Клиническая психотерапия в общей врачебной практике. Глава 2. Методы и виды психотерапии в общей врачебной практике ( Коллектив авторов, 2008)

В последние годы вокруг вопроса о краткосрочной психотерапии идет оживленная дискуссия. Она вызвана тем обстоятельством, что интенсивность жизни постоянно возрастает, предполагая сокращение времени, которое необходимо для получения лечебного эффекта. В уменьшении количества лечебных сеансов заинтересованы прежде всего пациенты и страховые компании, оплачивающие их счета. Данное обстоятельство побуждает психотерапевтов активно изыскивать средства эффективного краткосрочного лечения. Однако возможность сокращения лечебного курса всегда лимитирована теоретическими основами и методологическими особенностями того или иного направления. Поэтому не должно удивлять, что разные авторы вкладывают в понятие краткосрочной психотерапии разное содержание. Это касается и временны́х характеристик, и интенсивности применяемых техник, и объема решаемых проблем. Само понятие краткосрочности весьма относительно: так, например, то, что краткосрочно для психоаналитической терапии, может представляться крайне долгосрочным для некоторых видов гештальт-терапии и тем более для терапии, опирающейся на гипносуггестию. Применительно к практике ВОП краткосрочной допустимо считать такую психотерапию, при которой основной лечебный эффект может быть получен в пределах от одного до полутора-двух десятков врачебных сеансов продолжительностью от получаса до часа. При этом в одних случаях сеансы можно проводить с частотой в считанные дни, в других курс может быть растянут на месяцы.

Краткосрочная психотерапия показана в тех случаях, когда психогенный фактор достаточно очевиден, когда он является основным для патологической системы, а характер когнитивных, эмоциональных и связанных с ними соматических нарушений допускает возможность сравнительно быстрой радикальной не только психологической, но и социальной перестройки. ВОП должен реалистично оценить перспективу такой всесторонней реорганизации и, если она практически невозможна в рамках краткосрочной психотерапии, ориентировать лечебный процесс на «долгосрочную технологию». Во всяком случае, дело обстоит именно так с больными, нуждающимися не только в изменении взаимоотношений с микросоциальной средой, но и в реконструкции личности. Их следует направлять на лечение к психотерапевту, т. е. к врачу, специализирующемуся на решении подобного рода задач.

Что касается противопоказаний к краткосрочной психотерапии, то пациенты, имеющие множество взаимосвязанных проблем или же испытывающие выраженную тревогу и беспокойство, – не самые адекватные кандидаты для такого лечения. Оно не подходит и для тех, кто убежден в физической природе своего страдания или же скептически относится к психотерапии. Такие пациенты, как правило, отказываются признать, что им нужна психологическая помощь. По этой причине оказание ее возможно лишь в течение длительного времени.

Один из специалистов в области краткосрочной психотерапии, А. Lazarus (1976), создатель метода краткосрочной мультимодальной психотерапии, указывает на существование 8 слагаемых проблемы, которые психотерапевт должен проработать, чтобы получить необходимый лечебный эффект:

• противоречивые, или амбивалентные, чувства или реакции пациента;

• неадаптивное поведение;

• дезинформация (ложные когниции);

• недостаток сведений, опыта;

• межличностное давление;

• физиологические дисфункции;

• внешние стрессоры;

• психотравматический опыт.

«Мне редко попадались пациенты, – пишет он, – у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две из них. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, требуется тщательное медицинское обследование. По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать их во внимание, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству» (Lazarus А., 2001).

Поскольку поиск краткосрочных форм психотерапии осуществляется давно, существует множество лечебных технологий, которые либо уже своим названием относятся к данной категории, либо могут быть отнесены к ней по своей сути. Фактически краткосрочные методы есть во всех основных направлениях современной психотерапии. Однако в практике ВОП возможно использование только таких методов, реализация которых не требует глубокой и детальной проработки клинико-психологического материала, предполагающей наличие психотерапевтической квалификации. Так что подходящие методы можно с известной долей условности представить в виде трех групп:

• методы релаксации;

• методы когнитивно-поведенческой психотерапии;

• методы гипносуггестивной психотерапии.

Дополнительными критериями для отбора пациентов на краткосрочную психотерапию может служить набор условий, предложенных автором краткосрочной психодинамической модели психотерапии P. E. Sifneos (1979), которые можно выделить уже в ходе первого интервью. Прежде всего это достаточно высокая мотивация, помимо этого – уровень интеллекта выше среднего, наличие как минимум одних значимых отношений с другим на протяжении жизни индивида, эмоциональный кризис, способность взаимодействовать с консультирующим психиатром и говорить о своих чувствах, мотивация на интенсивную работу во время психотерапии, наличие специфической ведущей жалобы.

Следующие признаки могут помочь более точно оценить мотивацию пациента:

1) способность признать, что симптомы имеют психологическую природу или часть симптомов имеют психологическую природу;

2) тенденция признания наличия эмоциональных трудностей;

3) желание активно участвовать в ситуации лечения;

4) любопытство и желание понять самого себя;

5) желание изменить себя;

6) ожидания реалистичных результатов лечения.

Необходимо, чтобы пациент и психотерапевт достигли соглашения относительно цели терапии: «Психотерапия всегда представляется пациенту как совместное предприятие, где пациент обучается техникам разрешения проблем… Если достигается соглашение относительно сферы конфликта, то возможно дальнейшее проведение психотерапии».

Одним из основных условий применения того или иного метода психотерапии может считаться хорошее владение специалистом основными техниками и приемами. Преимущество краткосрочных методов заключается не только в коротком курсе лечения, но и в возможности для специалиста быстрее овладеть основами метода. При этом важно помнить, что ни один из них не является панацеей и может применяться лишь в деятельности ВОП. Предпочтение должно отдаваться прежде всего психотерапевтической работе, направленной на уменьшение симптоматики, предотвращение ипохондризации пациентов, и профилактики, вторичной невротической переработки.

Методы релаксации

Релаксация (лат. relaxatio – расслабление). В основе эффективности этих методов лежит известная связь между напряжением мышц и нервно-психическим напряжением. Они образуют две группы: методы аутогенной релаксации (вызываемой пациентом самостоятельно) и методы интерактивной релаксации (возникающей при взаимодействии с врачом, компьютером или специальным устройством, обеспечивающим биологическую обратную связь). Деление на аутогенные и интерактивные релаксации, безусловно, весьма относительно, так как, во-первых, самостоятельным занятиям аутогенной релаксацией всегда предшествуют занятия с врачом, сеансы гетеротренинга; во-вторых, эффективность самостоятельных занятий во многом определена характером взаимодействия, сложившегося между врачом и пациентом. Поскольку на освоение навыков релаксации уходят месяцы, относить релаксационные методы к краткосрочной терапии можно лишь весьма условно – с учетом того, что большую часть тренировок пациенты могут осуществлять самостоятельно.

