Глава третья. Противопоказания, или причины смены врача
Вообще-то лечащих врачей лучше не менять. Каждый человек индивидуален, в том числе и каждый пациент. Занимаясь вами, ваш врач постепенно узнает все особенности вашего организма, узнает, как ваш организм реагирует на то или иное лечение и т. д. Новому врачу придется потратить некоторое время для того, чтобы хорошо изучить ваш организм. Иногда эта «заминка» может сказаться на процессе лечения, причем не лучшим образом. Хорошо, если ваш старый врач лично передаст вас новому врачу и подробно о вас ему расскажет. При личном общении можно передать больше сведений о пациенте, в медицинской документации (амбулаторных картах, историях болезни, выписках) обычно отражается самое основное.
Также при смене врача несколько «размывается» ответственность за исход лечения. Один начал, другой заканчивает – у второго врача всегда есть какой-то шанс свалить свои ошибки на предшественника.
Лечащих врачей лучше не менять! Но иногда приходится это делать.
Чаще всего пациенты меняют врачей потому, что те не оправдывают ожиданий – не могут вылечить быстро или, скажем, не могут вылечить окончательно, раз и навсегда. Вторая по распространенности причина смены врачей – коммуникативная, когда врач держится слишком сухо и т. п.
Что касается ожиданий, то наши ожидания большей частью бывают завышенными. В том числе и те, что касаются лечения. Кому не хотелось бы вылечиться как можно скорее, да так, чтобы больше никогда не пришлось бы пить таблетки и ходить по врачам.
Но, к сожалению, многие заболевания носят хронический характер и требуют постоянного лечения. В таких случаях следует рассчитывать не на излечение, а всего лишь на купирование обострения.
Не все лечится или купируется быстро. Зачастую врачам приходится пробовать несколько схем лечения, пока не будет найдена оптимальная. Если врач не назначил подходящее лечение сразу же, «с первого захода», то это еще не означает, что врач глуп или относится к своим обязанностям халатно. В ряде случаев приходится подбирать препараты методом пробы.
Что касается общения с врачом, то здесь не стоит предъявлять завышенных требований и питать напрасных надежд. Ваш врач – не ваш родственник и не ваш близкий друг, а, в сущности, посторонний для вас человек, который оказывает вам профессиональную медицинскую услугу. Врач должен быть вежливым, это неоспоримый факт. Но не следует ожидать от него радостных возгласов при встрече, улыбок и т. д. Если ваш врач держится с вами сухо, деловито, то это еще не означает того, что он испытывает к вам какие-то неприязненные чувства. Скорее всего, у него просто такой сдержанный характер. Если ваш врач не выслушивает до конца ваши жалобы, то прежде, чем обвинять его в невнимательности или халатности, следует понять, не повторяете ли вы того, что уже не раз говорили? Не слишком вы ли многословны? Не имеете ли привычки говорить о том, что не имеет отношения к лечению?
Вот простой и наглядный пример.
Во время обхода врач спрашивает пациентку о том, хорошо ли она спала ночью, для того чтобы оценить эффективность назначенного снотворного препарата. Пациентка отвечает:
– Плохо я спала, доктор, несколько раз за ночь просыпалась и думала о своем покойном муже. Он перед смертью тоже бессонницей страдал, просыпался ни свет ни заря и не мог больше заснуть. А прежде как только голову на подушку клал, так сразу же храпеть начинал и спал крепко, не добудишься. Если я раньше него уходила, то будильник в таз ставила, чтобы он звонил громче. А то муж мог и на работу проспать, а работа у него была ответственная, на железной дороге.
Жирным шрифтом выделена информация, не имеющая никакого отношения к процессу лечения. Какое дело врачу до покойного мужа пациентки? Зачем тратить время на выслушивание ненужного? Поняв, что пациентку начало заносить, врач вправе остановить ее и попросить говорить по существу. И, скорее всего, пациентка решит, что врач ей попался «невнимательный», ведь он перебивает, не выслушивает до конца.
