Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Часть I. Теория и понятия (М. М. Лайнен, 1993)

Определения: четыре подхода к формулировке

Формальное понятие ПРЛ представляет собой относительно новое явление в психопатологии. Оно не входило в диагностические и статистические руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM), опубликованные Американской психиатрической ассоциацией до 1980 года, пока не появилось очередное переработанное издание – DSM-III. Хотя существование констелляции характерных особенностей, составляющих данную диагностическую категорию, было признано гораздо раньше, современный интерес к ней объясняется недавно приобретенным официальным статусом. Обретение этого статуса было сопряжено с многочисленными разногласиями и полемикой. Понятие пограничного расстройства личности получило место в «официальной» терминологии и диагностической классификации благодаря как компромиссу, так и влиянию эмпирических данных. Самым, возможно, спорным моментом было использование слова «пограничное» для присвоения данному расстройству официального названия. Этот термин долгое время был популярен среди представителей психоанализа. Впервые его использовал Адольф Штерн в 1938 году, чтобы описать проходящих амбулаторное лечение больных, которым не приносил пользы классический психоанализ и которые явно не вписывались в категории стандартных на то время психиатрических категорий «невротических» или «психотических» пациентов. В тот период психопатология осмысливалась в рамках континуума от «нормального» до «невротического» и «психотического». Штерн квалифицировал расстройства своих пациентов как «пограничную группу неврозов». Долгое время после этого данный термин широко употреблялся психоаналитиками для описания пациентов, которые, несмотря на серьезные дисфункции, не вписывались в рамки существующих диагностических категорий и не поддавались общепринятым аналитическим методам. Различные теоретики рассматривали данное расстройство как феномен на границе между неврозом и психозом (Stern, 1938; Schmideberg, 1947; Knight, 1954; Kernberg, 1975), шизофренией и не-шизофренией (Noble, 1951; Ekstein, 1955), нормой и патологией (Rado, 1956). В табл. 1.1 приводятся ранние определения термина «пограничный». В течение многих лет этот термин употреблялся психоаналитиками для обозначения как определенной структуры личностной организации, так и промежуточного уровня нарушения личностного функционирования. Последнее значение термина «пограничный» очевидно.

Таблица 1.1. Пограничные состояния: первые определения и связи между ними

А. Штерн (Stern, 1938)

1. Нарциссизм – одновременно идеализация и презрительное уничижение аналитика, а также других значимых лиц в прошлом.

2. Психическое кровотечение – бессилие в кризисных ситуациях; летаргия; тенденция уступать и сдаваться.

3. Выраженная гиперсензитивность – обостренное реагирование на умеренную критику или отвержение, настолько сильное, что напоминает паранойю, но недостаточное для явного бредового расстройства.

4. Психическая и телесная ригидность – напряжение и оцепенелость, явно заметные для постороннего наблюдателя.

5. Негативные терапевтические реакции – некоторые интерпретации аналитика, которые должны способствовать терапевтическому процессу, воспринимаются отрицательно или как проявления безразличия и неуважения. Возможны депрессия, вспышки ярости; иногда имеют место суицидальные жесты.

6. Конституциональное чувство неполноценности – наблюдается меланхолия или инфантильный тип личности.

7. Мазохизм, часто сопровождающийся глубокой депрессией.

8. Органическая незащищенность – явно конституциональная неспособность переносить сильный стресс, особенно в межличностной сфере.

9. Проективные механизмы – выраженная тенденция к экстериоризации[4], которая подчас ставит индивида на грань бредовых идей.

10. Затруднения при проверке реальности – повреждены эмпатические механизмы восприя тия других индивидов. Нарушена способность создавать адекватный и реалистический целостный образ другого индивида на основе частичных репрезентаций.

Х. Дойч (Deutsch, 1942)

1. Деперсонализация, которая не враждебна для «Я» пациента и не беспокоит его.

2. Нарциссическая идентификация с другими индивидами, которая не ассимилируется «Я», но периодически проявляется через «отыгрывание вовне».

3. Полностью сохранное восприятие реальности.

4. Бедность объектных отношений и тенденция к заимствованию качеств другого человека как средство сохранения любви.

5. Маскировка всех агрессивных тенденций пассивностью, напускным дружелюбием, которое легко сменяется злонамеренностью.

6. Внутренняя пустота, которую пациент хочет заполнить, присоединяясь к различным социальным или религиозным группам, – независимо от того, близки принципы и доктрины этих групп или нет.

М. Шмидеберг (Schmideberg, 1947)

1. Не выносят однообразия и постоянства.

2. Склонны нарушать многие традиционные социальные правила.

3. Часто опаздывают на психотерапевтические сеансы, неаккуратно их оплачивают.

4. Неспособны переключаться на другие темы во время психотерапевтических сеансов.

5. Характеризуются низкой мотивацией к терапии.

6. Неспособны к осмыслению своих проблем.

7. Ведут неупорядоченную жизнь, в которой постоянно случаются ужасные происшествия.

8. Совершают мелкие преступления (если не обладают значительным состоянием).

9. Испытывают трудности в установлении эмоциональных контактов.

С. Радо (Rado, 1956) («экстрактивное расстройство»)

1. Нетерпеливость и непереносимость фрустрации.

2. Вспышки ярости.

3. Безответственность.

4. Возбудимость.

5. Паразитизм.

6. Гедонизм.

7. Приступы депрессии.

8. Аффективный голод.

Б. Эссер и С. Лессер (Esser & Lesser, 1965) («истероидное расстройство»)

1. Безответственность.

2. Беспорядочная история профессиональной занятости.

3. Хаотические и неудовлетворительные отношения, которые никогда не становятся глубокими или длительными.

4. История эмоциональных проблем в раннем детстве и нарушение вошедших в привычку поведенческих паттернов (например, энурез в зрелом возрасте).

5. Хаотическая сексуальность, часто с комбинацией фригидности и промискуитета.

Р. Гринкер, Б. Вербль и Р. Драй (Grinker, Werble, & Drye, 1968)

Общие характеристики всех пограничных индивидов.

1. Гнев как преобладающий или единственный тип аффекта.

2. Дефектность аффективных (межличностных) отношений.

3. Нарушение самоидентичности.

4. Депрессия как характерный аспект жизни.

Подтип I: на грани психоза

Неадекватное, неадаптивное поведение.

Неполноценное ощущение реальности и самоидентичности.

Негативное поведение и несдерживаемый гнев.

Депрессия.

Подтип II: основной пограничный синдром

Неровные межличностные отношения.

Несдерживаемый гнев.

Депрессия.

Непоследовательная самоидентичность.

Подтип III: адаптивный, безаффектный, мнимо защищенный

Поведение адаптивное, адекватное.

Комплементарные межличностные отношения.

Низкий уровень аффекта, недостаточная спонтанность.

Защитные механизмы отчуждения и интеллектуализации.

Подтип IV: на грани невроза

Анаклитическая депрессия.

Тревожность.

Близость к невротическому, нарциссическому характеру.

Примечание. Приведено по: The Borderline Syndromes: Constitution, Personality, and Adaptation, by M. H. Stone, 1980, New York: McGraw-Hill. © 1980 by McGraw-Hill. Адаптировано с разрешения.

Дж. Гандерсон (Gunderson, 1984) выделяет четыре относительно выраженных клинических феномена, объясняющих многолетнее внимание психоаналитиков к пограничным расстройствам. Во-первых, некоторые пациенты, функционирование которых кажется вполне нормальным, особенно при проведении структурированных психологических тестов, в ходе неструктурированных экспериментов продемонстрировали дисфункциональные стили мышления, или, выражаясь психоаналитическими терминами, «первобытное мышление». Во-вторых, довольно многочисленная группа индивидов, которые поначалу казались вполне подходящими для психоанализа, плохо поддавалась этой форме психиатрического лечения. Во многих случаях требовалось прекращение психоанализа и госпитализация [2]. В-третьих, была выделена группа пациентов, у которых, в отличие от большинства других пациентов, поддерживающие терапевтические программы вызывали поведенческие ухудшения. Также показательно, что сами эти индивиды вызывали сильный гнев и чувство беспомощности у той части лечащего персонала, которая имела с ними дело. В совокупности эти факты свидетельствуют о существовании особой категории пациентов, которые, несмотря на положительный прогноз, не поддаются традиционным формам терапии. В ходе психотерапии в эмоциональном состоянии как пациентов, так и терапевтов наблюдалось ухудшение.

Неоднородный состав «пограничной» категории способствовал выработке других понятийных систем для организации поведенческих синдромов и этиологических теорий, связанных с данным термином. В отличие от единого континуума, предлагаемого психоаналитической школой, биологически ориентированные теоретики пользовались мультивекторной системой для определения ПРЛ. С их точки зрения, расстройство представляет собой совокупность клинических синдромов, каждый из которых обладает индивидуальной этиологией, течением и результатом. М. Стоун (Stone, 1980, 1981), проведя масштабный обзор литературы по этой проблеме, пришел к заключению, что по своим клиническим характеристикам, семейной истории пациентов, терапевтическим реакциям и биологическим маркерам данное расстройство соответствует нескольким основным расстройствам оси I[5] DSM. Стоун предлагает, в частности, три пограничных подкатегории: относящуюся к шизофрении, относящуюся к аффективному расстройству и относящуюся к органическим нарушениям головного мозга. Каждый из этих подтипов может иметь проявления в диапазоне от «выраженного» до более умеренных форм, которые хуже поддаются идентификации. Именно по отношению к последним применяется термин «пограничные» (Stone, 1980). В последние годы в научной литературе просматривается тенденция к осмыслению пограничного синдрома как части континуума аффективных расстройств (Gunderson & Elliot, 1985), хотя накапливающиеся эмпирические данные делают такую позицию сомнительной.

Третий подход к осмыслению феномена пограничных расстройств получил название «эклектично-описательного» (Chatham, 1985). Данный подход, в настоящее время воплощенный прежде всего в DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1991) и работе Дж. Гандерсона (Gunderson, 1984), основан на дефинитивном использовании наборов пограничных диагностических критериев. Определяющие характеристики были выработаны в основном общими усилиями ученых, однако в настоящее время ведется работа по совершенствованию определений эмпирических данных. Например, критерии Дж. Гандерсона (Gunderson & Kolb, 1978; Kolb & Austin, 1981) появились как результат обзора научно-исследовательской литературы и переработки шести признаков, характерных, по мнению большинства исследователей, для пациентов с ПРЛ. М. Занарини, Дж. Гандерсон, Ф. Франкенбург и Д. Чонси (Zanarini, Gunderson, Frankenburg, & Chauncey, 1989) недавно пересмотрели свои критерии ПРЛ, чтобы добиться более четкого эмпирического контраста между пограничным расстройством личности и другими диагностическими категориями оси II DSM. Однако даже в этой последней версии основания выбора новых критериев четко не определены; они базируются скорее на клинических признаках, чем выводах из эмпирических данных. Подобным образом критерии ПРЛ, которые вошли в DSM-III, DSM-III-R и, наконец, DSM-IV[6], были определены в результате достигнутого консенсуса членами комиссии, сформированной Американской психиатрической ассоциацией. Эти критерии возникли на основе совмещения различных направлений теоретической ориентации членов комиссии, данных о практическом использовании термина «пограничное расстройство личности», а также эмпирических данных, имеющихся на тот момент. Последние критерии для определения ПРЛ, которые вошли в DSM-IV и «Диагностическое интервью для пограничных пациентов, переработанное и исправленное издание» (Diagnostic Interview For Borderlines, Revised, – DIB-R), приводятся в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Диагностические критерии ПРЛ

DSM-IV[7]

1. Неистовые попытки избежать реальной или воображаемой угрозы быть покинутым (не включает суицидальное поведение или членовредительство, отмеченные в п. 5).

2. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которые характеризуются переходом от одной крайности к другой, от идеализации к пренебрежению и наоборот.

3. Нарушения идентичности: устойчивые либо выраженные нарушения, искажения или нестабильность образа себя или чувства «Я» (например, восприятие себя как несуществующего или как воплощение зла).

4. Импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самодеструктивными, например транжирство, беспорядочные половые связи, алкоголизм и/или наркомания, воровство, превышение скорости вождения автомобиля, кутежи (не включает суицидальное поведение или членовредительство, которые относятся к п. 5).

5. Повторные суицидальные угрозы, жесты, поведение или членовредительство.

6. Аффективная нестабильность: выраженная реактивность настроения (например, интенсивная эпизодическая дисфория[8], раздражительность или тревога, которые обычно длятся несколько часов и только изредка несколько дней).

7. Хроническое чувство опустошенности.

8. Неадекватный сильный гнев или отсутствие контроля над своим гневом (например, частые проявления вспыльчивости, постоянная озлобленность, повторяющаяся физическая агрессия).

9. Преходящие, тяжелые, связанные со стрессом диссоциативные симптомы или паранойяльная идеация.

DIB-R[9] Аффективная сфера

1. Хроническая/общая депрессия.

2. Хроническое чувство беспомощности/безнадежности/никчемности/вины.

3. Хронический гнев и/или частые внешние проявления гнева.

4. Хроническая тревога.

5. Хроническое чувство одиночества/скуки/пустоты.

Когнитивная сфера

1. Необычное мышление/восприятие.

2. Небредовые паранойяльные переживания.

3. Квазипсихотические переживания.

Сфера импульсивных паттернов действий

1. Злоупотребление алкоголем/наркотиками и/или алкогольная/наркотическая зави симость.

2. Сексуальные девиации.

3. Членовредительство.

4. Суицидальные попытки манипулятивного характера.

5. Другие паттерны импульсивного поведения.

Сфера межличностных отношений

1. Непереносимость одиночества.

2. Страх оставления/поглощения/уничтожения.

3. Протест против зависимости и/или серьезный конфликт, вызванный помощью или заботой.

4. Бурные отношения.

5. Зависимость/мазохизм.

6. Пренебрежение/манипулятивность/садизм.

7. Требовательность и/или выпячивание собственных прав.

8. Терапевтическая регрессия.

9. Проблемы контртрансфера и/или «особые» терапевтические отношения.

Четвертый подход к осмыслению пограничных состояний, основанный на биосоциальной теории научения, предложил Т. Миллон (Millon, 1981, 1987а). Миллон – один из самых последовательных противников использования термина «пограничный» для описания соответствующего расстройства личности. Вместо этого он предложил термин «циклоидная личность», подчеркивая поведенческую и эмоциональную нестабильность, которую он считает существенным признаком данного расстройства. С точки зрения Миллона, модель пограничной личности рассматривается как результат ухудшения состояния предыдущих, менее патологических личностных паттернов. Он подчеркивает различия в клинических историях пациентов и предполагает, что индивиды приходят к ПРЛ различными путями.

Концепция, которую я представляю в этой книге, также основана на биосоциальной теории и во многом перекликается с концепцией Миллона. Мы оба подчеркиваем важность взаимодействия биологических и социальных факторов научения, влияющих на индивида, для этиологии ПРЛ. В отличие от Миллона, я не разработала собственного определения пограничного расстройства личности. Однако я систематизировала некоторое количество поведенческих паттернов, относящихся к определенной категории пограничных индивидов (имеющих историю множественных попыток членовредительства или суицида). Эти модели подробно рассматриваются в главе 3, а также кратко описываются в табл. 1.3 с целью общего ознакомления.

Таблица 1.3. Поведенческие паттерны при ПРЛ

1. Эмоциональная уязвимость. Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.

2. Самоинвалидация. Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.

3. Продолжающийся кризис. Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.

4. Подавленные переживания. Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.

5. Активная пассивность. Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность[10], безнадежность.

6. Воспринимаемая компетентность. Тенденция индивида казаться более компетентным, чем он есть на самом деле; обычно объясняется неспособностью к генерализации характеристик настроения, ситуации и времени; также неспособность демонстрировать адекватные невербальные сигналы эмоционального дистресса.

В целом ни теоретики поведенческой школы, ни представители когнитивной парадигмы не предложили определений либо диагностических категорий дисфункциональных поведенческих паттернов, которые принципиально отличались бы от категорий, описанных в данной книге. Это объясняется прежде всего интересом бихевиористов к дедуктивным[11] теориям личности и ее организации, а также их тяготением к осмыслению и лечению поведенческих, когнитивных и аффективных явлений, относящихся к различным расстройствам, но не «расстройств» как таковых. Когнитивные теоретики, однако, выработали этиологические формулировки пограничных поведенческих паттернов. Эти ученые рассматривают ПРЛ как результат дисфункциональных когнитивных схем, сформированных на ранних этапах жизни. Теории строгой когнитивной ориентации во многих отношениях подобны психоаналитическим теориям с когнитивным уклоном. Важнейшие теоретические направления в отношении феноменологии ПРЛ кратко описаны в табл. 1.4.

Диагностические критерии: реорганизация

Критерии ПРЛ, как мы выяснили, отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Подобные проблемы можно объединить в несколько категорий, которые приводятся в табл. 1.5. Я несколько реорганизовала обычные критерии, но если вы сравните пять категорий, которые я опишу ниже, и критерии DSM-IV и DIB-R (табл. 1.2), то заметите, что реорганизация не повлияла на определения диагностических критериев.

Во-первых, индивиды с ПРЛ обычно страдают от эмоциональной дисрегуляции. Эмоциональные реакции характеризуются высокой реактивностью; основные проблемы индивида с ПРЛ – эпизодическая депрессия, тревога, раздражительность, а также гнев и его проявления. Во-вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от дисрегуляции межличностных отношений. Их отношения с другими людьми могут быть хаотическими, напряженными или сложными. Несмотря на эти проблемы, пациентам с пограничным расстройством личности зачастую чрезвычайно трудно разрывать отношения; вместо этого они могут прилагать невероятные усилия для того, чтобы удержать значимых для них индивидов рядом с собой. Мой личный опыт показывает, что люди с ПРЛ в большинстве случаев вполне успешны в рамках стабильных, позитивных отношений, но терпят неудачу в других условиях.

