Глава 2
Психопатология и дефектология в едином медико-педагогическом комплексе
Анализируется проблема связи психопатологии и дефектологии, ее социально-исторический, клинический и психолого-педагогический аспект. Рассматриваются биологические и психологические теории и направления, лежащие в основе коррекции психических расстройств, современные подходы к реабилитации детей с нарушениями интеллекта, определяющие предмет «Клиники интеллектуальных нарушений» как дисциплины, ее место в системе подготовки специальных педагогов и психологов, общекультурные и профессиональные компетенции специалистов.
Одним из основополагающих принципов, определяющих содержание специализированной помощи детям, является принцип применения междисциплинарного знания, как в процессе диагностической квалификации нарушений, так и в процессе коррекционной работы с детьми.
Проблема связи психопатологии и дефектологии имеет социально-исторический, клинический и психолого-педагогический аспект.
В истории развития человечества взаимоотношения человека с ограниченными возможностями и общества прошли длинный и тернистый путь от социальной приемлемости уничтожения слабых и больных младенцев до понимания необходимости создания благоприятных условий включения их в социум.
Отношение общества к людям с отклонениями в развитии имеет свою историю, отражающую динамику времени, доминирующие в обществе ценности и распространенные предрассудки, те или иные представления о причинах и механизмах нарушений.
Известно, что достоверность установления причин и механизмов интеллектуальной недостаточности в значительной мере определяется общим состоянием науки и особенно таких ее областей как молекулярная генетика, физиология, психология и другие. В трактовке научных данных немаловажное значение имеют господствующие на том или ином этапе развития общества идеологические установки и философские течения.
Политика государства в отношении людей с ограниченными возможностями, во многом зависит от приоритетов и ценностей общества на определенном этапе его развития, понимания причин возникновения и механизмов формирования психических расстройств. Эти факторы определяют также гуманизацию подходов к лечению, предупреждению и коррекции.
2.1. Эволюция представлений о причинах психических расстройств
Первые концепции происхождения психопатологических расстройств объясняли их возникновение вмешательством потусторонних сверхъестественных сил. В обществе, где такое объяснение принималось, основным методом терапии являлось изгнание злого духа шаманом или медицинским работником.
«Органическое» направление объясняло происхождение психопатологических расстройств органическим дефектом какого-либо органа, например мозга, но не организма в целом. «Органический» подход к терапии заключался в трепанации черепа, которая состояла в изгнании злого духа через отверстие, проделанное в черепе больного. Лишь немногие пациенты выживали после такого «лечения».
Древние греки в IX в. до нашей эры врачевали психические расстройства в храме бога Асклепиуса, Гиппократ уже признавал значение патологии человеческого мозга в возникновении психопатологических расстройств и разработал гуманную систему лечения, основанную на отдыхе и диете. Тенденцию рационального объяснения психических расстройств поддерживали другие ученые древней Греции: Сократ, Платон, Аристотель. Сократ считал ум краеугольным камнем хорошей жизни. Платон развивал так называемую «организменную» точку зрения. Он говорил, что поведение человека является отражением психических процессов в его организме. Нарушения поведения Платон объяснял внутренним конфликтом между разумом и эмоциями. Аристотель анализировал эмоции психически больных и много писал о природе сознания.
В средние века известно немало примеров неадекватного отношения общества и шокирующих методов «лечения» психически больных. С одной стороны, вера в сверхъестественное начало психических болезней, связанное с вселение дьяволов и демонов в людей, усиливалось под влиянием католической церкви. С другой стороны, христианское милосердие являлось движителем разработки и применения более гуманных методов лечения.
Так, Конфессия Святого Августина послужила прототипом таких современных психологических инструментов терапии как интроспекция и самоанализ. Парацельс и Хуан Уарте опровергали веру в сверхъестественное происхождение психических расстройств, а правительство некоторых стран было уже относительно просвещенным и имело опыт организации помощи людям с психическими расстройствами. Тем не менее, бестселлером того времени оставалась книга «Ведьминский молот».
Эпоха ренессанса, хотя и характеризовалась развитием гуманистических тенденций и успехами во многих областях науки и искусства, все же так и не стала периодом глубоких изменений в отношении общества к проблеме психических нарушений.
