Клиническая психотерапия в общей врачебной практике. Глава 1. Медико-психологические основы психотерапии в общей врачебной практике ( Коллектив авторов, 2008)

Психология диагностического и лечебного процесса

Выдающиеся представители отечественной медицины (С. П. Боткин, Н. И. Пирогов, В. М. Бехтерев и др.) положили начало развитию целостного клинико-личностного подхода к диагностике и лечению заболеваний, учитывающего психологию больного человека. Отечественная медицина все более проникалась пониманием взаимосвязи биологических, психологических и социальных факторов в происхождении, течении и лечении различных заболеваний. Биопсихосоциальная концепция болезни, принятая сегодня во всем мире, способна включить в себя наиболее ценные и оправдавшиеся на практике теории всего предыдущего этапа поисков взаимосвязей многоуровневых этиопатогенетических факторов заболевания для целостной диагностики и комплексного лечения.

Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа ВОП. Ориентация врача при этом может быть различной в зависимости от психосоматической или соматопсихической основы заболевания (Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999). Психосоматическая ориентация относится прежде всего к пациентам, у которых жалобы или соматические симптомы имеют психическую обусловленность; существенным здесь является выяснение роли психических факторов в возникновении и течении заболевания. Соматопсихическая ориентация врача касается пациентов с определенным соматическим заболеванием. Задача врача – определить роль психических влияний на болезнь, состояние и отношения больного, чтобы помочь ему в переработке внутренней картины болезни (ВКБ), совладании с нею и повышении соучастия в лечении (Ташлыков В. А., 1984). В беседе с больным обращают внимание не только на выявление соматических и психических симптомов, но и на его жизненную ситуацию и самочувствие, социальное положение и настроение.

Умение общаться, или коммуникативная компетенция ВОП, обеспечивает эффективность в решении поставленных задач. Если пациент ему доверяет, то будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапевтические процедуры. Коммуникативная компетентность предполагает наличие определенных навыков:

• устанавливать контакт;

• понимать невербальные проявления у пациента в ходе взаимодействия с ним;

• слушать;

• задавать вопросы определенного типа;

• сохранять спокойствие и уверенность;

• контролировать свои реакции.

Большое значение имеет коммуникативная толерантность, или терпимость врача, с которой он в состоянии переносить субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления (Соловьева С. Л., 2001). Больной может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь ему справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений.

Существенным психологическим качеством ВОП, обеспечивающим оптимальную коммуникацию с больным, является эмпатия, т. е. способность к сочувствию и сопереживанию, включенность в мир переживаний пациента. Эмоциональное соучастие помогает установить оптимальный контакт с пациентом, получить более полную и точную информацию о нем, о его состоянии, внушить уверенность в компетентности врача, в адекватности осуществляемого им лечебно-диагностического процесса, вселить веру в выздоровление. Эмпатические качества врача могут быть полезны и в случаях несоответствия предъявляемых больным субъективных признаков, тех или иных симптомов объективной клинической картине заболевания: при аггравации, диссимуляции и анозогнозии.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После него врач задает еще раз несколько вопросов, демонстрируя таким образом больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Получение информации о больном предполагает умение ВОП формулировать закрытые и открытые вопросы. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали. Для того чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача ВОП – не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, следует убедить пациента в том, что результаты исследований важны для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, выздоровления. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна, необходимо в общих словах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми тем не менее возможно и нужно справиться.

Важным психологическим элементом диагностического процесса является сообщение больному диагноза. В соответствии с имеющейся внутренней картиной болезни (ВКБ) у него есть те или иные представления о своем заболевании, его причинах, прогнозе. Но чаще его представления неопределенны, он полон тревожных мыслей, опасений и страхов. Пациент нередко ожидает не только разъяснений в отношении его болезни, но и указаний о том, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь, каков должен быть образ жизни. Его также интересует характер и длительность лечения, перспективы выздоровления и восстановления трудоспособности. Пациент нуждается при этом в эмоциональной поддержке, ободрении и вселении в него надежды, мотивации к соучастию в лечебном процессе.

Сообщая диагноз, необходимо говорить простым и понятным для пациента языком, избегая употребления медицинских терминов. Так, диагноз инфаркта миокарда ассоциируется у больных с угрозой для жизни. В условиях внезапности заболевания эта мысль, ощущение боли и собственная беспомощность вызывают состояние острого эмоционального стресса, страха смерти. Вслед за этим, как правило, развивается явная или скрытая депрессия. Последняя возникает обычно у людей, для которых роль тяжелого больного психологически непереносима, и они иногда реагируют на подавляемый ими страх и депрессию психологическим защитным механизмом отрицания. Такие психические изменения при инфаркте миокарда, как депрессия, «уход в болезнь», страх перед физическим напряжением, представление о том, что возвращение на работу может причинить вред сердцу, вызвать повторный инфаркт миокарда, могут свести на нет усилия специалиста, стать препятствием для восстановления трудоспособности и решения вопросов трудоустройства. Психологические задачи лечения уже в первые часы болезни для ВОП – это устранение чувства страха у пациента при учете индивидуальной значимости психологических факторов, влияющих на его поведение в этой ситуации. Кроме общего чувства угрозы для жизни инфаркт миокарда для одного больного может означать крах творческих, профессиональных планов как главной жизненной ценности. Для другого – падение престижа, статуса мужественного и сильного человека. Для третьего – неосознаваемое оправдание стремления снять с себя ответственность за выполнение нежелаемых обязанностей и решение трудных проблем. Для успеха лечебного процесса следует с самого начала учитывать чрезмерно активную или пассивную позицию пациента.

Весьма значима роль ВОП при направлении больного на госпитализацию. Ее влияние на пациента, попадающего в совершенно новую для него социальную ситуацию, может быть различным. При госпитализации значительно изменяется образ жизни человека: больной оказывается изолированным от работы, семьи, лишен привычного круга общения и обстановки. Пациенты по-разному адаптируются к такой среде. По данным литературы, для 75 % всех госпитализированных этот процесс требует 5 дней. Быстрее адаптируются пациенты, поступившие в стационар повторно. Медико-психологическая подготовка направления больного в стационар ВОП во многом определит характер ведения пациента после возвращения на лечение в амбулаторных условиях.

Существенным аспектом лечебного процесса является принятие больным лечебных предписаний врача и следование им, так называемый комплайенс. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением.

Нонкомплайенс выражается в выборе больным собственного способа лечения (часто неадекватного) либо отстраненности от проводимых процедур, неверия в пользу от их проведения. Преодоление нонкомплайенса – важная задача медицинского персонала, в том числе ВОП, так как ведет к осознанному согласию выполнять медикаментозные, психотерапевтические и иные рекомендации врача, являющиеся условием эффективного лечения. Проблема мотивации пациентов к участию в лечебных и профилактических мероприятиях привлекает все большее внимание специалистов.

При хроническом течении заболевания поведение пациента после выписки из стационара зависит от особенностей его внутренней картины заболевания как системы психической адаптации к своей болезни, имеющей в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. Если симптоматика сохраняется в течение некоторого времени, это способствует формированию и закреплению реакции тревожного ожидания, которая имеет патогенное значение в хронизации болезни, когда тревожно-депрессивная симптоматика превращается в своеобразный стиль жизни с развитием различных установок на болезнь и ее лечение. Наиболее распространенными видами возможного поведения больного являются диссимуляция и анозогнозия, «вторичная выгода (уход в болезнь)» и симуляция. При диссимуляции с целью сохранения своего прежнего статуса пациент сознательно пытается скрывать симптомы болезни и продолжать выполнять в полном объеме профессиональные, семейные и социальные обязанности. В случае анозогнозии пациент неосознанно стремится игнорировать симптомы болезни, утверждает, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. При «вторичной выгоде» пациент также неосознанно использует роль больного с целью привлечения внимания, сочувствия и заботы со стороны окружающих. При симуляции человек сознательно предъявляет симптомы болезни, которой он не страдает, для получения определенных выгод для себя. Все эти виды поведения требуют выявления и последующей коррекции.

Таким образом, современный психологический подход в общемедицинской практике позволяет, с одной стороны, своевременно диагностировать психогенные, психосоматические расстройства и психосоциальные проблемы и конфликты у пациента с соматическим заболеванием, а с другой – более целостно и успешно проводить лечение больного с учетом его заболевания.

Личность в системе «болезнь – лечение»

Всестороннее и целостное понимание проблемы «личность, болезнь и лечение» возможно лишь при системном подходе на основе биопсихосоциальной модели болезни. В зависимости от формы, типа и стадии течения заболевания меняется соотношение соматобиологических и психосоциальных факторов в становлении его клинической картины. Соматогенное и психогенное тесно переплетаются в зависимости от характера взаимодействующих систем: патологический процесс – личность – жизненная ситуация.

Понятие личностного подхода отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1960; Платонов К. К., 1977 и др.). Личностный подход – это отношение к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Различают личностный и индивидуальный подходы. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он учитывает и личностные, и соматические качества), и ýже (в том случае, когда принимаются во внимание только отдельные личностные или соматические особенности).

Необходимо различать личностный подход и личностно-ориентированную психотерапию. Само название последней указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход – понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные. Так, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов (гипноз, внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение и пр.) зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и гипнабельности, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения к ней больного (пассивно-страдательного или активно-положительного), а также от отношения к психотерапевту.

В психотерапии как системе лечебных воздействий на психику и через психику на организм больного личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание ВОП основ клинической психологии, объектом изучения которой является личность больного. На связь психотерапии, опирающейся непосредственно на психологические особенности человека, с клинической психологией указывают и врачи, и психологи. Как отмечает Б. Д. Карвасарский (2006), развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Подчеркивается двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме, экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике.

Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и для лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психопрофилактической работы в общей врачебной практике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из важных проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различной патологии: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая, либо весьма существенная роль, до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве примера трансформации личностных особенностей может рассматриваться невротическое расстройство с основными его стадиями. Выделяются первичные, вторичные и третичные личностные образования, которые следует учитывать при выборе оптимальной психотерапевтической тактики.

При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с темпераментом. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены: повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая стадия невротического расстройства – стадия собственно невроза, в основе которого лежит нарушение особо значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть, по сути дела, зафиксированное и устойчивое отношение к себе. На третьей стадии невроза, при затяжном его течении и невротическом развитии, отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.

В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациентов с истерической формой невроза. На основе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникают неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных – демонстративность и претенциозность. Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере. Вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, «для себя». Третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, т. е. в трудностях и проблемах «с другими и для других».

Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования (особенности поведения и межличностного функционирования) выполняют определенную защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранения личностных расстройств, а с другой – указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.

Рассмотренные особенности личности (первичные, вторичные и третичные) пациента, страдающего неврозом, играют существенную роль при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль в терапии могут приобретать биологические методы лечения (в том числе современные психотропные средства), то коррекция вторичных личностных расстройств, нарушений системы отношений личности требует уже проведения личностно-ориентированной психотерапии как в индивидуальной, так и особенно в групповой форме. Коррекция третичных личностных расстройств, которые обнаруживаются в поведенческой сфере, более конструктивно протекает при дополнении личностно-ориентированной психотерапии различными методами поведенческого тренинга. Соответствующим образом учет первичных, вторичных и третичных личностных особенностей больных неврозами позволяет более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (суггестию, аутосуггестию и др.).

Роль различных лечебно-восстановительных методов (в том числе имеющих психотерапевтическую направленность) и их соотношение, обусловленное наличием первичных, вторичных и третичных личностных образований, можно проследить и на модели ишемической болезни сердца в качестве психосоматического заболевания.

В структуре личности этих больных также можно выделить первичные, вторичные и третичные личностные образования. В качестве первичных, связанных главным образом с нарушением нейродинамических процессов, можно указать тревогу и страх, особенно характерные для начала заболевания и сопровождающие приступы стенокардии. На основе указанных расстройств формируется определенное отношение к болезни. При ишемической болезни оно может быть двух типов: с недооценкой и переоценкой пациентом тяжести болезненного состояния. Под влиянием таких установок формируются третичные личностные образования. Анозогностическая установка приводит к игнорированию болезни и нередко ее утяжелению. В то же время переоценка тяжести болезни, оберегающее отношение самого больного, мужа (жены) и других членов семьи с целью уменьшения риска повторного инфаркта миокарда приводят к формированию ипохондрических особенностей, вследствие чего больной, в частности, ограничивает свои социальные контакты. Его сфера общения и круг интересов сужаются, т. е. происходит нарушение социального функционирования. В данном случае эффективным может быть психотерапевтическое воздействие не «вообще», а лишь с учетом типа личностных нарушений разноуровневого характера. Психотерапия должна носить содержательный характер.

Важно соотнесение метода психотерапии с личностными особенностями больного. Директивно-суггестивные методы эффективны в первую очередь у больных с акцентуациями по типу зависимости, демонстративности, инфантилизма, склонных к патерналистской модели лечения и ориентации на авторитет врача. В то же время больные с параноическим, шизотипическим расстройством личности нуждаются в более развернутом обосновании предлагаемой терапии, ориентированной на сотрудничество в лечебном процессе (Смулевич А. Б. и др., 2005). Психотерапевтическое воздействие в клинике ИБС традиционно осуществляется в рамках двух стратегий – психоцентрической и соматоцентрической. В рамках первой стратегии психотерапевтическое воздействие направлено на коррекцию психологических реакций личности (внутренняя картина болезни), стиля жизни, на видоизменение отношений в семье, а также на лечение коморбидных ИБС психических расстройств (нозогении, депрессии). В рамках второй – предпринимаются попытки повлиять на течение кардиальной патологии посредством устранения факторов, способствующих прогрессированию ИБС (избыточная масса тела, курение, дислипидемия и др.), редукции ее симптомов (профилактика психогенно спровоцированных приступов стенокардии, аритмий, коррекции физических, холодовых и других нагрузок).

