приобретенные навыки в повседневную жизнь. Среднестатистический индивид с ПРЛ не может заменить дисфункциональные, пограничные стили совладания эффективным поведенческим совладанием, если не пройдет интенсивной индивидуальной подготовки.

Тренинг навыков в ДПТ проводится в психообразовательном формате. В рамках нашей программы он обычно осуществляется в открытых группах, которые встречаются раз в неделю, встреча длится от двух до двух с половиной часов. Возможны и другие форматы. В некоторых клиниках проводятся два сеанса в неделю, по часу каждый (один час для анализа домашних заданий, второй – для подачи материала). В больших клиниках может проводиться одна общая встреча в неделю для предоставления нового материала и одна еженедельная встреча многочисленных малых групп для анализа домашних заданий. В небольших клиниках и у частных психиатров группы могут быть малочисленными, а встречи более короткими.

Хотя мои коллеги и я обычно включаем в группу от шести до восьми пациентов, минимальное количество участников группы – два человека. Пациент, который по определенным причинам не имеет возможности посещать групповые занятия, может проходить индивидуальный тренинг навыков. По собственному опыту могу сказать: лучше, когда индивидуальным тренингом навыков занимается другой специалист; в противном случае наблюдается тенденция (которой лично мне, например, трудно сопротивляться) превращать тренинг навыков в индивидуальную психотерапию. Если индивидуальный терапевт все же превращает тренинг навыков в психотерапию, следует проводить отдельные сеансы, жестко структурированные для тренинга навыков.

Программа последовательного тренинга навыков описана в «Руководстве по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности».

Поддерживающая групповая психотерапия

После завершения тренинга навыков пациенты в моей программе могут по желанию присоединиться к поддерживающим терапевтическим группам; эти группы открыты и действуют постоянно. Обычно пациенты присоединяются к группам временно, но могут возвращаться в группу, если есть необходимость. Исключение составляют наиболее продвинутые группы, в которых групповая психотерапия может стать первичной формой долгосрочной терапии для некоторых пациентов. Ведение таких групп подробнее описывается в «Руководстве по тренингу навыков…».

Хотя я не собирала эмпирических данных по этому вопросу, вполне вероятно, что описанная выше индивидуальная психотерапия может дублироваться в контексте групповой психотерапии. В таком случае групповая ДПТ дополняет или замещает индивидуальную.

Телефонное консультирование

Важная составляющая ДПТ – телефонное консультирование с индивидуальным терапевтом в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Это объясняется несколькими причинами. Во-первых, многим суицидальным индивидам и пациентам с ПРЛ чрезвычайно трудно адекватно выразить свою потребность в помощи. Некоторым мешает страх, стыд или убеждение в том, что они не заслуживают помощи либо их потребности «неправильные»; вместо этого они могут прибегать к парасуицидальному поведению или другим видам кризисного поведения как «крику о помощи». Другим пациентам не трудно просить о помощи, но они делают это в такой требовательной или оскорбительной манере, что потенциальные субъекты помощи чувствуют себя объектами манипуляций; пациенты могут использовать и другие неэффективные стратегии. Телефонные консультации рассчитаны на то, чтобы обеспечить благоприятные условия для изменения этих дисфункциональных паттернов. Во-вторых, пациенты часто нуждаются в помощи для интеграции поведенческих навыков ДПТ в их повседневную жизнь. Суицидальные пациенты часто нуждаются в большем объеме терапевтического общения, чем может быть предоставлено в рамках одного индивидуального сеанса (и тем более в рамках одного группового занятия по формированию навыков) в неделю, особенно во время кризиса, когда они не могут справиться с возникающими проблемами без посторонней помощи. В ходе телефонной консультации пациент может получить соответствующие указания терапевта, необходимые для генерализации навыков. В-третьих, проведение телефонной консультации непосредственно после конфликтных ситуаций дает пациентам возможность восстановить атмосферу доверительных терапевтических отношений, не дожидаясь следующей личной встречи с терапевтом.

В программах дневного стационара, в стационарных психиатрических отделениях и резиденциальных учреждениях (к таковым относятся пансионаты, временные приюты, дома для престарелых, санатории и т. п. – Примеч. ред.) телефонные консультации в какой-то степени могут заменяться общением с персоналом среднего звена. При амбулаторном лечении телефонным консультированием в рамках ДПТ иногда могут заниматься другие терапевты. Это особенно соответствует первым двум целям телефонной консультации (обучение тому, как правильно просить о помощи и принимать ее, а также обучение генерализации навыков).

Консультации по отдельным клиническим случаям

Нет никаких сомнений: лечение пациентов с ПРЛ для терапевта сопряжено с сильным стрессом. Многие терапевты быстро «выгорают». Другие (из-за своей близорукости, я полагаю) демонстрируют ятрогенное поведение. Как видно из следующего раздела, одна из посылок ДПТ заключается в том, что у терапевтов часто наблюдается проблемное поведение, которое пациент ставит ему в вину. Такое поведение терапевта вполне объяснимо. Пациенты с ПРЛ создают чрезвычайные трудности для терапевта, требуя немедленного облегчения их страданий; терапевт иногда испытывает сильное давление, заставляющее его производить серьезные (и подчас резкие) изменения в лечении, даже если оно могло быть эффективным при более длительном применении. Подчас терапевт реагирует на это давление прямо противоположным образом, отказываясь вносить какие-либо изменения. Если ни один из этих подходов не помогает и страдания пациента не прекращаются, терапевт может перейти к «обвинению жертвы». Стресс, сопровождающий лечение высокосуицидальных пациентов, может привести к формированию циклического паттерна: удовлетворение, сопровождающееся наказанием, которое в свою очередь сопровождается примирением, и т. д.