Другой пример ответа на тот же вопрос.
– Плохо я спала, доктор, несколько раз за ночь просыпалась, и такое со мной уже третий год. Ни одну ночь не могу проспать спокойно, непременно буду просыпаться. И началось это после того, как я вышла на пенсию. То ли меньше уставать за день стала, то ли еще чего. Пробовала гулять вечерами подолгу, чтобы устать как следует, думала, что буду после прогулки спать хорошо, но это не помогло.
Вроде бы все, что говорит пациентка, говорится по делу и перебивать ее врач не вправе. Но все дело в том, что выделенное жирным шрифтом уже было сказано при первичном осмотре, когда врач знакомился с пациенткой, и записано в истории болезни. Какой смысл тратить время на повторение уже известного?
Веских причин, по которым нужно менять лечащего врача, существует всего семь.
Всего семь! А казалось бы…
Возможно, это покажется вам удивительным, но причина «я разбираюсь в медицине и в лечении своего заболевания лучше моего врача» в число этих причин не входит. Почему? Да потому, что она абсурдна и несостоятельна. Даже самый глупый врач разбирается в медицине лучше любого пациента, не имеющего медицинского образования. Даже если вы досконально изучили главу медицинского руководства, в которой описано ваше заболевание, вы не можете считать себя компетентным, поскольку не читали других руководств и не обладаете достаточной глубиной знаний и профессиональной широтой кругозора.
Простой пример. Врач меняет препарат А, который пациент принимал в течение нескольких лет, на препарат Б. Он объясняет пациенту, что по данным последнего биохимического анализа крови и анализа мочи можно судить об ухудшении работы почек, что может быть вызвано приемом препарата А, имеющего нефротоксическое[3] действие. Препарат Б нефротоксическим действием не обладает, поэтому он рекомендован для замены.
Часть пациентов в этом случае останутся недовольными, особенно если препарат Б будет считаться более «слабым» нежели препарат А. «Я себя прекрасно чувствую, – будут говорить они, – и препарат А прекрасно мне помогает. Все хорошо, непонятно, зачем врачу понадобилось заменять препарат! Не иначе как производители препарата Б платят ему за то, чтобы он назначал его как можно чаще…» И т. п.
Почему так происходит? Да потому, что пациенты не имеют широкого и глубокого знания предмета (медицины), которое дается посредством систематического шестилетнего обучения в вузах (с последующим дополнительным обучением), а не приобретается на сетевых форумах. Их не настораживают отдельные изменения показателей биохимического анализа крови и наличие незначительного количества белка в моче. Они, как и положено тем, кто не разбирается в медицине, ориентируются только на свое самочувствие. Вот если дело дойдет до слабости, отеков и прочих симптомов хронической почечной недостаточности, тогда они убедятся в том, что замена препарата необходима. Но зачем доводить до этого?
Зачастую вместо того, чтобы менять врача, достаточно высказать свои претензии и пожелания в вежливо-конструктивной форме. Конструктивность критики подразумевает, что критика производится не ради констатации того, что все плохо, а для того, чтобы исправить положение, сделать сотрудничество с врачом эффективнее, лучше. Если на правильно высказанную критику врач отреагирует должным образом (без раздражения и прочих негативных эмоций), примет ее к сведению, изменит то, что нужно изменить, то зачем его менять?
Теперь перейдем к причинам замены врача.
Причина первая – врач проводит неправильное лечение. Тут, как говорится, вариантов быть не может. Лечение должно быть правильным и только правильным. Если врачу недостает знаний, опыта и прочих качеств, необходимых для того, чтобы лечить пациентов правильно, то такой врач вам не нужен. Вы же к нему лечиться пришли, а не в шашки играть.
Имейте в виду, что далеко не все, что кажется дилетантам «неправильным», на самом деле является таковым. Врач может назначить пациенту нужный для лечения препарат, от которого у пациента может на время ухудшиться самочувствие… Оценив ход лечения, врач может порекомендовать сделать операцию, от которой прежде советовал воздержаться… И так далее. Но вот если другие врачи считают, что ваш лечащий врач лечит вас не так, как следует лечить, то ищите себе другого врача.