Преморбидные социальные свойства личности находятся в определенной взаимосвязи с реакцией больного на болезнь. Ю. М. Губачевым и В. И. Симаненковым (1987) было проведено клинико-психологическое исследование мужчин, перенесших острый инфаркт миокарда. Для всей группы больных были характерны выраженное контролирование своего психологического состояния и склонность к подавлению внешних проявлений эмоций. У больных с доминированием депрессивной реакции в преморбиде отмечались низкая социальная активность, плохая приспособляемость к изменяющейся ситуации. Социальные контакты таких больных были ограниченными, они избегали активного вмешательства в ход событий. По-видимому, по этой причине у этих больных реже отмечались психотравмирующие события в анамнезе и в качестве стрессорного воздействия выступал сам факт заболевания. Тревожный синдром развивался при выраженном дефиците информации, необходимой для построения адекватных представлений о заболевании. Такие пациенты активно контактировали с окружающей социальной микросредой. Больные с преобладанием ипохондрических тенденций до развития острого инфаркта миокарда испытывали длительную психотравматизацию, чаще бытового характера.

Особенности личности больных с психосоматическими нарушениями могут быть учтены при выборе психокоррекционных задач в процессе лечения (Karasu T. B., 1979). В частности, больные, страдающие язвенной болезнью, нередко испытывают чувство стыда и вины в случае принятия помощи от окружающих. Для этой категории больных авторитетное руководство медперсонала может быть полезным и благоприятно ими воспринимается. Склонность пациентов-гипертоников подчиняться в невыгодных или неотвратимых жизненных ситуациях, вызывающих у них внутреннее сопротивление, может оказаться полезной при обучении их способам избегания обстоятельств, вызывающих стресс.

При онкологическом заболевании пациент вынужден перестраивать свои жизненные цели, социальные установки, интересы и ценностные ориентации. Некоторые больные стремятся сохранять прежние цели, направленность жизненных интересов, обнаруживая психологическую стойкость и нежелание сдаваться перед страхом и страданием. Для других мысль о раковом заболевании означает крах всего существования, целей и интересов. Лечебная практика показывает, что при одном и том же состоянии онкологического больного один умирает, а другой продолжает жить вопреки прогнозу. Могут ли здесь иметь значение психологические факторы «сопротивления» болезни, «воля к жизни», «дух борьбы»? Исследований, проводимых в этой области, пока еще недостаточно. В некоторых работах показано, что больные, способные эффективно противодействовать психическому стрессу, связанному с осознанием диагноза и лечением, живут дольше.

«Выход из болезни», выздоровление во многом зависят от личностно-социальных характеристик больного. Люди, для которых основное в жизни – творческое отношение к работе, а здоровье, хотя и важно, но не все определяет, легче переносят стресс, «обращенный» на здоровье, их компенсаторные возможности выше. Отношение к здоровью как к социальной ценности имеет важнейшее значение, определяя судьбу больного после операции, его способность «выйти» из стрессовой ситуации. У лиц, чрезмерно много внимания уделяющих своему здоровью, любое отклонение от нормы требует мобилизации всех сил на борьбу с физическим неблагополучием, что отрицательно сказывается на их психическом состоянии. Наличие тяжелых функциональных нарушений выбивает их из колеи, ни о чем другом они думать уже не могут, так как нет соответствующей «замены» – увлеченности работой или иным интересным для них занятием. При решении психологических задач реабилитации в период обсуждения с больным вопросов, связанных с возвращением к работе, важно учитывать основные личностные ценности – потребности самоутверждения, самореализации в труде или в других сферах жизни. Существенным также является выяснение основных мотивов, отражающих желание больного вернуться к работе или отказаться от трудовой деятельности. Целью первого решения являются необходимость материального обеспечения семьи, сохранения социального статуса, любовь к творческой деятельности, второго – боязнь возможных нагрузок, нарушения режима, могущих, по мнению больных, привести к ухудшению здоровья. У пациентов, не вернувшихся к работе, отмечались отгороженность от окружающих, сужение круга интересов, концентрация внимания на личных переживаниях, значительная степень ограничения социальных контактов, чувство одиночества.

Учет личностных особенностей важен при составлении комплексной лечебной программы в случаях сложных, нередко встречающихся в современной врачебной практике, сочетаниях невротического и органического компонентов в клинической картине заболевания. Речь идет, в частности, об исследовании, в котором были изучены варианты личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга по данным многолетнего (до 20 лет) катамнеза. Во всех случаях диагноз органического заболевания головного мозга (энцефалит, арахноидит, диэнцефалит) был верифицирован тщательным неврологическим обследованием. Выделено три группы больных:

1) с активной позицией в преодолении болезни и устойчивой социально-трудовой адаптацией;

2) с зависимостью от врача и внешних обстоятельств и неустойчивой социально-трудовой адаптацией;

3) с уходом в болезнь и значительным снижением социально-трудовой адаптации.

Работа представляет интерес в том отношении, что группы больных с различным терапевтическим исходом статистически не различались по степени выраженности неврологической симптоматики и органических изменений. Достоверные различия были установлены по выраженности личностных нарушений в преморбиде, направленности личности, характеру сопутствующих невротических проявлений, динамике психотравмирующей ситуации. Показано, что тип личностного реагирования на болезнь и особенности социально-трудовой адаптации обследованных больных в катамнезе определяются выраженностью не столько органического, сколько психогенно-невротического компонента заболевания и адекватностью выбора и проведения психотерапевтических мероприятий. Общий терапевтический эффект при использовании личностно-ориентированных форм психотерапии был выше, чем при применении симптоматических методов (суггестия, релаксация и др.).

Знание феноменологии личностных расстройств и их динамической трансформации в процессе развития болезни способствует эффективному проведению психотерапии, адекватному соотношению с биологическими воздействиями с учетом различного уровня нарушений в структуре личностных расстройств.

Внутренняя картина болезни

Современная концепция биопсихосоциальной модели болезни исходит из того, что психологические факторы заболевания определяются внутренними структурами и средовыми факторами, опосредующими самосознание больных. Именно такой подход, системное взаимодействие биологических и психосоциальных факторов лежит в основе понимания «внутренней картины болезни» (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» введено известным отечественным терапевтом Р. А. Лурия в 1935 г. Он показал узость противопоставления «субъективных жалоб» и «объективных симптомов» и предложил более широкие и непротивопоставляемые понятия – внешнюю и внутреннюю картины болезни. Под ВКБ Р. А. Лурия понимал признаки заболевания, которые можно получить всеми доступными врачу объективными методами исследования. «Внутренняя картина болезни» – весь сложный внутренний мир больного человека, его чувства и эмоции, а также его представления и умозаключения. Опираясь на теоретические положения немецкого врача А. Гольдшейдера (1929) об аутопластической картине болезни, Р. А. Лурия выделял в ВКБ два уровня: «сенситивный» и «интеллектуальный». К первому относятся все ощущения и чувства, возникающие в связи с заболеванием, а ко второму – мысли и истолкования возникших изменений, связанных с болезнью. Структура как сенситивного, так и интеллектуального уровней ВКБ находится в тесной зависимости от особенностей личности больного, а внутренний мир пациента является индивидуальным проявлением его личности. Такой психологический комплекс выступает главным образом в роли генератора разнообразных реакций, в том числе ятрогенных. В связи с этим чаще указывается лишь отрицательная роль ВКБ, хотя в действительности она может быть и полезным регулятором поведения пациента, направленным на преодоление болезни.

При описании отражения болезни личностью различные авторы давали собственные названия этому клиническому феномену: «переживание болезни», «отношение к болезни», «сознание и чувство болезни», «аутогенное представление о болезни», «образ собственного заболевания», «субъективная теория болезни», «концепция болезни» и др. В понятие «переживание болезни» включали отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней. Указывали, что сознание болезни относится к сознанию Я – высшей синтетической функции личности.

Сознание болезни объединяет восприятие болезни и отношение к ней, является сложным психическим переживанием, в структуру которого входят суждения по поводу заболевания и комплекс вызванных им непосредственно чувств и намерений. Однако именно термин ВКБ прочно вошел в медицинский словарь как непротиворечиво включающий в себя и переживание, и сознание, и отношение, и чувство, и образ, и концепцию болезни как разные грани одного целого. Разность языка, которым описывают данный феномен, отражает его сложность и многоплановость.

В литературе приводится следующая типология отношения к болезни:

1) нормальное, т. е. соответствующее состоянию пациента или тому, что было ему сообщено о заболевании;

2) пренебрежительное, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится, в отношении прогноза проявляет необоснованный оптимизм;

3) отрицающее, при котором пациент не обращает внимания на болезнь, гонит от себя мысли о ней, отказывается от посещения врача;

4) нозофобное, когда пациент несоразмерно боится болезни, неоднократно и необоснованно обследуется, меняет врачей. Он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не способен бороться с ними;

5) ипохондрическое, при котором пациент убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием;

6) нозофильное, связанное с определенным успокоением и приятными чувствами в случае болезни.

Предложена также классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его углублению. Варианты отношения к болезни разделяют на:

1) пассивно-страдательное;

2) активно-положительное, или «уход в болезнь»;

3) отрицание наличия заболевания;

4) спокойно-выжидательное отношение;

5) активное противодействие развивающемуся недугу.

Существует также модель ВКБ, состоящая из двух блоков: сенсорно-эмоционального и логического. Формирование первого происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни и их течением. Эта же информация используется и для формирования логического блока, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. Полное согласование этих блоков встречается редко.

ВКБ – это не только совокупность субъективных моделей проявлений заболевания, но и концепция данной болезни, реальная или ложная. Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают имеющиеся расстройства и динамику заболевания; ложные – это, например, мнимые болезни при ятрогениях, фиктивные – при симуляциях. Последние имеют иногда явно защитный характер. У больного с психогенным расстройством основой фиктивной модели болезни являются матрицы долгосрочной памяти, сформированные в результате внушения или самовнушения и содержащие психогенную информацию.

Прогноз конкретного заболевания выступает как эмоционально напряженный комплекс представлений больного о его вероятном течении и исходе. С ним связаны ожидаемые результаты лечения – доминирующие (эмоционально окрашенные) представления, отражающие желаемую степень восстановления нарушенных функций. Во время курса лечения у пациентов формируются психологические оценки полученных результатов лечения – эмоционально окрашенные представления, отражающие как реальные, так и мнимые (внушенные, самовнушенные) изменения нарушенных функций в сторону улучшения или ухудшения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путем сопоставления двух психологических моделей – ожидаемых и полученных результатов лечения.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип отношения пациента к болезни и ее проявлениям. При гипонозогнозическом типе больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Иногда у них образуется неадекватная завышенная «сверхоптимальная» оценка ожидаемых результатов лечения. О гипернозогнозическом типе можно говорить в тех случаях, когда у больного имеется преувеличенная негативная эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью. У больных с таким типом ВКБ формируется представление о «минимальных результатах лечения». В случае прагматического типа эмоционального отношения к болезни пациент находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, стремится к оптимальному проведению лечебных и профилактических мероприятий. В зависимости от особенностей личности представления больного оказываются инертными или подвижными, а в отношении психотерапии больные могут быть податливыми или резистентными.

Воспринимая и оценивая информацию, приходящую из организма и сигнализирующую о возможности нарушения здоровья, больной придает ей определенное значение. Этот когнитивный аспект ВКБ характеризуется личностным значением болезни, которое определяет характер эмоциональных реакций пациента и способы адаптации к ней. Личностное значение болезни является одним из компонентов психосоциального ответа на заболевание наряду с эмоциональной реакцией, способом адаптации и совладания (копинга). Психосоциальный аспект рассматривается как совокупность когнитивных, эмоциональных и поведенческих реакций, возникающих у больного в ответ на информацию, связанную с заболеванием.

А. Ш. Тхостовым и Г. А. Ариной (1990) предложена модель порождения и функционирования интрацептивных ощущений в структуре ВКБ. Формирование субъективной картины болезни начинается с соматических ощущений, составляющих чувственную ткань ВКБ. Эти ощущения включают явления дискомфорта и вначале крайне неопределенны, неточно локализованы, кратковременны, плохо рефлесируются. На их основе строятся «соматические образы» путем квалификации чувственных данных в эмоционально-оценочных категориях. В результате ощущения становятся конкретными, приобретают локализацию, интенсивность, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Осознанные, отрефлексированные интрацептивные ощущения в существующей у субъекта системе категорий сознания сопряжены с уже усвоенными ранее эталонами экстрацептивных ощущений. Такой подход, по мнению авторов, позволяет создавать научно обоснованные методы коррекции ипохондрических интрацептивных нарушений, психологически обоснованные лечебные и реабилитационные программы при разных заболеваниях.

ВКБ изучалась при различных расстройствах – соматических, психических, неврологических.

В последние годы ведутся многочисленные исследования по изучению влияния клинических особенностей течения ИБС на ВКБ и формирование нозогенных реакций (Смулевич А. Б. и др., 2005). Для выявления соотношения между особенностями ИБС и типологией выделяют два типа ВКБ: с гипернозогнозическими и гипонозогнозическими реакциями.

С гипернозогнозией ассоциируются:

1) быстро прогрессирующий вариант течения ИБС с дебютом в среднем возрасте, повторными коронарными катастрофами и/или развитием недостаточности кровообращения;

2) «классическая» стенокардия;

3) аритмии сердца, протекающие с персистирующей высокой ЧСС (синусовая тахикардия, тахисистолическая форма мерцания предсердий, частая экстрасистолия) и не поддающиеся самостоятельному купированию;

4) выраженная сердечная недостаточность.