Проблемы, связанные с осуществлением терапии, решаются на консультативных встречах специалистов, практикующих ДПТ. В этих встречах принимают участие все терапевты (как индивидуальные, так и групповые), использующие диалектическую поведенческую терапию для лечения индивидов с ПРЛ. Подобно требованию об обязательном тренинге навыков для пациентов, специалисты по ДПТ должны проходить супервизию или консультирование у опытных специалистов, индивидуально или в группе (лично я предпочитаю последнее). В первый год терапии как групповые, так и индивидуальные терапевты должны посещать одни и те же встречи. В амбулатории, в дневном стационаре или в стационарном отделении, где применяется ДПТ, все члены терапевтического коллектива должны посещать одни и те же встречи. Консультативные встречи для терапевтов проводятся раз в неделю.

Вспомогательное лечение

Пациентам с ПРЛ иногда недостаточно еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, тренинга навыков и телефонных консультаций. Например, некоторые пациенты могут нуждаться в фармакотерапии, дневном стационаре, профессиональном или семейном консультировании, срочной госпитализации и т. д. Многие также могут присоединяться к таким общественным организациям, как «Анонимные алкоголики». ДПТ не запрещает дополнительного профессионального или непрофессионального лечения.

Если вспомогательное лечение осуществляется клиницистом, который регулярно посещает консультативные встречи и применяет методы ДПТ, то ДПТ интегрирует его в качестве одной из составляющих. Хотя я не составляла протоколов ДПТ для этих дополнительных компонентов, такие протоколы, основанные на принципах ДПТ, могут (и должны) быть разработаны. Например, в настоящее время ДПТ адаптируется для дневного стационара, а также для кризисных программ и долгосрочных стационарных программ (Barley et al., in press). Как правило, вспомогательное лечение осуществляется клиницистами, работающими в русле других теоретических направлений. Но даже если оно проводится специалистом по ДПТ, он может не иметь условий для регулярных консультаций с терапевтическим коллективом. В этом случае проводимое этим терапевтом лечение рассматривается как дополнительное по отношению к основной ДПТ. Имеются особые протоколы для дополнительного использования фармакотерапии и кризисной госпитализации; они описаны в главе 15. Принципы взаимодействия специалистов по ДПТ со специалистами, осуществляющими вспомогательное лечение, обсуждаются в главе 13.

Самое главное, что нужно учитывать при рассмотрении допущений, – это то, что они всего лишь посылки, а не факты. Тем не менее принятие допущений, описанных ниже, и действия в соответствии с ними могут пригодиться при терапии пациентов с ПРЛ. Эти принципы составляют контекст терапевтического планирования.

1. Пациенты делают все возможное

Первое философское допущение ДПТ заключается в том, что все люди в любой момент времени делают все, на что они способны. Мой опыт показывает, что пациенты с ПРЛ обычно прилагают отчаянные усилия, пытаясь измениться. Однако зачастую эти усилия не сопровождаются каким-либо ощутимым успехом, да и старания пациентов добиться контроля над своим поведением, как правило, не особенно заметны. Поскольку поведение пациентов часто невыносимо для окружающих, необъяснимо и не поддается контролю, очень соблазнительно предположить, что индивиды с ПРЛ не прилагают никаких усилий. Иногда сами пациенты, когда их спрашивают, говорят, что недостаточно старались. Эти пациенты приняли социальную интерпретацию своих поведенческих проблем. Тенденция многих терапевтов побуждать пациентов к бо́льшим усилиям или давать понять пациентам, что они не стараются должным образом, может стать для последних весьма тяжелым опытом инвалидации. (Это, однако, не говорит о том, что в рамках продуманной и обоснованной стратегии терапевт не должен использовать подобного рода утверждений для воздействия на пациента.)

2. Пациенты хотят изменений к лучшему

Второе допущение вытекает из первого и перекликается с выводом, к которому приходят терапевты, работающие с суицидальными индивидами: если они взывают о помощи, значит, они хотят жить. Иначе зачем просить о помощи? Пациенты с ПРЛ настолько привыкли слышать, что их поведенческие неудачи и трудности, препятствующие терапии, вызваны недостатком мотивации, что сами начинают в это верить. Допущение, что пациент хочет добиться изменений к лучшему, конечно же, не исключает анализа всех факторов, мешающих мотивации к улучшениям. Сдерживание, вызванное страхом или стыдом, дефицит поведенческих навыков, ошибочные представления о результатах поведения и факторы, подкрепляющие поведенческую регрессию, имеют большое значение. Допущение терапевта, что неудачи в достижении существенных или быстрых улучшений объясняются отсутствием намерения, в лучшем случае представляет собой пример ошибочной логики, а в худшем – становится еще одним фактором, препятствующим мотивации пациента.

