Глава 3
КРАПИВНИЦА
Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью, называют крапивницей. Крапивница – это преходящая сыпь, морфологическим элементом которой служит волдырь – четко ограниченный участок отека дермы. Цвет волдырей обычно красный, диаметр – от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Волдыри возвышаются над поверхностью покрасневшей кожи. Многообразие клинических форм крапивницы объясняется тем, что в их основе лежат разные патогенетические механизмы.
По данным эпидемиологических исследований, приблизительно у 20 % людей в популяции хотя бы однократно в жизни возникает крапивница. По данным исследований, проведенных в государственном научном центре «Институт иммунологии» Минздрава РФ, в различных регионах России распространенность аллергических заболеваний колеблется от 15 до 35 %.
3.1. Этиология и патогенез
Этиология. У 40 % больных выяснить причину крапивницы невозможно. У остальных 60 % больных этиологическими факторами являются: очаговая инфекция, пищевая аллергия, семейная атопия, физическая аллергия, ингаляционная и алиментарная аллергия, глистные инвазии, парапротеинемия, желудочно-кишечные нарушения, дискинезия желчевыводящих путей, медикаменты и т. д.
Патогенез. Общим патогенетическим звеном для всех форм крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов (перивазального отека).
Формирование волдырей при развитии крапивницы происходит вследствие нежелательной активации тучных клеток кожи, приводящей к высвобождению гистамина и других медиаторов. Активация тучных клеток через рецепторы на их мембране иммунологическим путем влечет за собой немедленное высвобождение медиаторов аллергии («ранняя фаза» воспалительного ответа), что, в свою очередь, через несколько часов обусловливает привлечение клеток воспаления, включая эозинофилы, нейтрофилы и базофилы. Данный воспалительный ответ называется ответом «поздней фазы».
Действие хорошо известных неспецифических триггеров крапивницы (эмоциональные стрессы, предменструальный период, алкоголь, лекарственные вещества, физические факторы) реализуется посредством неиммунологической активации тучных клеток.
Фармакологические медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток кожи, вызывают такие симптомы, как гиперемию кожи, зуд, повышение проницаемости сосудов кожи, что обусловливает появление уртикарных высыпаний.
В патогенезе крапивницы основная роль принадлежит гистамину, который содержится в гранулах тучных клеток и секретируется в результате их дегрануляции. В то же время у данной группы больных способность инактивировать гистамин резко снижена: гистаминопексические свойства сыворотки крови снижаются до нулевых значений, что ведет к повышению проницаемости сосудов. В реализации гиперчувствительности у больных крапивницей участвуют и другие биологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина.
Известны также неаллергические формы крапивницы, возникающие вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются процессы аутоагрессивного характера, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин.
3.2. Классификация
Существует несколько классификаций крапивницы. Например, выделяют следующие ее виды:
иммунологически обусловленная:
– анафилактический тип;
– цитотоксический тип;
– иммунокомплексный тип;
анафилактоидная:
– вызванная медиатор-высвобождающими агентами;
– аспиринзависимая;
физическая:
– дермографическая (механическая);
– температурная (холодовая и тепловая);
– холинергическая;
– солнечная;
– контактная;
– вибрационная;
другие виды:
– идиопатическая;
– папулезная;
– пигментная;
– системный мастоцитоз;
– инфекционная крапивница;
– кожная форма васкулита и другие системные заболевания;
– обусловленная неопластическими процессами;
– эндокринная;
– психогенная;
наследственные формы крапивницы:
– наследственный ангионевротический отек;
– наследственный синдром, характеризующийся крапивницей, амилоидозом, глухотой;
– нарушение метаболизма протопорфирина 9;
– наследственная холодовая;
– вызванная дефицитом инактиватора 3b-компонента комплемента, может возникать в любом возрасте.