Для гипонозогнозии характерно:

1) медленное прогрессирование коронарного атеросклероза с дебютом в пожилом возрасте, не сопровождающееся развитием инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения, или наличие в прошлом единственного инфаркта миокарда;

2) атипичная стенокардия (отсутствие четкой связи ангинозных болей с физической нагрузкой, нетипичная локализация ощущений, непостоянная эффективность нитроглицерина) либо «немая» ишемия миокарда;

3) аритмии сердца, приступообразно возникающие на фоне нормального сердечного ритма (редкая экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия), не сопровождающиеся значительным ухудшением самочувствия больного и купирующиеся приемом антиаритмиков;

4) симптомы ранних стадий сердечной недостаточности.

Учет клинических параметров болезни, связанных с формированием гипер– и гипонозогнозических вариантов ВКБ, может способствовать оптимизации лечения ИБС. Большая часть выявленных особенностей ИБС, ассоциирующихся с гипернозогнозическими реакциями (повторные инфаркты миокарда, классическая и затяжная стенокардия, выраженная недостаточность кровообращения), являются клиническим выражением тяжелой ИБС. У больных с такими манифестациями ИБС гипернозогнозия сопряжена с заниженной оценкой эффективности лечения. Это может приводить как к неоправданно частому обращению за медицинской помощью и неадекватно высоких доз кардиотропных препаратов, так и к частичному или полному прекращению проводимой терапии в связи с ее мнимой бесперспективностью. С другой стороны, клинические характеристики ИБС, связанные с формированием гипонозогнозии, могут рассматриваться как факторы риска прогрессирования коронарной болезни, обусловленного несоблюдением пациентом врачебных рекомендаций. В этом плане определенную опасность представляют случаи ИБС, протекающие с наличием в анамнезе единственного инфаркта миокарда, с атипичной стенокардией, «немой» ишемией миокарда, а ранними малосимптомными стадиями сердечной недостаточности. У больных с перечисленными проявлениями ИБС при отсутствии адекватного лечения и своевременного обращения за медицинской помощью более вероятно дальнейшее прогрессирование болезни с возникновением повторных инфарктов миокарда, развитием тяжелой сердечной недостаточности и летальным исходом.

Своевременная коррекция поведения пациента с использованием методов психотерапии и психофармакотерапии способствует улучшению сотрудничества между врачом и пациентом и, соответственно, повышению эффективности лечения столь распространенной в настоящее время ишемической болезни сердца.

J. Lipowski (1983) разработал классификацию личностных значений болезни:

1) Болезнь в качестве проблемы или препятствия, которое должно быть преодолено. Для такого пациента она является источником угрозы, но стимулирует активную установку. Принимая факт существования болезни, пациент старается приспособиться к ней или стремится к выздоровлению, не реагируя чрезмерными эмоциональными реакциями в виде страха и депрессии, ищет помощи, используя рекомендации медицинского персонала. Некоторые пациенты могут воспринимать болезнь как положительную ценность, помогающую им обрести опыт или новый смысл в жизни.

2) Болезнь сопровождается, прежде всего, чувством утраты чего-то значимого, например чувства безопасности, физических возможностей, реализации жизненных планов, удовольствия или уважения к самому себе. Больной реагирует снижением настроения, иногда смирением и безнадежностью. Он может изолироваться или искать помощи, поддержки и замещающих источников удовлетворения потребностей, иногда предпочитая смерть.

3) Болезнь для пациента заслуженная или незаслуженная кара, наказание за прошлые грехи. Он реагирует в этом случае чувством вины, стыда, снижением настроения или напротив – гневом, чувством обиды. Поведение пациента может приобрести характер пассивного принятия или противопоставления, борьбы.

4) Значение болезни состоит в том, что она является для пациента средством облегчения, избегания самостоятельности, требований выполнения определенной социальной роли, а также способом разрешения определенного конфликта. Болезнь облегчает получение поддержки, заботы, привилегии и компенсаций (например, материальных). Получение от факта болезни первичной и вторичной выгод приводит к немалым трудностям отказа от роли больного и может препятствовать оптимальному сотрудничеству с лечащим персоналом.

ВКБ рассматривается как существенная мишень для психотерапевтических воздействий. Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи всем вербальным формам психотерапии. Пациенты должны понять, что их прежние представления о болезни ошибочны и существует правильное, научно обоснованное ее понимание. М. Tommen и соавт. (1990) вместо ВКБ используют термин «субъективная теория болезни». Авторы обращаются к психологии, которая изучает так называемые «субъективные, или наивные, теории». Главный вопрос, который при этом возникает, какой репертуар объяснений, какие наивно-психологические представления или «дилетантские теории» находятся в распоряжении обычного человека и какие из них он использует, когда пытается объяснить свое поведение. «Субъективные теории болезни» могут рассматриваться не только как помехи в психотерапевтическом процессе. В них можно находить особенные сочетания обоснований, важные образцы языка, способ видения мира, присущий данному человеку. Психотерапевты часто осуществляют свои действия, руководствуясь собственными теориями, и значительно реже принимают во внимание представления пациентов. Многие психотерапевты обращают внимание в первую очередь на искажения в созданных пациентами концепциях или на их дисфункциональность. Такое отношение мешает увидеть симптомы или проблемы как часть и результат определенного конкретно-субъективного видения мира. Другая черта «субъективных теорий болезни» заключается в том, что они выступают как концентрированное описание общественных или социальных конфликтов. Сам пациент не может распознать этот факт и свои трудности или симптомы как «чисто личные», полагая, что лишь он один сталкивается с подобными трудностями. Авторы приводят пример с пациентками, страдающими нервной анорексией. В начале психотерапии эти женщины редко способны увидеть в своей симптоматике результат оказываемого на них общественного или социального давления или предъявляемых им требований, а объясняют болезнь своим стремлением «быть стройными и иметь высокую самооценку».

Врачу необходимо стремиться к более адекватному пониманию мировоззрения пациента, понять, как на протяжении его жизни складывались схемы восприятия и интерпретации. Особый интерес представляет связанная с возникновением и существованием трудности плоскость мировоззрения пациента, которая заставляет его обращаться к психотерапевту.

Свойства личности – важный, но не единственный фактор, определяющий отношение к болезни. Все, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (Личко А. Е., 1980):

1) природой самого заболевания;

2) типом личности, в котором важную роль играет тип акцентуации характера;

3) отношением к заболеванию в значимом для больного окружении и микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачу, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим. Диагностика типов отношения к болезни, необходимая для использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ, может осуществляться на основе клинического расспроса, наблюдения, получения сведений от родственников. Однако этот путь требует значительных временны́х затрат при необходимости обследовать большое число соматических больных. Помощь здесь может оказать специально разработанный опросник.

В настоящее время в исследованиях и практике применяется «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л. И. и др., 1987). В методике представлены 12 типов отношения к болезни:

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало; это может быть своеобразный «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным исключением мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к ней, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поисками информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется опасением неблагоприятного отношения окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип отличается крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Для дисфорического типа характерны мрачно-озлобленное настроение, ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни других, деспотическое отношение к близким.

При интерпретации данных опросника могут быть диагностированы также три обобщенных типа реагирования:

1) с выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием;

2) с внутриличностной направленностью;

3) с межличностной направленностью.

Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптомов болезни, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет ВКБ в виде системы психологической адаптации личности, имеющей в основе особенности самооценки, механизмы психологической защиты и совладания (копинг-поведение). Методологическим подходом к такому пониманию ВКБ являются положения психологии отношений В. Н. Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в механизмах психологической адаптации больного (Карвасарский Б. Д., 1982). Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств определяются особенностями личностных свойств больного, концепцией Я, психологическим конфликтом, психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями (Ташлыков В. А., 1984).

В целом, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Когнитивный (познавательный) аспект ВКБ определяется прежде всего соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. При отсутствии каких-либо органических нарушений у больных с соматоформными невротическими расстройствами отмечается тенденция к отражению своего психического дискомфорта в форме жалоб соматического характера. Однозначность «соматической концепции» при психосоматических расстройствах в значительной мере поддерживается свойственной больным алекситимией, т. е. неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики у таких больных проявляются в подробном описании ими симптомов, иногда не имеющих отношения к данному заболеванию. В частности, больной с язвенным колитом больше жалуется на различные боли во всем теле, мышечные судороги, чем на кровавый понос. Тревогу и депрессию такой пациент описывает в форме физических ощущений, испытывает затруднения в подборе соответствующих слов для описания чувств, отмечаются редкие сновидения и бедность фантазий, ограничены межличностные отношения. «Психогенная концепция» определяется представлениями больного о причинах или факторах обострения своего заболевания, связанных с самооценкой трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием защитного функционирования причины своей психотравматизации больной видит вовне, обычно исключая свой вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений.

Эмоциональный аспект ВКБ включает такие типы доминирующего переживания болезни, как депрессивный (подавленность и пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат объектов привязанности, целей, сил или своих возможностей) и фобический (переживание угрозы утраты безопасности, самоконтроля и независимости). Эти типы переживания болезни могут нередко совпадать с ведущими аффективными расстройствами, среди которых у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями наиболее частыми являются тревога (страх) и депрессия.

Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремлении к выздоровлению) находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации – механизмах психологической защиты и совладания, поведения комплайенса (следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни).

Особенности ВКБ раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Эти неадаптивные стереотипы при действии выраженной психологической защиты препятствуют конструктивному решению больными патогенных психологических конфликтов между внутренними потребностями и требованиями среды, между потребностью личностной значимости (сохранение самоуважения) и социального соответствия поведения. Развитие и сохранение неадаптивных стереотипов происходит в условиях искаженной переработки больными симптоматики («порочный круг» взаимовлияния симптомов и переживания), противоречивого отношения к диагнозу (страх и ожидание информации о болезни), роли больного (пассивное отношение к лечению и желание выздоровления), актуальной жизненной ситуации (поиск причин трудностей вне собственного поведения и пассивное ожидание разрешения ситуации).

При широком понимании ВКБ ее частью является «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Понятие ВКЗ по аналогии с понятием ВКБ было предложено В. М. Смирновым и Т. Н. Резниковой в 1983 г. Они считали, что одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель – ВКЗ, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений.

Формирование ВКЗ предполагает:

1) осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гомеостаза, отождествление себя с образом здорового психосоматического целого;

2) осознание появляющихся признаков любого стойкого нарушения гомеостаза, т. е. идентификацию в себе индикаторов предболезни, предвестников отклоняющегося состояния в динамическом процессе здоровья.

ВКЗ – это совокупность представлений о здоровье, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а также поведенческих реакций. Здесь представлены все три составляющие структуры личности: когнитивный, эмоциональный и поведенческий, присутствует элемент целостности в восприятии себя. Отношение к здоровью может определяться типом личности человека, отношением к здоровью в микросреде, семье. На основе бытовых представлений, информации из литературы каждый вырабатывает свою особую концепцию здоровья.

С психологических позиций можно выделить три основные стороны ВКЗ:

1. Когнитивная часть – представляет собой совокупность субъективных или мифологических умозаключений, мнений о причинах, содержании, возможных прогнозах, а также оптимальных способах сохранения, укрепления и развития здоровья (система убеждений).

2. Эмоциональная часть – чувственная сторона ВКЗ, которая включает в себя переживание здорового самочувствия, связанного с комплексом ощущений, формирующих эмоциональный фон (спокойствие, радость, умиротворенность, свобода, легкость и т. д.).

3. Поведенческая часть – мотивационно-поведенческая сторона, представляющая совокупность усилий, стремлений, конкретных действий человека, направленных на укрепление и сохранение физического и психического здоровья.

Внутренняя картина болезни – это интегральная характеристика адаптации личности к болезни и лечению, включающая знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, защитное и совладающее поведение в болезни, качество жизни и внутреннюю картину здоровья. Отношение к болезни всегда значимо. Оно оказывает влияние и на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении, взаимоотношениях пациента с окружающими. Знание и учет внутренней картины болезни углубляет понимание роли личностных факторов в динамике болезни, расширяет возможности активного вовлечения больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, оптимизации отношений врач – больной, выбора дифференцированной психотерапевтической тактики. Психотерапевтические воздействия, направленные на коррекцию неадаптивных позиций пациента, «масштаба переживаний болезни», способствуют не только улучшению состояния, но и профилактике рецидивов.

Эмоциональный стресс, психологическая защита, совладание со стрессом

Жизнь современного человека требует постоянной адаптации из-за влияния быстро меняющихся социально-экономических и технологических условий, которые служат причиной стрессов. Неспособность или неумение человека совладать со стрессом часто является основанием для различных расстройств здоровья. Широко известны взгляды на стресс H. Selye. Однако к настоящему времени данные о структуре стресса, прежде всего психологические, в значительной степени усложнились.

Стресс – это психологическое состояние организма, в котором отражается несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований. Понятие «стресс» было дифференцировано H. Selye введением терминов «эустресс» и «дисстресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое человек переживает при соответствии требований к нему и имеющимися в его распоряжении ресурсами по их реализации. Понятие «дисстресс» относится к таким психическим состояниям и процессам, при которых постоянно или временно нарушается это равновесие из-за недостаточности ресурсов.

Доминирующим является представление о стрессе как столкновении индивида с окружающим миром. Стресс начинается со специфической оценки какого-либо события и собственных ресурсов по его преодолению. В результате формируются связанные с ним эмоции, возникают адаптивные реакции совладания (копинг). Стресс является динамическим процессом, который протекает в постоянном и обоюдном взаимодействии индивида с окружающим миром. При таком рассмотрении стрессовый эпизод как микрособытие повседневной жизни после воздействия стрессора может быть представлен последовательностью следующих явлений:

• осознание стрессора и его оценка;

• нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания;

• совладающее действие (реакция);

• результат копинга и новая оценка ситуации с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспешности копинга.