3. Пациентам нужно добиваться больших успехов, прилагать больше усилий и иметь более высокую мотивацию к изменениям

На первый взгляд может показаться, что третье допущение противоречит первым двум, однако я так не считаю. Тот факт, что пациенты с ПРЛ делают все, что могут, и хотят добиться улучшений, совсем не означает, что их усилия и мотивация достаточны для достижения цели; часто бывает, что совершенно недостаточны. Поэтому задача терапевта – анализировать факторы, сдерживающие или препятствующие мотивации и усилиям пациента, направленным на достижение улучшений, а затем использовать стратегии решения проблем, чтобы помочь пациенту увеличить усилия и усилить свою мотивацию.

4. Пациенты могут быть не виноваты во всех своих проблемах, но в любом случае им придется их решать

Четвертое допущение озвучивает веру в то, что пациент с ПРЛ должен изменять собственные поведенческие реакции и свое окружение, чтобы его жизнь стала лучше. Пациент не добьется улучшений, если просто придет к терапевту, разберется в своей проблеме, будет принимать лекарства и получать поддержку специалиста, сможет установить идеальные терапевтические отношения или просто отдаст себя на милость Бога. Самое главное то, что сам терапевт не может спасти пациента. Хотя это правда, что пациент не в состоянии измениться самостоятельно и что он нуждается в помощи, львиная доля работы все-таки остается за ним. Если бы это было не так! Мы бы спасали пациентов без их участия. Очень важно, чтобы специалист по ДПТ вразумительно объяснил это условие пациенту, особенно в кризисные периоды.

5. Жизнь суицидальных индивидов с ПРЛ в нынешнем виде невыносима

Пятая посылка состоит в том, что часто озвучиваемая неудовлетворенность пациентов с ПРЛ своей жизнью вполне оправданна. Пациенты действительно терпят адские муки. Если серьезно относиться к жалобам пациентов и их описанию своей жизни, такое допущение очевидно. Учитывая этот факт, единственным решением проблемы остается изменение их жизни.

6. Пациенты должны обучаться новым поведенческим паттернам во всех ситуациях

Функционирование индивидов с ПРЛ зависит от настроения, поэтому они должны добиваться значительных изменений в своих копинг-стратегиях – не только в состоянии эмоционального равновесия, но и в кризисных эмоциональных состояниях. За некоторыми исключениями, ДПТ обычно не поддерживает госпитализацию, даже в кризисные периоды, поскольку госпитализация предполагает изоляцию индивидов от окружения, в котором они должны обучаться применению новых навыков. ДПТ также не особенно приветствует, если терапевт начинает действовать за пациента, когда стресс достигает крайнего уровня или кажется невыносимым. Период стресса – время для освоения новых способов совладания с ним.

То, что специалист не должен действовать за пациента, не означает, что терапевт не должен заботиться о пациенте. Задача терапевта в кризисный период – ни на шаг не отходить от пациента, ободрять его и давать полезные советы. Такой подход, когда терапевт делает все возможное, чтобы в кризисный период вскрыть внутренние ресурсы пациента, а не действовать за него, может привести к рискованным ситуациям. Допущение возможности суицида – важное условие проведения ДПТ. Альтернатива риску не очень привлекательна – пациент останется жить, но его жизнь будет по-прежнему наполнена невыносимой эмоциональной болью.

7. Пациенты не виноваты в неудаче терапии

Седьмое допущение заключается в том, что в случае преждевременного прекращения терапии, отсутствия прогресса в ней или ухудшения состояния пациента при прохождении ДПТ виноват либо терапевт, либо терапия, либо они оба. Если работа проводится согласно протоколу, а состояние пациента все же не улучшается, несостоятельность приписывается самой терапии. Это противоречит мнению многих клиницистов о том, что если пациент преждевременно прекращает терапию или в ней не наблюдается прогресса, следует объяснять неудачу недостаточной мотивацией пациента. Даже если это предположение верно, терапия должна повышать мотивацию пациента настолько, чтобы обеспечить прогресс лечения.

8. Терапевты, работающие с пограничными пациентами, нуждаются в поддержке

Как я уже неоднократно упоминала, индивиды с ПРЛ представляют собой одну из самых трудных категорий психиатрических пациентов. Терапевт снова и снова допускает ошибки, которые мешают лечению. Некоторые проблемы – результат сильного желания пациентов как можно быстрее освободиться от страдания. Часто терапевт способен приглушить эмоциональную боль, однако такие его действия нередко мешают достижению долгосрочных целей. Терапевт зачастую разрывается между требованиями немедленной помощи и необходимостью достижения перспективных терапевтических задач. Существует и множество других факторов, которые мешают специалисту остаться в терапевтических рамках. Чтобы помочь терапевту не сбиться с курса, необходима поддержка группы супервизии и консультирования, всего терапевтического коллектива, супервизора.

В данном контексте под «особенностями терапевта» подразумеваются его установки и преобладающие межличностные позиции по отношению к пациенту. Если говорить кратко, терапевт должен уравновесить способности и недостатки пациента, последовательно и гибко синтезируя стратегии принятия и опеки со стратегиями изменения и требований. Побуждение к изменениям должно сочетаться с безграничным терпением. Поскольку ДПТ характеризуется выраженным диалектическим уклоном, терапевт не должен бояться двойственности и парадоксальности, присущих стратегиям ДПТ. Терапевтам, которые стремятся к черно-белым целям, методам и понятиям, ДПТ может показаться противоречивой, особенно когда они столкнутся с парадоксальной необходимостью контролировать деструктивное поведение пациентов и в то же время развивать их уверенность в своих силах и стимулировать их готовность полагаться на себя.