Следует отметить, что в XVI – начале XVII вв. была известна только одна форма психического расстройства у детей, которая позже получила название «кретинизм». Ранее считалось, что дети не страдают психическими расстройствами, поскольку психика детей не подвержены страстям, вызывающим ее расстройства.
И только в XVII–XVIII вв. разум и научный подход к решению проблемы психических расстройств в конце концов возобладали. С тех пор суеверия в понимании психических расстройств постепенно потеряли свое значение. Идея, что психопатологические расстройства могут быть обусловлены физическими причинами, стала популярной и способствовала разработке Францем Антоном Месмером теории животного магнетизма и, в конечном счете, использования гипноза в терапии психических проблем. Вильгельм Грезингер вел поиски соматических нарушений как причины психических проблем и считал, что психические расстройства – это болезни мозга. Эмиль Крепелин придерживался того же мнения, а главным его достижением являлась классификация больных, подлежащих госпитализации. Джин Мартин Шарко, хотя и поддерживал «органическую» концепцию, к лечению подходил, исходя из психологической модели, а Пьер Жан впервые показал, что истерия может возникнуть в ответ на психическую травму в прошлом, которую больной может вспомнить под гипнозом.
Барух Спиноза считал, что внутренние психологические процессы столь же достойный объект научного изучения, как и доступные наблюдению естественные процессы. Роль иррационального мышления в возникновении психических расстройств подчеркивал Джонатан Христиан Хейнрот, считавший, что психическая болезнь является результатом внутреннего конфликта между социально неприемлемыми импульсами и чувством вины за них.
Активное движение в направлении более гуманных методов лечения психических расстройств началось во Франции в конце XVIII века, когда лидер реформаторского движения Филипп Пинель (1745–1826) разработал морально-этические принципы лечения психически больных в своей клинике. Хотя его идеи в настоящее время признаются повсеместно, в те времена это не было просто общим местом, и за них приходилось бороться. Ф. Пинелю пришлось противостоять общепринятому мнению, что учреждения для психически больных скорее нужны для того, чтобы защитить от них общество, а не для того, чтобы помочь больным. Большое влияние на взгляды Ф. Пинеля оказал его бывший пациент. После выписки он получил работу в хосписе в Бисетре, где получил место интенданта в палате для неизлечимых психически больных пациентов. Именно он, а не Ф. Пинель, как принято считать, снял цепи с больных в психиатрической клинике и запретил жестокое обращение с ними, уволив тех, кто это допускал. Реформаторы противостояли бесчеловечным методам обращения с больными. Ярким примером таких методов являлось использование так называемых «кораблей дураков», когда капитанам платили за то, что они собирали на кораблях психически больных и отплывали с ними в море, а общество игнорировало тот факт, что жизнь этих пассажиров часто заканчивалась на дне моря в тысячах милей от родного дома.
Заслугой Ф. Пинеля являлось выделение детского слабоумия из группы психозов и внедрение им системы, отменяющей стеснительные меры для психически больных в своей клинике.
2.2. Первые медико-педагогические системы воспитания глубоко умственно отсталых детей
Лишь в XVIII веке, когда психиатрия стала самостоятельной наукой, в литературе стали появляться сообщения о случаях детского слабоумия и первые попытки их классификации по степени тяжести. Так Ф. Пинель первым выделил из группы психозов «детское слабоумие» и «идиотизм».
Идея о возможности и необходимости воспитания слабоумных детей зародились одновременно с развитием психиатрии и педагогики в XVIII веке.
Ф. Пинель считал, что слабоумных детей бессмысленно обучать в связи с наличием у них тяжелого органического поражения мозга.
Организацией воспитательно-педагогических учреждений для умственно отсталых детей и разработкой программ обучения и воспитания занимались последователи Пинеля: Итар, Эскироль, Вуазен, Сеген и другие. Воспитание и обучение Виктора из Айверона (ребенка-«маугли») Итаром имело большое теоретическое и практическое значение. Удалось показать возможности педагогического подхода, что стимулировало дальнейшие попытки организации обучения умственно отсталых детей.
Позитивным примером являлась успешная работа с глубоко умственно отсталым ребенком Эдуарда Сегена (1812–1880). Он реорганизовал в 1839 г. детское отделение при доме призрения для душевно больных, которым руководил. Свой опыт Сеген обобщил в книге «Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно ненормальных детей» (1846), в которой представлены основные положения разработанной им педагогической системы и изложил суть экономических требований к воспитанию и обучению умственно отсталых детей.