К методам аутогенной релаксации относятся: прогрессирующая мышечная релаксация по E. Jacobson, аутогенная тренировка, медитация, контроль дыхания. Все это – достаточно эффективные средства не только сглаживания и ликвидации клинических проявлений стресса, но и профилактики таких проявлений. Последовательное освоение пациентом общих навыков релаксации имеет терапевтическое значение при стрессовых состояниях по нескольким причинам:

1. С физиологической точки зрения релаксация является полной противоположностью симпатической стрессовой реакции и на определенное время может вызвать состояние, характеризующееся общим понижением психофизиологической активности. Такой эффект опосредован парасимпатической нервной системой. В обстоятельствах же стресса умеренная активация вагоинсулярного аппарата способствует нормализации состояния в целом.

2. Применение релаксации 1–2 раза в день в течение нескольких месяцев может вести к понижению активности лимбической и гипоталамической областей. Этим, видимо, объясняется то, что пациенты, занимающиеся релаксацией регулярно, сообщают об уменьшении у них общей тревожности. А это, безусловно, полезная тенденция, означающая снижение риска испытывать чрезмерное психологическое и физиологическое возбуждение в стрессовой ситуации.

3. Часто отмечаются позитивные сдвиги в структуре личности пациентов, использующих релаксационные методы в течение продолжительного времени. Самым заметным из них является повышение степени интернальности в поведении, развитие более адекватной самооценки.

Большое влияние на исход лечения методами аутогенной релаксации оказывают индивидуальные особенности пациентов: к патологическим проблемам одних они подходят «как ключ к замку», в то время как у других эти же методы могут приводить к определенным побочным эффектам.

До последнего времени считалось, что методы аутогенной релаксации представляют собой совершенно безопасную форму терапевтического вмешательства. Однако по мере роста их популярности был установлен ряд негативных побочных эффектов. Так, G. S. Everly и R. Rosenfeld (1985) описывают 5 основных типов побочных эффектов:

1. Утрата контакта с реальностью. Этот тип нарушений, характеризующийся развитием необычных соматических ощущений, острых галлюцинаторных переживаний, деперсонализации и бреда (обычно параноидного типа), может возникать у больных с аффективными психозами или психозами с нарушениями мышления. Поэтому методы, вызывающие глубокую релаксацию, не рекомендуется использовать также для лечения больных, склонных к чрезмерному фантазированию.

2. Изменение реакции на лекарственные препараты. Индуцирование у пациента состояния, определяемого активностью парасимпатической нервной системы, может изменить действие лекарственного препарата или химического вещества. Особое внимание надо обращать на больных, принимающих инсулин, холинэргические, а также седативно-снотворные или сердечно-сосудистые препараты. В таких случаях систематическое применение релаксации может в конечном счете привести к устойчивому изменению (чаще – снижению) доз принимаемых препаратов.

3. Панические состояния. Панические реакции характеризуются высоким уровнем тревоги, связанной с ослаблением поведенческого контроля при релаксации, проявляются в частичной утрате чувства безопасности, а в некоторых случаях и в появлении сексуально окрашенных эмоций. При работе с такими пациентами желательно использовать конкретный релаксационный метод (например, нервно-мышечную релаксацию), а не более абстрактный подход (такой как медитация).

4. Преждевременное высвобождение вытесненных представлений. Нередко в состоянии выраженной релаксации в сознание пациента проникают глубоко вытесненные мысли и эмоции. Хотя в некоторых психотерапевтических школах такие реакции рассматриваются как желательные, они могут быть восприняты пациентом как носящие деструктивный характер, будучи неожиданными или слишком интенсивными для того, чтобы конструктивно работать с ними на данном этапе терапевтического процесса. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевт должен проинформировать пациента о возможности появления таких представлений, оказать помощь пациенту, если подобные явления возникнут.

5. В некоторых случаях применение релаксационных методов в терапевтических целях может вызывать чрезмерное снижение уровня психофизиологического функционирования пациента. В результате этого могут наблюдаться следующие феномены:

• состояние временной гипотензии. Прежде чем применять релаксационные методы, психотерапевту следует знать, каково артериальное давление пациента в состоянии покоя; если оно ниже 90/50 мм рт. ст., должны быть приняты меры предосторожности. Головокружение и обморок можно предотвратить, если предложить пациенту открыть глаза, потянуться и оглядеть комнату при первых признаках головокружения. Необходимо также попросить его подождать 1–3 мин, прежде чем вставать после сеанса релаксации;

• состояние временной гипогликемии. Глубокая релаксация оказывает на некоторых людей инсулиноподобное действие и может вызвать у них гипогликемическое состояние, если пациент предрасположен к реакции такого рода или если он не поел в этот день как следует. Это состояние может продолжаться до тех пор, пока пациент не примет пищу.

Методы аутогенной релаксации широко используются ввиду их эффективности и кажущейся простоты применения. И хотя нежелательные побочные эффекты наблюдаются редко, эти методы не являются абсолютно безопасными. Поэтому врачу следует со всей ответственностью подходить к их применению.

Эта методика была разработана чикагским врачом Е. Jacobson (1929). Он исходил из того общеизвестного факта, что психоэмоциональное напряжение сопровождается мышечным напряжением, и в то же время заметил, что при разных типах отрицательных эмоций напряжение наблюдается в различных группах мышц. Основываясь на этом наблюдении и на представлении о замкнутости церебронейромускулярных связей, он предположил, что путем «дифференцированной релаксации» можно осуществлять коррекцию эмоционального состояния. При этом для овладения навыками произвольной релаксации Е. Jacobson предложил использовать концентрацию внимания на ощущениях расслабления, которое возникает в мышцах после их краткосрочного сильного напряжения. В оригинальном виде методика Е. Jacobson требует одночасового занятия в день при самостоятельном выполнении тренировок и от 1 до 3 сеансов часовой продолжительности в неделю при проведении их с ВОП. Обучение различным аспектам релаксации может продолжаться длительное время. Вначале обучение проводится в положении лежа.