Необходимые характеристики терапевта представлены на рис. 4.1. Хотя они изображены как биполярные признаки, ДПТ говорит о синтезе или равновесии между полюсами; таким образом, схематически позиция терапевта может быть представлена как центр каждой оси, или точка их пересечения. Синтез принятия и изменения представляет собой основной диалектический баланс, которого нужно достичь в ДПТ. Два других измерения – непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость, доброжелательная требовательность и опека – просто отражают основное.

Рис. 4.1. Требования к клиницисту, практикующему ДП

Принятие и изменение

Первое измерение обсуждается на протяжении всей книги: баланс направленности на принятие и на достижение изменений. Под «принятием» я понимаю нечто довольно радикальное, а именно принятие как пациента, так и терапевта, как терапевтических отношений, так и терапевтического процесса в том виде, в котором они находятся в данный момент. Это не принятие ради изменения, иначе это была бы стратегия изменения. Скорее, принятие подразумевает готовность терапевта найти внутренний смысл и «правильность» в имеющейся ситуации и ее участниках и полностью погрузиться в опыт – без критики, обвинения или манипулирования. Однако, как уже упоминалось, жизнь – это непрерывные изменения, и любые отношения подразумевают взаимное воздействие. Терапевтические отношения зарождаются из необходимости изменений и желания пациента получить профессиональную помощь в процессе изменений. Ориентация на изменение требует, чтобы терапевт принимал ответственность за направление терапевтического влияния, или изменений, во благо пациента. Такая позиция характеризуется активностью и осознанностью; она подразумевает систематическое использование принципов поведенческих изменений.

С позиции принятия/изменения ДПТ представляет собой баланс между поведенческими подходами, которые прежде всего служат технологиями изменения, и гуманистическими, клиент-центрированными подходами, которые можно считать технологиями принятия. В ДПТ терапевт не только моделирует синтез изменения/ принятия, но также содействует выработке пациентом соответствующей жизненной установки, поддерживая изменение и исправление им нежелательных сторон своей личности и ситуаций, а также толерантность и принятие тех самых характеристик. Обучение навыкам психической вовлеченности и перенесения дистресса уравновешивается обучением навыкам эмоционального контроля и межличностной эффективности в конфликтных ситуациях.

Для баланса принятия и изменения существенное значение имеет способность терапевта в контексте терапии одновременно проявлять душевную теплоту к пациенту и устанавливать контроль над его поведением. Основной контроль в процессе изменения поведения достигается посредством использования отношений; при отсутствии достаточной теплоты и принятия со стороны терапевта его действия будут восприниматься не как забота и поддержка, а как проявления враждебности и требовательности.

Непоколебимая устойчивость и сострадательная гибкость

«Непоколебимая устойчивость» подразумевает веру в себя, в терапию и в пациента. Это спокойствие среди бури – совсем как в центре урагана. Данное качество требует достаточной ясности ума – терапевт должен осознавать, в чем, по большому счету, нуждается пациент, а также не позволять страданиям пациента сбить себя с этого курса. Устойчивость в ДПТ не означает приверженности произвольно установленным правилам, как в некоторых других видах терапии. Она также не требует соблюдения особой последовательности действий (исключая приверженность терапевта благополучию пациента). Ни произвольно установленные правила, ни жесткая последовательность действий терапевта не имеют особой ценности в ДПТ.

«Сострадательная гибкость» относится к противоположной способности терапевта учитывать значимую информацию о статусе пациента и соответственно изменять свою позицию. Это умение с легкостью менять позицию, которую прежде необходимо было настойчиво отстаивать. Если применить образное сравнение, то устойчивость – когда ноги прочно стоят на земле, а гибкость – способность так повернуть плечи, чтобы позволить пройти пациенту. Гибкость подразумевает легкость, восприимчивость и креативность терапевта. С точки зрения диалектики, это способность изменять границы проблемы, обнаруживая и включая составляющие, которые прежде исключались.

Учитывая шансы совершения ошибок при проведении ДПТ, большое значение имеет готовность признавать и исправлять погрешности, допущенные в терапевтических отношениях. Иначе говоря, в таком сложном и нелегком терапевтическом процессе ошибки неизбежны; терапия характеризуются не ошибками, а тем, что делается для их исправления. Компетентный терапевт должен уметь признавать ошибочность своих действий, будь то несвоевременная улыбка, которую пациент принимает за насмешку, принудительные методы воздействия либо потеря терпения из-за отсутствия терапевтического прогресса и последующее отвержение пациента (когда терапевт не отвечает на телефонные звонки, письма и холодно ведет себя с пациентом). Индивиды с более адекватным функционированием могут одновременно испытывать доверие к своему терапевту и болезненный аффект, вызванный некоторыми его действиями, поэтому требуют меньше усилий по восстановлению. Однако индивиды с ПРЛ едва ли могут быть причислены к этой категории, поэтому они могут отождествлять работающих с ними терапевтов с прочими источниками страданий. Без валидации терапевтом чувств пациента и гибких попыток решения проблем в определенной ситуации терапия превращается для пациента в очередной факт обманутого доверия, очередные неудавшиеся отношения, от которых нужно либо бежать, либо снова терпеть, не надеясь на улучшение. Более того, терапевт должен быть способен переносить как неудовлетворенность, вызванную отверганием пациентом совершенно уместного, казалось бы, терапевтического вмешательства, так и замедление прогресса. Гибкость в стратегиях и распределении времени – важное условие успешной терапии.