Конец XVIII – начало XIX века ознаменовались массовым строительством приютов для слабоумных и психически больных в Европе.
В 1815 г Вильям Хоун и Георг Круикшэнк сделали еще один важный шаг в направлении гуманного обращения с психически больными, проведя парламентское расследование условий содержания психически больных в Бетлехемском госпитале в Лондоне. В США реформаторское движение возглавляли Бенжамин Раш, Доротея Дикс, Чиффорд Бирз и другие.
Продолжая изучение глубоко умственно отсталых детей, Д. Бурневиль (1840–1910) разработал свою классификацию слабоумия и ввел новый термин «имбецильность» для обозначения менее выраженного, чем при идиотии, интеллектуального дефекта. Выделение этой группы детей диктовалось практическими соображениями: доступностью для них простых видов трудовой деятельности.
Во второй половине XIX века в связи с началом повсеместного школьного обучения детей в Европе и неспособностью некоторых категорий детей овладеть грамотой на общих основаниях впервые была выделена группа детей с легкими степенями умственной отсталости. Ранее были известны только тяжелые формы умственной отсталости. Возникла идея лечебной педагогики, которая вскоре стала популярной в Европе и США.
Многие авторы, разрабатывая свои классификации интеллектуальных нарушений, использовали данные, полученные при изучении этиологии и патогенеза умственной отсталости.
В 1880 г. В. Айрленд сделал попытку классифицировать различные виды психического недоразвития по этиологическому принципу. Д. Бурневиль в 1892 г. – по анатомическому признаку.
Неоднократно предпринимались попытки выделения отдельных групп олигофрении по психопатологическому критерию. В зависимости от преимущественного состояния эмоциональной сферы дети с олигофренией были разделены на две группы: возбудимые и тормозимые. Подобная систематика была предложена, в частности, В. Гризингером (1875).
Позже Р. Вейгандт разделил детей с признаками психического недоразвития на две большие группы: пассивных, тупых, тормозных (1); активных, возбудимых, эретичных (2).
Нарушение нейродинамики у детей с умственной отсталостью отмечал С. С. Корсаков (1901). У одних детей с олигофренией преобладает вялость, апатия, безучастное отношение ко всему окружающему, для других, напротив, характерны живость, чрезмерная подвижность и легкая эмоциональная возбудимость с проявлениями назойливости и крайней нестойкости внимания. На заторможенных и расторможенных делил детей с олигофренией также немецкий педагог Ледеман.
Психопатологические варианты олигофрении, близкие к понятиям «возбудимые» и «тормозные» выделил О. Е. Фрейеров (1963): гипердинамическая группа с двумя вариантами – эксплозивно-дистимическим и мориоподобным (1); адинамическая с двумя вариантами – апатико-абулическим и адинамическим с периодическими аффективными разрядами.
На фоне поступательного гуманистического развития науки в разные исторические эпохи появлялись и регрессивные течения. Так, в XIX впоявились откровенно расистские теории и основанная на них дискриминация людей с ограниченными возможностями. Согласно одной из них все люди делились на две расы: креативную (творческую) и имитирующую (подражательную). К последней расе, признанной бесполезной для общества, относились люди с интеллектуальной недостаточностью и другими отклонениями в развитии. В рамках этих теорий особенно тяжелые формы умственной отсталости рассматривались преимущественно в аспекте патологической наследственности. Так, в конце XIX в. зарубежными учеными, в частности, во Франции (Морель и Маньян) предложена социальная теория о вырождении, или дегенерации отдельных семей и целых родов. Суть этой теории заключалась в том, что каждая семья, род может благополучно существовать в течение ряда лет, а потом начинается постепенное ослабление (вырождение). Признаками вырождения является рождение в таких семьях умственно или физически неполноценных детей. Раз возникнув, психическое нарушение с каждым поколением приобретает все более выраженную форму, дегенерация продолжается вплоть до состояния глубокой умственной отсталости и потери способности к продолжению рода. В качестве доказательства описывались семьи, в которых в нескольких поколениях отмечалось рождение неполноценных детей. Естественно, что такие подходы ориентировали общественное мнение на негативное отношение к людям с отклонениями в развитии и, прежде всего, умственно отсталым.