• На первом этапе пациент обучается деконтракции рук. Для этого существует ряд длительных упражнений. Первое из них – лежа на спине, с закрытыми глазами, пациент старается оставаться неподвижным в течение всего упражнения (30–50 мин).

• Второе: лежа на спине, с закрытыми глазами, пациент приподнимает и вытягивает руку на 1–2 мин, наблюдая за ощущениями напряжения в запястье, пальцах и предплечье; после этого позволяет ей упасть. В течение 30–50 мин это проделывается всего 2–3 раза.

• Третье упражнение повторяет первое, но проводится с обеими руками. Важным компонентом техники является осознавание напряжений в различных группах мышц, а также связывание этих ощущений с дыханием: с выдохом связывается представление о том, что напряжения как бы утекают из тела.

• Следующий этап – обучение расслаблению ног. В течение 50-минутного упражнения пациент дважды вытягивает и напрягает ноги, наблюдая за ощущениями напряжения в стопах и пальцах ног, после чего резко расслабляет их. На этом и дальнейших этапах пациент должен уже осознавать, что расслабление ног сопровождается расслаблением рук, т. е. чувствовать генерализацию расслабления.

• Научившись расслаблению рук и ног, пациент переходит к обучению расслаблению мышц туловища, затылка, и наконец области лба, глаз, шеи. Так, в упражнении для глаз пациент вначале заводит глаза максимально вправо, а затем расслабляет их, возвращая в исходное положение; далее – влево, вверх, вниз. Это обучение проводится в позиции лежа под контролем ВОП. Постепенно пациент переходит к выполнению упражнений в положении сидя.

• Особый этап – расслабление вокальной сферы. Первое упражнение: громко считая до десяти, пациент должен при этом осознавать напряжение в языке, в губах, нижней челюсти. Далее он прекращает считать и расслабляет эти мускулы (2 раза). В следующем упражнении он снова считает, но уже тихим голосом, а далее шепотом. В третьем упражнении, считая уже про себя, пациент должен осознавать напряжение и расслабление вокальной сферы.

• Следующий уровень занятий – это так называемая дифференцированная релаксация. Она заключается в том, чтобы, выполняя любые действия, обходиться минимумом мышечных напряжений, так чтобы мышцы, не занятые действием, оставались расслабленными. Далее – так называемая ситуативная релаксация. Это распространение упражнений релаксации на повседневную жизнь.

В целом Е. Jacobson разработал около 200 специальных упражнений для максимального напряжения и расслабления разных мышц, включая самые мелкие. Однако сегодня прогрессивная релаксация в своей полной форме мало практикуется. Ей предпочитают различные упрощенные версии, также являющиеся эффективными. В них прогрессивная релаксация сводится к последовательному напряжению разных мышечных групп в течение 5–10 с, сопровождаемому расслаблением в течение 15–20 с с концентрацией внимания на чувстве расслабленности. Предложено 16 мышечных групп для базовой тренировки:

1. Доминантная кисть и предплечье. Выполняя упражнение, необходимо максимально сильно сжать кулак и согнуть кисть в любом направлении.

2. Доминантное плечо (согнуть руку в локте и сильно надавить локтем себе в корпус или на ближайшую поверхность – кровать, подлокотник.

3. Недоминантная кисть и предплечье.

4. Недоминантное плечо.

5. Мышцы верхней трети лица (поднять брови как можно выше и широко открыть рот).

6. Мышцы средней трети лица (сильно зажмуриться, нахмуриться и наморщить нос).

7. Мышцы нижней трети лица (сильно сжать челюсти и отвести уголки рта назад, к ушам).

8. Мышцы шеи (притянуть плечевые суставы высоко к ушам и в таком положении наклонить подбородок к груди).

9. Мышцы груди и диафрагма (сделать глубокий вдох, свести локти перед собой и сжать их).

10. Мышцы спины и живота (напрячь мышцы брюшного пресса, свести лопатки и выгнуть спину).

11. Доминантное бедро (напрячь передние и задние мышцы бедра, держа колено в напряженном полусогнутом положении).

12. Доминантная голень (максимально потяните на себя ступню и разогните пальцы ступни).

13. Доминантная ступня (вытяните голеностопный сустав и сожмите пальцы ступни).

14. Недоминантное бедро.

15. Недоминантная голень.

16. Недоминантная ступня.

Вся тренировка может занимать до 30 мин. С приобретением опыта время упражнений сокращается до 15–20 мин. Рекомендуется выполнять всю последовательность один раз в день.

Известна также упрощенная версия J. Wolpe (1950). Она сокращена до 6 мышечных групп:

1. Обе руки.

2. Лоб и глаза.

3. Нижняя челюсть.

4. Шея и плечи.

5. Грудная клетка, живот и спина.

6. Бедра, голени и стопы.

В 1932 году вышла в свет монография J. Schultz «Аутогенная тренировка – сосредоточенное саморасслабление». Основными слагаемыми этой психотерапевтической технологии являются: тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика). Широкое распространение аутогенной тренировки во всем мире сопровождалось появлением многочисленных модификаций. Сегодня некоторые из них не менее популярны, чем оригинальный метод. Модификации, получившие наибольшее распространение в нашей стране, детально описаны в монографии В. С. Лобзина и М. М. Решетникова «Аутогенная тренировка» (1986).

Аутогенная тренировка наиболее эффективна при лечении неврозов, функциональных расстройств и психосоматических заболеваний. Применительно к неврозам аутогенная тренировка показана прежде всего при неврастении. В рамках этой формы наибольший эффект отмечается при психогенных сексуальных расстройствах и нарушениях сна. При неврозе навязчивых состояний с помощью аутогенной тренировки удается купировать фобический синдром. В то же время аутогенная тренировка мало эффективна при истерии, когда отмечается своеобразная «желательность» болезни, и при психастении. Что касается психосоматических расстройств, то наилучшие результаты применения аутогенной тренировки наблюдаются при лечении тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры (при бронхиальной астме, в инициальном периоде гипертонической болезни и облитерирующего эндартериита, при диспноэ, эзофагоспазме, стенокардии, при спастических болях желудочно-кишечного тракта). Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. Не рекомендуется аутогенная тренировка во время обострения соматических заболеваний и при вегетативных кризах. Стоит иметь в виду и предупреждение, сделанное автором метода в предисловии к первому изданию своей монографии о недопустимости его использования без врачебного контроля, «так как по своей внутренней сути аутогенная тренировка направлена на перестройку сознания…».