Баланс между непоколебимой устойчивостью и сострадательной гибкостью означает, что терапевт должен быть способен учитывать существующие условия и границы, часто при интенсивных, порой отчаянных попытках пациента контролировать его реакции, и в то же время гибко перестраиваться, приспосабливаться и «уступать» пациенту в зависимости от ситуации. Терапевт должен быть внимательным как к собственной ригидности (естественная реакция на стресс терапевтической ситуации), так и к неправильной тенденции уступать каждому желанию, требованию или временной потребности пациента.

При работе с суицидальными пограничными пациентами равновесие между двумя этими крайностями становится существенным, когда терапевт займется устранением паттерна дисфункционального межличностного поведения. Крайне важно сохранять устойчивость и придерживаться выбранного курса действий, если только терапевт непреднамеренно не установит режим периодического подкрепления, при котором дисфункциональное поведение приобретет высокую устойчивость к терапевтическим изменениям. Это одно из проявлений оперантного научения. Однако при работе с суицидальными индивидами терапевт может проявлять излишнюю ригидность в устранении дисфункционального поведения и должным образом не реагировать на насущные потребности индивида. Как указывала одна из моих пациенток, в любом обществе нормой считается уделять человеку больше внимания и заботы, когда он болеет. Однако не каждый человек остается больным, чтобы получать внимание и заботу.

Опека и доброжелательная требовательность

ДПТ подразумевает интенсивную опеку пациента. В данном контексте «опека» подразумевает обучение, «ведение», содействие, укрепление и поддержку пациента для стимуляции его способности к научению и изменению. От терапевта требуется желание и некоторая естественность заботы и опеки по отношению к пациенту. Сострадание и чуткость важны при работе с пациентами, которые обладают характерным для индивидов с ПРЛ сочетанием восприимчивости и скованности эмоционального выражения. Без этих качеств терапевт всегда будет отставать от зачастую очень тонких реакций пациента на его утверждения, замечания других пациентов при групповой терапии и внутренние или средовые раздражители. Хотя основное усилие в ДПТ направлено на обучение пациентов идентификации и вербализации эмоций, терапевт, которому не удастся «прочитать мысли» пациента на ранних этапах терапии, будет склонен считать, что тот намеренно саботирует терапию своими капризами или что пациент, который на самом деле испытывает страх и отчаяние, проявляет враждебность.

Терапевт должен находить баланс между предоставлением необходимой помощи и отказом в предоставлении ненужной для пациента помощи. «Доброжелательная требовательность» заключается в признании терапевтом потенциальных способностей пациента, подкреплении его адаптивного поведения и самоконтроля и отказе заботиться о пациенте в тех случаях, когда он сам может позаботиться о себе. В целом компетентное использование неблагоприятных условий (в данном случае требование изменений как необходимого условия выполнения желаний пациента) играет очень важную роль. Необходимая характеристика терапевта – способность проявлять некоторую твердость, если того требует ситуация. Диалектическая позиция здесь заключается в том, чтобы одной рукой подталкивать пациента вперед, а другой рукой поддерживать его, чтобы он не упал. Таким образом, опека – это усиление способностей пациента. Как я уже замечала выше, рассуждая о пациенте и терапии, баланс заключается в нахождении оптимального сочетания действий за пациента и заботе о пациенте. Чтобы способствовать изменениям, нужно применять и кнут, и пряник.

Соглашения со стороны пациента

Соглашения терапевта

Помимо прочего, терапевты, входящие в группы супервизии и консультирования, заключают соглашение об определенных видах сотрудничества. Это соглашение относится к соблюдению общих принципов ДПТ в контексте взаимной супервизии или консультативных встреч. Другими словами, терапевты обязуются помогать друг другу точно так же, как они помогают своим пациентам. Кроме того, соглашения такого рода направлены на то, чтобы удерживать терапевта в рамках ДПТ.

Диалектическое соглашение

Консультативная группа ДПТ обязуется принять диалектическую философию – по крайней мере в практическом, прикладном аспекте. Абсолютной истины не существует, поэтому при напряжении, вызванном противоречиями, нужно искать возможности синтеза, а не истину в последней инстанции. Диалектическое соглашение не запрещает иметь твердые убеждения и не рассматривает существование противоположностей как нечто нежелательное. Скорее, оно просто указывает направление, в котором терапевт будет двигаться, если отстаивание противоположных позиций будет грозить расколом консультативной группы.