Причина вторая – конфликт между пациентом и врачом.
Конфликт может возникнуть по любой причине, не обязательно связанной с лечением. Да, в клятве российского врача говорится: «Клянусь… внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах», – но все мы люди и ничто человеческое нам не чуждо. В том числе и негативное отношение к людям, с которыми у нас произошли конфликты. Не стоит впадать в крайности и подозревать врача в том, что после конфликта он непременно станет вредить пациенту, станет намеренно проводить такое лечение, от которого не будет пользы. Отнюдь. Но в той или иной степени любые конфликты осложняют сотрудничество, а лечебный процесс, как уже было сказано, представляет собой сотрудничество между врачом и пациентом. Возможно, врач будет менее внимателен по отношению к тому пациенту, с которым у него был конфликт. Возможно, у пациента при виде врача будет повышаться артериальное давление. Варианты могут быть самыми разными, но все они будут негативными, поскольку конфликты позитива в жизнь не добавляют.
Бытует мнение относительно того, что если написать на врача жалобу, то после этого врач будет особенно внимателен к нажаловавшемуся пациенту, чтобы не допустить повторных жалоб. Мнение это неверное. Если уж дело дошло до жалоб, то нужно подыскивать себе другого врача. Напряженность в отношениях никогда еще не способствовала совместной работе.
КОНФЛИКТ = ЗАМЕНА.
Это единственно правильная формула.
Причина третья – чрезмерная загруженность врача.
Редко какое обстоятельство не свидетельствует в пользу врача так сильно, как его высокая (невероятно высокая) загруженность. Раз у врача много пациентов, значит, это – хороший врач.
В целом это утверждение верно. Встречаются, конечно, и исключения, когда далеко не самый хороший врач умеет так преподнести себя, что просто закачаешься и ахнешь. Но «дутая», незаслуженная слава долго не живет. Рано или поздно жизнь расставляет все по своим местам и воздает каждому по заслугам.
У любого явления есть своя оборотная сторона. Высокая загруженность врача, свидетельствующая о его высокой востребованности, приводит к тому, что к такому врачу трудно попасть на прием (нужно записываться за месяц), а также к значительному уменьшению времени, которое врач может уделять каждому из своих пациентов. Вот скажите честно, нужен ли вам такой врач, у которого в случае необходимости нельзя будет получить срочную консультацию, или такой, общение с которым строго регламентировано по времени – десять (условно) минут и ни минутой больше? Навряд ли.
Учитывайте и то, что популярность кружит головы не только артистам… Но это уже мы ударяемся в сферу субъективного. А объективные соображения таковы: пациент должен иметь возможность внеочередной (срочной) встречи с лечащим врачом и лечащий врач должен располагать достаточным временем для общения с пациентом. Только так и никак иначе. Обстоятельное сотрудничество с «обычным» врачом может принести гораздо больше пользы, нежели «беглые» осмотры у какого-нибудь светила от медицины.
Причина четвертая – ваш врач многое вам запрещает и в первую очередь делает ставку на изменение привычного для вас образа жизни, а не на подбор такого лечения, при котором вам пришлось бы как можно меньше менять свою жизнь.
Сразу же два необходимых уточнения.
Первое – речь не идет об отказе от вредных привычек. Запреты на курение и злоупотребление спиртными напитками или, скажем, рекомендация регулярно посещать бассейн или бегать по утрам в рамках борьбы с гиподинамией можно только приветствовать.
Второе – если заболевание пациента является противопоказанием для работы по его специальности (пример – летчик с эпилепсией), то врач обязан порекомендовать ему сменить работу. Тут двух мнений быть не может.
Но в целом хороший врач подбирает лечение таким образом, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше, чтобы пациенту не приходилось бы менять привычный образ жизни, менять работу и т. п. Возможности современной медицины весьма велики, и от запретительной политики (этого нельзя, другого нельзя, а того и подавно) врачи перешли к политике компенсационной, стараясь организовывать лечебный процесс таким образом, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше.