В классической аутогенной тренировке (по J. Schultz) выделяют две ступени:

1) низшая ступень – обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущений тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания;

2) высшая ступень – аутогенная медитация – совокупность упражнений, нацеленных на тренировку способности к визуализации представлений и нейтрализации посредством их аффективных переживаний.

Перед началом тренировок с пациентом проводится беседа, разъясняющая физиологические механизмы воздействия аутогенной тренировки на организм. Подчеркивается, что формулы самовнушения следует повторять спокойно, без излишней концентрации внимания и эмоционального напряжения. Необходимо также сформировать у больного представление о перспективе овладения методом. Полный курс аутогенной тренировки (две ступени) рассчитан на 9–12 мес. На освоение первой ступени уходит 2–3 мес, а второй – не менее полугода. На протяжении всего этого срока необходим постоянный врачебный контроль. Его удобно осуществлять в виде сеансов индивидуальной и групповой тренировки, которые проводятся 1 раз в неделю. Самостоятельно самовнушение осуществляют 3 раза в день (утром, после пробуждения от сна, днем и вечером, перед сном). Первые 3 мес. длительность каждого занятия не превышает нескольких минут. Что касается упражнений высшей ступени, то они опираются на уже приобретенный навык достигать состояния аутогенной релаксации и находиться в нем до получаса.

Техника первой ступени. Низшую ступень аутогенной тренировки составляют 6 стандартных упражнений, на освоение каждого из которых требуется 10–15 дней. Эти упражнения выполняются в одной из трех поз:

1) положение сидя, «поза кучера», – тренирующийся сидит на стуле со слегка опущенной вперед головой, кисти и предплечья лежат свободно на передней поверхности бедер, ноги расставлены;

2) положение лежа – тренирующийся лежит на спине, голова покоится на низкой подушке, руки, несколько согнутые в локтевых суставах, свободно лежат вдоль туловища ладонями вниз;

3) положение полулежа – тренирующийся свободно сидит в кресле, облокотившись на спинку, руки на передней поверхности бедер или на подлокотниках, ноги расставлены.

Во всех трех положениях достигается полная расслабленность, для лучшей сосредоточенности глаза закрыты.

Упражнения выполняются путем мысленного повторения (5–6 раз) соответствующих формул самовнушения. Каждое из стандартных упражнений предваряется формулой «Я спокоен» и заканчивается формулой «Я совершенно спокоен».

• Первое упражнение. Вызывание ощущения тяжести. Начинать следует с доминирующей руки. При этом формула может быть такой: «Моя правая/левая рука тяжелая». Через несколько дней, когда ощущение тяжести в руке уже вполне отчетливо, формула становится такой: «Обе руки совершенно тяжелые». Далее таким же образом чувство тяжести вызывается последовательно в обеих ногах и во всем теле.

• Второе упражнение. Вызывание ощущения тепла. Формулы: «Я спокоен» (1 раз); «Тело тяжелое» (1 раз); «Моя правая/левая рука теплая» (6 раз). В последующем переходят к формуле «Обе руки теплые… обе ноги теплые… все тело теплое». Завершающая формула может быть краткой: «Все тело тяжелое и теплое». Упражнение освоено, когда генерализованное ощущение тяжести и тепла в теле появляется уже после однократного воспроизводства этой формулы.

• Третье упражнение. Регуляция ритма сердечных сокращений. Формула: «Я спокоен» (1 раз); «Все тело тяжелое и теплое» (1 раз); затем, положив правую руку на область сердца, мысленно повторяют (6 раз) «Мое сердце бьется спокойно и ритмично». Упражнение считается освоенным, когда удается влиять на ритм сердечной деятельности.

• Четвертое упражнение. Нормализация и регуляция дыхательного ритма. Целевая формула, дополняющая предыдущие: «Мое дыхание совершенно спокойно» (6 раз).

• Пятое упражнение. Вызывание ощущения тепла в области солнечного сплетения. Перед тренировкой больному надо разъяснить местоположение и роль солнечного сплетения в регуляции функций внутренних органов. Целевая формула: «Мое солнечное сплетение излучает тепло» (6 раз).

• Шестое упражнение. Вызывание ощущения прохлады в области лба. Целевая формула: «Мой лоб приятно прохладен» (6 раз).

Уже при освоении двух первых стандартных упражнений («тяжесть» и «тепло») возникает состояние так называемого «аутогенного погружения». Фактически четыре следующих упражнения выполняются в этом состоянии. Поскольку оно близко к сомноленции, завершение каждого занятия предполагает процедуру пробуждения, выхода из «погружения». Для этого достаточно сначала дать себе соответствующую мысленную команду, а после совершить несколько сгибательно-разгибательных движений в локтевых суставах, глубоко вдохнуть и на вдохе открыть глаза. Поскольку «аутогенное погружение» весьма близко к первой стадии гипнотического сна, его можно эффективно использовать как для внушения в ходе групповых тренировок, так и для самовнушения. И в практике ВОП использование данной возможности весьма перспективно.

Создавая свою систему, J. Schultz полагал, что окончательно избавиться от невроза можно, лишь нейтрализовав отрицательные переживания. Для решения этой задачи он разработал высшую ступень аутогенной тренировки, упражнения которой призваны научить вызывать сложные переживания, способные привести к излечению через «аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис). При этом аутогенное погружение является базисным психофизиологическим состоянием, а психологическую основу собственно второй ступени составляет медитация.

Техника второй ступени (аутогенной медитации). Прежде чем приступать к медитативным упражнениям, тренирующийся должен научиться удерживать себя в состоянии аутогенного погружения достаточно длительное время (до получаса и более) даже при наличии таких помех, как яркий свет и шум.

• Первое упражнение. Фиксация спонтанно возникающих цветовых представлений – медитация на цвете. Во время тренировки предметом внимания является именно цвет. И упражнение повторяется до тех пор, пока визуализация цветных образов не станет вполне доступной.

• Второе упражнение. Вызывание определенных цветовых представлений, «видение» заданного цвета.

• Третье упражнение. Визуализация конкретных предметов – медитация на образе. Показателем освоения этого упражнения является способность к целенаправленной визуализации самого себя.

• Четвертое упражнение. Сосредоточение на зрительном представлении таких абстрактных понятий, как «справедливость», «счастье», «истина» и т. п. Соответствующие образные эквиваленты, конечно, строго индивидуальны. Так, например, «счастье» для кого-то ассоциируется с образом близкого человека, а для кого-то – весны. По мнению J. Schultz, конкретные зрительные образы, ассоциирующиеся с абстрактными понятиями, помогают выявиться подсознательному.