Соглашение о консультации с пациентами

Суть терапевтического планирования в ДПТ состоит в том, что терапевты не служат посредниками между пациентами и другими специалистами, включая других членов терапевтического коллектива. Консультативная группа ДПТ заключает следующее соглашение: индивидуальные терапевты должны консультироваться со своими пациентами о том, каким образом им следует взаимодействовать с другими специалистами, но не указывать другим терапевтам, как им следует взаимодействовать с их пациентами. Таким образом, когда терапевт допускает ошибки (в разумных пределах), задача других членов терапевтического коллектива – помочь своим пациентам справиться с проблемами, вызванными ошибками терапевта, но не обязательно перевоспитывать ошибающегося клинициста. Это не значит, что члены терапевтического коллектива не занимаются совместным планированием лечения для своих пациентов, не обмениваются информацией о своих пациентах (включая их проблемы с другими членами терапевтического коллектива) и не обсуждают возникающие в работе трудности. Подробнее это соглашение рассматривается в главе 13.

Соглашение о последовательности

Неудачи при реализации терапевтических планов представляют собой отличную возможность для пациентов научиться иметь дело с реальным миром. Работа терапевтического коллектива не предполагает формирования для пациентов идеального окружения, свободного от стрессов. Таким образом, консультативная группа, включая всех членов терапевтического коллектива, заключает соглашение о том, что единая последовательность действий разных терапевтов не обязательна, разные терапевты не обязаны обучать пациента одним и тем же вещам и не обязаны следовать одним и тем же терапевтическим правилам. Каждый терапевт волен устанавливать собственные правила относительно условий терапии. Хотя общие правила для всех членов организации, учреждения или клиники обеспечивают более слаженную работу коллектива, расхождения, с точки зрения ДПТ, считаются неизбежными и естественными в том мире, в котором мы все живем, они предоставляют пациентам (и терапевтам) возможность на практике применить почти все навыки, которым их обучают.

Соглашение о соблюдении границ

Консультативная группа заключает соглашение о том, что все терапевты придерживаются своих личных и профессиональных границ. Более того, члены консультативной группы обязуются не интерпретировать узкие границы как проявление страха эмоциональной близости, эгоцентризма, проблем с доминированием и контролем или общей замкнутости характера, а широкие границы – как отражение потребности опекать других людей, несдержанности или проективной идентификации. Пациентам дается возможность самим выяснить эти границы.

Соглашение об эмпатии

Терапевты заключают соглашение при прочих равных условиях стремиться к эмпатическим интерпретациям поведения пациентов. Это соглашение вытекает из основополагающей посылки (описанной выше) о том, что пациенты делают все возможное и хотят улучшить свою жизнь, а не саботируют терапию или «играют в игры» с терапевтом. Если терапевт не способен на такую интерпретацию, другие члены консультативной группы обязуются помочь ему, в то же время валидируя установку терапевта на «обвинение жертвы». Члены консультативной группы соглашаются удерживать друг друга в рамках ДПТ, не прибегая к осуждению. Они соглашаются не считать терапевтов, всегда применяющих эмпатические интерпретации, наивными, неопытными или чересчур отождествляющими себя с пациентами. Они также соглашаются не причислять терапевтов, которые всегда интерпретируют поведение пациентов как враждебное, негативное и занимают позицию «обвинения жертвы», к агрессивным, доминирующим или мстительным.

Соглашение о подверженности терапевтов ошибкам

ДПТ предусматривает открытое соглашение о том, что все терапевты подвержены ошибкам. Выражаясь языком пациентов, это означает, что «все терапевты сволочи». Поэтому нет смысла оправдываться и выгораживать себя – ведь терапевтов заранее обвиняют во всех ошибках, которые они могут допустить. Задача членов консультативной группы – применять ДПТ друг к другу, чтобы помочь каждому специалисту оставаться в рамках протокола ДПТ. Однако, как и при работе с пациентами, решение проблем среди терапевтов должно быть сбалансировано валидацией внутренней мудрости, вытекающей из их положения специалистов. Поскольку, в принципе, все терапевты подвержены ошибкам, они неизбежно будут нарушать все упомянутые выше договоренности. При этом их коллеги будут указывать на диалектические противоположности, что позволит терапевтам искать возможности синтеза.

Первостепенная и самая масштабная цель ДПТ – усиление паттернов диалектического поведения у индивидов с ПРЛ. Проще говоря, это означает как усиление диалектических паттернов мышления и когнитивного функционирования, так и помощь пациентам в изменении их обычно экстремального поведения на более сбалансированные, интегративные реакции.

Диалектическое мышление

Диалектическое мышление – это «золотая середина» между универсалистским (от лат. universalis – общий, всеобщий. – Примеч. ред.) и релятивистским (от лат. relativus – относительный. – Примеч. ред.) мышлением. Универсалистское мышление предполагает существование незыблемых универсальных истин и универсальный порядок вещей. Истина абсолютна, при конфликте мнений одно из них будет истинным, а другое – ложным. Релятивистское мышление подразумевает невозможность существования универсальных истин и произвольность порядка вещей. Истина относительна, бесполезно искать истину в конфликте мнений, потому что их правота или неправота зависит от восприятия наблюдателя. В отличие от этих позиций диалектическое мышление предполагает развитие и эволюцию истины и порядка вещей с течением времени. При конфликте мнений истина устанавливается путем выяснения того, что было упущено обоими участниками при определении порядка вещей. Истина создается новым порядком вещей, который охватывает и включает в себя то, что прежде отвергалось обоими участниками (Basseches, 1984, p. 11).