В-третьих, индивиды с ПРЛ демонстрируют паттерны поведенческой дисрегуляции, о чем свидетельствует чрезвычайное и проблемное импульсивное поведение, а также суицидальное поведение. Попытки членовредительства и самоубийства – обычное явление среди этой категории пациентов. В-четвертых, у индивидов с ПРЛ наблюдается периодическая когнитивная дисрегуляция. Кратковременные, непсихотические формы дисрегуляции мышления, включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые состояния, иногда возникают вследствие стрессогенных ситуаций и, как правило, исчезают, когда стресс проходит. Наконец, распространена дисрегуляция чувства «Я». Индивиды с ПРЛ нередко утверждают, что они совсем не ощущают своего «Я», жалуются на чувство пустоты и не знают, кто они. Фактически ПРЛ можно считать распространенным расстройством как регуляции, так и самовосприятия, – концепция, предложенная Дж. Гротштейном (Grotstein, 1987).

Внесенные мной изменения подтверждаются интересными данными, собранными Стивеном Хертом, Джоном Кларкиным и их коллегами (Hurt et al., 1990; Clarkin, Hurt, & Hull, 1991; см. обзор в: Hurt, Clarkin, Munroe-Blum, & Marziali, 1992). Ис пользуя иерархический кластерный анализ восьми диагностических критериев DSM-III, ученые выявили три кластера критериев: кластер идентичности (хроническое чувство опустошенности или скуки, проблемы идентичности, невыносимость одиночества); аффективный кластер (лабильный аффект, нестабильные межличностные отношения, сильный и неадекватный гнев) и кластер импульсивности (членовредительство, суицид и импульсивное поведение). Когнитивная дисрегуляция в этих результатах не выделяется, поскольку кластеризация была основана на критериях DSM-III, не включающих когнитивную нестабильность как один из симптомов ПРЛ.

Для диагностики ПРЛ имеется ряд методик. Исследовательская методика, которая использовалась чаще всего, – первая версия DIB, разработанная Дж. Гандерсоном и его коллегами (Gunderson et al., 1981); недавно появилась переработанная и исправленная версия, о которой мы уже упоминали (Zanarini et al., 1989). Критерии, которые чаще всего использовались для клинической диагностики, брались из различных версий DSM, последнее время в основном из четвертого издания. Как видно из табл. 1.2, у DIB-R и DSM-IV много общего. Это не должно никого удивлять, если учесть, что Дж. Гандерсон разработал первую версию DIB, а также был председателем рабочей группы при составлении критериев оси II DSM-IV. Также имеются различные формы самоотчета для диагностики пациентов (Millon, 1987b; обзор см. в Reich, 1992).

Таблица 1.4. Основные концепции ПРЛ[12]

Примечание. Приведено из: Treatment of the Borderline Personality by P. M. Chatham, 1985, New York: Jason Aronson. © 1985 by Jason Aronson, Inc. Адаптировано с разрешения.

Как я уже упоминала, объектом моих научных исследований и клинической работы были хронически парасуицидальные индивиды, которые также соответствовали диагностическим критериям ПРЛ. С точки зрения профессионала это соответствие отличается уникальными особенностями. Пациенты страдают более глубокой депрессией, чем указано в DSM-IV. У них также часто наблюдается сверхконтроль и подавление гнева, что выходит за рамки как DSM-IV, так и DIB-R. Мое отношение к данной категории пациентов не соответствует негативному значению терминов, используемых DSM-IV и DIB-R. Мой клинический опыт и мои суждения по данным вопросам изложены ниже.

Эмоциональная дисрегуляция: депрессия

«Аффективная нестабильность», один из терминов DSM-IV, относится к выраженной реактивности настроения, вызывающей эпизодическую депрессию, раздражительность или тревогу, которые могут наблюдаться в течение нескольких часов, изредка – нескольких дней. Из этого следует, что превалирующее настроение не определяется отрицательными эмоциями или депрессией. Однако мой опыт работы с парасуицидальными пациентами с ПРЛ показывает, что в целом их превалирующее аффективное состояние крайне негативное – по крайней мере, это касается депрессии. Например, среди пациентов моей клиники (41 человек), которые проявляли симптомы ПРЛ, а также демонстрировали парасуицидальное поведение, 71 % соответствовал диагностическим критериям тяжелого аффективного расстройства, а 24 % соответствовали критериям дистимии[13]. При проведении последнего клинического исследования, изучая самоотчеты пациентов, я и мои коллеги (Linehan, Armstrong, Suarez, Allman, & Heard, 1991) были поражены явной стабильностью депрессии и состояния безнадежности (период наблюдения – один год). Таким образом, DIB-R, с его акцентом на хронической депрессии, стабильных чувствах безнадежности, никчемности, вины и беспомощности, характеризует парасуицидальных индивидов с ПРЛ более адекватно, чем DSM-IV.

Эмоциональная дисрегуляция: гнев

Как DSM-IV, так и DIB-R подчеркивают нарушения контроля над гневом при пограничном функционировании психики. Оба руководства упоминают о сильном чувстве гнева и его поведенческих проявлениях. Среди пациентов нашей клиники – некоторое количество тех, которые явно соответствуют этим критериям. Однако у нас есть парасуицидальные пациенты с ПРЛ, для которых характерно сдерживание чувства гнева. Эти пациенты проявляют гнев чрезвычайно редко или вообще не проявляют. Наоборот, у них наблюдаются паттерны пассивного и подчиненного поведения в таких ситуациях, когда был бы уместен гнев – или, по крайней мере, ассертивное поведение[14]. Проблемы с выражением чувства гнева мешают нормальному функционированию как первых, так и вторых; при этом пациенты одной группы выражают гнев чересчур экспрессивно, а пациенты другой группы – недостаточно экспрессивно. Что касается пониженной экспрессивности выражения чувства гнева, в некоторых случаях она интерпретируется как следствие чрезмерной экспрессивности в прошлом. Почти во всех случаях пограничные индивиды с пониженной экспрессивностью проявляют явные страх и тревогу в связи с выражением чувства гнева. Порой они опасаются, что могут утратить контроль над собой, если проявят свой гнев хотя бы в малейшей степени, а иногда боятся, что объекты даже незначительных проявлений гнева будут мстить им.

«Манипуляция» и другие негативные описания

Как DIB-R, так и DSM-IV подчеркивают так называемое «манипулятивное» поведение как составляющую пограничного синдрома. К сожалению, ни в одном из руководств нет четкого указания на то, какое операциональное определение можно дать данным поведенческим паттернам. Манипуляция – ловкая проделка, ухищрение, махинация; это слово обычно употребляется с оттенком неодобрения. Данное определение подразумевает, что манипулирование – это намеренное воздействие на других индивидов непрямыми и/или нечестными методами.

Типично ли такое поведение для индивидов с ПРЛ? Основываясь на своем клиническом опыте, могу сказать – нет. Наоборот, когда пациенты с ПРЛ пытаются повлиять на кого-то, они, как правило, прямолинейны, напористы и отнюдь не прибегают к хитрости и уловкам. Несомненно, индивиды с ПРЛ воздействуют на других людей. Часто самым эффективным (в плане воздействия) поведенческим паттерном выступает парасуицид или угроза самоубийства; в других ситуациях – жалобы на чрезвычайно сильную боль и страдания или на какой-либо кризис, требующий помощи окружающих. Конечно, подобное поведение отнюдь не означает манипулирование. В противном случае манипулятивным поведением пришлось бы считать любой призыв о помощи со стороны испытывающих страдания людей. Вопрос в том, используют ли индивиды с ПРЛ упомянутые поведенческие паттерны для того, чтобы намеренно оказывать на других людей непрямое воздействие. Подобная интерпретация едва ли соответствует восприятию индивидов с ПРЛ своих собственных целей. Поскольку мотивы поведения можно установить только с помощью самоотчета, утверждать, что намерение присутствует, вопреки утверждениям пациентов, означало бы либо признать их патологическими лжецами, либо постулировать существование неосознаваемых мотивов поведения.

Трудно согласиться с утверждениями некоторых теоретиков о том, что индивиды с ПРЛ часто лгут. Это не соответствует моему опыту, за одним-единственным исключением. Исключение связано с использованием незаконных наркотиков и предписанных медикаментозных средств в условиях жесткого контроля (эта тема будет обсуждаться в главе 15). Мой опыт работы с суицидальными пациентами с ПРЛ показывает, что частая интерпретация их поведения как «манипулятивного» выступает основным источником возникающего у них ощущения несостоятельности и непонимания со стороны окружающих. С их собственной точки зрения, суицидальное поведение отражает серьезную, порой крайне интенсивную суицидальную идеацию, а также неуверенность относительно смысла жизни. Хотя сообщения пациентов о необычных идеях или демонстрация экстремального поведения может сопровождаться желанием получить помощь от адресатов сообщений, это не обязательно означает, что пациенты действуют подобным образом именно для того, чтобы добиться поддержки.

Многочисленные случаи суицидального поведения и угрозы самоубийства, обостренные реакции на критику, непринятие и претензии, частая неспособность определить, какие именно факторы непосредственно влияют на их поведение, действительно заставляют окружающих чувствовать себя объектом манипуляций. Однако делать вывод о целях поведения на основании последствий этого поведения (в данном случае мнение окружающих о том, что они стали объектами манипуляций) было бы нелогично. Тот факт, что на поведение влияют его последствия («оперантное поведение», выражаясь бихевиористическими терминами) едва ли имеет какое-либо отношение к намерению индивида, цели этого поведения. Цель не определяется результатом. Например, пациент вполне предсказуемо может угрожать самоубийством, когда его подвергают критике. Если после этого критик всегда меняет гнев на милость и переходит к утешению и ободрению, можно с уверенностью сказать, что связи между критикой и угрозами самоубийства станут более прочными. Однако существование подобной корреляции ни в коей мере не означает, что пациент пытается или намеревается изменить поведение критикующего его человека с помощью угроз или вообще осознает взаимосвязь между своим поведением и поведением критикующего. Поэтому поведение индивидов с ПРЛ нельзя назвать «манипулятивным» в общепринятом значении этого термина. Утверждение же о том, что «манипуляции» осуществляются неосознанно, будет логической тавтологией, основанной на клиническом допущении. Негативные обертоны подобного допущения и ненадежность клинических допущений в целом (см. обзор у Mischel, 1968) свидетельствуют о неоправданности подобных утверждений.

Как в DIB-R, так и в DSM-IV используются другие термины с негативным значением. Например, в одном из предлагаемых критериев неустойчивого образа «Я» в DSM-IV можно найти следующее предложение: «Как правило, это включает переход от положения бедного просителя к положению праведной и мстительной жертвы». Рассмотрим выражение «праведная и мстительная жертва». Его применение подразумевает некую дисфункциональность и патологию данной позиции. Однако последние данные о том, что 76 % женщин, соответствующих критериям ПРЛ, действительно стали жертвами сексуальных домогательств в детском и подростковом возрасте, а также статистика физического насилия, которому подвергаются эти индивиды, свидетельствуют о том, что упомянутая позиция не соответствует действительности.

Теперь рассмотрим выражение «бедный проситель». Нет ничего необычного в том, что испытывающий сильные страдания индивид становится «бедным просителем». Наоборот, именно такая позиция может обеспечить индивиду помощь, необходимую для облегчения его нынешнего мучительного состояния. Это особенно относится к тем случаям, когда не хватает общих ресурсов или когда нуждающийся в помощи не имеет достаточно ресурсов для того, чтобы «купить» необходимую поддержку. Для индивидов с пограничным расстройством личности характерно как первое, так и второе. У специалистов в области психического здоровья не много средств для оказания помощи таким людям. Та небольшая помощь, которую мы им можем предложить, ограничена другими обязанностями и личными потребностями. Зачастую мы можем уделить индивидам с ПРЛ всего несколько часов в неделю, и они получают от нас лишь скудные крохи того, в чем больше всего нуждаются, – нашего времени, внимания, заботы. У индивидов с ПРЛ нет также необходимых навыков для поиска, развития или поддержания других межличностных отношений, которые могли бы дать то, что им так необходимо. Порицать же людей, которые не получают того, в чем нуждаются, по меньшей мере негуманно. Когда пострадавшие от ожогов или больные раком просят нас о помощи, мы не начинаем иронизировать по этому поводу. Думаю, если таким людям не давать обезболивающих лекарств, их мысли, как и у пациентов с ПРЛ, тоже будут метаться между жизнью и смертью.

На это можно возразить, что для психиатров упомянутые термины не несут негативного значения. Возможно, так оно и есть. Однако мне кажется, что подобные уничижительные термины уж точно не способствуют сочувственному, понимающему и заботливому отношению к индивидам с ПРЛ. Наоборот, они устанавливают эмоциональную дистанцию между клиницистами и пациентами и вызывают у терапевтов отрицательное отношение к индивидам с ПРЛ. В других случаях такие термины отражают уже существующие эмоциональные барьеры, гнев и неудовлетворенность специалистов. Одна из главных целей моей работы – создать такую теорию ПРЛ, которая одновременно была бы рациональной с точки зрения науки и свободной от субъективизма и критицизма. Основная идея состоит в том, что эта теория должна привести к выработке эффективных терапевтических методов, а также формированию сострадательного отношения к индивидам с ПРЛ. Такое отношение крайне необходимо, особенно когда речь идет о данной категории пациентов. Наши возможности помощи ограничены, страдания этих людей чрезмерны, а от успехов или неудач наших попыток помочь им может зависеть их жизнь.

Разработанная мной терапевтическая программа – диалектическая поведенческая терапия, или ДПТ – в основном представляет собой адаптацию широкого спектра методов когнитивной и поведенческой терапии специально для проблемы ПРЛ, включая различные виды суицидального поведения. Такие особенности, как акцент на диагностике, сбор данных о поведении пациентов в текущий период, точное операциональное определение терапевтических целей, отношения сотрудничества между терапевтом и пациентом (включая ориентацию последнего на терапевтическую программу и обоюдное стремление к решению терапевтических задач), а также применение обычных когнитивно-поведенческих методик свидетельствуют о том, что это стандартная программа когнитивно-поведенческой терапии. Основные терапевтические процедуры решения проблем, методов воздействия, обучения навыкам, управления стрессогенными ситуациями и когнитивной модификации уже давно и прочно утвердились в когнитивной и поведенческой терапии. Каждому из этих комплексов процедур посвящено множество теоретических работ и эмпирических исследований.

ДПТ также обладает определенными отличительными особенностями. Как видно из названия, важнейшей характеристикой выступает акцент на «диалектике», т. е. примирении противоположностей в процессе непрерывного синтеза. Основополагающий аспект этой диалектики – необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время пытаясь научить их меняться. Напряжение между различными изменениями, происходящими с пациентами, чрезвычайно высокими и низкими устремлениями и ожиданиями, основанными на собственных возможностях, создает невероятные трудности для терапевтов. Это напряжение требует постоянных мгновенных переходов, в зависимости от обстоятельств, от поддерживающего принятия к конфронтации и стратегиям изменений. Акцент на принятии как противовесе изменениям вытекает непосредственно из интеграции психологической практики Запада и восточной философии (дзэн). Термин «диалектика», кроме того, подразумевает необходимость диалектического мышления со стороны терапевта, а также работу над изменениями собственного недиалектического, дихотомического, негибкого мышления со стороны пациента. Стиль ДПТ представляет собой сочетание основанного на фактах, несколько негативного, порой даже жестокого отношения к парасуицидальному поведению и другим дисфункциональным типам поведения в настоящем и прошлом, с одной стороны, и теплоты, гибкости, чуткости и стратегического самораскрытия терапевта – с другой. Постоянные попытки в рамках ДПТ произвести «рефрейминг» суицидального и других дисфункциональных поведенческих паттернов и представить их в качестве одного из множества средств решения проблем, приобретенных пациентами, уравновешиваются акцентом на валидации[15] текущих эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций в том виде, в котором они проявляются. Сосредоточение на решении проблем требует от терапевта систематической работы над всеми дисфункциональными поведенческими паттернами пациента (как во время психотерапевтических сеансов, так и вне их) и терапевтическими ситуациями, включая проведение совместного поведенческого анализа, формулирование гипотез относительно возможных факторов влияния на данную проблему, генерирование возможных изменений (поведенческих решений), а также испытание и оценку этих решений.

Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, межличностной эффективности, навыкам перенесения дистресса, общей психической вовлеченности и самоконтролю. Все терапевтические модели приветствуют и разъясняют применение упомянутых навыков. Использование стрессовых ситуаций в терапевтическом контексте требует, чтобы терапевт внимательно отслеживал влияние обоих участников – себя и пациента – друг на друга. Хотя основной упор делается на естественно возникающих стрессовых обстоятельствах как средстве воздействия на поведение пациента, терапевту позволяется использовать как произвольное подкрепление, так и ситуации дистресса, если данное поведение может иметь летальный исход или если в обычных терапевтических условиях трудно добиться от пациента необходимого поведения. В ДПТ постоянно подчеркивается тенденция пациентов с пограничным расстройством личности активно избегать угрожающих ситуаций. Поэтому в рамках ДПТ одобряется экспозиция угрожающих раздражителей как в терапевтическом контексте, так и in vivo (в условиях реальной жизни, лат. – Примеч. ред.). Акцент на когнитивной модификации не столь выраженный, как в «чистой» когнитивной терапии, однако такая модификация поощряется и в процессе поведенческого анализа, и при подготовке поведенческих изменений.