• Пятое упражнение. Сосредоточение на эмоциональном состоянии, которое сопряжено с тем или иным конкретным объектом.

• Шестое упражнение. Вызывание образов других людей. Вначале следует научиться вызывать образы «нейтральных» лиц, затем – эмоционально окрашенные образы приятных и неприятных пациенту людей. J. Schultz отмечает, что в этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

• Седьмое упражнение. Автор назвал его «ответом бессознательного». Тренирующийся спрашивает себя: «Чего я хочу?», «Кто я такой?», «В чем моя проблема?» и т. п. А ответ получает в виде спонтанных образов, помогающих увидеть себя со стороны в разнообразных, в том числе и тревожащих, ситуациях. Так достигается катарсис, самоочищение и наступает «аутогенная нейтрализация», т. е. излечение.

Использование контроля дыхания для снятия эмоционального напряжения известно давно. В разных методиках используются различные психофизиологические механизмы, обеспечивающие этот эффект. Однако, по-видимому, среди них одним из общих и основных является способность диафрагмального дыхания усиливать тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и реципрокно ингибировать активность симпатического отдела. Поэтому наиболее эффективными способами достижения психофизиологической релаксации являются упражнения, обращенные к диафрагмальному дыханию. Одно из них, разработанное G. S. Everly (1981), предназначено для ускоренного (30–60 с) вызывания релаксации. Исследования показали, что оно ликвидирует мышечное напряжение и субъективное ощущение тревоги, а также приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Ниже представлено описание этого упражнения в форме инструкции, даваемой пациенту.

• Этап 1: «Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения».

• Этап 2: «Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 с, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5–3 с».

• Этап 3: «Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”. Этот этап не должен длиться более 2 с».

• Этап 4: «Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”». С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 с.

Этап 1 необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то сможете его пропускать. Повторите это четырехступенчатое упражнение подряд только 3–5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Если при последующих занятиях головокружение возобновляется, просто сократите продолжительность вдоха и/или число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. Поскольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10–20 раз в день. Превратите его в ваш утренний, дневной и вечерний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы можете не заметить никакой немедленной релаксации. Однако после 1–2 недель регулярных занятий вы будете способны на время расслабляться моментально. Помните, что если вы хотите овладеть этим навыком, то должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно.

Методы когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия – это современное направление, возникшее на основе поведенческой психотерапии в результате практического осмысления того, что когнитивная сфера, с одной стороны, – плод интериоризации наблюдаемой деятельности; с другой – фактор, предопределяющий реакции взрослого человека на любые внешние воздействия. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, не столько внешние обстоятельства и события определяют характер эмоциональной реакции и связанного с ней поведения, сколько когниции (англ. сognition), т. е. установки, мнения, представления, отношение к этим обстоятельствам и событиям самого человека. Следовательно, распространенная формула «это вызвало у меня такую-то эмоцию, переживания и т. д.» фактически не верна, так как это же могло вызвать и совершенно другие эмоции, переживания, другое поведение – при другом отношении к этому. Если в поведенческой терапии коррекция проблемного поведения достигается путем воздействия на само поведение или подкрепляющие его факторы, то здесь та же цель достигается в основном путем воздействия на когниции. Поскольку при этом в ряде случаев терапевтический эффект может быть получен за сравнительно короткий срок, некоторые техники, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии вполне могут использоваться ВОП.

Основоположниками когнитивно-поведенческой психотерапии являются A. Bеck и A. Ellis. Важнейшие элементы их оригинальных лечебных технологий представлены ниже. Однако использование этих методов предполагает наличие у специалиста психотерапевтической подготовки. На практике в работе ВОП реализуемы, скорее, более простые формы, такие как моделирующая терапия, методики АВС-самоконтроля и др.

Для того чтобы сориентироваться в когнитивно-поведенческом направлении, ВОП должен иметь представление, во-первых, о его сущности; во-вторых, об основных этапах лечебного процесса. Что касается принципиальной установки, то в общих чертах она уже была определена и для дополнительного прояснения может быть еще раз описана несколько иными словами. Поскольку в теории и практике когнитивно-поведенческой психотерапии любая психогеннообусловленная патологическая проблема (нервно-психические расстройства невротического регистра, психосоматические заболевания, зависимости) понимается как следствие существования ошибочных когниций, постольку мишенью психотерапевтического воздействия должны быть именно они. Цель состоит в том, чтобы научить человека реагировать адекватно. Сам по себе такой путь психотерапевтического влияния подходит только для пациентов, которые достаточно способны к самонаблюдению и самоконтролю. Если это условие не соблюдается, когнитивно-поведенческая психотерапия практически невозможна, и надо использовать другой подход. Что касается основных этапов лечебного процесса в плоскости когнитивно-поведенческой психотерапии, то они в большинстве случаев сводятся к ряду следующих:

1. Прежде всего необходимо показать пациенту на примерах справедливость того фундаментального положения теории когнитивно-поведенческой психотерапии, что не события сами по себе вызывают те или иные болезненные переживания, а их индивидуальное восприятие, т. е. индивидуальные когнитивные особенности. Должно быть показано, что болезнетворные когниции могут быть изменены. Без того, чтобы пациент принял эту точку зрения и понял возможность успеха, дальнейшая работа невозможна. Если он принимает предложенную формулу и форму работы, то принимает и соответствующий характер отношений «специалист—пациент».

2. Как правило, жалоба, с которой пациент обращается за медико-психологической помощью, является одним из частных симптомов существования некой общей проблемы. Чтобы увидеть саму эту проблему, нужно сначала исследовать актуальную проблемную ситуацию, а после – поведение человека в различных жизненных условиях, чтобы обнаружить воспроизводящиеся особенности реагирования. В лучшем случае следует установить истоки этого болезненного стереотипа. Он может быть результатом неадекватных взаимоотношений с родителями, когда болезнетворное поведение закрепилось под влиянием отца, матери или и того и другого. Он может быть воспринят от родителей или других авторитетов путем бессознательной имитации. Он может быть следствием перенесенной психотравмы. Таковы самые частые пути возникновения болезнетворных стереотипов и предопределяющих их когниций.

3. Установив характер патогенной проблемы и ее происхождение, далее нужно самым тщательным образом определить, что именно в когнитивной сфере не так: ошибочные (иррациональные) установки, неадекватные шаблоны восприятия, ошибочные сведения.