На основании приведенных данных следует сделать вывод, что в целом до индустриальной революции XIX века в Европе отношение к людям с ограниченными возможностями можно охарактеризовать как противоречивое, при этом систематическая медицинская и образовательная поддержка людей с ограниченными возможностями не практиковалась.
В начале XX века умственная отсталость начинает рассматриваться в рамках состояний психического недоразвития, которые объединяются термином олигофрения.
К началу XX века отношение к людям с ограниченными возможностями в Европе изменилось в худшую сторону. Широкую поддержку получило мнение, что эти люди только отвлекают на себя ресурсы общества и загрязняют генофонд нации. Эта точка зрения долго сохранялась в обществе, и ее отголоски продолжали негативно влиять на отношение к людям с ограниченными возможностями вплоть до 1980-х гг.
С другой стороны, в XX веке появились новые научные данные о причинах психических расстройств. Они черпались из различных областей знаний и послужили теоретической основой формирования научных школ и направлений, повлиявших на социальные воззрения, методы профилактики, лечения и компенсации. Некоторые теоретические построения поддерживали или содержали положение о важности адекватных взаимодействий в диаде мать-дитя для успешного психического развития ребенка, Все они предлагали свои методы коррекции психических расстройств, многие из которых используются за рубежом и в нашей стране в настоящее время.
В начале XX века и после Второй мировой войны активно разрабатывались методы психологической диагностики интеллектуальных способностей. В этой связи следует упомянуть деятельность А. Вине и Т. Симона, Ж. Филиппа, П. Бонкура и других.
В основе биологического подхода к проблеме психических расстройств лежал тезис о роли соматических нарушениях в их патогенезе. Признавалась роль патологической наследственности, обусловливающей предрасположенность к формированию особых психологических характеристик или болезней. Исследование соотносительной роли наследственных факторов и факторов среды проводилось с помощью клинико-генеалогического, близнецового методов, метода изучения приемных детей.
Было установлено, что нарушения определенных отделов центральной нервной системы могут приводить к появлению специфических интеллектуальных и поведенческих проблем. Изучение этих проблем производилось с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других современных методов диагностики. Изучение нейромедиаторных и нейротрансмиттерных систем, в частности, эндорфинов, способствовали лучшему пониманию патогенеза и возникновения лекарственной зависимости.
Было доказано, что нарушения эндокринной системы, секреции гормонов половых желез, коры надпочечников могут являться причиной различных психопатологических расстройств, влияют на способность к биологической и психологической адаптации к стрессу.
Психоиммунология стала связующим звеном между клиникой и патопсихологией. Известно, что стрессы ослабляют иммунитет и сопровождаются болезнями. Психофармакология показала, какое влияние лекарственные препараты оказывают на поведение.
Психодинамическое направление основывается на идее, что нарушения мышления и эмоций являются важными факторами психических расстройств. В психоаналитической теории Фрейда подчеркивается важное влияние на развитие ребенка первых пяти лет жизни. Согласно Фрейду, в своем развитии ребенок проходит ряд психосексуальных стадий: оральную, анальную и фаллическую, которые затем завершаются зрелой генитальной стадией. Неразрешенный конфликт, связанный с недостаточным или избыточным удовлетворением соответствующей биологической потребности (например, удовольствия от кормления) может привести к фиксации или остановке на одной из стадий либо к регрессу до предыдущей стадии. Фрейд считал, что ментальная жизнь делится на три структуры: ищущую удовольствия «ид»; избегающую опасность – «эго» и общественный моральный кодекс – суперэго. В детстве первичные процессы мышления зиждутся на принципе удовольствия и желании немедленного вознаграждения. Позже развиваются вторичные процессы мышления, и вознаграждение уже может быть отсрочено.
В клиническом психоанализе причины проблем ищут в событиях раннего детства с помощью метода свободных ассоциаций, фантазий, воспоминаний.
Неофрейдисты (Янг, Адлер, Эриксон) пересмотрели и расширили психодинамические подходы Фрейда, поставив на первый план вместо психосексуальных психосоциальные стадии.