Акцент ДПТ на валидации требует, чтобы терапевт искал частицу смысла или истины, которая заключена в каждой реакции пациента, и доносил этот смысл или истину до своего подопечного. Вера в то, что пациент желает добиться терапевтического прогресса и личностного роста, а также вера в присущую ему способность к изменениям является основой данной терапевтической системы. Валидация включает также частое, благожелательное признание терапевтом того эмоционального отчаяния, которое испытывает пациент. На протяжении всего терапевтического процесса сохраняется ориентация на построение и поддержание позитивных межличностных отношений сотрудничества между пациентом и терапевтом. Главная особенность терапевтических отношений состоит в первичной роли терапевта как советника именно пациента, а не советника других людей относительно пациента.

Различия между данным подходом и стандартной когнитивной и поведенческой терапией

Некоторые аспекты ДПТ отличают ее от «обычной» поведенческой и когнитивной терапии: 1) акцент на принятии и валидации поведения в том виде, в котором оно проявляется в настоящий момент; 2) акцент на модификации поведения, препятствующего терапии; 3) акцент на терапевтических отношениях как необходимом условии лечения; 4) акцент на диалектическом характере процесса. Во-первых, ДПТ акцентирует принятие фактического поведения и действительности в большей мере, чем большинство когнитивных и поведенческих терапевтических систем. В значительной степени стандартная когнитивно-поведенческая терапия может интерпретироваться как технология изменений. Многие ее методики берут свое начало в сфере научения, которая есть не что иное, как изучение поведенческих изменений через опыт. ДПТ, наоборот, подчеркивает необходимость сбалансированности изменений и принятия. Хотя принятие пациентов существенно важно для любой успешной терапии, ДПТ опережает стандартную когнитивно-поведенческую терапию, подчеркивая необходимость обучения пациентов принятию себя и своего мира такими, какие они в настоящий момент. Поэтому технология принятия настолько же важна, как и технология изменений.

Акцент ДПТ на сбалансированности принятия и изменений в значительной степени объясняется моим опытом медитации и изучения восточных философско-религиозных систем. Такие принципы ДПТ, как наблюдение, психическая вовлеченность, а также некритическое отношение заимствованы мной из философии и практики дзэн. Поведенческое лечение, которое в этом отношении больше других приближается к ДПТ, – контекстуальная психотерапия С. Хайза (Hayes, 1987). Хайз – представитель радикальной поведенческой терапии, который также подчеркивал необходимость поведенческого принятия. На создание ДПТ оказали влияние также некоторые другие теоретики, применяющие эти принципы к специфическим проблемным сферам. Например, Г. Марлатт и Дж. Гордон (Marlatt & Gordon, 1985) учат психической вовлеченности алкоголиков, а Н. Джейкобсон (Jacobson, 1991) недавно начал систематическое обучение принятию проблемных семейных пар.

Акцент ДПТ на препятствующем терапии поведении скорее ближе к психодинамической ориентации на трансферное поведение, чем к какому-либо аспекту стандартных когнитивно-поведенческих терапевтических систем. В целом поведенческие терапевты провели мало эмпирических исследований по работе с препятствующим терапии поведением. Исключением можно считать многочисленную литературу по терапии поведения следования (напр., Shelton & Levy, 1981). Другие подходы к данной проблеме обычно рассматривались с точки зрения «шейпинга» (формирование, англ. – Примеч. ред.), который пользовался достаточно большим вниманием у специалистов, занимающихся терапией детей, пациентами с хроническими психическими заболеваниями, требующими стационарного лечения, и умственно отсталыми индивидами (Masters, Burish, Hollon, & Rimm, 1987). Это вовсе не значит, что данную проблему совершенно проигнорировали. П. Чемберлен с коллегами (Chamberlain, Patterson, Reid, Kavanagh, & Forgatch, 1984) даже разработали шкалу сопротивления терапии для работы с супружескими парами, проходившими поведенческую семейную терапию.

Мой акцент на терапевтических взаимоотношениях как необходимом условии прогресса ДПТ основывается прежде всего на работе с суицидальными индивидами. Порой такие отношения становятся единственным фактором, который удерживает пациентов от самоубийства. Поведенческие терапевты уделяют внимание терапевтическим отношениям, но не в такой мере, как в моей диалектической поведенческой терапии. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991) недавно разработали интегрированную поведенческую терапию, в которой проводником изменений выступают взаимоотношения терапевта и пациента; эти идеи оказали влияние на ДПТ. И хотя представители когнитивной терапии постоянно упоминали о важности взаимоотношений «терапевт – пациент», они мало писали о том, как их построить. Исключение – недавно опубликованная книга Дж. Сафрана и З. Сигала (Safran & Siegal, 1990).

Наконец, акцент на диалектическом процессе (о чем подробно говорится в главе 2) отмежевывает ДПТ от стандартной когнитивно-поведенческой терапии, но не настолько, как это кажется на первый взгляд. Подобно поведенческой терапии, диалектика говорит о преимуществе процесса над структурой. Последние достижения радикального бихевиоризма и контекстуальной теории, а также подходы к поведенческой терапии, возникшие на их основе (напр., Hayes, 1987; Kohlenberg & Tsai, 1992; Jacobson, 1992), имеют много общего с ДПТ. Более поздние подходы к когнитивной терапии в рамках теории обработки информации (напр., Williams, in press) также подчеркивают преимущество процесса над структурой. Однако ДПТ в применении диалектических принципов идет гораздо дальше, чем многие стандартные когнитивные и поведенческие терапевтические системы. Влияние диалектической ориентации на определение терапевтических стратегий весьма существенное. Акцент на диалектических принципах в ДПТ больше всего похож на терапевтическую направленность в гештальт-терапии, которая также берет начало в холистической теории систем и ориентируется на такие идеи, как синтез. Интересно, что новейшие подходы когнитивной терапии к ПРЛ, разработанные А. Беком и его коллегами (Beck, Freemen, & Associates, 1990; Young, 1988), открыто заимствуют методики гештальт-терапии.

Следует ли считать эти различия основополагающими – вопрос практики. Конечно, в конце концов стандартные когнитивно-поведенческие составляющие могут оказаться именно тем фактором, который обусловливает эффективность ДПТ. Или же может случиться, что по мере расширения диапазонов когнитивной и поведенческой терапии различия между ДПТ и более консервативными методами лечения окажутся не столь резкими, как мне это представляется в настоящее время.

Эффективность терапии (эмпирические данные)

Каждая теория функционирования личности и ее расстройств основана на определенных философских воззрениях. Часто эти взгляды не декларируются, и чтобы их понять, приходится читать между строк. Например, в основе клиент-центрированной теории и терапии Карла Роджерса лежит допущение о том, что люди обладают огромным положительным потенциалом и врожденным стремлением к самоактуализации. Зигмунд Фрейд полагал, что индивиды стремятся к удовольствию и избегают боли. Он также допускал, что всякое поведение человека психологически детерминировано, что поведение не бывает случайным (оно определяется случайными событиями в окружении индивида).

ДПТ точно так же базируется на особой философской системе – диалектике. В этом разделе я постараюсь объяснить, что я подразумеваю под этим понятием. Надеюсь убедить вас в том, что осмысление диалектической философии имеет большое значение и может способствовать вашему пониманию пациентов с ПРЛ и взаимодействию с ними. Я не собираюсь читать вам лекцию о значении и происхождении термина «диалектика», не буду проводить глубокого анализа современной философской мысли в этой области знания. Достаточно сказать, что диалектика и сейчас живет и процветает. Большинство людей ассоциируют диалектику с социально-экономической теорией К. Маркса и Ф. Энгельса. Однако как мировоззрение диалектика также фигурирует в теориях развития науки (Kuhn, 1970), биологической эволюции (Levins & Lewontin, 1985), сексуальных отношений (Firestone, 1970) и более поздней теории развития мышления у взрослых (Basseches, 1984). Уэллс (Wells, 1972, цит. по: Kegan, 1982) доказал факт перехода к диалектической ориентации почти во всех социальных и естественных науках за последние 150 лет.

Почему диалектика?

Я начала применять диалектический подход для разработки своей терапевтической системы в начале 1980-х годов при проведении терапевтических наблюдений и обсуждений с моей исследовательской группой. Во время еженедельных психотерапевтических сеансов мои коллеги наблюдали за тем, как я пыталась применить когнитивно-поведенческую терапию, которой обучалась у Джеральда Дейвисона и Марвина Голдфрида в Университете штата Нью-Йорк (Стоуни-Брук). После каждого сеанса мы обсуждали как поведение пациента, так и мое поведение. В то время нашей целью было нахождение действенных терапевтических техник или, по крайней мере, таких методик, которые не препятствовали бы терапевтическим изменениям и положительным рабочим отношениям с пациентами. Затем я должна была последовательно применять эти методики в своей клинической практике. Последующие дискуссии были направлены на то, чтобы закрепить полезное, отбросить бесполезное и вредное и сформулировать в поведенческих терминах определение того, в чем состоял точный терапевтический смысл моих действий.

Разработка моей терапевтической системы связана с несколькими важными событиями. Во-первых, мы с коллегами доказали, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна при работе с данной категорией пациентов; это нас вдохновило, поскольку означало достижение поставленной цели. Однако из наблюдений за моими действиями следовало, что я применяла некоторые другие процедуры, которые не относятся к традиционной когнитивной или поведенческой терапии. Сюда относились, например, намеренное преувеличение возможных последствий тех или иных событий, как, например, у К. Уитакера (Whitaker, 1975, p. 12–13); соответствующая традициям дзэн-буддизма мотивация принятия чувств и ситуаций, а не их изменение; взаимосвязанные утверждения – такие, например, как в Проекте Бейтсона, направленном на изучение патологических моделей поведения (Watzlawick, 1978). Упомянутые методики более тесно связаны с парадоксальными терапевтическими техниками, чем со стандартной когнитивной или поведенческой терапией. Кроме того, ритм терапии включал быстрые изменения вербального стиля: от теплого принятия и эмпатического отражения, близкого клиент-центрированной терапии, до прямолинейных, жестких, конфронтационных комментариев. Движение и расчет времени, очевидно, настолько же важны, как контекст и методика.

Хотя мы с одной из моих коллег впоследствии установили взаимосвязь между ДПТ и парадоксальными терапевтическими техниками (Shearing & Linehan, 1989), при первоначальном изложении новой системы лечения мне не хотелось их связывать между собой – я боялась, что неопытные терапевты могут неправильно (слишком обобщенно) истолковать смысл термина «парадоксальный» и сузить трактовку суицидального поведения как такового. Это не применяется и не применялось в ДПТ. Однако мне нужно было определенным образом назвать свою терапевтическую систему. Очевидно, это не была просто стандартная когнитивно-поведенческая терапия. В то время акцент когнитивной терапии на рациональности как критерии здравомыслия казался несовместимым с моим вниманием к интуитивному и иррациональному, равно как и к здравому и эффективному. Я также все больше убеждалась в том, что проблемы пациентов с ПРЛ не были результатом прежде всего когнитивных искажений в них самих и в их окружении; хотя эти искажения, по-видимому, играли важную роль в сохранении проблем после того, как они образовались. Направленность моей терапии на принятие болезненных эмоциональных состояний и проблемных событий в окружении очевидно отличалась от обычного когнитивно-поведенческого подхода, состоящего в попытках изменения или модификации болезненных эмоциональных состояний либо воздействия на окружение с целью его изменения.

Я начала думать о термине «диалектический» как таком, который описывает новую терапевтическую систему, благодаря своему интуитивному опыту, появившемуся в результате лечения испытывающих сильные страдания, хронически суицидальных пациентов. Этот опыт лучше всего можно объяснить с помощью образного сравнения. Представьте, что пациент и я сидим на разных концах качелей. Терапия – это когда мы раскачиваемся на качелях, вверх-вниз. Каждый из нас скользит то вперед, то назад, пытаясь найти точку равновесия, – тогда мы вместе сможем добраться до середины и перейти на «высший уровень». Высший уровень символизирует личностный рост и развитие, он представляет собой синтез предыдущего уровня. Затем все начинается заново. Мы оказываемся на новых качелях, пытаясь обрести равновесие и добраться до середины доски, чтобы достичь следующего уровня, и т. д. Во время этого процесса, по мере того как пациент постоянно скользит то вперед, то назад, я тоже двигаюсь, пытаясь сохранить равновесие.

Трудность терапии суицидальных пациентов с ПРЛ состоит в том, что, образно выражаясь, мы сидим не на детских качелях, а на бамбуковом шесте, который балансирует на канате, натянутом над Большим каньоном Колорадо. Поэтому если пациент отодвигается назад, я тоже двигаюсь назад, чтобы сохранить равновесие, а если затем пациент снова отодвигается назад, чтобы удержать равновесие, то мы в конце концов можем свалиться в пропасть (шест когда-нибудь закончится). Поэтому моя задача как терапевта, очевидно, не только сохранять равновесие, но и действовать при этом так, чтобы мы оба двигались не от середины к краям, а наоборот, от краев к середине. Очень быстрое движение и ответные движения терапевта представляют собой, по-видимому, главную составляющую лечения.

Напряжение, которое я испытала во время проведения терапии, необходимость двигаться для поддержания равновесия или осуществления синтеза и терапевтические стратегии, близкие к парадоксальным техникам, которые казались необходимым дополнением к стандартным поведенческим техникам, – все это привело меня к изучению диалектической философии как возможной базисной теории или мировоззрения [1]. В терминах диалектики концы качелей представляют собой противоположности («тезис» и «антитезис»); движение к середине доски и переход на следующий уровень символизируют «синтез» противоположностей, который сразу же вновь распадается на противоположности. Этим терапевтическим отношениям между противоположностями, переданным термином «диалектический», постоянно уделяется внимание еще со времен З. Фрейда (Seltzer, 1986).

Каким бы случайным ни был первоначальный выбор названия, ориентация на диалектическую парадигму впоследствии оказала гораздо более масштабное влияние на развитие новой терапии, чем это было бы возможно за счет одного лишь жонглирования парадоксальными техниками. Таким образом, моя терапевтическая система обрела нынешнюю форму в результате взаимодействия терапевтического процесса и диалектической теории. Со временем термин «диалектический» в приложении к поведенческой терапии стал означать два контекста употребления: один относится к основополагающим качествам действительности, другой – к убеждающему диалогу и отношениям. В качестве мировоззрения или философской парадигмы диалектика образует основу терапевтического подхода, представленного в этой книге. Альтернативное значение термина «диалектический» как формы диалога и отношений связано с терапевтической системой или применяемыми клиницистом методиками, цель которых – добиться изменений. Таким образом, костяк ДПТ составляют определенные терапевтические диалектические стратегии (подробнее о них – в главе 8).

Диалектическое мировоззрение

Диалектическое убеждение

С точки зрения диалога и отношений, «диалектика» означает изменение через убеждение и посредством использования противоречий, заложенных в терапевтических отношениях, а не формальной безликой логики. Поэтому диалектика, в отличие от аналитического мышления, личностна, она воздействует на личность в целом. Это подход, подразумевающий вовлечение человека в диалог с целью обеспечить движение. Через терапевтическое противоречие противодействующих позиций и пациент, и терапевт могут найти новый смысл в старом смысле, приближаясь, таким образом, к сути того или иного явления.

Как уже упоминалось, синтез в диалектике содержит элементы и тезиса, и антитезиса, поэтому ни одна из предыдущих позиций не может считаться «абсолютно истинной». Однако синтез всегда предполагает новый антитезис, действуя, таким образом, в качестве нового тезиса. Поэтому истина не является ни абсолютной, ни относительной; скорее, истина развивается, эволюционирует, конструируется во времени. С диалектической точки зрения, ничто не самоочевидно и ничто не изолировано от всего остального как безотносительная сущность. Смысл диалектического подхода состоит в том, чтобы никогда не принимать что-либо как окончательную истину или неоспоримый факт. Таким образом, вопрос, которым задаются и пациент, и терапевт, звучит следующим образом: «Что осталось вне нашего понимания?»

Я не имею в виду, что всякое противоречивое утверждение, например «Сейчас идет дождь и не идет дождь», будет диалектическим. Я также не говорю, что утверждение не может быть ложным или не соответствовать действительности в определенном контексте. Ложная дихотомия и ложная диалектика вполне возможны. Однако в этом случае имеет место ошибочное определение, что исключает подлинный антагонизм.

Диалектический диалог также имеет большое значение для взаимодействия терапевтического коллектива. Возможно, учет диалектических принципов может минимизировать расхождения во мнениях по поводу терапии пограничных пациентов эффективнее, чем какие-либо другие факторы. Расхождения между членами терапевтического коллектива почти во всех случаях вытекают из убеждения одного или нескольких терапевтов в том, что именно они (или только они) понимают суть определенной клинической проблемы.

В определенном смысле пограничное поведение может рассматриваться как результат диалектического сбоя.

Пограничное «расщепление»

Как уже говорилось в главе 1, пограничные и суицидальные пациенты часто мечутся между устойчивыми, но противоречивыми позициями, не будучи способными к их синтезу. Они имеют тенденцию рассматривать мир через поляризованные категории «или/или», а не «и – и», и использовать жесткую систему координат. Например, довольно обычное явление для таких индивидов – верить в то, что малейший недостаток или ошибка человека исключают возможность того, что в целом он «хороший». Жесткий когнитивный стиль таких индивидов ограничивает их способность ожидать грядущее изменение и развитие, в результате у них возникает ощущение пребывания в болезненной ситуации, которая не имеет конца. Однажды определившись, положение вещей не может измениться. Например, если человек терпит неудачу, он навсегда остается неудачником.