Таким образом, диалектическое мышление, скорее, сродни конструктивному мышлению, где акцент делается на наблюдении основополагающих изменений, происходящих в результате взаимодействия индивидов со своим окружением. Когнитивная терапия Майкла Махони (Mahoney, 1991), которую он называет «эволюционным конструктивным» подходом к терапии, представляет собой яркий пример конструктивного мышления. Этот подход отличается от недиалектических паттернов мышления – таких, например, как структурализм, где делается акцент на паттернах, которые остаются неизменными независимо от времени и обстоятельств.

Как я уже упоминала в главе 2, диалектическое мышление требует способности преодолевать противоречия и воспринимать мир как сложное и многоаспектное явление; принимать противоречивые идеи и мнения, объединять их и генерализировать на новые ситуации; нормально относиться к постоянным переменам и непоследовательности; а также признавать, что любая всеохватывающая точка зрения несет в себе внутренние противоречия. Если мы не можем сдвинуться с мертвой точки при рассмотрении определенной проблемы, можно применить диалектический подход – выяснить, что мы упустили, не были ли искусственно заужены границы проблемы, не рассматриваем ли мы проблему слишком упрощенно. Индивиды с ПРЛ, наоборот, склонны мыслить крайними категориями и жестко придерживаться определенной точки зрения. Все в жизни для них делится на черное и белое. Таким людям зачастую трудно принимать и учитывать новую информацию, они предпочитают отыскивать абсолютные истины и конкретные факты, которые никогда не меняются. Общая задача ДПТ заключается не в том, чтобы заставить пациентов видеть мир как сочетание различных оттенков серого, а скорее в том, чтобы помочь пациентам видеть одновременно и черный, и белый цвета, а также достичь такого их синтеза, который не умалял бы сущности ни одного из них.

Людям, не способным к диалектическому мышлению, или даже тем, кто просто никогда об этом не задумывался, может быть трудно понять, о чем именно здесь идет речь. Вот пример: представьте пациентку, выросшую в семье с радикальным мировоззрением. Став взрослой, она отвергает большинство идей, которые были привиты в детстве, и принимает другое мировоззрение. Ее семья активно выражает свое недовольство. Пациентка рассуждает следующим образом: либо права она, а ее родные ошибаются, либо она ошибается, и тогда права ее семья. Тот, кто не прав, должен отказаться от своих ошибочных взглядов и принять другую, верную точку зрения.

С формальной точки зрения, задача терапевта – помочь пациентке объективно рассмотреть обе позиции и установить, которая из них ближе к истине, а также понять, какие факторы мешают принять истину. Либо пациентка обладает дисфункциональным мышлением, которое следует изменить, либо ее суждения адекватны, и тогда терапевт должен помочь пациентке принять собственные чувства и поверить в себя.

Человек с релятивистским мышлением решил бы, что ни одно из мировоззрений не может считаться абсолютно верным или неверным. В этом случае терапевт направил бы основные усилия на помощь пациентке в установлении того, какая из противоположных позиций может считаться для нее более полезной. Акцент мог бы делаться на проблемах, которые возникают в связи с принятием пациенткой ответственности за собственную точку зрения, либо на дисфункциональной потребности пациентки в согласии с другими людьми или в ответственности других людей за ее действия.

Терапевт с диалектическим мышлением поступил бы иначе – помог бы пациентке установить факторы, которые сформировали ее мировоззрение за определенный период времени, а также определить последствия ее собственных действий, которые в свою очередь повлияли на мировоззренческие установки членов ее семьи и других людей, с которыми она взаимодействует. В этой ситуации терапия была бы направлена на обнаружение факторов, препятствующих дальнейшему развитию и изменению. Терапевт мог бы подвести пациентку к исследованию того, как каждая мировоззренческая установка вытекает из другой и дополняет ее, и к выводу о том, что можно ценить иное мировоззрение без ущемления собственной позиции.

Еще один пример. Предположим, пациентка сообщает своему терапевту о том, что чувствует сильное побуждение к самоубийству. После долгих и бесплодных попыток решения этой проблемы терапевт предлагает пациентке лечь в клинику – до тех пор, пока не пройдет кризис. Пациентка отказывается от госпитализации. Терапевт продолжает убеждать пациентку в необходимости стационарного лечения. Иногда пациентка может видеть сложившуюся ситуацию с формальной позиции: она считает собственные потребности и ценности более значимыми и приоритетными, чем потребности и ценности терапевта. В конце концов, безопасность пациентки – ее личное дело. Терапевт не имеет права навязывать пациентке свои ценности, отправляя ее в психиатрическую больницу, если она с ним не согласна. Пациентка может решить, что в будущем ей стоит скрывать определенную информацию или не говорить правды о своих суицидальных наклонностях – словом, притворяться «нормальной», а также не прибегать к помощи терапевта в решении проблем, связанных с ее суицидальностью.

В другое время мышление пациентки может быть более релятивным, или менее абсолютным. Пациентка считает, что она вправе говорить с терапевтом о своих суицидальных побуждениях, не боясь вынужденной госпитализации. Если она не способна настоять на своем и отказаться от госпитализации, какой смысл в тренинге уверенного поведения, который ей пришлось пройти? При этом терапевт заботится о ней и хочет, чтобы она осталась жива, даже если ему придется навязать ей свою волю. Обе точки зрения представляются в равной мере справедливыми, однако конфликт кажется неразрешимым, поэтому пациентка оказывается в тупике.