Пример. У 55-летнего журналиста, которому по роду деятельности приходится часто выезжать в командировки, выявили гипертоническую болезнь. Врач, придерживающийся запретительной политики, скажет следующее: «С вашей гипертонией о командировках лучше забыть. Все эти перелеты, тряски в поездах, ночные бдения в аэропортах и на вокзалах провоцируют повышение давления. Ищите себе другую работу, без командировок».
Сказать-то легко, а вот выполнить – не всегда. Менять работу трудно. И, если говорить о данном примере, не очень-то и нужно. Умный врач, стремящийся к тому, чтобы заболевание как можно меньше сказывалось на качестве жизни пациента, дал бы несколько иной совет. Примерно такой: «Во время командировок, когда повышается риск обострения болезни, вам следует в полтора раза увеличить дозы принимаемых препаратов». Так правильнее, чем запрещать командировки совсем. Повторю, что все сказанное не касается тех случаев, когда заболевание пациента является противопоказанием для работы по его специальности. Тому же летчику при выявлении у него гипертонической болезни без вариантов придется отказаться от управления самолетами и перейти на другую, «наземную» работу.
Если ваш лечащий врач только и делает, что запрещает вам одно, другое, третье… и так без конца, то он, скорее всего, не очень умен и весьма ленив. Ему проще запретить, чем подумать о том, можно ли обойтись без запрета и как это сделать.
Вывод один – такого врача следует заменить на более умного и старательного.
Причина пятая – если врач начинает «раскручивать» вас на деньги. О «раскрутке» мы поговорим в отдельной главе, поскольку тема эта глубока и обширна. Пока что запишем, что от услуг врача, пытающегося «раскручивать» своих пациентов в ходе обследования или лечения (еще неизвестно, что хуже), нужно немедленно отказываться. Толку от сотрудничества с таким врачом не будет, только ваш кошелек опустеет.
То же самое можно сказать и о тех врачах, которые предлагают своим пациентам приобрести какие-либо препараты непосредственно у них, с рук, а не в аптеке. Это же так удобно – узнать свой диагноз и сразу же получить все, что нужно для лечения!
Удобно, да. Но полезно ли? Ясно же, что все диагнозы, выставляемые таким торгующим врачом, будут укладываться в узкие рамки его ассортимента. Проще говоря, он будет стараться продать «свои» препараты как можно большему числу пациентов, ведь любая без исключения торговая деятельность стремится к увеличению продаж. И не стоит успокаивать себя тем, что одним пациентам врач-коробейник продает одни препараты, а другим – другие. Ассортимент у таких коробейников весьма скуден и обычно умещается в ящике письменного стола или на полке шкафа. Никакого сравнения с широким аптечным ассортиментом.
Причина шестая – если врач начинает вымогать у вас дополнительную оплату своих услуг, не предусмотренную законами, договорами, контрактами и прейскурантами. Не обольщайтесь тем, что, получив от вас дополнительную оплату, врач начнет относиться к вам лучше и выполнять свои обязанности более добросовестно. Добросовестность и вымогательство несовместимы, так же как несовместимы вымогательство и хорошее отношение к пациенту. Вопрос о том, следует ли сообщить о факте вымогательства куда следует, остается на ваше усмотрение, но другого врача надо искать обязательно, относительно этого двух мнений быть не может.
Причина седьмая – если ваш врач негативно реагирует на ваши вопросы, не комментирует результаты обследований и не любит объяснять мотивы своих рекомендаций. Во второй главе уже говорилось о том, что врачи-командиры остались в прошлом. Согласно действующему законодательству, каждый пациент «имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи…»[4]. Кроме того, «пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья»[5].