Подобное мышление среди индивидов с ПРЛ в психоанализе получило название «расщепления»; это понятие стало важным компонентом психоаналитической теории ПРЛ (Kernberg, 1984). Дихотомическое мышление, или расщепление, может рассматриваться как тенденция привязываться либо к тезису, либо к антитезис у, отсюда вытекает неспособность к синтезу. Неспособность поверить в то, что и одно утверждение (например, «Я хочу жить»), и противоположное ему (например, «Я хочу умереть») могут одновременно быть истинными, характерна для суицидальных и пограничных пациентов. Расщепление, с точки зрения психодинамического подхода, представляет собой продукт неразрешимого конфликта между интенсивными отрицательными и положительными эмоциями.

Однако с диалектической точки зрения сохраняющийся конфликт представляет собой диалектический сбой. Вместо синтеза и устранения противоречий в характерном для ПРЛ конфликте имеет место противодействие прочно укоренившихся, но несовместимых позиций, желаний, мнений и т. д. Разрешение конфликта требует, во-первых, осознания этих противоположностей, затем способности подняться над ними, так сказать, видя явно парадоксальную природу обеих полюсов вместе и ни одного из них в отдельности. На уровне синтеза и интеграции, которые имеют место при преодолении полярности, кажущийся парадокс разрешается сам собой.

Трудности «Я» и идентичности

Индивиды с ПРЛ часто не могут определиться с собственной идентичностью и имеют тенденцию к поиску в своем окружении ориентиров, которые подскажут им, какими быть, что чувствовать и думать. Дезориентация может возникать вследствие неспособности чувствовать свою взаимосвязь с другими людьми, а также взаимосвязь данного момента с другими моментами времени. Такие индивиды, образно выражаясь, всегда находятся на краю пропасти. Без этих относительных «знаний» идентичность определяется относительно каждого отдельного момента в настоящем и изолированной ситуации взаимодействия; поэтому идентичность теряет стабильность и становится изменчивой и непредсказуемой. Кроме того, отсутствие связи с другими моментами времени не позволяет определять ими текущий момент. Для пациента с ПРЛ гнев со стороны собеседника в контексте определенной ситуации взаимодействия не смягчается ни другими отношениями (где он не выступает объектом отрицательных эмоций), ни другими моментами времени (когда окружающие не выражают гнева по отношению к нему). «На меня сердятся» становится бесконечной реальностью. Часть становится целым. Некоторые другие ученые указывали на важную роль памяти на аффективные события (Lumsden, 1991), особенно межличностные (Adler, 1985), в развитии и сохранении пограничного расстройства личности. Марк Уильямс (Williams, 1991) выдвинул подобный аргумент по отношению к сбоям автобиографической памяти. Очевидно, что приоритетные события и взаимосвязи должны быть доступны для памяти, чтобы интегрироваться с актуальной ситуацией и текущим моментом времени и выполнять смягчающую функцию.

Межличностная изоляция и отчуждение

Диалектическое понятие о единстве предполагает, что индивиды не изолированы от окружения. Изоляция, отчужденность, ощущение потери контакта с окружающими – все характерные чувства индивидов с ПРЛ – представляют собой диалектические сбои, происходящие в результате установления индивидом противопоставления «Я – другой». Подобное противопоставление может иметь место даже при нарушениях самоидентичности. Зачастую индивиды с ПРЛ пытаются обрести ощущение единства и интеграции через подавление и/или неразвитие собственной идентичности (убеждений, предпочтений, желаний, установок, отдельных навыков и т. п.), а не посредством диалектической стратегии синтеза и преодоления противоречий. Индивиды с ПРЛ не могут примириться с парадоксом, состоящим в том, что человек может быть частью целого и при этом отличаться от других. Противоречие между личностью (часть) и окружением (целое) не может быть преодолено.

Концептуализация отдельных клинических случаев в ДПТ обусловлена как диалектическими принципами, так и положениями когнитивно-поведенческого подхода. В этом разделе я представлю обзор нескольких характеристик когнитивно-поведенческого подхода, которые имеют важное значение для ДПТ; я также расскажу о том, чем диалектический когнитивно-поведенческий подход отличается от традиционных когнитивных, поведенческих и биологических теорий. Более специфические теоретические положения будут рассматриваться параллельно с соответствующими стратегиями терапевтического вмешательства в ДПТ.

Определение «поведения»

Термин «поведение» в когнитивно-поведенческой парадигме имеет очень широкое значение. Сюда относится любая деятельность, функционирование или реакция человека – т. е. «все, чем занимается организм, включая деятельность и реакцию на раздражение» (Merriam-Webster Dictionary, 1977, p. 100). Физики употребляют этот термин в подобном смысле, описывая поведение молекулы; точно так же ученые говорят о поведении системы. Человеческое поведение может быть внешним, явным (т. е. публичным, поддающимся наблюдению окружающих) или скрытым (т. е. непубличным, поддающимся наблюдению только самого субъекта). Скрытое поведение в свою очередь может осуществляться внутри человеческого тела (например, спазмы мышц желудка) или вне тела, оставаясь при этом скрытым от других людей (например, когда индивид пребывает в одиночестве)[2].

Три модальности поведения

Современные когнитивно-поведенческие терапевты обычно относят поведение к одному из трех видов: моторному, когнитивно-вербальному и физиологическому. То, что большинство людей привыкли называть поведением, составляет моторное поведение; сюда относятся явные и скрытые действия и движения скелетно-мышечной системы. Когнитивно-вербальное поведение включает такие виды деятельности, как мышление, решение проблем, восприятие, представление, речь, письмо и общение с помощью жестов, а также поведение наблюдения (например, внимание, ориентирование, припоминание и обозревание). Физиологическое поведение включает деятельность нервной системы, желез и гладких мышц. Хотя физиологическое поведение обычно носит скрытый характер (например, сердцебиение), оно может быть и явным (например, плач, нервный румянец).

Здесь нужно отметить несколько моментов. Во-первых, разделение поведения на категории или модальности по сути своей произвольно и служит для удобства внешнего наблюдателя. Функционирование человека непрерывно, и каждая реакция подразумевает деятельность всей системы. Даже частично автономные поведенческие подсистемы имеют общие нейронные цепи и взаимосвязанные проводящие пути. Однако между поведенческими системами, которые в природе не изолированы, часто проводятся понятийные границы, поскольку такое разделение в какой-то мере помогает нам анализировать соответствующий процесс.

Эмоции как полносистемные реакции

Эмоции с точки зрения современной науки представляют собой интегрированные реакции всей системы. В целом форма интеграции определяется автоматически благодаря либо жестким биологическим схемам (базовые эмоции), либо повторяющемуся опыту (выученные эмоции). Эмоция, как правило, включает несколько разновидностей поведения всех трех категорий. Так, ученые рассматривают эмоции как соединение феноменологического опыта (когнитивная система), биохимических изменений (физиологическая система), а также экспрессивных и двигательных наклонностей (физиологическая и моторная системы). Сложные, комплексные эмоции могут также включать один или больше видов оценочной деятельности (когнитивная система). В свою очередь эмоции, как правило, оказывают значительное воздействие на последующее когнитивно-вербальное, физиологическое и моторное поведение. Поэтому эмоции не только являются полносистемными поведенческими реакциями, но и сами влияют на всю систему. Комплексная, системная природа эмоций сводит на нет возможность обнаружения какого-либо уникального предвестника эмоциональной дисрегуляции как в целом, так и в отношении ПРЛ. В Рим ведет множество дорог.

Равноправие модальностей поведения как причин функционирования

В отличие от биологической психиатрии и когнитивной психологии моя позиция состоит в том, что по своей сути ни одна из модальностей поведения не доминирует как причина функционирования человека. Таким образом, в отличие от когнитивных теорий (напр., Beck, 1976; Beck at al., 1973, 1990) ДПТ не рассматривает поведенческую дисфункцию, в том числе эмоциональную дисрегуляцию, как результат непременно дисфункционального когнитивного процесса. Это вовсе не означает, что при некоторых условиях когнитивная деятельность не влияет на моторное и физиологическое поведение; многочисленные данные свидетельствуют как раз об обратном. Например, очень созвучны теме этой книги подтвержденные исследовательские данные Аарона Бека и его коллег (Beck, Brown, & Steer, 1989; Beck, Steer, Kovacs, & Garrison, 1985) о том, что на основе пессимистичных ожиданий по отношению к будущему можно прогнозировать последующее суицидальное поведение. Более того, в отличие от биологической психологии и психиатрии нейрофизиологические дисфункции в ДПТ не рассматриваются в качестве основных факторов, влияющих на поведение. Поэтому, с моей точки зрения, хотя отношения «поведение – поведение» или «система реагирования – система реагирования» и каузальные связи важны для функционирования человека, они не могут считаться более важными, чем другие связи. Самый актуальный вопрос, таким образом, обретает следующую формулировку: при каких условиях определенное поведение или модель поведения имеет место и оказывает влияние на другое поведение или его модель (Hayes, Kohlenberg, & Melancon, 1989)? Однако, по большому счету, диалектический подход не предполагает поиска простых причинно-следственных моделей поведенческого влияния. Главный вопрос, скорее, будет приближаться к формулировке, которую предложили П. Маникас и П. Секорд (Manicas & Secord, 1983): какова природа данного организма или процесса при доминирующих обстоятельствах? С этой точки зрения, события – включая поведенческие события – всегда будут результатом сложных причинных соотношений одного или многих уровней.

Система «индивид – среда»: транзактная модель

В научной литературе предлагается несколько этиологических моделей психопатологии. Самые современные теории основаны на разных версиях интерактивной модели, с точки зрения которой характеристики индивида взаимодействуют с характеристиками окружения, что дает определенный результат – в данном случае психологическое расстройство. Самая общая и распространенная концепция взаимодействия – «диатез-стрессовая модель». Данная модель предполагает, что психологическое расстройство представляет собой результат специфической предрасположенности к определенной болезни – диатеза, проявляющегося в условиях общего или специфического «средового» стресса. Термин «диатез» обычно относится к конституциональной или биологической предрасположенности, однако более современное его значение включает любые индивидуальные характеристики, которые повышают вероятность развития того или иного расстройства у индивида. При определенной интенсивности стресса (т. е. отрицательного или неприятного «средового» раздражителя) у индивида развивается диатез-обусловленное расстройство. Индивид не может справиться с таким стрессом, что ведет к нарушению поведенческого функционирования.

В отличие от упомянутой выше концепции, диалектическая или транзактная модель предполагает, что функционирование индивида и условия окружения характеризуются постоянными интерактивностью, реципрокностью и взаимозависимостью. В рамках теории социального научения это соответствует принципу взаимного детерминизма: окружение и индивид приспосабливаются друг к другу и влияют друг на друга. Хотя индивид и испытывает на себе неизбежное влияние окружения, но и окружение подвергается воздействию индивида. Различение индивидуального человека и его окружения удобно с точки зрения образования понятий, однако в реальности их нельзя разделять. «Индивид – окружение» – это целостная система, определяющая свои составляющие и определяемая ими. Поскольку влияние взаимно, оно носит скорее транзактный, чем интерактивный характер.

С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986) много писали об этой модели реципрокного влияния в связи с проблемой воздействия различных характеристик темперамента детей на их семейное окружение и наоборот. Предложенное этими учеными понятие «недостаточного соответствия» как важного фактора этиологии психологической дисфункции во многом повлияло на мою теорию (подробнее об этом – ниже в данной главе).

Кроме акцента на реципрокном влиянии, транзактный подход также подчеркивает постоянную пластичность и изменчивость системы «индивид – окружение». А. Томас и С. Чесс (Thomas & Chess, 1985) назвали такую модель «гомеодинамической» в отличие от интерактивных моделей, представляющих конечное состояние индивида и окружения как разновидность «гомеостатического» равновесия.

Гомеодинамическая модель тоже имеет диалектическую сущность. Ученые приводят цитату из А. Самероффа (Sameroff, 1975, p. 290), который очень хорошо передает эту идею.

[Интерактивная модель] не подходит для того, чтобы прояснить наше понимание актуальных механизмов, которые ведут к последующим результатам. Основная причина неадекватности данной модели в том, что ни конституция, ни окружение не обязательно постоянны во времени. Каждую секунду, каждый месяц или год характеристики как ребенка, так и окружения, в котором он находится, претерпевают серьезные изменения. Более того, эти различия взаимозависимы и меняются как результат их обоюдного влияния друг на друга.

Т. Миллон (Millon, 1987a) выразил в основном ту же мысль, рассуждая об этиологии ПРЛ и тщетности попыток локализовать «причину» расстройства в виде определенного единичного события или временно́го периода.

Транзактный подход акцентирует несколько моментов, которые легко проглядеть в рамках диатез-стрессовой модели. Например, окружающие люди могут действовать таким образом, который вызовет у индивида стресс, только потому, что само окружение испытало стресс, которому подверг его данный индивид. Примером такого индивида может быть ребенок, болезнь которого требует значительных затрат финансовых ресурсов семьи, или пациент психиатрической клиники, который в ущерб другим больным требует постоянного внимания лечащего персонала ввиду своих суицидальных наклонностей. И в первом, и во втором случаях окружение функционирует с повышенной нагрузкой, что затрудняет возможность должной реакции на дальнейший стресс. Окружающие люди могут пренебречь индивидом или временно обвинить его, если к системе будут предъявляться дополнительные требования, повышающие нагрузку. Хотя система (например, семья ребенка) и сама по себе может быть предрасположена к дисфункциональной реакции, таковой можно избежать, если система не будет подвергаться стрессу со стороны данного индивида.

Транзактная модель не предполагает обязательно равной интенсивности влияния с обеих сторон. Например, некоторые генетические факторы могут быть достаточно мощными, чтобы нейтрализовать благоприятное или даже терапевтическое влияние окружения. Современные исследования свидетельствуют о значительно более мощном влиянии генетического наследия даже на нормальные характеристики взрослого человека, чем это предполагалось ранее (Scarr & McCartney, 1983; Tellegen et al., 1988). Мы не можем сбрасывать со счетов и ситуации, воздействующие на поведение большинства индивидов, которые в них попадают, независимо от существенных стойких различий между ними (Milgram, 1963, 1964). Любой человек, какой бы высокой ни была его устойчивость к неблагоприятным средовым факторам, пострадает, если подвергнется, например, неоднократному сексуальному или физическому насилию.

Графическое представление системы «окружение – личность»

Графически система «окружение – личность» представлена на рис. 2.1. Я разработала эту модель несколько лет назад, чтобы систематизировать данные о суицидальном и парасуицидальном поведении. Слева расположен четырехугольник, символизирующий подсистему окружения. Хотя на этой схеме окружение представлено в виде четырехугольника, это сделано исключительно для того, чтобы отразить теоретические аспекты, относящиеся к суицидальному поведению. В зависимости от определенных средовых факторов, которые считаются важными для события или поведенческого паттерна, можно представить такое количество аспектов окружения, которое соответствует определенной теории.

Рис. 2.1. Социально-поведенческая модель суицидального поведения: система «окружение – личность». Из: Linehan, 1981, p. 252. © 1981 by Garland Publishing, New York. Перепечатано с разрешения

Человек на схеме включает в себя две отдельные подсистемы. Поведенческая подсистема изображена в виде треугольника, каждый из углов которого представляет одну из описанных выше модальностей поведения. Дугообразные обоюдонаправленные стрелки в каждом углу треугольника означают, что реакции в рамках каждого вида поведения саморегулирующиеся. Это проявляется в том, что изменения в одной реакции вызывают изменения в другой. Интересно, что хотя данный аспект поведения хорошо изучен относительно физиологических реакций, саморегуляции моторно-поведенческих или когнитивно-вербальных реакций уделяли относительно мало внимания.

Другой треугольник изображает стабильные, организмические характеристики личности, которые обычно не подвергаются влиянию ни со стороны поведения индивида, ни со стороны его окружения. Эти стабильные характеристики могут, в свою очередь, оказывать существенное влияние как на окружение, так и на поведение индивида. В представленной здесь модели вершины треугольника символизируют пол, расовую принадлежность и возраст. Как и в случае с представлением окружения в виде четырехугольника, выбор треугольника достаточно условен и определяется концептуальным удобством. Пол, раса и возраст имеют важное отношение к суицидальному поведению. Представление других расстройств будет включать иной набор переменных. Например, при изучении шизофрении может потребоваться переменная наследственности.

Обзор

ДПТ основана на биосоциальной теории функционирования личности. Основная посылка заключается в том, что ПРЛ – это прежде всего дисфункция системы эмоциональной регуляции; она возникает в результате биологических нарушений в сочетании с определенными видами дисфункционального окружения, а также в результате их взаимодействия и взаимного наложения с течением времени. Характеристики, ассоциирующиеся с ПРЛ (подробнее об этом – в главе 1, особенно в табл. 1.2 и 1.5), представляют собой следствие основополагающей эмоциональной дисрегуляции (и, таким образом, вторичны по отношению к ней). Более того, эти же модели выступают причиной последующей дисрегуляции. Инвалидирующее[17] окружение способствует развитию у ребенка эмоциональной дисрегуляции; такое окружение не может обучить ребенка, как определять и регулировать свое эмоциональное возбуждение, как переносить эмоциональный дистресс и когда доверять собственным эмоциональным реакциям как отражению правильной интерпретации событий.