4. Обнаруженные когнитивные особенности нужно вывести в сознание пациента и предложить ему соответствующие коррекционные средства. Для различных компонентов когнитивной сферы они различны и ниже представлены отдельно, в связи с описанием частных методик.

5. Этап освоения пациентом адаптивных когниций и новой модели поведения – это ряд сессий, во время которых ВОП анализирует ход оздоровительного процесса, вносит необходимые уточнения и детали в предложенную модель поведения, дает домашние задания.

6. Этап закрепления достигнутых результатов. Ниже представлено несколько частных методов когнитивно-поведенческой психотерапии, элементы которых могут в том или ином объеме использоваться ВОП.

РЭТ была создана А. Ellis в 1955 году. Сначала он называл свой метод рациональной психотерапией, с 1961 года стал именовать его РЭТ, а с 1993 года – рационально-эмоционально-поведенческой терапией (РЭПТ). Такое постепенное расширение названия по мере совершенствования технологии вполне понятно, если иметь в виду, что любое эффективное психотерапевтическое воздействие всегда касается и когнитивной сферы, и эмоционального статуса человека, и его поведения.

Мировоззренческую основу РЭТ составляет ряд следующих положений:

1) человек ищет удовлетворения и удовольствий;

2) одной из основных способностей человека является способность к целеполаганию, и потому люди вполне счастливы лишь тогда, когда достигают своих целей. Для этого цели и средства их достижения должны быть реалистичными, рациональными. Все то в когницях, что препятствует нормальному целеполаганию или достижению целей, иррационально;

3) все люди свободны и равны в своих правах, поэтому любые когниции, препятствующие проявлению человеком этих своих качеств, иррациональны;

4) недоучет интересов окружающих столь же иррационален, как и полное подчинение своих интересов чужим;

5) набожная вера в существование сверхъестественного лишает человека свободы и эмоциональной стабильности.

В основу концепции РЭТ положено представление (общее для всех методик когнитивно-поведенческой психотерапии) о том, что главным фактором, определяющим эмоциональное состояние человека, являются его когниции (система убеждений, суждений, установок). Иными словами, характер эмоциональных переживаний, связанных с тем или иным событием, зависит прежде всего от того, как оно интерпретируется. Согласно А. Ellis, во многих случаях болезненные эмоциональные и поведенческие последствия являются результатом наличия у пациента убеждений, названных автором иррациональными. Преодолев их, болезненные последствия можно свести на нет. Для этого пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные убеждения.

Дескриптивные когниции – это информация об окружающей реальности, а оценочные когниции – это отношение к ней. Именно оценочные суждения относительно тех или иных событий предопределяют их эмоциональные и поведенческие последствия. Оценочные суждения могут быть рациональными и иррациональными. Иррациональные суждения болезнетворны. По А. Ellis, все они в основе своей являются когнитивными ошибками.

Для разграничения рациональных и иррациональных суждений РЭТ предлагает 4 критерия:

1) истинность суждения;

2) степень обязательности реализации суждения;

3) сила испытываемых эмоций;

4) степень свободы выбора в использовании способов достижения наличной цели или в отыскании новой цели.

Рациональные суждения реалистичны, их истинность может быть легко доказана. Они не содержат однозначных предписаний развития событий. С ними связаны эмоции умеренной силы и продолжительности. Они сохраняют для человека свободу выбора в достижении целей.

Иррациональные суждения искажают реальность (преувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочные выводы, абсолютизация) и потому недоказуемы. Они выражают абсолютное требование, не подразумевающее исключений, и приводят к чрезмерным по силе и/или длительности отрицательным эмоциям. Они ограничивают свободу выбора индивида.

Система рациональных оценочных когниций способствует адекватному взаимодействию человека со средой, ее вероятностному характеру, тогда как система иррациональных установок делает его поведение ригидным. Как правило, происхождение иррациональных установок (суждений) относится к детскому возрасту, когда ребенок воспринимал их без критики. Чаще всего проблемными являются иррациональные установки следующих четырех типов:

1. Установки долженствования, перфекционизм. Они выражают наличие иррационального убеждения в существовании абсолютных долженствований. Вербальными маркерами этой группы являются слова: надо, следует, должен, необходимо, вынужден, придется.

2. Установки катастрофизации. Они выражают наличие иррационального убеждения, что в мире преобладают катастрофические тенденции. Этот тип установок обнаруживается в словах, обозначающих крайнюю степень негативных последствий того или иного события: ужасный, жуткий, невыносимый, невозможный.

3. Установки обязательной состоятельности. Они выражают наличие иррационального убеждения в том, что для нормального течения жизни человек непременно должен обладать определенными качествами и/или вещами. Вербальными маркерами этой группы установок являются слова: обязательно, необходимо, нужно.

4. Оценочная установка. Она выражает наличие иррационального убеждения в том, что негативную оценку какого-либо отдельного качества человека можно распространить и на него самого в целом.

РЭТ показана при различных заболеваниях, в происхождении которых психологические факторы являются основными или одними из них: невротические расстройства, расстройства отношений, сексуальные нарушения, психосоматические заболевания, зависимости. Нужно иметь в виду, что данный метод предполагает, во-первых, наличие у пациента достаточных способностей к самонаблюдению и анализу своих мыслей; во вторых, способности к установлению отношений с врачом, близких к партнерским.

Согласно РЭТ, только исправление иррациональных когниций может привести к оптимизации эмоционального реагирования. Для этого они должны быть прежде всего идентифицированы. По мере идентификации иррациональных установок и их анализа пациент должен пережить три инсайта. Первый из них, заключающийся в связи патогенной установки с детским опытом, по мнению А. Ellis, не является достаточным, так как сами эти установки у взрослого человека функционируют уже автономно. Второй инсайт состоит в осознании того, что они существуют за счет постоянного подкрепления «здесь и сейчас», а третий инсайт – в осознании того, что освободиться от иррациональных когниций можно лишь путем постоянной практики. Этот путь ведет к принятию рациональной релятивистской философии, которая основана на понимании относительности всех ценностей. Тремя главными производными принципа относительности в сфере установок являются:

• антидраматизация;

• повышение толерантности к фрустрации;

• принятие естественного хода вещей.