С точки зрения бихевиористского подхода (теории социального научения) социальное поведение – это ответ на стимулы окружающей среды, которое развивается в результате подкрепления конкретного поведения посредством удовлетворения биологических потребностей. Положительное подкрепление желательного поведения увеличивает вероятность его упрочения. Отрицательное подкрепление (наказание) приводит к исчезновению нежелательного поведения. Согласно теории социального научения, коррекция некоторых форм отклонений в развитии эффективна, если в ее основе лежит выработка классического условного рефлекса.
Радикальные бихевиористы, к которым относят Б. Ф. Скиннера, считают, что любое поведение может быть модифицировано путем манипуляций с окружающей средой. В отличие от классического рефлекса при выработке оперантного (инструментального) рефлекса ответная реакция предшествует подкреплению. Так, в опытах Б. Ф. Скиннера крысы должны были нажимать на рычаг, чтобы получить подкрепление (пищу). Допускается, что некоторые формы отклонений в развитии могут корригироваться с помощью выработки не только классических, но и оперантных рефлексов.
Обучение может осуществляться также посредством моделирования, то есть наблюдения за тем, как другие выполняют задание, и подражания им. Моделирование может оказывать желательное или нежелательное воздействие на тревожность и страхи, личностное развитие и самооценку.
Согласно когнитивному направлению, психопатологические расстройства связаны с неадекватностью в мыслях, чувствах и восприятии окружающего.
Разработано несколько форм когнитивных терапий. С помощью рационально-эмотивной терапии (Альберт Элис) модифицируют систему верований пациента. Посредством терапии фиксированных ролей (Джорж Келли), формируют новые формы поведения, переструктурируют ход мыслей (Арон Бэк), что позволяет лучше справляться со стрессом, снизить уровень тревожности и депрессивности.
Экзистенциалисты подчеркивают важность свободы и самоопределения. При этом специалист во время психотерапевтических сеансов помогает пациенту сделать конструктивный выбор.
Социально-психологическое направление подчеркивает важность наличия эффективной государственной системы помощи. Низкий социально-экономический уровень, бедность вызывают стресс и приводят к понижению социальной мобильности индивида и формированию социальной инвалидности. Психическое развитие нарушается также в связи с «навешиванием ярлыков», например, ярлыка умственно отсталого, и/или неадекватного отношения к умственно отсталому человеку окружающих.
Теория о влиянии социальной ситуации на психическое развитие ребенка и зоне ближайшего развития (Л. С. Выготский) используются в разработке коррекционных программ в нашей стране и за рубежом.
В конце XIX – начале XX вв. в Западной Европе появились приюты для детей-сирот, которые быстро превратились в «фабрики ангелов» – так велика была смертность детей, особенно в первые месяцы и годы жизни. Выжившие дети отставали в физическом и особенно в психическом развитии: к трем годам жизни они не владели простейшими навыками самообслуживания, опрятности, у них отмечалось отставание в развитии речи и нарушения поведения в виде повышенной агрессивности или пассивности. Описанный симптомокомплекс получил название «госпитализм». Р. Спитц описал патологическое состояние у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, разлученных с матерью и воспитывающихся в плохих условиях, которое он назвал «анаклитической депрессией». Оно проявляется у ребенка печалью, замкнутостью, адинамией, анорексией, бессонницей, снижением или исчезновением реакции на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.
В дальнейшем было установлено, что главной причиной этого состояния является дефицит эмоционально теплых отношений с взрослым.
Основополагающими теориями детского развития XX в. считаются теории Л. С. Выготского, Джона Боулби, Ж. Пиаже.
Главным тезисом теории привязанности (Дж. Боулби) является положение, согласно которому отсутствие эмоционально теплых отношений с матерью или замещающим ее лицом – главный фактор риска развития проблем эмоционального, интеллектуального и социального характера.
Согласно Пиаже, дети не являются пассивными объектами воздействия, они активно создают свой собственный мир, то есть являются творцами. Это положение имеет большое значение при разработке коррекционно-развивающих программ для детей раннего возраста.
Все эти исследования способствовали переходу к более совершенным моделям медико-психолого-педагогических комплексов социальной поддержки индивидуумов с ограниченными возможностями и их семей в русле гуманистической педагогики.
2.3. Становление системы медицинской и социально-педагогической помощи лицам с нарушениями интеллекта в России
В России проблема интеллектуальных нарушений решалась совместными усилиями энтузиастов – врачей-невропатологов и педагогов: П. П. Малиновского (1847), И. П. Мержеевского (1871, 1901), Д. Н. Зернова (1879), Б. В. Томашевского (1892), С. С. Корсакова (1894–1901).