В зрелом возрасте индивиды с ПРЛ приобретают характеристики своего инвалидирующего окружения. Таким образом, они склонны недооценивать собственные эмоциональные переживания, обращаться к переживаниям других людей как адекватному отражению внешнего мира и чрезмерно преувеличивать легкость решения жизненных проблем. Это преувеличение неизбежно приводит к постановке недостижимых целей, неспособности использовать поощрение за небольшое продвижение к конечным целям вместо наказания и ненависти к себе за недостижение по ставленных целей. Стыд – характерная реакция на неконтролируемые и отрицательные эмоции у индивидов с ПРЛ – естественный результат воздействия социального окружения, которое «стыдит» тех, кто проявляет эмоциональную уязвимость.

Как уже говорилось в главе 1 (в несколько ином контексте), предложенная мной концепция подобна взглядам Дж. Гротштейна и его коллег (Grotstein et al., 1987), которые предположили, что пограничное расстройство личности суть расстройство саморегуляции. Под этим имеется в виду, что в основе данного расстройства лежит изначальное нарушение регуляции собственных состояний «Я», таких, например, как возбуждение, внимание, сон, бодрствование, самооценка, аффект и потребности, а также вторичных последствий такого нарушения. Как заметили Дж. Гротштейн и его коллеги, не много концепций ПРЛ интегрировали биологические и психологические факторы, образуя целостную теорию. До сих пор большинство теорий были или последовательно психологическими, или психоаналитическими (напр., Adler, 1985; Masterson, 1972, 1976; Kernberg, 1975, 1976; Rinsley, 1980a, 1980b; Meissner, 1984), или же когнитивно-поведенческими (напр., Beck et al., 1990; Young, 1987; Pretzer, in press); либо они были порождением биологической психиатрии (напр., Klein, 1977; Cowdry & Gardner, 1988; Akiskal, 1981, 1983; Wender & Klein, 1981). Формулировка Дж. Гротштейна (Grotstein, 1987) – соединение биологической психиатрии и психоаналитически-ориентированного подхода. Подобную интеграцию предложил и М. Стоун. Он удачно описал трудности, сопряженные с освоением двух широких областей, психологии и биологии, и их интеграцией в единую концепцию ПРЛ, как приближающиеся «по сложности к задаче перевода текста, составленного из арабских слов вперемешку с китайскими» (Stone, 1987, pp. 253–254).

Биосоциальная формулировка, представленная мной, основана прежде всего на экспериментальной психологической литературе. Изучая эти работы, я обнаружила множество эмпирических данных по таким разнообразным темам, как личностное и поведенческое функционирование, генетические и психологические основы поведения и личности, темперамента, основы эмоционального функционирования и средовых воздействий на поведение. Тем не менее, за редким исключением (напр., Costa & McCrae, 1986), никто не пытался применить эти данные в психологии для понимания расстройств личности. Такое положение вещей объясняется, вероятно, тем, что до нынешнего времени эмпирическим изучением расстройств личности занимались преимущественно психиатры, в то время как эмпирическое изучение поведения как такового (включая его биологические основы) было полем деятельности психологов. Две эти области знания разделяла пропасть, поскольку представители одной дисциплины мало интересовались знаниями, накопленными в другой. Эмпирически обоснованная клиническая психология, которую можно считать естественным мостиком, возникшим между двумя дисциплинами, до сих пор мало внимания уделяла (если вообще уделяла) расстройствам личности.

Пограничное расстройство личности и эмоциональная дисрегуляция

Пограничное расстройство личности и инвалидирующее окружение

Эмоциональная дисрегуляция и инвалидирующее окружение: порочный круг взаимодействий

Транзактный анализ показывает, что система, которая первоначально может состоять из слегка уязвимого ребенка и семьи, лишь в некоторой степени испытывающей трудности с валидацией, может со временем развиться в такую, где ребенок и семейное окружение будут чрезвычайно чувствительными, уязвимыми и взаимно инвалидирующими. С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986) описывают некоторые ситуации, в которых темпераментный ребенок, медленный на подъем ребенок, рассеянный ребенок и настойчивый ребенок могут подавлять, угрожать и дезорганизовывать своих родителей, которые в других отношениях вполне благополучны. Г. Паттерсон (Patterson, 1976; Patterson & Stouthamer-Loeber, 1984) также много писал об интерактивном поведении ребенка и семьи, которое приводит к формированию взаимных силовых моделей поведения у всех членов системы. Со временем у детей и родителей – в результате их воздействия друг на друга – развивается и закрепляется экстремальное (т. е. крайнее в своих проявлениях) и силовое поведение. Это поведение в свою очередь еще больше усугубляет отрицательные особенности системы, что ведет не к уменьшению, а к накоплению дисфункционального поведения в ней. Невольно вспоминается библейское выражение: «…ибо кто имеет, тому дано будет; а кто не имеет, у того отнимется и то, что он думает иметь» (Лук. 8, 18).

Безусловно, эмоционально уязвимый ребенок предъявляет требования к окружению. Родители или другие взрослые, которые занимаются таким ребенком, должны быть более бдительными, более терпеливыми, более понимающими и гибкими, обладать бо́льшей готовностью отложить свои ожидания, если ребенок неспособен им соответствовать. К сожалению, часто происходит так, что реакция ребенка на инвалидацию его чувств фактически подкрепляет подобное поведение семьи. Если ребенку говорят, что испытывать то, что испытывает он, глупо или не разрешено, это действительно иногда помогает утихомирить ребенка. Многие люди, включая эмоционально уязвимых, иногда замыкаются в себе; такое впечатление, что они чувствуют себя лучше, когда их эмоции не воспринимают всерьез.

Непризнание эмоций оказывает отрицательное воздействие, оно подавляет поведение, за которым следует.

«Контролирующее» окружение, описанное С. Чессом и А. Томасом (Chess & Thomas, 1986), можно считать разновидностью или крайним проявлением инвалидирующего окружения, описанного выше. Контролирующее окружение постоянно формирует поведение ребенка, чтобы оно соответствовало скорее предпочтениям и удобствам семьи, чем кратко– и долгосрочным потребностям ребенка. В этой ситуации, конечно же, признание поведения ребенка в том виде, в котором оно существует, отсутствует. По мере того как ребенок взрослеет, столкновения в борьбе за власть неизбежны, при этом окружение иногда сдается и примиряется, а иногда жестко проводит свою «политику». В зависимости от исходного темперамента ребенка окончательным результатом будет или ребенок-тиран, или ребенок с негативной пассивностью, или сочетание обоих типов в одном лице. Этот процесс описывается во многих книгах о воспитании.

По сути, в таких семьях имеет место двойная ошибка. Во-первых, родители ошибаются в выборе мер воздействия. Они ожидают иного поведения, чем то, на которое способен ребенок. Поэтому с их стороны следует чрезмерное наказание и недостаточные обучение, моделирование, поддержка и подкрепление. Подобная ситуация создает для ребенка неблагоприятное окружение, в котором необходимая помощь не поступает, а наказание неизбежно. В результате негативное эмоциональное поведение ребенка усиливается, в том числе экспрессивное поведение, связанное с эмоциями. Функция этого поведения – предотвратить наказание, обычно посредством создания настолько отрицательных последствий для родителей, что они оставляют попытки контроля.

Здесь родители допускают вторую ошибку: они подкрепляют функциональную ценность крайне экспрессивного поведения и отрицают функциональную ценность умеренного экспрессивного поведения. Такая модель подкрепления, следующая за крайними эмоциональными проявлениями, может случайно сформировать поведение, характерное для взрослых индивидов с ПРЛ. Если подкрепления со стороны окружения нет или оно непредсказуемо, неизбежность отрицательных условий приводит к модели выученной беспомощности: можно ожидать усиления пассивного, беспомощного поведения. Если, в свою очередь, наказывается пассивное или беспомощное поведение, индивид сталкивается с неразрешимой дилеммой и, вероятно, будет колебаться между крайним эмоционально экспрессивным поведением и в равной мере крайним пассивным и беспомощным поведением. Такое положение дел без всякой натяжки можно считать причиной возникновения многих пограничных характеристик по мере взросления ребенка.

Эмоциональная дисрегуляция и пограничное поведение

Общие цели и навыки

Признание упомянутых трудностей эмоциональной регуляции, которые берут начало как в биологической организации индивида, так и в неадекватном опыте научения, предполагает, что терапия должна сосредоточиться на одинаково важных задачах: 1) облегчение эмоционального выражения и ослабление неадаптивного, зависимого от настроения поведения; 2) доверие и признание собственных эмоций, мыслей и деятельности. Терапия должна быть направлена на обучение навыкам и на изменение поведения, а также на признание способностей и особенностей поведения пациента.

Основная часть ДПТ посвящена обучению именно таким навыкам. Они разделены на четыре группы: 1) навыки, повышающие межличностную эффективность в конфликтных ситуациях, которые могут помочь в ослаблении средовых раздражителей, ассоциирующихся с отрицательными эмоциями; 2) стратегии, заимствованные из литературы о поведенческой терапии аффективных расстройств (депрессии, тревоги, страха, гнева) и посттравматического стресса, которая способствует саморегуляции индивидом нежелательных эмоций при действии фактических или воспринимаемых эмоциональных раздражителей; 3) навыки перенесения эмоционального дистресса до начала изменений; 4) навыки, заимствованные из восточной техники медитации (дзэн), – например, практика психической вовлеченности, – которые повышают способность переживать эмоции и позволяют избегать их сдерживания.

«Обвинение жертвы»

Успешная ликвидация неадаптивных, обостренных эмоциональных проявлений зависит от ряда факторов. Самое важное – формирование валидирующего окружения, которое позволит терапевту искоренить неадаптивное поведение и в то же время успокоить, ободрить и направить пациента, чтобы он смог пережить этот опыт. Данный процесс очень сложен и требует от терапевта толерантности, готовности к эмоциональной боли и гибкости. Тем не менее, при проведении лечения терапевт может предъявлять к индивиду с ПРЛ те же ожидания, что и к другим категориям пациентов. Если пациенты с ПРЛ не соответствуют этим ожиданиям, терапевт может проявлять толерантность в течение определенного периода времени. Однако по мере того, как проявления отрицательных эмоций усиливаются, терпение терапевта или готовность переносить эмоциональную боль иссякает, и тогда он уступает пациентам, наказывает их или прекращает терапию. Возможно, клиницисты с большим опытом работы с такими пациентами узнали себя в первых описаниях инвалидирующего, контролирующего окружения и семей, которые оказываются в порочном круге подкрепления и наказания индивидов с ПРЛ. Такое окружение, воссозданное в контексте терапии, становится простым продолжением тех условий, в которых индивидам приходилось проводить всю свою жизнь.

Наиболее типичная форма наказания индивидов с ПРЛ состоит в поведении, которое в целом характеризуется инвалидацией индивида и «обвинением жертвы». Исследования в сфере социальной психологии показывают, что обвинение жертв в их собственных злоключениях зависит от ряда важных факторов. Например, имеются данные, что в сходных ситуациях в целом больше склонны обвинять женщин, чем мужчин (Howard, 1984). В ходе того же исследования Дж. Говард обнаружил, что если жертва – женщина, предметом обвинений становится ее характер. Однако если речь идет о мужчине, предметом обвинения становится поведение мужчины в данной ситуации, но не его характер. Важны и другие переменные: наблюдатель должен проявлять участие к проблемам жертвы; последствия должны быть тяжелыми (Walster, 1966); наблюдатель должен чувствовать, что не может контролировать исход ситуации (Sacks & Bugental, 1987). Таким образом, если люди неравнодушны к тому, что происходит с индивидом, хотят защитить его от страданий, однако им это не удается, то они склонны обвинять жертву и считать индивида виновным в своих собственных проблемах и страданиях.

Именно такая ситуация складывается при терапии большинства пограничных пациентов. Во-первых, «жертвами» становятся прежде всего женщины. Как правило, терапевт проявляет участие к страданиям пациентов. Но, с другой стороны, до сих пор очень немногим терапевтам удавалось прекратить эти страдания. Даже если терапевт уверен в том, что определенное лечение со временем даст положительные результаты, потому что оно помогало другим пациентам, беспомощность перед лицом чрезвычайных страданий пациентов с ПРЛ – страданий, которые в свою очередь вызывают эмоциональную боль у клинициста – становится повседневной реальностью работы с этой категорией индивидов. Подобная беспомощность может побудить терапевта взяться за лечение пациентов с ПРЛ с удвоенной энергией. И если улучшение так и не наступает, терапевт может обвинить пациентов в том, что они сами виноваты в своих страданиях. Пациенты не хотят выздоравливать или меняться. Они сопротивляются терапии. (В конце концов, ведь помогает же терапия другим индивидам!) Пациенты просто устраивают спектакль. Они разыгрывают из себя самых несчастных на свете. Словом, терапевт допускает чрезвычайно серьезную, но вполне предсказуемую когнитивную ошибку: наблюдая последствия поведения жертв (например, эмоциональные страдания, свои или пациентов), он принимает их за проявления внутренних мотивов пациентов. Я буду часто ссылаться на эту ошибку в ходе дальнейшего обсуждения терапии пациентов с ПРЛ.

«Обвинение жертвы» приводит к серьезным ятрогенным[21] последствиям. Во-первых, оно не признает восприятие индивидом собственных проблем. Попытка индивида прекратить боль ошибочно квалифицируется окружением как попытка сохранить боль, сопротивление выздоровлению или как какая-либо другая деятельность, о которой индивид даже не подозревает. Таким образом, индивид научается не доверять своему самовосприятию. Нередко случается, что спустя какое-то время пациент принимает точку зрения терапевта, потому что не доверяет своему самовосприятию и потому что это приводит к подкреплению со стороны клинициста. Однажды у меня была пациентка, которая никак не могла справиться со своей «домашней работой» (тренингом навыков), которую мы ей задавали. Она либо совсем ничего не делала, либо ее попытки были безуспешными. В то же время она умоляла меня и мою коллегу помочь ей вылечиться. Однажды, когда я спросила ее, что мешает ей упражняться дома, она с большой убежденностью ответила, что не хочет быть счастливой. Если бы хотела, то выполняла бы задания.

Основная особенность ДПТ в том, что терапевт ни в коем случае не должен винить жертву в ее страданиях. И это вовсе не означает, что терапевт настолько наивен, что ничего не понимает, хотя меня часто в этом обвиняли. Во-первых, обвинение терапевтом жертвы приводит к эмоциональному отдалению, проявлению отрицательных эмоций по отношению к пациенту, уменьшению готовности оказать помощь, наказанию пациента. Таким образом, пациент может лишиться самого необходимого – помощи терапевта. Терапевт чувствует неудовлетворенность и разочарование и часто (обычно очень тонко) может наказывать пациента. Поскольку наказание направлено не на действительный источник проблемы, оно лишь повышает негативную эмоциональность пациента. Между пациентом и терапевтом начинается состязание – состязание, в котором не бывает победителей.

Эмоциональная уязвимость

Самоинвалидация

Непринятие индивидом собственных чувств ведет к принятию им особенностей своего окружения. Вследствие этого индивид склонен не обращать внимания на собственные чувства, обращаться к другим людям в поисках адекватного отражения внешней действительности и преуменьшать сложность решения жизненных проблем. Игнорирование индивидом собственного аффективного опыта приводит к попыткам подавить переживание и выражение эмоций. Неспособность индивида доверять собственному восприятию действительности препятствует развитию чувства идентичности или уверенности в своем «Я». Преуменьшение сложности жизненных проблем неизбежно приводит к ненависти индивида к себе, вызванной неспособностью достичь намеченных целей.

Эмпирические доказательства непринятия собственных чувств пациентами с ПРЛ, если не считать клинических наблюдений, довольно скудны. Однако можно утверждать, что некоторые эмоциональные проблемы индивида возникают в результате переживаний, связанных с инвалидирующим окружением. Во-первых, влиянию инвалидирующего окружения может подвергаться собственно переживание им отрицательных эмоций. Необходимость сдерживать отрицательные чувства препятствует развитию способности ощущать экспрессивные постуральные[22] и мышечные изменения (особенно мимические), относящиеся к базовым эмоциям. Это ощущение – неотъемлемая составляющая эмоционального поведения. Во-вторых, в подобной среде индивид не может научиться адекватно квалифицировать собственные отрицательные чувства. Поэтому у него не развивается способность к ясному формулированию и вербальному выражению своих эмоций. Эта несостоятельность еще больше подкрепляет инвалидацию, которая определяется окружением и, в конце концов, самим индивидом. Индивиду трудно принять чувства, которые он сам не понимает.

Еще один аспект влияния инвалидирующего окружения, особенно при игнорировании таких базовых эмоций, как гнев, страх и грусть, проявляется в том, что в таком окружении индивид не знает, когда можно доверять собственным эмоциональным реакциям как адекватному отражению индивидуальных и ситуативных событий. Поэтому он не может принимать самого себя и доверять себе. Если, например, девочке говорят, что ей не следует переживать определенные эмоции, она должна усомниться в своих первоначальных наблюдениях или интерпретациях действительности. Если выражение отрицательных эмоций наказывается, как это зачастую происходит в инвалидирующем окружении, тогда реакция стыда сопровождает, во-первых, переживание интенсивной эмоции такого плана, а во-вторых – публичное выражение этого переживания. Таким образом, дается толчок новой вторичной отрицательной эмоции. Индивид учится реагировать на собственные чувства по модели, заданной его окружением, – стыдом, критикой и наказанием. Сочувствие к себе и выражающее его поведение индивида по отношению к себе в такой атмосфере развивается крайне редко. Образуется порочный круг, поскольку единственный эффективный способ избавиться от стыда, который сопровождает отрицательные эмоции, – заставить окружение признать первоначальную эмоцию. Часто индивид с ПРЛ научается тому, что для валидации своих чувств со стороны окружения необходимы либо крайние эмоциональные проявления, либо особые обстоятельства. В подобном окружении индивид научается тому, что как эскалация первоначальной эмоциональной реакции, так и преувеличенная, но убедительная апелляция к сложным обстоятельствам приводят к валидации окружением его чувств. Иногда валидация чувств сопровождается другими положительными реакциями – такими как опека и душевная теплота. Поэтому индивид возвращается к полюсу эмоциональной уязвимости. Альтернатива внешнему поиску валидации – просто изменить или, по крайней мере, модулировать свои эмоциональные реакции в соответствии с ожиданиями окружения; однако неспособность регулировать аффект исключает такой вариант решения проблемы.