Поскольку иррациональные когниции, как правило, связаны с детским опытом и пациенты занимают абсолютистскую позицию, психотерапевтическая интервенция предполагает активно-директивный стиль отношений с больным. Врач стремится к безусловному принятию пациента как саморазрушительной личности, обнаруживая понимание не только его чувств, но и производящей их философии. Оздоровительная реконструкция системы убеждений предполагает воздействие на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. На когнитивном уровне РЭТ осуществляет замену перфекционизма на релятивизм и учит семантической точности. В плане эмоциональном и сам врач обнаруживает адекватные эмоции, и пациента побуждает искренне проявлять свои чувства. Юмор, эмоционально насыщенное оспаривание, опровержение, ролевая игра – все это средства РЭТ. Что касается воздействия на поведенческом уровне, то в практике РЭТ разнообразные приемы поведенческой терапии используются и для купирования отдельных симптомов, и для изменения когниций.

1. Принятие теоретических положений РЭТ. На этом вводном этапе психотерапевт должен решить три задачи. Прежде всего необходимо подвести пациента к осознанию того, что не события сами по себе производят те или иные психологические проблемы, а наши собственные ошибочные когниции. Вторая задача аналогична первой – дать понятие о том, что отнюдь не другие люди определяют те или иные наши чувства, а наши собственные ошибочные когниции. Показав роль ошибочных когниций в возникновении болезненных переживаний и болезненного поведения, далее надо продемонстрировать возможность управления своими чувствами путем изменения мыслей. Эффективность РЭТ во многом зависит от того, в какой мере человек принял концепцию метода. Поэтому, решая указанные выше задачи, надо стремиться активно вовлекать пациента в рассмотрение предлагаемых примеров и ситуаций.

2. Характеристика проблемы. Она должна быть достаточно точно определена и для врача, и для пациента. В плане врачебном важно оценить степень болезненных нарушений, личностные особенности и психологические ресурсы пациента, возможный тип его включенности в лечебный процесс и то, какие тренинги необходимы для покрытия дефицитарных навыков. Что касается определения проблемы для пациента, то оно совершенно необходимо для заключения психотерапевтического контракта, в котором можно было бы точно наметить цели терапии и план лечебных мер.

3. Прояснение активирующего события. Такое прояснение призвано сделать очевидным для пациента различие между тремя слагаемыми события: тем, что имело место объективно; тем, как это было воспринято субъективно; оценкой этого события. Отсюда следует осознание того, что изменить можно и должно, а что нельзя и не следует.

4. Прояснение последствий. Выбор определенных последствий – это выбор цели терапии. Здесь известные трудности создает тот факт, что, формулируя причины своего обращения за медико-психологической помощью, многие пациенты не сознают, что в действительности ключевым расстройством для них является эмоциональное. В таком случае, занимаясь прояснением последствий и выявляя существование негативных эмоций, врач ставит пациента перед выбором: хочет ли он избавиться от них или сохранить. Если по ряду причин пациент не хочет менять последствия, психотерапия дальше проводиться не может.

5. Идентификация установок. На этом этапе осуществляется выявление иррациональных убеждений, предопределивших появление негативных последствий в проблемной ситуации. Пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные установки, для того чтобы на следующем этапе установки можно было реконструировать.

6. Диспут. Задача этого этапа – окончательное разделение установок на рациональные и иррациональные, оспаривание истинности последних и реконструкция всей системы убеждений. Решение данной задачи осуществляется в виде когнитивного диспута, диспута образного и диспута поведенческого. Когнитивный диспут – это опровержение иррациональных убеждений на рациональном уровне. Образный диспут опирается на возможность осуществлять реконструкцию установок путем противопоставления рационального иррациональному в воображаемой проблемной ситуации. Он проводится вслед за когнитивным диспутом. Что касается поведенческого диспута, то он заключается в намеренном совершении действий, противоречащих исходным иррациональным установкам. Пациенту рекомендуется параллельно осознавать свои бывшие иррациональные убеждения и заменять их на новые, релятивистского толка. Только поведенческие изменения свидетельствуют об усвоении пациентом новых взглядов на жизнь.

7. Закрепление изменений. Для того чтобы новая, рациональная система установок закрепилась, стала привычной, пациент должен сознательно приобретать навыки соответствующего поведения. Поэтому обязательным компонентом РЭТ являются домашние задания и самостоятельные занятия.

Реализация РЭТ врачом ВОП предполагает дополнительное изучение соответствующей литературы, а также обучение этому методу.

Когнитивная терапия была предложена А. Beck в 60-х гг. XX в. применительно к депрессиям. Сейчас этот метод используется также при широком круге расстройств невротического регистра, а также при различных психологических проблемах с субклиническими расстройствами. В работе ВОП этот подход может быть эффективным при тревожных состояниях и при некоторых психосоматических заболеваниях.

В основу метода положено представление о том, что восприятие предполагает преломление информации через когнитивные модели или схемы, которые сложились ранее. Схемы могут быть адаптивными и дисфункциональными. Если в результате преломления через дисфункциональную схему субъективная картина значительно отличается от объективной, взаимодействие с реальностью расстраивается. Как следствие, возникают эмоциональные, а впоследствии и поведенческие проблемы и клиническая симптоматика. Главным лечебным средством когнитивной терапии является замена неадекватных когнитивных моделей на адекватные. Психотерапевтическое воздействие на когнитивную сферу касается трех уровней:

• произвольного мышления;

• «автоматических мыслей»;

• убеждений.

На уровне произвольного мышления логические аберрации, приводящие к психопатологическим последствиям, могут относиться ко всем этапам когнитивной переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация). В ходе психотерапии пациент должен научиться распознавать их и проверять обоснованность выводов, которые были сделаны им на основе полученной информации. Ошибочные выводы подлежат замене на более адекватные. Примером когнитивных ошибок может служить ряд типов, выделенных А. Beck у депрессивных больных:

• сверхобобщение – экстраполяция вывода, сделанного на основе единичного наблюдения, на все сходные ситуации;

• избирательность – обращение внимания лишь на отдельные детали события, игнорируя другие детали и его контекст;

• персонификация – ошибочное приписывание себе значения события;

• дихотомичность – мышление в полярных категориях или/или, когда все или хорошо или плохо, или чудесно или ужасно – третьего не дано;

• излишняя ответственность – ощущение личной ответственности за все, что произошло.

«Автоматическими мыслями» в когнитивной терапии называются мысли, возникающие в ответ на событие без рассуждений, как бы рефлекторно. Имея характер убеждений, человеку они представляются вполне истинными без каких-либо обоснований. Такие мысли чаще всего проносятся в голове практически незаметно, но именно они определяют поведение. Задача психотерапевта – показать болезнетворное значение таких когниций, научить пациента распознавать их, с тем чтобы в конечном счете заменить на более адекватные.