Изучались тяжелые формы умственной отсталости в условиях стационаров. Основными методами исследования являлись клинический, позволяющий выявить психические расстройства и патологоанатомический, выявляющий пороки развития мозга. Часто объектом изучения являлись пациенты с микроцефалией. Считалось, что связь «идиотизма» с тяжелыми пороками мозга, например при микроцефалии, полностью исключает возможность его излечения.
В середине 60-х гг. XIX века среди ученых развернулась дискуссия о происхождении микроцефалии. Немецкий ученый К. Фогт выдвинул шокирующую гипотезу о том, что мозг при микроцефалии по своему строению мало отличается от мозга обезьяны. Его главным оппонентом являлся российский ученый И. П. Мержеевский, который утверждал, что мозг при микроцефалии представляет собой патологическое отклонение от нормального развития человеческого мозга. Он доказал, что мозг при микроцефалии по форме и расположению извилин приближается к мозгу эмбриона человека, а не к мозгу обезьяны, то есть имеет место явление недоразвития человеческого мозга.
После принятия в России закона о всеобщем начальном образовании (1908) началось изучение детей с более легкими степенями интеллектуальной недостаточности, которые выявлялись в связи с неспособностью некоторых детей к овладению грамотой на общих основаниях. Стали открываться специальные учреждения для этих детей. В этом активно участвовали врачи и педагоги: И. М. Балинский (1860), В. М. Бехтерев (1885), С. С. Корсаков (1894), Г. И. Россолимо (1906), Е. К. Грачева (1903), И. В. Маляревский (1883) и другие.
Православная религия, господствовавшая в России, традиционно поддерживала позитивное отношение к людям с ограниченными возможностями здоровья. Так, юродивые были неотъемлемой частью русского общества со времен средневековья и воспринимались им как провидцы, в их предсказания верили. Их пророчества связывали с близостью к богу. За это юродивые получали от верующих подаяние. Государство также занималось благотворительностью. Его прерогативой являлись богадельни и попечительство. Русские самодержцы: Алексей Михайлович, Федор Алексеевич, Петр I, Екатерина II, императрица Мария Федоровна сыграли ключевую роль в создании в России системы общественного призрения. Большое значение в истории благотворительности имела частная инициатива. Ярким примером является учреждение в 1894 г. Е. К. Грачевой первого русского приюта для детей-идиотов в Петербурге.
В советский период была сформирована система государственного дифференцированного образования детей с ограниченными возможностями.
В институте дефектологии АПН СССР работала целая плеяда специалистов – клиницистов и дефектологов высочайшего уровня – Л. С. Выготский, Т. А. Власова, М. С. Певзнер, К. С. Лебединская, М. Г. Блюмина, Л. А. Новикова, В. И. Лубовский, В. Г. Петрова, Е. М. Мастюкова, В. В. Воронкова и другие. В настоящее время инновационные направления этой работы успешно развиваются в ИКП РАО.
В МПГУ проблемой умственной отсталости наряду с дефектологами занимались известные ученые, врачи-психиатры, такие как С. С. Ляпидевский, Б. И. Шостак, Г. В. Гуровец, Б. А. Леденев и другие.
В конце 1990-х гг. в нашей стране была сформирована система оказания помощи детям дошкольного возраста с недостатками в развитии, в том числе нарушением умственного развития. Комплексный характер оказывавшейся помощи, обеспечивался согласованной работой трех министерств: Министерства здравоохранения РФ, Министерства социальной защиты РФ и Министерства общего и профессионального образования РФ.
Отчетливое проявление интереса к улучшению оказания помощи людям с ограниченными возможностями здоровья со стороны специалистов, общественности, родителей, благотворительных и других общественных организаций в нашей стране отмечалось в конце 80-х – начале 90-х гг. XX века. Организована сеть дошкольных групп при специальных (коррекционных) школах-интернатах в системе Министерства общего и профессионального образования РФ. Функционирует система специализированных (коррекционных) детских садов с круглосуточным пребыванием и специализированных детских домов для детей в возрасте до 7–8 лет с диагнозом «олигофрения в степени дебильности», или «легкая умственная отсталость» (F70) в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Комплектование этих учреждений осуществляется психолого-медико-педагогической консультацией (ПМПК). Штат сотрудников ПМПК: председатель ПМПК (представитель управления образования) и члены комиссии – учитель-дефектолог, учитель-логопед, врач-психоневролог (или детский психиатр), психолог. Организация ПМПК осуществляется областными городскими или районными отделами комитетов образования.