Понятно, что в инвалидирующем окружении у ребенка формируется склонность к исследованию такого окружения в поисках ориентиров для своего образа мыслей и эмоциональных реакций. Ребенка наказывают за то, что он опирается на собственные переживания. Такая закономерность событий может объяснить, почему пациентам с ПРЛ так трудно сохранить свою точку зрения при несогласии или критике со стороны других людей, а также может стать причиной частых попыток добиться от окружения признания своей точки зрения. Если поощряется не опора индивида на собственный опыт, а соответствие общественному опыту, индивид стоит перед выбором: можно попытаться изменить общественный опыт с помощью тактики убеждения или же можно изменить собственный опыт таким образом, чтобы он соответствовал общественному. По опыту могу сказать, что пациенты с ПРЛ имеют тенденцию колебаться между этими вариантами.

По мере вращения в этом замкнутом круге и первоначальный эмоциональный дистресс, и последующие реакции стыда и самоуничижения усиливаются. Разорвать этот круг терапевту может быть чрезвычайно трудно. Пациент ищет признания своей болезненной эмоции и в то же время выражает такие сильные страдания, что терапевт искренне желает помочь ему и как можно быстрее облегчить его боль. Самая распространенная ошибка терапевта в подобной ситуации – стремление устранить изначальную болезненную эмоцию (таким образом, игнорируя ее), вместо того чтобы признать эту эмоцию, тем самым устраняя сопровождающий ее стыд.

Четвертый аспект влияния инвалидирующего окружения проявляется в том, что индивид заимствует эту тактику игнорирования и начинает применять ее к себе. Вследствие этого индивиды с ПРЛ предъявляют к себе необоснованно высокие поведенческие ожидания. У них совершенно отсутствует понятие о процессе формирования, т. е. постепенного совершенствования. Поэтому такие пациенты склонны скорее порицать и наказывать себя, чем поощрять за приближение к желаемым моделям поведения. Подобная стратегия саморегуляции приводит к тому, что пациент терпит неудачи и в конце концов опускает руки. Мне довелось встречать лишь отдельных пациенток с ПРЛ, которые могли спонтанно использовать поощрение, а не наказание в качестве метода изменения поведения. Хотя в течение короткого периода времени наказание может быть достаточно эффективным, оно часто оказывается недейственным в долгосрочном плане. Среди прочих отрицательных последствий наказание (особенно наказание в форме самокритики и самообвинения) вызывает чувство вины. Хотя умеренное чувство вины способно быть эффективным фактором мотивации поведения, чрезмерное, как всякая другая интенсивная эмоция, может разрушительно воздействовать на мышление и поведение. Часто индивиды с ПРЛ, чтобы защититься от чувства вины, просто избегают ситуаций, в которых это чувство может возникнуть, тем самым избегая и поведенческих изменений, необходимых для решения проблемы. Убеждение пациенток с ПРЛ воздержаться от самонаказания и использовать принципы положительного подкрепления поведения – одна из самых трудных задач поведенческой терапии.

Предпочтение, отдаваемое наказанию, а не поощрению, возникает, вероятно, из двух источников. Во-первых, наказание – единственная тактика изменения поведения, которая известна индивиду. Индивид опасается, что если он не накажет себя достаточно сурово, это еще больше отдалит его от желаемого поведения. Результат такого отдаления – дальнейшая потеря контроля над своим поведением и, соответственно, прекращение поощрений со стороны окружения. Этот страх настолько силен, что попытки терапевта разорвать порочный круг самонаказания порой вызывают паническую реакцию со стороны пациента. Во-вторых, инвалидирующее окружение, с его акцентом на индивидуальной ответственности, учит пациента, что отступление от желаемого поведения заслуживает наказания. Поэтому пациентам с ПРЛ зачастую трудно поверить, что именно наказания они как раз и не заслужили. Многие из них даже говорят, что заслуживают смерти.

Диалектическая дилемма для пациента

Сочетание эмоциональной уязвимости и инвалидирующего окружения ставит перед пациентом с ПРЛ ряд своеобразных дилемм, а также имеет важное значение для понимания суицидального поведения, особенно при проведении терапии. Первая дилемма пациента относится к тому, кого следует винить в его страданиях.

Заключается ли источник проблем пациента в нем самом? Или виноваты окружающие либо судьба? Вторая дилемма, тесно связанная с первой, – кто прав? Действительно ли пациент настолько уязвим и не способен контролировать свое поведение и чувства, как ему кажется? Или же он просто плохо себя ведет, как утверждает окружение: может контролировать свои реакции, но не хочет. Чего пациенты с ПРЛ, по-видимому, не могут, так это одновременно удерживать в сознании две эти противоречивые позиции, т. е. осуществлять их синтез, поэтому они колеблются от одного полюса к другому. Пациенты с ПРЛ, которых я наблюдаю, часто бросаются из одной крайности в другую, отчего их поведение приобретает характерные пограничные параметры. Они либо прибегают к радикальной самоинвалидации и полагают, что все проблемы – естественные последствия их собственной испорченности; либо признают собственную уязвимость, нередко при этом веря в судьбу и законы Вселенной, и считают, что не заслужили всех тех несчастий, которые их постигли, что жизнь к ним несправедлива.

В первом случае пациент с ПРЛ сам занимает позицию непризнания своих реальных возможностей, преуменьшая, часто во много раз, сложность достижения поведенческих и эмоциональных целей. Неизбежная неудача, связанная с такими необоснованными ожиданиями, сопровождается реакцией стыда, острой самокритикой, а также самонаказанием (в том числе в форме суицидального поведения). Пациент полагает, что заслужил все, что с ним происходит. Страдания, испытываемые им, справедливы – ведь он такой нехороший. Жизненные трудности – плод его своеволия. Неудача объясняется недостаточной мотивацией, несмотря на все доказательства обратного. Поведение таких индивидов напоминает поведение сильного человека, который презирает слабаков, или же террориста, который убивает тех, кто выказывает страх. Мне редко доводилось встречать такую мстительность, которую пациенты с ПРЛ проявляют по отношению к себе. Одна из моих пациенток так разъярилась на себя, что до крови исцарапала себе лицо и ноги. Таким образом, с этой точки зрения суицидальное или парасуицидальное поведение рассматривается прежде всего как выражение враждебности индивида по отношению к себе.

Во втором случае к пациентам с ПРЛ иногда приходит ясное осознание собственной эмоциональной уязвимости и неспособности контролировать свое поведение. Соответственно, индивид умеряет свои ожидания, однако ожидания его окружения остаются прежними. Осознание противоречий между своими способностями эмоционального и поведенческого контроля, с одной стороны, и чрезмерными требованиями и критикой окружения – с другой, может вызвать гнев и в то же время привести к попыткам доказать значимым близким их неправоту. Что же в этом случае может быть эффективнее, чем суицидальное или другое экстремальное поведение? Такая форма коммуникации может быть основной, если индивид хочет получить помощь, которую считает крайне необходимой. Конечно, вероятность такого поведения особенно высока, если инвалидирующее окружение проявляет сочувствие и оказывает помощь только в ответ на чрезвычайные проявления страданий. Кроме того, у пациентов с ПРЛ нет ясных представлений о том, чему верить в случае разногласий – своему опыту или опыту окружающих, в частности опыту терапевта.

Суицидальное поведение отражает признание индивидом собственной уязвимости, устраняя конфликт между его собственным опытом и опытом терапевта.

С этой точки зрения, индивиды с ПРЛ не только признают собственную уязвимость, но и принимают поведенческие и биологические законы, которые лежат в основе возникновения и поддержания их нынешнего состояния. Пациенты остро осознают несправедливость своего положения. Временами пациенты с ПРЛ верят, что жизнь все-таки может быть справедливой; что она справедлива почти ко всем, кроме них; что она должна быть справедлива к ним самим – в первую очередь; и что жизнь может быть к ним справедлива, если они просто поймут, что для этого нужно сделать. Но бывают времена, когда пациенты с ПРЛ теряют всякую надежду понять, что же именно им следует делать. Они могут считать себя хорошими людьми (по крайней мере такими, которые к этому стремятся) с неподконтрольными – и поэтому безнадежными – недостатками. Каждое нарушение поведенческих норм сопровождается сильными чувствами стыда, вины и раскаяния. Пациенты чувствуют себя треснувшими вазами в магазине керамики – они безобразны, ни на что не годятся, поэтому их задвинули в какой-то темный угол, чтобы не пугать покупателей. Хотя они изо всех пытаются найти клей или глину и починить себя, их усилия в результате ни к чему не приводят.

Находясь в эпицентре интенсивных эмоциональных страданий, индивид с ПРЛ часто считает, что окружающие (особенно терапевт) могут избавить их от боли, если только захотят. (Можно сказать, что они страдают противоположностью паранойяльного расстройства – расстройством доверия.) Конфликт этих устойчивых, иногда выражаемых в резкой форме ожиданий пациента и в равной мере выраженных беспомощности и неэффективности, переживаемых терапевтом, становится причиной одной из самых распространенных в терапии драм, в которой участвуют индивиды с ПРЛ. Неадекватная помощь приводит к тому, что эмоциональная боль и неподдающееся поведение пациента усиливаются. Пациент чувствует себя пренебрегаемым, непонятым, глубоко обиженным. Терапевт чувствует себя столь же непонятым и полагает, что пациент им манипулирует. Оба готовы напасть друг на друга или бросить все.

Терпение, принятие, сочувствие к себе вместе с попытками добиться постепенных изменений, управление собой, самоуспокоение – это одновременно и составляющие, и результаты синтеза уязвимости и инвалидации окружением чувств индивида. Однако они ускользают от индивидов с ПРЛ. Интересно, что модель чередования завышенных ожиданий и безнадежности, как оказалось, характерна для индивидов со слабой (в том смысле, в котором этот термин употреблял И. П. Павлов), чрезвычайно реактивной нервной системой – т. е. для эмоционально уязвимых людей (Krol, 1977; цит. Strelau, Farley, & Gale, 1986).

Диалектическая дилемма для терапевта

Два упомянутых взаимосвязанных паттерна могут объяснить нам, почему терапия пограничных пациентов иногда ятрогенна. От пациента можно ожидать выраженной сильной реакции, если во время терапии формируется среда, в той или иной мере инвалидирующая его чувства. Обычные примеры этого – когда терапевт предлагает такую интерпретацию поведения пациента, с которой он не согласен, или настаивает на ней; предъявление жестких требований к деятельности, с которой пациент может (или считает, что может) справиться; отношение к пациенту как к менее компетентному, чем он есть на самом деле; неоказание пациенту той помощи, которая была бы предоставлена, если бы клиницист считал его позицию разумной; критика поведения пациента или другая форма наказания; игнорирование важных сообщений или действий пациента и т. д. Достаточно сказать, что, как правило, при терапевтических отношениях (даже здоровых) неизбежен какой-то процент инвалидации. Вероятно, это особенно относится к стрессогенным отношениям – таким как отношения терапевта и пациента с ПРЛ.

Непринятие чувств пациента достаточно болезненно для него и вызывает следующие вторичные эмоциональные реакции: гнев на терапевта за его бесчувственность; дисфория на фоне непонимания со стороны клинициста и своего одиночества; тревога и паника – от чувства того, что терапевт, который не может понять и признать нынешнее состояние пациента, не в силах ему помочь; стыд и унижение из-за выражения таких чувств, мыслей и поведения. Поведенческие реакции в ответ на инвалидацию могут включать поведение избегания, более интенсивные усилия добиться понимания и признания, а также атаки на терапевта. Самая экстремальная форма бегства – это, конечно же, суицид. Если говорить о менее радикальных формах, пациенты могут просто бросить терапию, пропускать сеансы или опаздывать. (Высокий процент преждевременного прекращения терапии среди парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ в какой-то мере может объясняться трудностями с валидацией чувств этой категории пациентов, возникающими у терапевта.) Деперсонализация и диссоциативные явления могут быть другими формами избегания, так же как и отчуждение и молчание во время терапии. Пациенты могут интенсифицировать свои усилия для достижения понимания с помощью различных средств, включая попытки связаться с терапевтом в промежутках между сеансами, договориться о дополнительных встречах, повлиять на него через посредничество друзей либо других специалистов. Как я уже упоминала, суицидальное поведение иногда может интерпретироваться как попытка наладить коммуникацию. (Очень важно, однако, чтобы терапевт не считал всякое суицидальное поведение попыткой наладить коммуникацию.)

Атаки на терапевта, как правило, принимают словесную форму. Пациент осуждает и обвиняет, едва ли сочувствуя тем трудностям, которые может испытывать терапевт в своих попытках понять и принять его. В свое время именно от индивидов с ПРЛ я выслушала в свой адрес столько оскорблений и критики, сколько не слышала ни от каких других категорий пациентов. Иногда нападение может быть физическим; часто объектом таких нападений становятся какие-нибудь вещи терапевта. Например, в нашей клинике пациенты разбивали часы, рвали графики, крали почту, бросались всякими предметами, пробивали дыры в стенных панелях, рисовали и писали на стенах. Такие проявления агрессии, конечно же, часто порождают ответную агрессию, замыкая порочный круг. Контратаки терапевтов часто замаскированы под терапевтические действия.

Дилемма для терапевта состоит в том, что попытки стимулировать изменения в пациенте и добиться сочувственного отношения к нему, такому, каков он есть, тоже могут ощущаться им как отказ от валидации его чувств. Например, если при анализе неудач терапевт в какой-либо форме даст понять пациенту, что в следующий раз ему необходимо приложить больше усилий и не допускать подобных ошибок, пациент, вероятно, отреагирует таким образом: я все время был не прав, а отвергающее меня окружение право. Возникает конфликт, внимание пациента отвлекается от поведенческих изменений и формирования навыков. Исходя из своего опыта, могу сказать, что многие повседневные трудности, связанные с терапией данной категории пациентов, вытекают из непризнания клиницистом переживаний и проблем пациента. С другой стороны, если терапевт использует тактику, не ориентированную на изменения, – например, слушает пациента или сочувственно принимает его реакции, – тогда пациент, скорее всего, запаникует, решив, что его жизнь никогда не улучшится. Если терапевт прав и все, что он говорил, соответствует действительности, тогда в лучшем случае все таким же и останется. В этой ситуации можно ожидать от пациента проявления гнева по отношению к терапевту – за то, что тот не смог ему помочь. У пациента возникает потребность в более активном вовлечении терапевта и в конкретных советах, которые помогут ему измениться. Снова замыкается порочный круг, который так часто изнуряет и пациентов, и терапевтов.

Опыт этой дилеммы – вероятно, больше, чем что-либо другое – стал для меня стимулом к разработке ДПТ. Сама по себе стандартная поведенческая терапия (а также стандартная когнитивно-поведенческая терапия), которую я применяла, означала, по сути, непринятие пациентов. Я говорила пациентам, что либо их поведение было неправильным, либо их мышление было в чем-то проблемным или иррациональным. Однако терапия, которая не признавала очевидного дефицита навыков у этих индивидов, не могла их научить. Принятие их боли в некотором плане означало ее непризнание. Это было все равно, что обучать опытного пловца обращению со спасательным плотом, оставляя не умеющих плавать посреди океана, подбадривая их (ободряющим голосом): «Вы справитесь! Вы сможете!» Решением проблемы, по крайней мере в ДПТ, стало объединение двух упомянутых терапевтических стратегий. Таким образом, лечение требует от терапевта гибкого взаимодействия с пациентом, которое сочетает пристальное наблюдение за реакциями пациента с постоянным чередованием поддерживающего принятия с конфронтацией и стратегиями изменения.

Диалектическое равновесие, к которому должен стремиться терапевт, заключается в признании разумности переживаний каждого пациента (особенно его эмоциональной уязвимости и отчаяния) и обучении его навыкам, необходимым для осуществления изменений. Это требует от терапевта объединения стратегий признания и стратегий развития способностей (т. е. обучения навыкам). Напряжение, возникающее за счет чрезмерных колебаний пациента между завышенными и низкими устремлениями и ожиданиями относительно собственных способностей, создает невероятные трудности для терапевта.