Совладание со стрессом (копинг) по R. S. Lazarus (1966) – это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними требованиями (и конфликтами между ними), которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности.

Стрессы вызывают расстройства физической, психической и социальной составляющих целостности человека. Например, падение задумавшегося о своих проблемах человека с последующим переломом кости ведет к нарушению физической целостности, а сильная обида – к психическим и социальным последствиям. Стрессовые реакции или ответы на воздействие стресса могут быть физиологическими (автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения), поведенческими (агрессия, бегство, дезорганизация), когнитивными (нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) и эмоциональными (страх, гнев, тоска).

Нарушение гомеостаза под влиянием стресса возникает в зависимости от его характеристик или от восприятия его организмом. Организм реагирует автоматическими, адаптивными ответами или адаптивными действиями. Стрессовым эпизодом называется последовательность «ситуация – поведение» или «ситуация – действие», которая включает непосредственный положительный или отрицательный результат (Perrez M., Reicherts M., 1992).

Стресс и связанные с ним эмоции возникают тогда, когда автоматизированные процессы эмоционального регулирования оказываются неспособными восстановить гомеостаз. На стрессовую ситуацию влияет совладающее поведение, которое включает связанные со стрессом эмоции. Такими эмоциями могут быть тревога, депрессия, гнев, беспомощность и другие негативные эмоциональные состояния.

В качестве стрессоров рассматриваются жизненные события, которые систематизируются по степени негативной значимости и времени, требуемому на реадаптацию. В зависимости от этого различают повседневные трудности, неприятности или повседневные микрострессоры, критические жизненные или травматические события и хронические стрессоры. Время, требуемое на реадаптацию, при повседневных сложностях составляет минуты или часы, при критических жизненных событиях – недели или месяцы. Хронические стрессы иногда длятся годами.

Стрессовые события повседневной жизни вызывают нарушения самочувствия и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, фрустрирующие или связанные с потерями. В содержательном плане в качестве повседневных стрессовых нагрузок выступают недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из-за этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы, оплата налогов. Повседневные сложности можно описывать и обычными понятиями: рабочие стрессоры (излишек работы, конфликты на работе, сжатые сроки выполнения), межличностные и социальные стрессоры (конфликты в семье, трения с соседями, лицемерие), ролевые стрессоры (например, двойная роль – быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).

В жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и духовные подъемы, которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями.

Под критическими событиями (макрострессорами) понимаются события в жизни человека, которые:

• можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров;

• требуют качественной реорганизации в системе индивид – окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации;

• сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в жизни.

При критических жизненных событиях требуются более высокие затраты и более продолжительное время на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных микрострессоров.

Критические жизненные события называются нормативными, если их можно предсказать, так как они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и с большей или меньшей вероятностью наступают у всех членов общества. Ненормативные критические жизненные события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как положительные (желаемые, социально связанные с позитивным значением – брак, рождение ребенка), так и негативные (нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями – печалью, страхом) жизненные события. В этих случаях психика по-разному подвергается воздействию из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью или независимостью события. Причины первых объясняются, по крайней мере частично, собственными поступками или упущениями (например, разрыв сложных личных отношений). Независимые события происходят по внешним причинам (например, потеря места работы из-за закрытия фирмы).

В противоположность ограниченным по своей длительности критическим жизненным событиям и повседневным стрессорам хронические стрессоры продолжаются более длительное время, представляют собой постоянно повторяющиеся тяжелые испытания (например, нагрузки на работе или в семье, часто называемые хроническим напряжением). Но под хроническим стрессором можно также понимать затянувшиеся нагрузки, возникающие по вине жизненных событий или их следствия, например развода.

Наносить вред здоровью могут как интенсивные, более или менее короткие стрессовые жизненные события, так и длительные последствия стрессоров и хронические стрессоры. Это относится к появлению симптомов вообще и специфических психических расстройств в частности.

Люди по-разному реагируют на стрессоры. Точно предсказать последствия воздействия стрессовых факторов сложно. Это связано с тем, что между стрессорами и их последствиями действуют другие факторы. К ним относятся качества стрессоров, личностные свойства, способность преодолевать нагрузки и социальные факторы (например, социальная поддержка).

Стрессовые, отягощающие события редко становятся основной причиной психических расстройств. Стрессоры вызывают нарушения адаптации только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами.

Особенностями личности, выступающими как опосредующие факторы при стрессе, являются эмоциональная стабильность, «душевное здоровье», выносливость и др. К особенностям личности, влияющим на то, что происходит при стрессе, принадлежит также стиль психологической защиты. S. Freud предложил концепцию защитных механизмов, которая была развита А. Freud. В современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались такие защитные механизмы, как вытеснение и отрицание. По мнению А. Freud, функция вытеснения имеет направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает Я индивида от угрозы внешнего мира. Аналогично интеллектуализация – это предотвращение опасности, c направленностью внутрь, а бдительность – вовне.

Наряду с личностными признаками и особенностями преодоления стрессового события важную роль играют характеристики социального окружения: социальная сеть и социальная поддержка. Под социальной сетью понимается система социальных отношений человека, под социальной поддержкой – удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке, успокоении. Это понятие указывает на главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений.

Копинг – это совладание, адаптивное поведение в целях восстановления равновесия. В концепциях копинга делается попытка осмыслить процесс, который начинается переработкой информации и посредством стрессовых эмоций приводит к адаптивным реакциям индивида. Этому процессу впервые было уделено внимание в психоанализе, где введено понятие защитных механизмов, описаны их различные формы, которые служат защите от тревоги и страха. По представлению S. Freud, Я под влиянием требований Сверх-Я пытается отвергнуть требования инстинктов. В ходе развития человек вырабатывает защитные механизмы для того, чтобы защищаться от внутренних раздражителей, т. е. не допускать угрожающие раздражители до сознания.

Психологический смысл основных защитных механизмов может быть представлен следующим образом:

1. Вытеснение: мысли, образы или воспоминания, вызывающие страх, вытесняются в бессознательное или ставится препятствие для их представления в сознании.

2. Идентификация: решение конфликта происходит посредством принятия ценностей, мировоззрений какого-то другого лица.

3. Отрицание: потенциально травматическая реальность не воспринимается как таковая.

4. Проекция: желания или чувства, вызывающие страх, экстернализируются и приписываются другим.

5. Рационализация: для проблем, связанных со страхом, ищется разумное объяснение, чтобы избавить их от угрожающего содержания.

6. Реактивное образование: неприемлемые, угрожающие импульсы нейтрализуются, трансформируясь в свою противоположность (например, агрессия – в заботливость).

7. Регрессия: переход какой-то формы психической организации на более раннюю ступень, характеризующуюся более простыми структурами.

8. Сублимация: приемлемая для данной культуры трансформация сексуальных инстинктов в какую-либо несексуальную, общепринятую сферу (художественную, интеллектуальную, социальную, политическую), где они могли бы раскрыться.

Представления А. Freud явились следующим шагом в развитии и популяризации психоаналитических идей о механизмах защиты. Наряду с суммированием защитных механизмов, описанных ее отцом, А. Freud представила несколько новых механизмов (идентификация с агрессором, интеллектуализация и др.). Ее заслуга состоит также в описании наблюдений, согласно которым люди имеют склонность выборочно использовать немногие защитные механизмы, несмотря на их более широкий потенциал.

Еще одна влиятельная идея А. Freud заключается в том, что некоторые защитные механизмы следует рассматривать как потенциально более патологические по сравнению с другими. Предложена иерархическая модель континуума от «незрелых» до «зрелых» защит. Зрелые защиты определяются как виды активности (деятельности), подобные сублимации, юмору или подавлению. Незрелые защиты оцениваются как активности, подобные проекции, ипохондризации и пассивной агрессии. Был предложен и промежуточный тип защит (невротические защиты), который включал интеллектуализацию, подавление, формирование реакции. Предполагается, что лица, использующие зрелые защиты, имеют лучшее психическое здоровье и более адекватные взаимоотношения по сравнению с применяющими незрелые защитные механизмы.

Стили совладания представлялись, как уже отмечалось, в виде иерархии от здоровых форм (определялись как копинг) до прогрессивно менее здоровых или дисфункциональных (назывались защитами), например невротических или психотических. Определенные формы (например, отрицание) автоматически рассматривались как патологические и патогенные, а другие – как здоровые или близкие к здоровым (например, сублимация).

В 60-х гг. ХХ века начались новые исследования по копингу, которые ранее связывали с защитными механизмами. Некоторые авторы начали обозначать определенные «адаптивные» защитные механизмы (например, сублимацию) как копинговую активность. По N. Haan (1965): «Копинговое поведение отличается от защитного поведения тем, что последнее, по определению, является ригидным, вынужденным, искажающим реальность и недифференцированным; тогда как первое является гибким, целенаправленным, ориентированным на реальность и дифференцированным».

Начиная с 1970-х гг. работы, посвященные адаптивным защитам, приобрели самостоятельный интерес как исследование сознательных стратегий, которые используются человеком, сталкивающимся со стрессовыми ситуациями. Сознательные стратегии по реагированию на стрессовые ситуации были определены как копинговые ответы. Однако позднее было показано, что копинг включает не только сознательные, но и автоматизированные, неосознаваемые виды совладающей активности.

Современные концепции стресса опираются прежде всего на когнитивно-феноменологический подход R. Lazarus, который, если рассматривать и физиологические аспекты стресса H. Selye, представляется как общий адаптационный синдром. Стрессовая реакция является результатом определенных отношений между требованиями к человеку и имеющимися в его распоряжении ресурсами. К внутренним ресурсам относятся индивидуальные переменные: способность к сопротивлению, эмоциональная стабильность. К ресурсам окружающего мира принадлежит, например, характер социального окружения. Если соотношение между требованиями и способностями кажется человеку уравновешенным, то возникает эустресс. Когда стрессор оценивается как вызывающий ущерб или потерю, то нарушается чувство собственной ценности и появляются такие эмоции, как печаль или гнев. Если же ситуация оценивается как опасная, то следствием является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его готовность к действию для определенных адаптивных (копинговых) реакций.

Результатами или следствиями стресса и копинга (как элемента стресса) являются психологические, социальные и физиологические эффекты, которые влияют на благополучие (качество жизни) человека, его здоровье или состояние болезни, а также на продуктивность его деятельности.

Изучается влияние стрессоров на психические и соматические расстройства. Стрессор может представлять собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства. Типичными примерами служат хронические приспособительные и стрессовые реакции, такие как переживание горя или посттравматическое стрессовое расстройство. Стрессор может явиться дополнительной причиной – когда для возникновения расстройств требуются и другие факторы. Например, гипотеза диатеза-стресса предполагает, что, помимо воздействия стрессора для возникновения определенного расстройства необходима особая уязвимость индивида (Коцюбинский А. П. и др., 1999). Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается его определенное, пограничное значение и расстройство становится очевидным. Провоцирующее действие стресса выступает в том случае, когда он является пусковым событием до начала расстройства. Но стресс может иметь протективное действие, приводя к активации личностных и социальных ресурсов и даже к позитивному изменению отношения к имеющейся психической проблеме.

Во многих работах (Perrez M., Matathia R., 1993; Reichets M., 1998, и др.) было установлено, что более эффективно преодолевают стресс и показывают более высокие значения по критериям душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами адаптивного поведения. Исследование копинга у лиц, страдающих неврозами (Карвасарский Б. Д. и соавт., 1999), показало, что по сравнению со здоровыми людьми для них характерна бо́льшая пассивность в разрешении конфликтов и проблем, им свойственно менее адаптивное поведение. Больные неврозами, например, часто реагируют «растерянностью» (когнитивная копинговая стратегия), «подавлением эмоций» (эмоциональная копинговая стратегия) и «отступлением» (поведенческая копинговая стратегия). После активного участия в психотерапии, направленной на улучшение понимания и преодоление невротических проблем, был получен важный результат – лица, страдавшие невротическими расстройствами, не только улучшили состояние своего здоровья, но и развили способность к использованию более адаптивных, более адекватных ситуации копингстратегий.

Была предложена также концепция совладающего поведения в виде копинга, связанного с принятием, и копинга, связанного с избеганием. После ухудшения здоровья, в начале соматического заболевания, избегающие формы копинга, такие как отрицание, могут быть полезны. Однако они обычно вредны в отдаленном периоде болезни. Среди пациентов, перенесших операции на сердце, для последующего повышения качества жизни копинг, связанный с принятием, имел положительные корреляции, а копинг, связанный с избеганием, – отрицательные. У раковых больных позитивная реинтерпретация событий ассоциируется с меньшим эмоциональным дистрессом, а уход/ избегание – с большим. Для пациентов, страдающих ревматоидным артритом, поиск информации служит предиктором развития положительного эмоционального состояния, тогда как фантазии о выполнении желаний и самообвинения ведут к ухудшению настроения.

Стресс и сопровождающий его копинг тесно связаны с психическими и соматическими расстройствами.

1. Стресс может быть причиной (или одной из причин) либо разрешающим фактором (или одним из разрешающих факторов) соматических и психических расстройств.

2. Патогенное воздействие стресса зависит от личностных свойств, от вида и способа копинга, от признаков социального окружения (социальная среда, социальная поддержка).

3. Отдельные психические расстройства можно понимать как характерные модели совладания со стрессом (например, депрессивные расстройства содержат типичный набор признаков копинга).

4. Психические расстройства и соматические болезни обычно сами по себе являются более или менее тяжелыми стрессорами, преодоление которых влияет на качество жизни, а иногда и на течение болезни.