В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют иммунные, неиммунные и идиопатические формы крапивницы. Среди иммуноопосредованных крапивниц выделяют IgE-медиируемые (пищевая, аэроаллергены, лекарственная, инсектная), иммунокомплексные (вирусная и бактериальная инфекция, лекарственная аллергия), а также те формы крапивниц, которые возникают при аутоиммунных заболеваниях.
Удобной для практики представляется клиническая классификация, предложенная на 2-й Международной согласительной конференции по крапивнице и основанная на выделении спонтанных, физических и других видов крапивниц (табл. 3).
Таблица 3
Классификация крапивницы на основании длительности, частоты обострений и в зависимости от причины
3.3. Клиническая картина
Уртикарные высыпания сопровождаются зудом, бледнеют при надавливании и представляют собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы. Особенностью крапивницы является быстрое возникновение и быстрое разрешение волдырей (в течение 24 ч) без формирования вторичных элементов. Элементы сыпи разнятся по размерам и бывают круглые и овальные; при слиянии они становятся полициклическими. Очаги меняют свои размеры и форму; они расширяются по периферии, мигрируют и регрессируют. Новые очаги развиваются по мере того, как разрешаются старые. Редко могут появляться пузыри или зудящие высыпания с интенсивным отеком. Распределение очагов обычно генерализованное и бессистемное.
Высыпания при крапивнице могут иметь любую локализацию, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы. Процесс может сопровождаться недомоганием, головной болью, лихорадкой. В периферической крови наблюдается эозинофилия (более 6 % в формуле).
Упорное рецидивирование крапивницы может быть связано с наличием очагов инфекции – хронического тонзиллита, кариеса, холецистита, остеомиелита, патологией ЖКТ, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников), сывороточной болезнью, аутоиммунными заболеваниями, диспротеинемиями, саркоидозом и новообразованиями.
Острая крапивница чаще всего обусловлена аллергическими реакциями немедленного типа. Для острой крапивницы характерно внезапное появление сыпи и зуда, которые сохраняются до 6 нед. Отдельные волдыри существуют не более 24 ч. Поражение дыхательных путей и ЖКТ при острой крапивнице, в отличие от отека Квинке, наблюдается редко. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке. При отеке Квинке в патологический процесс вовлекается подкожная клетчатка. Острой крапивницей чаще страдают дети и подростки.
Хроническая крапивница характеризуется периодическими обострениями, иногда в сочетании с отеком Квинке, которые длятся более 6 нед. В остальном проявления хронической и острой крапивницы одинаковы. В большинстве случаев причину хронической крапивницы установить не удается, при этом говорят о хронической идиопатической крапивнице. Хроническая крапивница более характерна для людей от 20 до 40 лет. Примерно у половины больных хронической крапивницей одновременно наблюдается замедленная крапивница от давления.
Холинергическая крапивница – заболевание, для которого характерно появление сыпи при повышении температуры тела. У некоторых больных сыпь возникает как после физической нагрузки, так и после теплового воздействия (например, после горячего душа). Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров, окруженные широкими кольцами эритемы.
К хронической относится крапивница, вызванная физическими факторами.
Уртикарный дермографизм – эритема и волдырь, возникающие через несколько минут после проведения по коже тупым предметом с легким надавливанием. Распространенность уртикарного дермографизма составляет около 10 %, он часто сочетается с острой или хронической крапивницей. В этих случаях помимо гиперемии и волдырей наблюдается еще и зуд. Некоторые авторы выделяют замедленную форму уртикарного дермографизма. По мнению других авторов, она соответствует замедленной крапивнице от давления.
Крапивница от давления. Различают две формы крапивницы от давления – немедленную и замедленную. В первом случае волдыри и эритема появляются через несколько минут после надавливания на кожу (без трения или растяжения). Сыпь сопровождается жжением и держится около 30 мин (не более 2 ч). Во втором случае темные, зудящие и болезненные волдыри появляются в участках тела, подверженных длительному сдавлению: на плечах после ношения рюкзака или сумки на ремне, на кистях после ношения тяжелых сумок, на стопах после длительной ходьбы, на ягодицах и задней поверхности бедер после длительного сидения, а также на тех участках тела, которые сдавливаются тесной одеждой (нижним бельем, брюками). Сыпь появляется в среднем через 3,5 ч после раздражения кожи и сохраняется около 36 ч. Могут наблюдаться недомогание, лихорадка, озноб и головная боль.