Если пациентка способна занять диалектическую позицию, она может взглянуть на проблему как столкновение задачи терапевта по созданию условий, способствующих автономии пациентки, с одной стороны, и его долга защищать пациентку от возможного вреда – с другой. Задача усиления автономии может требовать действий, которые будут затруднять поддержание безопасности пациентки (например, тренинг уверенного поведения и воспитание доверия к собственным решениям). И наоборот, задача обеспечения безопасности пациентки может привести к действиям, ограничивающим ее автономию (склонение пациентки к отказу от своего мнения в пользу мнения терапевта). Если пациентка способна соглашаться с таким положением вещей и ценить его, она может принять решение о сотрудничестве с терапевтом для решения своих суицидальных проблем и в то же время попытается найти способ убедить терапевта в своей безопасности. Пациентке, так же как и терапевту, придется достичь некоторого компромисса между автономией и безопасностью. И в то же время пациентка не собирается забывать о собственных терапевтических задачах. Она может принять решение приложить все силы для достижения успеха в терапии, чтобы трансформировать сложившуюся систему и примирить конфликтующие ценности [1].

Диалектическое мышление и когнитивная терапия

Акцент на недиалектическом мышлении в ДПТ очень близок к акценту на дисфункциональном мышлении в когнитивной терапии. Например, когнитивные ошибки, на выяснение и устранение которых направлена когнитивная терапия, также относятся к недиалектическим паттернам мышления. Как и в когнитивной терапии, задача терапевта в ДПТ – помочь пациенту выявить свои крайне заостренные, абсолютизированные паттерны мышления, а затем помочь ему в определении действенности своих убеждений и выводов. Ниже приводятся проблемные паттерны мышления, которые становятся целями как ДПТ, так и когнитивной терапии.

1. Произвольные умозаключения, основанные на недостаточных или противоречивых данных.

2. Чрезмерное, неоправданное обобщение (сверхгенерализация).

3. Преувеличение значимости или смысла событий.

4. Неадекватное приписывание себе всей ответственности и вины за негативные события.

5. Неадекватное приписывание другим всей ответственности и вины за негативные события.

6. Придумывание прозвищ или навешивание ярлыков, связанных с отрицательными чертами характера, не несущих новой информации, помимо той, которая связана с наблюдаемым поведением, служащим основанием для данных ярлыков.

7. Катастрофическое мировоззрение (драматизация происходящего) или ожидание беды в случае задержки развития некоторых событий или их прекращения.

8. Безнадежные ожидания или пессимистические прогнозы будущего, основанные на избирательном внимании к негативным событиям в прошлом или настоящем, а не на подлежащих проверке данных.

Некоторые (хотя и не все) формы когнитивной терапии делают акцент на эмпирических умозаключениях, согласно которым истинно то, что соответствует фактам и осуществляется в реальной действительности; которые позволяют предсказывать развитие событий в материальном мире и наблюдать то, что поддается операциональному определению. Таким образом, в центре внимания находится истинность или ложность посылок, убеждений и обобщений. Если бы посылки всегда были «истинными и первичными», эмпирический подход был бы вполне достаточным и потребности в диалектических принципах не возникало бы. Однако суть диалектики в том, чтобы никогда не принимать нечто как окончательную истину, неизменный и бесспорный факт. Хотя ДПТ приветствует в первую очередь диалектические умозаключения, это совсем не означает, что они самодостаточны. Эмпирическая логика не считается «ложной», особенно при решении проблем, а рассматривается как один из способов мышления. С этой точки зрения, для достижения понимания большое значение имеет синтез двух упомянутых форм умозаключений.

Диалектические паттерны поведения: сбалансированный образ жизни

Понять диалектические паттерны поведения легче всего через идею равновесия. Индивиды с ПРЛ редко ведут сбалансированный образ жизни. Не только их мышление, но также и типичные эмоциональные реакции и действия, как правило, чрезмерны и носят дихотомический характер. Примеры – пограничные поведенческие паттерны, такие как эмоциональная уязвимость/непринятие собственных чувств, непрерывный кризис/сдерживаемое переживание горя, активная пассивность/воспринимаемая компетентность (подробнее об этом – в главе 3). Диалектическая направленность подразумевает приведение пациента к более сбалансированным и интегрированным реакциям на жизненные ситуации. С точки зрения буддизма, это означает избрание «срединного пути». В частности, таким способом можно разрешить диалектические противоречия между:

• развитием умений и принятием собственных чувств;

• решением проблем и их принятием;

• регуляцией аффекта и переносимостью аффекта;

• самоэффективностью[25] и поиском помощи;

• независимостью и зависимостью;

• открытостью и неприкосновенностью личной жизни;

• доверием и подозрительностью;

• эмоциональным контролем и эмоциональной терпимостью;

• контролем/изменением и наблюдением;

• вниманием/наблюдением и участием;

• потребностью в других и помощью другим людям;

• направленностью на себя и направленностью на других;

• размышлением/созерцанием и действием.

Ослабление суицидального поведения