Множество разрозненных научных данных не позволяют дать простые ответы на большинство из поставленных вопросов, однако основные направления разработки существующих проблем были приведены. Концепции стресса и копинга важны для понимания этиологии или анализа условий возникновения болезненных расстройств. Эти подходы имеют значение и для воздействия на стресс.

Психосоматическое учение о болезни

Психосоматические соотношения представляют важную часть биопсихосоциального понимания болезни. Процесс дифференциации медицинских дисциплин в лечебной практике, неизбежный в связи с развитием все более сложных методов исследования и терапии, ограничивает возможности анализа больного человека с целостных (холистических) позиций. В таких условиях становится труднее осуществлять традиционный принцип отечественной медицины «лечить больного, а не болезнь». Целесообразность биопсихосоциального подхода диктуется также коморбидностью, характерной особенностью современной заболеваемости человека. Необходимость изучения ВОП как специалистом первой линии основ психосоматической медицины становится очевидной, если учитывать, что на обследование и лечение больного с психосоматической патологией затрачивается в 2–4 раза больше времени, чем на пациента с терапевтическим заболеванием (Симаненков В. И., Успенский Ю. П., 2006), в механизмах развития которого явно не участвуют психосоциальные факторы.

Психосоматические расстройства могут быть размещены в определенном «психосоматическом континууме». Этот континуум включает совокупность психосоматических расстройств от транзиторных нарушений социально-психологической дезадаптации с дисфункциями висцеральных систем до развернутых психосоматических заболеваний. В МКБ-10 отсутствует понятие «психосоматическое заболевание», чтобы не возникло предположение, что существуют соматические заболевания, при которых эти психосоциальные факторы не имеют значения.

В своем развитии психосоматическое учение о болезни прошло ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Первые психосоматические теории связаны с психоанализом S. Freud. Он создал конверсионную модель психосоматического расстройства как истерического симптомокомплекса, которая приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов. В последующем для большинства исследователей стало очевидно, что конверсия как принцип разъяснения применима лишь к определенной группе символически детерминированных симптомокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств она неприменима. Согласно современному психодинамическому взгляду на развитие психосоматических расстройств (Brautigam W., Christian P., 1986), для конверсии характерны:

1) прямой переход из психической сферы в соматическую;

2) удержание вне сознания вытесненной либидинозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;

3) возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и, таким образом, доступных для толкования;

4) появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;

5) связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.

Взгляды S. Freud развил F. Alexander (2002), который разработал в 1934 г. теорию «специфического личностного конфликта». Этот конфликт был определен для семи психосоматических заболеваний, таких как эссенциальная гипертензия, гипертиреоз, ревматоидный артрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нейродермит, бронхиальная астма, язвенный колит. F. Alexander выступал против придания симптомам исключительного символического значения. Он выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма, назвав их вегетативными неврозами. При этом симптом оценивался не как символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а как нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Восприятие F. Alexander так называемых им психосоматических заболеваний имело три аспекта:

1) специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время еще неизвестные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы»;

2) определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу ключевых конфликтов, усиливают эти конфликты;

3) сильные эмоции сопровождают усиленный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Развитие идей S. Freud нашло отражение также в работах F. Danbar (1935), проработавшей много лет в соматической клинике и предложившей теорию личностных профилей. F. Danbar описала профили личности для ряда болезней (ишемическая болезнь сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, сердечная аритмия, язвенная болезнь, анорексия) и дала им названия: «язвенная личность», «коронарная личность», «аритмическая личность», «артрическая личность» и т. д. Концепция F. Danbar повлияла на развитие психосоматического учения о болезни, в частности на работы M. Friedman и R. Rosenman (1960), которые описали личности типа А и Б, причем первый сопряжен с развитием ишемической болезни сердца. Личность типа А—это ориентированные на действие субъекты, которые стремятся к достижению своих целей посредством враждебного соперничества. Личности типа Б, напротив, спокойны и менее агрессивны. При типе А повышено содержание холестерина сыворотки крови, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, способствующих развитию коронарной болезни.

По мнению Б. Д. Карвасарского (2007), анализ психосоматической литературы не дает основания говорить о специфическом личностном профиле, характерном для таких классических психосоматических заболеваний, как язвенная болезнь, бронхиальная астма и др. Однако отмечается, например, корреляция преморбидных особенностей личности больных ишемической болезнью сердца со свойствами так называемой «достигающей личности», стенично и упорно стремящейся преодолевать трудности на пути к успеху (тип А).

Своеобразным холистическим подходом в психосоматическом учении о болезни является «медицинская антропология» (Weizsäcker V., 1940), в рамках которой болезнь приобретает определенный смысл.

Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы, придает новое значение болезненному процессу.

V. Weizsäcker писал: «Центральным пунктом было бы то… что я не только приобретаю болезнь, но и сам ее создаю и формирую; что я свое страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нем нуждаюсь и желаю его». Малосущественно преобладание психического или соматического: субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Концепция V. Weizsäcker основывается на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые автор определил понятием «криз» и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне.

Ряд исследователей вели поиск общих проявлений, которые отличали бы больных с психосоматической симптоматикой. В 1967 г. P. E. Sifneos ввел термин «алекситимия» (а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции), дословно означающий «отсутствие или недостаток слов для выражения эмоций». Для лиц с алекситимией характерна ограниченная способность к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватная вербализация и экспрессивная передача. Мышление таких людей носит конкретно-бытовой характер, для них свойственно отсутствие фантазий, бедность воображения, неспособность вспоминать сновидения (Nimiah J. C., 2000). Алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска развития психосоматического расстройства.

Свой вклад в развитие психосоматического учения о болезни внесла теория «объектных отношений», в соответствии с которой болезнь понимается как следствие психобиологической дисрегуляции с учетом влияния межличностных отношений. Было установлено, что начало болезни практически всегда совпадает с определенными событиями жизни, которые воспринимаются как угрожающие или сверхсильные. Часто оно оказывается связанным со стрессом, вызванным смертью близкого человека или разрывом отношений с ним. Было замечено также, что тяжелые соматические заболевания, например, такие как лейкемия, язвенный колит, у взрослых и детей нередко развиваются вслед за потерей «ключевой фигуры», игравшей наибольшую роль в жизни человека. Причем переживание события как потери гораздо важнее его реальности. «Ключевая фигура» используется психосоматическими больными как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации. Ее потеря воспринимается как утрата части себя, провоцируя сверхсильные чувства беспомощности, безнадежности, тоски, увеличивающие уязвимость организма и риск возникновения болезни.

Нейрогуморальные теории развития психосоматического заболевания исходят из того, что расстройство возникает вследствие нарушений внутреннего равновесия и понимается как проявление общего неспецифического адаптационного синдрома (Selye H., 1953). Согласно концепции стресса, в случае, когда организм подвергается действию сильных агентов – «стрессоров», возникает состояние, проявляющееся синдромом, который включает в себя неспецифические изменения в биологической системе. Теория «общего неспецифического адаптационного синдрома» позволила объяснить происхождение так называемых болезней адаптации: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и др. Фактор субъективного восприятия стрессогенной ситуации часто играет решающую роль в степени воздействия на личность, особенно если она характеризуется психосоматическими чертами. Острые психологические расстройства обусловливают развитие дистресса, а накопление хронических стрессовых реакций, в совокупности превышающих норму адаптации, может иметь следствием формирование психосоматических заболеваний.

Согласно представлениям R. S. Lazarus (1976), возникновение психосоматических расстройств основывается на реакциях личности в ответ на изменения окружающей среды. Психосоматические расстройства являются результатом нарушения взаимодействий между личностью и окружающей средой. Причем характер и выраженность нарушений определяется структурой личности, системой ее ценностей, мотивациями и способностями. Механизмы совладания с ситуацией или копинг-поведения (совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса), определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека.

Процессы совладания являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза. Ряд точек зрения на психосоматическую проблему высказывают российские исследователи. Сложность и многофакторность патогенеза психосоматических расстройств подчеркивает Д. Н. Исаев (1996), выделяя основные его факторы:

1) неспецифическая наследственность и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами (отклонения из-за хромосомных аберраций повышают риск развития психосоматозов, что связывается с поражением лимбической структуры);

2) наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам, обнаруживаемая у больных артериальной гипертензией в 22,7–62,5 %; бронхиальной астмой – 65,5–85,0 %; нейродермитом – 66,0 %; экземой – 61,0 % случаев;

3) нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения, напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и др.);

4) личностные особенности (в виде замкнутости, сдержанности, недоверчивости, тревожности, сенситивности, склонности к легкому возникновению фрустраций, разочарований, преобладанию отрицательных эмоций, невысокого уровня интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов);

5) психическое и физическое состояние во время действия психотравмирующих событий (возникновение в момент переживания жизненных трудностей чувства безысходности, неверия в свои силы, отчужденности, отсутствия активности и предприимчивости);

6) фон в виде неблагоприятных семейных и других социальных факторов (если число событий, приводящих к серьезным изменениям, возрастет более чем в 2 раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80 %; нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте увеличивают риск развития психосоматозов);

7) особенности психотравмирующих ситуаций (восприимчивость к стрессорам у разных людей различна и зависит от их психологической значимости для данного человека, а также от источника и масштаба воздействия, например страх войны, экологические бедствия, боязнь нападения или переживание семейных конфликтов).

Четыре группы состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений, выделяет А. Б. Смулевич (1997):

1) соматизированные психические реакции, формирующиеся без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционного регистров (неврозы, невропатии);

2) психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний;

3) реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующие вследствие воздействия соматической вредности (реализуемого на патогенетической основе) и относящиеся к категории симптоматических психозов;

4) реакции по типу симптоматической лабильности – психогенно спровоцированная, связанная с сочетанием социальных и ситуационных факторов манифестация либо экзацербация проявлений соматического заболевания. Реакции рассматриваемой группы формируются при участии конституционального предрасположения (алекситимического, «коронарного» и других типов) в результате взаимодействия психической (тревожное, депрессивное, дисфорическое, конверсионное, астеническое и другие расстройства) и соматической патологии, сопровождающейся образованием общих симптомокомплексов.

В свете современных представлений о развитии психосоматических расстройств заслуживает внимания онтогенетическая концепция психосоматического процесса, разработанная В. И. Симаненковым (2000). Теоретической базой для ее построения послужили труды П. К. Анохина, А. М. Уголева, Ю. М. Губачева. Автор формулирует 9 положений и представляет механизмы развития и течения психосоматических заболеваний:

1. Психосоматические заболевания развиваются на базе генетических (иммуногенетических) предпосылок, реализующихся в конституциональных морфофункциональных характеристиках человека и особенностях его иммунной и нейроэндокринной реактивности, центральной вегетативной регуляции.

2. В условиях психологических конфликтов и эмоциогенных дистрессорных воздействий формируются состояния социально-психологической дезадаптации, а в дальнейшем и личностные расстройства.

3. Именно «наложение» средовых стрессорных факторов, воздействующих на человека в ходе его индивидуального развития и социально-психологической дезадаптации, на конституционально-генетические характеристики позволяет говорить об онтогенезе психосоматических страданий.

4. В процессе психосоматического онтогенеза происходит формирование вертикально организованных функциональных систем с множественными пересекающимися прямыми психо-нейро-эндокринно-иммунными и обратными соматопсихическими связями и образованием «психосоматического контура».

5. «Орган-мишень» в таком контуре играет активную роль и может модулировать состояние центральных звеньев функциональной системы.

6. В фазе обострения заболевания жесткость психосоматической функциональной системы может уменьшаться за счет большей автономности «органа-мишени».

7. Именно в ремиссии наиболее полно проявляется структура психосоматической функциональной системы. Достижение ремиссии происходит как за счет многоуровневой адаптационной перестройки, так и путем компенсаторной активации новых звеньев системы.

8. При заболеваниях с прогредиентным течением по мере нарастания органического дефекта, в связи со снижением адаптивных возможностей отдельных звеньев функциональной системы происходит сужение «адаптационного коридора» и развивается сенсибилизация системы, делающая достижение стойкой ремиссии маловероятным.

9. Из основных положений концепции онтогенетического психосоматического процесса следует, что средства адаптационной и психотропной терапии могут позитивно влиять как на психологический статус больных, так и на состояние органов-мишеней, а также течение психосоматических заболеваний.

В понимании автора адаптационная терапия – это любой вид лечения, направленный не на медиаторную или метаболическую блокаду или на ликвидацию экзогенного токсического или инфекционного агента, а на стимуляцию толерантности к стрессу и адаптационно-компенсаторных систем саногенеза. В данном определении под стрессом понимаются не только психологические факторы, но и любые физические, химические или механические воздействия. Таким образом, именно последнее, девятое положение онтогенетической концепции психосоматического процесса отвечает на ключевой вопрос: а зачем нужны ВОП знания в области психосоматической медицины? Ответ напрашивается сам собой: чтобы повысить качество лечебно-диагностического процесса в соматической клинике.

Таким образом, настоящее время характеризуется тенденцией: все самое ценное из психосоматических учений о болезни прошлого использовать при разработке современных интегративных концепций психосоматики. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят тогда, когда выявляется четкая связь трех факторов: предрасположенность – личность – ситуация. Она может служить лишь толчком к возникновению невротических или психосоматических расстройств, которые в дальнейшем развиваются по собственным законам. Констатация наличия психосоматических расстройств не ведет к отрицанию основного нозологического диагноза. Психосоматический подход раскрывает возможности повышения эффективности лечения заболеваний благодаря включению в комплексную терапию психосоциальных воздействий, прежде всего методов психотерапии.