Имеется сеть домов ребенка для детей от рождения до 3-х лет в системе Министерства здравоохранения РФ. Организованы центры психического здоровья (специализированные ясли) для детей с органическим поражением центральной нервной системы (ЦНС) в возрасте от 2 до 4 лет. Для детей от 4 до 8 лет с органическим поражением ЦНС и осложненной формой умственной отсталости, нарушениями поведения, эписиндромом, шизофреноподобным синдромом и др., имеются специализированные психоневрологические санатории. Функционируют специальные интернаты для инвалидов детства в возрасте от 4 до 18 лет. Воспитание детей с тяжелой умственной отсталостью (F72) осуществляется в семье или учреждениях системы Министерства социальной защиты, где у них формируют навыки самообслуживания, элементарные трудовые навыки, адекватное социальное поведение, элементарные учебные навыки.
Открылись реабилитационные центры с целью создания более гибких и разнообразных форм воспитания и обучения детей дошкольного возраста. Значительную роль начинают играть благотворительные организации, ассоциации родителей детей с особыми образовательными потребностями.
Интегративные тенденции определяют в последнее десятилетие совместные усилия специалистов разных профилей, работающих в области ухода, образования и здравоохранения во многих регионах России. Такими примерами являются объединения организаций родителей детей-инвалидов с разными типами отклонений в развитии в Санкт-Петербурге, Москве. Ассоциация общественных и родительских объединений детей-инвалидов (ГАООРДИ) в Санкт-Петербурге. Ассоциация Даун Синдром, зарегистрированная в 1993 г. в Москве, благотворительная организация Даунсайд Ап и другие.
Общественные организации влияют на разработку новых законов в социальной и образовательной сферах, способствуют активизации интегративных процессов в образовании и обществе, развитию семейных форм воспитания проблемных детей.
Проблема ранней стимуляции задержанного онтогенеза в 1990-х гг. в России изучалась в рамках государственных и негосударственных секторов, в которых создаются соответствующие научные и практические организации. В Санкт-Петербурге – это негосударственное образовательное учреждение Институт раннего вмешательства и Центр интегративного воспитания «Детский сад № 41» (Лекотека). Позже, в 1999 г., по инициативе Министерства Образования РФ был создан ГНЦ «Центр ранней диагностики и специальной помощи детям с выявленными отклонениями в развитии». Отечественные педагогические вузы никогда ранее не готовили специалистов по работе с детьми в возрасте до 3 лет, поэтому соответствующий опыт приходилось заимствовать у зарубежных коллег, творчески его перерабатывать, адаптируя к отечественным условиям.
Первая в Москве служба ранней помощи «Утешение» опиралась на бельгийский опыт. В Санкт-Петербурге адаптировали шведскую модель. Ранняя помощь детям с синдромом Дауна вначале опиралась на австралийскую модель «маленькие ступеньки», а затем систему, принятую в Великобритании. Мойра Питерс, являвшаяся руководителем программы помощи детям с синдромом Дауна, разработанной в австралийском университете Маркуэри, отмечала, что отечественная литература по младенческому и раннему возрасту носила вначале исключительно медицинский характер.
В настоящее время этот пробел в значительной мере преодолен. Дети младенческого и раннего возраста получают раннюю психолого-педагогическую помощь в структурных подразделениях служб ранней помощи, лекотеках, реабилитационных центрах.
Помимо ДОУ компенсирующего вида, имеются интегративные (инклюзивные) и комбинированные детские сады и школы, реабилитационные центры в которых дети и подростки с ограниченными возможностями получают образование и подготовку к школе.
Следствием проводимого реформирования системы социальной, медицинской и психолого-педагогической поддержки людей с ограниченными возможностями в странах Запада стало появление новых знаний о реальных возможностях таких людей, о методах стимуляции их развития и перспективах включения в жизнь общества.