Солнечная крапивница – редкая форма крапивницы, возникающая под действием ультрафиолетового излучения. Согласно патогенетической классификации, выделяют 2 типа солнечной крапивницы: I тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим только в сыворотке больных; II тип – крапивница, опосредованная IgE к антигенам, присутствующим в сыворотке как больных, так и здоровых. Сыпь при солнечной крапивнице возникает через несколько минут или часов после действия ультрафиолетового излучения. Анафилактоидные реакции развиваются редко. При фиксированной солнечной крапивнице сыпь появляется в одних и тех же участках даже при облучении всего тела.
Холодовая крапивница. Эту форму крапивницы вызывает холодная вода или холодный воздух. Охлаждение всего тела может приводить к тяжелым системным реакциям из-за одновременной дегрануляции большого числа тучных клеток. При холодовой крапивнице реакция обычно развивается в течение нескольких минут. Положительна проба с кубиком льда. При тяжелых обострениях наблюдаются слабость, головная боль, головокружение, одышка, тахикардия. Изредка больные предъявляют жалобы на боль в животе и тошноту. После употребления холодной пищи возможен отек языка и глотки (наблюдается менее чем у 5 % больных). Примерно 70 % больных холодовой крапивницей – женщины. Заболевание может развиться в любом возрасте, однако средний возраст его начала – 25 лет, средняя продолжительность первого обострения – 1,5 года.
Вторичные формы холодовой крапивницы.
Семейная холодовая крапивница – редкая форма крапивницы, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характерны пятнисто-папулезная сыпь и жжение, возникающие через 0,5 – 3 ч после действия холода. Возможны системные проявления: лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз. Проба с кубиком льда отрицательна. Существует редкая форма заболевания, при которой крапивница возникает спустя 20 – 30 ч после действия холода. Поскольку высыпания при этом сопровождаются зудом и жжением, нередко ошибочно ставится диагноз хронической идиопатической крапивницы.
Рефлекторная холодовая крапивница – генерализованная или местная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице. Иногда она возникает только при охлаждении всего тела. Местная реакция на холод проявляется сыпью, возникающей вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непосредственно контактировавшая с холодом, не поражается.
Холодовая эритема проявляется эритемой и болью при охлаждении. Проба с кубиком льда положительна.
Тепловая крапивница – редкое заболевание, для которого характерны крупные волдыри, возникающие после теплового воздействия. Размер волдырей отличает тепловую крапивницу от холинергической. Тепловая крапивница может сочетаться с холодовой. Описан случай сочетания тепловой крапивницы с солнечной.
Вибрационная крапивница – волдыри возникают при сотрясении тела, конечностей, тряской езде, работе с движущимися машинами и механизмами, отбойным молотком.
Аквагенная (гидрогенная) крапивница – заболевание, при котором сыпь возникает после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток.
Адренергическая крапивница. Заболевание напоминает холинергическую крапивницу. Однако волдыри более мелкие, красные и окружены белым венчиком. Провоцирующий фактор – эмоциональное перенапряжение. Эффективен пропранолол.
Контактная крапивница возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы – латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический шок. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.
3.4. Диагностика
Как правило, достаточно собрать аллергологический анамнез пациента, назначить элиминационный пищевой режим, при необходимости провести провокационные тесты и анализ на определение специфических IgE-антител. Эозинофилия в периферической крови также косвенно указывает на аллергический генез крапивницы.
Уточняют, какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т. д.) пациент применял. Выясняют, не принимал ли больной H1-гистаминоблокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Уточняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.
Конец ознакомительного фрагмента.