Клинико-психологические аспекты боли

Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. П. К. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых М. И. Аствацатурова и Л. А. Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности, болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процессов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, т. е. состояния субъективного характера, – писал П. К. Анохин (1962), – боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Leriche R.). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в работе ВОП, но и в трудах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Н. И. Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, – не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих, в свою очередь, от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивается неабсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли.

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое И. П. Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а А. А. Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности половых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния – горе, радость, гнев; особенности личности – стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных связей человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли», по М. И. Аствацатурову, является примитивной формой эмоции страха вообще: «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Б. Г. Ананьев (1961) указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль – эмоция или боль – ощущение носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль – цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях сотрудников Б. Г. Ананьева (З. М. Беркенблит, А. Н. Давыдова) было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов болевой чувствительности. Это происходило благодаря включению в переживание боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению намерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, определяемой его отношениями, указывали В. Н. Мясищев, Б. Г. Ананьев, Б. Д. Карвасарский, Н. Beecher и др. Более 150 лет тому назад знаменитый французский хирург Dupuytren писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Н. Beecher исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступивших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвергались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и операция означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32 % из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88 % этих больных. Н. Beecher приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли А. Н. Давыдова делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль, – пишет она, – сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются определенным жизненным содержанием». В приведенном автором примере показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В первом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутствием цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Б. Г. Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиологических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе G. L. Engel (1958). Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям:

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об угрозе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль – утешение любимым человеком – устранение боли – вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль – наказание. Боль наносится при нарушении каких-то правил. В этом случае она – сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком.

4. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле.

5. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и является источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

1) преобладание вины, при которой боль – удовлетворительный способ успокоения;

2) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое число операций, повреждений – склонность к «выпрашиванию боли»;

3) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – «замещение»;

4) локализация боли может определяться бессознательной идентификацией с значимым объектом; одно из двух: боль была у пациента, когда он находился в конфликте с этим объектом, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый значимый объект.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы:

1. Имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль?

2. Если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль?

3. Каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу?

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обусловливает испытываемую боль – таков основной вывод G. L. Engel.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и наказания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

На рис. 1 представлено возможное схематическое изображение соотношения физиологических и психологических факторов, определяющих переживание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Рис. 1. Соотношение физиологических и психологических факторов при физиогенных болях и психалгиях.

На рис. 2 показаны психосоматические соотношения при возникновении и устранении головной боли из ставших классическими работ H. G. Wolff.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

Рис. 2. Приступ головной боли, вызванный волнением и прекращенный с помощью плацебо (по H. G. Wolff)

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

С учетом двойственного характера боли можно осуществлять более адекватные, с учетом его сложности и реальных технических возможностей, планирование и проведение лечебных мероприятий. Перспективным остается изучение клинико-биологических, психологических и социальных аспектов боли с реализацией системного подхода при ее лечении.

Взаимоотношения врача общей практики с больными и специалистами здравоохранения

Взаимоотношения врача общей практики и больного. Современный подход к различным заболеваниям является системным, т. е. предполагает учет биологических, психологических и социальных факторов в развитии любого патологического процесса. Собирая необходимые сведения, ВОП становится носителем большого объема информации о конкретном человеке. Такая ситуация налагает на него ответственность – не только юридическую, но и морально-нравственную. Поэтому взаимоотношения ВОП и пациента определены прежде всего той совокупностью морально-нравственных положений, которых обязан придерживаться современный врач. Однако необходимо иметь в виду, что биомедицинская этика сегодня не сводится ни к «Клятве Гиппократа», ни к «Клятве врача», текст которой составляет статью 60 Закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». Как известно, ее этическая часть представлена следующим образом.

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Необходимость расширения этических требований за рамки этой общеизвестной профессиональной клятвы вызвана тем, что в настоящее время врач, владеющий всей необходимой информацией, в силах уже не только помочь больному, но и управлять процессами патологии, зачатия, умирания с последствиями, которые могут оказаться нравственно проблематичными как для пациента, так и окружающих. Одним из важнейших моральных принципов становится принцип уважения прав и достоинства человека, и как никогда ранее остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Поэтому любая модель взаимоотношений ВОП и пациента предполагает достаточно полное информирование больного, чтобы, участвуя в принятии врачебного решения, он мог действовать вполне сознательно. Этические нормы в деятельности врача более подробно описаны в главе 4.

Поскольку ВОП – фигура ключевая как в организации обследования, так и комплексного лечения больного, он должен при наличии общемедицинских знаний уметь наладить с пациентом такие отношения, которые позволили бы в дальнейшем осуществлять не только посильное психотерапевтическое воздействие, но и необходимое влияние на социальный статус больного. Отношения доверительного сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо и распространяют его на весь лечебный процесс, мобилизуя скрытые резервы оздоровления. Именно этим объясняется феномен, заключающийся в том, что одни и те же лечебные средства отличаются различной эффективностью при назначении разными врачами. Начало налаживания таких лечебных отношений приходится на первую, установочную беседу, структура которой включает несколько обязательных элементов.

Для первого интервью важны три основных источника информации, которые имеются в распоряжении врача общей практики: во-первых, объективная информация, а именно данные о симптомах, моделях поведения и особенностях личности, медицинские, биографические и социальные данные. Во-вторых, субъективная информация, т. е. субъективное значение, которое пациент придает своим жалобам, их возникновению и развитию, их влиянию на его жизнь, систему отношений, «внутреннюю картину болезни», а также его ожидания от лечения. В-третьих, ситуативная информация, т. е. вся совокупность взаимодействий в интеракционном поле между врачом и пациентом с учетом вербальных, жестовых, мимических, аффективных и телесно-вегетативных проявлений.

Первым элементом беседы является установление контакта, психологической атмосферы доверительности и откровенности. Взаимопонимание между врачом и больным, необходимое для оптимального контакта, достигается посредством вербальной (словесной) и невербальной коммуникации.

Что касается вербальной стороны общения, то в первый момент врач, разумеется, больше слушает и задает вопросы, чем говорит сам. Его задача – внимательно выслушать больного, определить, что тревожит и беспокоит его больше всего. Поскольку больному человеку присущи опасения в отношении симптомов болезни и связанные с этим чувства подавленности и беспомощности, ему важно встретить в кабинете врача не только опытного специалиста, но и человека, который поймет его и которому можно рассказать как о болезни, так и о переживаниях, связанных с жизненной ситуацией. Зачастую он ищет у врача не только конкретной медицинской помощи, но и душевной опоры. Внимательно выслушивая пациента и задавая наводящие вопросы, врач должен стремиться не только к постановке диагноза, но и к пониманию психологических проблем, которые либо осложняют болезнь, либо сами являются патогенными.

В связи с ограниченным временем, которым располагает ВОП, важное значение имеет невербальное общение. Поведение врача, его психотерапевтическая роль (мимика, жесты, интонации голоса) нередко оказывают на больного влияние гораздо большее, чем его слова. В то время как, собирая анамнез, врач изучает больного, последний, в свою очередь, изучает его. Оптимальное поведение врача предполагает учет таких признаков невербального общения, как дистанция между партнерами, степень контакта взглядом, направленность корпуса тела, движения рук и тела и др. Например, при эмоционально теплом, эмпатическом отношении врача к пациенту он располагается на короткой дистанции от него, стремится установить прямой контакт взглядом; поза обращена к пациенту; свободное и ненапряженное положение рук; доброжелательные и уверенные интонации голоса и др. Сдержанному, эмоционально-нейтральному, а иногда и холодному отношению врача к пациенту сопутствуют направленность взгляда в сторону (нередко врач почти не поднимает глаз от записи истории болезни), отсутствие улыбки, обращенность позы в сторону от пациента, скованность положения тела и рук и др. Подобным же образом признаки невербальной коммуникации проявляются и у пациента при его положительном или отрицательном отношении к врачу.

Ряд пациентов используют соматическое недомогание как «средство коммуникации», чтобы сообщить о своем неблагополучии в социально приемлемой, с их точки зрения, форме. Искусно созданная обстановка и наличие хороших профессиональных навыков и коммуникативных способностей становятся определяющими для исследования болезни во время клинической беседы. Раздражение в ответ на стандартные вопросы в первой беседе может быть обусловлено скрытыми психологическими механизмами болезни. Примером этого может быть агрессивная реакция пациента вместо ожидаемого облегчения и снижения тревоги, когда врач, изучив результаты обследований, сообщает ему об отсутствии тяжелой органической патологии. Такое поведение, свидетельствующее в пользу соматоформного расстройства, требует консультации психотерапевта.

Многосторонний подход к сбору информации во время первой беседы полностью оправдывает себя. Полученные таким образом данные позволяют своевременно поставить правильный диагноз и уберечь так называемых «трудных» пациентов, в этиологии страданий которых большая роль принадлежит психосоциальным факторам, от многолетнего хождения по врачам.

Вторым элементом беседы является предоставление необходимой и понятной для больного информации, содержащей ответы на имеющиеся у него вопросы относительно болезни, ее лечения и прогноза. При ряде заболеваний сообщение диагноза представляет известные трудности. Поэтому формулировать свое мнение относительно природы болезни надо, всегда принимая во внимание уже сложившееся представление о том, что больной боится услышать и на что надеется. В беседе следует избегать специальных медицинских терминов, а если и пользоваться ими, то, непременно проверяя при этом, как пациент их понимает. Полезным может быть изложение простым и ясным языком сути заболевания. Такое просвещение способствует повышению веры больного во врача как авторитетного специалиста. Сами по себе уверенные объяснения действуют успокаивающе. Многочисленными исследованиями установлено, что врачи зачастую недооценивают полезный эффект информирования и в беседе почти не отводят на это времени. Уже указывалось, что сегодня нормой биомедицинской этики становится предоставление больному права принимать участие в выработке врачебных решений, и игнорировать это веяние времени не следует.

Третьим элементом беседы является обсуждение динамики проявлений болезни и плана лечения. Пациенту объясняют особенности методов терапии, ожидаемые результаты и его поведение в период лечения. Предполагая использовать психотерапию, врач должен заранее поставить реалистичные психотерапевтические задачи с учетом значимости психогенных факторов в развитии заболевания и конкретных целей лечебного курса. Необходимо сформировать адекватные ожидания у пациента, чтобы последующие психотерапевтические мероприятия им соответствовали. Эффективность любых видов психотерапии зависит от степени их соответствия ожиданиям пациента. Если представление о предстоящих психотерапевтических процедурах и их результате дано неправильно, сами эти процедуры могут оказаться бесполезными или даже отягощающими лечебный процесс.

Четвертым элементом беседы может быть обсуждение выявленной психологической проблемы пациента и патогенной жизненной ситуации. Такое обсуждение должно быть направлено на осознание пациентом связей между психотравмирующей ситуацией, его реакциями и патологическими расстройствами. При этом важно сосредоточиться на особенностях взаимоотношений больного со значимыми лицами его ближайшего окружения в связи с болезнью. Врач с помощью разъяснений, убеждения, внушения старается сделать поведение пациента и его способы реагирования более адекватными, побуждает его к постановке новых реальных жизненных целей.

Пятым элементом установочной беседы является подведение ее итогов. Необходимо определить достигнутое взаимопонимание и наметить дальнейшие задачи лечения, подчеркнув безусловную важность участия в лечебном процессе самого пациента. Он должен понимать с самого начала, что эффективное лечение предполагает отношения конструктивного психотерапевтического сотрудничества, когда задача врача – направлять лечебный процесс, а задача больного – точно реализовать врачебные решения.

В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту важнейшим правилом первичного интервью является ответ на вопрос, имеется ли вообще и, если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой – с другой. Это необходимо для адекватной диагностики, но требует от ВОП определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.

Установление контакта между врачом и больным в ходе последующих встреч приводит к развитию определенного типа взаимоотношений между ними. То, какой именно тип сложится, зависит от многих факторов. Это и отношение к врачу в обществе, и характер функционирования структур здравоохранения. Но все же главными факторами являются исходные ожидания, личностные качества участников общения и особенности заболевания.

В ролевом отношении (по степени директивности врача и активности больного) практика ВОП предполагает использование двух основных моделей взаимодействия: руководство и партнерство.

Руководство – это традиционная модель отношений между врачом и больным, укоренившаяся в медицине со времен Гиппократа и Парацельса. При таком стиле общения врач занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным. Чаще всего он бессознательно проецирует на врача образ родителя и, таким образом, фактически предопределяет его роль (символически) как «материнскую» или «отцовскую». Патерналистский тип отношений обычно является единственно возможным, если пациент в связи с его личностными особенностями или характером заболевания не способен к самостоятельности, зависим, ищет опеки и полностью полагается на указания врача. К категории таких больных относятся люди старшего возраста, дети, лица с невысоким интеллектом и зависимые по структуре характера, социально незрелые. Каковы границы влияния врача на больного при директивном стиле общения? Разъяснения, советы и рекомендации, выдаваемые из этой роли, вполне обоснованны, пока они касаются медицинских аспектов болезни и лечения. Но их обоснованность значительно уменьшается, когда они касаются вопросов взаимоотношений с окружающими, проблем брака и семьи, выбора профессии или перемены работы. Ведь взгляд на них ВОП неизбежно отражает его личный опыт и морально-ценностные ориентации, которые могут быть совершенно иными, чем у пациента.

Партнерство – это форма сотрудничества врача и больного «на равных», при которой больной видит в своем лечащем враче прежде всего компетентного специалиста и не проецирует на него свои инфантильные переживания. К такому типу коммуникации исходно готовы не многие пациенты, но в ходе лечения ВОП может постепенно установить именно такие отношения. А они, безусловно, гораздо эффективнее директивных, когда речь идет не только о поддержке и укреплении личности больного, но и об ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности, большей ответственности за лечебный процесс и за решения проблем собственной жизни.