Проще говоря, пациент вправе задавать лечащему врачу любые вопросы, касающиеся своего заболевания и процесса лечения. Пациент вправе знакомиться с результатами обследований и заключениями специалистов-консультантов. При необходимости лечащий врач должен дать пациенту пояснения в доступной для него форме. В дос-туп-ной! Например, нельзя говорить пациенту, не имеющему высшего медицинского образования: «Снижение клиренса креатинина свидетельствует об уменьшении скорости клубочковой фильтрации». Эта фраза понятна только врачам. Правильно будет сказать так: «Клиренс креатинина – это объем плазмы крови, который очищается почками от конечного продукта обмена веществ – креатинина за 1 минуту. Снижение клиренса креатинина свидетельствует об ухудшении способности почек очищать кровь и весь организм в целом от вредных веществ».
Лучше не менять лечащего врача, но порой обстоятельства складываются таким образом, что вынуждают это делать.
Подведем итог тому, о чем было сказано в этой главе.
Веских причин, по которым нужно менять лечащего врача, существует всего семь.
Врач проводит неправильное лечение.
• Конфликт между пациентом и врачом.
• Чрезмерная загруженность врача.
• Ваш врач многое вам запрещает и в первую очередь делает ставку на изменение привычного для вас образа жизни, а не на подбор такого лечения, при котором вам пришлось бы как можно меньше менять свою жизнь.
• Если врач начинает «раскручивать» вас на деньги или предлагает вам купить у него с рук какие-либо лекарственные препараты.
• Если врач начинает вымогать у вас дополнительную оплату своих услуг, не предусмотренную законами, договорами, контрактами и прейскурантами.
• Если ваш врач негативно реагирует на ваши вопросы, не комментирует результаты обследований и не любит объяснять мотивы своих рекомендаций.
P.S. Есть еще одна, восьмая, причина замены врача, но она не может трактоваться однозначно и потому в наш список не вошла. Но тем не менее упомянуть о ней нужно.
Эта причина – негативная реакция врача на ваше желание проконсультироваться у других специалистов того же профиля. Вы вправе узнать второе (третье, четвертое…) мнение о состоянии вашего здоровья, полноценности проведенного обследования и правильности назначенного лечения. А что тут такого? Здоровье у вас одно на всю жизнь, и вы совершенно обоснованно хотите быть уверенными в том, что с вашим лечением все идет путем, так как надо. И врач не вправе чинить вам в этом препятствия.
Почему же тогда эта причина не вошла в список под восьмым номером?
Дело в том, что негативную реакцию на желание пациента проконсультироваться у других специалистов выражают не только глупые и нерадивые врачи, опасающиеся того, что коллеги выведут их на чистую воду.
Подобную реакцию иногда (иногда!) выказывают хорошие, ответственные врачи, добросовестно относящиеся к своим обязанностям. Желание пациентов узнать «второе мнение» они трактуют как выражение недоверия и обижаются. «Ну разве можно так себя вести?! Я стараюсь, выкладываюсь полностью, делаю для пациента все, что только возможно сделать, а в ответ получаю недоверие… Ах, как нехорошо!»
Это неправильная реакция на вполне закономерное событие, и по мере накопления опыта она обычно проходит. Иначе говоря – в подобной ситуации чаще обижаются молодые врачи.
Не спешите рубить сплеча. Присмотритесь к своему лечащему врачу. Постарайтесь понять мотивы, вызывавшие у него раздражение. Если врач плохо выполняет свои обязанности, ищите ему замену как можно скорее. Если же он делает все как надо, но воспринял ваше желание как недоверие в свой адрес, то поговорите с ним «по душам» и объясните, что «второе мнение» нужно вам для полного спокойствия. Хороший врач для спокойствия пациента сделает все возможное.
P.S.S. На всякий случай знайте, что при желании вы имеете право поменять не только лечащего врача, но и медсестру, производящую вам какие-то манипуляции, и лечебное учреждение. Если медсестра ставит клизму так, что глаза на лоб вылезают, то требуйте другую, более опытную. Если вам не понравилась поликлиника, в которой вы наблюдаетесь, или больница, в которой вы лежите, то вы можете перевестись для дальнейшего лечения в другое учреждение. При условии, что там будут согласны взять вас.