В современной России широкое распространение получили гуманистические тенденции, обусловленные принятием гуманистических концепций, изменением отношения к проблеме ценности жизни человека вообще и человека с ограниченными возможностями здоровья в частности. Это предусматривает более широкие возможности получения дорогостоящих видов медицинской помощи, большую свободу в выборе образовательного маршрута детей с особыми образовательными потребностями. Условием успешной интеграции в общество является ранняя диагностика и комплексная медицинская и психолого-педагогическая ранняя помощь детям с ограниченными возможностями здоровья и их семьям. В России выделяются большие средства для проведения скрининга (раннего выявления) моногенных болезней (обусловленных мутацией одного гена), для которых разработаны методы лечения, например дието– или гормонотерапия. К таким заболеваниям относятся, прежде всего, фенилкетонурия (ФКУ) и гипотиреоз. Недавно введен скрининг других дефектов обмена: галактоземии, муковисцидоза и адреногенитального синдрома. Частота фенилкетонурии в Москве составляет 1:7000 новорожденных по сравнению с 1:10 000 в Европе. Заболевание выявляется в роддоме с помощью скрининга – обследования всех новорожденных. Но это только первый этап диагностики. Окончательный вывод делается на основании более углубленной диагностики детей группы риска, выявленных в результате скрининга на первом этапе. Лечение, осуществляемое не позднее второго месяца жизни, предотвращает развитие тяжелой умственной отсталости и является надежным средством профилактики инвалидности указанных категорий детей.
Для изучения клинических симптомов и синдромов, постановки правильного диагноза клиника интеллектуальных нарушений использует не только клинико-описательный метод, но и данные нейропсихологического и патопсихологического обследования. Клинический диагноз и медикаментозная терапия являются важным условием эффективности коррекционно-развивающих программ обучения и воспитания. При этом лекарственная терапия подготавливает благоприятную почву для совместной коррекционно-педагогической работы специалистов и семьи. Как показывает опыт, для достижения устойчивого результата лечение обязательно должно подкрепляться психолого-педагогическими мероприятиями.
Достоверность установления причин и механизмов психических расстройств является обязательным условием точной диагностики и в значительной мере зависит от уровня развития научных знаний в смежных областях (генетике, физиологии, нейрофизиологии, психологии и других).
В настоящее время отечественная психиатрия осуществляет официальный переход на Международную Классификацию Болезней 10-пересмотра (МКБ-10). Классификация, разработанная под эгидой Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) при сотрудничестве ученых из более, чем 30 стран, соответствует современному уровню знаний. МКБ-10 призвана стать существенной частью единого языка, который позволяет общаться между собой врачам и другим специалистам, участвующим в лечебно-профилактических и коррекционных психолого-педагогических мероприятиях с детьми, имеющими ограниченные возможности здоровья.
Наиболее эффективным в диагностике и реабилитации нарушений психофизического развития детей следует считать комплексный подход с участием специалистов разного профиля: врачей, психологов, дефектологов, логопедов, социальных педагогов и социальных работников.
1. Каковы этапы эволюция представлений о людях с ограниченными возможностями?
2. Какова история становления медико-психолого-педагогического комплекса в истории социальной поддержки людей с ограниченными возможностями за рубежом и в России?
3. Как формировались направления медико-психолого-педагогического сопровождения детей с ограниченными возможностями и их семей?
4. Какова связь дисциплины «Клиника интеллектуальных нарушений» с другими дисциплинами медико-биологического и психолого-педагогического циклов?
5. Какое значение имеет переход отечественной психиатрии на МКБ-10?
6. С какими дисциплинами связана «Клиника интеллектуальных нарушений» в едином медико-психолого-педагогическом комплексе?
7. Каково влияние философских и психологических концепций и теорий на понимание природы нарушений и методов их лечения и коррекции?
8. Какие исследования, каких авторов изменили представления о причинах нарушения развития младенцев и детей раннего возраста? Изложите суть этих исследований в рабочей тетради.
Аудиторная форма: контрольная работа; решение тестовых заданий.
Внеаудиторная форма: конспекты научных статей из периодических научных изданий по теме лекций; подготовка мультимедийных презентаций; написание эссе «Процесс эволюции учения о слабоумии за рубежом и в России», составление таблиц, в которых представлены этапы эволюции учения о слабоумии в России и за рубежом, системы медико-психолого-педагогической поддержки детей с умственной отсталостью, оказываемой в рамках современных научных школ.