В ходе лечения ни врач, ни больной, конечно, не остаются равнодушными друг к другу, поэтому ВОП с самого начала должен оценить, к какой категории относится обратившийся пациент: ищет ли он сопереживания или желает иметь дело с эмоционально нейтральным компетентным специалистом. Согласно многочисленным исследованиям, гораздо чаще больные ищут сопереживания, но отнюдь не все пациенты таковы. Поэтому изначально строить отношения в эмоциональном плане следует сообразно ожиданиям пациента. Специфика деятельности ВОП, обычно требующая длительного общения с больным, способствует тому, что, как правило, их взаимоотношения приобретают характер эмпатического сотрудничества. Что нужно делать для того, чтобы сложились именно такие отношения?

Эмпатическое сотрудничество изначально предполагает сочувствие, даже если по своему психологическому складу пациент и не рассчитывает на него. Свое сочувствие больному врач может выразить и вербально, и не вербально, в какой бы роли он ни находился. Это зависит от психологических качеств врача и пациента и его проблемы.

Еще одно непременное условие возникновения сотрудничества – понимание, которое врач должен обнаружить в отношении жалоб больного. Утвердительным ли жестом, словами, но больному нужна уверенность в том, что он услышан, что его боль и переживания поняты. Если пациент не уверен в том, что врач правильно его понимает, он едва ли будет доверять его назначениям. Прямым следствием невыполнения врачебных рекомендаций может быть безуспешность лечения.

Конструктивное сотрудничество возможно только там, где партнеры с уважением относятся друг к другу. Врач должен таким образом проявить интерес к обстоятельствам жизни больного, чтобы у него возникло ясное чувство, что с ним общаются не просто как с больным, но как с личностью. Здесь важнее всего – должное внимание. Если врач постоянно отвлекается на телефонные звонки или на какие-нибудь другие дела, это едва ли способствует установлению доверительных отношений.

Поскольку, обращаясь к врачу, больные в большинстве своем сами настроены на сотрудничество, наладить его при соблюдении перечисленных условий вполне возможно. Однако следует иметь в виду, что существуют пациенты, которые стремятся к установлению доверительных отношений не ради лечения, а ради манипуляции этим доверием. Одни стремятся использовать статус больного для получения тех или иных социальных выгод, другие – использовать врача как союзника в межличностных конфликтах, например с членами семьи.

Сами по себе доверительные отношения, безусловно, полезны, но в ряде случаев они могут мешать лечебному процессу. Так, например, излишне доверяя больному, можно своевременно не разглядеть его лекарственную зависимость.

Отдельного внимания заслуживает категория больных, которые не доверяют врачам и не стремятся к сотрудничеству. Увидев такую скептическую установку, надо внимательно выслушать больного и постараться ослабить недоверие, заявив, что «право следовать врачебным советам или не следовать им остается всегда за ним». Полезно привлекать пациента к выработке плана лечения, достаточно подробно информируя его о сущности всех планируемых мероприятий. Такое поведение ВОП вполне соответствует современной модели биомедицинской этики, одним из важнейших принципов которой становится принцип уважения прав и достоинства человека.

Взаимоотношения врача общей практики с другими специалистами здравоохранения. Задачи профилактики, диагностического обследования, комплексного лечения и реабилитации больных могут успешно решаться лишь в условиях тесного сотрудничества различных специалистов здравоохранения, ключевой фигурой которого является ВОП. Для обеспечения преемственности и координации действий разных служб, выбора соответствующего вида лечения (амбулаторного, стационарного), решения профилактических и реабилитационных задач ВОП постоянно вступает в контакты со специалистами разного профиля. Это предъявляет повышенные требования к его умению строить партнерские отношения, создавать в системе взаимосвязанных в лечебном процессе специалистов атмосферу коллегиальности, ответственности, взаимного уважения, поддержки и критики. Следует исходить из того, что общий уровень психологической культуры общения ВОП не многим отличается от такового у представителей других специальностей, предполагающих широкую коммуникацию. К сожалению, пока он не очень высок. Вместе с тем ВОП должен всегда уметь находить общий язык, подстраиваясь к той психологической роли, которая для менее пластичного врача может быть единственно приемлемой. Если проблемы взаимодействия обнаруживаются сравнительно часто, стоит подумать, не является ли это сигналом для повышения своих коммуникативных навыков с помощью специального психологического тренинга. В большинстве случаев проблемы эффективного взаимодействия определены не столько содержанием общения, сколько неконгруэнтностью используемых коммуникативных ролей. При этом само общение сводится не к выяснению истинного положения дел, а к психологической борьбе, выражающей неосознаваемые или плохо осознаваемые мотивы. Вот несколько примеров. Молодой специалист, имея дело со старшим коллегой, может обнаружить в его лице не столько более опытного специалиста, сколько человека, стремящегося доказать свое психологическое превосходство. Если ВОП не может разглядеть это и не может адекватно и без психологического ущерба для себя установить с ним профессиональные отношения, а продолжает взаимодействовать «на равных», такое взаимодействие будет как минимум неэффективным. Или: ситуация, аналогичная описанной выше, может быть и в том случае, если партнер по общению, вне зависимости от своего возраста и уровня профессиональных знаний, бессознательно стремится к психологическому доминированию. ВОП должен, во-первых, обнаружить его неосознаваемое стремление, во-вторых, найти адекватное решение, исходя из собственных психологических возможностей. Еще один сравнительно частый случай касается взаимодействия с лицами противоположного пола. Необходимо понимать, что такое общение вне зависимости от его содержания и контекста является всегда половым, т. е. что оно определено соответствующими неосознаваемыми интересами, предпочтениями и ориентирами. Если при этом коммуникативные роли практически нонконгруэнтны, взаимодействие может оказаться совершенно неконструктивным. Поскольку ситуации, подобные описанным выше, не так уж редки, ВОП должен уметь своевременно разглядеть их и найти адекватное коммуникативное решение. Психологические знания ВОП и связанные с ними навыки общения должны быть достаточными и профессиональными.

Особо следует подчеркнуть важное значение в системе отношений ВОП с другими специалистами его взаимодействия с психотерапевтическим кабинетом поликлиники.

Психологические аспекты психотерапии и психопрофилактики в общей врачебной практике

Общая врачебная практика предполагает диагностическую, лечебную (в том числе, пусть и ограниченную, психотерапевтическую) и профилактическую работу с различными категориями пациентов. Клиническими предпосылками применения психотерапии являются:

• прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.);

• ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида и его поведение.

Спрос на психотерапевтическую помощь во всем мире, и особенно – на амбулаторное лечение, в последние десятилетия постоянно превышает спрос на услуги общей медицины, хотя психотерапия составляет не более 3 % от последней (Решетников М. М., 2005). Этот же автор указывает на общемировые тенденции, которые включают:

• рост спроса на получение психотерапевтической помощи;

• расширение спектра психотерапевтических услуг;

• повышение стоимости психотерапевтических услуг;

• увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений;

• беспрецедентный рост количества амбулаторных посещений;

• неуклонный рост расходов на медицину в целом;

• низкое качество подготовки кадров и психотерапевтической помощи.

Конкретные клинические характеристики больного и болезни влияют на цели, задачи, выбор методов психотерапии:

• личностные особенности пациента и реакции его на болезнь;

• психологические факторы этиопатогенеза заболевания;

• нозологическая принадлежность болезни и ее этапы;

• структурно-организационные рамки, в которых проводится психотерапия.

Особое значение имеют психологические основы психотерапии, поскольку и объект ее воздействия (психика), и средства воздействия (клинико-психологические вмешательства) представляют собой психологические феномены, так как психотерапия использует психологические средства воздействия и направлена на достижение определенных психологических изменений. Значимость теоретических, и прежде всего психологических основ психотерапии обусловлена распространением в последние годы множества самых разнообразных методов, достаточно широко использующихся в психотерапевтической практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. Даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией она не всегда в полной мере осознается профессиональными психотерапевтами. Но именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «патология», определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют целенаправленно и осознанно их осуществлять. В медицине существует четкое соответствие между представлениями о норме и патологии и системой воздействий (лечения), которая логически вытекает из этих представлений. В психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда, в то время как понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, на базе которой осуществляются психотерапевтические воздействия, создают условия для эффективной психотерапевтической практики.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, понятийный аппарат, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений, течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже ее единого определения, насчитывается более 600 методов. Одни из них четко определяют психотерапию как сферу медицины, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. В отечественной традиции психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, в зарубежной – в большей степени подчеркиваются ее психологические аспекты. Медицинский подход к пониманию психотерапии обязательно включает такие понятия, как здоровье/болезнь, больной, лечебные воздействия, а психотерапия понимается как «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека».

Определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы, включают такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, когнитивные процессы, отношения, установки, эмоции, поведение и др. В этом случае психотерапия – это «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера». Объединяет эти два подхода определение S. Kratochvil (1976): «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Психотерапевтическое воздействие – это вид клинико-психологического вмешательства (интервенции), которое характеризуется определенными целями, соответствующим этим целям выбором средств воздействия (методов), функциями, теоретической обоснованностью, эмпирической проверкой и профессиональными действиями. Теоретическая обоснованность является стержневой характеристикой клинико-психологического (психотерапевтического) вмешательства, поскольку именно теоретический подход определяет цели и средства, характер и специфику психотерапевтического воздействия.

В качестве теоретической основы психотерапии выступают научная психология, психологические теории и концепции, раскрывающие психологическое содержание понятий «норма» и «патология» и формирующие определенную систему психотерапевтических воздействий. Концепция нормы – это представления о здоровой личности, т. е. психологические взгляды, которые определяют основные детерминанты развития и функционирования человеческой личности. Концепция патологии дает представления о личностных нарушениях, происхождении невротических расстройств, рассматривая их в рамках соответствующих характеристик нормы.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов можно выделить три основных направления в психотерапии – психодинамическое, поведенческое (когнитивно-поведенческое) и экзистенциально-гуманистическое («опытное») – соответственно трем основным направлениям психологии (психоанализу, бихевиоризму и экзистенциально-гуманистической психологии).

Каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Психодинамическое направление. В рамках психодинамического подхода, исходя из специфических представлений об организации и механизмах функционирования психики и возникновения неврозов, был разработан лечебный метод, в котором прослеживается соответствие психологической теории психоанализа не только концепции психотерапии, но и ее практике.

Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляют собой реализацию психодинамического подхода, предполагающего рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики (взаимодействия, борьбы, конфликтов) ее составляющих (различных психических феноменов, различных аспектов личности) и их влияния на психическую жизнь и поведение человека. В качестве основы личностного развития и поведения здесь рассматриваются бессознательные психические процессы, которые выступают в качестве движущих сил, определяющих и регулирующих поведение и функционирование человека. В целом, психическая жизнь человека рассматривается как выражение бессознательных психических процессов. Содержание бессознательного составляют инстинктивные побуждения, первичные, врожденные, биологические влечения и потребности, которые угрожают сознанию и вытесняются в область бессознательного. Инстинкты понимаются как побудительные, мотивационные силы личности, как психическое выражение импульсов и стимулов, идущих от организма (и в этом смысле биологических), как психическое выражение состояния организма или потребности, вызвавшей это состояние. Целью инстинкта является ослабление или устранение возбуждения, удовлетворение потребности за счет определенного соответствующего поведения. Эта внутренняя стимуляция, с точки зрения S. Freud, является источником психической энергии, которая обеспечивает психическую активность человека (в частности, поведенческую активность). Поэтому инстинктивные побуждения и рассматриваются как мотивационные силы, т. е. мотивация человека направлена на удовлетворение потребностей организма, на редукцию напряжения и возбуждения, вызванного этими потребностями.

Рассматривая проблему организации психики и проблему личности, S. Freud создал две модели: топографическую (уровни сознания) и структурную (личностные структуры). Согласно топографической модели, в психической жизни человека можно выделить 3 уровня: сознание (то, что осознается человеком в данный момент), предсознательное (то, что не осознается в данный момент, но достаточно легко может быть осознано) и бессознательное (то, что не осознается в данный момент и практически не может быть осознано человеком самостоятельно). Более поздняя модель личностной организации – структурная. Согласно этой модели, личность включает 3 структуры, три инстанции: Ид (Оно), Эго (Я) и Супер-Эго (Сверх-Я). Ид является источником психической энергии, действует в бессознательном и включает базальные инстинкты, первичные потребности и импульсы. Ид действует согласно принципу удовольствия, т. е. стремится к немедленной разрядке напряжения. Эго (разум) направляет и контролирует инстинкты, осуществляет анализ внутренних состояний и внешних событий и стремится удовлетворить потребности Ид с учетом требований внешнего мира. Супер-Эго – это моральный аспект личности, совесть и идеальное Я. Оно формируется в процессе воспитания и социализации индивида за счет интернализации социальных норм, ценностей, стереотипов поведения и осуществляет контроль над поведением человека (самоконтроль).

Основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в осознании бессознательного. Задача психотерапевта-психоаналитика состоит в том, чтобы вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать их осознанию. Этой задаче подчинен и собственно метод. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного, основываясь на теоретических представлениях психоанализа о способах и путях его выражения. Согласно психоанализу, бессознательное находит свое выражение в свободных ассоциациях, символических проявлениях бессознательного, переносе и сопротивлении. Для достижения осознания психоаналитик подвергает анализу именно эти психические феномены.

Поведенческое направление. Это направление в психотерапии основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур. Развитие методических подходов в рамках этого направления во многом связано с усложнением традиционной бихевиористской схемы «стимул—реакция» за счет введения промежуточных переменных – процессов, опосредующих влияние внешних раздражителей на поведение человека, и отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего к внутреннему научению:

• от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом, по И. П. Павлову, и оперантном обусловливании);

• до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).