Активная пассивность

Определяющая характеристика «активной пассивности» – тенденция пассивного и беспомощного отношения к проблемам, контрастирующая с активной и решительной позицией, а также родственная первой тенденция при чрезмерном дистрессе требовать от окружения (а также зачастую и от терапевта) решения жизненных проблем. Таким образом, пациент активно пытается заставить других людей решать его проблемы или регулировать его поведение, однако сам по отношению к этим проблемам проявляет пассивность. Такая модель совладания весьма близка «эмоционально-направленному копингу», описанному Р. Лазарусом и С. Фолькманом (Lazarus & Folkman, 1984). Эмоционально-направленный копинг имеет место, когда индивид реагирует на стрессогенные ситуации усилиями, направленными на снижение отрицательных чувств. Например, человек стремится отвлечься от проблемы или ищет поддержки и утешения у других людей. Это отличается от проблемно-направленного копинга, при котором индивид предпринимает непосредственные действия, направленные на решение проблемы. Именно тенденция активного поиска помощи со стороны окружения отличает активную пассивность от выученной беспомощности. В обоих случаях индивид беспомощен в решении собственных проблем. Однако при выученной беспомощности индивид просто опускает руки и даже не пытается получить помощь от окружения. При активной пассивности человек продолжает попытки получить помощь от других людей, включая терапевта.

Иногда именно требование немедленного разрешения проблемы, на которое терапевт не способен, приводит к образованию порочного круга инвалидации. Возрастающие, отчаянные требования немедленной помощи могут спровоцировать у терапевта кризис. Ощущая свою беспомощность, он может либо перейти к обвинению пациента, либо отвергнуть его. Такое отвержение еще больше усугубляет проблему, порождая новые требования пациента. Порочный круг замыкается. Пассивность перед лицом чрезвычайных и, на первый взгляд, непреодолимых жизненных трудностей и проблем с саморегуляцией, конечно же, не способствует их решению, хотя и может быть эффективной для кратковременной регуляции негативного аффекта, сопровождающего эти трудности и проблемы. Вопрос реальной разрешимости проблем – это, несомненно, яблоко раздора между пациентом и терапевтом. Терапевт может считать, что пациент способен справиться с проблемой, если только начнет прилагать активные усилия; пациент, наоборот, часто считает положение безнадежным независимо от того, что он делает. С точки зрения пациента, либо проблему вообще нельзя разрешить, либо же он не считает себя способным на требуемое для разрешения проблемы поведение. Убежденность пациента в своем бессилии противоречит мнению терапевта о том, что пациент обладает потенциальными способностями разрешения проблем. Если же терапевт также считает проблему неразрешимой, он может даже поощрять стиль пассивной регуляции, включая отвлечение и избегание проблемы.

Вероятно, стиль пассивной регуляции представляет собой результат индивидуальных особенностей темперамента, а также неудачных попыток индивида контролировать как негативный аффект, так и связанное с ним неадаптивное поведение. Например, Бяловаз (Bialowas, 1976) (цит. Strelau et al., 1986) обнаружил положительную корреляцию между автономной реактивностью и зависимостью в ситуации социального влияния. Интересные исследовательские данные Элиаша (Eliasz, 1974, цит. Strelau et al., 1986) показывают, что люди с высокой автономной реактивностью, независимо от других условий, предпочитают пассивные стили саморегуляции, т. е. стили, которые подразумевают минимум активных усилий для улучшения своих способностей и окружения.

С. Миллер и К. Манган (Miller & Mangan, 1983) провели исследование, связанное с нашей нынешней темой, на предмет поведения пациентов во время визитов к врачу. Они обнаружили, что пациенты, которые были чувствительны к отрицательным или потенциально отрицательным аспектам жизни и ожидали их («высокочувствительные»), больше заботились о добром и уважительном отношении к ним, анализе, новых рекомендациях врача, ждали утешений по поводу состояния своего здоровья и хотели получить больше информации, чем «низкочувствительные». Что самое важное, при этом они также предпочитали для себя менее активную роль; фактически численность «высокочувствительных», которые желали играть абсолютно пассивную роль, превышала соответствующее число «низкочувствительных» в два раза. Таким образом, активная пассивность может не быть результатом исключительно научения, хотя вполне вероятно, что история неудачных попыток контролировать себя и окружение играет в этом важную роль.

Легко понять, как может происходить научение активной пассивности. Индивиды с ПРЛ замечают свою регулярную неспособность к успешному взаимодействию с другими людьми. Они осознают свои страдания, безнадежность, неумение воспринимать мир в положительном ключе и в то же время свою неспособность носить маску счастья, надежды и безмятежности. Эти наблюдения индивида за собой могут привести к формированию паттерна выученной беспомощности. Его предшественником часто становится опыт неудач, сопровождающих даже максимальные усилия индивида. Кроме того, в окружении, которое не признает трудностей индивида, не происходит научения активному и эффективному разрешению проблем. Овладение активными копинг-стратегиями, как минимум, требует признания проблемы. В окружении, где трудности не замечаются, индивид научается гиперболизировать их, чтобы окружение отнеслось к ним серьезно. Именно гиперболизированное ви́дение трудностей и собственной некомпетентности следует считать следующим признаком активной пассивности. Индивид пытается уравновесить неспособность окружения признать его неадекватность чрезвычайной неадекватностью и пассивностью.

Эмпирические доказательства паттерна активной пассивности можно найти в работах, посвященных как парасуициду, так и пограничному расстройству личности. В проведенном мной исследовании у пациенток, госпитализированных непосредственно после акта парасуицида, при сравнении с индивидами с суицидальной идеацией и несуицидальными пациентами психиатрического стационара обнаружилась значительно более низкая способность к активному решению межличностных проблем и несколько более высокая тенденция к пассивному решению проблем. Активное решение проблем в этом эксперименте заключалось в действиях индивида, которые вели к разрешению проблемы; пассивное решение подразумевало, что другой человек станет орудием разрешения проблемы (Linehan et al., 1987). Дж. Перри и С. Купер (Perry & Cooper, 1985) сообщают о взаимосвязи ПРЛ, с одной стороны, и низкой самоэффективности, высокой зависимости и эмоциональной готовности полагаться на окружающих – с другой.

Неспособность защитить себя от крайне болезненных эмоций и последующие чувства беспомощности, безнадежности и отчаяния могут играть важную роль в часто встречающейся среди индивидов с ПРЛ чрезмерной межличностной зависимости. Люди, которые не могут самостоятельно разрешить свои аффективные и межличностные проблемы, должны либо сносить неприемлемые для них условия, либо обращаться к другим людям за помощью. При сильной психической боли и/или низкой толерантности к психологическому дискомфорту это обращение принимает форму эмоциональной прилипчивости и требовательного поведения. В свою очередь такая зависимость предсказуемо приводит к интенсивным эмоциональным реакциям на утрату значимых в межличностном плане людей или угрозу таковой. Неистовые попытки избежать утраты – вполне закономерный элемент этой констелляции.

Нельзя забывать о значении культурно обусловленной гендерной предвзятости и стереотипах половых ролей в развитии активной пассивности у женщин. В целом женщины, как правило, обучаются межличностным стилям, которые можно считать эффективными, поскольку добиваются помощи и поддержки других людей (Hoffman, 1972). Более того, культурные нормы и ожидания часто ограничивают женщин непрямыми, личностными и пассивными методами воздействия (Johnson, 1976). Гендерные различия проявляются уже в раннем возрасте. Например, наблюдения за школьниками показали, что мальчики отвечают на критику активными усилиями, в то время как девочки склонны реагировать пассивно – опускать руки и винить собственную несостоятельность (Dweck & Bush, 1976; Dweck, Davidson, Nelson, & Emde, 1978). Хотя в целом девочки школьного возраста переживают не больше стрессовых событий, чем мальчики (Goodyer, Kolvin, & Gatzanis, 1986), вполне возможно, что девочки чаще сталкиваются с ситуациями, которые соответствуют парадигме выученной беспомощности. О такой возможности свидетельствуют прежде всего данные о сексуальных домогательствах. Как я подробно рассказывала в главе 2, мера полученной социальной поддержки – в частности, степень близости – больше ассоциируется с благополучием женщин, чем мужчин. Таким образом, эмоциональная зависимость, обычная для индивидов с ПРЛ, порой может быть просто крайним вариантом межличностного стиля, характерного для многих женщин. Возможно также, что зависимый стиль, характерный для индивидов с ПРЛ, в других культурах не считается патологией.

Воспринимаемая компетентность

«Воспринимаемая компетентность» – тенденция индивидов с ПРЛ иногда казаться компетентными и способными справиться с повседневными проблемами жизни, а порой вести себя так (неожиданно для наблюдателя), словно этих компетентности и способности никогда не существовало. Например, женщина может демонстрировать ассертивное поведение на работе, где она чувствует себя уверенно и контролирует ситуацию, но при этом вести себя беспомощно в контексте близких отношений с человеком, где она не чувствует такой уверенности. Контроль над импульсами, демонстрируемый в кабинете терапевта, вне его стен может теряться. Пациентка, настроение которой по окончании психотерапевтического сеанса кажется нейтральным или даже хорошим, через несколько часов может позвонить и сообщить о невыносимом дистрессе, вызванном встречей с терапевтом. Несколько недель или месяцев успешного совладания с проблемами могут смениться кризисом и возвратом к неэффективному совладанию и выраженной эмоциональной дисрегуляции. Воспринимаемая способность регулировать проявления аффекта может присутствовать в одних социальных ситуациях и отсутствовать в других. Индивиды с ПРЛ часто демонстрируют очень хорошие межличностные навыки и успешно помогают другим людям справиться с трудностями, однако не могут применить те же навыки для разрешения собственных проблем.

Идея паттерна воспринимаемой компетентности впервые посетила меня, когда я работала с одной из моих пациенток, которую я назову Сузан. Она была системным аналитиком в крупной компании. Сузан пришла на терапию хорошо одетая, ее поведение было располагающим, она шутила. На работе, по словам Сузан, ее ценили. За несколько месяцев она несколько раз спрашивала меня, как ей следует решать межличностные проблемы с начальником. Однако Сузан казалась вполне компетентной в этой сфере, и я была убеждена, что она обладает необходимыми навыками. Поэтому я пыталась выяснить, что мешает ей использовать те навыки, которые, по моему мнению, у нее были. Сузан продолжала настаивать на том, что она просто не знает, как говорить с боссом в определенных ситуациях. Хотя я по-прежнему верила, что у нее были необходимые навыки, однажды, будучи раздраженной и недовольной, я предложила Сузан ролевую игру. Я играла ее, она играла своего босса. После игры Сузан выразила удивление по поводу того, как я справилась с ситуацией. Она заметила, что такое решение ей и в голову не приходило. Она с готовностью согласилась использовать тот подход, который я смоделировала, в реальной жизни. На следующей неделе Сузан пришла и сообщила об успехе. Конечно, эта ситуация не могла служить доказательством того, что до ролевой игры у Сузан не было этих навыков. Возможно, ролевая игра несла информацию о социальных правилах поведения с начальниками; возможно, я просто «санкционировала» использование навыков, которые уже были у Сузан. Но я не могла исключить и той возможности, что ошибочно постулировала наличие у Сузан тех навыков, которые в соответствующей ситуации отсутствовали.

Воспринимаемая компетентность индивидов с ПРЛ может объясняться рядом факторов. Во-первых, компетентность индивида чрезвычайно изменчива и условна. Как выразился Т. Миллон (Millon, 1981), человек с ПРЛ «стабильно нестабилен». Наблюдатель ожидает, что проявление компетентности при определенных условиях является правилом, которое должно соблюдаться при всех подобных (с точки зрения наблюдателя) условиях, однако у индивидов с ПРЛ компетентность часто не генерализуется. Данные о ситуативно-специфичном научении свидетельствуют о том, что не следует ожидать частой генерализации поведения в разных ситуативных контекстах (см. обзор в: Mischel, 1968, 1984). Что делает пациентов с ПРЛ поистине уникальными, так это совместное действие зависимого от настроения научения и ситуативно-специфичного научения. В частности, поведенческие возможности, которые индивид проявляет в одном эмоциональном состоянии, в других состояниях часто отсутствуют. Более того, если пациент плохо контролирует свое эмоциональное состояние (чего следует ожидать от индивидов с неадекватной эмоциональной регуляцией), то он едва ли сможет применить свои поведенческие возможности на практике.

Второй фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с неспособностью пациентов с ПРЛ вразумительно сообщить о своей уязвимости значимым людям из их окружения, в том числе терапевту. Иногда индивид с ПРЛ автоматически подавляет невербальное выражение отрицательных эмоций, даже когда такое выражение адекватно и ожидается. Таким образом, в душе пациента может царить смятение, он может ощущать душевную боль, и в то же время для наблюдателя его поведение может выражать спокойствие и контроль. Поведение пациента часто кажется компетентным и сообщает окружающим, что он чувствует себя нормально, контролирует свои эмоции. Эта воспринимаемая компетентность часто усиливается за счет того, что индивид заимствует и выражает позицию окружения (она заключается в убежденности: индивид будет демонстрировать устойчивую компетентность в схожих ситуациях). В определенном эмоциональном состоянии или контексте индивиду трудно прогнозировать свое поведение в различных ситуациях. Маска уверенности и компетентности легко вводит окружающих в заблуждение, представляясь адекватным отражением трансситуативной реальности во всех или большинстве контекстов. Когда в другом эмоциональном состоянии или в другой ситуации индивид проявляет беспомощность, наблюдатель зачастую расценивает такое поведение как простую симуляцию беспомощности с целью привлечь внимание или досадить окружающим.

Такое сдерживание проявления отрицательных эмоций обусловлено, вероятно, последствиями социального научения в инвалидирующем окружении. Как описано в главе 2, такое окружение вознаграждает сдерживание отрицательных чувств. Акцент делается на достижениях, личном контроле, бесстрашии перед лицом трудностей [2]. Еще больше усугубляет проблему то, что большинство пациентов, по моим наблюдениям, не осознают того, что не сообщают окружающим о своей уязвимости. Возможны два варианта. Во-первых, индивид иногда вербально сообщает о том, что он переживает дистресс, однако его невербальные сигналы не подтверждают этого сообщения. Или же пациент может обсуждать болезненную для него тему и испытывать чрезвычайно сильный негативный аффект, но не сообщать (вербально или невербально) о своих переживаниях. В любом случае пациент обычно верит, что простого словесного описания его состояния, независимо от невербального выражения, вполне достаточно. Он может не осознавать того, что невербальное сообщение опровергает его слова. Во втором случае пациент полагает, что контекст как таковой сообщает достаточно для понимания окружающих. И если другие люди все-таки не могут его понять, пациент испытывает дистресс. Однако такая реакция наблюдателя вполне объяснима, поскольку большинство индивидов, сталкиваясь с противоречивыми вербальными и невербальными аффективными сигналами, склонны больше доверять невербальным.

У меня были пациенты, которые спокойным, ровным тоном говорили мне, как бы между прочим, что у них ужасная депрессия и они собираются покончить с собой. Или же пациентка может сообщать о том, что ее в очередной раз отвергли и что она в отчаянии, – и все это таким безразличным голосом, словно речь идет о погоде. Одна из моих пациенток, которая была не замужем и весила больше, чем допускают культурные нормы, неизменно впадала в уныние, когда говорила либо о своем лишнем весе, либо о своем одиночестве, но я бы никогда не догадалась, что ее это волнует, если бы не затронула этих тем. Пациентка настолько убедительно провозглашала свои феминистические взгляды, что это могло убедить меня в том, что она успешно усвоила уроки своего инвалидирующего культурного окружения. Обсуждение сексуального насилия часто сопровождается таким же эффектом.

Третий фактор, обусловливающий воспринимаемую компетентность, связан с реакцией индивида на межличностные отношения. Типичный пациент, с которым мне приходилось работать, по-видимому, проявляет эмоциональную и поведенческую компетентность при двух условиях: либо рядом физически присутствует поддерживающий, заботливый человек, либо пациент воспринимает свои отношения со значимым человеком как надежные, положительные и стабильные, даже когда тот лично рядом не присутствует. Возможно, именно поэтому пациенты с ПРЛ часто производят впечатление компетентных в присутствии терапевта; обычно последний заботится о пациенте и поддерживает его. Однако терапевтические отношения как таковые редко воспринимаются пациентами как надежные и стабильные, поэтому в отсутствие терапевта его влияние слабеет. Хотя это может объясняться ошибкой эвокативной[23] памяти, как предполагает Г. Адлер (Adler, 1985), данное явление также может быть связано с менее надежным в целом характером терапевтических отношений. Действительно, для них характерно то, что они продолжаются в течение определенного периода, а затем прерываются. Многие пациенты с ПРЛ воспринимают окончание терапевтических отношений как преждевременное и резкое. Положительный эффект отношений не ограничивается исключительно индивидами с ПРЛ; любой человек действует успешнее, если у него есть стабильная система социальной поддержки (см. обзор в: Sarason, Sarason, & Shearin, 1986). Характерное отличие состоит в существенном различии между способностями пациентов в контексте поддерживающих отношений и вне его.

Неясно, почему отношения оказывают такое сильное влияние на этих индивидов. Здесь могут иметь большое значение несколько факторов. Нетрудно представить, какую роль в этом явлении может играть социальное научение. Если ребенок получает подкрепление за компетентность и уверенность на людях, а при другом поведении его изолируют от людей, тогда ребенок, естественно, может научиться быть компетентным и счастливым именно в присутствии других людей. Для индивида с нарушенной саморегуляцией, который вследствие этого зависит от регуляции со стороны окружения, одиночество может быть сопряжено с опасностью. Тревога, порождаемая отсутствием доступа к поддерживающим отношениям, может нарушить аффект индивида настолько, что возникнет цикл негативного аффекта, который в конце концов станет препятствовать компетентному поведению. Кроме того, хорошо известное явление – повышение эффективности деятельности в присутствии других людей (эффект социальной фасилитации, Zajonc, 1965) – может больше проявляться именно среди индивидов с ПРЛ.