Убеждения. Согласно концепции когнитивной терапии, при различных патологических состояниях особенность когнитивной переработки информации определена наличием специфичного предубеждения, особых дисфункциональных когниций. Так, например, при тревожных расстройствах предубеждение заключается в том, что человек склонен воспринимать весь окружающий мир как таящий опасность, источающий угрозу. Его внимание постоянно приковано к концепции опасности (опасности для него самого, для его семьи, его ценностей). За счет генерализации тревоги и ложных предположений практически любой стимул может представляться угрожающим. Наблюдается тенденция оценивать события как катастрофические. Одним из симптоматичных для тревожных индивидов является страх утраты контроля над собой (над собственным организмом, над собственным разумом), который сопровождается чувствами униженности и смущения.

Общим для пациентов с психосоматическими расстройствами, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, неспецифический колит, является предубеждение, заключающееся в чрезмерной требовательности к себе. Им свойственны: непомерно развитое чувство долга, чувство личной ответственности за все происходящее, излишняя пунктуальность, болезненная обязательность, завышенные морально-нравственные стандарты. При наличии подобных дисфункциональных убеждений эмоциональная реакция даже на обычные жизненные трудности является чрезмерной и болезненно сказывается на наиболее уязвимой морфофункциональной системе организма.

А. Beck определил в качестве основных три следующие стратегии когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог, направляемое открытие:

• Эмпиризм сотрудничества – это формула исследования когниций (интерпретаций и предположений) пациента в плане их прагматической ценности, которое опирается на факты, подкрепляющие или опровергающие их.

• Сократовский диалог – переубеждение посредством диалектики, когда, опираясь на логику, врач, вопрос за вопросом, подводит пациента к осознанию того, что его исходные суждения являются противоречивыми и бездоказательными и как таковые должны быть отвергнуты.

• Направляемое открытие – это стратегия, заключающаяся в том, чтобы посредством поведенческих экспериментов предоставить пациенту возможность, открыв адаптивные возможности мышления и поведения, сформировать реалистический взгляд.

1. Терапевтический альянс. Прежде всего необходимо установить отношения конструктивного сотрудничества. Когнитивная терапия предполагает, что они должны быть приближены к отношениям равного партнерства в «команде», которая будет заниматься исследованием мыслей, чувств и поведения пациента. Иными словами, необходим терапевтический альянс.

2. Обоснование когнитивного подхода. Первейшей задачей собственно терапии является разъяснение пациенту базисного положения когнитивной терапии о зависимости эмоций и поведения от когниций. Это положение должно быть принято им вполне сознательно.

3. Сведение проблем, укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Решение этой задачи предполагает определение круга проблем и их группирование по общим причинам.

4. Идентификация неадаптивных когниций. Неадаптивными являются любые мысли, вызывающие неадекватные эмоции/поведение или затрудняющие принятие адекватного решения. Чаще всего они имеют вид «автоматических мыслей», которые, как уже указывалось ранее, появляются в ответ на событие без какой-либо предварительной переработки информации о нем. Задача данного этапа терапии заключается в том, чтобы пациент путем самонаблюдения научился распознавать их.

5. Отдаление. Распознанные неадаптивные когниции подлежат исследованию, в ходе которого пациенту предлагается доказать их истинность. Становясь предметом объективного рассмотрения, когниции как бы отдаляются от субъекта, а субъект дистанцируется от них. Пациент обретает навык видеть в своих когнициях не факты, а гипотезы, истинность которых должна быть подтверждена фактами.

6. Изменение правил регуляции поведения. Согласно теории когнитивной терапии, люди в своей жизни руководствуются правилами, которые могут быть жесткими и гибкими, точными и неточными. Жесткие, равно как и неточно сформулированные, правила чреваты проблемами: жесткие – потому что они противоречат вероятностному ходу событий; а неточные – потому что они фактически невыполнимы. И те и другие могут быть реконструированы на когнитивном уровне.

Поскольку главными лечебными средствами когнитивной терапии являются осознание неадекватных правил обработки информации и замена их на адекватные, постольку сам этот метод более всего показан людям, склонным к самонаблюдению и анализу своих мыслей.

Реализует естественную возможность научения адаптивному поведению посредством имитации, т. е. подражания. Эта технология сложилась в рамках поведенческого направления, поэтому формально техники моделирующей психотерапии относятся к нему. Однако по сути в них реализуется подход скорее когнитивно-поведенческий, поскольку, осуществляя моделирующую психотерапию, психотерапевт в ходе лечебной коммуникации обязательно обращается к когнитивной сфере не просто как к медиатору, но и модифицирует разряд когниций, имеющих отношение к подражанию. Само по себе восприятие модели или ее формирование – это в значительной мере когнитивный процесс. Модели, эталоны, образцы всегда использовались для передачи опыта и знаний. Однако в лечебных целях эта форма обучения стала широко применяться лишь в последнее время.

Модель. В моделирующей психотерапии термин «модель» означает либо конкретного человека, поведение которого предлагается имитировать («живая модель»), либо какого-либо заменителя (киногерой, персонаж видеозаписи, литературный персонаж). В последнем случае речь идет о «символических моделях», к категории которых относится также воображаемая модель. Атрибуты любой модели – это не только формы поведения, но и последствия такового. Поскольку последствия вообще являются факторами, подкрепляющими или ослабляющими данную форму поведения, последствия поведения модели тоже имеют такое действие. Последствия модельного поведения, которые способствуют его имитации, в моделирующей психотерапии обозначают термином «викарное подкрепление», а последствия, уменьшающие вероятность подражания, – термином «викарное аверсивное подкрепление».

Имитация. Спонтанная имитация бывает точной, детальной, а бывает парциальной. Это зависит от целого ряда обстоятельств. В лечебной практике степень подражания может задавать психотерапевт. Он должен учитывать, что имитация – процесс, который в значительной мере опирается на неосознаваемые механизмы. Именно они определяют степень запечатления стереотипов модели и степень возможной идентификации с ней. Если поведение модели сильно противоречит исходным установкам пациента, использовать такую модель можно лишь после предварительной психотерапевтической коррекции установок. Выбор психокоррекционной методики никак не лимитирован ориентацией на моделирующую психотерапию.

Конец ознакомительного фрагмента.