Поведенческая психотерапия реализует клиническое использование теорий научения, сформировавшихся в рамках бихевиоризма.

Бихевиоризм, являясь психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, фокусирует свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, что и определяет подход к проблеме здоровья и болезни. Здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, личность понимается как опыт, приобретенный человеком в течение жизни. Норма в рамках этого подхода – это адаптивное поведение, а клинические симптомы или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, как усвоенные неадаптивные реакции. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как нарушение поведения. Адаптация является основной целью поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее ее, является патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, т. е. представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимый уровень адаптации.

В соответствии с этими представлениями о норме и патологии основной целью психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода является научение, т. е. замена неадаптивных форм поведения на адаптивные. Методически научение осуществляется на основании базовых психологических моделей научения, разработанных бихевиоризмом. Различные методы поведенческой психотерапии концентрируют воздействие на отдельных элементах и комбинациях традиционной бихевиористской схемы «стимул – промежуточные переменные – реакция». Поведение психотерапевта данного направления полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в научении, то роль и позиция психотерапевта должна соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, активно вовлекающего пациента в совместную работу. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного, научно обоснованного процесса научения.

Экзистенциально-гуманистическое («опытное») направление весьма неоднородно, что находит выражение и в разнообразии терминов, которые используются для его обозначения и в связи с традиционным включением в это направление самых разнообразных психотерапевтических школ и подходов. Все они объединены общим пониманием цели психотерапии и путей ее достижения. При этом личностная интеграция, восстановление целостности и единства человеческой личности рассматривается как основная цель психотерапии, которая может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции собственного субъективного опыта и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса.

В основе данной психологии лежит философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого бытия и становлению человека, феноменология – описательный подход к человеку, без предварительных теоретических построений, интерес к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту непосредственного переживания («здесь и сейчас») как основному феномену в изучении и понимании человека. В ней можно также найти и некоторое влияние восточной философии, которая стремится к соединению души и тела в единстве человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, понять которую путем анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним их фундаментальных положений гуманистической психологии. Основными мотивами, движущими силами и детерминантами личностного развития являются специфически человеческие свойства – стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к осуществлению определенных жизненных целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается как постоянно развивающаяся, стремящаяся к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а как возможность самоактуализации.

Разнообразные подходы в рамках этого направления объединяет идея личностной интеграции, восстановления целостности и единства человеческой личности. Эта цель может быть достигнута за счет переживания, осознания, принятия и интеграции существующего опыта и нового опыта, полученного в ходе психотерапевтического процесса. Но существуют различные представления о том, каким путем в ходе психотерапии происходит переживание и осознание опыта, способствующие личностной интеграции. В соответствии с этим в «опытном» направлении иногда выделяют три основных подхода. Основанием для отнесения той или иной конкретной школы к одной из ветвей «опытного направления», по существу, являются представления о способах и путях интеграции опыта. Основным понятием в этом плане является «встреча» (еncounter) как соприкосновение разных миров, встреча с другими людьми, встреча с самим собой, встреча с Высшим началом.

В подтверждение представлений о преемственности между личностной концепцией, концепцией патологии и собственно практикой психотерапевтической работы как условию для развития и распространения той или иной психотерапевтической системы можно обратиться к личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая разработана в нашей стране и представляет собой разновидность психодинамического направления (Карвасарский Б. Д., Исурина Г. Л., Ташлыков В. А., 2006). Она основана на психологии отношений (концепция личности) и патогенетической концепции неврозов (биопсихосоциальная концепция невротических расстройств). При этом подходе личность рассматривается как система отношений индивида с окружающей средой.

В рамках трех основных направлений психотерапии существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы в каждом из них являются общими. Понимание общих подходов, наличие четких представлений о теоретической основе, о психологической концепции нормы и патологии, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может обеспечить эффективную психотерапевтическую практику.

Психопрофилактика. Под профилактикой понимают мероприятия, имеющие целью предупреждение психических или соматических расстройств. Психическая профилактика (психопрофилактика) и укрепление здоровья имеют следующие цели:

1) изменение и уменьшение поведенческих и внутриличностных факторов риска (курение, избыточная масса тела, гармонизация личности и др.);

2) исключение и снижение факторов риска в социальной и окружающей среде;

3) усиление внутриличностных защитных механизмов, которые повышают силу сопротивления факторам риска и заболеваниям (толерантность к стрессу, повышение самооценки и др.); создание условий, способствующих поддержанию здоровья (воспитательные усилия, организация рабочего места и т. п.);

4) улучшение (повышение) личных или социальных ресурсов (в случае, когда человек не обладает ими в достаточной степени для совладания с перегрузками).

Принято различать первичную, вторичную и третичную профилактику в соответствии с временем ее проведения: до наступления расстройства (болезни), во время расстройства или после него. Целью профилактики может быть предотвращение конкретного нарушения или уменьшение риска возникновения различных заболеваний. В первом случае говорят о специфической профилактике (противострессовая программа для уменьшения риска сердечно-сосудистых заболеваний и др.), во втором – о неспецифической (изменение двигательной активности и пищевого поведения в целях снижения риска многих заболеваний и др.). Психологической методической основой психопрофилактики являются:

1) информирование;

2) консультирование;

3) тренинг;

4) вмешательства, направленные на изменение окружения, окружающей среды;

5) кризисная интервенция.

Последняя представляет собой профессиональную психосоциальную помощь, которая оказывается пациентам, переживающим изменившее жизнь критическое событие (вынужденный выход на пенсию, скоропостижная смерть любимого супруга и др.), однако без развития у них психического расстройства.

В психопрофилактической деятельности должны принимать участие не только врачи и психологи, но и педагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависят от вида психопрофилактики. Так, для первичной, собственно психопрофилактики, особенно значимы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной психопрофилактики относятся также определение факторов риска – групп лиц с повышенной угрозой заболевания или ситуаций, несущих в себе угрозу вследствие повышенного психического травматизма, и организация конкретных психопрофилактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Осуществляются превентивные меры в отношении семейных конфликтов, влияние на правильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в остроконфликтных ситуациях, профилактика профессиональной вредности, правильная трудовая ориентация и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во вторичной психопрофилактике ведущую роль играет комплексная фармако– и психотерапия. При третичной психопрофилактике основное значение приобретает социальная реабилитация.

Психологические основы психопрофилактики в целом соответствуют таковым при психотерапии, т. е. определяются выбором основного психологического направления, которое влияет на цель, характер и методику реализации психопрофилактики. Приобретающий большое влияние в медицине так называемый биопсихосоциальный подход в значительной степени сглаживает ограничения конкретного психологического направления, так как учитывает не только психологические, но также социальные и биологические факторы влияния.

В современной медицине большое значение имеет концепция реабилитации, направленная (Кабанов М. М., 2007) на предупреждение патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективность и раннее возвращение больных в общество, к общественно-полезному труду. Реабилитация, по М. М. Кабанову, – это не только долечивание или рациональное трудоустройство больных. Граница между лечением, профилактикой (особенно вторичной и третичной) и реабилитацией весьма условна. Реабилитация – это системное видение больного, включающее характер взаимоотношения в диаде «врач—больной», «больной—окружающая среда», этические и другие плоскости, направленные на восстановление личного и социального статуса больных, улучшение качества их жизни.

Психотерапия, так же как социотерапия, фармакотерапия, трудовая терапия и др., не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного восстановления пациентов. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Реабилитационный подход в таком понимании – важная задача медицины, всех ее организационных звеньев и в особенности – общей врачебной практики.

Синдром «эмоционального выгорания»

Специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами, при оказании профессиональной помощи.

Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром H. G. Freidenberg в 1974 г. При переводе с английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались различные варианты в качестве синонимов: «эмоциональное сгорание», «эмоциональное перегорание», «эмоциональное выгорание».

В. В. Бойко (1996) указывает, что синдром «эмоционального выгорания» – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. С. Maslach (1981), одна из ведущих специалистов по исследованию синдрома «эмоционального выгорания», детализирует проявления этого синдрома:

1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);

2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам);

3) негативное самовоспитание в профессиональном плане – недостаток чувства профессионального мастерства.

Как отмечает Е. И. Лозинская (2007), ссылаясь на Британскую медицинскую энциклопедию (1992), существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту работу, а также в ухудшении состояния психического здоровья ВОП и неизбежно приводит к снижению качества оказываемой ими помощи.

После того как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в синдроме «эмоционального выгорания», – личностном, ролевом и организационном.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как возраст, семейное положение, стаж данной работы, не связаны с уровнем синдрома «эмоционального выгорания». У женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин, отсутствует связь мотивации и развития синдрома «эмоционального выгорания» (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «выгоранию».

H. G. Freidenberg описывает лиц, склонных к «выгоранию», как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и одновременно неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Е. Maher (1983) пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии. В. В. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию синдрома «эмоционального выгорания»: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

По данным литературы, развитию синдрома «эмоционального выгорания» способствуют такие личностные особенности, как высокий уровень эмоциональной лабильности и высокий самоконтроль. Эмоциональная неустойчивость, робость, подозрительность, склонность к чувству вины, консерватизм, импульсивность, напряженность, интроверсия также имеют определенное значение в формировании синдрома. Наиболее тесные связи со всеми характеристиками «выгорания», по данным литературы, имеет нейротизм, особенно с эмоциональным истощением и фактором открытости опыту. Из отмеченного выше видно, что вопрос о зависимости формирования и течения синдрома «эмоционального выгорания» от личностных особенностей недостаточно ясен и требует дальнейших исследований.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «выгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие синдрома, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию синдрома «эмоционального выгорания» те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие синдрома «эмоционального выгорания» связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития синдрома «эмоционального выгорания» – дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, наличие конфликтов как в системе «руководитель—подчиненный», так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий этот синдром, – наличие психологически трудного контингента, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (обслуживание большого числа больных в течение рабочего дня и в целом в процессе работы, эмоциогенный характер работы с пациентами, особенно с детьми, тяжелые и умирающие больные).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах синдрома «эмоционального выгорания», которые рассматриваются с позиций стресса Н. Selye.

I фаза – «напряжение». Наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании синдрома «эмоционального выгорания» и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, по данным Н. В. Козиной (1998), отмечено у 50 % психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие синдрома «эмоционального выгорания», у психотерапевтов установлены прежде всего профессиональные факторы: трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственных для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения как «запускающего» механизма формирования этого синдрома.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы наиболее высокими являются показатели по симптому «переживания психотравмирующих обстоятельств». Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимают симптомы «тревога, депрессия». Они обнаруживаются в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию как средству психологической защиты.

II фаза – «сопротивление». Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения. Как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечены у 81,2 % психотерапевтов, причем у 25 % из них наблюдалась сформировавшаяся фаза сопротивления, т. е. близкая к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной «экономии эмоций», ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом «неадекватного избирательного реагирования». Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом «редукции профессиональных обязанностей» также достаточно выражен у психотерапевтов, т. е. в профессиональной деятельности для них характерно упрощение процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза – «истощение». Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме синдрома «эмоционального выгорания» становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения отмечено у 18,7 % психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения («эмоциональное выгорание») – у 6,2 % психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе не было.

Установлена положительная зависимость между уровнем эмпатии и симптомом «переживания психотравмирующих обстоятельств», между уровнем эмпатии и симптомом «тревоги и депрессии». Следовательно, наличие таких личностных качеств, как склонность к сочувствию, гуманность, сенситивность, увлеченность и одновременно неустойчивость, импульсивность, характерные для лиц с высокой эмпатией, являются предрасполагающими к формированию синдрома «эмоционального выгорания». Напротив, симптомы «эмоционально-нравственной дезориентации», отсутствие нравственных чувств, ориентация на личные предпочтения свойственны лицам с низкой эмпатией. Высокий уровень эмпатии отрицательно коррелирует с синдромом «личностной отстраненности», не позволяя личности профессионально «очерстветь».

Л. В. Золотухиной и И. В. Шадриной (2007) были исследованы 55 сотрудников терапевтической службы (22 врача и 33 медсестры). Обследование проводилось по методике MBI, признанной во всем мире. Она предназначена для измерения степени «выгорания» в профессии типа «человек—человек». Результаты оцениваются по 3 шкалам: эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция профессиональных достижений. Из 55 обследованных высокую степень «выгорания», хотя бы по одной из трех шкал, имели 29 человек, из них 3(10 %) – по всем трем шкалам. Лицами, подверженными высокой степени «выгорания» по всем трем шкалам, оказались только медсестры. Ведущими психопатологическими синдромами являлись астенический, обсессивно-фобический и синдром редукции профессиональных обязанностей.

Для психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов совладания, им удается избежать появления эмоционального истощения.

Синдром «эмоционального выгорания» и его последствия в настоящее время являются актуальной проблемой. В особенности это может относится к ВОП (широкий спектр пациентов при ограниченном времени приема, напряженный и ответственный характер работы и др.).

В различных направлениях медицины для оптимизации процесса взаимоотношения врача и больного в последнее десятилетие получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и медицинских работников, в том числе среднего звена: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели. Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде синдрома «эмоционального выгорания».

В самом широком плане предупреждению синдрома «эмоционального выгорания» может способствовать удовлетворение, получаемое специалистами от выполнения других ролей. Например, стресс в процессе медицинской деятельности может компенсироваться теплой семейной обстановкой, спортом, туризмом и пр. Активная и разнообразная деятельность человека помогает ему сопротивляться стрессу и сохранять более высокую работоспособность, защищая от преждевременного профессионального «выгорания».