Воспринимаемая компетентность может создать у других людей, включая терапевта, ошибочное представление, будто индивид с ПРЛ компетентнее, чем он есть на самом деле. Несоответствие производимого впечатления и действительного положения вещей обеспечивает поддержку инвалидирующему окружению. Отсутствие ожидаемой компетентности приписывается недостаточной мотивации, лени, притворству, манипуляциям или другим факторам, противоречащим фактическому опыту индивида. Таким образом, основное последствие пограничного синдрома проявляется в том, что он подкрепляет «обвинение жертвы» со стороны терапевта и других людей, а также заслоняет от них потребность индивида в помощи для приобретения новых поведенческих паттернов.

Диалектическая дилемма для пациента

Индивид с ПРЛ сталкивается с внешне неразрешимой дилеммой. С одной стороны, он испытывает огромные трудности с саморегуляцией аффекта и последующей поведенческой компетентностью. Он часто, хотя и несколько непредсказуемо, испытывает потребность в серьезной помощи, чувствует беспомощность и безнадежность, боится быть оставленным один на один с миром, в котором постоянно терпит неудачи. Не имея возможности прогнозировать и контролировать собственное благополучие, пациент зависит от своего социального окружения, которое должно регулировать его аффект и поведение. С другой стороны, пациент страдает от сильного стыда, вызванного зависимым поведением в обществе, которое не терпит зависимости, и научается подавлять выражения негативного аффекта и беспомощности, когда это возможно. Если пациент в хорошем настроении, он может проявлять высокую компетентность в самых различных ситуациях. Однако в хорошем настроении пациенту трудно прогнозировать собственные поведенческие способности в других эмоциональных состояниях, и у окружающих создается ошибочное представление о способностях к совладанию со стрессом, превышающих реальные. Поэтому, несмотря на то что пациент с ПРЛ порой отчаянно нуждается в помощи, ему очень трудно адекватно просить о помощи или сообщить о своих потребностях.

Неспособность интегрировать или синтезировать понятия беспомощности и компетентности, контроля и бесконтрольности, потребности в помощи и отсутствия таковой может усугубить дистресс и дисфункциональное поведение. Вера пациента в то, что он достаточно компетентен, чтобы быть «успешным», при неудаче может привести к возникновению сильного чувства вины за предполагаемый недостаток мотивации. В другое время пациент может испытывать чрезвычайный гнев по отношению к людям из-за их непонимания и завышенных ожиданий. Как сильное чувство вины, так и сильный гнев могут привести к дисфункциональному поведению, включая суицид и парасуицид, направленному на ослабление болезненных эмоциональных состояний. Для индивида, который воспринимается окружающими как компетентный, суицидальное поведение подчас становится единственным средством сообщить о своей некомпетентности и потребности в помощи; т. е. суицидальное поведение есть не что иное, как крик о помощи. Такое поведение может также служить средством изменения нереалистичных требований окружающих – «доказательством» того, что индивид на самом деле не способен на то, чего от него ожидают.

Диалектическая дилемма для терапевта

Активная пассивность и воспринимаемая компетентность представляют диалектическую проблему и для терапевта. Терапевт, который замечает исключительно воспринимаемую компетентность индивида, может не только быть слишком требовательным в своих ожиданиях, но и нечувствительным к недостаточно выразительным сообщениям о страданиях и трудностях. Формируется инвалидирующее окружение. Особенно опасна тенденция объяснять отсутствие прогресса в терапии «сопротивлением», а не неспособностью пациента. Такая позиция, принимаемая некритически, не только противоречит валидации чувств индивида; она не позволяет терапевту обеспечить формирование у пациента необходимых навыков. Обычное, к сожалению, явление, когда пациент покидает психотерапевтический сеанс в нейтральном или даже позитивном эмоциональном состоянии (по мнению терапевта), а через несколько часов звонит и сообщает о планируемом самоубийстве, может быть результатом описанной выше модели.

Проблема может возникнуть также и в том случае, если терапевт не распозна́ет имеющихся у пациента возможностей и станет приписывать ему активную пассивность. Терапевт может ошибочно принять нарастание эмоциональности и потребностей пациента за серьезные дефекты. Иногда неспособность маскируется паникой. Естественно, избежать этой ловушки особенно трудно, если пациент требует снижения терапевтических ожиданий и больше помощи, угрожая в противном случае суицидом. Терапевт должен быть мужественным (и, я могла бы добавить, уверенным в себе), чтобы не поддаться пациенту при таких обстоятельствах. В подобной ситуации особую значимость приобретают поведенческие принципы формирования реакции, или шейпинга. Например, на ранних этапах терапии от клинициста может потребоваться способность «читать эмоции» пациента на основе лишь скудных обрывков информации, а также предвидеть проблемы в гораздо большей степени, чем на поздних стадиях, после усиления коммуникативных навыков пациента (подробнее об этом в главе – 8). Самое главное здесь в том, конечно, на каком этапе находится процесс формирования навыков в данный момент.

Разрыв цикла пассивной активности и активация участия пациента в терапевтическом процессе – задача, требующая времени. Ошибка, которой должен избегать терапевт, заключается в преуменьшении проблем пациента и преждевременном допущении, что пациент может самостоятельно справиться с трудностями. Такое допущение вполне понятно, если вспомнить паттерн воспринимаемой компетентности. Эта ошибка, если она допущена, только повышает пассивность пациента; в любом случае он не способен действовать самостоятельно. В целом, чем больше терапевт минимизирует трудности, тем пассивнее склонен становиться пациент. Подчеркивание неизбежных трудностей изменения и одновременное требование прогресса может способствовать активности пациента. Роль терапевта заключается в том, чтобы сбалансировать способности и некомпетентность пациента с помощью гибкого чередования поддержки и принятия, с одной стороны, и конфронтационного подхода и требований изменений – с другой. Увещевания измениться нужно сочетать с неиссякаемым терпением.

Непрерывный кризис

Многие пограничные и суицидальные индивиды находятся в состоянии постоянного, непрерывного кризиса. Хотя суицидальное, парасуицидальное и большинство других видов дисфункционального поведения осмысливаются в ДПТ как неадаптивные попытки решения жизненных проблем, правильнее будет рассматривать такое поведение как реакцию на состояние хронического мощного кризиса. Это состояние истощает силы индивида не столько из-за интенсивности отдельного стрессового события, сколько из-за высокой реактивности индивида и хронической природы стрессовых событий. Например, было бы легче справиться (теоретически, по крайней мере) с одновременной потерей работы, супруга/супруги, детей, а также сопровождающей эти события серьезной болезнью, чем совладать с теми же проблемами, возникающими последовательно, одна за другой. И. Берент (Berent, 1981) предположил, что повторяющиеся стрессовые события в сочетании с неспособностью полностью оправиться от отдельного такого события приводят к «ослаблению духа» и последующему суицидальному или другому «аварийному» поведению. В определенном смысле пациент уже не может вернуться к исходному эмоциональному состоянию перед тем, как испытает следующее потрясение. С точки зрения Г. Селье (Selye, 1956), индивид постоянно приближается к той фазе реакции на стресс, которую он назвал фазой истощения.

Такая неспособность вернуться к нормальному эмоциональному состоянию может быть результатом нескольких факторов. Как правило, индивид с ПРЛ одновременно и создает неблагоприятное для себя окружение, и контролируется им. Особенности темперамента усугубляют начальную эмоциональную реакцию индивида и снижают степень восстановления исходного эмоционального состояния после воздействия каждого нового стрессора. Неспособность переносить или ослаблять кратковременный стресс без генерирования дисфункционального поведения избегания создает дополнительные стрессоры. Неадекватные межличностные навыки приводят к межличностному стрессу и мешают разрешению большинства жизненных проблем. В равной мере неадекватная система социальной поддержки (инвалидирующее окружение) может усугублять неспособность человека контролировать отрицательные средовые события, это еще больше ослабляет его шансы на развитие необходимых навыков.

Например, женщина может быть объектом контроля склонного к насилию мужа и нескольких зависимых детей. У нее может не быть возможности, финансовой либо моральной, покинуть семью. Неэффективные навыки и неадекватная система социальной поддержки могут усугублять неспособность женщины контролировать отрицательные средовые события, а также препятствовать формированию новых навыков. Или, например, на рабочем месте женщины может формироваться такое окружение, которое недостаточно поощряет, но часто наказывает, однако по материальным соображениям эта женщина в обозримом будущем не сможет бросить свою работу. Большая занятость не позволяет ей развить навыки, которые помогли бы найти более подходящую работу. Возникающий в результате этого хронический, непрерывный кризис в сочетании с изначальной низкой переносимостью стрессовых событий и неспособностью избежать их почти неминуемо приводит к восприятию возникающих впоследствии трудностей как непреодолимых.

Чувство неудержимого натиска возникающих проблем может быть ключом к пониманию часто возникающей у индивидов с ПРЛ тенденции (иногда даже пристрастия) к парасуицидальному поведению, суицидальным угрозам или другим формам импульсивного, дисфункционального поведения. И, как указывает И. Берент (Berent, 1981), последовательное ослабление духа может привести к завершенному суициду. Непостижимая, на первый взгляд, чрезмерная реакция на явно незначительные события, критику и потери становится понятной на фоне беспомощности пациента перед лицом хронического кризиса, который он переживает. Описанная выше модель активной пассивности указывает, что индивиды данной категории обычно неспособны справиться со стрессом без посторонней помощи. Оба эти паттерна – непрерывного кризиса и активной пассивности – лежат в основе частых, чрезмерных требований, предъявляемых к терапевту пациентами. Воспринимаемая компетентность приводит к нежеланию окружающих помогать индивиду. Если это нежелание распространяется даже на терапевта, непрерывный кризис развивается еще быстрее.

Непрерывный кризис обычно мешает планированию терапии. Критические проблемы меняются настолько быстро, что ни пациент, ни терапевт не могут эффективно с ними справиться. Из собственного опыта мне известно, что ориентированная на кризис жизнь индивидов с ПРЛ создает особые трудности для реализации намеченного терапевтического плана – фактически делает это почти невозможным. Это особенно касается тех случаев, когда терапевтический план включает обучение навыкам, которые непосредственно и очевидно не относятся к текущему кризису и не обещают немедленного эффекта. Направленное обучение навыкам индивидов с ПРЛ отчасти напоминает ситуацию, когда человека учат строить устойчивый дом в то время, когда бушует торнадо. Человек знает, что от торнадо лучше всего спасаться в подвале, спрятавшись под прочным дубовым столом; вполне понятно, когда пациент настаивает на том, чтобы переждать эмоциональный «торнадо» в «подвале».

Я провела много лет, пытаясь добиться эффективного применения поведенческой терапии, которая помогала другим категориям пациентов, в лечении парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ. Как правило, эти терапевтические стратегии требовали последовательного акцента на обучении определенным видам навыков, экспозиционной терапии[24], когнитивном реструктурировании или обучении самоуправлению. Однако я просто не могла заставить ни себя, ни моих пациенток следовать моим продуманным, структурированным терапевтическим планам дольше одной-двух недель. При столкновении с новыми и комплексными кризисами я повторно анализировала проблемы, пересматривала терапевтические планы или просто использовала время, отведенное на определенные терапевтические мероприятия, для решения более насущных проблем. Новые проблемы всегда казались более важными, чем прежние. Чаще всего я объясняла свою неспособность сделать терапию эффективной собственной неопытностью в поведенческой терапии или другими своими профессиональными недостатками. Однако спустя несколько лет я решила, что даже если проблема заключается в моем непрофессионализме, существует множество других терапевтов, столь же неумелых, как и я. Эта мысль подтолкнула меня к разработке ДПТ. Решением упомянутой дилеммы в ДПТ стало развитие модулей психообразовательной терапии для обучения специфическим поведенческим, когнитивным и эмоциональным навыкам. Хотя задача индивидуальной психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациентам применить эти навыки в повседневной жизни, зачаткам этих навыков учат вне контекста обычной индивидуальной терапии. Мои коллеги и я обнаружили, что терапевту гораздо легче противостоять втягиванию в индивидуальный кризис, работая в групповом формате. Кроме того, пациентам, по-видимому, легче понять и вынести кажущееся отсутствие внимания к их личному кризису, если они объясняют это требованиями группового формата; отрицательные эмоции от инвалидации ослабляются. Однако группу не следует считать необходимым фактором. Может сработать любой формат, отличный от контекста стандартной индивидуальной психотерапии (когда пациенту дают понять: «Сейчас мы будем обучаться навыкам, сейчас не время бороться с кризисом»).

Еще одна терапевтическая проблема заключается в том, что зачастую и пациент, и терапевт легко могут заблудиться в лабиринте кризиса. Как только эмоциональное состояние пациента выходит из-под контроля, его кризис может усугубиться и стать настолько сложным, что ни он сам, ни терапевт не смогут сохранить внимание к первичному событию или проблеме. Частично эти трудности обусловлены тенденцией пациента зацикливаться на травматических событиях. Такое зацикливание не только продлевает кризис, но и порождает новые кризисы, связь которых с первоначальным часто не замечается. Пациент в таком состоянии чем-то напоминает переутомившегося ребенка на семейной загородной прогулке. Уставший ребенок начинает капризничать по малейшему поводу, плачет и устраивает истерики. Если родители пытаются справиться с каждым индивидуальным кризисом по отдельности, из этого будет мало толку. Гораздо эффективнее решить первичную проблему – дать ребенку отдохнуть. Подобным образом терапевт, работая с пограничными индивидами, должен помнить о первичном в определенной последовательности событии, обусловливающем эмоциональную уязвимость индивида; в противном случае внимание клинициста может быть отвлечено усиливающимися страданиями пациента, что отдалит его от главной проблемы.

Одна из моих пациенток, назову ее Лори, была крайне чувствительна к критике и неодобрению. Она выросла в неблагополучной семье: отец Лори имел буйный нрав и не мог контролировать свои эмоциональные вспышки. Если дети делали что-либо, чего он не одобрял, он впадал в ярость и нередко бил детей. К тому времени, когда Лори исполнилось 35 лет, типичный сценарий ее жизни выглядел следующим образом: на работе она принимала определенное решение и воплощала его в жизнь, а затем переживала, что ее начальнику это не понравится. После долгих размышлений о своем решении и возможном неодобрении начальника Лори отказывалась от своего плана из-за того, что ее первоначальное решение якобы было неверным. Потом она ругала себя за «глупость». Затем она могла поговорить со своими коллегами и прийти к выводу, что их совместный проект (не имеющий отношения к первому плану, от которого она отказалась) был безнадежен из-за ее когнитивной «неполноценности». После работы Лори обычно покупала спиртное, шла домой и напивалась, убеждая себя, что ей это все равно не повредит, поскольку у нее проблемы с головой. По этой причине у Лори были очень напряженные отношения с мужем. Утром, страдая из-за похмелья и неизбежного чувства вины, Лори могла неадекватно отреагировать на какой-нибудь вопрос мужа – например, об оплате университетского обучения дочери, и начинался безобразный скандал. Затем Лори приходила ко мне на прием и спокойно спрашивала, как ей лучше по ступить – найти другую работу или продать дом, потому что ее семье нужны дополнительные средства для образования детей. Все мои попытки решить этот частный кризис (недостаточно денег, чтобы заплатить за обучение в университете) сопровождались нарастанием эмоций.

Сдерживаемое переживание горя

Диалектическая дилемма для пациента

На оси «непрерывный кризис – сдерживаемое переживание горя» пациент с ПРЛ фактически сталкивается с двумя дилеммами. Во-первых, ему трудно (если вообще возможно) подавить переживание горя по требованию и избегать воздействия раздражителей, ассоциирующихся с утратами и травмами, находясь в состоянии непрерывного кризиса. Во-вторых, хотя сдерживание переживания горя может быть эффективным средством кратковременного облегчения эмоциональных страданий, оно не слишком эффективно для обеспечения социальной поддержки пациента и не дает долговременного успокоения. Наоборот – избегание, характерное для сдерживаемого переживания горя, часто проявляется в таких формах импульсивного поведения, как злоупотребление спиртными напитками, лихачество за рулем, расточительство, беспорядочные сексуальные связи и разрыв отношений. Подобное поведение способствует возникновению нового кризиса. Таким образом, индивиды с ПРЛ колеблются от одного полюса к другому: они то чрезвычайно уязвимы для кризисных событий, то подавляют все аффективные реакции, связанные с кризисом. Основная проблема здесь в том, что с интенсификацией переживаний в каждой крайней точке индивиду все труднее и труднее возвращаться назад.

Диалектическая дилемма для терапевта

Диалектическая дилемма для терапевта состоит в том, чтобы сбалансировать свои реакции на изменчивый характер страданий пациента – от острого кризиса и мощного аффекта до полного сдерживания чувств. Интенсивная реакция терапевта на любое проявление этих крайностей может стать толчком, который отбросит пациента к противоположному полюсу. Задача терапевта – во-первых, помочь пациенту осознать паттерн своего реагирования, во-вторых, дать ему реальную надежду на то, что он сможет переживать горе. Для этого терапевт должен обучать пациента навыкам переживания горя, в том числе стратегиям совладания, необходимым для успешного принятия утраты и адекватной реорганизации жизни.

В то же время терапевт должен обеспечить валидацию и поддержку чувств пациента, а также трудностей, вызванных непрерывным кризисом. Понимание без оказания конкретной помощи в разрешении кризиса может, несомненно, доставить еще больше страданий, чем отсутствие внимания. Однако та помощь, которую может предложить терапевт, требует от пациента конфронтации с кризисом, а не избегания. Синтез, к которому стремится терапевт, – способность пациента и глубоко переживать горе, и выйти из этого состояния; конечная цель для пациента – строить и перестраивать свою жизнь в свете новой реальности.